Astmadefinition. Astma karaktäriseras av inflammation i luftvägsslemhinnan, variabel och reversibel luftvägsobstruktion och bronkiell hyperreaktivitet

Transkript

1

2 Astmadefinition Astma karaktäriseras av inflammation i luftvägsslemhinnan, variabel och reversibel luftvägsobstruktion och bronkiell hyperreaktivitet

3 Astmadefinition Efter 2 års ålder bör alla tillfällen av obstruktiv bronkit kallas för astma. Före 2 års ålder klassas besvären som astma vid tredje episoden* med luftvägsobstruktion * Om astma finns i familjen, eller om barnet har eksem eller födoämnesallergi, används diagnosen redan vid det första tillfället med luftvägsobstruktion.

4 Bakgrund Vanligaste orsakerna till astmasymtom! Infektion (RSV och rhinovirus) Neutrofil inflammation! Allergenexposition (pollen, pälsdjur, kvalster ) Eosinofil inflammation! Retare : Ansträngning, kall luft, ozon, doftar m fl.

5 Bakgrund! Ca 80 % av alla episoder utlöses av virusinfektioner i övre luftvägarna! Sannolikt vanligaste skälet till akutbesök för små barn! Återkommande episoder med symtom drabbar ca 30 % av barn mellan 0-3 år! Ca 50 % drabbas någon gång före 6 års ålder

6 Epidemiologi! C:a 75% av barn med enbart infektionsutlösta astmasymtom under späd/småbarnstiden är besvärsfria vid 7 10 års ålder! Även resten har relativt god prognos: efter års ålder är drygt hälften symptomfria! Återfallsrisken efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25 %

7 Epidemiologi! Antalet vårddagar och mortaliteten sjunkande vid astma hos barn över 3 år! Skolbarn är nu mycket sällan i behov av slutenvård för astma

8 Epidemiologi Prevalensen hos skolbarn! har fördubblats de senaste 20 åren c:a 10% nu 7,6% 8-10% 5,1% 2,3% 7-åringar åringar 1991! ökningen verkar ha avtagit 12-åringar 1996 Skolbarn 2005

9 Vårddagar för astma hos barn 5-18 år i Göteborg och försäljningen av inhalationssteroider till åldersgruppen Wennergren et al JACI 1996, Wennergren, Strannegård Acta Paediatr 2002, Wennergren 2005.

10 Diagnostik Anamnes: Typiska anfall med andnöd och ronki? Utlösande faktor: ÖLI, allergen, fysisk ansträngning...? Hereditet? Atopi?

11 Diagnostik Klinisk undersökning Barnet undersöks med bar överkropp! Andningsfrekvens? Indragningar? Auskultation i vila och vid forcerad utandning Ronki? Förlängt exspirium? Atopitecken?

12 Diagnostik! Allergiutredning Pricktest, specifikt IgE - Phadiatop / RAST Alla barn och unga med misstänkt astma skall allergiutredas Anamnesen bör styra utredningen. 0-4 år: Pälsdjur (katt, hund, ev gnagare), kvalster 4-18 år: Pollen, pälsdjur, kvalster och mögel (ev Phadiatop) Upprepa vid nytillkomna symtom, eller årligen vid tidigare negativ test

13 ! Lungfunktion PEF Diagnostik Spirometri (med rev-test + ev löptest) Utandat NO (FeNO) När bilden inte riktigt stämmer : Lungröntgen Svett-test REMISS

14 Läkemedelsöversikt! Glukokortikoider för inhalation! Beta-2-stimulerande medel! Antileukotriener! Anti-IgE! Antikolinergika (Atrovent)! Xantinpreparat (Teofyllin) ev. akut, ej rutin i Lund ev. akut, ej rutin i Lund

15 Läkemedel Glukokortikoider för inhalation! Förebyggande! Antiinflammatorisk effekt! Stor variation i dos-responsförhållandet mellan individer budesonid Pulmicort, Novopulmon Novolizer flutikason Flutide mometason Asmanex ( >12 år ) beklometason Becotide

