Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer. En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess

Transkript

1 Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Kunskapsöversikt. Det innebär att rapporten baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter ska bland annat kunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodutveckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning, stimulera till effektivt resursutnyttjande och/eller belysa fördelningsmässiga effekter. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN ISBN Artikelnr Publicerad december

3 Förord Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Socialstyrelsen har i det arbetet haft huvudansvar för att ta fram försäkringsmedicinska riktlinjer bl.a. syftande till att ge vägledning för bedömning av arbetsförmåga och längd på sjukskrivningsperioder i förhållande till olika medicinska tillstånd. Socialstyrelsen bedriver sedan 2003 tillsynsaktiviteter för en förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen. Utifrån erfarenheter från tillsynsbesök vid ett stort antal vårdenheter vid primärvård, företagshälsovård och privatpraktik har Socialstyrelsen kunnat konstatera brister vad gäller arbetet med sjukskrivningar. Beslut och bedömningar görs inte sällan på otydliga grunder och är ofta bristfälligt dokumenterade i intyg och journaler. Värdet av instrument till stöd för mer precisa bedömningar framstår som oomtvistligt. Inriktningen på, och metoderna för att ta fram, ett sådant beslutsstöd är dock långt ifrån givna. Inte minst gäller detta mot bakgrund av att välgrundad vetenskaplig kunskap i stor utsträckning saknas. Den här rapporten söker klargöra de förutsättningar och ställningstaganden som lett fram till den modell för försäkringsmedicinska riktlinjer som tagits fram. Modellen, med angivande av några exempel, presenteras tillsammans med en redogörelse för Socialstyrelsens uppfattning om hur stödet bör utvecklas, introduceras och utvärderas. Projektet har drivits av en grupp bestående av Jan Larsson (projektledare Socialstyrelsen) och Bengt Wennermark (Socialstyrelsen), samt Jan Weibring och Ann-Christine Munther (Försäkringskassan). Christer Olofsson, distriktsläkare och företagsläkare har varit knuten till projektet som expert. Arbetet har letts av en styrgrupp vid Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning bestående av Bo Lindblom, Christina Kärvinge och Lena Barrbrink. I styrgruppen för det gemensamma uppdraget i sin helhet ingår utöver de tre sistnämnda även Siwert Gårdestig och Tommy Sundholm (Försäkringskassan). Rapporten har författats av Jan Larsson. Kjell Asplund Generaldirektör Bo Lindblom Avdelningschef 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 1. Inledning 9 Bakgrund 9 Sjukfrånvaro i Europa 10 Extrema konsekvenser i Sverige 10 Nya trender 11 Nya krav på sjukförsäkringssystemet 12 Svensk sjukskrivningspraxis 12 Läkarintyget 13 Läkarna och sjukskrivningsarbetet 14 Arbetsförmåga 15 Arbetsförmåga och rehabilitering 16 Rehabilitering - ett otydligt begrepp 16 Tillbaka i arbete 17 Diagnoser 17 Krav på nationellt beslutsstöd i sjukskrivningsprocessen Försäkringsmedicinska riktlinjer 20 Ett grundläggande dilemma 20 The Medical Disability Advisor 21 Vetenskapligt stöd 22 Sjukskrivningsdata 22 Initial bedömning i fokus 23 En majoritet av sjukskrivningspanoramat 23 Relativt hög detaljeringsnivå 24 Diagnosgrupper och diagnoser 25 Patienters rätt till individuell bedömning 25 Läkares initiala bedömning av arbetsförmåga 25 Information om arbetet 26 Könsperspektivet Modell för riktlinjerna 29 Utdrag ur riktlinjerna 32 Övergripande principer 33 Exempel på detaljerade rekommendationer 38 Experter valda av specialitetsföreningar/vetenskapliga sektioner Arbetsprocessen nu och framåt 43 Mellan 60 och 90 diagnoser i det färdiga instrumentet 43 Socialstyrelsens fortsatta arbete med beslutsstödet 44 Utvärdering 44 Utbildning 45 Referenser 46 Bilagor 51 5

