Stöd vid rådgivning om alkoholvanor. Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:1. På uppdrag av Stockholms läns landsting

Transkript

1 motiverande samtal för barnmorskor Stöd vid rådgivning om alkoholvanor Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:1 På uppdrag av Stockholms läns landsting På uppdrag av Stockholms läns landsting

2 Karolinska Institutets folkhälsoakademi (KFA) etablerades den 1 januari 2009 i samband med att Stockholms läns landstings Centrum för folkhälsa gick över till Karolinska Institutet (KI). KFA bedriver folkhälsovetenskaplig forskning och utbildning samt strategiskt och praktiskt folkhälsoarbete på regional och nationell nivå. En grundtanke är att praktik och teori ska stimulera varandra och ge synergieffekter, till nytta för vården och befolkningen. KFA ska vara en plattform för utveckling av metoder och redskap samt för en bred implementering av åtgärder för att förbättra befolkningens hälsa. Målet är att vara ett regionalt, nationellt och internationellt kunskapsnav som förstärker de folkhälsovetenskapliga inslagen i medicinsk utbildning och forskning samt i det strategiska och praktiska folkhälsoarbetet. Visionen är att ha en sådan ämnesmässig bredd och kvalitet att KFA räknas till en av de främsta School of Public Health i världen. KFA:s långsiktiga arbete leds av styrelse och en föreståndare som samordnar, stimulerar och utvecklar folkhälsovetenskapen vid KI, i samverkan med KI:s övriga beslutande organ. Stockholms läns landsting beställer stora delar av sitt folkhälsoarbete från Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Författare: Liria Ortiz leg. psykolog, leg. psykoterapeut, (KBT) lärare i motiverande samtal (MINT) Textredigering: Barbro Eriksson Formgivning: Viktoria Jonze Illustrationer: Anastasia Christogiannopoulou och Sachiko Segawa ISBN: Stockholm 2009 Karolinska Institutets folkhälsoakademi Solna E-post: info@kfa.ki.se Telefon: Manualen kan laddas ner från Folkhälsoguiden, 2

3 INNEHÅLL Del 1. Bakgrund... 5 Del 2. Kort motiverande samtal för gravida riskkonsumenter: en lathund... 7 Del 3. Vad är motiverande samtal?... 9 Del 4. Olika sätt att använda Motiverande samtal MI för att hantera svåra situationer vid samtal om riskbruk av alkohol Del 5. Barnmorskors egna Motiverande samtal Del 6. Referenser Del 7. Bilagor Bilaga 1. Lagar och regler...47 Bilaga 2. AUDIT...48 Bilaga 3. Ambivalensutforskning...50 Bilaga 4. Förändringsplan

4 Tack Den här manualen har skrivits i samband med en omfattande fortbildning i motiverande samtal för barnmorskor inom mödrahälsovården i Stockholms läns landsting (SLL) på uppdrag av SLL:s Riskbruksprojekt. Ett stort tack till barnmorskorna i mödrahälsovårdens delprojekt inom SLL:s Riskbruksprojekt och de barnmorskor som var kursdeltagare hösten Ni har på ett avgörande sätt bidragit till innehållet i denna manual. Tack även till Tom Barth, Anne H Berman, Barbro Holm Ivarsson, Kerstin Damström Thakker och Peter Wirbing, som har bidragit med värdefulla synpunkter. 4

5 Del 1. Bakgrund Arbetet i mödrahälsovården Inom Stockholms läns landsting bör den gravida kvinnan snarast efter positivt graviditetstest (helst redan i graviditetsvecka 5 6) erbjudas grundläggande hälsoupplysning om alkohol, tobak, kost och motion. Informationen kan då ges i grupp eller vid enskilt besök. Vid ett senare enskilt inskrivningsbesök hos barnmorska i graviditetsvecka tas en noggrann anamnes. För att så tidigt som möjligt kunna upptäcka riskbruk av alkohol ska då screeningformuläret AUDIT (se sidan 7) användas. Dessutom ska under graviditeten båda de blivande föräldrarna individuellt eller i föräldragrupp erbjudas information om rökning, alkohol, droger, motion och kost (1). I denna manual visas hur du som barnmorska i situationer som dessa kan använda dig av Motiverande samtal. I en undersökning som genomfördes 2002 visades att 17 procent av de gravida kvinnorna på mödravårdscentraler i Stockholmsregionen druckit alkohol under tidig graviditet (2). Den uppmärksamhet som dessa resultat väckte har bidragit till en rad insatser under de senaste åren för att uppmärksamma alkoholens effekter på graviditeten och det ofödda barnet. Här kan särskilt nämnas de utbildningsinsatser som genomförs inom de delprojekt inom det nationella Riskbruksprojektet och de regionala Riskbruksprojekten som riktar sig till mödrahälsovården men även införandet av de tidiga hälsosamtal som nämns ovan. En nationell undersökning som genomfördes 2008 visade att 8 procent av kvinnorna druckit alkohol efter det att graviditeten blev känd, alltså en minskning jämfört med tidigare (3). 5

6 6

7 Del 2. Kort motiverande samtal för gravida riskkonsumenter: en lathund 1. Skapa en relation genom att inleda med en öppen fråga om hur kvinnan har det, återge det hon säger med dina egna ord och sammanfatta. 2. Kartläggning av alkoholvanor Att använda sig av Meny/Agenda som ingår i Motiverande samtal är ett effektivt sätt att strukturera det första samtalet. Berätta vilka ämnen du som barnmorska behöver ta upp och ge också utrymme för kvinnans/parets eget/egna frågor. Var noga med att disponera tiden så att alla ämnesområden som kommit upp hinner beröras. Frågor om alkoholvanorna behöver ges adekvat utrymme. Vad känner du till om alkohol och graviditet? Får jag berätta för dig om? Detta är två väl beprövade och mycket användbara frågor att inleda med. Be om lov att få ställa några frågor om kvinnans alkoholvanor och tankar om dem nu när hon är gravid. Använd dig av AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, se bilaga 2) för att identifiera de kvinnor du behöver arbeta vidare med när det gäller deras alkoholvanor. De tio AUDIT-frågorna avser alkoholvanorna under de senaste 12 månaderna. 3. Riskkonsumtion och riskabla alkoholvanor Eftersom alkohol även i låga mängder kan ge skadliga effekter både på graviditeten och det ofödda barnet är rådet till gravida kvinnor att avstå från all alkoholkonsumtion (4). alkohol eller ungefär den mängd alkohol som finns i ett litet glas starköl (33 cl), ett glas vin (15 cl) eller en grogg (4 cl starksprit). Riskabla alkoholvanor enligt AUDIT föreligger för en kvinna som inte är gravid om hon har 6 eller fler poäng och för en man om han har 8 eller fler poäng. Vid 20 eller fler poäng kan alkoholberoende föreligga bland både kvinnor och män (6). I Stockholms läns landsting rekommenderas i Mödrahälsovårdens basprogram (1) följande: Alla gravida kvinnor ska erbjudas ett tidigt hälsosamtal med screening av alkoholvanorna enligt AUDIT. Enligt nationellt accepterade riktlinjer (7) rekommenderas vid 6 9 poäng eller uttalad oro från kvinnor som druckit under tidig graviditet intervju enligt TLFB (Time Line Follow Back) för en mer noggrann genomgång av alkoholvanorna sedan senaste mens. Vid 10 eller fler poäng rekommenderas konsultation med beroendevården. Känt missbruk bör alltid leda till konsultation och eventuellt överflyttning till Familjesociala mottagningen. Det huvudsakliga rådet till gravida kvinnor som har frågor om eller oroar sig för sina alkoholvanor och hur de kan ha påverkat barnet är alltid att prata med sin barnmorska. Tips om var man kan få allmän information om alkohol och vart man kan vända sig om man vill ha hjälp att förändra sina alkoholvanor ges i rutan på nästa sida. För en frisk och normalviktig kvinna som inte är gravid innebär riskkonsumtion att dricka mer än nio standardglas per vecka eller fyra eller fler standardglas vid ett och samma tillfälle. För en frisk man är riskkonsumtionen att dricka mer än 14 standardglas per vecka eller mer än fem standardglas vid ett och samma tillfälle (5). Med standardglas menas 12 gram 100-procentig 7

