Rengöring av da Vinci-armar

Transkript

1 Rengöring av da Vinci-armar Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Henrik Liesegang Carola Magnusson Handledare: Maria Hansby

2 Projektarbete för Sterilteknikerutbildning, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, Författare: Antal sidor: Titel: Handledare: Datum: Henrik Liesegang Carola Magnusson 16 Rengöring av da Vinci-armar Maria Hansby 7/ Tack! Stort tack till Kjell Rehn på 3M för goda råd och för tillhandahållande av proteintester. Tack Orlando Martinez vid Medicintekniska Avdelningen, Universitetssjukhuset, Linköping för lån av inkubator och all den hjälp du gav. Tack även till Operationsavdelningen, Universitetssjukhuset, Linköping som har försett oss med da Vinci-armar. Tack även till vår arbetsplats, Sterilteknisk Enhet, Universitetssjukhuset i Linköping för att vi har fått utföra våra tester, nyttja lokalerna samt använda nödvändig utrustning. Sammanfattning Da Vinci-systemet med robotassisterad kirurgi har varit i bruk sedan kring år Systemet har varit en framgång och trots en hög prislapp har Intuitive Surgical idag sålt över 2000 enheter och antalet enheter i bruk kommer med största sannolikhet att öka med åren. Till systemet hör armar med olika funktioner. Dessa är avsedda att användas flera gånger innan de tas ur bruk och måste därför rengöras och steriliseras mellan användningstillfällena. För ändamålet har Intuitive Surgical utarbetat en manuell diskmetod som innehåller ett flertal olika steg. Intuitive Surgical som tillverkar da Vinci-armar rekommenderar handdisk till sina armar, även om ett antal godkända system för rengöring med diskdesinfektorer kommit med åren. Handdisken innefattar ett antal olika steg för att säkerställa att instrumentet blir helt rent, även på insidan. Dock saknas det i den manuella processen någon form av desinfektionsfas vilket innebär att ingen termisk desinfektion uppnås, något som helt går emot de standarder som finns tillgängliga inom området. Vidare är det omöjligt att efter rengöring på ett fullständigt sätt syna instrumenten för att säkerställa att de blivit helt rena. I testerna smutsades 4 da Vinci-armar ner genom ett operationslikt förfarande och fick sedan ligga under en tid som motsvarar en sannolik tid mellan användning och rengöring. De diskades sedan enligt instruktioner från tillverkaren. Då olika källor för rengöring är olika noga med att påpeka vikten av att fullt ut röra alla leder genom att t.ex. röra armarnas styrhjul. Därför utfördes detta endast på två av armarna under rengöringen för att se om det påverkade rengöringsresultatet. Efter rengöring testades armarna för kvarvarande protein. Nedsmutsning, rengöring och proteinresttest utfördes två gånger. Ett tredje och sista test gjordes genom att denna gång istället diska armarna i diskdesinfektor. Resultatet påvisade proteinrester i den nålförare där man inte hade rört på styrhjulen under manuell rengöring medan det i övriga armar inte gick att påvisa några proteinrester. Samtliga armar blev enligt testet rena efter rengöring i diskdesinfektor, detta trots att man under detta program inte rör på styrhjulen.

3 Innehållsförteckning Inledning Bakgrund Rengöring av da Vinci manuell metod Rengöring av da Vinci med diskdesinfektor Syfte Metod Resultat Diskussion Egna reflektioner Referenser Sida

