Metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport 1

Transkript

1 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 1 (3) Datum Metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport 1 Inriktningen på arbetet med att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga utgår ifrån tre grundläggande ömsesidigt beroende moment: En väl validerad bedömningsmetod som ger tydlig information som försäkringsbeslut kan baseras på, standardiserade undersökningsprocedurer (instrument) som garanterar att bedömningsunderlagen tillkommer likformigt, samt en administrativt och rättsligt säkrad försäkringsprocess omfattande rutiner kring initiering och genomförande av undersökningar samt värdering av de beslutsunderlag som ingår. En mer detaljerad redogörelse för bakgrund och resonemang i anslutning till inriktningen återges i rapportens bilaga. Bedömningsmetod Hur bedömningsprocessen ska se ut och vilka moment som ska ingå är frågor som initialt hålls öppna. Projektplanen utgår inte ifrån att bedömningen ska baseras på ett enda endimensionellt instrument (exempelvis en lista med aktivitetsfaktorer) utan utesluter inte att metoden kan komma att inbegripa en kombination av moment, exempelvis diagnosrelaterade moment, moment som fångar aktivititetsförmågor kopplade till fysisk funktion, moment som fångar mental/kognitiv/social funktion, samt kompletterande moment som bedöms behövas för att ge en mer fullständig bild. Utvecklingsarbetet måste säkra att nödvändiga faktorer finns med och att de sammantaget uttrycker individers aktivitetsförmåga på ett rimligt och begripligt sätt. Detta samtidigt som de ger en tydlig anvisning om det beslut som ska fattas. Analys av frekvens av faktorer kopplade till diagnos och till faktiskt försäkringsutfall kan vara en del av arbetet, bedömarpaneler som värderar utfallen generellt och för individulla fall kan vara ett annat. Projektplanen utgår ifrån att data från nuvarande fördjupade undersökningar såväl som data från de metoder som tas fram inom projektet kommer att analyseras. Wimi 2005 FK90010_003_G Undersökningsprocedurer Minst lika metodologiskt utmanande som att säkra god validitet i bedömningsmetoden, blir att utvärdera och kalibrera kvaliteten i de undersökningsprocedurer (tester, självskattningsskalor, intervjuer etc) som ligger till grund för ingående bedömningsunderlag. Erfarenheter talar för att olika utförare idag använder olika typer av instrument och att dessa instrument i sig uppvisar betydande svagheter. Bl.a. har de normalt tagits fram för att användas i annat syfte. Generellt gäller att validiteten i metoder som används på det mentala/kognitiva området är svag. Projektarbetet kommer bl.a. att

2 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 2 (3) Datum inriktas mot att identifiera användbara existerande instrument och undersöka behov och förutsättningar för att vid behov modifiera dem, alternativt ta fram nya likartade instrument. Arbetet kan förväntas kräva omfattande praktisk testning bl.a. för att acceptabel reliabilitet ska nås. Projektet planerar för att i betydande omfattning engagera extern kompetens i den här delen av arbetet. Försäkringsprocessen Mellan 3000 och 5300 sjukfall per månad passerar dag 180. En viktig aspekt av projektet är att säkra att den administrativa hanteringen är realistisk och hållbar. I detta ingår bl.a. metoder för att undvika att individer som återvänder i arbete före, eller strax efter 180 dagar, blir föremål för fördjupad bedömning. Utredningsarbetet kring dessa och associerade frågor planeras bedrivas i en särskild utvecklingsgrupp. Ett led i arbetet kan bli att ett antal lokala försäkrinscentra involveras för att fungera som testkontor. Befintliga beslutsunderlag ska vägas samman i ett rättssäkert och legitimt beslut. I andra länder används instrument som i flera fall bygger på poängsystem där den som uppnår en viss nivå kvalificerar sig för ersättning. En metod baserad på en enkel addering av poäng riskerar att inte nå acceptabel legitimitet. En av flera alternativa möjligheter är att söka bestämma rätt till ersättning utifrån utarbetade kategorier som omfattar olika kombinationer av diagnoser och aktivitetsnivåbeskrivningar. Att definiera vilka krav den reguljära arbetsmarknaden ställer förutsätts i projektplanen inte vara så ouppnåeligt som det i ibland framställs. Ett tillvägagångssätt kan vara att analysera och på en rimlig abstraktionsnivå sammanfatta de krav som de tio vanligaste yrkeskategorierna i Sverige uppvisar. Ambitioner gällande inriktning på och omfattning av bedömningsprocessen är beroende av de praktiska förutsättningar som gäller för de system som ska hantera den. Den initiala projektplanen bygger på förutsättningen att den bedömningsmetod som tas fram med en rimlig ansträngning ska kunna hanteras i hälso- och sjukvården. Att det är speciellt utbildade och certifierade läkare och representanter för andra relevanta yrkeskategorier som ska stå för undersökningar och bedömningar torde det inte råda någon oenighet om. Om det är optimalt att landstingen ansvarar för samtliga fördjupade underlag eller om alternativa utförare bör bidra är en fråga som bättre kan besvaras när uppföljningar och utvärderingar av nuvarande arbetssätt (volym och kvalitet) har genomförts och analyseras. Aktuell projektplan bygger på förutsättningen att ett betydande antal utförare av fördjupade bedömningar kan knytas upp för ett omfattande extra engagemang under den tid bedömningsmetod och undersökningsprocedurer utvecklas. Kostnader Försäkringskassan äskar medel för att täcka de kostnader myndigheten räknar med att projektet kommer att medföra. Dessa beräknas uppgå till 25 miljoner kronor för den tid projektet planeras fortgå. I angivna kostnader ingår bl.a. kostnader för det omfattande merarbete (utbildning, uppföljning, kalibrering etc.) som den läkarkompetens/de medicinska team som kontrakteras för att