8 4. Alla kvinnor bör ges kort information om alkohol och graviditet. Kvinnor som har riskabla alkoholvanor (6 eller fler poäng på AUDIT) bör direkt ges ett kort motiverande samtal, ofta räcker 5 10 minuter. Om kvinnan har höga AUDIT-poäng (10 eller fler) behövs ett längre samtal eftersom hon då kan behöva motiveras att acceptera kontakt med beroendevården. Boka också in ett snabbt återbesök för att följa upp ert första samtal. Ett informations- och självhjälpsprogram på internet både för den som vill förändra sina alkoholvanor och för den som har anhöriga/ vänner som dricker för mycket. Alkohollinjen Telefon E-post: info@alkohollinjen.se För den som vill ha stöd per telefon för att förändra sin alkoholvanor och för anhöriga till personer som dricker för mycket. Information om beroendevårdens mottagningar inom Stockholms län samt alkoholfakta och möjlighet att ställa frågor om alkohol och beroende till experter. och www. mariaberoendecentrum.se Information om lokala beroendemottagningar och olika behandlingsprogram inom beroendevården i Stockholms län. Genomförande av kort rådgivning innefattar två delar: A. Identifiering av riskabla alkoholvanor enligt AUDIT a. Vid 6 9 AUDIT-poäng: Anpassad rådgivning utifrån MI-modellen. b. Vid 10 eller fler AUDIT-poäng: Konsultera beroendevården och vid känt missbruk Familjesociala mottagningen. B. Bedömning av beredskap till förändring och anpassad rådgivning utifrån detta a. Det är av stor vikt att identifiera i vilket stadium av förändring kvinnan befinner sig, då olika stadierna ställer olika krav på barnmorskans insatser. Om kvinnan inte är beredd att förändra sig bör barnmorskan inrikta sig på att ge saklig och neutral information och försöka skapa medvetenhet om att det kan finnas ett problem Om kvinnan är ambivalent bör samtalet inriktas på att ge henne hjälp att nå förbi det stadiet och fram till ett beslut genom att utforska ambivalensen. I de fall där kvinnan är beredd eller inställd på förändring, inriktas samtalet mot att förstärka ett åtagande och ge stöd för förändring. b. Anpassad rådgivning utifrån kvinnans beredskap till förändring innebär att du flexibelt använder olika MI-verktyg och strategier, bland annat öppna frågor, reflekterande lyssnande, summeringar, uppmuntran och att rulla med motståndet. Samtidigt strävar du efter att locka fram förändringsprat från kvinnan utifrån var hon i stunden befinner sig i sin förändringsberedskap. 5. Dokumentera 6. Vid alla följande kontakter: Följ upp 8

9 Del 3. Vad är motiverande samtal? Motiverande samtal, MI (engelska Motivational Interviewing) är en samtalsmetod, som har som mål att öka kvinnans vilja att förändra sig utifrån antagandet att starkare motivation leder med större sannolikhet till beteendeförändring. Grunderna för MI MI baseras på både kognitiva (till exempel omstrukturering av tankar) och beteendeterapeutiska metoder (till exempel förstärkning av vissa yttrande) men till sin karaktär är MI en del av den humanistiska traditionen (8 refererad i 9). MI utvecklades utifrån kliniskt arbete och forskning och är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor att förändra sin livsstil (10). Kan MI vara ett hjälpmedel för barnmorskor? MI är en metod som ger verktyg för att hantera problem med motivation som tidigare inte varit uppmärksammade inom andra samtalsmetoder samt behandlings- och terapiformer. MI uppfattas som lättsammare för rådgivarna, då rollen blir att hjälpa den gravida kvinnan att hitta sin egen motivation snarare än att installera den hos kvinnan. Det handlar om att bjuda upp kvinnan till dans snarare än att brottas med henne. MI kan ge beteendeförändringar hos kvinnan efter ett fåtal sessioner (en till fyra sessioner) och detta resulterar i ökad arbetsglädje och blir förstärkande för rådgivaren (11). När kan motiverande samtal användas? Motiverande samtal kan användas i alla professionella sammanhang där man önskar hjälpa en person till förändring oavsett om det man gör kallas för rådgivning, psykoterapi, behandling, konsultation eller något annat. För enkelhetens skull och i fortsättningen skrivs barnmorska i den här texten, när det kunde ha stått till exempel lyssnare, psykoterapeut eller behandlare, respektive kvinna. Förhållningssättet Rådgivaren kan fortfarande ha kort tid för samtalet med kvinnan. Det som förändras är innehållet och förhållningssättet och då märker man skillnaden i resultatet. och principerna i MI är detsamma oavsett vilken typ av samtal som ska äga rum och oavsett situation, kontext och samtalsledare (9). Detta kan förklara varför MI sprider sig till många olika behandlingsområden just nu. Fungerar MI evidensstöd? Vetenskapliga systematiska översikter (metaanalyser), visar bland annat att man på vissa områden uppnår samma effekt som med andra metoder med kortare tid (12 13). I jämförelse med andra psykosociala behandlingar och traditionell rådgivning, tenderar utfallen att vara lika men med färre sessioner (en till fyra sessioner). MI kan användas tillsammans med andra metoder och då blir effekten mer stabil och långvarig (11, 14). Det finns evidensstöd för MI bland annat vid problem med alkohol- och droger, kost och motion, följsamhet till behandling (compliance), riskbeteende vid HIV-infektion, ätstörningar och spelberoende. Effektiviteten (efficacy) av MI Mer än 100 kontrollerade randomiserade studier av MI har publicerats. MI fungerar dock inte alltid. Effekterna varierar mellan studierna. Effektstorlek är graden av inverkan av behandlingen på effektvariabeln till exempel mindre alkoholkonsumtion (beroende variabel) (15). 9