4 Inledning Da Vinci-systemet började utvecklas under 1990-talet av Intuitive Surgical som en vidareutveckling av minimal invasiv kirurgi/laparoskopisk kirurgi. Runt år 2000 började olika typer av ingrepp med da Vinci-systemet att godkännas både i USA och Europa. Utvecklingen går snabbt och man har idag (2013) sålt över 2000 enheter till sjukhus över hela världen. Mer än 1,5 miljoner operationer har idag utförts och allt fler sjukhus visar intresse för systemet trots ett högt pris (ca USD per enhet) och höga drifts- och underhållskostnader. En arm som kan användas 10 gånger kostar i snitt runt kr. De vanligaste ingreppen som idag utförs med da Vinci är framför allt prostatektomi men även hysterektomi. Dessa är ingrepp där hela eller delar av prostata respektive livmodern opereras bort. Fler ingrepp där da Vinci används finns och nya tillkommer allteftersom systemet och metoderna utvecklas. Syftet med da Vinci-systemet är att ge operatören en god arbetsställning, god precision även vid långa operationer samtidigt som man erhåller de fördelar som minimalinvasiv kirurgi innebär. Under en operation med da Vinci-systemet används en optik samt flertalet armar med olika funktioner. Ofta används 3 armar där operatören har möjlighet att själv välja vilken eller vilka han använder samtidigt. Möjlighet finns även att byta ut en eller flera av de 3 armar som används. Typiska armar har funktioner som att klippa eller med diatermi skära, hålla fast och sy i vävnaden. Funktionalitet som monopolär (en pol i instrumentet där patienten är jordad) och bipolär (två poler i instrumentet, ledare och jord) diatermi finns även med syftet att minimera blödning. De flesta typer av armar till da Vinci-systemet har 10 så kallade liv. De kan användas 10 gånger innan de är förbrukade. Varje arm håller själv reda på hur många liv den har kvar och räknar ner ett för varje gång den används i systemet. Efter 10 användningar går det inte längre att använda den aktuella armen utan den byts ut. Bild 1: Exempel på da Vinci-arm. Large needle driver (nålförare) med 10 liv Varje arm är ca cm långt och består av en bas där kontakter och 4 styrhjul som kopplas till roboten sitter. Kring basen sitter en plastkåpa. Inne i basen sitter styrvajrar kopplade till hjulen som i sin tur styr armens rotation samt instrumentspetsens rörelser. Flertalet vajrar löper för ändamålet inuti armen ända ut till spetsen. Vajrarna är skyddade inne i armen och framträder genom små hål först längst ut på armen där själva instrumentspetsen sitter. 4

5 Bild 2: Vajrar på nålförare Bild 3: Styrhjul och kontakter på nålförare 5

6 Optiken i da Vinci-systemet har belysning via fiberljuskabel samt 2 linser, en för varje öga. Detta medger stereoseende vilket ger operatören ett mycket verklighetstroget 3d-bild, med djupseende. Operatören sitter vid en konsol och behöver inte vara sterilklädd. En annan operatör medverkar och hanterar instrument som inte sköts av roboten. Dessa kan t.ex. vara sug- och spolrör samt laparoskopiska tänger för anbringande av olika typer av clips. Den sterilklädda operatören utför även tillsammans med operationssköterskan eventuella byten av armar på da Vinci-roboten. Bakgrund Den medicintekniska utrustning som används inom sjukvården och som är avsedd för återbruk måste på något godkänt sätt genomgå en effektiv rengöringsprocess med efterföljande sterilisering. Armarna på da Vinci-roboten är avsedda för flergångsbruk. Vanligt är att dessa ska kunna användas 10 gånger innan de anses förbrukade. Detta ställer en rad krav på instrumentet. Det måste gå att genomföra en godkänd disk och desinfektionsprocess. Det ska gå att syna instrumentet för att bedöma om det blivit höggradigt rent. Vidare måste det klara att genomgå någon form av steriliseringsprocess. Rengöring av da Vinci-armar manuell metod Den metod som tillverkaren av da Vinci-systemet rekommenderar innefattar en rad manuella moment. Dessa innebär att man efter användning ska spola igenom instrumentet med korrekt trycksatt vatten. För ändamålet finns det på da Vinci-armen 2 stycken spolportar på basens kortsida. Dessa spolportar är numrerade 1 och 2. Spolport 1 kallas ofta även för huvudspolport. Det förekommer även armar med en 3:e spolport. Utsidan av armen diskas och skrubbas med en mjuk nylonborste. Ett neutralt diskmedel måste användas. Bild 4: Spolport 1 och 2 6

