Känd sjukdom byter namn

Transkript

1 Viktigt för läkare att veta vad som gäller vid nödsituationer ETIK OCH LÄKARROLL Självstudiekurs blev oväntad framgång AKTUELLT Allvarliga brister i rådgivning till koronarsjuka patienter efter ballongvidgning ORIGINALSTUDIE Läkartidningen.se nr 42/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 2014 vol KOMMENTAR Känd sjukdom byter namn

2

3 innehåll nr 42 oktober 2014 reflexion Tänk så högt att andra hör»vem skulle lyssna på en odisputerad allmänläkare som trotsar en professor och organspecialist?«för ett tag sedan hörde en läsare av sig med högst relevanta synpunkter på en publicerad artikel som denne ansåg borde ha problematiserats mer. Vederbörande föregrep direkt min invit om en replik. Det var inte lönt. Vem skulle lyssna på en odisputerad allmänläkare som trotsar en professor och organspecialist? Dessutom krävde en välformulerad replik mycket tid och energi. Jag har förståelse för ståndpunkten, men situationen är beklämmande. Kulturer som leder till att folk med kloka tankar tiger still är farliga. Starka hierarkier med stora maktavstånd har exempelvis lett till flygkrascher till följd av att styrmän inte vågat ifrågasätta sina kaptener. Man kan bara spekulera kring motsvarande effekter inom vården, i relationerna mellan exempelvis sjuksköterskor och läkare, underläkare och överläkare och så vidare. Det är dock inte bara maktavstånd och rädsla för auktoriteter som ställer till det. Dunning Kruger-effekten vars beskrivning belönats med satirpriset Ig Nobel gör sig påmind. Effekten rör en kognitiv snedvridning. Forskarna visade att den okunnige även är okunnig om sin okunnighet och därmed överskattar sin förmåga i förhållande till andra. De med större kunskap är samtidigt mer medvetna om sina begränsningar, blir osäkra av de okunnigas överdrivna självsäkerhet och underskattar därför ofta sin förmåga. Vad blir följden? Man kanske tänker att andra är mycket smartare, att de nog redan har tänkt på det man vill föreslå och att man inte vill slösa deras tid eller riskera att verka dum. Man håller tyst. Planet kraschar. Tänk högt nästa gång du tvekar. Michael Wilczek medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Läkartidningen träffar David Kupfer, psykiatriprofessorn som varit ordförande i ledningsgrupen för DSM-5, den nya diagnos manualen. aktuellt Sidan 1818 reflexion 1811 Tänk så högt att andra hör Michael Wilczek signerat 1815 ST-utbildningen måste ha högsta kvalitet Eva Engström lt debatt 1816 Dags att ta ansvar för parkinsonvården i Sverige Johan Lökk, Susanna Lindvall nyheter 1818 Han bär diagnosbibeln på sina axlar 1822 Överenskommelsen S + MP + V Inte lätt att begränsa vinstuttagen 1823 Facklig kritik mot landstingets budgetförslag 1824 Nytänk i Uppsala: Självstudiekurs för ST-läkare oväntad framgång»psykiatrin har ansvar för att upptäcka somatisk ohälsa«1826 SKL ger besked om personalens villkor vid uppdrag i Västafrika klinik och vetenskap kommentar 1828 Restless legs-syndromet har bytt namn. Willis Ekboms sjukdom står inför möjligt paradigmskifte framtidshopp finns Jan Ulfberg nya rön 1830 Klart bättre prognos för statinbehandlade vid stroke Anders Hansen Sänkt livskvalitet hos personer med HIV Anders Hansen 1831 Ingen fördel att rutinmässigt trombaspirera vid hjärtinfarkt Bo Lagerqvist, Stefan James Morfologiska likheter i neuron vid schizof reni och bipolär sjukdom Anders Hansen Ultraljud förstahandsval vid misstänkt njursten Anders Hansen Willis Ekboms sjukdom är det nya namnet på restless legs-syndromet. Nya rön har nu visat att patienter med syndromet drabbas av lokal hypoxi i underbenen, sannolikt beroende på nedsatt mikrocirkulation kvälls- och nattetid. Sidan 1828 Foto: Colourbox Foto: Dan Hansson läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 42 oktober 2014 nya rön Möjligt minska transfusionsmängden vid septisk chock. Sidan Barretts esofagus överväg radiofrekvensablation även vid låggradig dysplasi Peter Elbe Möjligt minska transfusionsmängden vid septisk chock Anders Hansen artiklar 1835 Originalstude Allvarliga brister i rådgivning till koronarsjuka patienter efter ballongvidgning. Patienter undervärderar levnadsvanors betydelse, visar enkätstudie Joep Perk, Gunilla Burell, Roland Carlsson, Kristina Hambraeus, Pelle Johansson, Jan Lisspers 1839 Originalstude Astma hos hälften av förskolebarnen efter tidig svår bronkob struktion. Samma frekvens nu som på och 1990-talen Nele Sigurs, Christina Kavouridou, Bengt Kjellman, Per Gustafsson 1843 Fallbeskrivning Bouverets syndrom när gallsten orsakar stopp i duodenum Ovanlig och mycket svår diagnos att ställa Helena Avén, Mehmet Gözen 1846 Etik och läkarroll Läkarhjälp vid nödsituationer viktigt att veta vad som gäller. Ansvarsförsäkring och friskrivningsblankett kan ge stöd vid juridiskt efterspel Christian Åkermark veckans mest kommenterade på läkartidningen.se 1. Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp mot psykisk ohälsa 2. Sökes: Svenska läkare till LIberia 3. Stopp för vinst får hård kritik 4. Nationella forskarskolan tänker nytt 5. Lancets chefredaktör beklagar insändare av antisemitiska läkare Foto: Fotolia/IBL kultur Berättelsen om Robert Spitzer och tillkomsten av DSM-III. Sidan 1851 debatt och brev 1849 Modernt krisstöd kräver att ny kunskap släpps fram Per-Olof Michel, Christina Fischler, Sara Hedrenius, Sara Johansson, Kerstin Bergh Johannesson 1850»Björnplugg«asbestkälla i var mans hem? Anders Seldén, Lennart Lundgren, Nils Plato kultur 1851 Diagnos-kuppen som förändrade psykiatrin. Berättelsen om Robert Spitzer och tillkomsten av DSM-III Philip Brenner 1853 Krönika Rötmånadens metamorfos Jakob Endler Recensioner 1855 lediga tjänster 1857t platsannonser 1865 meddelanden 1866 information från läkarförbundet Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Illustration: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (t f vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5