6 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Ett inslag i detta är att ta fram försäkringsmedicinska riktlinjer till stöd för läkare och tjänstemän vid Försäkringskassan. I rapporten beskrivs och analyseras den utveckling av sjukfrånvaron som lett fram till behovet av nationellt beslutsstöd för sjukskrivningar. Förutsättningar, överväganden, och former för arbetet med att ta fram riktlinjer redovisas. Bland annat dras slutsatsen att användbarhet och legitimitet är avgörande för om stödet i grunden skall påverka det förhållningssätt till sjukskrivning som utvecklats. Detta förutsätter rekommendationer för ett betydande antal diagnoser och med relativt hög detaljeringsnivå. Rekommendationernas fokus ligger på bedömning av funktionstillstånd i enlighet med det internationella klassifikationssystemet Internation Classification of Functioning, Disability and Heath (ICF) i relation till arbetskrav och initialt i en sjukskrivning. Ansatsen är i linje med de internationella exempel på riktlinjer som redovisas. I den modell för beslutsstöd som tagits fram uttrycks riktlinjerna i två olika nivåer: 1) Övergripande principer som gäller all sjukskrivning. 2) Detaljerad vägledning för sjukskrivning för vanligt förekommande diagnoser/symtombilder. För dessa diagnoser/symtombilder anges bl.a. en kortfattad karaktäristik av tillstånden, deras behandling, samt vanliga konsekvenser för funktionstillstånd, förväntat tillfrisknandeförlopp och rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. Tanken är bl.a. att behandlande läkare och Försäkringskassans tjänstemän skall ha direkt hjälp av de detaljerade rekommendationerna för beslutsfattande och dialog (mellan myndigheterna och mellan läkare och patient) i en majoritet av sjukskrivningsfallen. För de diagnoser där detaljerade rekommendationer inte finns (eller inte ger tillräcklig vägledning) är förhoppningen att de övergripande principerna åtminstone till del - ska förmå kompensera detta. De övergripande principerna redovisas i sin helhet i rapporten. För de detaljerade rekommendationerna redovisas den struktur de formulerats utifrån samt några exempel för några enskilda diagnoser. Arbetet med beslutsstödet är i skrivande stund inte avslutat. Ett 40-tal specialistkompetenta läkare representerande ett 20-tal medicinska specialiteter är engagerade i arbetet som kommit olika långt inom de olika diagnosområdena. En uppskattning är att beslutsstödet kan komma att bestå av ett drygt 70-tal detaljerade rekommendationer och att en första version bör vara klar till sommaren I rapporten diskuteras slutligen projektets fortsatta utveckling i form av utbildningsbehov samt utvärdering och utveckling av riktlinjerna. Frågor om riktlinjernas formella status och formella förvaltning kommenteras. 7

8 8

9 1. Inledning Regeringen fattade den 17 november 2005 beslut om att ge Socialstyrelsen och Försäkringskassan i uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. I uppdraget ingår att ta fram nationellt beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer, vidareutveckla metoder för att bedöma försäkrades funktions- och arbetsförmåga, att utreda om de beslutsunderlag som idag finns behöver utvecklas, samt att se över försäkringsläkarnas roll i processen (Socialdepartementet 2005). Regeringen framhåller att myndigheterna skall ta intryck av andra länders erfarenheter och att ett uttalat könsperspektiv skall integreras i arbetet. Uppdraget kan ses som ett led i målet att halvera ohälsotalet och bygger på de signaler om stora brister i sjukskrivningspraxis som en rad olika rapporter vittnat om. Som tidigare redovisats (Försäkringskassan & Socialstyrelsen 2006) har de två myndigheterna delat upp ansvaret så att Socialstyrelsen har huvudansvar för framtagandet av de försäkringsmedicinska riktlinjerna och Försäkringskassan har huvudansvar för övriga delar av uppdraget. I denna underlagsrapport redovisas mer i detalj arbetet med att ta fram försäkringsmedicinska riktlinjer. Det arbetet har varit, och är, omfattande, komplext och grannlaga. Rapporten är ett försök att sätta in arbetet i ett sammanhang