7 Spolport 1 är anslutet till en en tunn plastslang som löper genom basen, ut genom armen och nästan hela vägen ut till platsen där vajrarna kommer ut och når instrumentspetsen. Vid användning rör sig vajrarna fram och tillbaka vilket bidrar till att det även inne i armen tränger in framför allt blod och vävnadsvätska under användning. Syftet med spolport 1 är att under rengöringen skölja bort dessa smutsrester. Huvuddelen av vattnet och rengöringsvätskan som spolas i spolport 1 vänder tillbaka och rinner ut vid basen men små mängder tränger även ut kring vajerhålen vid instrumentspetsen. På da Vinci-armen monopolär sax finns ett större hål i anslutning till spetsen där huvuddelen av det som spolas i port 1 rinner ut. Spolport 2 är kopplat till basen av armen och ska spola rent däri. Vatten och rengöringslösningar rinner då ut kring styrhjulen och andra små öppningar på basens undersida. Efter genomspolande av vatten i ordningen först port 1 sedan 2, samt skrubbande av utsidan ska instrumentet genom spolportarna fyllas med en neutral rengöringslösning innan det läggs i ett utraljudsbad. Da Vinci-armen måste vara fylld med vätska för att rengöringen i ultraljudsbadet ska fungera optimalt. Något som kan vara svårt då rengöringsvätskan sipprar eller rinner ut på flera ställen på armen. Speciellt vid användning av ultraljudsbad som inte är förfyllda. Där måste luckan stängas och programmet startas innan badet fylls med vatten som sedan omger da Vinci-armarna. I detta fall får rengöringsvätskan i armarna mer tid på sig att rinna ut. Det är oklart om vätskan, när nivån når över instrumenten, återigen fullständigt fyller da Vinci-armarna men sannolikt kvarstannar en hel del luft vilket kraftigt försämrar ultraljudsbadets rengöringseffekt. Bild 5: da Vinci-armarna i ultraljudsbadet Efter avslutat program i ultraljudsbad spolas återigen armarna med vatten i spolport 1 och 2. Vattentrycket ska vara minst 2,1 bar(3,0 PSI) och armarna ska genomspolas i minst 20 sekunder per port. Även skrubbningen som utfördes innan ultraljudsbadet upprepas. 7

8 I instruktionsfilmer som beskriver manuell rengöring av da Vinci-armar framhålls vikten av att under genomspolning samtidigt röra på styrhjulen så att samtliga vajrar, och därmed alla leder, under genomspolningen når fullt utslag åt alla håll. Syftet med detta är att exponera styrvajrarnas hela längd för spolvattnet. Även den del som är dold vid genomföringen ut till instrumentspetsen. Spolportarna är av luertyp som är vanliga i stora delar av världen inom medicin och laboratoriaverksamhet. Luer deffinieras bl.a. i ISO 594. På da Vinci är spolportarna av typen Luer-slip där porten och anslutningen är något koniska, men låser inte på något annat sätt än av den friktion som då uppstår när spolmunstycket skjuts in i spolporten. När man spolar med avsett tryck räcker inte friktionen för att garantera att kopplingen säkert hålls på plats utan man bör även hålla i. Bild 6: Överst på bilden: Luer-slip på da Vinci-arm samt passande Luer-slip spolmunstycke samt spruta. Nederst på bilden: Luer-lock PVK samt passande Luer-lock spruta. Luer-lock har samma dimensioner på hålen men är även utrustat med gängor samt anslutning till gängor vilket låser kopplingen under användning. Ett Luer-lock-system skulle istället gör det möjligt att släppa spolslangen när man väl låst den på spolporten. Då detta inte är fallet på da Vinci krävs det att spolmunstycket hålls på plats då det annars riskerar att lossna. Detta samtidigt som man håller i instrumentet och, som beskrivits, rör på styrhjulen. Att få detta att fungera bra är därför svårt, om man inte är 2 personer som hjälps åt. På den väggplansch som Intuitive Surgical hänvisar till framgår inte tydligt vikten av att samtidigt röra på styrhjulen fullt ut. Det som står i den svenska versionen är endast rör leden. Efter genomspolning torkas armarna genom att genomblåsas av tryckluft tills de är torra inuti. Därefter kan armarna torkas i torkskåp tills kvarvarande fukt avlägsnats. Efter torkningen ska armarna avsynas och ska då vara för ögat rent. Alla ledmekanismer smörjs med godkänt smörmedel och instrumentens funktionalitet undersöks för att säkerställa att det är helt. Efter avslutat renhetskontroll och underhåll packas armarna i avsett sterilemballage. Armarna i da Vinci-systemet är godkända för sterilisering med ånga i 134 C. 8

