CERVIX-, VAGINAL- OCH VULVACANCER

Transkript

1 VÅRDPROGRAM 2008 CERVIX-, VAGINAL- OCH VULVACANCER Diagnostik, behandling och uppföljning i Stockholm-Gotland regionen Revision juni, 2010 av kapitel 4, fram till avsnitt 4.3 samt bilagorna I, II och IV ONKOLOGISKT CENTRUM STOCKHOLM GOTLAND

2 4. Cervixcancer 4.1 ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER Studier har visat att mer än 98 % av alla cervixcancerfall orsakas av humant papillomvirus (HPV). En HPV infektion är vanligen övergående, men vid höga virusnivåer och vid persisterande infektion med framför allt HPV-typerna 16, 18, 33 och 45 finns risk för utveckling av höggradiga cellförändringar och cervixcancer. För skivepitelcancer är HPV-typ 16 den dominerande, både i Sverige och i stora delar av världen. HPV-typ 18 finner man i cirka 70 % av de endocervikala adenokarcinomen. Infektion med HPV är således att betrakta som den viktigaste etiologiska faktorn för utveckling av cervixcancer. HPV-viruset producerar ett antal "early proteins" E1 E7 och två "late proteins" L1 L2. Proteinerna E6 och E7 anses vara onkogena genom att påverka p53-genen och retinoblastomgener och därigenom förhindra apoptos. L1 och L2 bildar kapseln som omger virusets DNA. HPV-typ 16 och 18 anses ge upphov till 70 % av all cervixcancer. Rökning och upprepade vaginala infektioner är båda co-faktorer som påverkar slemhinnan i cervix och bidrar till en påfrestning av det lokala immunförsvaret, vilket leder till en ökad risk för virusangrepp. Hormoner har också betydelse i cancerutvecklingen. 4.2 PREVENTION OCH SCREENING Primär prevention HPV-infektioner kan motverkas till exempel med hälsoupplysning om ökad kondomanvändning eller med HPV-vaccination. Två vacciner mot HPV finns registrerade. Studier pågår för att utvärdera deras effekt (se avsnitt nedan om HPV-vacciner). Sekundär prevention, screening Skivepitelcancer i cervix utvecklas i transformationszonen på portio/cervix. Det rör sig om en långsam process där dysplasi av ökande grad utvecklas till cancer in situ och obehandlat även till invasiv cancer. En betydande spontan utläkning sker dock, framför allt vid lätt dysplasi. Endast en liten andel av lätt dysplasi CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), progredierar till invasiv cancer medan detta sker i en något större andel av fallen med grav dysplasi (CIN 3). De preinvasiva stadierna sträcker sig vanligtvis över många år (mediantid ligger mellan 10 och 15 år) och detta förhållande utgör grunden för screening av sjukdomen. Adenokarcinom har inte lika väldefinierade förstadier som skivepitelcancer. Organiserad gynekologisk cellprovtagning (cervixcancerscreening) påbörjades i Sverige 1964 och var fullt utbyggd i samtliga landsting I Stockholm infördes allmän organiserad cellprovtagning I syfte att tidigt upptäcka cervixcancer eller dess förstadier kallas kvinnor till cytologisk provtagning med regelbundna intervall. Provtagningen utförs inom de flesta landsting av barnmorskor vid mödravårdcentraler. Stockholm läns landsting följer Socialstyrelsens anvisningar och kallar kvinnor till cellprovtagning med början vid 23 års ålder, därefter var tredje år till 50, och var femte år till 60 års ålder, sammanlagt 12 provtagningstillfällen. Vid graviditet bör cellprov tas i samband med inskrivning hos barnmorska, om inte cellprov är taget inom senaste treårsperioden. Inga cellprover för screening bör tas efter 1:a trimestern. Post partum bör prov tas först efter 12 veckor. Den organiserade cellprovtagningen är i Stockholm helt samordnad och administreras sedan 1993 av Avdelningen för hälsoundersökningar vid Onkologiskt Centrum. Kallelseadministration och uppföljning sköts med hjälp av ett automatiserat dataadministrativt system. Kvinnor inbjuds via ett personligt brev till provtagning på en bestämd men ombokningsbar tid. Cirka 60 mödravårdscentraler, samtliga 1