6

7 signerat Redaktör: Michael Feldt ST-utbildningen måste ha högsta kvalitet Socialstyrelsen presenterade i somras ett förslag till ny specialistutbildning som Läkarförbundet i dagarna lämnat synpunkter på. Om allt går som planerat ska den nya specialistutbildningen träda ikraft i mars Från Läkarförbundet ser vi mycket positivt på Socialstyrelsens vilja att utveckla och förbättra de nuvarande föreskrifterna och allmänna råden. Att få till stånd en ST-utbildning av högsta kvalitet är en framtidsfråga för svensk sjukvård. Socialstyrelsens arbete med att förbättra och utveckla specialistutbildningen har pågått intensivt de senaste åren. Förslaget innehåller bland annat en förändrad delmålsstruktur med a-, b- och c-mål samt att en majoritet av de kirurgiska och internmedicinska specialiteter, som i nuvarande system är grenspecialiteter, i stället blir basspecialiteter med gemensamma kunskapsbaser. Det är således ett gediget arbete som ligger till grund för Socialstyrelsen förslag till nya föreskrifter. I vissa delar är det också ett modernt regelverk som presenteras. I andra delar är förslaget ett defensivt och bakåtsträvande dokument. Det som främst oroar förbundet och flertalet av våra delföreningar är hur kontrollen av ST-utbildningens kvalitet hanteras i den förslagna författningen. I det nuvarande regelverket ska vårdgivaren ansvara för att verksamheter med ST-utbildning regelbundet granskas genom externa inspektioner. Myndigheten kräver också att den som inspekterar och den inspekterade inte får ha ekonomiska, administrativa eller organisatoriska kopplingar till varand ra. I förslaget till ny föreskrift är kravet på extern granskning helt borttaget. Det gäller även kravet på att kurserna ska vara kvalitetsgranskade av oberoende part. I stället hänvisas vårdgivarna till Socialstyrelsens ledningsföreskrift som är mycket generellt hållen och som gäller tandvård, LSS, socialtjänst och hälso- och sjukvård. Här nämns överhuvudtaget inte regelbunden extern granskning. Tolkningsrymden är omfattande. Vårdgivarna kan utan risk för anmärkning nöja sig med internkontroll av den egna verksamheten. Illustration: Colourbox En annan betydelsefull fråga är vikten av att se grundutbildning, AT-tjänstgöring och specialisering som en i viss mening sammanhållen utbildning. Delmålen under ST ska bygga vidare på redan inhämtad kunskap och kompetens. ST-läkaren bör inte på nytt behöva lära sig saker som hen lärde sig redan under AT. Det kan inte heller vara ekonomiskt försvarbart. Det bör finnas en tydligare progression i lärandet som spänner över läkarens hela utbildning. Vid utformandet av delmålen för ST måste Socialstyrelsen i högre grad beakta exempelvis AT som också förändras över tid. Läkarnas ST är delvis en färskvara som med jämna mellanrum behöver ses över. Sjukdomspanorama, demografi, organisatoriska förändringar inom hälso- och sjukvården och medicinteknisk utveckling är faktorer som gör regelbundna och återkommande översyner nödvändiga. Hög utbildningskvalitet går hand i hand med bra utbildningsklimat för läkare, med kunniga och välutbildade specialister och med hög patientsäkerhet. En översyn, eller ny föreskrift i all ära, men mycket arbete pågår också i perioderna där emellan fyllda av praktiska frågor hur regelverket ska tillämpas. Mellanperioderna är en viktig källa för informationsinhämtning till grund för justeringar, framtida översyner och nya föreskrifter och målbeskrivningar. I det här arbetet har Socialstyrelsen en nyckelroll. Genom det Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring (ST-rådet) har myndigheten tillgång till en bra sammansättning av företrädare från professionen, SKL samt universitet och högskolor med mycket sakkunskap. Rådet träffas regelbundet, ett antal gånger per år, och bistår Socialstyrelsen i arbetet med läkarnas ST och att uppnå hög utbildningskvalitet. En viktig lärdom är att rådets sakkunskap kan utnyttjas mycket bättre än vad som skett. För att få ett bättre fungerande råd föreslår därför förbundet att Socialstyrelsen snarast gör en översyn av rådets roll, uppgifter och arbetssätt. En ST-utbildning av högsta kvalitet är målet. Vägen dit går bland annat via ett väl fungerande råd.»att få till stånd en ST-utbildning av högsta kvalitet är en framtidsfråga för svensk sjukvård.«eva Engström ordförande i Läkarförbundets utbildnings- och forsknings delegation eva.engstrom@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Dags att ta ansvar för parkinsonvården i Sverige Patienter med Parkinsons sjukdom får vänta länge på diagnos och är ofta missnöjda med hur de får diagnosen. Det visar den hittills största enkätundersökningen om sjukdomen i Europa. I Sverige finns fortfarande en betydande okunskap om parkinson i sjukvården, stort behov av förbättrad tillgänglighet till specialistvård och av rätt behandling i rätt tid. Vården är dessutom oacceptabelt ojämlik, skriver Johan Lökk och Susanna Lindvall. Uppskattningsvis 1,2 miljoner människor lever med diagnosen Parkinsons sjukdom i Europa, omkring av dessa finns i Sverige [1]. För patienterna medför sjukdomen en kraftigt nedsatt livskvalitet och kortare förväntad livslängd. Samtidigt utgör Parkinsons sjukdom en tung socioekonomisk belastning som för hela Europa uppskattas till 13,9 miljarder euro (motsvarande cirka 122 miljarder svenska kronor). För Sverige innebär det cirka 2,88 miljarder kronor [1]. Trots detta är okunskapen om Parkinsons sjukdom fortfarande stor och bristerna i omhändertagande påtagliga [2]. Det framgår av den stora enkätundersökning som riktats till patienter med Parkinsons sjukdom i Europa [3-5]. Bakom undersökningen»move for Change«står EPDA (European Parkinson s Disease Association). JOHAN LÖKK professor, överläkare, geriatriska klinken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge; institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet, Stockholm johan.lokk@karolinska.se SUSANNA LINDVALL fil kand, ordförande, Parkinsonförbundets forskningsfond/ Parkinsonfonden; vice ord förande, EPDA susanna.lindvall@swipnet.se Resultaten visar med påfallande tydlighet att mycket återstår att göra för att ge denna utsatta patientgrupp och deras anhöriga en bättre och mer tillgänglig sjukvård med tidigare diagnos, större möjligheter att träffa specialister och tillgång till individanpassad behandling vid behandling av Parkinsons sjukdom i komplikationsfasen. Situationen är allvarlig, eftersom Parkinsons sjukdom är en kronisk neurologisk sjukdom med ett progressivt förlopp där tidig diagnos och tidigt insatt behandling är avgörande framgångsfaktorer. För många som får Parkinsons sjukdom mitt i livet innebär sen diagnos och lång väntan på behandling att de riskerar att i förtid slås ut från arbetslivet med försämrad livskvalitet och svåra konsekvenser för såväl individen som för samhället i stort tog EPDA, tillsammans med Världshälsoorganisationen, WHO, fram ett program för att säkerställa parkinsonpatienternas rättigheter, Charter for People with Parkinson s Disease [7]. Där slogs bland annat fast att alla parkinsonpatienter har rätt att bli remitterade till en specialist på sjukdomen, rätt att få en korrekt diagnos, rätt till en fortlöpande behandling samt rätt att själva vara delaktiga i behandlingen av sin sjukdom. Parkinsons sjukdom kräver en vårdkedja präglad av kvalitet, tillgänglighet och jämlik vård. Det är långt ifrån den bild som redovisas i EPDA:s enkätundersökning, skriver Johan Lökk och Susanna Lindvall. Analyser av de svenska enkätsvaren i Move for Change visar att endast en mycket liten del av parkinsonpatienterna upplever att de får den vård och den information de behöver. Hela 86 procent av de tillfrågade ansåg att läkarens sätt att meddela diagnosen var dåligt eller mycket dåligt. Många av de tillfrågade angav också att de fått bristande information såväl om sjukdomen, medicinering och behandlingar som om pågående forskning. Samtidigt pekade svenska patienter i större utsträckning än andra på bristande tillgänglighet i vården, framför allt till neurologer och specialister på Parkinsons sjukdom. Dessutom uppgav de som fått träffa en neurolog oftare än patienter i andra länder att de hade för move for change kort om enkäten EPDA (European Parkinson s Disease Association) genomförde under den hittills största enkätundersökningen om Parkinsons sjukdom i Europa patienter och deras vårdare svarade på enkäten. 43,8 procent hade inte fått träffa en specialist under de två år som följde efter diagnosen. Närmare hälften av de tillfrågade var missnöjda med hur diagnosen lämnades. 9 av 10 angav att de hade tillgång till allmänläkare och neurolog, men bara 68 procent hade tillgång till en neurolog med Parkinsons sjukdom som specialitet. Endast en tredjedel av de tillfrågade tyckte att allmänläkare varit till god hjälp. Drygt hälften angav att de hade regelbunden kontakt med en neurolog och 25 procent med en neurolog specialiserad på Parkinsons sjukdom. Endast 11,6 procent av patienterna angav att de själva fick vara med och fatta beslut som påverkade deras behandling. Foto: Colorbox 1816 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt kort besökstid och för långa intervall mellan besöken. Parkinsons sjukdom kräver en vårdkedja präglad av kvalitet, tillgänglighet och jämlik vård. Det är långt ifrån den bild som redovisas i EPDA:s enkätundersökning. Det vi ser i dag är en oacceptabelt ojämlik vård med stora brister i information till patienterna. Många patienter i komplikationsfasen utreds aldrig, och kommer därmed aldrig ens ifråga för dokumenterat effektiva behandlingar som hjärnkirurgi eller pumpbehandling (Duodopa, Apomorfin), trots att det kan betyda avsevärda skillnader i livskvalitet och livslängd. Dessutom skiljer sig vården på ett oacceptabelt sätt mellan olika landsting i Sverige. Var du bor avgör hur snabbt du kan få en diagnos och hur stor möjlighet du har att få adekvat och individanpassad vård. Sammantaget innebär detta att alldeles för många patienter tvingas sluta arbeta i förtid och det leder i sin tur till ökat behov av kommunalt stöd, fler akutbesök och förlorade kvalitetsår. Vi ser det därför som ytterst angeläget att det nu tas ett samlat grepp om parkinsonvården i Sverige med utgångspunkt i EPDA:s och WHO:s riktlinjer [6]. Sverige är på många sätt ett föregångsland när det gäller forskning och informationssatsningar om Parkinsons sjukdom. Den nätbaserade Parkinsonguiden ( och Parkinsonskolan är exempelvis utmärkta källor till kunskap. Det är en resurs som måste användas för att öka kunskapen om Parkinsons sjukdom, såväl inom primärvården som i samhället i stort. Med ökad kunskap kan fler parkinsonpatienter upptäckas och utredas i tid. För att nå dit är det viktigt att dia gnos alltid ställs av en neurolog/specialist på Parkinsons sjukdom, att det finns utbildad personal i alla led, att parkinsonpatienter får rätt att träffa en specialist 24 gånger per år, att patienterna själva får en möjlighet att vara delaktiga i utformningen av sin behandling och att vi blir bättre på att använda nya, effektiva behandlingsmetoder och ny teknik. Målet måste vara en bättre och mer jämlik vård där patienter med Parkinsons sjukdom får den möjlighet till ett bättre och längre liv som de har rätt till. mer debatt på läkartidningen.se Slutreplik i debatten om suicid hos unga, tidigare inlägg: Läkartidningen. 2014;111: C3US, Läkartidningen. 2014;111:C3U3: Nej, suicidtalen hos unga har inte gått ner För att skapa patientsäkerhet vad gäller kunskap om misstänkta iatrogena suicid krävs stora studier (lämpligen på euro peisk nivå) med flera tusen deltagare; barn, unga och vuxna. Vi bör naturligtvis även följa Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Lökk J, Olofsson S, Persson U, et al. Drug and treatment costs in Parkinson s disease patients in Sweden. Acta Neurol Scand. 2012;125(2): Lökk J. Lack of information and access to advanced treatment for Parkinson s disease patients. J Multidiscip Healthc. 2011;4: Bloem BR, Stocchi F. Move for Change Part I: a European survey evaluating the impact of the EPDA Charter for People with Parkinson s disease. Eur J Neurol. 2012;19(3): Stocchi F, Bloem BR. Move for Change Part II: a European survey evaluating the impact of the EPDA Charter for people with Parkinson s disease. Eur J Neurol. 2013;20(3): Bloem BR, Stocchi F. Move for Change Part III: a European survey evaluating the impact of the EPDA Charter for people with Parkinson's disease. Eur J Neurol. [Epub 8 sep 2014.] läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se riktlinjerna från EMA och erbjuda alla deprimerade barn och unga psykoterapi före medicinering, och dessutom bör medicinering med SSRI alltid kombineras med psykoterapi. Hur den psykoterapin ska se ut är inte självklart, det är inte tillräckligt att enbart erbjuda kognitiv betendeeterapi, utan detta bör vara ett högprioriterat forsknings- och utvecklingsområde. Göran Högberg Vill du skriva en debattartikel? Välkommen att kontakta debattredaktör Ewa Knutsson på eller ewa.knutsson@lakartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr volym