3 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 3 (3) Datum delta i utvecklingsarbetet förutsätts lägga ner. I beräkningarna ingår också kostnader kopplade till medicinsk kompetens som kan behövas upphandlas speciellt för projektets räkning. Angivna summor täcker inte kostnader för att genomföra reguljära fördjupade utredningarna före, under, eller efter projekttiden. Kostnadsberäkning Projektledningsgrupp Arbetsgrupper bedömningsmetod,undersökningsprocedurer, försäkringsprocessen Utvärdering, analys inkl. upprättande av en databas och särskilda förändringar i Försäkringskassans datasystem Kompetens för utveckling av specifika instrument samt ev. inköp av licenser Utvecklingskostnader medicinsk kompetens/bedömningsteam Totalt ca 5,5 miljoner kr ca 3,2 miljoner kr ca 4,3 miljoner kr ca 4,0 miljoner kr ca 8,0 miljoner kr ca 25 miljoner kr

4 1 (20) Uppdrag att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen - delrapport 1, 22 november

5 2 (20) Innehållsförteckning Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Behov av ny kunskap Rapportens terminologi Metoder och instrument som uppdraget kan resultera i En möjlig kombination av moment inom ramen för en samlad bedömning Diagnosrelaterade moment Skillnad på fysiska och psykiska funktioner Aktivitetsförmågor kopplade till fysisk funktion Mental/ kognitiv/social funktion Kompletterande dimensioner Fler användningsområden Internationella erfarenheter Undersökningsprocedurer Uppföljning och utvärdering I vems regi ska prövningen ske? Försäkringsprocessen Beslut Bedömningsunderlagens funktion som tydliga beslutsunderlag Den reguljära arbetsmarknaden Samarbete med Arbetsförmedlingen En plan för genomförande av projektet Projektorganisation Kostnader Kostnadsberäkning Referenser Wimi 2005 FK90010_003_G

6 3 (20) Uppdrag att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen 1. Sammanfattning I rapporten beskrivs förutsättningar för att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen 1. En initial bedömning av vilka metoder/instrument arbetet kan resultera i talar för en samlad bedömningsmetod baserad på flera moment. Bl.a. kan momenten aktuell diagnos, fysisk funktion och mental/kognitiv/social funktion komma att ingå på basen av separata bedömningsunderlag. I den beskrivna planen för hur uppdraget skall genomföras fästs stor vikt vid att kvalitetssäkra de undersökningsprocedurer som leder fram till ett givet värde i underlagen. Speciellt utbildade läkare och medicinska team föreslås kontrakteras för att bistå med uppföljnings- och utvärderingsdata som möjliggör detta. Projektorganisationen föreslås byggas runt en projektledningsgrupp kopplad till avdelningen försäkringsprocesser vid Försäkringskassan. Gruppen ska förankra ställningstaganden i en styrgrupp där företrädare för Arbetsförmedlingen och Socialstyrelsen ingår. Gruppen ska vidare kontinuerligt informera och hämta synpunkter från en referensgrupp med, relevanta läkarorganisationer, SKL, etc. Arbetet ska också förankras via hearings med patientorganisationer och andra intressenter. Det operativa arbetet planeras utifrån tre olika utvecklingslinjer: utveckling av bedömningsmetod, utveckling av undersökningsprocedurer, samt utveckling av försäkringsprocessen. I rapporten görs en mycket preliminär uppskattning av de kostnader projektet kan komma att medföra. 2. Inledning Enligt de regler som gäller sedan 1 juli 2008 ska sjukskrivnas arbetsförmåga prövas mot den reguljära arbetsmarknaden när sjukskrivningen varat i 180 dagar 2. Sådan prövning skiljer sig på flera sätt från den prövning som normalt görs tidigare i ett sjukfall. Då det inte finns något faktiskt arbete, med faktiska krav, att jämföra den sjukskrivnes funktionstillstånd och aktivitetsnivå gentemot blir arbetsförmågebegreppet extra undflyende. I denna rapport används det av arbetsförmågeutredningen (1) föreslagna begreppet medicinska förutsättningar för arbete som beteckning på vad som bör fångas i detta skede av en sjukskrivning. 1 Utöver rätt till sjukpenning är en ambition att de nya metoderna ska kunna nyttjas bl.a. vid bedömning av sjuk- och aktivitetsersättning 2 För den som är arbetslös gäller detta från sjukskrivningens första dag.

7 4 (20) Arbetsförmågeutredningen konstaterar mot bakgrund av internationella utblickar, att politisk normering med hjälp av standardiserade instrument är en möjlighet. Instrument som används i andra länder (2) uppvisar likheter men också betydande skillnader. En slutsats är att det inte finns något uppenbart överlägset sätt att hantera bedömningar av detta slag och att kontextuella faktorer har stor betydelse. Även i Sverige har det skett en utveckling. 3 År 2007 introducerades 4 Funktions- och aktivitetsförmågeprofil (FAP) ett instrument bestående av 16 aktivitetskategorier och 6 funktionsbeskrivningar hämtade från International Classification of Functioning, Disability and Health, 5 ICF (3). En majoritet av faktorerna finns med i det nya strukturerade formulär med fördefinierade aktivitetsfaktorer som tagits fram inom det s.k. BUSA projektet 6 och som nu används för fördjupade utredningar. En första utvärdering visar att läkares bedömning blir mer enhetliga med det nya arbetssättet, men att överensstämmelsen mellan olika bedömare fortfarande är låg (4). Väsentlig kunskap både vad gäller olika metoders träffsäkerhet och deras försäkringsmässiga konsekvenser saknas fortfarande 7. Det finns goda skäl att i detta arbete söka en balans mellan att utveckla existerande metoder och att tänka nytt. Utifrån den ambitionen har den plan som skissas i rapporten en medvetet tentativ karaktär. Målet är ett arbetssätt som är enhetligare än dagens och som kan uppfattas som rimligt. Vägen dit är prövande och med den uttalade ambitionen att de steg som tas skall vara väl förankrade. 2.1 Behov av ny kunskap Initialt bör resurser satsas på att fylla kunskapsluckor. Till del genom om att systematisera och värdera erfarenheter som gjorts, men framförallt genom att ta fram ny relevant kunskap. Hur ser i detalj de ärenden ut som passerar dag 180? För vilka typer av sjukfall görs en fördjupad bedömning? Enligt vilka kriterier aktualiseras de idag? Hur bedöms de arbetslösa? Hur ser kvaliteten i bedömningarna ut? 8 Vilka typer av sjukfall (diagnospanorama, blandning av diagnoser etc.) faller idag ut som fall som beslutas ska stanna i sjukförsäkringen och vilka faller ut som sådana som beslutas inte ska vara kvar i sjukförsäkringen 9? Går det att definiera olika typfall? Hur ser de svåra 3 Redan på 1990-talet bedrevs vid de tidigare RFV-sjukhusen arbete (bl.a. i form av listor med funktions- och förmågefaktorer). 4 Försäkringsmedicinskt Centrum genomförde under 2007/2008 ca 1000 utredningar med FAP 5 Instrumentet är till stora delar identisk med det brittiska Work Capacity Assesment (WCA). 6 BUSA står för Beslutsunderlag i socialförsäkringsadministrationen och har bland annat tagit fram och lanserat en ny blankett för särskilt läkarutlåtande/teambedömning som bl.a. innehåller 18 förbestämda aktivitetskategorier. 7 Ett första försök att utvärdera UEMASS Core set (5), där många av de faktorer som ingår i FAP och i WCA ingår, visade exempelvis att faktorerna bedömdes ge en bättre bild av funktion och aktivitetsbegränsning än av begränsningar i arbetsförmåga. 8 Enligt uppgift är det i endast ca 5 procent av bedömningarna där försäkringsmedicinsk rådgivare engagerats 9 I juni 2010 var andelen som fick sjukpenningen indragen efter dag 181 4,3 procent.