3 patologlaboratorier och ett 15-tal gynekologiska mottagningar medverkar i organisationen. Datalänk till samtliga tre patologlaboratorier medger kontroll av när en kvinna senast tog ett cellprov och kvinnor som har ett prov taget under de senaste 36 månaderna inbjuds inte till cellprovtagning. IT-stödet medger också möjlighet till kvalitetskontroll av verksamheten, såsom kontroll av deltagarfrekvens, provtagningskvalitet samt kontroll av att vidare utredning och uppföljning av kvinnor med avvikande prov genomförs enligt gällande vårdprogram. Avdelningen för hälsoundersökningar förmedlar utremitteringen av kvinnor med cellförändringar till de gynekologmottagningar som ansvarar för den fortsatta utredningen och behandlingen. Verksamheten leds av ett regionalt kvalitetsråd. Beslut rörande avdelningen tas av Onkologiskt Centrums styrelse. Deltagandet inom Stockholms läns landstings organiserade cellprovtagning varierar mellan 30 och 90 % av inbjudna kvinnor och är beroende av hur stor andel av kvinnorna som går på mer frekventa kontroller på eget initiativ. Täckningsgraden, det vill säga den andel av samtliga kvinnor som över huvud taget blivit provtagna, är högre och ligger mellan 75 och 90 %. Kvinnor i yngre åldrar deltar i lägre utsträckning än äldre. Deltagandet är högre i avsides belägna kranskommuner än inne i centrala Stockholm. Sannolikt beror det senare på att många kvinnor i Stockholm genomgår provtagning utanför den organiserade hälsokontrollen, till exempel vid rutinbesök hos öppenvårdsgynekolog. Det finns inga vetenskapliga belägg för något medicinskt tilläggsvärde av en sådan högfrekvent provtagning (så kallad vild screening), och den är inte heller kostnadsmässigt försvarbar. Från den 1 oktober 2004 gäller därför en skärpt tillämpning av kostnadsersättning från landstinget till gynekologer och landstinget ersätter inte cellprov som tas i hälsokontrollsyfte. Endast medicinskt motiverade prov ersätts, med vilket menas prov som tas på grund av klinisk indikation eller prov som tas inom ramen för uppföljning av tidigare behandlade cellförändringar. En liten andel kvinnor (i Stockholm omkring %) avstår emellertid helt från provtagning och dessa utgör en speciell riskgrupp. Flera forskningsprojekt pågår för att öka kunskapen om vilka faktorer som påverkar kvinnors val att delta i cellprovtagningen och för att därmed kunna förbättra hörsamhet, kvalitet och effekt av verksamheten. I mitten av 1990-talet togs det i Sverige knappt en miljon vaginalcytologiska prover. År 2006 har den siffran minskat till inom screeningåldrar (ref. Nationella kvalitetsregistret). I Stockholms län var motsvarande siffror vaginalcytologiska prov 1994 och knappt prov Av alla prov som tas inom den organiserade cellprovskontrollen uppvisar ungefär 2 4 % någon avvikelse som leder till att kvinnan blir föremål för utredning och eventuell behandling. Variationen i rapporterad frekvens dysplasi mellan landstingen är stor och kan i vissa fall ligga på cirka en fjärdedel av alla prov. Cirka nya fall av cancer in situ (CIN 3) och ännu många fler fall av lindrigare grad av dysplasi blir varje år föremål för någon form av kirurgisk intervention som biopsi, el-koagulation, kryo- eller laserbehandling. Endast en liten andel av dessa dysplasier progredierar till invasiv cancer. Forskning pågår för att finna markörer som skulle kunna påvisa en ökad risk för cervixdysplasi. Cervixcancer är företrädesvis den unga kvinnans cancer, men drygt 40 % av alla kvinnor som får diagnosen är 60 år och äldre och cirka 30 % är över 69 år. En allmän uppfattning är att många kvinnor som får sin cervixcancer diagnostiserad efter 60 års ålder inte har hörsammat kallelser till cellprovtagning och att deras cancer därför inte kunnat upptäckas i en preklinisk fas. Ett annat problem är kvinnor som trots deltagande i screening ändå utvecklar invasiv cancer. Detta kan i vissa fall förklaras av falskt negativa prover eller att provtagningen varit bristfällig. Falskt negativa provresultat är givetvis inte specifikt relaterat till den organiserade cellprovtagningen utan gäller all provtagning, men understryker ändå vikten av att ha en fortlöpande kvalitetskontroll inom den befolkningsinriktade organiserade hälsokontrollen. För närvarande är det omöjligt att förutsäga vilka patienter som kommer att utveckla invasiv cancer, och därför behandlas samtliga patienter som har någon form av cellförändring, vilket innebär en betydande överbehandling. Dessa ingrepp uppfattas dock som så pass lindriga i förhållande till åtgärdens nytta att det anses motiverat med organiserad, populationsbaserad cellprovtagning. 2