10 Han bär diagnosbibeln 1818 läkartidningen nr volym 111

11 nyheter intervju DSM-5, den nya diagnosmanualen för psykiatrin, hade debatterats och kritiserats på förhand under flera år. Men när den väl kom ut tystnade det mesta av kritiken. Det konstaterar psykiatriprofessorn David Kupfer, som var ordförande i ledningsgruppen för DSM-5. text: miki agerberg foto: dan hansson på sina axlar Den 18 maj 2013, vid det amerikanska psykiaterförbundets kongress i San Francisco, presenterades DSM-5 för första gången. Det var ingen liten händelse. DSM är världens mest inflytelserika system för psykiatrisk diagnostik, och den föregående versionen, DSM-IV, hade nästan tjugo år på nacken. Under flera år innan den kom ut var DSM-5 föremål för livlig debatt och kritik. En kritik som delvis var ogrundad, säger David Kupfer som var ordförande i ledningsgruppen för DSM-5: Det var mycket kritik, spekulationer, hot om bojkott och så vidare. Alla spekulerade i vad DSM-5 kunde tänkas innehålla. Men de visste inte. Mycket av den här kritiken upphörde när folk började läsa boken. Inom ett halvår efter att DSM-5 kommit ut hade det mesta av kritiken försvunnit. Och medierna hade slutat bevaka frågan. Läkartidningen träffar David Kupfer när han är på ett snabbt besök i Stockholm i början av oktober för att undervisa svenska psykiatrer i hur man använder DSM-5. Kupfer är här på inbjudan av Läkaresällskapet, och vi träffas i sällskapets praktfulla jugendhus i centrala Stockholm. Det är många utlandsresor nu för den 73-årige psykiatriprofessorn från Pittsburgh i USA. Kritiken kom från olika håll och gällde olika saker. Men ett huvudspår, det som syntes mest i medierna, var att man fruktade en inflation av diagnoser. Den kritiken gäller egentligen hela DSM-systemet, alltsedan det fick sin nuvarande form i och med DSM-III 1980 (se Kultur sidan 1851). Vad man gjorde david kupfer Ålder: 73 år. Bor: Villa i Pittsburgh, USA.»Jag har bott i samma hus i 39 år.«familj: Hustru, 6 barn och 18 barnbarn. Bakgrund: Läkarutbildning vid Yale-universitetet. Professor i psykiatri vid universitetet i Pittsburgh sedan Aktuell: Var ordförande i ledningsgruppen för den nya diagnosmanualen DSM-5, som presenterades förra året. Senast lästa bok:»people of där för första gången var att standardisera diagnoserna utifrån symtom; för att läkaren ska kunna ställa diagnosen egentlig depression krävs till exempel att patienten har minst fem av nio listade symtom under samma tvåveckorsperiod. En del av kritikerna var motståndare till hela detta sätt att ställa diagnoser, medan andra befarade att DSM-5 skulle öka antalet diagnoser jämfört med tidigare, och sänka trösklarna för vad som krävs för att klassas som sjuk. Resultatet skulle bli en ökad medikalisering av samhället. Så hur gick det med diagnosinflationen? the Book«, en historisk roman av Geraldine Brooks. Träffade en patient senast:»jag talade i telefon med två patienter i går. Eftersom jag reser så mycket blir det många konsultationer per telefon.«viktigaste hälsofrågan:»hur vi ska kunna hjälpa patienterna att använda modern teknik, som smarttelefoner och telemedicin, för att göra det lättare för dem att följa behandlingen. Och för att öka individens ansvar för sin hälsa.«i DSM-IV fanns 177 diagnoser, säger David Kupfer. I DSM-5 har antalet minskat till 162. Inom andra områden av medicinen ökar antalet diagnoser med i genomsnitt 8 procent per år. Men här har vi ett område, där under tjugo år antalet diagnoser inte bara har planat ut, utan minskar. Ändå är det psykiatrin som får kritiken. En annan, besläktad kritik är att de nya diagnoskriterierna skulle sänka tröskeln för vad som är sjukt, så att prevalensen för psykiatriska sjukdomar och diagnoser skulle öka. Men uppföljningar som gjorts efter det första året med DSM-5 tyder i varje fall inte på att något sådant skulle ha hänt, säger David Kupfer. Prevalensen för olika diagnoser är oftast oförändrad i vissa fall har den minskat något. När David Kupfer var ung drömde han om att bli detektiv. Det som lockade honom var att gå till botten med saker, att söka svar. Nu blev det läkarutbildning i stället, men när det var dags att välja specialitet valde han ett område där mycket var okänt, där många problem återstod att lösa: psykiatri. Ett stipendium gjorde det tidigt möjligt att börja forska läkartidningen nr volym

