ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling

Transkript

1 ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling Anders, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet Innehåll ADHD Diagnos, orsaker Beroendetillstånd Diagnos och behandling Samsjuklighet ADHD och beroende Ett exempel Johan, 39 år Gift trebarnsfar Kvalificerat arbete som chef på logistikföretag Söker hjälp för alkoholproblem Har höga värden på ASRS (ADHD Self-report Scale) Alltid gillat alkoholeffekten Alltid varit den som druckit mycket (mest) Kontrollförlust med minnesluckor har blivit allt vanligare Dricker några folköl varje kväll + mer till helgen Beskriver ständig rastlöshet som byggs upp Behöver ibland komma ner, rensa skallen 1

2 Vad hände med Johan? Genomgick behandling för att försöka uppnå kontrollerat drickande Inledde med att inte dricka något alls under 3 månader Därefter ingen alkohol i veckan, och enbart i sociala sammanhang Remiss till neuropsykiatrisk utredning ADHD-diagnos + behandling (concerta) Mycket mindre rastlöshetskänslor Lättare att låta bli dagligt drickande + inget behov av att komma ner Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar - diagnoser ADHD/ADD Autismspektrumtillstånd (Autism, Asperger etc) Tourettes syndrom Tvångssyndrom OCD ADHD (prevalens 3-7%) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tre typer: 1. Uppmärksamhetsproblem (ADD) 2. Hyperaktivitet och impulsivitet 3. Både uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och impulsivitet 2

3 ADHD enligt DSM-IV-R Kriterier för ADHD Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet). A. Antingen (1) eller (2): 1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) ADHD (forts.) e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor) g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli i) är ofta glömsk i det dagliga livet ADHD (forts.) 2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Hyperaktivitet a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 3

4 ADHD (forts.) e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv f) pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet a) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt. b) har ofta svårt att vänta på sin tur. c) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) ADHD (forts.) B. Symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha funnits före sju års ålder (12 års ålder i DSM-V). C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning. ADD Uppfyller kriterierna för ouppmärksamhet (1) men inte för hyperaktivitet (2) B-E kriterierna skall uppfyllas 4

5 Differentialdiagnostik ADHD Långvarig stress Neurologiska sjukdomar PTSD Psykosociala problem Sömnbrist Personlighetsstörningar Bipolärt syndrom (Särskilt hypoman fas) Psykossjukdom Beroendetillstånd Hög grad av samsjuklighet Depression Ångest Bipolärt syndrom Social fobi Tvångssyndrom Beroendetillstånd Personlighetsstörningar Inlärningssvårigheter Tics Autistiska drag Sömnproblematik Utredning - innehåll Aktuella symtom, beteende och funktion inom viktiga livsområden Utveckling av symtom, beteende och funktion under barndomen Kognitiv funktion eventuell neuropsykologisk utredning Differentialdiagnosticering Screening: ASRS (ADHD Self Report Scale) relativt hög träffsäkerhet (viss överskattning) 5

6 Utredning - betydelse En diagnos är en hjälp för en person att förstå mer om bakgrunden till sina svårigheterna och hur de påverkar en Leder till att problemet tas på allvar Upplevs av många vuxna som en upprättelse Öppnar dörrar för rätt hjälp och stöd och ev. specifik behandling Diagnosen kan göra det möjligt att hitta vägar att bemästra eller komma runt det som hindrar en. Även ett skydd mot överkrav! Orsaker till ADHD - Troligtvis genetiska faktorer och miljöfaktorer i en komplex samverkan Dopaminhypotesen 6

7 Dopamin förekommer i en rad viktiga system som bland annat reglerar: Belöningskänslor/tillfredsställelse Motorik Vakenhet Glädje Entusiasm Koncentration Personer med ADHD uppvisar dysfunktion i dopaminsystemet Hjärnan kompenserar genom att aktivera andra system för att reglera vakenhet, koncentration, uppmärksamhet (stressaxeln) Miljöfaktorer Ogynsamma uppväxtvillkor Stress (trauma) Kost? Prenatal exponering Negativa konsekvenser av ADHD Avbruten skolgång Mobbning Arbetslöshet Ekonomiska svårigheter Beroende Kriminalitet Socialt utanförskap Psykisk ohälsa Beroende 7