där bl.a. grunderna för olika övervägande klargörs. Svaren på frågor gällande riktlinjernas inriktning, omfattning och metod för utarbetande är långt ifrån självklara. Inledningsvis redovisas därför den bakgrund, i form av ohälsoutveckling, sjukskrivningspraxis och internationella erfarenheter som lett fram till den modell för riktlinjer som nu föreligger. Därefter beskrivs modellen och dess övergripande principer tillsammans med exempel från detaljerade rekommendationer. Rapporten avslutas med en beskrivning av det praktiska arbetet med att formulera och förankra beslutsstödet samt några reflektioner om hur det bör implementeras, utvärderas och utvecklas. Bakgrund Bakgrunden till uppdraget står att finna i ett högt ohälsotal och ett uttalat politiskt engagemang för att komma tillrätta med utvecklingen (prop. 2002/03:89). Under senare delen av 1990-talet ökade sjukfrånvaron i Sverige dramatiskt. Den sjunkande trend som inletts mot slutet av 1980-talet bröts och på bara några få år mellan 1997 och 2000 mer än fördubblades antalet sjukpenningdagar. Kostnaden för förtidspension och sjukskrivning steg till 120 miljarder kr per år. Omräknat i helårsarbete motsvarar detta att 14 procent av befolkningen i åldrarna år varje dag är frånvarande från arbetet på grund ohälsa (Arbetslivsinstitutet 2005). Utvecklingen har medfört att Sverige har den högsta andelen sjukskrivna av arbetskraften i Europa (Palmer 2005). 9

10 Ett stort antal försök att besvara frågan vad detta beror på har gjorts (se t.ex. Marklund m.fl. 2005). Ett genomgående tema i de svar som ges är att demografiska faktorer, arbetsmarknadsfaktorer, och skillnader i ersättningsregler inte räcker för att förklara den höga svenska sjukfrånvaron (Nyman m.fl. 2002). Man söker kompletterande förklaringar bl.a. i en modern svensk psykosocial arbetsmiljö präglad av högt förändringstryck, låg tolerans för olikheter i prestation och individers bristande kontroll över sin arbetssituation (Marklund m.fl. 2005). Svagheter i den svenska sjukförsäkringsadministrationen framhålls också ofta. Sjukfrånvaro i Europa Även om den svenska sjukfrånvaron onekligen uppvisar betydande särdrag bör det påpekas att hög sjukfrånvaro och förtidspensionering långt ifrån enbart är ett svenskt problem (Moncreff & Pomerley 2000). Norge och Nederländerna är exempel på länder som länge haft höga ohälsotal (RFV 2002). Finland och Frankrike, som båda under flera år legat lägre är nu inne i en uppåtgående trend (Försäkringskassan 2005). Även i Storbritannien, med låga ersättningsnivåer och, jämfört med resten av Europa, låg sjukfrånvaro, var detta bara för några år sedan en mycket stor samhällsfråga (Moncrieff & Pomerleau 2000). Mellan 1979 och 1995 steg antalet individer som fick någon form av bidrag på grund av incapacity i Storbritannien från till 2,5 miljoner (Wadell & Aylward 2005) och en rad åtgärder sattes in för att hejda utvecklingen. I Storbritannien, liksom i övriga EU-länder, hittar man, oavsett nivå och lutning på de nationella sjukfrånvarokurvorna, med få undantag likartade bakomliggande tendenser: kvinnor och äldre anställda uppvisar hög sjukfrånvaro, psykisk ohälsa ökar som orsak till sjukfrånvaro och pensionering (OECD 2003, Järvisalo J, m.fl. 2005), och i Sverige liksom i övriga Europa är det långa sjukskrivningar (ofta övergående i permanent utträde från arbetslivet) som ses som det stora problemet. En samstämmig internationell iakttagelse är också att rehabilitering i vid mening har begränsad effekt (OECD 2003) och det finns ingenting i litteraturen rörande rehabilitering som antyder att man lyckas på något sätt bättre än Sverige, eller som International Social Security Association (ISSA 2001) uttrycker saken: Effect of health care on work reintegration is wery limited, often the best therapy is early work resumption (sid. 2). Extrema konsekvenser i Sverige I Sverige får nämnda tendenser extremt uttalade konsekvenser. Framförallt på grund av öppna och vida sjukförsäkringsregler. I Sverige finns till skillnad från andra länder ingen bortre gräns för hur lång en sjukskrivning kan vara (Bergendorff m.fl.2002). Eftersom det främst är långtidssjukskrivningar som ökat (SCB 2004) har detta stor betydelse för den samlade sjukfrånvarons utveckling i Sverige. Det finns i Sverige en rad andra faktorer som gör att sjukförsäkringssystemet hamnar under extra stort tryck. Sysselsättningsgraden i åldersgruppen år är exempelvis dubbelt så hög som EU-genomsnittet (RFV 2002). Andelen kvinnor i arbetskraften, speciellt då äldre kvinnor, har med något 10

