Hel eller del av sjukpenning och att endast inneha rollen som mor kan inte jämställas med arbete Samsjuklighet; RIKSREVISIONEN RiR 2009:07

Transkript

1 Sida 1 av 9 Hej Alex Framförallt tack för en mycket trevlig stund med Er. Nedan följer ostrukturerad text som du kan använda helt eller delar av. Som du förstår är texten lika ostrukturerad som jag är. Beviskrav Av 3 kap. 8 AFL framgår att den försäkrade ska till Försäkringskassan inge läkarintyg för att styrka nedsättningen av arbetsförmåga på grund av sjukdom. Enligt Förvaltningsrättens mening innebär rekvisitet styrka inte att beviskravet skulle vara högre än sannolikt. Frågan är således om det är sannolikt att arbetsförmågan på grund av sjukdom är nedsatt. Kammarrättens i Jönköping dom den 3 augusti 2011, mål nr Frågan i målet är om AO har rätt till hel sjukersättning från och med april Eftersom fråga är om förmån, är det AO som har bevisbördan. Det är alltså hon som ska bevisa att hon har rätt till sjukersättning. Vad gäller beviskravet, dvs. måttet på den styrka som krävs för att något ska anses vara bevisat, är det dock tillräckligt att AO gör sannolikt att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt i den mening som avses i 7 kap. 1 AFL. Det är alltså inte som Försäkringskassan hävdar att det måste klarläggas att hon stadigvarande saknar arbetsförmåga. När Försäkringskassan nekar en person sjukpenning är motiveringarna ofta ofullständiga. Det gör det svårt för den som fått avslag att argumentera för sin sak. Chansen att sedan få ett beslut ändrat beror på vilket kontor som omprövar det. Det visar en ny rapport från Inspektionen för Socialförsäkringen (ISF). Enligt Riksrevisionen, ISF (Inspektionen för Socialförsäkringen) och Försäkringskassans eget regelverk är det inte tillåtet att motivera ett avslagsbeslut med att det saknas tillräcklig beskrivning i en för beslut avgörande omständighet. I ett sådant läge ska handläggaren inhämta komplettering av uppgifter från berörd läkare. Ett flertal av diagnoserna är så kallade symtomdiagnoser, det vill säga sjukdomstillstånd som inte kan mätas eller på annat sätt konstateras objektivt, vilket i sig saknar betydelse för rätten till sjukförmån (jfr bl.a. dom från Kammarrätten i Sundsvall i mål nr ). EU-konventionen Artikel 26 Habilitering och Rehabilitering Habilitering är att en person tränar och får stöd så att den kan göra så mycket som möjligt. Rehabilitering är träning för att lära sig att göra det man kunde förut. Socialstyrelsens övergripande principer; Hälso- och sjukvård dokumenterar diagnos, bedömt funktionstillstånd, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag. Försäkringskassan fattar beslut om sjukpenning med medicinskt underlag som grund. Läkarens bedömning är endast underlag för beslut om sjukpenning. De båda parterna (FK och läkare) har ett ansvar för att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål. Det innebär bland annat att om frågor uppstår

2 Sida 2 av 9 rörande behandlande läkares bedömning måste dessa hanteras i en konstruktiv dialog. Dialogen bör präglas av en långt gående ambition att nå samförstånd. Försäkringskassans tjänstemän ska finna stöd i rekommendationen när det gäller att förstå läkarens bedömning i det medicinska underlaget. En central ambition med detta är att kvaliteten i dialogen de två aktörerna emellan ska förbättras. Beslutsstödet är inte tänkt att ersätta dialogen utan att förbättra den. Rekommendationerna får inte uppfattas som nya styrande regler för bedömning. Varje enskilt fall ska fortfarande bedömas individuellt. Hel eller del av sjukpenning Du kan få hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på hur mycket du måste avstå från att arbeta. För att få till exempel halv sjukpenning måste du avstå från att arbeta hälften av din normala arbetstid. Huvudregeln är att man ska arbeta del av dag när man är sjukskriven på deltid. Halv arbetstid behöver inte alltid innebära att du arbetar halva dagar. Det finns vissa möjligheter att förlägga arbetstiden på annat sätt om det är medicinskt bättre för dig. Du ska i så fall kontakta din handläggare. Utredning i målet visar att NN i stor utsträckning har fått hjälp och avlastning vad gäller skötsel av barn och att endast inneha rollen som mor kan inte jämställas med arbete. FR Gbg den 13 sep 2013 mål nr Samsjuklighet; Det finns en osäkerhet bland handläggarna hur beslutsstödet ska tillämpas bl a i situationer där den försäkrade har fler diagnoser. Samsjuklighet är en förekomst av olika sjukdomar, skador eller symtom och kan vara en faktor som gör att det inryms i begreppet allvarlig sjukdom/skada. