Diagnos att lära känna väl. Ett folkhälsoproblem?! Förekomst. Vanliga bråkiga och störade beteenden

Transkript

1 Förebygg.nu Ulf Axberg, Fil dr Leg psykolog, leg psykoterapeut Göteborgs Universitet Barn som bråkar Strulpelle Bokstavsbarn Utagerande beteende Utåtagerande beteende DAMP, ADHD Trotssyndrom (ODD) Uppförande störning (CD) Antisocialt beteende Asocialt beteende Normbrytande beteende Barn med störande beteende Etc Diagnos att lära känna väl Avser tillstånd inte personer Ögonblicksbild Svarar ej på frågan varför Kategori modeller Diagnoser (ex. ODD, CD, ADHD) Ex. DSM (APA), ICD (WHO) Bygger på Expert-kommittéer och konsensus beslut. Kriterier skall uppfyllas (antingen/eller) Dimensionella modeller Bygger på forskningsmodeller Beteenden på ett kontinuum (mer eller mindre) ASEBA (Externalizing behaviour) SDQ (Uppförande ) Förekomst 3-5% Hög-risk 7-10% Risk % Normal Ett folkhälso?! Svenska studier har pekat på att mellan 6-12 % av alla barn uppvisar utagerande beteende (Graff 1999) Internationella studier visar på en omfattning på mellan 4-10% (Kazdin1987, Graff1996). Vanligare hos pojkar (7,1 %) än hos flickor (2,1%) (Kratzer& Hodgins, 1997) Dock ej inga könsskillnader i trots Finns tecken på att prevalensen ökar Vanliga bråkiga och störade beteenden Blir arg om hon/han inte får sin vilja fram Retar sina syskon Drar ut på tiden vid sänggåendet Vägrar göra de sysslor jag ber henne/honom att göra Avbryter andra Drar ut på tiden när hon/han skall äta (Axberg, 2008) 1

2 När blir det ett? Slår föräldrarna Stjäl Kissar i sängen Vägrar lyda tills jag hotar henne/honom med bestraffning Får raseriutbrott Förstör leksaker och annat (Axberg, 2008) Varför möta dessa barn? Höga nivåer av utagerande beteende ökar risken för asocialt beteende senare i livet (50 60%) Ju tidigare desto större risk Hög korrelation med total symptombelastning Enbart 15% utan psykisk atik i vuxenålder Generaliseringseffekten begränsad Hög andel avhopp från behandling (45-65 %) Föräldrar till barn skulle kunna erbjudas föräldraträning för de samhälleliga kostnader som ett liv i missbruk för en person förorsakar Risk för kommande generationer Stress-sårbarhet Bred enighet om att utvecklingen av utagerande beteenden bäst förstås utifrån en stress-sårbarhetsmodell i vilken genetiska, psykologiska och sociala faktorer samspelar. Sårbarhet medfödda eller tidigt förvärvade egenskaper Riskfaktorer faktorer i omgivningen Motståndskraft faktorer hos barnet Friskfaktorer utanför barnet faktorer i miljön Sårbarhets och Riskfaktorer för normbrytande beteende Riskfaktorer Socioekonomisk status Otrygg anknytning f.f.a. desorganiserad Aggressiva föräldrar (f.f.a pappa) Inkonsekvent uppfostran Auktoritär hård uppfostran The Coersive circle Deprimerad mamma Destruktiv skolmiljö Asociala kamrater Svårt temperament Försenad språkutveckling Negativa förvrängningar stimuli Högre tröskel för att regera på stimuli -sänkt mottaglighet för straff och belöning G x E effekter Bara att vara pojke ökar risken Ökad exponering för riskfaktorer Neurobiologiska och neuropsykologiska avvikelser Underkontrollerat temperament Hyperaktivitet Problematiska kamratrelationer Föräldrar uppmuntrar flickor tydligare i ickenormbrytande beteenden Pojkar tillåts i större utsträckning uppvisa aggressivt beteende Flickor mognar socialt tidigare Högre exponering för testosteron - svagt stöd Riskfaktorers relativa prediktionskraft 1. Föräldrars uppfostringsmetoder (sammansatta mått) 2. Barnets beteende, stöld lögnaktighet och skolk 3. Kriminalitet eller antisocialitet bland föräldrar 4. Bristfälliga skolprestationer 5. Föräldrars uppfostringsmetoder (enskilda mått) 6. Separation från föräldrarna 7. SES 2