4 Sekundärscreening med HPV-test Under 2010 byter den organiserade cellprovtagningen, i Stockholms läns landsting, metod från konventionell cellprovtagning till vätskebaserad cytologi (Liquid-based cytology, LBC). Metodbytet kommer att vara helt genomfört till augusti LBC har en ökad sensitivitet jämfört med konventionell cytologi och ger möjlighet till HPV-testning av samma prov, så kallad reflexscreening. Kombinerad analys av cellprov och HPV-typ ger sammantaget en ökad sensitivitet utan att specificiteten försämras. En stor studie inom den organiserade cellprovtagningen i Stockholm genomfördes där cellprovtagning jämfördes med cellprov och HPV-test för kvinnor där cellprovet visat lätta cellförändringar, det vill säga, oklar atypi (ASCUS) eller CIN 1. Studien visade att frekvensen HPV-positivitet var åldersberoende och andelen HPV-positiva kvinnor sjönk med ökad ålder. Metoderna var likvärdiga när det gällde att identifiera kvinnor med CIN 2- CIN 3 eller mer uttalad förändring. Kvinnor med HPV-negativt prov med samtidig CIN 1 eller ASCUS kallades till ett nytt cellprov efter tolv månader och då fann man i denna grupp sex av 443 kvinnor med CIN 2 och CIN 3, varför ett uppföljande cellprov fortsatt rekommenderas. HPV-vacciner Terapeutiska vacciner Man har försökt att immunisera mot de onkogena proteinerna E6 och E7 för att därigenom inducera ett cellmedierat immunrespons och få lesionerna att gå i regress. En del studier har varit lovande, men fortfarande lär det dröja flera år innan dessa vacciner finns allmänt tillgängliga. Profylaktiska vacciner Här har man immuniserat mot virusets kapselprotein. L1 har gett ett bättre immunsvar än L2. Varje virustyp har olika kapselproteiner och därför behövs en vaccintyp för varje virustyp. Den typ man först immuniserat mot med goda resultat är HPV 16. Sedan har man lagt till flera andra virustyper. Två vacciner finns nu tillgängliga i Sverige: Ett quadrivalent vaccin mot HPV 6, 11, 16 och 18 (Gardasil från Merck) och ett bivalent vaccin (Cervarix från GlaxoSmithKline) mot HPV 16 och 18. Den 1 januari 2010 infördes en HPV vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Vaccinationen erbjuds till alla flickor födda 1999 eller senare. Flickorna vaccineras när de är år, i årskurs 5 eller 6. 3

5 4.3 PREINVASIVA TILLSTÅND Flödesschema med vätskebaserad cytologi (LBC) och reflexscreening med HPV-test respektive konventionell cytologi utan HPV-test 4