8 5 (20) ärendena ut? Hur fungerar dagens metoder vid bedömningar gällande sjuk- och aktivitetsersättning 10 Vilka erfarenheter kan dras av användandet av Socialstyrelsens beskrivning av vad som kan innefattas i begreppet allvarlig sjukdom (15)? Särskilt angeläget är att analysera erfarenheterna inom BUSA-projektet. Projektet möjliggör bl.a. insamling av data kring samband mellan diagnos, aktivitetsbegränsningar och bedömning av arbetsförmåga. Erfarenheter av dagens arbetssätt kan analyseras både vad gäller bedömningarnas kvalitet och konsekvenser för beslut 11. Blir det fler eller färre som bedöms ha tillräcklig arbetsförmåga för arbete på den reguljära arbetsmarknaden? 12 Hur faller det nya arbetssättet ut för olika typfall? Angeläget är också att följa och värdera den internationella utveckling som skett efter det att arbetsförmågeutredningen slutat sitt arbete. Bl.a. har det brittiska Personal Capacity Assassment blivit Work Capacity Assassment och den vetenskapliga grunden för förändringen och de erfarenheter som därefter vunnits är kunskap som kan ha stort värde. Kontakter med Storbritannien och med motsvarande kompetens i andra länder planeras att snarast upprättas. 2.2 Rapportens terminologi I arbetsförmågeutredningen, uppdragsskrivelsen och i andra sammanhang där dessa frågor diskuteras används delvis synonyma begrepp på ett sätt som kan förvirra. I den här rapporten används i huvudsak tre begrepp: bedömningsmetod, undersökningsprocedurer och instrument. Bedömningsmetod betecknar det samlade sätt, och det samlade underlag, som det slutliga ställstagande görs utifrån, undersökningsprocedurer betecknar de olika mät-/ test-/ eller frågeformulärsbaserade sätt på vilket den information som ingår i bedömningsmetoden tas fram. Instrument betecknar i första hand specifika tester, frågebatterier etc. 3. Metoder och instrument som uppdraget kan resultera i Projektplanen utgår ifrån att det finns tre grundläggande ömsesidigt beroende moment som bedömning av medicinska förutsättningar för arbete bör omfatta: 1) En väl validerade bedömningsmetod som ger tydlig information som den slutliga bedömningen kan baseras på, 10 En uppföljning av UEMASS Core set visar att faktorerna smärta (80 %) och hantera stress (90 %) dominerar bland de faktorer som finns med. Detta faktum antyder de stora gränsdragningssvårigheter som finns. 11 En registerstudie med avidentifierade data från sjukfall som bedömts enligt det nya arbetssättet bör genomföras när en tillräcklig mängd undersökningar genomförts 12 Samma analyser kan göras gentemot hela arbetsmarknaden vid bedömning av rätten till sjukoch aktivitetsersättning

9 6 (20) 2) Väl utprovade och helt standardiserade undersökningsprocedurer som garanterar att bedömningsunderlagen tillkommer likformigt, 3) En administrativt och rättstekniskt säkrad försäkringsprocess som omfattar dels sammanvägning och värdering av de beslutsunderlag som finns, dels rutiner och system för administration kring initiering och genomförande av undersökningar. 3.1 En möjlig kombination av moment inom ramen för en samlad bedömning Hur den samlade bedömningsprocessen ska se ut och vilka moment som ska ingå är frågor som initialt hålls relativt öppna. Projektplanen utgår exempelvis inte ifrån att det är givet att en bra process baseras på ett enda instrument. Det finns mycket som talar för att en process med flera kompletterande moment har värden som måste vägas emot den ökade komplexitet detta kan innebära 13. Det kan exempelvis handla om att på lämpligt sätt fånga patientens upplevelse eller att ta tillvara de pedagogiska dimensioner som den här typen av undersökningar kan erbjuda 14. En möjlig kombination av moment är: 1) diagnosrelaterat moment. 2) moment som fångar aktivititetsförmågor kopplade till fysisk funktion. 3) moment som fångar mental/kognitiv/social funktion. 4) kompletterande moment 3.2 Diagnosrelaterade moment I de fördjupade utredningar som görs idag efterfrågas för de aktiviteter som ingår om aktiviteten i fråga har samband med angiven diagnos. Arbetsförmågeutredningen för fram tankar om försäkringsmedicinskt beslutsstöd borde kunna utvecklas med nya skrivningarna om diagnosrelaterad funktionspåverkan och aktivitetsbegränsningar insatta i ett prognostiskt perspektiv. 15 Detta skulle möjliggöra att man ur beslutsstödet t.ex. skulle kunna härleda svaret på frågan: är det i normalfallet rimligt och/eller troligt att diagnosen ifråga leder till långsiktiga aktivitetsbegränsningar? Till ett eventuellt diagnosrelaterat moment bör de beskrivningar och kriterier som Socialstyrelsen tagit fram för begreppet allvarlig sjukdom i ett försäkringsmedicinskt sammanhang kunna kopplas. Den nya sjukskrivningsprocess som växer fram kan ses som ett bygge där nya delar vinner i legitimitet och transparens på att relatera till redan etablerade delar. 13 Ett allmänt argument för att vid bedömningen nyttja olika underlag är att detta kan medföra att det kan vara lättare att leva upp till kraven som objektiv bedömare om det slutliga avgörandet vilar på fler underlag. 14 SLU-läkare rapporterar om att det ofta kan finnas ett motiverande inslag med i bilden. 15 Socialstyrelsen har planer (7) på ett arbete i den riktningen