3 Transaktionell modell Tiden viktig faktor för utvecklingen Förenar systemteorin och stadieteorier Barnets egenskaper kan sägas vara både orsak till och effekt av förälderns bemötande och vice versa. Ingen enskild biologisk eller miljömässig faktor kan urskiljas som ensam förklaring Innefattar "utbyten" på många olika nivåer Broberg et al 2003, s.41 Utvecklingslinjer Normalutveckling Utveckling av psykisk ohälsa Ekvifinalitet Multifinalitet A. Kontinuerlig missanpassning som leder till symtom/ B. Kontinuerlig positiv anpassning C. Inledningsvis missanpasssning med positiv förändring D. Initial positiv anpassning som följts av negativ utveckling A B C A Sroufe 1997, s.253 Generell kontinuitet Förändring hindras av tidigare anpassning Miljömässig stabilitet Tidiga erfarenheter, ramar för möjliga senare erfarenheter Assimilering och automatisering Lagbunden diskontinuitet Förändring sker vid flera olika tillfällen under utvecklingen Miljömässig förändring Reflekterande förmåga Nya erfarenheter Tidig eller sen start Förekomst av normbrytande beteende i % Varaktighet Ålder Efter Moffit

4 D e n a n t i s o c i a l a v ä x t e n O S L C (Patterson, Reid & Dishon 1992) Aggression Aggression har ett överlevnadsvärde Vanligt i barndomen -topp vid två år Från fyra år tydligt avtagande av direkt aggression, ökning av indirekt (ex. verbal) Olika förklaringsmodeller Biologisk - kräver kontroll för att inte skada Social inlärnings teori Stress - sårbarhetsmodell Utagerande - faser Intensitet Det evokativa perpektivet 5.Topp 4 Upptrappning 6. Nedtrappning 3. Agitation 1. Lugn 2. Igångsättare 7. Återhämtning Tid Preventiva insatser Interventioner bör göras tidigt med fokus på: befrämjande av positiv förälder - barn relation syfta till att öka föräldrars känslighet för spädbarnens signaler minska hårda och/eller inkonsekventa uppfostringsmetoder Föräldratillsyn undvika umgänge med avvikande kamrater multisystemiska interventioner - ju äldre barnen är desto viktigare Preventiva insatser (II) befrämjande av barnets pro-social förmågor (ex. förmåga att komma överrens med andra) riktas direkt mot beteendeatiken hantering av aggressivt beteende olika domäner av barnet liv (hem, skola etc) länk mellan hem och skola föräldrars förväntningar på skolgång god skolgång 4