10 Klinisk effektivitet (effectiveness) Klinisk effektivitet är hur väl det fungerar när en metod tillämpas av vanliga behandlare under rutinmässiga omständigheter med vanliga patienter. CTN, clinical trials network studier har visat hög effectiveness (16) för MI bland annat vid alkoholproblem, drogmissbruk, högt blodtryck och förändringar av kost och motionsvanor (11). Motiverande samtal ökar möjligheten att: bygga upp en god relation med kvinnan öka den inre motivationen till förändring hos kvinnan hjälpa kvinnan att ta steg på vägen mot förändring bearbeta tveksamheter och hinder nå snabbare resultat med kortare och mer tillfredställande insatser MI och förändringsbenägenhet (motivation) MI utgår från att flertalet kvinnor är ambivalenta till förändring och att motivationen ökar och minskar under pågående rådgivning. Barnmorskan bör därför vara uppmärksam på hur kvinnan växlar i förändringsbenägenhet och aktivt anpassa sitt samtalssätt utifrån var hon för stunden befinner sig. Det handlar om att öva sig på att vara flexibel så att man snabbt använder sig av den strategi som har störst sannolikhet att leda samtalet framåt. 10

11 Grundprinciper för Motiverande samtal, grundläggande normer/ regler för handlande Verktygen Tekniker, praktiskt tillvägagångssätt Strategier, långsiktig övergripande tillvägagångssätt 1. Aktivt och empatiskt lyssnande 2. Utveckla dissonans, en skillnad mellan hur det är och hur det borde vara 3. Att rulla med motstånd genom att uppmärksamma, spegla och inte förstärka det med till exempel motargumentation och övertalningsförsök 4. Stödja kvinnans självtillit eller självkompetens Öppna utforskande frågor om ämnet, till exempel alkoholvanor Reflektioner, enkla och komplexa Sammanfattningar Bekräftelser/affirmationer Meny/agenda Be om lov om att informera, komma med förslag Information i dialog enligt U E U (utforska, erbjud information, utforska) Lyfta fram, stimulera, förstärka och möjliggör förändringsprat Ambivalensutforskning Figur 1. MI:s olika komponenter Två faser inom MI Målet med MI är att öka den inre snarare än den yttre motivationen, det vill säga att göra något för att man själv vill det istället för att göra något för att andra vill det. Då blir förändringen förankrad i personens egna mål och värderingar. För att kunna göra detta arbetar man i två olika faser. Fas 1 Uppgiften i första fasen är att göra kvinnan uppmärksam på sin alkoholkonsumtion, öka hennes medvetenhet om riskerna för barnet och bedöma hennes beredskap till förändring. Barnmorskan försöker väcka kvinnans intresse för en förändring genom att arbeta med dissonansen mellan hur det är och hur hon vill att det ska vara för henne och barnet. Om kvinnan utvecklar en ambivalens arbetar man vidare med den. Fas 2 Här är kvinnan beredd att genomföra förändringen. Då kan det vara viktigt att göra en förändringsplan och att ställa frågor som förstärker ett åtagande: Vad vill du göra nu? Vad kan vara nästa steg för dig? Beredskap till förändring enligt MI Utgångspunkten för MI är att motivationen till förändring kommer från kvinnan som befinner sig i olika stadier av förändring. Kvinnan kanske inte ser konsekvenserna av att alkohol är ett problem för henne och barnet. Hon kanske är ambivalent och inte beredd att ändra sina alkoholvanor (17). Observera att samtalet syftar till en förändring inom ett visst område, det vill säga man kan vara beredd att ändra på ett visst beteende (sluta röka) och inte på ett annat (minska alkoholkonsumtion). 11

12 Som barnmorska är uppgiften att bedöma i vilket stadium kvinnan befinner sig, att möta kvinnan i det stadiet och anpassa insatserna till detta för att hjälpa henne att förflytta sig i sin förändringsbenägenhet till nästa stadium (se figur 2). På så vis är lyssnaren inom MI styrande. Efter att ha bedömt hur redo kvinnan är till förändring tillämpar man de MI strategier som passar bäst i varje stadium för att hjälpa den gravida kvinnan att öka i sin förändringsbenägenhet. Beredskap till förändring Matchning Anpassning Ta upp frågan om alkohol Bedöm beredskap till förändring Ej beredd Ambivalent Beredd Erbjud information Stöd självtilliten Undersök ambivalens Följ Upp Stöd handling Figur 2. Beredskap till förändring är ett kontinuum (17). 12

13 Att bedöma beredskap till förändring För att snabbt bedöma beredskap till förändring, kan man använda sig av skalfrågor frågor om hur viktigt det är för kvinnan att sluta/minska sitt drickande och hur stor tilltro hon har till sin förmåga att klara av detta om hon bestämmer sig. Hur viktigt? Man kan ställa följande fråga: Hur viktigt är det för dig att ändra på dina alkoholvanor om du tänker dig en skala från 0 till 10 där 0 betyder inte alls viktigt och 10 betyder mycket viktigt. Vad skulle du ge dig själv för siffra? En följdfråga kan vara: Du säger X. Hur kommer det sig att du inte säger en lägre siffra eller 0? Berätta hur du tänker. Den här frågan möjliggör för kvinnan att börja argumentera om sina egna skäl för att ändra sina alkoholvanor. Om kvinnan anger att det inte alls är viktigt för henne att förändra sig kan man kartlägga för- och nackdelar med att dricka eller erbjuda information om hur alkohol påverkar barnet. Ibland kan det vara nödvändigt att informera kvinnan om vilka lagar och regler finns kring detta (se bilaga 1 och information i dialog) Hur stor tilltro? Om du skulle besluta dig för att inte dricka alls. Hur stor är din tilltro till dig själv att du skulle klara av det? Om du tänker på en skala från 0 till 10 där 0 betyder väldigt låg tilltro och 10 betyder mycket hög tilltro. Vad skulle du ge dig själv för siffra? Frågan möjliggör resonemang om kvinnans styrkor och andra resurser. Följdfrågor kan vara: Varför X och inte 0? Vad skulle du behöva för att kunna komma till en högre siffra? Något jag kan göra? Exempel på frågor att ställa om närstående eller andra personer som kan påverka beslutet att dricka under graviditeten: Hur ser din partner på att dricka under graviditeten? Hur tänker din partner kring det här med alkohol? Är din omgivning/partner en tillgång eller ett hinder för att ta beslut om det här med alkohol? Hur skulle du kunna hantera dessa hinder? Vem skulle kunna vara till hjälp för dig om du beslutade dig för att sluta dricka eller dra ner på drickandet? Fördelar med att arbeta utifrån förändringsstadier Styrkan i den här modellen är att risken för motstånd minskar genom att barnmorskan kan anpassa sina strategier och sitt förhållningssätt till vilket stadium av förändring kvinnan befinner sig. Det blir mindre frustrerande för barnmorskan att arbeta utifrån den här modellen. Ett vanligt förekommande problem när man träffar en gravid kvinna är att börja ge råd och försöka övertala henne om vad och hur hon ska göra för att förändra sig. Detta gör man i all välmening. Barnmorskan vill att hon och barnet ska leva ett bra liv. Konsekvensen av det här beteendet är ofta att det väcks motstånd hos kvinnan och barnmorskan blir frustrerad för att hon inte använder sig av gedigna kunskaper och erfarenheter eller med andra ord: att kvinnan inte gör som vi säger. Det kan alltså finnas en felmatchning mellan vad den gravida kvinnan och barnmorskan vill ska hända när det gäller alkoholen. 13