9 Den rengöringsmetod som rekommenderas innefattar inget desinfektionssteg och följer därmed inte den standard som rekommenderas för medicintekniska produkter (SS-EN ISO ). Kemisk desinfektion med någon form av alkohol avsedd för kirurgiska instrument kan tänkas ersätta den termiska desinfektion som här saknas. Detta är dock något som Intuitive Surgical inte nämner på den plansch för rengöring som finns att tillgå. Men på samma sätt som det är svårt att se om det blivit rent på insidan är det även svårt om ett kemiskt desinfektionsämne når alla instrumentets inre delar. En manuell rengöringsprocess är svår att få repeterbar utan blir annorlunda varje gång den utförs. Resultatet kommer i slutändan att vara till stor del beroende av hur noggrann personen som utför handdisken är, hur slitna borstarna är samt i vilken utsträckning man lyckas fylla instrumentet med rengöringsvätska innan ultraljudsbadet. Rengöring av da Vinci-armar med diskdesinfektor Flera tillverkare av instrumentdiskmaskiner har sedan da Vinci-systemet introducerades på marknaden försökt anpassa dessa till att klara av de krav som omger da Vinci-systemet. Kopplingar, fästanordningar, spolordning och rengöringskemikalier måste vara avpassade så att instrumentet inte skadas. Idag finns det ett antal som är godkända och används på flertalet sjukhus och sterilenheter. Dessa medför visserligen en merkostnad utöver kostnaderna för övrig da Vinci-utrustning men medger å andra sidan en mekanisk process som även innefattar en desinfektionsfas. Trots detta förefaller det som om Intuitive Surgical än så länge ändå rekommenderar manuell rengöring. Vid validering av diskdesinfektor för da Vinci förefaller det som om medicinteknisk personal i många fall kontrollerar rengöringsresultatet genom att ta isär instrumentet samt kapa vajrarna före nedsmutsning. Hur denna förändring av instrumentet påverkar rengöringsförmågan är oklart men helt klart är att instrumentet därigenom förändrats kraftigt. Syfte Målet med studien är att ta reda på om armarna i da Vinci-systemet blir helt rena vid brukandet av de rengöringsmetoder som rekommenderas. Syftet är även att se i vilken utsträckning slutresultatet av varje rengöring kan tänkas variera beroende på hur noggrant den som utför rengöringen följer de rutiner som tillhandahålls. Vidare skulle en kontroll av renhetsgraden efter genomgången diskprocess i diskmaskin godkänd av Intuitive Surgical också vara intressant för att se om det är någon skillnad. Utsidan av en da Vinci-arm kan efter rengöring synas på ett tillfredsställande sätt. På insidan är betydligt svårare att säkerställa att det blivit rent. Huvudsyftet är därför att försöka ta reda på om det även blir rent på insidan av instrumentet genom att försöka återskapa så verklighetstrogna omständigheter som möjligt. Samtidigt läggs stor vikt vid att behålla instrumentet så intakt som möjligt genom hela testproceduren. Metod För testerna används fyra stycken representativa da Vinci-armar, två stycken saxar och två stycken nålförare. För att få en bild av testets tillförlitlighet genomfördes testet vid två tillfällen. 9