11 enstaka undantag ingen motsvarighet. Karaktäristiskt för vår arbetsmarknad är vidare en mycket låg rörlighet på arbetsmarknaden (Aronsson Mfl 200, ISSA 2001), en stor offentlig sektor (med en stor andel kvinnor anställda och ett antal karaktäristika som ofta förknippas med yrkesrelaterad psykisk ohälsa), samt en uttalad geografisk obalans vad gäller efterfrågan på arbetskraft en obalans som i vissa fall kan antas omvandlas till sjukfrånvaro. Just sjukfrånvarons paradoxala relation till arbetsmarknaden är något som ofta uppges prägla Sverige och några få andra länder (Nyman mfl 2002, Socialförsäkringsutredningen 2005). När arbetslösheten stiger sjunker sjukfrånvaron och vice versa. En brist i de analyser som gjorts är att förändringar i kopplingen mellan konjunktur och arbetsmarknad inte beaktas tillräckligt. Högkonjunktur innebär inte längre med själklarhet nya arbetstillfällen i stor skala. En annan brist är att man utgår ifrån att det alltid är arbetslösheten som styr sjukfrånvaron och bortser ifrån möjligheten att en ökad sjukfrånvaro faktiskt kan avspeglas i en sänkt arbetslöshet. Det faktum att antalet helårsförsörjda från de olika socialförsäkringssystemen sedan början av 1990-talet legat relativt konstant (Goine & Edlund 2006) talar för att sistnämnda effekt är mer än marginell (Vahle Westerhäll 2006) Nya trender Psykisk ohälsa i vid mening ökar kraftigt, både i Sverige och i Europa (Wadell & Aylward 2005) och tycks alltmer konkurrera med rörelseapparatens sjukdomar som dominerande sjukskrivningsorsak (RFV 2004). Förändringar i arbetsliv, levnadsmönster och värderingar har anförts som orsaker. Stress är ett centralt begrepp (Währborg 2002) och ett intressant konstaterande är att indikatorer som oro/ängslan och trötthet ökar bland yngre människor i befolkningen (Lindholm mfl 2005). I bilden ingår en förskjutning och relativisering av själva sjukdomsbegreppet (Johannisson 1990) Gränsen mellan ohälsa och hälsa (Daehli mfl 1991) blir allt svårare att definiera och människors problem tenderar att i ökad utsträckning medikaliseras (Upmark 2006). Detta är extra problematiskt eftersom förvärvsarbetande sjukskrivna för psykiska besvär i betydligt högre utsträckning än sjukskrivna av andra skäl anser att deras sjukskrivning är relaterad till arbetet (FK 2003), något som bidrar till att sådana sjukskrivningar ofta blir långa. Det talas i sammanhanget (Kleinman mfl, 1978) om konflikt mellan det objektivt diagnostiserbara (disease) och det självupplevda (illness) där självupplevda symtom måste uttryckas i objektiva termer för att ligga till grund för ersättning från sjukförsäkringen (Socialförsäkringsutredningen 2006). Något som kan få den paradoxala följden att patienten i sin ansträngning att bekräfta sin sjukdom faktisk också blir sjukare. Utöver en glidning vad gäller sjukdomsbegreppet rapporterar många läkare dessutom om en generellt ny attityd bland dem som söker hjälp inom hälsooch sjukvården (Palmer m.fl.2006). Exempelvis är det inte ovanligt att läkare möter patienter som vill vara sjukskrivna av annan anledning än arbetsoförmåga orsakad av sjukdom (Alexandersson m.fl. 2005). Patientens motivation uppges spela en viktig roll i läkarens bedömning (Palmer m.fl. 2006). Patientnämnder får in ett ökat antal klagomål på att läkare inte uppfyller önskningar 11

