opsykiatri, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus

Transkript

1 Flickor med ADHD och/eller autismspektrumstörning Utbildningsdag för barnhälsovården i södra Bohuslän Göteborg Svenny Kopp, M.D. spec. i barn och ungdomspsykiatri Mariestads neurologiska utredningsenhet opsykiatri, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus 1

2 Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%) Skolmisslyckanden är vanliga ADHD är en riskdiagnos Flickor med ADHD och autismspektrumstörning diagnosticeras senare än pojkar Tidigt kunna ge föräldrar ett pedagogiskt stöd och minska föräldrastressen Kunna ge flickorna pedagogiskt stöd Sociala hjälpinsatser 2

3 Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? Ge adekvat medicinering Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan 90-talet Det är en stor osäkerhet bland professionella om flickor med autism och flickor med ADHD? Minska risken för psykiatriska svårigheter Livsperspektiv Forskning på flickor är fortfarande liten 3

4 Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika åldrar hos flickor och pojkar Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11 20% 20% av alla barn i Sverige har ngn gång sökt barnpsykiatrisk vård Pojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som ODD och CD än flickor Flickor mer ångest diagnoser (ökar i tonåren) och mer depression i tonåren ODD och ADHD minskar med åldern hos både flickor och pojkar 4

5 Vem söker barnpsykiatrisk vård? Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander , Carlberg 1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997) Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999) Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999) Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997) Mellan har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus för flickor år ökat 8 ggr (SOU 2006:77) Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77) Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren- Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005) 5

6 Vad påverkar den psykiska ohälsan? Upplevd stress är att inte kunna hantera de krav och den situation man upplever eller lever i God sömn många goda sociala kontakter god kognitiva resurser omhändertagande föräldrar god familjeekonomi bidrar 6

7 Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga 7

8 Flickor med ADHD ADHD 8

9 Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte fixar skolan? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir strul med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så himla arg? 9

10 Vad innebär det att ha ADHD? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra 10

11 DSM 5 maj 2013 Fyra presentationer av ADHD ADHD Hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsbrist i kombination ADHD hyperaktivitet och impulsivitet ADHD med uppmärksamhetsbrist 3 hyper/imp krit. ADHD med 2 hyper/imp krit. Samma symptomkriterier (men med fler exempel) som i DSM IV 11

12 DSM 5 och ADHD Uppmärksamhetskriterier 6Symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre Kriterierna samma som i DSM-IV men fler exempel Inga subtyper utan presentationer Hyperaktivitet-impuls.kriterier 6 symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre 5 Åldersdebut för symptom 12 år PDD ej uteslutande 12

13 Förekomst av ADHD Populationsstudier på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU rapport) Förekomsten varierar mellan 2 5% hos flickor ( %, 6 18 år) Total ADHD, 5 8% hos alla skolbarn Könskvot varierar mellan 1.1:1 3.7:1(pojke:flicka) Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7 11 års ålder 13

14 ADHD symptom varierar med åldern 14

15 Klinikförekomst av ADHD Könskvot pojke:flicka Klinikfall :1 (Gaub & Carlsson, 1997) :1 (Robinson 2002, USA) :1 3:1 (Nøvik et al. 2006, Europa) :1 (Merikangas et al USA) :1 (Jarbin pers. kom.) :1 (Sure n et.al , Norge) 15

16 Problem med diagnosen ADHD hos flickor a(debut innan 7 års ålder) akriterier satta efter pojkar 6-11 år abeteendet skall finnas i två olika miljöer 16

17 Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande o Hyperpratar o Hyperreagerar o Hypersocial (vet vad alla gör) o Lämnar aktiviteter (matbordet) o Pedantiskt städande o Tanketrängsel 17

18 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren Pojken med ADHD är den vanliga ADHD-pojken medan flickan är den ovanliga ADHD flickan (Gaub & Carlson 1997) Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar 18

19 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder 19

20 Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002) 20

21 Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994) Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002) 21

22 Sömnsvårigheter Ångest ADHD Flicka Depression Trotssyndrom/ uppförande störning Bulemi Läs och/eller Skrivsvårigheter skrivsvårighete r Tics Motorisk koordination s störning Tvång autistiska drag Missbruk Språkliga svårigheter 22

23 Risker för flickor med ADHD 1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) 2. Mobbning (Kopp,Berg Kelly& Gillberg, 2010) 3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg Kelly & Gillberg, 2010) 4. Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom 23

24 Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val 24

25 Ladylike och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

26 Flickor med autismspektrumstörning

27 Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992) Bakgrund 1. Under 1980 talet hade vi undersökt flickor på BNK, som uppvisat svårigheter både socialt, kommunikativt och i fråga om rutinbeteende. Den kliniska bilden hade dock inte uppfattats som överensstämmande med diagnosen autism 2. Även om dessa flickor uppfyllde kriterierna för autism var ändå många kliniker osäkra eller tvivlade på diagnosen 3. När flickor inte hade de tydliga specialintressen, som pojkar brukade ha eller om de saknade sådana hur skulle vi då bedöma detta? 27