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan. RIKSREVISIONEN RiR 2009:07 Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckliga underlag Försäkringskassan saknar ofta underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om sjukpenning. Alltför många läkarintyg är bristfälliga. Uppgifter saknas eller är inte av tillräcklig kvalitet. 73 % ej tillräckliga. I 68 % saknas arbetsuppgifternas innehåll. Kompletteras ytterst sällan!!! Det blir konsekvenser och risk för felaktiga beslut. Sakkunnig granskning saknas i var femte avslagsärende. Riksrevisionen anser att det är anmärkningsvärt att de obligatoriska uppgifterna i det medicinska underlaget saknas i så stor utsträckning eller är bristfälliga SAMT ATT KOMPLETTERING SKER I SÅ LITEN GRAD. Granskningens resultat visar därmed att Försäkringskassans handläggare ofta saknar underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om sjukpenning. Detta ger sämre förutsättningar för att besluten blir korrekta och rättssäkra. Risken ökar för att personer som har rätt till sjukpenning inte blir beviljade ersättning.

3 Sida 3 av 9 Anamnes Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud. Vid dessa diagnoser blir det anamnestiskt som behandlande läkare tror på och därmed intygar med sin medicinska kunskap hur resp diagnos påverkar hälsotillståndet. SOFS 1983:3; Patientens upplevelser skall tas på allvar och bemötas med förståelse och respekt. Om den samlade kliniska bilden visar nedsatt arbetsförmåga är detta tillräcklig grund för sjukskrivning även om utlösande faktorer är okända Funktionsnedsättning anger vilken kroppslig funktion som är nedsatt av sjukdomen. Aktivitetsbegränsning graderar konsekvenserna av den funktionsnedsättning som sjukdomen ger. Det är alltså aktivitetsbegränsningen som påverkar arbetsförmågan och inte funktionsnedsättningen. Jag vill även hänvisa till domar i Regeringsrätten med målnr (I) och målnr (II) : Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för rätt till förtidspension har hänsyn inte ansetts böra tas till (I) att den försäkrade tillsammans med maken har haft vård om en 13- årig fosterdotter i hemmet och uppburit arvode för detta, eller (II) att den försäkrade sedan många år vårdat sin sjuka hustru i hemmet varvid hustrun uppburit anhörigbidrag. Prövningen av den försäkrades arbetsförmåga utgår från det medicinska underlaget och utredningen i övrigt vid tidpunkten från Försäkringskassans beslut. Det föreligger inte hinder att beakta senare upprättade medicinska underlag under förutsättning att dessa ger en bild av ett sjukdomstillstånd som i huvudsak torde ha förelegat under den i målet aktuella tidsperioden (jfr kammarrättens dom i Göteborg den 5 februari 2012 i mål nr ) samt Kammarrätten i Göteborgs dom den 22 oktober 2012 i mål nr ; Bedömningen ska ske i förhållandena i samband med ansökan, men även de förhållanden som framkommit och uppkommit till dess att Försäkringskassan skiljt sig från ärendet efter omprövning. Genom nytillkomna underlag har jag tillsammans med övrig utredning i ärendet gjort sannolikt att min arbetsförmåga är helt stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom i förhållande till alla förvärvsarbeten. Det är sannolikt att dessa förhållanden förelåg redan vid tidpunkten för Försäkringskassans beslut. Om ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering bedöms kunna återställa arbetsförmågan kan sjukersättning inte beviljas. Fortsatta rehabiliteringsinsatser bör bedömas som i det närmaste obefintliga inom överskådlig tid för att sjukersättning ska beviljas. Mot bakgrund av att HFD lyfter fram att det i detta fall inte hade presenterats någon utredning som talade emot den behandlande läkarens bedömning bör det framhållas att det vid svårbedömda sjukdomsbesvär är särskilt viktigt att bedömningen görs utifrån ett fullgott beslutsunderlag. Vid prövningen av rätten till sjukersättning vid sådana besvär är det ofta lämpligt att inhämta ett skriftligt yttrande från en försäkringsmedicinsk rådgivare, FMR.