12 gällande sjukskrivning och läkare uppger att de åtminstone några gånger per år känt sig hotade av det skälet (Arrelöv i Palmér m.fl ). Nya krav på sjukförsäkringssystemet Socialförsäkringssystemen, i Sverige liksom i övriga Europa, möter i och med nämnda fenomen nya krav och utmaningar. Utvecklingen har medfört ett intresse för sjukskrivningsprocessen. Frågor om hur de olika systemen möter de nya ohälsoproblemen, och på vilket sätt de kan förbättras, ställs (AStri 2006). Både den initiala bedömningen av funktionstillstånd och arbetsförmåga (där behandlande läkare i de flesta länder i Europa spelar den centrala rollen) och de system för bedömning i ett längre framskridet stadium (där systemen tydligare varierar) granskas och diskuteras. I Sverige har ett flertal breda studier närmat sig området (se ex Alexandersson m.fl. 2005). De effekter på sjukfrånvaron som kan tillskrivas sjukskrivningspraxis är svår att uppskatta (SBU 2003). Konstaterade skillnader i sjukskrivningstider mellan regioner i landet (Haglund 2004, Palmer m.fl. 2006), mellan olika tidpunkter (Hetzler 2005) samt det faktum att faktorer som inte har med patientens sjukdom att göra har visat sig påverka praxis (Arrelöv 2003, Englund m.fl. 1997) talar dock för att sådana effekter kan vara betydande. Det ökande antalet långa sjukskrivningar tyder vidare på att praxis inte ger önskvärt utfall (Socialförsäkringsutredningen 2005). Detta har gett näring till en diskussion om sjukskrivningars potentiellt negativa inverkan på hälsan och till studier rörande problem och svårigheter i sjukskrivningsprocessen. Särskilt intresse har läkarnas arbete med sjukskrivningar tilldragit sig. Alexandersson m.fl. (2005) konstaterar bl.a. att 80 procent av tillfrågade primärvårdsläkare upplevde det som problematiskt att hantera situationer när läkare och patient har skilda uppfattningar om behovet av sjukskrivning. Englund & Svärdsudd (2000) har tidigare visat att en sådan konflikt oftast faller ut i den riktning patienten vill. Något som ofta lämnar läkaren med en olustig känsla av att inte ha gjort en hundraprocentigt professionell insats ( Engblom m.fl. 2005). Svensk sjukskrivningspraxis Sjukskrivning som företeelse har en dubbel funktion i svensk hälso- och sjukvård: sjukskrivning är dels ett redskap vid vård och behandling och dels ett ansvar inom ramen för hälso- och sjukvårdens myndighetsutövning. Detta kan leda till en paradox. Exempelvis ska åtgärder inom vård- och behandling enlig hälso- och sjukvårdslagen utformas och genomföras i samråd med patienten, medan det för sjukskrivning som myndighetsutövning mer handlar om att göra korrekta bedömningar på objektiva grunder (SOSF 2005:29). Dessa delvis motstridiga funktioner bör på lämpligt sätt adresseras i det beslutsstöd som ska tas fram. Den dubbla funktionen har sin organisatoriska motsvarighet i sjukskrivningsprocessens två parter. Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan ingår som dominerande, och av varandra beroende, parter, i det system som sjukförsäkringen utgör, ett system som varje månad hanterar mer än

13 sjukskrivningsfall (Försäkringskassans månadsstatistik oktober 2006). Svensk sjukskrivningspraxis kan beskrivas och förstås som ett möte mellan två mycket olika kulturer med två mycket olika uppdrag och rationalitet (Westerhäll Gisselsson 1983). Försäkringskassan har att hantera en försäkring på ett korrekt och effektivt sätt, medan hälso- och sjukvården skall leverera evidensbaserad vård och behandling präglad av följsamhet, respekt och lyhördhet. Det ena systemet har att fatta försäkringstekniska beslut och ge god administrativ service till försäkrade, medan det andra har att möta patienter med förståelse och empati. De två parterna har olika roller men förväntas ha samma mål. Detta ställer krav på att de två parternas kompetens, arbetssätt och organisationskultur är i harmoni med varandra. Utvecklingen och debatten sedan mitten av talet talar för att man inte lyckats leva upp till detta (Wärngård, 2006, Olsson, m.fl.2006). År 2005 mer än fördubblades exempelvis Försäkringskassans avslag på läkares bedömning om rätt till sjukskrivning (Andersson, 2006). Från Försäkringskassans sida uppger man sig uppfatta att brister vad