10 Först skulle Da Vinci-armarna smutsas ned med testsmuts från Browne. Det gick till på så vis att smutsen tillblandades enligt instruktioner från tillverkaren. Smutsen hälldes upp i en skål och sedan doppades armarnas spets ner i testsmutsen. Därefter rördes de olika hjulen för att på så vis flytta allt leder i instrumentspetsen för att efterlikna en så verklighetstrogen användning av armen som möjligt. Varje instrumentspets fick jobba i testsmutsen i en minut för att sedan avlägsnas. Instrumentet fick sedan vila i ca 1,5 timmar innan diskningen för att motsvara en sannolik intorkningstid. Bild 7: Nedsmutsning samt intorkning Vissa diskinstruktioner för handdisk var noga med att belysa vikten av att röra på styrvajrarna fullt ut medan andra, som i fallet med planschen för handdisk, inte på ett tydligt sätt trycker på detta. En sax och en nålförare markerades med ett kryss. Det paret med ett kryss diskades utan att styrhjulen rördes under genomspolningarna. Detta kan tänkas motsvara den otydlighet kring vikten av att röra styrhjulen eller alternativt den mänskliga faktorn, att den som utför rengöringen glömmer att röra dessa. Det andra paret utan kryss genomspolades samtidigt som styrhjulen rördes. Alla armarnas instrumentspetsar rördes under skrubbningen av instrumentspetsen för att säkerställa att den mjuka borsten kom åt överallt. I övrigt diskades och torkades instrumenten helt enligt instruktioner från tillverkaren. Alla ytor som skulle användas torkades av noggrant och ny avsedd skyddsutrusning användes. De fyra armarna monterades vertikalt i en ställning. Fyra nydiskade rostfria skålar placerades under var och en av armarna så att instrumentspetsen hamnade ca 2 cm från skålens botten. Fyra sterila 10 ml-sprutor av luer-slip-typ öppnades för var och en av armarna. 2,5 ml sterilt vatten drogs upp i varje spruta, därefter sprutades det sterila vattnet i ett långsamt tempo in i spolport 1. 10

11 Det sterila vattnet fick långsamt sippra genom instrumentet och ut genom instrumentspetsens vajerhål. Efter 30 minuter drogs vätskan från varje skål upp i sprutan som tillhör den armen och sprutades återigen in i spolport 1 Denna procedur upprepades totalt 4 gånger under 2 timmars tid. Bild 8: Testarmarna monterade vertikalt med uppsamlingsskålar placerade under För att mäta eventuella proteinrester användes Clean Trace-tester från 3M avsedda för att mäta proteinrester. Dessa är halvkvantitativa tester som inte ger några siffror på hur mycket proteinrester som eventuellt påvisas men som ger en vink om det är frågan om små eller stora mängder som uppmätts. Inkubatorn startades och fick värma upp till 55 C. En diskad rostfri skål med sterilt vatten testades även som negativ kontroll och som positiv kontroll användes 100 ml RO-vatten där en droppe av Brownes testsmuts med en uppskattad volym på ca 0,05 ml tillsattes. Detta för att kontrollera att testpinnarna är ok samt att det sterila vatten och de skålar som använts är fria från proteinrester. Testpinnen drogs ur var och en av testerna och doppades i var och en av skålarna under da Vinci-armarna. Därefter trycktes de ner hela vägen i sina teströr. Detta utlöser en grön färgskiftning vilket signalerar att testpinnen är ok. Samma sak gjordes med den positiva och den negativa kontrollen. Testpinnarna sattes i motsvarande ordning i inkubatorn som armarna i ställningen. Den negativa och positiva kontrollen sattes framför. Hela proceduren upprepades i ett andra test. Slutligen genomfördes ytterligare ett test där da Vinci-armarna först fördiskades med mjuk borste samt förbehandlades med Mucovar. En lösning med Mucovar blandat med vatten enligt doseringsanvisningar spolades in genom spolport 1 och drogs sedan ut igen. Detta upprepades tills vätskan som drogs ur var klar. Sedan fylldes återigen armarna med mucovarlösning och fick sedan vila i 30 minuter. Därefter monterades de i mieleinsatsen avsedd för da Vinciarmar samt diskades med avsett robotarmprogram. 11