16 Läkemedel Beta-2-stimulerande medel Korttidsverkande eller långtidsverkande! Endast vid lindrig intermittent astma som monoterapi! Bör kombineras med antiinflammatorisk behandling Korttidsverkande (SABA) terbutalin Bricanyl salbutamol Airomir, Ventoline Ventolastin Novolizer Långtidsverkande (LABA) formoterol Oxis Formatris Novolizer salmeterol Serevent bambuterol Bambec (tabl)

17 Läkemedel Kombinationspreparat (steroid + långverkande)! Erhålls bättre lungfunktion, färre dag- och nattsymtom samt färre exacerbationer.! Begränsat dokumentation hos barn! Skall användas till steg 3 i behandlingstrappan budesonid + formoterol - Symbicort flutikason + salmeterol - Seretide

18 Läkemedel Antileukotriener! Gynnsam effekt vid lindrig och medelsvår astma (inkl. NSAID-intolerant astma)! Förebyggande effekt på den astmatiska inflammationen men kan även förebygga bronkkonstriktion! Från 6 mån ålder Montelukast - Singulair

19 Läkemedel Vid svår allergisk astma Anti-IgE : Xolair (omalizumab) Protexo : skapar ett rent, allergenfritt luftflöde kring patientens ansikte under sömnen

20 I hemmet Behandling av akut astma/bronkiolit hos barn! Snabbverkande beta-2-agonist! Upprepa vid behov!!!!! Om ingen förbättring / endast kortvarig förbättring Vårdinrättning

21 På sjukhus! O 2! Adrenalin Behandling av akut astma/bronkiolit hos barn! vid 0-1 (2) års ålder! vid behandlingssvikt hos äldre barn! Snabbverkande beta-2-agonist! se upp för underdosering! upprepa vb, kolla pulsen! ev kontinuerlig nebulisering! Antikolinergika (Atrovent) Tillägg till salbutamol vid otillräcklig effekt! p.o. steroider, betametason (Betapred)

22 Underhållsbehandling av barn med astma > 6 år Steg 4 Inhala3onssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2- agonist + leukotrienantagonist + inhalerad ß2- agonist vid symtom Steg 3 Symtom trots inhalafonssteroid Inhala3onssteroid 400 µg/dag + långverkande ß2- agonist o/e leukotrienantagonist + inhalerad ß2- agonist vid symtom Steg 2 Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2- agonist > 2 ggr/vecka Inhala3onssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. Leukotrienantagonist är ef alterna3v 3ll inhala3onssteroid i lågdos + inhalerad ß2- agonist vid symtom Steg 1 Enbart sporadiska, lindriga besvär ß2- agonist vid behov,helst i inhala3on

23 Underhållsbehandling av barn med astma 0-6 år Steg 4 Steg 3 Steg 2 Besvär mellan de infekfonsutlösta episoderna, infekfonsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indika3onen för behandling) Steg 1b Återkommande infekfonsutlöst astma (atopi ökar indika3onen för behandling Steg 1a Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luivägsinfekfoner Inhala3onssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist + långverkande ß2- agonist (3ll barn 4 år) + inh. ß2- agonist vid symtom Inhala3onssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2- agonist (3ll barn 4 år) + inh. ß2- agonist vid symtom Kon3nuerlig behandl. med inhala3onssteroid 400µg/dag eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2- agonist vid symtom Periodisk behandl. med leukotrienantagonist 4 mg/dag, c:a 10d eller inhala3onssteroid µg/dag, c:a 10 d + inhalerad ß2- agonist vid symtom ß2- agonist vid behov. Helst i inhala3on

24 Svårkontrollerad astma Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4. Orsaker:! - dålig compliance! - felaktig användning av läkemedel! - exponering för allergen! - fel diagnos

25

26 ! Folksjukdom i I- länder med påverkan på! hälsoekonomi! livskvalitet Allergi! Orsaken Fll allergi- ökningen är okänd livssflsfaktorer? - För mycket eller för litet av något okänt? - Hygienens o/e infekfonens betydelse?

27 Allergiutvecklingen

28 Varför allergiutredning! Prognos T.ex ägg och mjölkallergi! För specifik behandling! Miljö anpassning! Specifik immunoterapi! PaFenten vill veta!