10 7 (20) 3.3 Skillnad på fysiska och psykiska funktioner Diagnospanoramat i Sverige liksom i resten av världen - för långvariga sjukskrivningar och sjuk- och aktivitetsersättning har förändrats från en dominans av sjukdomar i rörelseorganen till att i allt högre grad handla om psykisk ohälsa (6). Besvär kopplade till ospecifik långvarig och/eller generaliserad smärta kan sägas tillhöra en diagnostisk gråzon. Utvecklingen har skett parallellt med att arbetslivet och till viss del även arbetskraften ändrat karaktär. Detta betyder att aktivitetsbeskrivningar kopplade till fysiska funktioner t.ex. att lyfta, eller att bära ofta är otillräckliga eller inadekvata för att bedöma arbetsförmåga hos dagens arbetskraft i dagens arbetsliv. Aktivititetsförmågor kopplade till fysisk funktion är ofta förhållandevis tydligt och direkt kopplade till funktion och diagnos och kan relativt lätt kopplas till relevanta begränsningar i arbetslivet. Sådana förmågor är dessutom relativt lätta att mäta. Mentala/kognitiva/sociala dimensioner av människors funktion har (förutom när det handlar om allvarlig psykisk sjukdom) en mer indirekt och svårverifierad relation både till grundsjukdomen och till faktiska aktivitetsnivåer. Inte sällan är antingen en förmodad orsak, och/eller vanliga konsekvenser, av psykiska tillstånd inkorporerade i diagnosbestämningen vilket lätt kan leda till svårhanterade cirkelresonemang 16. Det kan därför finnas poänger med att fånga aktivitetsbegränsningar beroende på fysiska/somatiska orsaker på ett sätt och psykologiska/kognitiva begränsningar på ett annat sätt. Förutsättningarna att nå valida verifieringsmetoder kan förväntas skilja sig åt och det kan vara en fördel att de tillåts utvecklas med särskild metodik och med olika målbilder 17. En annan potentiell vinst ligger i att en sådan tvådelning kan erbjuda förutsättningar att bättre kalibrera de olika dimensionernas inverkan på sammanfattande bedömning och beslut. 3.4 Aktivitetsförmågor kopplade till fysisk funktion Flera av de instrument som redovisas i Arbetsförmågeutredningen betänkande (tex. Work Capacity Assessment) har basen i bedömningen av aktivitetsbegränsning kopplad till fysisk funktion 18. Frågan är i vilken utsträckning man ska bygga vidare på sådana existerande system och i vilken utsträckning dessa täcker de områden som behöver täckas. Utgör t.ex. de faktorer som finns med på den nya SLU/teambedömningsblanketten rätt aktiviteter? Behöver något dras ifrån eller läggas till? Finns det onödiga överlappningar? Beskriver utfallet de faktiska fallen på ett rättvisande sätt? Täcker faktorerna arbetslivets krav? Utöver validiteten på de faktorer som ingår måste de kunna sammanfattas på något sätt som går att nivåbestämma och värdera. Till arbetet kring aktivitetsförmågor kopplade till fysisk funktion planerar projektet att knyta bl.a. medicinsk kompetens, kompetens rörande 16 Depression bestäms bl.a. utifrån de konsekvenser sjukdomen ger, diagnosen utmattningssyndrom har byggt in orsaken till tillståndet i diagnosen. 17 Med ett sådant synsätt kan det vara meningsfullt att söka fånga funktionsbeskrivningar snarare än aktivitetsbeskrivningar. 18 I EUMASS 20 faktorer 12 framförallt kopplade fysisk aktivitet och 8 kognitiva/mentala inslag). De faktorer som ingår är hämtade från ICF.

11 8 (20) framtagande och arbete med den här typen av instrument, kompetens på det arbetsterapeutiska området, sjukgymnastisk kompetens samt kompetens kopplat till arbetsförmedlingens verksamhetsområde. 3.5 Mental/ kognitiv/social funktion Mentala dimensioner av människors aktivitetsförmågor har (förutom när det handlar om allvarlig psykisk sjukdom) en mer indirekt och svårverifierad relation till grundsjukdom än vad aktivitetsbegränsningar kopplade till fysiska funktioner har. De undersökningsmetoder som finns självskattningsskalor, test, frågebatterier, etc. har dessutom svagheter. Det är en öppen fråga i vilken utsträckning man fångar faktorer som både är relevanta och som dessutom är möjliga att mäta på något rimligt sätt. Till arbetet knyts psykologisk kompetens, kompetens rörande framtagande och arbete med den här typen av instrument, samt kompetens hämtad från arbetsförmedlingens verksamhetsområde. 3.6 Kompletterande dimensioner En fråga är i vilken utsträckning det finns behov av kompletterande dimensioner. En del av svaret finns i hur rehabiliteringskedjans regler t.ex. om särskilda skäl och begreppet oskälighet - hanteras i nuvarande praxis. Detta avgör exempelvis värdet av att ha med kompletterande dimensioner som prognos för funktionstillståndet eller medicinska risker vid utförande av vissa typer av aktivitet. En hypotes är att praxis inte har så betryggande kvalitet att kompletterande moment kan betraktas som överflödiga. Möjlighet att lämna vad patienter och läkare kan uppfatta som en fullständig bild, kan också vara bärande argument för att kompletterande moment bör ingå. Att informationen kan ha ett värde i den samlade process där Arbetsförmedlingen tar vid är ett annat. 3.7 Fler användningsområden Metoden skall primärt tas fram för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete gentemot reguljär arbetsmarknad. Detta betyder med dagens regler bedömning efter 180 dagar samt initial bedömning för arbetslösa. Ambitionen är att metoden skall kunna användas i ytterligare situationer. Bedömning gällande sjuk- och aktivitetsersättning 19, bedömningar av arbetsförmåga i relation till socialtjänsten, samt användning inom ramen för Arbetsförmedlingens verksamhet är några exempel. 3.8 Internationella erfarenheter I arbetet med att ta fram bedömningsmetoder kommer de internationella erfarenheter som finns att tas tillvara. Det grundarbete som gjorts inom ramen för arbetsförmågeutredningen kan utvecklas och då bl.a. med tydligare fokus på metodologiska frågor (reliabilitet och validitet) samt på konsekvenser avseende försäkringsutfall. Av särskilt intresse är aktuella erfarenheter från 19 Detta innebär att arbetet utöver att definiera reguljär arbetsmarknad även i viss mån bör inbegripa hela arbetsmarknaden