12 Efter avslutad körning i diskdesinfetor från Miele med program avsett för da Vinci-armar torkades armarna med tryckluft samt torkskåp. Därefter testades de på samma sätt som i test 1 och 2. Bild 9: Testpinnarna inkuberas i 15 minuter i 55 C Testpinnarna inkuberades i 15 minuter innan de lästes av. En vit testpinne indikerar att inga mätbara halter av protein förekommit. Om en lila färgton framträtt visar detta att man fått protein på pinnen. Hur kraftigt lilafärgad testpinnen blivit påvisar omfattningen av de uppmätta proteinresterna. Bild 10: Positiv och negativ kontroll 12

13 Resultat Test 1 Resultatet av det första testet påvisade proteinrester i ett av de testade exemplaren. Nålföraren där styrhjulen inte hade rörts under genomspolning gav ett måttligt utslag av proteinrester. Den nålförare där styrhjulen hade snurrats visade inga tecken på att innehålla proteinrester. På saxarna syntes inga spår av proteinrester oavsett om styrhjulen hade rörts eller inte. De negativa och positiva kontrollerna gav förväntat resultat med inget utslag på den negativa och kraftig utslag på den positiva. Skålarna som används förefaller att från början ha varit rena och testpinnarna reagerar på testsmutsen. Testobjekt Testpinne OK Inga tecken på nedsmutsning Sax Sax Nålförare Nålförare Negativ kontroll Positiv kontroll Tabell 1: Test 1 Svagt Måttligt Kraftig Test 2 Resultatet av det andra testet som utfördes på samma sätt som det första blev i det närmaste identiskt med det första. Återigen var det endast på nålföraren där styrhjulen inte rörts som proteinrester kunde påvisas efter rengöring. Negativa och positiva kontrollerna gav även här det förväntade resultatet. Testobjekt Testpinne OK Inga tecken på nedsmutsning Sax Sax Nålförare Nålförare Negativ kontroll Positiv kontroll Tabell 2: Test 2 Svagt Måttligt Kraftig 13

14 Test 3 efter rengöring i diskdesinfektor Slutligen mätresultatet av rengöring i diskdesinfektor från Miele med insats avsedd för da Vinci-armar. Här påvisades inga proteinrestet i någon av armarna. Testobjekt Testpinne OK Inga tecken på nedsmutsning Sax Sax Nålförare Nålförare Tabell 3: Test 3 Svagt Måttligt Kraftig Diskussion Både det första och det andra testet påvisade proteinrester i den ena nålföraren där styrhjulen inte hade rörts. Hos saxarna verkar det som om det skulle vara mindre viktigt att röra på styrhjulen under rengöring då båda dessa förefaller varit rena i testet. Saxen är annorlunda på så vis att det finns ett hål nära instrumentspetsen där det mesta av vattnet spolar igenom vid rengöring. Det kan tänkas att detta underlättar rengöringen av instrumentets insida. Även nära instrumentspetsen samt vid vajrarnas genomföring. Detta skulle kunna förklaras med flödesanalyser som gjorts av representanter från Miele. Där har man kunna påvisa att flödet, i botten av ett lumen som är stängt, blir kraftigt nedsatt även om spolhastigheten är stor i andra änden av ihåligheten. Det kan tänkas att hålet på saxarna gör att vattenflödet och därigenom rengöringseffekten blir bättre, både i instrumentspetsen och hela insidan. Under operation täcks detta hål med ett sterilt skyddsöverdrag av engångstyp som efter avslutad operation kasseras. Bild 11: Instrumentspets på sax där hålet är väl synligt. Monteringspåminnelse för skyddsöverdrag på orange markering. 14

