Göteborg 23 april 2014 Anders Åvall

Transkript

1 Barn prehospitalt (och lite intra-) Göteborg 23 april 2014 Anders Åvall

2 Anders Åvall, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Barnenestesi/IVA Luftambulansen Brønnøysund Ambulanshelikoptern Västra Götaland

3 Disposition Speciella förhållanden barn Luftvägar Kärlaccess Medfödda hjärtfel Sammanfattning

4 Speciella förhållanden med barn1 Extra stressigt Stark press från omgivningen Information!!! Avdela person till förälder Förälder med om det gagnar barnet

5 Speciella förhållanden med barn 2 Sänkt medvetandegrad bedömning Multitrauma Skallskador, nack/ryggskador Thorax/bukskador Högenergivåld utan uppenbar skada HYPOTERMI

6 Speciella förhållanden med barn 3 Generella råd Om du måste göra något obehagligt/ smärtsamt fråga INTE får jag sätta en nål på dig? Barnet kommer definitivt att säga nej och och du hamnar direkt i en förtroendekris. Informera barnet tydligt vad du gör det som måste göras måste göras. nu kommer jag att sätta en nål på dig det kommer att göra ont men går snabbt över.

7 Det omvända perspektivet Rambo Moder Teresa Föräldrar Första mötet otroligt viktigt!

8 Att arbeta på fältet! Förberedelser/scenario Tänk alltid på arbetsplatsen ute?amb? Location, location, location!!! Snabb förflyttning nästan alltid möjlig Best guess! Köket i ett hus. Där finns allt!

9 Luftvägar Barn Anatomi Maskventilation Intubation/Larynxmask/Larynxtub Pulsoxymetri Generella råd/knep

10 Luftvägsanatomi Barn

11 Luftvägsanatomi Barn

12 Ventilation - var är problemet? 1. Se 2. Lyssna 3. Känn

13 Observera andningsmönster Andningsfrekvens Andningsdjup Ventilation Inspiration expiration Acessoriska muskler i arbete? Sidoskillnad? (obs från huvudändan) Indragningar Näsvingespel 1:1.

14 Ögats kontroll Vad är fel? Saturation?

15 Ögats kontroll-gult ljus Samma barn! Saturation?

16 Luftvägar barn Luftväg Använd den metod du känner att du behärskar. Om intubationssvårigheter välj något lättare t.ex larynxmask. Bättre med en larynxmask på plats än flera misslyckade intubationsförsök.

17 Hålla mask X ej på halsens mjukdelar pincettgrepp och lillfingret tryck ej ned - håll drag, raka armar, och lyft!

18 Luftvägar barn Jaw lift!

19 Man behöver inte alltid mask! Använd tub som svalgtug och ventilera

20 Laryngoscop små barn: vilket är bäst i fält? Krokigt blad MacIntosh Använd om du är ovan vid rakt blad. Rakt blad Gå ner tag med epiglottis Drag tillbaka så epiglottis kommer fram Tag nytt tag om epiglottis Intubera

21 Failed intubation t.ex. behåll tuben i näsan täpp till munnen - ventilera! Minskar antalet moment väsentligt! var finns felet? tillkalla hjälp nasal oral överväg annan metod t.ex. Lx-mask... intubation via ledare, blint...

22 Luftvägar barn Luftväg Nödtracheotomi/Coniotomi Extremt sällsynt hos barn före puberteten Litteraturen avråder stor risk för skador på kringliggande strukturer t.ex. Esophagus, blodkärl eller thyroidea. Om alla andra möjligheter är uttömda ev. grov venflon via coniotomi Varför går det inte? Ofta svullet och eller fyllt med slem/främmande kropp.

23 Luftvägar Barn - Pulsoxymetri Helst pulsoximeter med kurva Lita inte på värdet om det inte finns kurva eller markör som blinkar i takt med pulsen. Alltid EKG som komplement

24 Luftvägar barn NÅGRA GENERELLA RÅD VID AKUT LUFTVÄGSSJUKDOM Ex Astma, Epiglottit, Pseudokrupp Lugn och ro. Sitta upp i förälders knä. Starta inte slagsmål för att få in en nål eller få på monitorering. Barn som gör mycket motstånd mot behandling är ofta inte i akut behov av behandling. Barn som är medgörliga behöver oftast behandling.

25 Kärlaccess

26 Venväg - barn Generellt Venflon CVK Intraosseös kanyl

27 Venväg - generellt Använd alltid EMLA om tiden och tillståndet tillåter. Svåraste barnet 6-18 månader, amningsperioden, mycket underhudsfett. Nyfödda förhållandevis lätt. Tydligare och ytligare vener.

28 Venflon - förfyll Tag av propparna på nålen. Fyll med NaCl. När man träffar blodkärlet ser man omedelbart blod i NaCl.

29 Venväg Var extremt noggrann med förberedelser Venflon färdig och genomspolad Bra ljus Bra position flytta barnet till t.ex. köksbord bra stöd för hållande handen Tejpar klara En person som hjälper till att hålla barnet Anpassa storlek- ej för stor nål.

30 Förstick Tag tag med spetsen rakt ovan kärlet skjut huden åt sidan. Stick igenom huden vid sidan om kärlet

31 Nålteknik - stickhygien EMLA...EMLA... förstick sträck huden lagom spara på kärlen! undvik genomstick! fungerar nog!!!!

32 0,6 mm. iv. nål genomspolad!!! genomstick förstick - förskjut huden töm ej kärlet vid hake på spets - byt! lagom vinkel

33 Liten venflon - fixering liten astenitejp hudvänlig häfta tejpa ordentligt förhindra vikning f.a. utåt avlasta iv. slang med T-spol

34 Kärlaccess barn Kärlaccess: Använd intraosseös kanyl tidigt på instabila barn. Max två försök med vanlig Venflon CVK ingen plats på barn prehospitalt Passa på och sätt nål under optimala förhållanden t.ex. efter kramp när barnet är postictalt.