12 9 (20) Storbritannien 20 men även inom ramen för det europeiska samarbetet pågår intressant utveckling. 4. Undersökningsprocedurer Avgörande för rättsäkerhet och legitimitet är att den information som ska värderas fångas på valida och standardiserade sätt. Erfarenheterna talar för att en betydande sårbarhet finns i de procedurer (frågebaserade, testbaserade, eller en kombination) som används. De instrument det handlar om har bl.a. oftast tagits fram med syfte att användas i helt annat sammanhang. Det instrument som ofta används av sjukgymnaster, Testinstrument för profil av fysisk förmåga (TIPPA), ger exempelvis resultat som är svåra att överföra i de nivåtermer som nuvarande SLU-formulär bygger på. Det är också tveksamt om alla ingående moment behövs. Ett exempel på en fråga för projektet att besvara är om det finns förutsättningar för, och behov av, en eventuell skräddarsydd variant av instrumentet. I en första utvärderingsrapport om BUSA-projektet framhålls behovet av en ensning av de undersökningsmetoder som används. Framförallt är det de instrument och metoder som används på det mentala området som framstår som tveksamma. En enkätstudie gällande vilka undersökningsmetoder som använts och vilka erfarenheter som gjorts kan ge värdefullt bidrag. 5. Uppföljning och utvärdering Grundfrågan är: redovisar det slutliga beslutsunderlaget adekvata förhållanden? Finns nödvändiga faktorer med och uttrycker de sammantaget individens aktivitetsförmåga på ett sätt som tydligt anger vad som utifrån förutsättningarna är ett korrekt beslut? Det finns en lång rad olika former av validitet (8). Den viktigaste är självfallet att metoden verkligen mäter det den avser att mäta, s.k. face validity. Ett tänkbart sätt att närma sig detta är utifrån analyser av frekvens av faktorer 21 och kombinationer av faktorer, kopplade till diagnos och till faktiskt försäkringsutfall. Bedömarpaneler får diskutera och värdera utfallet. En analys av detta slag bör inledas snarast på grundval av data som samlas utifrån existerande fördjupade undersökningar och sedan fortsätta med de vidareutvecklade metoder som tas fram. Panelerna får också i uppdrag att värdera olika fallbeskrivningar. Minst lika viktigt och minst lika svårt blir att utvärdera och kalibrera kvalitet och trovärdighet i de undersökningsprocedurer (tester, självskattningsskalor, intervjuer etc) som ligger till grund för hur bedömningsunderlaget blir. En utgångspunkt är att båda dessa aspekter av framtagandet av beslutsunderlag simultant och i dialog med varandra måste bli föremål för uppföljning och utvärdering. Att utvärdera undersökningsprocedurer ställer andra 20 Man har relativt nyligen reformerat det förtidspensionsrelaterade systemet. 21 Faktorer som alltid slår ut tillsammans kan exempelvis vara överflödiga.

13 10 (20) metodologiska krav än utvärdering av den sammanfattande bedömningsmetoden. Man måste enkelt uttryckt komma närmare själva individen för att avgöra procedurens kvalitet. Här blir också reliabiliteten viktigare. Bedömning av fallbeskrivningar där olika procedurer använts kan vara en väg, att använda testpersoner rekryterade för ändamålet kan vara en annan. Området ställer mycket stora metodologiska krav. Projektet planerar för att engagera den kompetens som finns på Försäkringskassan men kommer att behöva nyttja betydande inslag av extern kompetens i den här delen av arbetet. 6. I vems regi ska prövningen ske? Så sent som långt in på 1990-talet genomförde Riksförsäkringsverket fördjupade undersökningar vid egna sjukhus. Nuvarande situation med en tydlig uppdelning mellan medicinsk undersökning och beslutsfattande på försäkringsmässiga grunder kan antas vara en viktig förutsättning för legitimiteten i de metoder som utvecklas 22. Intuitivt har de flesta människor en uppfattning om att det finns ett naturligt motsatsförhållandet mellan försäkrad och försäkringsgivare. Om försäkringsgivaren både är undersökare och beslutare lämnar detta öppet för misstankar om att bedömningsprocessen påverkas på ett för individen otillbörligt sätt. Att den som gör undersökningen tillhör hälso- och sjukvården kan tvärtom bidra till att de som undersöks uppfattar sig seriöst och respektfullt bemötta. Erfarenheter talar också för att ett sådant möte kan ha väsentliga motivationspåverkande effekter. Ytterligare argument kan vara att sjukskrivningsprocessen ska ses som ett kontinuum där bedömningar som görs tidigt i ett sjukfall bör knytas till bedömningar som görs senare, att kompetens gällande arbetsförmågebedömning skall spridas så brett som möjligt inom läkarkåren, samt att ett sådant system har en flexibilitet för att hantera variationer när det gäller volymen utredningar som behöver genomföras. Sedan december 2009 gäller en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om att landstingen ska göra fördjupade utredningar för bedömning av arbetsförmåga åt Försäkringskassan (12). Information om i vilken utsträckning landstingen förmår möta de 22 I arbetsförmågeutredningen föreslås att särskilda team anställda vid Försäkringskassan skall ta fram fördjupade underlag. Argumenten för detta är bl.a att förutsättningarna för att utveckla och kontrollera framväxt av specialkompetens och enhetlighet kan öka. Dock förutsätts i utredningen användande av ett absolut instrument vars resultat inte behöver tolkas eller värderas, vilket skulle medföra att bedömaren blir den som i praktiken fattade beslutet och att försäkringsgivaren kan i en sådan situation rimligen inte frånhända sig detta ansvar. Om man lämnar tanken på ett endimensionellt instrument och om man utgår ifrån att den som utför arbetsförmågebedömning åt Försäkringskassan blir föremål för omfattande utbildningsuppföljnings och kontrollverksamhet förlorar båda argumenten i styrka.