gäller bedömd arbetsförmåga och att de medicinska underlagen inte sällan är ofullständiga (Alexandersson m.fl. 2005). De två parterna uppfattar och praktiserar sin grindvaktsfunktion (Stone1984) med betydande skillnader (Claussen 1998). I en mycket stor undersökning av inblandade aktörers attityder till sjukskrivning och till varandra konstateras ett stort informations-och förtroendegap mellan de två systemen (Palmer m.fl. 2006). En av de största potentiella vinsterna med ett nationellt beslutsstöd måste vara att bidra till att det gapet minskar. Möda måste satsas på att stödet är tillgängligt och kan accepteras av båda parter trots olika utbildning, tradition och kultur. Läkarintyget Svensk sjukskrivningspraxis är och har, under hela den tid under vilket sjukförsäkringen vuxit fram, varit centrerat kring läkarintyget (Westerhäll- Gisselson 1983). I intyget förväntas läkaren uttala sig om patientens medicinska status och i vilken omfattning och på vilket sätt denna påverkar patientens funktionstillstånd. Patientens arbetsuppgifter och arbetsförmågan i relation till dessa skall anges. Läkaren ska bedöma om patienten på grund av sjukdom behöver avstå från förvärvsarbete. Om så är fallet skall den försäkrade (3 kap 8 AFL) senast sjunde dagen efter sjukanmälan till Försäkringskassan inge läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsförmåga. Försäkringskassan tar sedan ställning till om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. Sjukintyget, eller det medicinska underlaget som intyget benämns av Försäkringskassan, är på så sätt en avgörande informationsbärare mellan de två systemen. Samtidigt som trycket på svensk sjukvård kontinuerligt ökat har Försäkringskassans administration från 1970-talet och framåt upplevt volymökningar och ett ökat produktionstryck (Lindqvist 1990). Anspråken på servicenivån har höjts. Nuvarande policy säger att beslut i ett sjukförsäkringsärende ska ha kommunicerats med den försäkrade inom tre dagar och eventuell sjukpenning skall vara utbetald inom trettio dagar efter inkommen begäran. 13

14 Försäkringskassans handläggning av läkarintyg har historiskt varit en av de viktigaste arbetsuppgifterna och samtidigt en av de tidskrävande (Westerhäll Gisselsson 1983). Enligt uppgift (Alner Liljedahl 2006) tvingas handläggarna i 30 procent av nyinkomna ärenden begära in kompletteringar gällande begäran om sjukpenning och/eller läkarintyg, en arbetsinsats som bara det enligt Försäkringskassan beräkningar motsvarar 44 årsarbetare. De handläggare som har till uppgift att ta emot nya ärenden tvingas att göra en första sortering av dessa på grundval av knapphändiga, ofullständiga och ibland felaktiga uppgifter. En förutsättning för detta är att dessa handläggare har en grundläggande bild av vad som är rimligt respektive orimligt vad avser diagnoser, sjukskrivningsbehov, läkningstider etc. Som ett försök att underlätta dessa bedömningar gav Försäkringskasseförbundet i slutet av sjuttiotalet ut skriften Medicinsk vägledning (Försäkringskasseförbundet 1977) som uteslutande vände sig till tjänstemännen vid Försäkringskassan. Det beslutsstöd som håller på att arbetas fram har ambitionen att i samma utsträckning vända sig både till läkaren och till försäkringskassetjänstemannen. En avgörande poäng är att båda parter har exakt samma information. Läkarna och sjukskrivningsarbetet I Sverige, såväl som i de flesta västländer, spelar behandlande läkare en dominerande roll vid initiala bedömningar av arbetsoförmåga (AStri 2006) medan andra aktörer i varierande grad är involverade i bedömningar av exempelvis förtidspension längre fram i sjukfall. Detta betraktas av flera forskare som att läkaren tilldelats en grindvaktsfunktion (Stone 1984). Läkarkåren tycks ha haft en ambivalent hållning till arbetsuppgiften: å ena sidan ett ansvar som man tycker det är självklart att professionen ska ha, å andra sidan en syn på läkarintyget som ett byråkratiskt instrument som det tar onödig tid att fylla i och vars krav kan ses som ett ifrågasättande av läkarens