4 Sida 4 av 9 Journalanteckningar Enligt 4 förvaltningslagen ska varje myndighet lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rörmyndighetens ansvarsområde. Hjälpen ska lämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet. Frågor från enskilda ska besvaras så snart som möjligt. Av 1 följer att bestämmelsen om serviceskyldighet gäller all förvaltningsverksamhet hos myndigheterna. I diagnoser av neurobiologisk karaktär och liknande finns det definitionsmässigt inte några objektiva fynd. Kravet på objektiva undersökningsfynd står i strid med rättskällorna. Så kallade provokationsstudier görs inte längre. Avsaknaden av objektiva fynd bör inte tillmätas avgörande betydelse, eftersom många sjukdomar inte låter sig påvisas objektivt. (Kammarrätten i Jönköping, 5 november 2012, mål nr 3350/51-11). Det kan finnas anledning nämna att förekomsten av s.k. objektiva undersökningsfynd. Att de former av subjektiva symtom som redovisas och som är vanliga vid denna typ av diagnoser kan medföra påtagliga aktivitets- och funktionsbegränsningar framgår tydligt av Kammarrätten i Göteborgs dom, mål nr (090930). Forskare föreslår omprövning av riktlinjer för användning av kognitiv beteendeterapi vid behandling av fibromyalgi. Granskning av studier visar att KBT-behandling vid fibromyalgi inte lindrar fibromyalgins nyckelsyndrom. K. Bernardy och hans kollegor vid Saarlands universitetssjukhus i Tyskland analyserade 14 av totalt 27 randomiserade, kontrollerade studier av KBT vid fibromyalgi. Totalt handlade det om 910 undersökta personer som i snitt fick 27 timmars KBT-behandling under ett genomsnitt av 9 veckors tid. Det man primärt tittade på var resultatet av smärta, sömn, trötthet/utmattning och hälsorelaterad livskvalitet. Sekundära resultat omfattade påverkan på nedstämdhet, med vilken grad av självförtroende individen utför olika dagliga aktiviteter trots smärta, samt vårdsökningsbeteende. Analysen visade att KBT minskar nedstämdhet. Man kunde inte se någon avsevärd effekt på smärta, trötthet/utmattning, sömn och hälsorelaterad livskvalitet. Vid fibromyalgi kan KBT anses förbättra patientens förmåga att hantera smärta samt förbättra depression och vårdsökningsbeteende, men författarna drar i sin sammanfattning slutsatsen att KBT inte kan rekommenderas som terapi för nyckelsymtomen vid FM, d.v.s. smärta, trötthet/utmattning, sömnstörningar eller hälsorelaterad livskvalitet. Baserat på dessa upptäckter föreslår författarna att den höga rekommendationsgrad för KBT som i dag finns inom riktlinjerna för hantering av fibromyalgi bör omprövas. Källa; Journal of Musculoskeletal Pain Utmattningssyndrom I socialstyrelsens beslutsstöd finner man i första delen, den som FK brukar använda; För individer med ett uttalat och väldiagnostiserat utmattningssyndrom kan arbetsförmågan vara nedsatt under avsevärd tid. Återhämtning, med hjälp av aktiv

5 Sida 5 av 9 specialiserad rehabilitering, och successiv återgång i arbete, tar inte sällan mer än 6 månader och i vissa fall upp till ett år eller längre. Försäkringskassans rehabiliteringsansvar På FK,s hemsida anges följande; Vi på Försäkringskassan har ett övergripande ansvar för att samordna åtgärderna och se till att dina behov tillgodoses. Försäkringskassan har ansvaret att uppmärksamma ditt behov av rehabilitering. Vi ska också ta initiativ till, samordna och ha tillsyn över de åtgärder som behövs. Vi kan också vid behov stödja dig i din kontakt med myndigheter och andra så att du får den hjälp med rehabilitering som du behöver Om FK bedömer att arbetsförmågan inte är