6 Det förändrade flödesschemat innebär att alla kvinnor med CIN 1 och ASCUS även HPV-testas. Endast de kvinnor som är HPV-positiva remitteras för undersökning. Kvinnor med CIN 2 - CIN 3 eller allvarligare förändring remitteras utan HPV-test som tidigare. HPV-negativa kvinnor med CIN 1 och Ascus kommer att kallas till ett cellprov efter 12 månader inom den organiserade cellprovtagningen för ökad patientsäkerhet. Det förändrade flödesschemat innebär att alla kvinnor med CIN 1 och oklar atypi (ASCUS) även HPV-testas. Endast de kvinnor som är HPV-positiva remitteras för ytterligare undersökning. Kvinnor med CIN 2 - CIN 3 eller allvarligare förändring remitteras utan HPV-test som tidigare. HPV-negativa kvinnor med CIN 1 och ASCUS kommer att kallas till ett cellprov efter 12 månader inom den organiserade cellprovtagningen för ökad patientsäkerhet. Alla cellförändringar, även HPV-positiva CIN 1 och oklar atypi, skall utredas med kolposkopi och riktad provexcision. Utredning av måttlig dysplasi-cin 3 bör göras inom sex veckor, utredning av oklar atypi och CIN 1 bör ske inom tre månader. Av psykologiska skäl är det dock viktigt att utredning sker så snart som möjligt. Cytobrush/cervixabrasio utförs i de fall där transformationszonen helt eller delvis ligger uppe i cervikalkanalen. Visar cellprovet atypiska körtelceller bör cervixabrasio utföras och om kvinnan är 40 år skall utredningen även omfatta endometriet (endometriebiopsi eller fraktionerad abrasio) Om cellprovet visar atypiska körtelceller och detta inte kan verifieras histologiskt bör andra maligna tillstånd misstänkas (tubarcancer, ovarialcancer). Vid histologiskt verifierad CIN 1 hos kvinnor <30 år föreslås expektans och nytt cellprov efter 12 månader då naturalförloppet visar hög spontan utläkning. Om CIN 1 kvarstår efter 12 månader rekommenderas behandling med destruktion/konisering. Vid CIN 1 hos kvinnor 30 år bör behandling med estruktion/konisering utföras direkt. Vid histologiskt verifierad måttlig dysplasi hos kvinnor < 40 år föreslås konisering alternativt destruktion. Kryobehandling kan övervägas om hela transformationszonen är synlig, lesionen är mindre än proben, det föreligger samstämmighet mellan cytologi och histologi, och att dubbelfrysteknik användes. Även vid laserevaporisation/diatermi gäller att transformationszonen skall vara synlig och att det föreligger samstämmighet mellan cellprov och histologi. För kvinnor 40 år rekommenderas konisation vid CIN 2. Vid diskrepans mellan cellprov och histologi skall förändring i vagina och vulva uteslutas. Om dessa undersökningar utfaller negativt skall vid måttlig och grav dysplasi diagnostisk kon övervägas. Möjlighet finns för diskussion på patologkonferens. Vid adenocancer in situ får en individuell bedömning göras där man tar hänsyn till fertilitetsönskemål. Hysterektomi rekommenderas om kvinnan avslutat sitt barnafödande. Gravida kvinnor med cellförändring skall utan dröjsmål utredas med kolposkopi och provexcision för att utesluta invasiv cancer. Cervixabrasio behöver sällan utföras. Om PAD visar lätt till måttlig dysplasi behövs ingen vidare åtgärd under graviditeten. Vid CIN 3/cancer in situ eftergranskas preparaten på patologrond för att säkerställa diagnosen. Remiss för detta ställs till Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna eller Huddinge. Om inga tecken på invasivitet föreligger bör man expektera till efter partus. Alla patienter med dysplasi under graviditet som inte åtgärdats utreds på nytt 8-12 veckor post partum med kolposkopi och provexcision enligt flödesschema. Uppföljning av patienter som behandlats för CIN 2 och CIN 3 bör fortgå under lång tid. Första kontrollen sker efter 6 månader, den andra efter ett år och därefter vartannat år. Samma kontrollintervall rekommenderas efter hysterektomi på grund av preinvasiva förändringar. 5

7 REFERENSER 4.1 Etiologi och riskfaktorer 1. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92(9): Magal SS, Jackman A, Pei XF, Schlegel R, Sherman L. Induction of apoptosis in human keratinocytes containing mutated p53 alleles and its inhibition by both the E6 and E7 oncoproteins. Int J Cancer 1998;75(1): Prevention och screening 1. Socialstyrelsen. Gynekologisk cellprovskontroll. Förslag till screeningprogram. SoS-rapport 1998:15, C- ARG-rapport (tidigare kallad HARG-rapport), Gynekologisk cellprovsrapport. Under omarbetande European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening., (prel. second edition) Ericsson J, Mattsson B, Pettersson F. Gynekologisk hälsoundersökning i Sverige. Redovisning av resultat och jämförelse med Cancerregistret. Läkartidningen 1975;72(48): Cancerkommitteén. Gynekologisk hälsokontroll (vaginalcytologi). SOU 1984:67. Cancer - orsaker, förebyggande mm., betänkande av Cancerkommitteén, 1984: sid HPV-vacciner 1. Baldwin PJ, van der Burg SH, Boswell CM, et al. Vaccinia-expressed human papillomavirus 16 and 18 e6 and e7 as a therapeutic vaccination for vulval and vaginal intraepithelial neoplasia. Clin Cancer Res 2003;9(14): Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347(21): Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebocontrolled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6(5): Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9447): Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 viruslike particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006;367(9518): Preinvasiva tillstånd 1. Östör AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia:a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12: Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 1999(3). 6