auktoritet att fatta beslut om vad som är bäst för patienten. Resultatet är att väsentliga uppgifter ofta saknas och att Försäkringskassans handläggning försvåras. En tendens som förmodligen inte mildrats av att intyget gradvis byggts ut till att omfatta allt mer information (Westerhäll-Gisselsson 1983). Alexandersson m.fl. (2005) konstaterar bl.a. att mer än hälften av tillfrågade läkare upplevde som ganska eller mycket problematiskt att bedöma i vilken grad funktionsnedsättning begränsade patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och vidare att bedöma optimal sjukskrivningstid och sjukskrivningsgrad. Läkare är säker i sin medicinska roll, men känner osäkerhet inför att bedöma arbetsförmåga (Palmer m.fl. 2006). Socialstyrelsen har i tre tillsynsrapporter följt upp hur primärvård, företagshälsovård och privatvård sköter arbetet med sjukskrivningar (Socialstyrelsen 2004, 2005). I rapporten gällande sjukskrivningsarbetet vid en femtedel av landets vårdcentraler konstateras att primärvårdsläkarna upplever vanmakt och pekar på brister i samverkan, på långa handläggningstider vid Försäkringskassan och på att sjukskrivningstiderna förlängs på grund av brist på vård- och undersökningsresurser. En uppfattning rapportförfattarna mött är att det egentligen är patienten som avgör hur stor arbetsförmåga han eller hon har, men läkaren får skriva på intyget (Socialstyrelsen 2004, sid. 7). 14

15 Den sjukskrivningspraxis som växt fram kan förmodligen bara förstås i ljuset av den arbetssituation som läkare och Försäkringskassans personal arbetar under. En norsk undersökning illustrerar detta genom att visa att de läkare som har många patienter sjukskriver mer än de som har färre (Rikstrygdeverket 2006). Kvaliteten i arbetet tycks sjunka med belastningen. Svenska primärvårdsläkare anser att kunskapen om deras dagliga arbetssituation är för dålig och framhåller bl.a. en ökande mängd patienter med psykosociala besvär och växande problem med sjukskrivningar (Thams & Nyås management AB, 2003). En kombination av hög arbetsbelastning, en ökad medicinsk osäkerhet i relation till ett förändrat sjukdomsbegrepp och en ny attityd bland patienter ställer speciella krav på ett beslutsstöd som ska få någon praktisk betydelse. Ett av dessa krav är att beslutsstödet verkligen vinner legitimitet bland läkare, ett annat att det verkligen ger stöd i bedömningen av arbetsförmåga, ett tredje att den information som riktlinjerna innehåller är av sådan art att det verkligen hjälper försäkringskassans tjänstemän att förstå (och i vissa fall ifrågasätta) läkares bedömningar. Arbetsförmåga Rätten till sjukpenning har den som har arbetsförmågan nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel enligt lagen om allmän försäkring (1962:381). Lagtexten ger ingen vägledning avseende innebörden i begreppet arbetsförmåga vilket skulle kunna tolkas som att det kan betraktas som klart vad som avses. Den forskning som finns på området beskriver dock arbetsförmåga som ett mycket komplext och svårfångat fenomen där en individs samlade resurser skall matchas mot krav som ett givet arbete eller arbetslivet i stort ställer (Ludvigsson 2003). I ett försäkringsmedicinskt perspektiv ökar den komplexiteten ytterligare. Redan läkares bedömning av symtombild/diagnos och vad denna kan förväntas ha för konsekvenser för individens aktivitetsförmåga (Socialstyrelsen/WHO 2003) erbjuder uppenbara svårigheter. Det som utgör en aktivitetsbegränsande smärta för en individ kan upplevas som ett fullt hanterbart tillstånd av en annan. Vidare skall individuella faktorer av reell betydelse för funktion och arbetsförmågan (t ex allmänkondition, muskelstyrka, intelligens, psykisk uthållighet etc.) som inte påverkats av sjukdom heller inte ingå i bedömningen av individens arbetsförmåga i ett sjukskrivningssammanhang. Lägger man därtill stora svårigheter att objektivt fastställa vad ett givet arbete egentligen innehåller för belastningar (Alexandersson m.fl. 2005) står det klart att objektiva, säkra och valida bedömningar