stadigvarande nedsatt så är det upp till FK, med sitt rehabiliteringsansvar att redovisa vad man kan göra för att bli bättre. TMU TMU teambaserad medicinsk utredning Landstingen kan göra fördjupade medicinska utredningar åt Försäkringskassan. Ersättning till landstinget utgår från sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan beställer från landstinget. Målgrupp för TMU är de försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Utredningarna kan bli aktuella i såväl sjukpenningärenden, sjukersättningsärenden som i aktivitetsersättningsärenden. Syftet med teamutredningen är att få ett fördjupat medicinskt underlag från en läkare och ett utredningsteam med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Elöverkänslighet I dom i mål har Kammarrätten i Jönköping kommit fram till att en elöverkänslig kvinnas medicinska tillstånd ska bedömas som sjukdom och att hon har rätt till sjukpenning. I strid mot vad tidigare instanser kommit fram till anger Kammarrätten att den omständigheten att det saknas objektiva fynd som styrker elöverkänslighetssymtom, inte ska tillmätas någon avgörande betydelse i denna typ av mål Den elöverkänsliga kvinna hade åberopat olika läkarintyg där det angavs att hon hade allvarliga elöverkänslighetssymtom. Hon kan, enligt intygen, inte vistas i miljöer där det finns el, inte prata i telefon eller använda dator. Såväl Försäkringskassan som Förvaltningsrätten hade dock nekat henne sjukpenning, eftersom elöverkänslighet uppgavs vara ifrågasatt inom vetenskapen och det inte redovisades några objektiva undersökningsfynd i läkarintygen. Kammarrätten gjorde dock en annan bedömning. Utan att gå närmare in på vad som var orsaken till symtomen kom de fram till att besvären i sig ska bedömas som sjukdom i den mening som avses i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Rätten anförde också: Avsaknaden av objektiva fynd bör inte tillmätas avgörande betydelse eftersom många sjukdomar inte låter sig påvisas objektivt. Arbetsförmågan ansågs nedsatt i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden, eftersom lämpliga arbeten vid aktuella sjukdomsbesvär ansågs vara mycket sällsynt förekommande på arbetsmarknaden. Därför ansågs den elöverkänsliga kvinnan uppfylla förutsättningarna för sjukpenning. I avsaknad av prejudikat från Högsta förvaltningsdomstolen bör ett färskt kammarrätts-

6 Sida 6 av 9 avgörande i denna generellt viktiga fråga, om betydelsen av avsaknaden av objektiva undersökningsfynd, bli av stor betydelse av rättstillämpningen. Kriterier för allvarlig sjukdom/skada Kriterierna ska gälla även i enskilda fall för att allvarlig sjukdom/skada ska föreligga. Det förväntas framgå av intyg och utlåtande att så är fallet. Fem kriterier gäller; 1. Ett väl avgränsat sjukdomstillstånd eller skada baserat på verifierbara undersökningsfynd eller definitioner. Tillståndet ska ha adekvat varaktighet trots att behövliga insatser har gjorts Samt 2. Mycket omfattande funktionsnedsättning Eller 3. Betydande funktionsnedsättning och progredierande tillstånd med sannolik risk för omfattande försämring av funktion inom det närmaste året Eller 4. Efter lång tid sjukdom/skada fortsatt behov av omfattande och krävande behandling Eller 5. Betydande risk för död inom 5 år. 1) Med verifierbara undersökningsfynd avses att sjukdomen går att bekräfta med sedvanliga undersökningsmetoder (lab, test, röntgen, funktionell undersökning etc) eller de att motsvarande DSM-kriterier.) 