12 nyheter intervju»vi vet att det finns starka kopplingar mellan psykiatriska och somatiska besvär, kopplingar som går åt båda hållen. Har man haft depression, ökar risken att få ischemisk hjärtsjukdom. Risken att hjärtsjukdomen ska komma tillbaka, och risken att dö av den, ökar om man har en historia av depression i synnerhet om denna inte behandlas.«om sömn, och det ledde vidare till det som fortfarande är hans huvudområde: depression och bipolär sjukdom. Redan 1975 blev han professor i psykiatri vid universitetet i Pittsburgh. Han har lett en mängd vetenskapliga studier om olika aspekter av de här sjukdomarna; mest kända är kanske studierna, tillsammans med kollegan Ellen Frank, av hur man kan förebygga återfall de visar att många återfall i affektiva sjukdomar kan förebyggas med läkemedel, men också med en speciell form av målinriktad psykoterapi. Parallellt med forskningen arbetar han kliniskt med samma patientgrupp. Under intervjun återkommer han ofta till sina patienter, och vad olika beslut skulle betyda för dem. År 2006 utsågs David Kupfer till ordförande för ledningsgruppen för DSM-5. Men egentligen hade arbetet startat mycket tidigare än så, berättar han: 1999 och 2000 hölls tre konferenser i Washington DC, och sedan hölls tretton konferenser inom olika områden i olika delar av världen. Hälften av deltagarna kom från andra länder än USA. När jag valts till ordförande deltog jag i urvalet av 160 personer som skulle arbeta i elva olika arbetsgrupper. Utöver dem hade vi cirka 400 rådgivare. Att få ihop en ny version av DSM har alltså varit ett mycket omfattande arbete, där hundratals experter har granskat och diskuterat ny forskning inom alla delar av psykiatrin. Samtidigt har processen varit öppnare än tidigare. Vid tre tillfällen, första gången 2010, har utkast till kriterierna lagts ut på nätet och genererat omkring kommentarer från hela världen. Visserligen är det en amerikansk organisation som står bakom DSM: American Psychiatric Association, APA. Men eftersom det är det mest genomarbetade diagnossystemet inom psykiatrin har DSM inflytande i stora delar av världen. I Sverige används till exempel Världshälsoorganisationen WHO:s diagnossystem ICD-10. Men många svenska psykiatrer använder i praktiken DSM, och översätter sedan diagnosen till en ICD-kod. dsm-5 DSM-5, som presenterades i maj 2013, är den femte upplagan av det amerikanska psykiaterförbundet APA:s diagnosmanual. Förkortningen DSM står för Diagnostic and statistical manual of mental disorders. När arbetet med DSM-5 satte igång på allvar 2007, var det vissa genomgripande förändringar man redan hade bestämt sig för att göra, berättar David Kupfer. Tidigare upplagor av DSM har inletts med ett kapitel om störningar hos barn och ungdomar, och sedan har man inte skrivit mer om dem. I den nya DSM-5 har man i stället arbetat in ett utvecklingsperspektiv i varje kapitel; alltså hur till exempel depressioner ter sig i olika åldrar. En annan förändring som var given från början är att kultur- och genusfrågor fått betydligt större utrymme. David Kupfer vill betona ytterligare en övergripande förändring, som inte har fått särskilt stort utrymme i debatten. Det handlar om att samordna DSM med resten av medicinen: Vi vet att det finns starka kopplingar mellan psykiatriska och somatiska besvär, kopplingar som går åt båda hållen. Har man haft depression, ökar risken att få ischemisk hjärtsjukdom. Risken att hjärtsjukdomen ska komma tillbaka, och risken att dö av den, ökar om man har en historia av depression i synnerhet om denna inte behandlas. Samma sak gäller för andra hjärt kärlsjukdomar och för diabetes. Rent praktiskt har man åstadkommit samordningen DSM-I kom 1952, men det var först 1980, med DSM-III, som manualen fick sin nuvarande form med operationella kriterier för alla diagnoser. DSM-5 ersätter DSM-IV, som kom 1994 (en mindre uppdatering av denna, DSM-IV-TR, gjordes 2000). I bokform är DSM- 5 en tjock volym på 991 sidor. En kortare pocketversion på svenska är under produktion och planeras utkomma i november på Pilgrim Press, det förlag som har rättigheterna till de svenska översättningarna av DSM. Se vidare APA:s webbplats om DSM-5: läs mer på Kultur, sidan 1851 genom att avskaffa det så kallade multiaxiala systemet, som hittills varit en grundsten i DSM. Det fanns fem olika axlar som man kunde bedöma patienten utifrån, och somatisk sjukdom fördes upp på en egen axel (axel III), skild från den för psykiatrisk sjukdom (axel I). Nu ska man i stället föra upp alla sjukdomar på samma plan, vare sig det gäller depression eller diabetes. Det skickar en stark signal till somatiker att bli medvetna om psykiatriska problem, och omvänt, säger David Kupfer, och illustrerar vikten av detta med lite statistik från sin klinik. Bland patienterna där, som alltså har bipolär sjukdom eller återkommande depression, har 50 procent metabolt syndrom. 20 procent har diabetes. Att integrera psykiatrin med den övriga medicinen har också en annan effekt, säger han: Det kan hjälpa till att minska stigmat runt psykisk sjukdom. Du blir ju inte stigmatiserad för att du har högt blodtryck eller svår astma. När det gäller enskilda diagnoser och hur de definieras innebär DSM-5 en hel del förändringar. David Kupfer vill framhålla två av dem. En är att autism, Aspergers syndrom och en del andra besläktade tillstånd förs samman under den gemensamma etiketten autismspektrumstörningar. Det här kommer att vara till nytta för forskarna, säger han. Med moderna metoder som neurogenetik och hjärnbildstekniker kommer de att kunna studera autism på ett mer precist sätt, och kartlägga vad det verkligen finns för undergrupper och hur de hänger ihop läkartidningen nr volym 111

13 nyheter intervju»när boken kommit ut tystnade kritiken«, säger David Kupfer, ordförande i ledningsgruppen för DSM-5, på besök på Läkaresällskapet. En annan är beroendesjukdomarna. DSM-5 gör rent hus med de etablerade begreppen missbruk och beroende, och slår ihop flertalet kriterier för båda dessa till ett nytt begrepp: substanssyndrom. Ett viktigt nytt kriterium har tillkommit: craving, alltså sug efter droger. Beroende på antalet symtom klassas substanssyndromet som lindrigt, måttligt eller allvarligt. Även här ser David Kupfer nya möjligheter för forskningen. De nya kriterierna gör det lättare att jämföra drogberoende med liknande tillstånd utan droger, säger han, till exempel spelberoende. Finns det underliggande biologiska likheter? När DSM-5 lades fram i maj 2013 hade den redan debatterats i flera år. Men bara ett par veckor innan den skulle presenteras kom en attack från ett oväntat håll.»vi kan inte lyckas om vi använder DSM:s kategorier som måttstock«, skrev Thomas Insel i sin blogg, och fortsatte:»vi kommer att omorientera vår forskning, bort från DSM:s kategorier.«det här inlägget väckte ett väldigt uppseende. Thomas Insel är nämligen inte vilken bloggare som helst. Han är chef för federala NIMH, National Institute of Mental Health, som sitter på en stor del av forskningspengarna inom amerikansk psykiatri. Nu hävdade han att DSM:s symtombaserade kriterier är omoderna, och att forskningen i stället ska rikta in sig på sjukdomarnas biologiska orsaker. Särskilt framhöll han RDoC (Research Domain Criteria), ett ganska nytt initiativ från NIMH för att gynna just sådan forskning. Upprördheten var stor och Insel backade. Några dagar innan DSM-5 skulle presenteras gick han ut i ett gemensamt uttalande tillsammans med APA:s ordförande.»dsm är, tillsammans med ICD, den bästa information som i dag finns tillgänglig för klinisk diagnos av psykiska störningar«, deklarerade de nu, och betonade att DSM-5 och RDoC ska ses som komplement, inte som konkurrenter. David Kupfer har svårt att förstå vad Thomas Insel var ute efter med sitt inlägg. Under mina fyrtio år som forskare har jag arbetat mycket med att hitta biologiska markörer och objektiva mått. Men på många områden är det långt kvar. RDoC är inget diagnossystem. Det är inget jag kan använda för mina patienter. Thomas Insels inlägg var alldeles för ensidigt. Det antydde att DSM inte skulle vara till någon hjälp för oss. Och visst, den skulle kanske inte vara till nytta för mig om jag var grundforskare. Men som praktiserande kliniker har jag inga bra alternativ. De tidigare versionerna av DSM skrevs med romerska siffror, men för DSM-5 används en arabisk siffra. Det finns en tanke med det. Givetvis finns DSM-5 på papper, en rejäl bok på nära tusen sidor, men allt fler konsulterar den via dataskärmen. Där får man också tillgång till referenser och extramaterial. Och inte minst finns det möjlighet till uppdateringar. Man kan se den aktuella versionen som DSM-5.0, säger David Kupfer. Tanken är att man inte ska behöva vänta tjugo år på nästa version. Det är inte så att vi tänker ändra i den varje år. Men vi kanske får en DSM-5.1 fem år efter att DSM-5 publicerades. Miki Agerberg läkartidningen nr volym