8 3. Soutter WP, de Barros Lopes A, Fletcher A, et al. Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1997;349(9057): Pettersson F, Malker B. Invasive carcinoma of the uterine cervix following diagnosis and treatment of in situ carcinoma. Record linkage study within a National Cancer Registry. Radiother Oncol 1989;16(2): Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I, RådbergT, Ryd W. Liquid.based cytology versus conventional Papanicolaou smear in an organised screening program: a prospective randomized study. Cancer 2007;111: Dillner L, Kemetli L, Elfgren K, Bogdanovic G, Andersson P, Carlsten Thor A, Andersson S, Persson E, Rylander E, Grillner L, Dillner J, Törnberg S. Randomized healthservices study of Human Papillomavirus-based management of low grade cytological abnormalities Submitted. 7. Nationellt register för cellprovskontroll. Gynekologisk cellprovskontroll i Sverige. Rapport 2007 med data till och med Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenckk U, Segnan N, Wiener HG, Herbert A, Daniel J, von Karsa L editors. (2008). European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: European Commission. 7

9 Bilaga I MEDICINSKT ANSVAR VID UTREDNING AV ATYPIER Följande kallelserutiner gäller för de gynekologmottagningar i Stockholms län som utreder kvinnor med avvikande cytologi vilka provtagits inom den gynekologiska cellprovtagningen: Lågrisk = svårvärderad atypi, lätt atypi Utremittering sker från Avdelningen för hälsoundersökningar, Onkologiskt Centrum till den gynmottagning som har ansvar för det område inom vilket kvinnan är mantalsskriven. Bevakning av att patienten utreds enligt vårdprogrammet sker på Avdelningen för hälsoundersökningar, Onkologiskt Centrum via kontroll att det inkommer ett svar på cytologi/histopatologi inom angiven tid. Ansvaret för att kalla kvinnan till utredning åvilar remissmottagande gynmottagning. Kallelse ska göras brevledes med standardiserad lydelse. Om patienten inte infinner sig på bokad tid ska kontroll av folkbokföringsadress göras, därefter ska ny kallelse skickas där det klart ska framgå att det är viktigt att det avvikande cellprovet följs upp. Försök till telefonkontakt ska göras för att säkerställa att patienten har kännedom om det avvikande cellprovet. Om detta misslyckas, journalförs ärendet och kvinnan avskrivs. Meddelande ska därefter skickas till Onkologiskt Centrum som ett remissvar. Onkologiskt Centrum tar bort patienten från bevakningslista och patienten markeras som uppföljd. Högrisk = måttlig atypi, stark atypi och malignitetsmisstanke Utremittering sker från Avdelningen för hälsoundersökningar, Onkologiskt Centrum till den gynmottagning som har ansvar för det område inom vilket kvinnan är mantalsskriven. Bevakning av att patienten utreds enligt vårdprogrammet sker på Avdelningen för hälsoundersökningar, Onkologiskt Centrum via kontroll att det inkommer ett svar på cytologi/histopatologi inom angiven tid. Ansvaret för att kalla kvinnan till utredning åvilar remissmottagande gynmottagning. Kallelse ska göras brevledes med standardiserad lydelse. Om patienten inte infinner sig på bokad tid ska kontroll av folkbokföringsadress göras, därefter ska ny kallelse skickas där det klart ska framgå att det är viktigt att det avvikande cellprovet följs upp. Försök till telefonkontakt ska göras för att säkerställa att patienten har kännedom om det avvikande cellprovet. Om detta misslyckas ska ytterligare en kallelse skickas, denna gång med rekommenderat brev. Om även detta misslyckas, journalförs ärendet och kvinnan avskrivs. Meddelande ska därefter skickas till Onkologiskt Centrum som ett remissvar. Onkologiskt Centrum tar bort patienten från bevakningslista och patienten markeras som uppföljd. Enligt beslut av regionalt kvalitetsråd för gynekologisk cellprovtagning,