14 Vad kan barnmorskan göra i varje stadium? Bedöm beredskap till förändring och anpassa rådgivningen utifrån detta. a. Det är av stor vikt att identifiera i vilket stadium av förändring den gravida befinner sig, då de olika stadierna ställer olika krav på barnmorskan. - Om en kvinna inte är beredd bör barnmorskan inrikta sig på saklig neutral information. När hon är ovillig till en förändring är det viktigt att man respekterar detta samtidigt som barnmorskan ska göra det som hon kan för att skydda barnet med de regler och lagar som finns till hands (se bilaga 1). - I de fall där kvinnan är beredd eller inställd på förändring, inriktas samtalet på att ge stöd till förändring. b. Att anpassa rådgivningen utifrån kvinnans beredskap till förändring innebär att du flexibelt använder olika MI-verktyg och strategier, bland annat öppna frågor, spegla genom reflektioner, sammanfattningar, uppmuntran och att rulla med motståndet. Samtidigt strävar du efter att locka fram förändringsprat från kvinnan utifrån var hon befinner sig i sin förändringsberedskap i stunden. - Om kvinnan är ambivalent bör samtalet inriktas på att ge henne hjälp att nå förbi det stadiet och fram till ett beslut. 14

15 Del 4. Olika sätt att använda Motiverande samtal MI för att hantera svåra situationer vid samtal om riskbruk av alkohol Cirka 300 barnmorskor i mödrahälsovården i Stockholms län svarade hösten 2007 på enkätfrågan: Vilka svåra situationer möter du som barnmorska, som du skulle vilja bli ännu bättre på att kunna hantera, med hjälp av ytterligare utbildning i Motiverande samtal, MI? I denna del av manualen får du tips om hur man kan använda Motiverande samtal, MI i de situationer som barnmorskorna fann besvärliga vid samtal om riskabla alkoholvanor och andra problembeteenden. Råden om samtalsstil är sorterade utifrån det förändringsstadium som de olika situationerna bedömts tillhöra. Gravida som inte är beredda att förändra sig När en kvinna verkar omotiverad till förändring eller att lyssna till råden från barnmorskan blir lätt vår slutsats att det är något fel med kvinnan och att det inte är så mycket vi kan göra, men ingen människa är helt omotiverad till förändring. Oftast vill man ändå göra någon förändring. Vi strävar alla mot ett gott liv. 15

16 Beskrivna situationer, där sätten att samtala kan vara att erbjuda information eller att ställa öppna, utforskande frågor om hur det aktuella beteendet stämmer överens med det som egentligen är viktigast, för att framkalla en diskrepans mellan hur det är och hur det borde vara: Vanedrickare som inte tycker det är fel att dricka. Överviktiga gravida som inte är förändringsbenägna. Kvinna som är uppvuxen i alkoholisthem, som inte vet vad som är normala alkoholvanor. När det vid inskrivningen kommer fram att kvinnan druckit mycket alkohol i början av graviditeten. Vid AUDIT 5 7 poäng, hur pratar jag vidare om kvinnan inte är beredd? Kvinnor som önskar sjukskrivning för graviditetskomplikationer som trötthet, oro, sömnsvårigheter och så vidare. Hur informerar man utan att lägga värderingar i det man säger? Att bli bättre på att bemöta kvinnor som säger att de inte behöver information. Jag dricker ett glas vin ibland och det är inte farligt för barnet. Hur förklarar man syftet med AUDIT/TLFB för kvinnorna? När de vill ha exakta svar om hur barnet eventuellt skadats av alkohol under tidig graviditet. Har ofta kvinnor som är trötta, ont i rygg och som är mycket stillasittande. När kvinnan får info om vad motion kan göra verkar hon inte ta in det. Hur göra? När kvinnan kommer med information från media eller nätet att det inte är så farligt att dricka vin. Förslag: Läs gärna nedan Sätt att hantera situationen när du verkligen måste informera kvinnan och inte vill riskera att få ett nej på Be om lov frågan. U Vad tycker du om det du läst. Håller du med om det? E Vill du höra lite om hur vi barnmorskor ser på det? U Vad tänker du nu, när du hört hur vi ser på det? Att ge information i dialog, U E U Tänk på när du ger information att: 1. undvika att överbelasta kvinnan med information 2. ge informationen på ett enkelt sätt i små portioner 3. undvika medicinsk jargong och expertrollen 4. försäkra dig att kvinnan förstått: Är jag tydlig? Har du några frågor? 16

17 Steg 1 Be först om lov om att få informera. Jag skulle vilja prata om alkohol och graviditet. Är det OK? Steg 2 U Utforska vad kvinnan redan vet om alkohol och hur den kan påverka barnet Vad vet du redan om graviditet och alkohol? eller Vad vet du redan om hur alkohol påverkar barnet? Steg 4 U Utforska om och hur informationen har påverkat kvinnan Vad tänker du om det här? Vad betyder detta för dig? Hur ser du på det här? Lyssna och sammanfatta Den avslutande utforskande frågan (U) är central, den möjliggör för kvinnan att fundera på vad informationen, som du erbjudit, betyder för henne i den situation, som hon befinner sig i. Ge utrymme för kvinnan att tänka efter och prata färdigt om sina tankar. Lyssna och sammanfatta det kvinnan redan vet. Steg 3 E Erbjud information Får jag berätta mer om hur ditt barn mår/ reagerar på alkoholen? Ge information som målar en positiv bild i första hand. Säg till exempel: När mamman är helt alkoholfri under graviditet trivs barnet med detta på grund av Det gör att barnet njuter av Visa gärna en bild på foster/barn/moderkaka. Du själv kan vinna på det för att... Om mamman inte reagerar på en positiv formulering kan tilläggas den mottsatta bilden: Fostret påverkas negativt av alkohol genom att alkohol passerar direkt till barnet. Detta kan påverka barnets hjärna och utveckling på så sätt att Visa gärna en bild på foster/barn/moderkaka. Informationen bör vara kort, saklig och anpassad till kvinnans behov och befintliga kunskaper. Tänk på hur den information som du lämnar passar in i den aktuella kvinnans situation och behov. Informera inte utifrån din autopilot som rådgivare. Sätt att hantera situationen när du verkligen måste informera kvinnan och inte vill riskera att få ett nej på Be om lov frågan. Säg som det är: Det är något som jag måste/är skyldig att informera dig om. Det gäller... eller Det är något du måste få reda på. Ge samtidigt en valmöjlighet till kvinnan (om det är möjligt). Fråga om du kan få informera om detta nu eller om hon vill avvakta till nästa besök. Det kan minska kvinnans motstånd och ge henne möjlighet att förbereda sig. Gör information villkorlig, det vill säga betona att det är upp till kvinnan att dra slutsatserna av den information du måste ge henne. Säg till exempel: Jag vet inte om det här verkar vettigt för dig eller inte, men Det här kanske inte gäller för dig samtidigt som 17