14 nyheter Simrishamns sjukhus, som den 1 december övergår från Capio till Praktikertjänst, är en av de vårdenheter som kan påverkas av regeringens planer. Capiodrivna S:t Görans sjukhus, Stockholm, och Lundby närsjukhus, Hisingen, är andra exempel. Överenskommelsen S + MP + V: Inte lätt att begränsa vinstuttagen Att begränsa privata utförares möjligheter att ta ut vinst kan bli en svår politisk och juridisk nöt att knäcka för regeringen.»det kommer att finnas privatdrivna sjukhus som S:t Göran även i framtiden«, tror Hans Winberg från tankesmedjan Leading Healthcare. Enligt den överenskommelse som regeringen och Vänsterpartiet träffade förra veckan ska en utredning tillsättas som ska se över bland annat begränsade möjligheter till vinstuttag i välfärdsföretagen, minskade möjligheter till skatteplanering och ett avskaffande av vårdvalslagen. Det finns dock många hinder som måste passeras innan planerna kan bli verklighet. Till att börja med måste regeringen skrapa ihop en majoritet i riksdagen för sina förslag, vilket man inte har i dag. Hans Winberg, generalsekreterare för tankesmedjan Leading Healthcare, tror att förutsättningarna är störst när det gäller att begränsa möjligheterna för företagen att via räntesnurror Hans Winberg och and ra former av skatteplanering undvika att skatta i Sverige. Även borgerliga partier har ju kritiserat detta. Den folkliga acceptansen för att skatteplanera med skattepengar är noll, och jag tror att en del av riskkapitalbolagen ångrar att de inte insåg det, för det har kostat i form av förlorad legitimitet. En del i överenskommelsen handlar om att begränsa möjligheten för företagen att ta ut vinst. Ett alternativ som ska utredas är om enbart så kallade aktiebolag med särskild vinstbegränsning ska få verka i den offentligfinansierade sektorn. Sådana bolag får bara dela ut en vinst som motsvarar statslåneräntan plus en procentenhet. Men Lars Henriksson, professor i rättsvetenskap vid Handelshögskolan, menar att det kommer att bli mycket svårt att få till sådan reglering. Lars Henriksson Att tvinga på bolag som redan har kontrakt sådana begränsningar vore en åtgärd av närmast konfiskatorisk natur som kan stå i strid med grundlagsbestämmelser. Att förbjuda vinst vid försäljning är en ännu värre inskränkning. Och att ställa krav vid nya upphandlingar att bara företag med vinstbegränsning får bjuda på kontrakt skulle strida mot EUrätten. Det skulle ju hindra bolag i andra länder där man inte har den bolagsformen att lämna anbud. Men många påpekar att vi har väldigt liberala regler i Sverige, och att andra länder har sådana begränsningar. Man jämför inte riktigt samma saker. Andra länder har inte ställt sig i ett läge där man kan ta ut vinster, och då finns det inget man behöver reversera. Vi reverserar något och då tvingas man ta till konfiskatoriska åtgärder, säger Lars Henriksson. Foto: Sprisse Nilsson Skulle regeringen lyckas skriva ihop och få stöd för en lag som begränsar möjligheten till utdelningar finns det dessutom andra sätt för företagen att komma över ett överskott, påpekar Walter Schuster, professor i redovisning vid Handelshögskolan. Om man inte delar ut någon vinst löpande finns det möjlighet så småningom att lösa upp företaget vid en senare tidpunkt och komma åt pengarna på det sättet. För personalägda verksamheter är det ännu lättare att trolla bort en vinst. Där kan man ju i stället höja lönerna, påpekar Hans Winberg, som ser en risk att resurserna inte används effektivt om företagen börjar dölja sina vinster. Ibland kan det ju vara bra om någon visar vinst om det görs med bra kvalitet, för då vet vi ju att vi skulle kunna göra det billigare. En annan reglering som ska ses över är lagen om vårdvalssystem, LOV. Redan från årsskiftet vill man avskaffa obligatoriet för landstingen att införa LOV i primärvården. På sikt ska hela lagen avskaf- Foto: Capio Foto: Capio 1822 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter Håkan Tenelius fas och under tiden ska landstingens möjligheter att styra vilka verksamheter som får etablera sig öka. Det ska även bli möjligt att ompröva avtalen regelbundet. Hans Winberg tycker att logiken inte är helt klar när regeringen samtidigt vill värna om mångfalden. LOV, menar han, har gjort att små verksamheter, som inte likt stora koncerner kan»lämna anbud på löpande band«, ändå kunnat etablera sig. Där undrar jag om man inte kastar ut barnet med badvattnet, och går mot en storskalig lagstiftning som främjar det man vill ta bort. LOV-systemet jämnar ju ut förutsättningarna och gör att man kan få små entreprenörsdrivna alternativ. Skulle regeringen ändå driva igenom reformerna tror Håkan Tenelius, näringspolitisk chef på Vårdföretagarna, att branschen sakta skulle dö ut. Den mångfald som finns i dag bygger ju nästan helt på aktiebolag, och de skulle inte kunna starta och växa. Och det är de små företagen som kommer att slås ut först. De stora koncernerna har ekonomiska muskler så att de kan övervintra, för genomförs det är jag övertygad om att det är en tidsfråga innan man måste backa tillbaka, när man inser att mångfalden och valfriheten försvinner, liksom andra mervärden som exempelvis innovationskraft. Men små företag har inte råd att tänka så. Bara det att man inte vet vilka villkor som kommer att gälla i framtiden har redan gjort tillvaron kärvare för de mindre företagen, säger Håkan Tenelius. Vi har sett att bankerna ställer mycket större krav för att låna ut pengar. Eric Wahlberg, affärsområdeschef för hälso- och sjukvård på Praktikertjänst, Eric Wahlberg säger att ändrade vinstregler skulle kunna betyda att man måste se över den finansieringsmodell man arbetar efter i dag. De pengar vi tjänar i bolaget använder vi ju till att låna ut till nya verksamheter, och får man inte gå med vinst är faran att vi kan ta in färre nya verksamheter och inte göra stora satsningar som BB Sophia i Stockholm. Följden av ett slopat vårdval kan möjligen bli att en del av koncernens vårdenheter kan tvingas slå igen, tror Eric Wahlberg. Men framför allt kommer nyetableringar att påverkas. Även om man skulle kompensera det med långa upphandlingar på 10 år blir det en större osäkerhet. Det som är bra med vårdvalet är att även om man ändrar i regelboken då och då så vet vi att om vi levererar en bra vård och patienterna vill komma tillbaka så finns avtalet där. Regeringens och Vänsterpartiets utspel har skapat en stor oro som branschen kommer att få leva med i flera år. Hans Winberg tror dock att vård-sverige om fem tio år kommer att vara sig ganska likt. Det är ju inte helt klart vad regeringen har tänkt sig, men om man ska behålla mångfalden för patienter och elever och ska få stöd för det så tror jag man kommer att landa i en pragmatisk lösning som har med räntesnurror och sådant att göra. Så ja, det kommer att finnas privatdrivna sjukhus som S:t Göran även i framtiden. Michael Lövtrup läs mer på sidan 1826 Facklig kritik mot landstingets budgetförslag Stockholms läkarförening riktar skarp kritik mot Stockholms läns landstings budgetunderlag, som innebär krav på fortsatta effektiviseringar.»det är helt fel läge att spara«, säger Yvonne Dellmark, vice ordförande i Stockholms läkarförening. Stockholm växer. Mellan 2010 och 2020 väntas befolkningen i länet öka med personer, vilket ställer stora krav på hälso- och sjukvården. Flera sjukhus byggs just nu om, och Nya Karolinska Solna ska ta emot sin första patient Man har konstaterat att man har en förväntad ökning av kostnadsläget, men man tillskjuter bara medel för en del av det, säger Yvonne Dellmark som är läkare vid reumatologen på Karolinska universitetssjukhuset. Stockholms läkarförening har, via Saco, tillsammans med Vårdförbundet skickat en skrivelse till landstingspolitikerna apropå landstingets planering för framtiden. Än så länge handlar det bara om ett underlag till nästa års budget. Ingenting har klubbats. Underlaget innebär att det generella kravet på två procents effektiviseringar, som funnits inskrivet sedan 2009, ska stå kvar i budgeten även för Man har kvar ett effektiviseringskrav samtidigt som man går in i genomförandefasen av framtidens hälso- och sjukvård med ett oförändrat produktionskrav på verksamheterna. Vi tror att det är ett helt omöjligt uppdrag, säger Yvonne Dellmark och fortsätter: Det behövs snarare extra resurser. Eller åtminstone oförändrade resurser. Man kan förhoppningsvis arbeta mer effektivt när alla lokaler är klara, när vi flyttat klart och när patientflödena är optimerade. Men vi är inte där än. Fackförbunden varnar i brevet för att patientsäkerheten kan äventyras om budgetunderlaget blir verklighet. När man får en omöjlig budget, slutar det med röda siffror och panikåtgärder i slutet av året som gör att man slår sönder fungerande strukturer och inte riktigt kan planera för framtiden, säger Yvonne Dellmark. Fackförbunden har ännu inte fått något svar på skrivelsen. Den 21 oktober håller landstingsfullmäktige sitt»man har kvar ett effektiviseringskrav samtidigt som man går in i genomförandefasen av framtidens hälso- och sjukvård Vi tror att det är ett helt omöjligt uppdrag.«första sammanträde. Då ska ordförande, landstingsråd och ledamöter i landstingsstyrelsen utses. Alliansen ser ut att behålla makten, men styret blir svagt. Den senaste mandatperioden har de haft 85 mandat mot oppositionens 64. Nu har alliansen 71 mandat och oppositionen 69. Sverigedemokraterna har en stark vågmästarroll med 9 mandat. I målet att få en stabil framtidens hälso- och sjukvård tror jag ändå att politikerna ligger relativt nära varandra. De borde gemensamt kunna komma fram till en budget, säger Yvonne Dellmark. Budgeten ska behandlas av landstingsstyrelsen den 25 november. Marie Ström läkartidningen nr volym