10 Bilaga II FIGO - STADIEINDELNING CERVIX CANCER FIGO 2009 Stadium I Tumören är strikt begränsad till cervix (man tar ej hänsyn till utbredning i uterus) IA Invasivt carcinom som endast kan diagnostiseras vid mikroskopi, med invasionsdjup 5.0 mm och längsta utbredning 7.0 mm IA1 Uppmätt stromainvasionsdjup 3.0 mm och horisontell utbredning 7.0 mm IA2 Uppmätt stromainvasionsdjup >3.0 mm men 5.0 mm och horisontell utbredning 7.0 mm IB Kliniskt iakttagbara förändringar begränsade till cervix uteri eller förändringar som endast kan diagnostiseras vid mikroskopi och som är större än stadium IA* IB1 Kliniskt iakttagbar tumörförändring med största utbredning 4.0 cm IB2 Kliniskt iakttagbar tumörförändring med största utbredning >4.0 cm Stadium II Tumören invaderar utanför uterus, men når inte bäckenväggen eller nedre tredjedelen av vagina IIA Ingen parametrieinvasion IIA1 Kliniskt iakttagbar tumörförändring med största utbredning 4.0 cm IIA2 Kliniskt iakttagbar tumörförändring med största utbredning >4.0 cm IIB Med otvetydig parametrieinvasion Stadium III Tumören utbreder sig till bäckenväggen och/eller inbegriper nedre tredjedelen av vagina och/eller orsakar hydronefros eller icke-fungerande njure** IIIA Tumör engagerar nedre tredjedelen av vagina, men sträcker sig inte till bäckenväggen IIIB Tumören sträcker sig till bäckenväggen och/eller hydronefros eller icke-fungerande njure Stadium IV Tumörväxt utanför lilla bäckenet eller inbegriper (biopsiverifierat) slemhinnan i urinblåsan eller rektum. Enbart ett bullöst ödem berättigar inte att en tumör klassificeras som stadium IV IVA Spridning av tumörväxt till närliggande organ IVB Spridning av tumörväxt till avlägsna organ (fjärrmetastaser) *Alla synliga tumörförändringar även ytligt växande hänförs till stadium IB. Med invasion avses uppmätt stromainvasion med ett maximalt djup på 5.0 mm och en horisontell utbredning som inte överstiger 7.0 mm. Invasiondjupet mäts från basen av epitelet i närliggande normalvävnad (skiv- eller körtelepitel). Invasionsdjupet skall alltid rapporteras i mm, även i fall med tidig (minimal) stromainvasion (~1 mm). Invasion i blod- eller lymfkärl ändrar inte stadiet. **Vid palpation per rectum finns inget cancerfritt spatium mellan tumören och bäckenväggen. Alla fall med hydronefros eller icke-fungerande njure inkluderas, om dessa tillstånd inte orsakats av annan känd process. 9

11 Bilaga IV FIGO - STADIEINDELNING VULVACANCER FIGO 2009 Stadium I Tumören begränsad till vulva och/eller perineum IA IB Tumörförändring med största utbredning 2 cm, begränsad till vulva och/eller perineum och med stromainvasion 1.0 mm*, utan körtelmetastaser Tumörstorlek >2 cm eller med stromainvasion 1.0 mm*, begränsad till vulva och/eller perineum, inga körtelmetastaser Stadium II Tumör oavsett storlek med utbredning till angränsande perineala vävnader (nedre 1/3 av uretra, nedre 1/3 av vagina, anus), utan körtelmetastaser Stadium III Tumör oavsett storlek med eller utan utbredning till angränsande perineala vävnader (nedre 1/3 av uretra och/eller nedre 1/3 av vagina, anus) med inguino-femorala körtelmetastaser IIIA IIIB IIIC (i) 1 lymfkörtelmetastas ( 5 mm), eller (ii) 1-2 lymkörtelmetastaser (< 5mm) (i) 2 lymfkörtelmetastaser ( 5 mm), eller (ii) 3 lymkörtelmetastaser (< 5mm) Lymfkörtelmetastas(er) med extrakapsulär växt Stadium IV Tumörutbredning till andra regionala organ (övre 2/3 av uretra, övre 2/3 av vagina), eller fjärrmetastaser IVA IVB Tumörutbredning till någon av följande: (i) övre uretra och/eller vaginal slemhinna, urinblåse eller rektal slemhinna, eller fixerad till bäckenskelettet, eller (ii) fixerade eller ulcererade lymfkörtelmetastaser Fjärrmetastaser inkluderande lymfkörtlarna i bäckenet tumören är *Definition av invasionsdjup: tumörens invasionsdjup uppmäts från den epiteliala-stromala stjärningspunkten av den närliggande mest ytliga dermala papillen till den djupaste invasionspunkten. 10