18 Att ställa öppna, utforskande frågor om hur det aktuella beteendet stämmer överens med det som egentligen är viktigast för kvinnan Frågorna syftar till att ge kvinnan möjlighet att reflektera över hur hennes sätt att leva eller hennes beslut att inte förändra sina vanor stämmer överens med hennes värderingar om vad som är rätt och riktigt för henne själv och barnet. Ett samtal med en barnmorska, som lyssnar på ett respektfullt och utforskande sätt, kan hjälpa kvinnan att bli mer uppmärksam på hur hennes aktuella livsstil kanske inte stämmer överens med den nya situationen som gravid. En så kallad dissonans (skillnad) upplevs av kvinnan under samtalet mellan situationen som den är och hur den borde bara. När vi upplever dissonans blir vi motiverade på ett mycket personligt plan att göra en förändring, det uppstår närmast en hunger att göra det som behövs för att beteendet ska stämma överens med de egna viktiga värderingar, som man blivit uppmärksam på. Exempel på frågor som ökar uppmärksamheten på vad som är viktigast: Vad är en bra graviditet för dig, hur lever man då? Hur ser du på hur man bör leva som gravid för att göra det bästa för barnet? Hur tycker du att dina alkoholvanor/din övervikt/ditt stillasittande liv/din rökning just nu stämmer överens med vad du tycker är rätt och riktigt? Hur långt har du kommit på vägen dit? Hur stämmer det överens med hur du själv lever idag? Hur tycker du att ditt sätt att leva idag stämmer överens med hur du tycker att man ska leva när man är gravid? Vad skulle du kunna göra för att komma ett steg närmare en bra graviditet? Vad vill du göra i det här läget? Vad återstår att göra? Vad kommer du att göra? De tre sista frågorna är exempel på så kallade nyckelfrågor. De ger kvinnan möjlighet att uttrycka ett åtagande om vad hon just nu vill göra utifrån det samtal, som ni har haft. Kvinnans svar på en sådan nyckelfråga ger dig också möjlighet att bedöma hur beredd hon är att gå vidare till en förändring. Beskrivna situationer, där ett sätt att samtala med kvinnan kan vara att stärka tilltron hos kvinnan att klara en förändring, som hon egentligen vill göra, men inte tror sig klara av. Få unga tjejer att lyssna mer på sig själva och inte känna trycket från omgivningen att göra saker de egentligen inte vill. Kvinnor som är oroliga för allt! Det går inte att lugna ner med information. Hur få dem att acceptera att livet är farligt och inte förutsägbart. Att ta hand om kvinnors oro/ångest över att ha gjort fel, till exempel alkohol, rökning, matvanor. Att få kvinnan trots missbruk att tycka om sig själv och acceptera det som hänt, att man druckit tidigt i graviditeten. Stärka den gravida kvinnan att våga förändra sin livssituation. Hur bemöta kvinnor med dåligt självförtroende, det kan handla om fetma, rökning, stress, oförmåga att säga nej. Kvinnor med allmän misär-stress. Svårt att lägga ytterligare börda på henne att sluta röka och dricka. Hittills har jag varit nöjd med om hon minskat. Hur stötta tilltron till förmågan och rätten att säga nej? 18

19 Att stärka tilltron hos kvinnan att klara en förändring, som hon egentligen vill göra, men inte tror sig klara av Använd dig av 0 10 skalan om Kunna dimensionen Fråga om tidigare framgångar av livsstilsförändringar och be kvinnan att berätta hur hon gick tillväga. Exempel på frågor som kan användas: Hur gjorde du då när du lyckades med att? Vad fungerade bra för dig då? Ställ gärna följdfrågan: Hur kan du använda dig av de erfarenheterna inför den förändring, som är aktuell nu? Om du skulle förändra dig, vad skulle i så fall bli fördelarna med detta? Om du hade förändrat dig, hur skulle det se ut för dig och ditt barn? På vilket sätt skulle det bli annorlunda? Hur skulle du kunna göra om du ville lyckas? Finns det något jag eller någon annan kan hjälpa dig med? Om jag var i din situation, vilket råd skulle du ge mig? Ställ hypotetiska frågor, där kvinnan får föreställa sig att förändringen har genomförts eller hur den skulle kunna genomföras om hindren inte fanns, så kallat tankeexperiment. Exempel på frågor som kan användas: Om du skulle ändra dina alkoholvanor/ börja lyssna mer på dig själv/säga nej, hur skulle du göra i så fall? 19