14 11 (20) volymmässiga och kvalitetsmässiga krav detta innebär föreligger ännu inte. Information om detta kan komma att utgöra ett viktigt underlag för projektets strategier. Att det är speciellt utbildade och certifierade läkare och representanter för andra relevanta yrkeskategorier som ska stå för undersökningar och bedömningar torde det inte råda någon oenighet om. Utestående frågor handlar mer om ifall landstingen skall stå för all leverans av underlag eller om man kan vara en av flera leverantörer. Detta är en fråga som bättre kan besvaras när uppföljningar och utvärderingar av nuvarande arbetssätt har genomförts och analyseras. För arbetet med att ta fram metoder för arbetsförmågebedömning är det viktigt med långsiktighet och stabilitet vad gäller vem som ska ansvara för de fördjupade underlagen. Den projektplan, som något skissartat återges i den här rapporten, bygger på förutsättningen att vissa av dagens, och eventuellt tillkommande, utförare av bedömningar av medicinska förutsättningar för arbete, kan knytas upp för ett omfattande extra engagemang under den tid bedömningsmetod och undersökningsprocedurer utvecklas. Den bygger också på förutsättningen att den bedömningsmetod som utvecklas ska ha en omfattning som gör att den på ett rimligt sätt ska kunna hanteras i hälso- och sjukvården. 7. Försäkringsprocessen Den bärande tanken bakom aktuella förändringar i lagen om allmän försäkring, i försäkringsmedicinskt beslutsstöd och i ett förändrat arbetssätt, både i hälsooch sjukvården och inom Försäkringskassan, är att bedömningar och beslut ska ske tidigt och på ett förutsägbart sätt. Bedömning av arbetsförmåga i relation till den reguljära arbetsmarknaden måste komma till stånd i tid för att regeln ska nå avsedd effekt. Så är det inte idag. Riksrevisionen konstaterar (14) att Försäkringskassan i februari 2010, trots mycket stora framsteg, ännu inte fullt ut klarade av att bedöma alla de sjukfall som passerade 180 dagar. Antalet sjukfall som passerar dag 180 varierar med den säsongsvariation som finns. Under första halvåret 2010 var det mellan 3000 och 5300 sjukfall per månad. På årsbasis handlar det om drygt sjukfall. Det handlar alltså om en betydande volym och en viktig aspekt av arbetet med metoder för bedömning av arbetsförmåga är att säkra att den administrativa hanteringen av de processer som inbegrips är realistisk och hållbar. I utredningsarbetet ingår att bl.a. att identifiera vilken information och vilka rutiner som krävs för att kontoren (LFC) ska kunna identifiera vem som ska bli föremål för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete och på vilka indikationer. Hur lång tid i förväg bör detta ske? I detta ingår att etablera metoder för att undvika att individer som återvänder i arbete före, eller strax efter 180 dagar, blir föremål för bedömning. De instrument för prognos (9) som utvecklas vid Försäkringskassan kan vara en möjlighet värd att utveckla.

15 12 (20) 7.1 Beslut En central aspekt av processen är det beslut som följer på bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Momentet inbegriper utöver den centrala och självklara frågan hur befintliga beslutsunderlag ska vägas samman i ett rättssäkert och legitimt beslut även administrativa frågor om hur man kan säkerställa att behövlig dokumentation föreligger, att tidsutdräkter mellan bedömning och beslut blir rimliga, samt hur man säkrar processer för en bra dialog med den försäkrade 23 etc. Utredningsarbetet kring dessa och associerade frågor planeras att bedrivas i en särskild utvecklingsgrupp i första hand bestående av anställda vid Försäkringskassan som i olika roller specialister, personliga handläggare, försäkringsmedicinska rådgivare, verksamhetsutvecklare har stor erfarenhet av försäkringsprocessen. Juridisk kompetens och systemkompetens bör knytas till gruppen. Ett led i arbetet kan bli att ett antal enheter/kontor involveras för att fungera som testkontor. 7.2 Bedömningsunderlagens funktion som tydliga beslutsunderlag Den nya SLU/teambedömningsblanketten anger till skillnad från flera av de internationella varianter som finns ingen tydlig eller absolut gräns för vem som har tillräcklig respektive otillräcklig arbetsförmåga. Flera av de internationella instrument som refererats bygger på någon form av poängsystem där olika faktorer summeras ihop och den som uppnår en viss nivå kvalificerar sig för ersättning. Inom ramen för WCA kommer exempelvis den som inte kan böja sig ner och röra sina knän (15 poäng), inte kan stå still längre än 30 minuter (6 poäng) och inte kan urskilja ord uttalade med hög röst på en gata med mycket trafik (6 poäng) upp i 37 poäng längs en skala där 15 poäng innebär minskad kapacitet för arbete. En lång rad kombinationer av den här typen kan räknas upp och frågan är hur relevanta sådana totalpoäng är. Samma fråga kan ställas för faktorernas värdering relativt varandra. Att inte kunna vrida på en kran ger 15 poäng, lika mycket som att inte kunna se. Är dessa funktionsnedsättningar lika - och tillräckligt - hindrande för arbete? En metod baserad på den här typen av poängsättning och addering av poäng riskerar att inte nå den acceptans och den legitimitet som krävs. Vilka är då alternativen? Svaret på den frågan är något som måste besvaras inom ramen för projektet. En ännu outvecklad och oprövad idé är att utarbeta olika bredare kategorier som omfattar olika kombinationer av diagnos, och aktivitetsnivåbeskrivningar och att beslut om sjukpenning/sjukaktivitetsersättning beror på vilken kategori individen räknas till. Nedanstående snabbt tillkomna skrivbordsexempel syftar till att illustrera tanken med kategorier. Exemplen söker visa hur man med hjälp av referenser till diagnos, försäkringsmedicinskt beslutsstöd, allvarlig sjukdom, relevanta 23 Utvärdering av det nya brittiska systemet med Employment and Support Allowance (ESA) i vilket bedömningsinstrumentet WCA spelar en avgörande roll visar att av ansökningar sept- nov fick 68 procent avslag. Intervjuade individers missnöje med beslutet förstärktes av att beskedet kom sent och var dåligt förklarat