2) Med adekvat varaktighet avses att tillståndet normalt skall förväntas kvarstå minst 6 månader. Med behövliga insatser avses adekvat vård och behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt andra relevanta stödåtgärder. 3) Med mycket omfattande funktionsnedsättning avses funktionsnedsättning som innebär att man behöver hjälp med basala funktioner, ADL och/eller basal mobilitet. 4) Med begreppet avses funktionsnedsättning som vid aktuell tidpunkt inte medför helt nedsatta basala funktioner men som normalt utgör betydande aktivitetsbegränsningar. Omfattande försämring av funktion innebär ett förlopp i riktning mot den nivå som kriterium 2 anger. (ett exempel är progredierande neuromuskulär sjukdom som vid aktuellt tillfälle inte helt nedsatt förmågan till ADL men som kan medföra svårigheter att gå eller tala. 5) Med lång tid avses minst 6 månader. Med omfattande behandling som är frekvent, medför långvarig vård vid vårdinrättning eller på annat sätt utgör ett stort engagemang för sjukvården. Med krävande avses att behandlingen bl.a. i form av biverkningar medför betydande funktionsnedsättning. Exempel på sjukdomstillstånd/skador som kan betecknas som allvarliga utifrån angivna kriterier. Den förteckning som finns är inte och kan aldrig bli heltäckande. Förteckningen omfattar exempel på tillstånd/skador som kan ingå i allvarlig sjukdom. Ambitionen har varit att för

7 Sida 7 av 9 angivna sjukdomsgrupper få med tillstånd som bedömts som mest vanliga bland dem som omfattas av kriterierna. Infektioner Tumörer Nervsystemet Psykiska sjukdomar Cirkulationsorganen Andningsorganen Rörelseorganen Urin könsorgan Skador Svår HIV/AIDS Maligna tumörsjukdomar Svår skada av centrala- eller perifera nervsystemet orsakad av anoxi, ischemi, blödning, infektioner, förgiftningar, trauma, läkemedel och andra behandlingar. (Här ingår hjärnskada efter stroke samt svår traumatisk hjärneller ryggmärgsskada.) Svåra polyneuropatier eller polyradikulopatier. ALS eller andra svåra neuromuskulära sjukdomar Svåra demenssjukdomar Epilepsi med dålig anfallskontroll MS eller andra svåra demyeliniserande sjukdomar ME/CFS klassas som neurologisk sjukdom enligt WHO Schizofreni eller andra långvariga psykotiska syndrom Svår bipolär sjukdom eller svår depression (Begreppet harmonierar med det som används i de nationella riktlinjerna för behandling av depression och ångesttillstånd. Ett alternativt uttryck är svårbehandlad/komplicerad depression) Primär pulmonell hypertension Refraktär angina Svåra medfödda hjärtmissbildningar Svår hjärtsvikt Svår kronisk obstruktiv eller restriktiv lungsjukdom (Här ingår svårt emfysem) Svårt destruerande inflammatorisk ledsjukdom med allvarlig eller tydligt progredierande funktionsnedsättning (Reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, psoriasisartrit) Systemisk Lupus Erythematosus, SLE, med allvarligt organ engagemang Systemisk vaskulit med allvarligt organengagemang Systemisk skleros med allvarligt organengagemang Primärt Sjögrens syndrom med allvarligt organengagemang Kronisk njursvikt med dialysbehov Svåra brännskador Svåra och/eller multipla skador brott eller amputation av skelett, bäcken, leder och mjukdelar med långvarig behandling som följd. Användande av begreppet allvarlig sjukdom Socialstyrelsens ambition har varit att säkerställa att Försäkringskassan får tillgång till den medicinska professionens bedömning av olika sjukdomars/skadors allvarlighet. Motivet är att minimera godtycke rörande begreppet allvarlig sjukdom. Beskrivningen ersätter inte, utan kompletterar och vägleder i den samlade bedömning som Försäkringskassan har att göra. Försäkringskassan måste ha en helhetssyn.