16 nyheter Nytänk i Uppsala: Självstudiekurs för STläkare oväntad framgång Hur ska man kunna bedriva högklassig teoretisk ST-utbildning på en klinik som bara har en eller två ST-läkare anställda? På ÖNH-kliniken i Uppsala skapade man en självstudiekurs, som nu har fått över tvåhundra deltagare i hela landet. Det började på våren 2012, när man på öron-, näs- och halskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala ställdes inför problemet att kunna bedriva en bra teoretisk ST-utbildning med bara en eller två ST-läkare anställda på kliniken. Den amerikanska öronläkarföreningen har en avancerad självstudiekurs, men den var alldeles för dyr, säger Eva Lindell Jonsson, ST-läkare vid kliniken och en av de drivande bakom den nya utbildningen. Vi beslöt att utgå från samma idé, självstudier utifrån en gemensam plan, men att skapa en egen variant för svenska förhållanden.»i dag är vi uppe i drygt tvåhundra deltagare. De flesta är ST-läkare från hela landet «Grunden i utbildningen är att alla deltagare läser samma bok, avsnitt för avsnitt, och varje vecka svarar på några frågor om vad de har läst. Initiativtagarna bedömde att de svenska läroböckerna var för elementära för ST-läkare, och fastnade i stället för en ansedd lärobok i serien»european Manual of Medicine«. En av redaktörerna för denna, Matti Anniko, var dessutom professor i Uppsala. Man kan inte lära sig allt genom en bok, säger Eva Lindell Jonsson. Men läser man den här boken från pärm till pärm har man kommit väldigt långt. Om alla ST-läkare inom ÖNH hade läst den, skulle man höja den teoretiska nivån ganska rejält. Praktiskt går det till så att den som ska gå kursen börjar med att skaffa boken, antingen på papper eller som e-bok i pdf-format. Kostnaden brukar kliniken stå för. Boken delas in i avsnitt på cirka sju sidor, och man läser ett avsnitt i veckan. Efter varje avsnitt får deltagaren svara på fem flervalsfrågor för att visa att hen läst och förstått. För godkänt på avsnittet krävs att minst fyra av svaren ska vara rätt. Eva Lindell Jonsson, ST-läkare vid ÖNH-kliniken i Uppsala och en av de drivande bakom den nya utbildningen. Kursgivarna Eva Lindell Jonsson, professor Göran Laurell, ST-studierektor Lars Jonsson och specialistläkaren Anton Bohman letade också upp ämnesspecialister»psykiatrin har ansvar för att upptäcka Patienter med allvarlig psykisk sjukdom ska undersökas minst en gång om året för metabola riskfaktorer. Ansvaret för detta ligger på psykiatrin. Men det är långtifrån alla som lever upp till vad som står i de kliniska riktlinjerna. Personer med allvarliga psykiska sjukdomar, som schizofreni eller bipolär sjukdom, lever i genomsnitt år kortare liv än andra. En viktig orsak är att de oftare än andra har metabola störningar, som till exempel övervikt, diabetes eller rubbning av blodfetter vilket i sin tur ger ökad dödlighet i främst hjärt kärlsjukdomar. Samtidigt har personer med de här psykiska sjukdomarna svårare än andra att söka hjälp inom den somatiska sjukvården, till exempel på vårdcentralen. Dan Gothefors, överläkare i psykiatri vid Karsuddens sjukhus. Chockerande ofta förblir de metabola störningarna oupptäckta, säger Dan Gothefors, överläkare i psykiatri vid Karsuddens sjukhus. Psykiatrin måste ta ansvaret för att upptäcka metabola riskfaktorer hos de här patienterna, och ta initiativ till åtgärder. Dan Gothefors medverkade nyligen vid en konferens i Stockholm, som handlade om somatisk sjukdom och psykisk ohälsa. Arrangörer var bland andra Svenska psykiatriska föreningen, Svensk förening för allmänmedicin och Svensk förening för diabetologi. För att komma åt det här problemet har Svenska psykiatriska föreningen, tillsammans med sex andra specialitetsföreningar, utarbetat kliniska riktlinjer för»att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom«. Där slår man fast att psykiatrin har ett ansvar både för att förebygga, upptäcka och initiera åtgärder mot metabola störningar. I riktlinjerna finns en tabell över vilka prov och undersökningar som ska göras årligen, eller i vissa fall oftare. Särskilt om läkaren sätter in en ny antipsykotisk medicin krävs tätare prov, eftersom flera av dessa mediciner kan ge kraftig viktökning som biverkning. Riktlinjerna kom 2010 och Dan Gothefors, som var med i arbetsgruppen bakom dem, tycker att han ser resultat. För tio år sedan var nästan alla i svensk psykiatri omedvetna om det här, säger han. I dag är läget väldigt ojämnt. En del kliniker är väldigt framåt, andra inte. I delar av Sverige är metabola störningar fortfarande oupptäckta och odiagnostiserade. Diabetesforskaren Claes-Göran Östenson, som är professor vid Karolinska institutet, redovisade aktuella resultat från en pågående studie av 1824 läkartidningen nr volym 111