28 Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992) Två hypoteser 1. Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man tidigare har trott (autism och IQ>70). 2. Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en övertro på en manlig typ av autism ( pojkfenotyp delvis färgad av dominans beteende och utagerande beteende). 28

29 Selma 4 år o 3/3 barn, kom till Sverige 1½ år från Kosovo o Fä alltid upplevd som annorlunda o Svårt sova o Drack bara mjölk ur nappflaska till 5 års ålder o Extremt överaktiv o Styrde hela familjen o Inga ADL rutiner fungerade, duschning, tandborstning, kamning o Svåra utbrott o Stereotypier o Följde inga tillsägelser o Inga kamrater o Kissade ner sig nattetid 29

30 Selma 4 år Utredningsresultat: Begåvning nedre normalområdet ADI R + ADOS talade för ASD Observationer + fä skattning talade för ADHD Mindre språkliga avvikelser Diagnoser: Högfungerande autism ADHD med hyperaktivitet och impulsivitet ODD 30

31 Selma 7 år Behandlingsinsatser: o SSRI (Sertralin) o Specialdagis o Methylphenidat 31

32 Selma 7 år Idag o Går i första klass utan stöd o Slutat med Concerta, fortfarande överaktiv o Socialt annorlunda men har en kamrat o Sover bra och äter bra o Färre utbrott o Fortfarande styrande o Har kvar blöja nattetid o Borstar inte tänderna 32

33 Varför? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad människor menar? Varför måste jag vara så rädd för så mycket? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna när det gör ont? Varför måste jag gå till skolan, när jag känner att det inte är en plats för mig?

34 Vad innebär det att ha autismspektrumstörning? Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra människor Medfödd nedsättning av den sociala instinkten Man har ingen drive för social interaktion Förstår inte meningen med att samtala Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser Problem med snabbhet i kognitiva processer 34

35 Vad ligger bakom de autistiska symptomen? (The default network) Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker, tankar om andras behov Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan att se delar och helheter Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter

36 DSM 5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan), 2013 Förändringar från DSM IV: En diagnos istället för flera = Autismspektrumstörning (ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd) Två kriteriegrupper istället för tre= Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en symptomgrupp Sensoriska kriterier ingår under stereotypier

37 DSM 5 Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8) varav alla 3 inom socialinteraktion kommunikation och minst en på repetitivt beteende Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos

38 Lorna Wing 1981 * Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men vid närmare observation visade det sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna * Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem 38

39 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD McLennan et al Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor 39

40 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5 20 år) och 23 flickor (5 20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4 18 år 40

41 Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism Könskvot (pojkar:flickor) 4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993) 2:1 (S.Lesinskiene 2000) 1.5:1 (M L.Mattila 2003) 41

42 Flickor med ASD och special intressen Pysslar Ritar, målar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer Kyrktorn Pippi Långstrump Dekaler Konståkning 42

43 Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar 43

44 Läs och skrivsvårigheter Ångest Autismspektrumstörning Flicka Trotssyndrom i hemmet Tics Depression ADHD Sömnsvårigheter Tvångsyndrom ätstörning 44 Motorisk koordination s störning

45 Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Skolsituation och tidigare behandlingsinsatser ASD n=20 ADHD n=34 Kontrollflickor n=57 Ej klarat målen för matematik Ej klarat målen för svenska Var eller varit mobbad Konsultation < 4 års ålder Konsultation någonsin 8 (40%) 17 (50%) 0 6 (30%) 14 (41%) 0 12 (60%) 17 (50%) 4 (7%) 8 (40%) 11 (32%) 0 20 (100%) 29 (85%) 6 (10%) Konsulterat BUP 13 (65%) 17 (50%) 2 (3%) 45

46 Andra diagnoser som flickor med autism oftare får * ADHD * Selektiv mutism * Anorexia nervosa * Tvångssyndrom 46

47 Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor Med ASD följer : Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Mer ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Större ensamhet Undviker oftare kravsituationer och vägrar Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter speciell mat Leker ofta djur Ofta specialintressen eller olika intensiva projekt 47

48 Hur skall lättare kunna upptäcka och hjälpa flickor med ASD och ADHD? Lyssna på föräldrarna Undersök förutsättningslöst och sluta känna Utreda brett Använda utrednings instrument utvecklade för autism, men följ inte slaviskt cut off gränser Tänka på autistiska svårigheter och ADHD vid emotionella symptom Tala med lärarna och gör skolobservationer Om osäker fråga någon mer erfaren

49 49