29 Vem ska allergiutredas?! Astma! Eksem! RinokonjunkFvit! UrFkaria! Penicillinallergi! Bi- och gefngallergi! Födoämnesallergi

30 Specifik utredning! Anamnes! Status! Pricktest! Specifik IgE (RAST)! Lapptest (atopy patch test)! Elimina3on provoka3on

31 Allergiutredning! Tester finns endast för IgE- allergi, inga tester för ospecifik överkänslighet! Symtomen bör styra Fdpunkt och val av utredning! Ingen lägsta ålder! Pricktest och blodprov likvärdiga

32 Pricktest eller blodprov? PROVOKATION! Fördelar! Sanningen!!?! Hög sensi3vitet! Hög specificitet Nackdelar! Dyrt! Tidskrävande! Allergiska reak3oner

33 ! Lindriga symptom Provokationer! eliminera det misstänkta i 2-3 veckor! provocera hemma (upprepa 2-3 ggr )! Snabbt insä[ande symptom + nega3va tester: provocera på mofagning med anafylaxiberedskap! KraIiga symptom (anafylaxi, astma) + posi3vt specifik test => avstå från provokafon

34 Vanligaste bidragande allergi vid barneksem: Mjölk Ägg Vete(?) Dammkvalster(?) från 2 års ålder Allergi mot ämnen fr hudbakterier Eksem! RAST- test kan vara posi3v utan klinisk relevans! Korrela3on mellan RAST- nivå, symtom / status och anamnes?! RAST klass 0 för mjölk utesluter typ I allergi, men inte mjölkproteinallergi med fördröjda reak3oner och symtom från hud o/e tarm (ev kolit)! Total- IgE är av ringa värde

35 Rinokonjunktivit Säsong - björk, 3motej och gråbo Året runt (perenn) - kvalster, pälsdjur, gnagare Anamnes Tester SPT och specifik IgE (RAST) likvärdiga Vid blodprov kryssa för misstänkta allergenet, undvik mixar/paneler Överensstämmelse mellan anamnes och allergitest?

36 ! Undvika allergenet(er)! Symtomlindrande:! An3histamin Rinokonjunktivit behandling! Förebyggande/underhållsbehandling:! An3histamin (tablef eller mixtur)! An3histamin eller kromoglikat lokalt (oga o3llräckligt)! Nasala steroider (överlägset bästa effekt)! Botande ASIT - AllergiSpecifik ImmunTerapi ( hyposens )

37 ! Lång säsong! OFllräcklig effekt av symtomafsk behandling, inkl nasala steroider! Begynnande astma Indikationer för ASIT vid rinit och ev astma Behandlingsriktlinjer för barn från SFFA! Björk, gräs, kvalster, ev ka[, (ev hund)! SCIT! SLIT vid isolerad gräsallergi (Grazax)

38 Urtikaria! Akut urfkaria oiast idiopafsk och allergiutreds ej. Vanligaste orsak: infekfon! Kronisk urfkaria remi[eras! Fysikalisk urfkaria köld/värme/ansträngning Ev provokafon! Återkommande på samma ställe, fly[ar sig inte, varar i flera dagar => misstänk hereditärt angioödem istället (ta komplemenjaktorer)

39 Penicillinallergi! Utslag med lindrig klåda utreds ej.! Utslag/urFkaria med klåda första behandlingsdygnet utreds med spec IgE/pricktest innan ev provokafon! U[alad urfkaria med/utan ledsvullnad remi[eras Fll barnallergolog! Utslag eier 3:e behandlingsdygnet oiast ospecifik reakfon, tester & provokafon allfd negafva

40 Bi- och getingallergi! Lindriga reakfoner behöver varken utredas eller remi[eras! Endast pafenter med symtom från andningsvägar eller cirkulafon skall utredas! Tag specifikt IgE (RAST) för bi och gefng eier 1-6 månader! Remiss Fll barnallergolog för ställningstagande Fll ASIT

41 Allergiprevention?! Orsaken 3ll allergiökningen är okänd! Primär preven3on (förhindra af man blir allergisk) - fungerar inte! Sekundär preven3on (förhindra af allergin ger symtom) - vik3g! Allergiutredning en förutsäfning för råd om miljöåtgärder

42 Primär Allergiprevention? Råd som vi vågar ge 3ll alla idag (2012):! Amning är bra men ger inte ef generellt skydd mot allergiutveckling! Undvik rökning! God ven3la3on och normal lugfuk3ghet YFerligare råd 3ll högriskfamiljer se