8 Sida 8 av 9 Processjuridiska enheten/göteborg, , mål nr ; Försäkringsmedicinsk Rådgivares roll; De Försäkringsmedicinska rådgivarna har inte något beslutsmandat utan utgör enbart ett stöd i handläggningen i de fall sådant behövs som exempelvis då Försäkringskassans handläggare är osäkra på vad som kan läsas ut av de medicinska underlagen eller är osäkra på om underlaget behöver kompletteras. En förutsättning för att kunna bedöma en patients funktionsnedsättning och arbetsoförmåga är att träffa och undersöka patienten. På detta vis får patienten en möjlighet att utveckla sin berättelse samtidigt som läkaren får en möjlighet att ställa kompletterande frågor och göra en ordentlig undersökning. Att, som Försäkringskassan medicinska rådgivare, fälla omdömen om en patient enbart utifrån journaler är inte vad läkarna är utbildade för. Socialstyrelsen har varit mycket tydlig på denna punkt och i ett fall fick en distriktsläkare en varning när han skrev utlåtande om en patient som han varken träffat eller undersökt. Det är därför märkligt att ge företräde åt en försäkringsmedicinsk rådgivare som varken träffat eller undersökt patienten, framför de läkare som vid ett eller flera tillfällen träffat och undersökt patienten. FMR påtar sig dessutom en helt annan roll genom att göra bedömningar och antaganden. Försäkringsmedicinsk rådgivare är expert inom försäkringsmedicin och tolkar det befintliga medicinska underlaget åt Försäkringskassan, som beslutar med stöd av samtliga underlag. FMR ska värdera om det medicinska underlaget är tillräckligt för att fatta ett försäkringsmedicinskt beslut. FMR ska inte göra egna medicinska bedömningar och tolkningar. Om FMR gör en annan bedömning än behandlande läkare så måste han/hon redovisa varför han/hon anser att behandlande läkare har gjort en felaktig bedömning. Vägra operation Högsta förvaltningsdomstolen 26 juni 2013, mål nr Den fråga som inställer sig i målet är om den försäkrade kan vägra att genomgå en medicinsk rehabiliteringsåtgärd och ändå ha rätt till sjukersättning. Enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening bör utrymmet för den försäkrade att medverka till en medicinsk rehabilitering vara detsamma vid en prövning enligt 7 kap. 1 första stycket AFL som vid en prövning enligt 20 kap. 3. Den försäkrade kan således ha giltig anledning att vägra medverka till en medicinsk rehabilitering och ändå ha rätt till ersättning. I praxis i anslutning till 20 kap. 3 AFL har uttalats att avsikten inte har varit att utesluta att en operation betraktas som en sådan medicinsk rehabiliteringsåtgärd som en försäkrad under speciella omständigheter kan behöva underkasta sig för att få behålla sin förmån. Utgångspunkten bör därför vara att den försäkrades ställningstagande som huvudregel bör godtas Göran Söderlund

9 Sida 9 av 9