35 Kärlaccess barn Kärlaccess: Svåraste barnet 6-18 mån. Vällingstinna, välfödda med bilringar. Inga synliga kärl what so ever. Bästa chansen. Palpera nogrannt över V saphena magna. Använd blå venflon föfylld med koksalt. Förstick gärna (perforera huden).

36 Intraosseös nål Förstahandsval vid hjärtstillestånd Använd tidigt på instabila barn Max 2 försök med venflon max 90 sek Var ska jag sticka? I 1:a hand tibia Välj rätt storlek på nålen lätt att gå rakt igenom på de minsta barnen

37 Intraosseös nål Övertryck måste användas. Alla vätskor och läkemedel kan ges inklusive blodtransfusion. Lättare med borrmaskin t.ex Bonedrill. Om man misslyckas och får ett kvarstående hål i benet byt ben annars läckage.

38 Ultraljud- framtiden prehospitalt?

39 Ultraljud- framtiden prehospitalt? Rosa venflon i armveck

40 Ultraljud- framtiden prehospitalt? V jugularis int barn 900 gram

41 Congenitala hjärtfel Strukturella fel Vänster-höger shunt Klaff- och kärlförträngningar Komplexa congenitala hjärtfel Rytmrubbningar Takyarytmier AV-block III

42 Congenitala hjärtfel Hjärtmuskelsjukdomar Cardiomyopati Dilaterad, hypertrofisk eller restriktiv Infektioner Endocardit Myocardit Pericardit Primär pulmonell hypertension

43 Congenitala hjärtfel Huvudsymptom Cyanos Central cyanos - läppar och nagelbädd SpO 2 <90% - vanligast nedsatt lungblodflöde Perifer cyanos - fingertoppar och tår långsam cirkulation, högt Hb Hjärtinkompensation Tachycardi Tachypné Matleda Ödem Svettningar

44

45 Komplexa congenitala hjärtfel Ductusberoende cyanotiska hjärtfel Transposition av de stora kärlen (utan VSD eller ASD) Hypoplastiskt vänsterkammarsyndrom Pulmonalisatresi med intakt kammarseptum. Fallot s tetrad - uttalad Uttalad aortastenos Coarctatio aortae

46 Tricuspidalisatresi

47 Komplexa congenitala hjärtfel Shuntberoende lungcirkulation

48

49 Transposition OBS! Transposition utan shunt på förmaksnivå kräver utöver Prostaglandin snabb transport för septostomi.

50 Komplexa congenitala hjärtfel Terapi Prostaglandiner Produceras i lungorna Stimulerar glatt muskel att hålla ductus öppen Andningsdeprimerande OBS Syrgas stimulerar ductusslutning Ev. cardiotropa droger Milrinon kärldilaterande och inotropt Ev NorAdrenalin

51 Komplexa congenitala hjärtfel Terapi Ventilation Om uttalad generell hjärtsvikt eller nedsatt systemcirkulation t.ex CoA med metabol acidos intubera tidigt Induktion: Ketamine - Midazolam Hyperventilation Minskad pulmonell vaskulär resistens Minskat blodtryck Ökat SpO 2 Hypoventilation Ökad pulmonell vaskulär resistens Ökat blodtryck Sänkt SpO 2

52 Komplexa medfödda hjärtfel Shuntberoende lungcirkulation Flödet till lungcirkulationen kan styras med hjälp av ventilation och/eller droger. SpO %

53 Komplexa medfödda hjärtfel Terapi - Shuntberoende lungcirkulation Ev. cardiotropa droger Milrinon kärldilaterande och inotropt Ev NorAdrenalin Ventilation Om uttalad generell hjärtsvikt eller nedsatt systemcirkulation intubera tidigt Induktion: Ketamine - Midazolam Hyperventilation Minskad pulmonell vaskulär resistens Minskat blodtryck Ökat SpO 2 Hypoventilation Ökad pulmonell vaskulär resistens Ökat blodtryck Sänkt SpO 2 Eventuellt NO (Nitric Oxide)

54 Komplexa medfödda hjärtfel Inför transport Försök så långt det är möjligt att sätta dig in vilken typ av hjärtfel det rör sig om. Minst två infarter. Intubera frikostigt (Ketamine/Midazolam) Artärnål CVK endast om du är expert Håll barnet rejält sederat. Möjlighet att följa Et CO 2 VENTILATION NORMOVENTILATION kom ihåg möjligheten att styra blodflödet med hjälp av hypo- hyperventilation. O 2 så lågt som möjligt - triggar ductusslutning och dilaterar lungkärlbädden Kontakta mottagande enhet (Lund/Göteborg) FÖRE transport för avstämning/rådgivning.

55 Sammanfattning Informera föräldrar och omgivning så mycket du kan. Informera barnet fråga inte om lov. Var skall jag jobba med barnet optimalisera. Förbered dig mycket noggrant: utrustning, ljus, position, bistånd från kollega Använd den metod du behärskar inte för svårt. Lär dig tolka pulsoxymetri Alltid EKG på instabila barn Venflon förstick och förfyll med NaCl

56 Sammanfattning Tejpa fast venflonen ordentligt. Intraosseös kanyl tidigt glöm inte EMLA om tid finns. Medfödda hjärtfel huvudsymptom Cyanos och hjärtsvikt Använd Prostaglandin frikostigt Obs andningshämmande Obs Syrgas stimulerar ductusslutning Intubera tidigt vid hjärtsvikt Normoventilation undvik uttalad shuntning