av arbetsförmåga är mycket svåra att göra. I praktiken har detta inneburit att individens egen utsago gällande funktion och arbetsförmåga fått stor genomslag i läkares sjukintyg (Alexandersson m.fl. 2005). Avgörande frågeställningar i samband med bedömning av befintliga, eller utveckling av nya system, för bedömning av funktion och/eller arbetsförmåga är när i sjukskrivningsprocessen och i vilket syfte bedömningen görs. Enligt en konsensusrapport i ämnet (Engbers & Veiersted 2003) kan processen lite grovt indelas i tre faser: tidig fas (inom 12 veckor), mellanfas (12-26 veckor) och sen fas (6-12 månader). De system för bedömning av funktion och/eller arbetsförmåga som nu finns är utan undantag skapade för att avgöra behov av och inriktning på rehabiliteringsinsatser, för att be- 15

16 stämma rätt till och/eller nivå på förtidspension eller för att vara ett underlag för hur arbetsgivaren kan anpassa arbetet. De ligger alla i ett senare skede av en sjukprocess. För bedömningar som i första hand gäller rätten till sjukpenning och som ligger tidigt i processen finns i dagsläget inga bra exempel (Engbers & Veiersted 2003) men bör enligt församlade experter bygga på andra förutsättningar: Funksjonsvurdering tidligt i prosessen fra behandlende lege bör ta utgangspunkt i diagnose/symptomer og si noe om hvilke type arbeidsoppgaver arbeidstakeren icke bör utöva (sid. 22) Arbetsförmåga och rehabilitering Bedömning av arbetsförmåga görs ofta för att avgöra behov av och inriktning på rehabiliteringsinsatser. Sådan bedömning sker ofta senare i en sjukskrivning (Bergendorff, 2006) och har inte sällan formen av rent motivationsarbete för att övervinna det som Engblom m.fl. (2005) kallar sjukskrivningsskador skador som individen fått genom passivisering och alienation till arbetslivet och till rollen som självförsörjande förvärvsarbetande. Vid prognostisering av individers sannolikhet att återgå i arbete samverkar faktorer som sjukfrånvarons längd, individens egen tilltro till sin kapacitet, individens motivation, och känsla av sammanhang till helheter som pekar i negativ eller positiv riktning (Hansen Falkdal, 2005). I en likartad analys (2004) kombinerar RFV hälsorelaterade faktorer som diagnos, sjukhistorik och individens förväntan på framtida hälsa för att förklara varför sjukskrivna blir kvar i en långtidssjukskrivning. Sjukskrivningens längd är i dessa och andra studier (Ahlgren 2006) en avgörande indikator på om individer återgår i arbete eller inte. Initialt kortare sjukskrivningstider kan innebära att färre går in i en sjukroll (Sachs 1987) och att tidpunkten för ett engagemang som sträcker sig utöver medicinsk vård och behandling tidigareläggs. Värdet av tidiga insatser framhålls ofta. Studier (Andersson, m.fl. 2003) visar dock att större interventioner inte är effektiva i ett akut skede. Författarna pläderar med stöd i litteraturen i stället för olika arbetsplatsrelaterade interventioner i ett subakut skede. Rehabilitering - ett otydligt begrepp Rehabilitering är ett begrepp med många olika betydelser i många olika sammanhang. Man talar bl.a. om medicinsk, yrkesinriktad, arbetslivsinriktad och social rehabilitering (Valne Westerhäll m.fl., 2006). Detta betyder också att en rad olika aktörer är inblandade. Detta har medfört att en hel del av det utvecklings- och kunskapsarbete som skett på området har fokuserat på former för samarbete och finansiering (Hultberg 2005, SKL 2005). Inom området ryms en mängd aktiviteter och inriktningar, som inte sällan ifrågasätts utifrån otydlighet vad gäller mål och resultat (Bergendorff 2006). Rapporter visar på begränsad framgång (t.ex. Ahlgren 2006, Hansen Falkdahl 2005). Det finns uppenbara allmänhumanistiska motiv för att med alla tillgängliga medel anstränga sig för att människor med omfattade funktionsnedsättningar ges en chans till ett aktivt liv. Rehabiliteringsbegreppets mångtydighet riskerar dock att göra det till en barlast i diskussioner rörande system och förhållningssätt för en effektivare sjukskrivningsprocess. Ett 16