15 Eftersom vi har kunnat påvisa spår av proteiner så undrar man ju om det inte skulle vara ett krav från tillverkaren att alla sjukhus som utför da Vinci-operationer, även måste köpa en diskdesinfektor som är anpassad för att diska armarna i. Där det påvisades proteinrester var i nålförarna och när man följde rengöringsplanschen till punkt och pricka, då man inte rörde på styrhjulen under rengöring. Rörde man istället på styrhjulen kunde det inte påvisas några proteinrester och då undrar man varför det inte tydligare understryks i diskinstruktionerna från tillverkaren. Att armarna blev rena vid körning i diskdesinfektor kan ses som väntat då detta är en validerad process. Det som skulle kunna påverka här är hur noga man genomför förbehandlingen innan disk i diskdesinfektor. Under diskning i diskdesinfektor rörs inte styrhjulen men det förefaller som om bearbetningen vid denna process är så omfattande att det ändå blir helt rent. Denna diskprocess innebär även att armarna nått ett A0-värde på minst 600. Helt i enlighet med SS-EN ISO Faktum är att när att vid tidtagning av desinfektionsfasen på mielemaskinen var temperaturen över 90ºC i mer än 7 minuter vilket innebär ett A0-värde på över Egna reflektioner Vi har alltid varit misstänksamma för om da Vinci-armarna blir ordentligt rena eftersom man använder sig av manuell rengöring och att människor arbetar på olika sätt. Nu har även våra tester påvisat att det finns spår av proteiner kvar, dock inte på alla. Man ifrågasätter också rengöringssättet som tillverkaren rekommenderar eftersom det räcker med att röra styrhjulen så påvisas inga proteinrester. Vi har även varit i kontakt med vårdenhetschefen på urologiska kliniken för att se om det är många postoperativa infektioner efter operationer med da Vinci-systemet men de tycker att det har varit väldigt få. Man får då anta att instrumenten blir tillräckligt rena. Man ska ju ändå alltid vara lite kritisk till att handdiska operationsinstrument, då den processen inte går att validera. Testerna visar att det sannolikt räcker med att missa att röra styrhjulen fullt ut för att en da Vinci-arm inte ska bli ren. Om den som utför handdisken är stressad och t.ex. brister i att spola igenom armarna minst den tid som tillverkaren instruerat ökar givetvis risken att det inte blir rent inne i armen. Den mänskliga faktorn kan med andra ord ha en väldigt stor betydelse vid rengöring av en da Vinci-arm. De missar som eventuellt görs under rengöring finns det ingen som helst möjlighet att upptäcka senare då man synar instrumentet. Vår önskan är att man vid utformning av nya kirurgiska instrument i större utsträckning tar hänsyn till rengöringsförfarandet redan från start. Vidare bör den rengöringsmetod som man väljer att rekommendera vara så foolproof som möjligt, så att, i den mån det är möjligt, en enda människas misstag inte allvarligt kan påverka det slutgiltiga resultatet. 15

16 Referenser Company Past, present and future, Intuitive Surgical, 2013 Upparbetning Instruktioner, Intuitive Surgical, 2009 Rengöring och sterilisering av Endowrist-instrument, 2006, 2013, Intuitive Surgical Bilagor Rengöring och sterilisering, Intuitive Surgical, 2013 ISO :2006 Disk- och spoldesinfektorer - Del 1: Allmänna krav, definitioner och provningsmetoder ISO :2006 Krav och provningsmetoder för diskdesinfektorer med värmedesinfektionav kirurgiska instrument, anestesiutrusning, kärl, skålar, utensilier, glasvaror etc ISO 594-1:1986 Conical fittings with a 6 % (Luer) taper for syringes, needles and certain other medical equipment -- Part 1: General requirements ISO 594-2:1998 Conical fittings with 6 % (Luer) taper for syringes, needles and certain other medical equipment -- Part 2: Lock fittings Bild 1-11, Henrik Liesegang,