16 13 (20) ICF-aktiviteter kopplade till fysisk funktion, psykisk funktion 24, exempel på relevanta arbetsrelaterade aktiviteter och möjliga verifieringssätt skulle kunna arbeta fram kategorier som kan relateras till arbetsmarknadens krav. 1. Oförmögen att utan omfattande hjälp klara basala aktiviteter som ADL och basal mobilitet. Kategorin innebär mycket omfattande funktionsnedsättningar. Aktuella typdiagnoser i enlighet med försäkringsmedicinskt beslutsstöd/allvarlig sjukdom är svår skada av, eller sjukdomar i, centrala eller perifera nervsystemet. Till kategorin hör också kombinationer av skador/sjukdomar som tillsammans kan innebära att kategorins grundkriterium gäller. Sådana kombinationer kan omfatta synförlust och mycket svåra skador/sjukdomar i rörelseorganen, Berörda aktiviteter direkt kopplade till fysisk funktion enligt nuvarande SLU-blankett: d410, d415, d430, d 440, d 445, d 450 och för vissa kombinationer d110. Nivå: 4. Psykisk funktion: bestämning överflödig. Exempel på faktiska arbetsrelaterade aktiviteter som påverkas: överflödiga. Verifieringssätt: medicinskt underlag, vidare verifiering överflödigt. 2. Oförmögen till aktiviteter som kräver sensorisk kapacitet. Kategorin innebär mycket omfattande funktionsnedsättningar. Aktuella typdiagnoser enlighet med försäkringsmedicinskt beslutsstöd/allvarlig sjukdom är: Kombinationer av svår synskada och kraftigt nedsatt hörsel eller kraftigt nedsatt talförmåga. Berörda aktiviteter direkt kopplade till fysisk funktion enligt nuvarande SLU-blankett: d110, d115, d Nivå: 4. Psykisk funktion: bestämning överflödig. Exempel på faktiska arbetsrelaterade aktiviteter som påverkas: Samtliga aktiviteter som innefattar kommunikation och att ta emot och ge information. 3. Oförmögen att utföra aktiviteter som kräver belastning och kontroll av muskler och leder i övre extremiteterna. Kategorin innebär mycket omfattande funktionsnedsättningar. Aktuella typdiagnoser i enlighet med försäkringsmedicinskt beslutsstöd/allvarlig sjukdom är: svår skada av, eller sjukdomar i, centrala eller perifera nervsystemet, svåra neuromuskulära, demyaliserande eller degenerativa sjukdomar, amputerade extremiteter, svårt destruerande inflammatorisk ledsjukdom. Berörda aktiviteter direkt kopplade till fysisk funktion enligt nuvarande SLU-blankett: d 430, d440,d 445. Nivå: 4. Psykisk funktion: bestämning överflödig. Exempel på faktiska arbetsrelaterade aktiviteter: att skriva på tangentbord, att plocka upp och ställa ner föremål, att utföra lyft, att använda verktyg och instrument. Exemplen är uppenbart av det enklare slaget. Det handlar om mycket omfattande aktivitetsbegränsningar där slutbedömning gällande medicinska förutsättningar för arbete inte ska behöva vålla några bekymmer. Det kan förutsättas att arbetet med att skapa och använda kategorier blir allt svårare ju mildare funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar det handlar om. Om man skulle gå den här eller någon liknande väg uppstår ett val mellan att endast definiera kategorier som innebär att nedsatt arbetsförmåga föreligger eller att definiera även kategorier som innebär att arbetsförmågan inte definieras som nedsatt. I vilket fall blir ett av de följande stegen längs ett sådant spår att gradbestämma eventuell nedsättning. 24 Nuvarande SLU/teambedömningsblankett omfattar 18 faktorer som beskriver olika aktiviteter som att se, att gå etc. Av dessa är 7 faktorer av i första hand kognitiv/social/psykologisk karaktär. 25 Att tala finns inte med som förbestämt alternativ men kan läggas till

17 14 (20) 7.1 Den reguljära arbetsmarknaden Vilka krav ställer den reguljära arbetsmarknaden? Svaret på den frågan är förmodligen inte så ouppnåeligt som det i ibland framställs. Det finns goda skäl att anta att även förenklade beskrivningar av arbetsmarknadens krav utan svårighet matchar den validitet som beskrivningar av individers aktivitetsnivå kan nå. Projektet planeras utifrån uppfattningen att det inte är på den här punkten arbetet för att ta fram metoder för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete möter de största utmaningarna och de största potentiella svagheterna. Det är tänkt att den arbetsgrupp som ansvarar för arbetet kring försäkringsprocessen får i uppgift att i samarbete med utvald kompetens formulera de krav som den reguljära arbetsmarknaden 26 ställer och som individers aktivitetsnivå (eventuellt beskriven i form av kategorier) skall jämföras mot. Ett tillvägagångssätt är att man analyserar och på en rimlig och användbar abstraktionsnivå sammanfattar de krav som de fem till tio vanligaste yrkeskategorierna i Sverige uppvisar. Den kompetens som finns inom Arbetsförmedlingen kan i det här sammanhanget komma till naturligt uttryck. 8. Samarbete med Arbetsförmedlingen I uppdraget ingår att samråda med Arbetsförmedlingen och att dra nytta av de erfarenheter som myndigheten gjort inom näraliggande områden. Ambitionen är bl.a. att nå bättre samsyn kring gränsdragningar och beslut samt att Försäkringskassans beslutsunderlag skall ge en så adekvat bild av den berörda individens medicinska förutsättningar att Arbetsförmedlingen kan gå vidare med insatser utan att behöva göra en ny medicinsk undersökning. Detta kan innebära att underlagen som ett komplement ska innehålla information som inte primärt syftar till att vägleda i Försäkringskassans beslutsfattande. Det finns många instrument som syftar till att bedöma rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsmöjligheter (10,13). Faktorer som bristande motivation eller bristande tro på den egna arbetsförmågan blir i det sammanhanget något att adressera eller ta hänsyn till. Om instrumentets syfte uteslutande handlar om att differentiera mellan rätt till sjukpenning eller inte ska sådana faktorer i princip sakna betydelse. På Arbetsförmedlingen finns omfattande kompetens och erfarenhet av att arbeta med instrument och metoder, bl.a. med syfte att bedöma mentala och kognitiva funktioner. Ett ofta använt instrument är Förutsättningar för arbete (FIA), en översättning av det australiensiska Work readiness Profile Instrumentet är mycket omfattande och innehåller utöver hälso- och funktionsaspekter teman som har med social kompetens, arbetsproduktivitet och rena färdigheter att göra (11). 26 Ett liknande arbetssätt skulle kunna användas för att fånga krav på hela arbetsmarknaden