17 nyheter som kunde skriva expertkommentarer till de avsnitt där boken skiljer sig från svenska förhållanden. Frågorna lades in i ett gratis formulär via Google och Foto: Patrik Lundin kunde sedan mejlas till deltagarna. Svaren sammanställdes automatiskt från Google direkt i ett kalkylark. Med en enkel funktion kunde man jämföra deltagarnas svar med facit, och på så vis skapa en automatisk rättning. Från början var kursen bara öppen för läkarna vid ÖNHkliniken i Uppsala, men snart började det komma förfrågningar från randande ST-läkare från andra sjukhus i regionen och från deras handledare och ST-studierektorer. Inom några månader hade kursen gått från att vara en lokal angelägenhet till att ha deltagare från samtliga sjukvårdsregioner, säger Eva Lindell Jonsson. Inom ett halvår hade vi över hundra deltagare. I dag är vi uppe i drygt tvåhundra deltagare. De flesta är ST-läkare från hela landet, men vi har också allt från överläkare till pensionärer. Hela kursboken är på drygt 700 sidor, så med normal studietakt tar det cirka 2,5 år att ta sig igenom den. Det innebär att de som började tidigast nu är klara och godkända, och många fler kommer att bli det under hösten. För att få ett kursintyg krävs godkänt på minst 80 procent av kursveckorna.»vad jag vet finns inte modellen inom andra specialiteter.«kursgivarna har lagt ner en hel del frivilligt arbete på att skriva flervalsfrågorna och hålla i det hela. I mitten av september började en andra omgång, där man kan skriva in sig löpande och göra kursen från början. Men nu leds den av lektor Leif Nordang och är infogad i ÖNH-klinikens ordinarie arbete. Kursen är öppen för alla medlemmar i Svensk förening för otorhinolaryngologi, huvudoch halskirurgi. Christina Halford, som är övergripande ST-studierektor för hela Akademiska sjukhuset, anser att den här kursmodellen skulle kunna passa fler specialiteter. Eva Lindell Jonsson håller med: Vad jag vet finns inte modellen inom andra specialiteter. Den är lätt att jobba med och kräver ingen avancerad teknik. Vi hjälper gärna till om någon annan specialitet vill dra igång något liknande. Miki Agerberg somatisk ohälsa«claes-göran Östenson, professor vid KI, diabetesforskare. patienter vid psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Stockholms läns landsting. Det visar sig där att patienter med någon psykossjukdom i genomsnitt hade 12 cm större midjemått än friska kontroller. De hade också hög re fasteglukos, med genomsnittet nästan på prediabetesnivå. Man kan uttrycka det som att psykossjukdom är en oberoende riskfaktor för midjeomfång och fasteglukosvärde. Psykossjukdomen innebär att risken för detta ökar 2 5 gånger, säger Claes Göran Östensson. Samtidigt var det bara 7 procent av psykospatienterna som behandlades för högt blodtryck, mot 18 procent av kontrollerna. Vad är då orsaken till att psykospatienter så ofta får metabola störningar? Att många antipsykosläkemedel ger viktuppgång är en faktor, men Claes-Göran Östensson anser att den bara står för knappt tio procent av den ökade risken. Genetiken betyder mer, och allra mest betyder livsstilen, säger han: övervikt, dålig mat, stillasittande, rökning och så vidare. Yvonne Lowert, överläkare vid psykosenheten vid kliniken i Nyköping. Yvonne Lowert är överläkare på psykosenheten vid psykiat riska kliniken i Nyköping. Där arbetar man systematiskt för att fånga upp de metabola riskfaktorerna. Alla nya patienter bjuds in till en hälsokontroll som bland annat omfattar ett antal labbprov, midjemått, blodtryck och EKG. Det ingår också ett hälsosamtal med en sjuksköterska eller mentalskötare, som tar upp frågor om kost, fysisk aktivitet, tobaksvanor, alkohol och så vidare. Först efter dessa förberedelser är det dags för läkarbesöket. Vårt sätt att arbeta har lett till gladare patienter, säger Yvonne Lowert. De har fått ökat medvetande om kroppen, och det är lättare att motivera dem till uppföljningar. Vi har kunnat starta fler grupper för stavgång, kost och hälsa och så vidare, och det har också lett till mer social samvaro och gemenskap. Psykospatienter är en riskgrupp för hjärt kärlsjukdomar. Därför tycker Yvonne Lowert att EKG-apparater borde vara standard på psykiatriska kliniker. Men det är inte självklart för alla: När jag kom till kliniken som ny psykiater, sade jag att jag stannar bara om jag får en EKG-apparat. Då fick jag en. Miki Agerberg De kliniska riktlinjerna kan laddas ner från: kliniska_riktlinjer_metalbolrisk.html läkartidningen nr volym

18 nyheter SKL ger besked om personalens villkor vid uppdrag i Västafrika Nu ger SKL, Sveriges Kommuner och landsting, besked om vilka villkor som gäller för vårdpersonal som väljer att resa till Västafrika och arbeta med ebolautbrottet. Monrovia, Liberia, 12 oktober. Ebola beräknas hittills ha krävt mer än dödsoffer i Liberia, Sierra Leone och Guinea. På sin hemsida påminner SKL om att MSB, Myndigheten för samhällskydd och beredskap, har beslutat att skicka svensk personal till Västafrika. Tisdagen den 7 oktober skickades en person som ska leda det blivande teamet till området. Torsdag den 16 oktober planeras att bland annat ett sjukvårdsteam på två läkare och tre sjuksköterskor åker ner. SKL ger i en sammanställning nu besked om vad som gäller angående centrala frågor som tjänstledighet, lön, försäkringar och eventuell smitta. Exempelvis är det så att den sjukvårdspersonal som deltar i MSB:s insatser får ersättning genom myndigheten. Landstinget betalar inte lön, ej heller för förberedelser för uppdraget. SKL skriver vidare:»är det andra organisationer som står för insatsen betalas ersättning av dem enligt deras rutiner. Till exempel om insatsen sker via Läkare utan gränser är den gängse ordningen att den organisationen står för ersättningen före, under och efter en insats.«vidare är det uppdragsgivaren som ska stå för försäkringar för arbetstagaren under uppdragstiden avseende skada eller sjukdom i arbetet. Foto: Reuters/TT När det gäller tjänstledighet ska den som vill åka och arbeta med ebolabekämpning ta upp saken med sin verksamhetschef. Landstinget ska därefter göra en»helhetsbedömning«om ledighet kan beviljas eller ej. SKL skriver dock:»när det gäller ledighet för internationellt biståndsarbete, där Sverige medverkar, bör ledighet beviljas för begränsad tid, upp till tre månader utifrån tidigare praxis, om inte synnerliga skäl talar emot sådan ledighet.«samtidigt påminner organisationen om att det enskilda landstinget har att väga in en rad faktorer i sitt beslut; en sådan är behovet av krisberedskap i Sverige. SKL tar även upp en situation där det finns risk att smittöverföring av ebola har skett. Då rekommenderas att personen avstängs från ordinarie arbete under en period av 21 dygn efter senaste arbetstillfälle med ebolapatienter. Arbetsgivaren ska även bedöma om en sådan person kan utföra arbete i sitt hem i stället. Vi ser en mycket tragisk situation i västra Afrika och vill förstås solidariskt ställa upp med hjälp på de sätt vi kan. Vi vet att det finns många människor runt om i sjukvården som vill erbjuda sin hjälp. De signaler vi får från landstingen är att de vill göra det så lätt som möjligt att kunna ge denna hjälp, säger Anders Knape, ordförande för Sveriges Kommuner och landsting, i ett pressmeddelande från SKL. Pär Gunnarsson Stopp för vinst får hård kritik»uppgörelsen är ett hårt slag mot mångfalden.«det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren om överenskommelsen mellan S, MP och V om att begränsa vinster i välfärden. Hon beskriver överenskommelsen som ett steg tillbaka.»sjukvården behöver utveckling inte avveckling.«ett problem som Heidi Stensmyren ser är att uppgörelsen inte gör skillnad på småföretag och storbolag. Därmed riskerar småföretagare och egenföretagare att drabbas hårt, enligt henne. Avancerad skatteplanering, räntesnurror och utnyttjande av skatteparadis rimmar illa med ansvarstagande välfärdsverksamhet och är inget som vi stödjer. Men vinstförbud så som det ritas upp i uppgörelsen är däremot inte en konstruktiv lösning och riskerar att slå ut våra småföretagare. Läkarförbundet är positivt till att viss reglering sker. Men Heidi Stensmyren tycker att frågan i och med överenskommelsen har reducerats till att bara handla om vinster och att den»andas en misstänksamhet gentemot dem som bedriver vård i företag«. Vi avvisar verkligen ingen reglering, men det är för enkelt att tro att en vinstbegränsning i den form de ritar upp skulle lösa det här, säger Heidi Stensmyren, som tidigare har riktat kritik mot regeringens förslag om att ta bort den tvingande lagen om vårdval i primärvården, som presenterades i regeringsförklaringen. Marie Ström Läs mer om uppgörelsen på sidan 1822 Domstolar låter bli att anmäla brottsdömda läkare till myndighet Domstolar brister när det gäller att anmäla att läkare och annan legitimerad personal döms för allvarliga brott, visar en dokumentär som P1 gjort tillsammans med Ekot. Man har hittat 53 fall där läkare eller psykologer dömts för allvarliga brott utan att tillsynsmyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), fått veta detta. Det rör sig bland annat om personer som dömts för grovt rattfylleri, misshandel av barn och sexuellt ofredande. Några har dömts flera gånger utan att IVO fått veta något, exempelvis har en kirurg dömts för rattfylleri fyra gånger. Nils Erik Solberg, (bilden) chefsjurist på Läkarförbundet, säger till P1 Morgon att han är förvånad och att uppgifterna gör honom upprörd. Det är oerhört viktigt att kontrollmyndigheten på området får en möjlighet att fullgöra sitt uppdrag. Legitimationen är ju en sorts garantibevis på ett en yrkesutövare är lämplig att utöva sitt yrke, säger Nils Erik Solberg till P1 Morgon. Det är en patientsäkerhetsfråga. Agneta Kornstrand, Domstolsverkets chefsjurist, menar att handläggarna har svårt att uppmärksamma att dömda personer är läkare och säger att konsekvensen blir att legitimationer som borde ha blivit indragna inte har blivit det. Det kan vara bra för domstolarna att känna till att det är så här omfattande, så att de kan se allvarligare på detta och jobba ännu hårdare, säger hon till radion. Michael Lövtrup TBE-fallen minskar Under årets första nio månader rapporterades 133 fall av TBE. För motsvarande period 2013 var siffran 151 och för Det visar en sammanställning av nyhetsbyrån Siren. Ny statssekreterare tar plats Svårare att komma in på läkar programmet med nya betyg Europa får Instagram för läkare läs mer på Läkartidningen.se 1826 läkartidningen nr volym 111