8 Positiva konsekvenser av ADHD Kreativitet Charmerande personlighet, varmhjärtad Sinne för humor Flexibilitet Intuitiv Känslig för den närmaste omgivningen Entusiastisk, passionerad Glömmer bort sina misstag Villig att ta risker Beroendetillstånd Beroendeframkallande droger Indelning i familjer baserat på effekt i CNS Sedativa Alkohol THC (Cannabis, Spice) Opiater (Heroin, morfin) Barbiturater Bensodiazepiner GHB (γ-hydroxybutyrat) Sniffningspreparat Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin Fenmetrazin (preludin) Khat Nikotin Koffein Hallucinogener LSD PCP (fencyclidin) Meskalin (Peyote caktus) Psilocybin (svamp) Designer-droger Fentanyl-analoger (smärtstillande -China White, Drop dead) Ecstasy MDA (3,4- methylenedioxyampheta mine lovedrug ) Metkatinon (amfetaminlik effekt) 4-Metylmetkatinon (mefedron) Metylendioxipyrovaleron (MDPV) Anabola/androgena Steroider nandrolon Beroendeframkallande beteenden? Ätstörningar Spelmissbruk Sexmissbruk 8

9 Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin (Ice) Ecstacy (MDMA) KHAT Centralstimulantia - verkningsmekanism Ökar utsöndringen av dopamin Blockerar återupptaget och borttransporten av dopamin (amfetamin) = ökad aktivitet i dopaminsystemet Amfetamin - verkningsmekanism 1) 3) 2)

10 Centralstimulantia kort- och långtidseffekter Amfetamin, kokain, MDMA Höjer puls och blodtryck Försämrar aptit Ökad risk för stroke och hjärtsjukdomar Hypertermi Tjacknoja amfetaminpsykos Kokaininducerad stroke hos 18-åring (från Lagos et al. W V Med J. 2010) Abstinens ger trötthet och nedstämdhet Alkohol - en dirty drug Glutamat Allmän accelerator, gaspedal Inhiberas av alkohol GABA Allmän bromseffekt Stimuleras av alkohol Dopamin Rörelser, belöning Frisätts av alkohol Opioider Kroppens egna morfin, smärtlindring, lugnande Frisätts av alkohol Alkohol Korttidseffekter - Välbefinnande - Kick - Eufori - Lugnande - Ångestreducerande - Socialt smörjmedel - Smärtstillande Långtidseffekter - beroende - Fysiska och psykiska skador

11 Opiater Naturliga från Opievallmon Opium Morfin Kodein Syntetiska Heroin Metadon Kännetecken vid opiatpåverkan Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min) Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion Känsla av inkapsling, oberörbarhet Försämrad tids och avståndsbedömning Försämrat tal och motorik Långsam andning Nedsatt smärtkänslighet Sammandragna pupiller Cannabis - hasch ( afghan, libanes ) - Marijuana ( gräs, pot, weed ) - Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) - Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och blad

12 Cannabis Korttidseffekter - välbefinnande (lyckokänslor, skrattanfall, pratsamhet, livlighet, förändrad uppfattning av tid, rymd och avstånd, förhöjd självkänsla, minskad självkritik - störd perception - försämrad kognitiv funktion t.e.x. korttidsminne, inlärning, problemlösning - ångest, paranoida tankar Långtidseffekter - beroende - försämrad kognitiv funktion - skador på lungorna Alkoholproblem i Sverige Beroende med sociala problem Svårt beroende Lätt medelsvårt beroende Riskbruk Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder (Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Thakker et al. 2004) Narkotikavanor bland vuxna 2011 Ca 15% har prövat narkotika någon gång 1-2 % har använt narkotika den senaste månaden Strax under 1% - skadligt bruk/beroende Ca tunga narkotikamissbrukare Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater Vanligast i åldrarna Mycket ovanligt i åldrarna Källor: CAN, FHI 12

13 Riskbruksdefinition Med standardglas menas: 50 cl 33 cl 25 cl cl 8 cl 4 cl sprit folköl starköl stark-starköl vin starkvin Högkonsumtion Kvinnor: > 9 standardglas/vecka Män: > 14 standardglas/vecka Intensivkonsumtion Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle Män: > 4 standardglas vid samma tillfälle Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel; bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet Skadligt substansbruk (ICD 10) A: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: en försämrad förmåga att prestera eller negativa konsekvenser i relation till andra personer. B. Skadan bör vara tydligt identifierbar (och specificerad). C. Individens bruksmönster har varat minst 1 månad eller har uppträtt återkommande under en tolvmånadersperiod. D. Störningen uppfyller inte kriterierna för någon annan mental eller beteendestörning relaterad till samma drog under samma period bortsett från akut berusning. Substansberoende (ICD10) 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda: (1) ett starkt begär att använda en drog, och (2) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen. Ofta, men inte alltid, utvecklas (3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå den avsedda effekten, liksom (4) abstinens som innebär kraftigt obehag då man slutar använda drogen. Beroende innebär för många (5) att drogen får en central roll i livet på bekostnad av sådant som var viktigt tidigare, exempelvis relationer, karriär eller fritidsintressen. I många fall är den beroende personen (6) medveten om att drogen orsakar problem, men han eller hon förmår ändå inte att sluta. 13