20 En fyrpunktsregel för att hantera rättningsreflexen Fritt efter RULE (14) 1. Hejda din rättningsreflex. 2. Försök förstå hur kvinnan ser på saken. Fråga kvinnan vilka skäl hon kan se för och emot en förändring snarare än att tala om för henne varför hon skulle förändra sig. 3. Stanna upp i samtalet och lyssna på kvinnan. Sluta ge råd. Ställ istället öppna frågor, reflektera och sammanfatta. 4. Låt kvinnan ha huvudrollen i samtalet. En kvinna som utifrån sitt sätt att se på saken får prata högt i samtalet om varför en förändring kanske skulle vara bra och hur det i så fall skulle ske blir mycket mer benägen att kanske göra något av det som hon sagt om förändring i samtalet. Vad kan man göra för att hantera rättningsreflexen? Att lära sig att identifiera det som triggar en är första steget för att kunna hejda och påminna sig om det klientcentrerade perspektivet. Sedan bör man rulla med motståndet genom att uppmärksamma och reflektera det kvinnan säger och inte förstärka motståndet som kan bli följden om man börjar argumentera emot. Ställ dig gärna följande frågor när du känner lust att börja argumentera, som ett sätt att hjälpa dig själv att hejda din rättningsreflex: Vad är det som triggar mig just nu? Hjälper jag barnet på lång sikt om jag uttrycker mina personliga synpunkter? Är det jag har lust att säga just nu förenligt med MI-anda? Att hejda rättningsreflexen Vid situationerna ovan kan man, utöver andra strategier som är aktuella när kvinnan är ej beredd, även tänka på och att vara observant på den egna rättningsreflexen som kan stå i vägen för att kunna tillämpa MI på ett effektivt sätt. Rättningsreflexen är en naturlig tendens att försöka korrigera och lägga tillrätta utifrån det man själv tycker är rätt och fel. Det kan även kallas omsorgsreflex för att man vill kvinnans och barnets bästa. Vi känner att vi vill säga till kvinnan: Stopp! Fortsätt inte så här! Jag vet ett bättre sätt för dig än det du använder nu och vill fortsätta med! Risken med att agera utifrån den egna rättningsreflexen är att när den aktiveras och man börjar argumentera med kvinnan. Det kan bli en ordduell mellan kvinnan och barnmorskan och då förstärker man motståndet. Det slutar ofta med att du argumenterar för en förändring medan kvinnan argumenterar för att det ska förbli som det är. Ni har nu båda fått dysfunktionella roller i samtalet. Beskrivna situationer, där det är särskilt svårt att hejda rättningsreflexen Hur kan man undvika att vara slasktratt. Fosterdiagnostik, när jag har den medicinska kunskapen, men kvinnan tycker att hon har rätt att göra alla kontroller utan att det finns en medicinsk indikation. Till exempel en kvinna, som har fått information om risker med alkohol, som i vecka 32 säger att Jo, jag har druckit något glas vin per vecka under hela graviditeten. Hur fortsätter jag samtalet då? Hur kan man göra för att inte riskera att låta överlägsen och mästrande som barnmorska? Hur fortsätta att samtala och hur bemöta kvinnor som fortsätter dricka i små mängder under graviditeten och tycker att det är helt OK? Kvinnor som inte ändrar sig, som fortsätter sitt beteende hela graviditeten. Om en kvinna fyller i AUDIT och får höga poäng förnekar att hon har problem med alkoholen under graviditeten. Hur ska man gå vidare med en sådan kvinna med hjälp av MI? 20

21 Att undvika att hamna i fällan att jaga brister hos dina patienter Fritt efter Policing Bad behavior (14) Undvik till exempel att fråga på detta sätt: Jag måste fråga dig om du har skött dig Fråga istället på detta sätt: Du arbetar med att förändra dina alkoholvanor. Vad skulle hjälpa dig mest att prata om idag, när det gäller detta? Att ändå kunna påpeka vissa saker Fritt efter Tougher consultations (14) Detta kan bli aktuellt till exempel när det uppstått en situation när det blivit uppenbart att kvinnans familjesituation eller alkoholvanor innebär risk för barnet eller när de senaste provsvaren visar att en beteendeförändring är nödvändig för att inte hälsan för kvinnan eller barnet ska äventyras. Sätt att hantera en sådan situation kan vara att: Lägga ner extra tid på att etablera en bra arbetsallians i början av samtalet. Tydliggöra dina olika roller, både som rådgivare och som myndighetsperson innan du tar upp frågan. Säg till exempel: En mycket viktig del av mitt arbete som barnmorska är att hjälpa dig att få en bra graviditet så gott jag kan. Samtidigt är det också så att jag måste tänka på vad som är bra för barnet. Så jag växlar mellan dessa roller. Därför måste jag idag ta upp en fråga med dig, som handlar om... Utforska först kvinnans syn på saken. Visa aktivt din förståelse för kvinnans svårigheter och den utsatta situationen med hjälp av bekräftelser och reflektivt lyssnande. Säg till exempel: Jag uppskattar att du vill lyssna på mig och prata med mig om detta. Säg i nästa steg: Så här ser jag på saken Ställ utforskande, öppna frågor: Vad säger du om detta? Vad vill du göra? Hur ser du på att fortsätta att prata om detta? 21

22 Att använda meny/agenda Idén bakom verktyget meny/agenda är att ett bra första steg i ett samtal är att ta reda på vad kvinnan vill använda samtalet till. Att låta kvinnan berätta om det som är mest aktuellt och viktigt för henne ökar också hennes benägenhet att vilja lyssna på det du vill ta upp i samtalet. Att använda verktyget meny/agenda brukar ta ett par minuter. Gör det gärna i följande steg: Meny Barnmorskan berättar om det hon vill ta upp i dagens samtal och skriver detta i ringarna på ett papper eller ett blädderblock, se exempel nedan. Barnmorskan frågar sedan: Vad vill du prata om idag? Beskrivna situationer, där ett sätt att samtala med kvinnan kan vara att använda meny/agenda Misstänkt våld i familjen. Övervikt. Högt BMI och diabetes. Partner som dricker och som vill att kvinna ska fortsätta att dricka som hittills. Kan även gälla normalkonsumenter. Mycket stressade kvinnor, som är mitt i karriären. Att prata om livet och alkoholvanorna efter graviditeten, då många som varit alkoholfria nog vill återgå till att dricka som förut, trots att de nu är mammor. Förlossningsrädsla. Kvinnan berättar vad hon vill prata om och skriver samtidigt in detta i några av de andra ringarna. Agenda Nästa steg är att barnmorskan och kvinnan tillsammans gör agendan för dagens samtal. Barnmorskan frågar: I vilken ordning ska vi ta upp det som nu står i ringarna? Vad hinner vi med idag och vad ska vi spara till nästa gång? Hur lång tid ungefär behöver vi för varje punkt som vi valt så att vi verkligen hinner med vår agenda idag? Figur 3. Meny och agenda för barnmorskor 22