5 FHI rekommenderade program Spädbarn Vägledande samspel (ICDP) Från första början Förskoleåldern Aktivt föräldraskap COPE, De otroliga åren (IYS) KoMet Familjeverkstan Föräldrakraft Skolåren Aktivt föräldraskap Föräldrakraft Örebro Preventionsprogram (ÖPP) Föräldraträningspyramiden KONSE- KVENSER RAMAR GRÄNSER AVLEDA BERÖM BEÖNINGAR SAMVARO VÄRME TRYGG OCH NÄRANDE RELATION Det vingliga föräldraskapet Strukturerad föräldraträning Meta-analyser God evidens för strukturerad beteendeorienterad föräldraträning <12 år (?) (Brestan& Eyberg 1998, Chronis et al 2004, Weisz & Jensen 2001, Scott 2002) Föräldraträning är bästa hjälpen för barn med beteende. (Tex Noch, 2003 eller Carr, 2000) Individuellt lika bra som grupp, grupp mer kostnadseffektivt, dock behövs individuellt ibland 0-3 år ser lovande ut ej tillräckligt utvärderat (Barlow & Parsons 2005, Cochran) Tonåringar - tveksamt med föräldraträning ensamt, visst stöd i kombination med social-färdighetsträning (Barkley et al 1992, Ruma et al 1996) Föräldraträning i kombination med skolintervention bäst effekt (Webster-Stratton et al 2001, Barkley 2000, Chronis 2004) Föräldraträning ger även tydliga effekter på föräldrarnas hälsa och minskar risken för barnmisshandel. (Tex Barlow,2006 och Barlow 2003) Föräldraträning bra för deprimerade mammor åtminstone på kort sikt (Cochran 2005) Intensitet i behandlingen Föräldraträning PMTO, COPE, IYS Multidimensionell Familjehemsbehandling Marte meo i förskola/skola Multisystemisk terapi Funktionell Familjeterapi ART Ålder Vägledande Samspel International Child Development Programme (ICDP) ICDP är ett hälsofrämjande program vars målsättning är att öka omsorgskvaliten för barn Universellt riktar sig till personer som är med barnen I deras vardag Karsten Hundeide Henning Rye vid Oslo universitet. Baserat på: Anknytningsteori Teorier om barnets samspelets betydelse för barnets utveckling Teorin om förmedlad inlärning 5

6 Åtta teman för ett gott samspel Den emotionella dialogen 1. Visa positiva känslor 2. Följ barnets initiativ 3. Utbyte av positiva känslor (dialog) 4. Ge uppmuntran (positiv bekräftelse) ICDP ett sensitiviserings program Upplevelser Medvetenhet Färdigheter Den meningsskapande och utvidgande dialogen 5. Hjälp att fokusera och samla uppmärksamheten 6. Ge mening åt upplevelser och känslor 7. Utvidga och förklara i samspel i samspel i omsorg Föräldrakraft 3-6 år och år. Strenghtening Families Program (SFP) (K.Kumpfer) Strengthening Families Program I (V.Moolgaard), Universellt program Studiecirkel som alla föräldrar kan ha glädje av Manualer för gruppledarna, föräldrabok och en barnbok 7-8 träffar 2 timmar/gång. Varje gång träffas föräldrarna och barn var för sig en timme barnen och föräldrarna arbetar tillsammans med dagens tema en timma Föräldrakraft - teman Kommunikation Tid tillsammans Tydliga instruktioner Beröm, belöning och förstärkning Problemlösning och konflikthantering Positivt samarbete hem och skola Stresshantering Regler och konsekvenser The Community Parent Education Program [COPE] Bygger på inlärningspsykologi och social inlärningsteori men också på kognitiv attributionsteori, systemisk familjeteori och teorier om storgruppsprocesser. Barn Cope 3-12 år, Tonårs Cope år, nu även 0-3 år Primär/sekundärpreventivt föräldrar, Ca 10 gruppträffar om två timmar. En gång i veckan. Programmet är deltagarstyrt och diskussionerna förs ömsom i smågrupper och i stor grupp. Varje gruppträff är noga strukturerad och avhandlar en strategi. KOmmunikationsMETod- KOMET Utvecklat I Sverige, baserat på IYS och PMTO 3-11 år, år Sekundär/tertiärpreventivt Finns även skolprogram och nu SIS-komet 11 träffar en gång i veckan Grundmomenten i Komet Samvaro Kommunikation Problemlösning Kontrakt Forskningsstöd: 1 Svensk RCT (Kling m.fl 2006) 6

7 The Incredible Years [IYS] Selektiv/Indikerad Barn 2-8 år CD, ODD (ADHD) Grupp; föräldrar till 5-8 barn Träff 1 gång/veckan, i veckor Två timmar/gång, inkl fika Förbestämt tema 7