14 Ett felfungerande belöningssystem + ett minne för droger + nedsatt impulskontroll = Frontal-loben: Beslutsfattande Riskvärdering Personlighet Kontroll, motivation Limbiska systemet: - Inlärning - Känslomässigt starka reaktioner - reptilhjärnan Mesokortikolimbiska dopaminsystemet = En kidnappad hjärna Evidensbaserade behandlingsmetoder vid beroendetillstånd Några tumregler för behandling Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!) Välstrukturerad Lättillgänglig Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre Olika personer har olika behov en metod fungerar inte för alla Den egna målsättningen är den viktigaste prediktorn Kombination farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder För samsjuklighet: samordna behandling Slutenvård bättre än öppenvård Mer Bättre 14

15 Psykologisk behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MI/MET) 1 KBT (återfallsprevention/kontrollerat drickande) 2 Community Reinforcement Approach (CRA) 2 12-stegsbehandling 2 Web-baserade interventioner FoU Psykologisk behandling för centralstimulantia Behandling Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 Approach (CRA) + Förstärkningsmetod KBT 4 12-stegsbehandling 4 Motivationshöjande behandling (MI/MET) 6 Contingency management (CoM) Higgins,

16 Psykologisk behandling för cannabisberoende Behandling Prioritet (1-10) KBT 2 Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 4 Motivationshöjande behandling(mi/met) 5 Förstärkningsmetod 6 Tumregel: Ta hänsyn till de långvariga kognitiva funktionsnedsättningarna vid cannabis-användning Läkemedelsbehandling Alkoholberoende: akamprosat (Campral/Aotal), naltrexon (naltrexon), nalmefen (Selincro), disulfiram (Antabus) Opiatberoende: metadon, buprenorfin (subutex/subuxone) Centralstimulantia: naltrexon (naltrexon) Cannabis: - Samsjuklighet är en stor utmaning i behandlingen av beroendetillstånd Definition: Skadligt bruk eller beroende av en psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har upphört (WHO, 2008)

17 Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt? Riskbruk/Lätt till svårt beroende Normalpopulationen 15% Depression 30% Ångestsjukdomar 30% Neuropsykiatriska spektrat 35-40% Psykossjukdomar 45% Bipolärt syndrom 60% Öjehagen, 2008; Grant et al., Samsjuklighet konsekvenser Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras Ökade suicidförsök och suicid Fysisk ohälsa samt för tidig död Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice versa Stora problem med samverkan mellan huvudmän Höga kostnader 50 EXEMPEL: GÖRAN 17

18 ADHD och beroende Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al., 2010) Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011) Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998). Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet mellan ADHD och beroendetillstånd Förändringar i frontallobsfunktion impulskontrollstörningar predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012). Förändring i neurotransmission av dopamin och noradrenalinsystemen i hjärnan beroendeframkallande substanser ökar aktiviteten i dessa system Hur vanligt är det med ADHD bland personer med beroendetillstånd? Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013) Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997) Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011; Levin et al., 2004) 18

19 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas (Läkemedelsverkets rekommendationer) Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) Innan läkemedelsbehandling inleds bör Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga närstående, utbildas och informeras om läkemedelsbehandlingen Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat (Concerta, Ritalin) förstahandspreparat Atomoxetin (Strattera) kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning (Läkemedelsverkets rekommendationer) 19

20 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) - Metylfenidat (Ritalin, Concerta) Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av dopamin från synapsen Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009) Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga bakgrunden till ADHD-symtomen) Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet, uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013; Ginsberg, 2012) Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med placebobehandling (Tiihonen, 2007) Psykosocial behandling vid ADHD (ADD) KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005) Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011) Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010). Psykoedukation (Kooi, 2010) Mindfulness (Kosters, 2009) Vid samsjuklighet skall båda tillstånden behandlas samtidig (Socialstyelsen, 2014) DBT-baserad färdighetsträning (grupp) 1. Introduktion 2. Neurobiologi vid ADHD 3. Medveten närvaro 4. Medveten närvaro och acceptans 5. Kaos och kontroll 6. Beteendeanalys 7. Beteendeanalys 8. Emotionsteori och känsloreglering 9. Medicinering (ADHD, depression, beroende) 10. Impulsivitet och kontroll 11. Hantera stress 12. Beroendeproblematik att hantera 13. Självkänsla och relationer 14. Sammanfattning se framåt 20

21 Samarbetsprojekt Kriminalvård/Beroendevård Norrtäljeprojektet ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012) Hågaprojektet ADHD + amfetamin (Konstenius, 2013) ADHD + missbruk hos fängelsedömda kvinnor (Konstenius, 2013) Metylfenidat minskar risken för återfall i amfetaminbruk för nyutskrivna interner med ADHD + amfetaminberoende Konstenius et al., 2013 Kriminaliteten minskar om man får effektiv behandling för ADHD Lichtenstein et al.,

22 64 22