23 Att använda meny/agenda med kvinnor med komplexa problem Fritt efter Choosing what to reflect (14) Ibland märker vi ganska omedelbart när vi lyssnar på en kvinna att det finns en mängd problem för kvinnan, som alla framstår som lika aktuella och viktiga för henne. Ett exempel: Det är så besvärligt hemma. Han lyssnar inte på mig. Han gör ingenting. Städa, laga mat, göra inköp allt måste jag tjata om. Det är en kamp om varje småsak. Jag är trött och ledsen ganska ofta numera, men han bara försvinner hemifrån för att träna eller träffa kompisar. Jag tycker att han dricker för mycket också. Det oroar mig och jag är jättebesviken. Jag trodde att han skulle vilja bli alkoholfri med mig, nu när jag är gravid. Dessutom har jag jätteont i ryggen nästan varje dag. Och det förstår han inte. Han tjatar också om sex trots att jag är så trött och har ont. Det är så jobbigt. I veckan fick jag också veta av försäkringskassan att jag har en usel sjukpenning. Jag vet inte hur det ska gå för oss med ekonomin, som det ser ut nu. Frågan blir förstås vad man ska börja prata om i samtalet med den här kvinnan, som är så överväldigad av problem? I en situation som denna kan meny/agenda vara ett alternativ att använda. Lyssna och försök bena upp de olika problemen, skriv in de i ringarna och kontrollera om du förstått rätt. Att använda förhållningssättet i MI Att tillämpa MI:s förhållningssätt med dess samarbetande och utforskande stil, positiva, empatiska och accepterande attityd och samtidig respekt för kvinnans autonomi, är det mest verksamma verktyget för att förebygga motstånd. Utforskande stil innebär att barnmorskan undersöker hur kvinnan ser på sitt drickande utan förutfattade meningar. Det handlar om att vara nyfiken inför kvinnans syn på saken. Att framkalla resurser innebär att vi stödjer oss på kvinnans egna erfarenheter och idéer om hur en eventuell förändring kan göras. Vi ger också möjligheter för kvinnan att uttrycka sina uppfattningar, mål och värderingar när det gäller problemet och förändringen. Att betona autonomi handlar om att markera att beslutet om att förändras eller inte förändras är kvinnans eget ansvar. Hon har rätt att ta emot din rådgivning eller inte och har rätt att välja. Det som brukar stå i vägen för detta är vår rättningsreflex. Som barnmorskor kan vi informera, ge råd, till och med varna, men ytterst är det kvinnan själv som bestämmer vad hon vill göra. Beskrivna situationer, där det är särskilt viktigt att förebygga motstånd genom förhållningssättet i MI Om kvinnan känner stort obehag inför alkoholsamtal. Hur får man kvinnan att tala ärligt om sina alkoholvanor om de är riskabla? När/Hur tar man i första mötet/ inskrivningssamtalet upp frågan om alkohol med kvinnan? Undantaget är om barnets hälsa riskeras, då har barnmorska skyldighet att tillämpa de lagar och regler som finns (bilaga 1). MI är inte en teknik för att lura människor att göra vad de inte vill göra. Det är ett sätt att samtala med kvinnan för att ge dem möjlighet att själva hitta och uttrycka sina skäl varför det skulle vara av vikt för dem att göra en beteendeförändring och hur förändring skulle kunna göras. 23

24 Att börja samtalet med öppna frågor Fritt efter Some useful open questions (14) En bra öppen fråga fungerar som en artig och respektfull inbjudan att berätta mera om det som är mest angeläget för kvinnan att få berätta om. Öppna frågor ska gärna vara korta. Här är några exempel på några sådana frågor: Vad bekymrar dig mest just nu? Vad är mest angeläget att prata om idag för dig? Vad händer dig när detta inträffar? Hur märkte du detta första gången? Berätta mer om När jag har tidsbrist Effektiva och vänliga sätt att kunna begränsa och avsluta lyssnande i ett samtal kan vara att: 1. Sammanfatta vad du har hört och föreslå, till exempel med en öppen fråga, en ny riktning för samtalet. Var ärlig och säg att du har ont om tid, säg exempelvis: Jag önskar verkligen att kunde lyssna mera på dig, men jag måste träffa en annan kvinna snart och jag tycker inte om att låta någon vänta. Jag föreslår att vi pratar mer om detta nästa gång. 2. Bekräfta samtidigt värdet av det kvinnan berättat så här långt. Att hantera motstånd med reflektioner Med reflektioner fångar barnmorska upp och reflekterar tillbaka något som sägs/visas. Inom MI används reflektioner i alla stadier för att bland annat visa för kvinnan att vi anstränger oss för att förstå. Det är ett verktyg för att bland annat förebygga missförstånd, visa empati och hantera motstånd. Enkel reflektion: Ingenting eller relativt lite läggs till i reflektionen. Speglar det kvinnan säger genom upprepning eller omformulering med synonymer. Tänk på att: Fritt efter The case for listening (14) Ställa öppna frågor och lyssna. Det ger dig information, som du annars skulle missa. Några få minuter av bra lyssnande kan påtagligt bättra på arbetsalliansen med kvinnan. Kvinnor som upplever att deras läkare eller barnmorska lyssnar på dem känner sig mer bekväma och nöjda med sin vård. När du tar dig tid att lyssna upplever hon att du har gjort det längre tid än vad du faktiskt gjort. Bara lyssna på en kvinna kan ibland upplevas som att du inte gör någonting som barnmorska, men det aktiva och goda lyssnandet är kanske viktigaste inslaget bland de ospecifika men viktiga faktorer i omvårdnad och behandling, som bidrar till för bättring och hälsa för kvinnor. Exempel: Kvinnan: Det vore nog bra om jag gick ner något i vikt Barnmorskan: Det vore bra om du gick ner i vikt Komplex reflektion: Ett tillägg görs av innehåll eller betydelse, som ger en ny innebörd till det som kvinnan sagt/visar. Speglar det som kan ligga bakom det kvinnan säger/visar mellan raderna, bakom orden, av underliggande känslor. Exempel Kvinnan: Det vore nog bra om jag gick ner i vikt. Min partner borde bli nykter nu. Barnmorskan: Du vill få en bra graviditet och det skulle underlätta för dig om ni båda var alkoholfria under din graviditet. 24

25 Beskrivna situationer, där ett sätt att samtala med kvinnan kan vara att hantera motståndet genom att dansa istället för att brottas med kvinnan. De kvinnor som har höga AUDIT-poäng, men som inte har så höga att de ska till Familjesociala mottagningen, cirka 8 9 poäng. Man kan inte tjata hela tiden. Om kvinnan säger absolut nej, trots försök att öppna dörrar. Kvinna som från början har taggarna ut. Mannen lägger sig i och tycker för kvinnan. Trots information om skador säger kvinnan att jag ändå tänker ta ett glas vin på nyårsafton. Kvinnor som vägrar blodprovstagning. Kvinnor som inte vill prata om sina alkoholvanor. Säger att jag inte har med det att göra. Kraftigt överviktiga kvinnor som inte vill se risken för graviditetskomplikationer. När anhöriga är orolig för kvinnans alkoholvanor medan hon själv säger att det är inga problem med det. Hur motivera kvinnan att acceptera stöd på en specialistmottagning, som Familjesociala mottagningen för att klara sin nykterhet? Kvinnan kommer på inskrivning. Säger att hon brukar dricka alkohol till middagar vid helger. Jag brukar dricka lite varje helg och det tänker jag fortsätta med, säger kvinnan i en nästan aggressiv ton. Man riktigt känner att hon vänder taggarna utåt. Inbjuder absolut inte till diskussion. Detta är färdigsnackat. Vad göra? Förslag: Betona den personliga kontrollen. Be om lov om att ge information, tillämpa U E U. Hur bemöta ilska? När man möts med aggressivitet. Förslag: Betona den personliga kontrollen. Kvinna som är förnekande, trots att man misstänker, anar eller vet att de dricker/röker. Förslag: Så ett frö genom att informera och bjuda kvinnan till ett fortsatt samtal. Hur reparerar jag samtal som gått fel? Förslag: Backa, be om en ursäkt och be om lov att börja om. Blånekar trots känd storkonsumtion. Förslag: Informera om lagar och regler. Försök att remittera vidare. 25