19 NYHET! DIGITAL HYPONATREMI- GUIDE UTBILDNINGSNYHET OM HYPONATREMI GUIDAR DIG RÄTT Hyponatremi kan bero på en rad olika tillstånd och korrekt diagnos krävs för säker och effektiv klinisk handläggning av din patient. 1 Många läkare upplever att hyponatremi är komplicerat och att det är svårt att ställa rätt diagnos. Otsuka har därför utvecklat ett nytt pedagogiskt hjälpmedel appen HypoNaGuide. Genom att träna i appen får du en ökad kunskap och förståelse för vilka undersökningar och provtagningar som krävs för att ställa rätt diagnos. HypoNaGuide följer det svenska vårdprogrammet för hyponatremi och kan laddas ner kostnadsfritt. Kontakta produktchef Louise Jahnke Ask, tel , mail louise.jahnke-ask@otsuka.se för en kort introduktion. Efter introduktionen får du en kod för nedladdning av appen. Välkommen! ( 1 Ref : Olsson K et al; ABC om hyponatremi. Läkartidningen 2012;17-18, volume 109 : s ) QRE Nordics/0414/SAM/1264 HYPONAGUIDE ÄR GRANSKAD AV LEDANDE EXPERTER INOM HYPONATREMI HYPONAGUIDE ÄR GRANSKAD AV LEDANDE EXPERTER INOM HYPONATREMI Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, Stockholm. Tel:

20 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZE9 Restless legs-syndromet har bytt namn Willis Ekboms sjukdom står inför möjligt paradigmskifte framtidshopp finns JAN ULFBERG, docent, överläkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Universitetssjukhuset, Umeå Uppfattningen om restless legs-syndromet, en sjukdom som drabbar ca 10 procent av kvinnorna och 5 procent av männen i vårt land, har under det senaste året genomgått stora förändringar i olika sammanhang [1, 2]. En stor genomgripande förändring är namnbytet till Willis Ekboms sjukdom (Willis Ekbom disease; WED), som beslutats inom internationella grupperingar, i första hand patientföreningar. Numera förekommer Willis Ekboms sjukdom i stället för eller parallellt med restless legs-syndromet i de vetenskapliga artiklar som publiceras i ämnet. Thomas Willis var först på 1600-talet Den engelske läkaren Sir Thomas Willis, som levde i England under slutet av 1600-talet, hade många strängar på sin lyra. Utöver att han bedrev en omfattande privatpraktik hos lokalbefolkningen i Oxford, där han även var professor vid universitetet, tjänstgjorde han som livmedikus vid hovet i London. Willis utförde studier av nervsystemets anatomi och publicerade flera skrifter i det sammanhanget. Han var den förste att göra en mer noggrann beskrivning av circulus arteriosus cerebri, artärringen strax under hjärnan. Willis har mest satt avtryck i medicinhistorien genom att circulus arteriosus sedermera även fick benämningen»circulus arteriosus Willisii«(eller Willis ring). Den första beskrivningen av symtom som passar väl in i de kriterier som i dag används för att ställa diagnosen Willis Ekboms sjukdom kan man finna hos patientfall Willis beskrev [3]. Willis använde laudanum hos sina patienter med sannolik Willis Ekboms sjukdom. Laudanum är en blandning av alkohol och opium. Därmed var Willis även först»under det senaste decenniet har vetenskapliga studier, bl a svenska, påvisat att patienterna uppvisar tecken på hypoxi i vävnaden och nedsatt blodflöde «med att beskriva god effekt av behandling med en opioid, något som används än i dag, kanske i tredje hand hos patienter som lider svårt av Willis Ekboms sjukdom [4]. Karl-Axel Ekboms avhandling 1945 Den svenska neurologen Karl-Axel Ekbom myntade namnet»restless legs«, som var titeln på hans avhandling som lades fram vid Karolinska institutet 1945 [5]. Att uppfatta och benämna restless legs som ett syndrom tillkom på 1960-talet. Beskrivningen av symtomen lade senare grunden till de fyra kriterier som ska gälla för diagnos och som publicerades 1995 av International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG ) [6]. Ekbom lade fram sin avhandling i april månad, några få veckor före freden efter andra världskriget. Kunskapsspridningen var en annan på den tiden. Mycket av kommunikationen inom den medicinska vetenskapen låg dessutom nere på grund av kriget. Det tog därför lång tid innan Ekboms rön om en»ny«sjukdom fick den uppmärksamhet de förtjänade. Det är mot bakgrund av intresset för sömn och sömnstörningars betydelse, som ökat påtagligt under de senaste åren, som Ekboms avhandling fått rättmätig uppmärksamhet. Antalet internationella publikationer om sjukdomen ökar hela tiden. Ekboms beskrivning av symtomen förblev»skriven i sten«. Anmärkningsvärt är att man skämtsamt brukar säga att»halveringstiden för en medicinsk sanning är 10 år«; det gäller sannerligen inte Ekboms beskrivning av restless legs [5]. Hans avhandling är än i dag ofta första referens i vetenskapliga artiklar om sjukdomen. Inte enbart de nedre extremiteterna Namnbytet har fått acceptans, trots att det går emot dagens princip att inte benämna sjukdomar med egennamn. Här har man gjort ett undantag. Man menar att detta är ett sätt att få ökad identitet och kunskap kring en sjukdom där det Nya rön pekar på att Willis Ekboms sjukdom kan bero på nedsatt mikrocirkulation under kvälls- och nattetid, vilket ger lokal hypoxi och typiska symtom. gamla namnet dessvärre ibland gav upphov till missuppfattningar. En av flera anledningar till namnbytet är att sjukdomen inte enbart drabbar de nedre extremiteterna; patienter med flera års sjukdomslidande har ofta samma besvär från armarna och ibland från bålen. Begreppet syndrom är även mind re lämpligt utanför professionens domäner. Allmänheten vet ofta inte vad ordet syndrom innebär. Dessutom har patienter med symtom på sjukdomen och som verkligen lider av smärtor och sömnstörning sällan upplevt förståelse och igenkännande från sjukvårdens sida. Detta är dokumente- sammanfattat Willis Ekboms sjukdom är det nya namnet på restless legs-syndromet. Bakgrunden till namnbytet är att sjukdomen kan drabba även armar och bål och att man gör ett försök att skapa en tydligare sjukdomsentitet än vad benämningen restless legs-syndrom innebär. Thomas Willis var 1600-talsläkaren som beskrev syndromet första gången. Karl-Axel Ekbom myntade begreppet»restless legs«i sin avhandling Nya rön har nu visat att patienter med syndromet drabbas av lokal hypoxi i underbenen, sannolikt beroende på nedsatt mikrocirkulation kvälls- och nattetid, den tid på dygnet då besvären uppträder. Illustration: Schmitt/BSIP/SPL/IBL 1828 läkartidningen nr volym 111