18 15 (20) Projektets ambition är att i stor omfattning som möjligt engagera representanter för Arbetsförmedlingen i arbetet. Detta med det dubbla syftet att dra nytta av den kompetens som finns, men också för att samarbetet i sig ger förutsättningar för närmande mellan de två uppdrag och de två kulturer som myndigheterna representerar. Ett bidrag till detta skulle kunna vara att projektet presenterar tankar om hur former och villkor rörande individers förflyttning över gränserna mellan myndigheterna utifrån den arbetsförmågebedömning som gjorts, skulle kunna definieras och regleras på ett delvis nytt sätt. 9. En plan för genomförande av projektet En första mycket grov plan för projektet utgår ifrån de tre avrapporteringstider som anges i uppdraget. Efterhand som förutsättningar klarnar kommer en detaljerad och specifik tidsplan för olika aktiviteter att presenteras. Period Aktiviteter Fokus 22 nov. 5 aug Upprätta en projektorganisation Komma igång med dialog- och förankringsaktiviteter Formera arbetsgrupper Identifiera och rekrytera experter och resurspersoner Rekrytera, och special utbilda medicinsk kompetens/team kontrakterade för merarbete i samband med prövning av nya metoder Genomföra utredningar och teoretiskt grundarbete Formulera en beskrivning/definition av arbetsmarknadens krav Planera och organisera uppföljning och utvärdering Selektera och förbereda testkontor knutna till prövning av de nya metoderna Inleda prövning av bedömningsmetod och undersökningsprocedurer 1) formera och förankra arbetets grundidéer 2) Etablera hållbara organisatoriska strukturer 3) Påbörja prövning av en metod för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete med fokus på beskrivningens validitet 5 aug mars 2012 Fortsatt prövning av bedömningsmetod och undersökningsprocedurer som nu involverar testkontor 1) Finjustering av metoden avseende beskrivningens validitet 2) Kalibrering av

19 16 (20) 5 mars jan 2013 Uppföljning, utvärdering och kalibrering av bedömningsmetod och undersökningsprocedurer med fokus på bedömningsunderlagens beslutskompetens Slutrevideringar, introduktion, utbildning. metoden avseende beslutstydlighet 3) Säkra bra integrering i den samlade försäkringsprocessen Säkra god kvalitet i ett fullskaligt införande 10. Projektorganisation Projektet planeras och koordineras av en projektledningsgrupp bestående av tre personer. Till gruppen knyts administrativt stöd och en rad resurspersoner. Huvudansvar för att driva arbetet framåt i nedanstående tre arbetsgrupper fördelas på de personer som ingår i projektledningsgruppen. Referensgrupp Läkarorganisationer SKL etc FK Styrgrupp AF SoS Projektledningsgrupp Arbetsgrupp bedömningsmetod Arbetsgrupp undersökningsprocedurer Arbetsgrupp försäkringsprocessen Styrgrupp 20 oktober 1. En arbetsgrupp för utveckling av bedömningsmetod. Arbetet kan komma att omfatta: Utveckling av metod för bestämning av aktivitetsnivåer relaterade till fysisk funktion Utveckling av metod för bestämning av mental/kognitiv funktion Koordinera utveckling av relevanta delar av försäkringsmedicinskt beslutsstöd och att i tillämpliga delar integrera kriterierna gällande allvarlig sjukdom

20 17 (20) 2. En arbetsgrupp för utveckling av undersökningsprocedurer för bestämning av nivå för de faktorer som bedömningsmetoden är uppbyggd av. Arbetet kan komma att omfatta: Inventering och värdering av tidigare använda test- eller frågeinstrument Modifiera existerande och/eller utveckla nya test- eller frågeinstrument Ledning/koordinering av testgrupper med utvalda läkare/team/vårdenheter som genomför faktiska undersökningar och bidrar till utvärdering och revidering av de metoder som används. 3. En arbetsgrupp för utveckling av försäkringsprocessen. Arbetet kan komma att omfatta: Utveckling av kriterier för vilka aktivitetskrav som gäller för arbete på den reguljära arbetsmarknaden samt hela arbetsmarknaden Bestämning av beslutsprocessen att bestämma ramar och procedur för sammanvägning av ingående bedömningsunderlag I detalj utreda och ge förslag på hur arbetsförmågebedömningen som administrativ process kan och ska integreras i försäkringsprocessen Ledning/koordinering av testkontor som praktiskt prövar att applicera de rutiner och processer som tas fram Projektledningsgruppen rapporterar till och förankrar ställningstaganden i: En styrgrupp sammansatt av representanter på chefsnivå från Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen. Projektledningsgruppen informerar och hämtar synpunkter från: En referensgrupp med representanter bl.a. för SKL, relevanta läkarorganisationer, patientföreträdare, SBU 11. Kostnader Försäkringskassan äskar medel för att täcka de kostnader myndigheten räknar med att projektet kommer att medföra. Dessa beräknas uppgå till 25 miljoner kronor för den tid projketet planeras fortgå. I angivna kostnader ingår bl.a. kostnader för det omfattande merarbete (utbildning, uppföljning, kalibrering etc.) som den läkarkompetens/de medicinska team som kontrakteras för att delta i utvecklingsarbetet förutsätts lägga ner. I beräkningarna ingår också kostnader kopplade till medicinsk kompetens som kan behövas upphandlas speciellt för projektets räkning. Angivna summor täcker inte kostnader för att genomföra reguljära fördjupade utredningarna före, under, eller efter projekttiden.