26 Trafikljus och motståndshantering Motståndet är en varningssignal om att du befinner dig på ett annat stadium än kvinnan och att du bör ändra strategi. Du kan tänka på hur ett trafikljus fungerar. När det lyser gult bör du vara uppmärksam och vaksam. Kvinnan är mindre aktiv och intresserad i samtalet. Ställ dig frågan: Vad händer just nu i mitt samtal med den här kvinnan? När det lyser rött stannar du upp helt och hållet. Kvinnan signalerar motstånd. Backa,be om ursäkt om du har sagt/ gjort något som du tror gjort kvinnan besviken, oroad eller irriterad och ändra ditt sätt att samtala med kvinnan. Använd dig av reflektioner, betona kvinnans självbestämmande eller ändra fokus genom att ställa öppna frågor som kan göra att ni kommer vidare i samtalet. När det lyser grönt är kvinnan nöjd med samtalet och vill fortsätta att prata med dig. Fortsätt som hittills. Ditt sätt att samtala med kvinnan fungerar bra. Uppmärksamma vad du gör, använder du till exempel det aktiva lyssnandet, öppna frågor, reflektioner, sammanfattningar. Fortsätt att använda dessa verktyg, som i det här fallet tydligen fungerat bra. 26

27 Att hänvisa vidare till en specialistmottagning Fritt efter Encouraging a referral (14) Att börja på en annan mottagning är ett exempel på en beteendeförändring, som kvinnan kan behöva motiveras till. Ett sätt att hänvisa kan vara att bara berätta om detta för kvinnan: Du behöver gå på familjesociala mottagningen för att få hjälp med dina alkoholvanor. Jag skriver en remiss och de ringer dig och ger dig en besökstid. Ett annat sätt kan vara att säga: Vi har en mottagning där de som arbetar är specialister och särskilt erfarna att hjälpa gravida att få en bra och alkoholfri graviditet (neutral och saklig information). Hur ser du på att tala med dem om hur de skulle kunna hjälpa dig? (öppen, utforskande fråga, samarbetande stil). Du verkar intresserad av att pröva det alternativet, särskilt om ni kan hitta tider som fungerar med ditt arbete, (reflekterat förändringsprat). Det du brottas med Fritt efter The Practitioner: Your feelings (14) Vi känner olika inför våra kvinnor. Några tycker vi om. Några tycker vi mindre om. Du kan bli bekymrad, frustrerad, oroad, till och med arg i mötet med dina kvinnors problem och svårigheter, och inte minst, deras sätt att se på det, som du har i uppdrag att samtala med dem om och hjälpa dem med. Var gärna uppmärksam på nedstående risker som rådgivare, som uppstår särskilt lätt när du möter motstånd: Att du talar om för kvinnan vad hon måste göra. Att du börjar argumentera med kvinnan. Att du försöker rädda kvinnan. Det kan visa sig på flera sätt, från överdriven entusiasm, vädjanden och erbjudanden om mer hjälp än vad som är praxis på mottagningen eller vad du egentligen har tid till. Att du överbelastar kvinnan med information om riskerna med beteendet. Att du börjar jaga bristerna hos kvinnan och ofta återkommer till dem. Bra. Vad vill du göra nu? (ge plats för ett åtagande från kvinnan) Vi skulle kunna ringa nu på en gång och se om vi snabbt kan få en tid. Är det OK? (be om lov). Det kvinnorna brottas med Fritt efter The patients: Their struggles (14) Jag förstår inte varför jag måste ändra mig! Vissa kvinnor stänger av, när de möter ansträngningar från vår sida att få dem att överväga en förändring av sina beteenden. Kom ihåg att motstånd inte är en egenskap inom kvinnan utan en reaktion, som kan uppstå i en speciell situation under ett samtal, när en kvinna oroar sig för att hon måste medge fel och brister. Backa. Du har förmodligen börjat prata om förändring för tidigt i samtalet. Lyser det egentligen rött fortfarande? 27

28 Beskriv i en dialog utifrån din kliniska vardag: Hur skulle du vilja använda de samtalsverktyg som beskrivs i detta avsnitt för att samtala med en gravid kvinna som inte är beredd att ändra sina alkoholvanor? 28

29 Gravida som är ambivalenta Att vara ambivalent innebär att man upplever att det finns goda argument både för och emot förändring och att argumenten finns där samtidigt. Att vara ambivalent innebär att befinna sig i en känslomässig och kognitiv konflikt, som ibland kan ha pågått länge och varit ett påtagligt hinder för att komma till ett beslut om förändring, som den enda sidan av ens person vill göra och känner behov av att göra, och den andra sidan inte vill göra. 29

30 Beskrivna situationer, där ett sätt att samtala med kvinnan kan vara att utforska och låta henne arbeta sig förbi ambivalensen: Hur motivera kvinnormed höga AUDIT-poäng att nappa på Familjesociala mottagningen? Kvinnan är motiverad men hur motivera partnern att vilja stödja? Vid abortsamtal, när allt är kaos och hon ändå måste fatta ett viktigt beslut. Ska jag göra abort, möjligheten finns ju fortfarande? Detta kan gälla kvinnor som varit på fester, kanske varit fulla. Sedan fick de veta att det var gravida eller kvinnan har druckit i en kort period och blivit gravid. Förslag: Inför den här situationen kan det uppstå två möjliga dilemman för kvinnan: 1. Om kvinnan är rädd för att ha skadat barnet. Vad göra? Hjälpa kvinnan att acceptera att man inte kan vara hundra procent säker på om barnet har blivit skadat eller inte. Fokusera på här och nu. Vad kan du göra från och med nu för att du och ditt barn ska må bra? 2. Om kvinnan funderar på abort kan man gå igenom fördelar och nackdelar med detta. Utforska ambivalensen med fyrfältstabell Ambivalensutforskning syftar till att skapa ett tankerum, där kvinnan får möjlighet att sätta ord på, förstå, acceptera och bearbeta sin tvekan. Syftet är att genom ambivalensutforskningen bli uppmärksam på vad man får ut av alkoholen och ställa detta i kontrast till andra aspekter på alkoholvanor som gravid, som till exempel risker och värderingar om vad som är rätt och riktigt. Vad göra? Steg 1. Barnmorskan bör normalisera ambivalensen genom att berätta för kvinnan att det är fullt naturligt att känna sig tveksam/ambivalent när man står inför ett problem. Då kan man utforska för- och nackdelar med att dricka under graviditeten respektive för- och nackdelar med att sluta med detta med hjälp av ambivalensutforskning (bilaga 3). Steg 2. Steg 3. Sammanfatta. Ställ öppna utforskande frågor som kan hjälpa kvinnan att komma förbi sin ambivalens och börja tänka i termer av ett åtagande om förändringen. 30