Nr ISSN Trevlig Sommar! Artikel om KY-utbildningen i Borås. Bilder från Årsstämman i Katrineholm

Transkript

1 Nr ISSN Trevlig Sommar! Bilder från Årsstämman i Katrineholm Artikel om KY-utbildningen i Borås 1

2 Sätt in en slant till förbundets fadderbarn Anshika Förbundets fadderbarn, Anshika Sätt in en slant på Plusgiro som tack får du en bild av Anshika Istället för att skicka ut en julhälsning per brev till alla medlemmar har förbundsstyrelsen beslutat att stödja ett barn i Asien... 2

3 Sveriges Fotterapeuter Ansvarig utgivare Anita Jernberger Förbundsordförande Kansli / Redaktion Sveriges Fotterapeuter Hammarby fabriksväg Stockholm Tel: Fax: e-post: fotforbundet@telia.com Redaktion / Tidningskommitté Mette Palmer Vice ordförande fotforbundet@telia.com Innehåll: Sid 1 Bild: R. Björk 2 Stöd fadderverksamheten 3 Redaktionssidan 4 Ledaren, förbundsstyrelsen 5-8 Hänt i distrikten 10 Hänt i distrikten, på gång i distrikten, artikel om skorådet 11 Inlägget 12 Verksamhetsplan Artikel; ett nytt uttalande om preventiv fotvård vid diabetes (2) Från Årsstämman i Katrineholm 26 Nytt & noterat 27 Artikel; KY i Borås 29 Artikel, missgrepp att bara satsa på diabetesfotmottagning, kurs i Borås 31 Medlemsannonser, etiska regler 32 Medlem med fint besök! FIP news 36 Leverantör i fokus 38 Vilka lagar styr vår verksamhet, intresserad av golf? 39 Medlemsrabatter Roger Björk Kansliet fotforbundet@telia.com Nummer Manusstopp Prel.utgivning Nr augusti vecka 36 Nr oktober vecka 49 Allt material ska skickas till: Sveriges Fotterapeuter Hammarby fabriksväg 23, Stockholm Tel , Fax E-post: fotforbundet@telia.com Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera inskickat material. Av utrymmesskäl kan vi inte publicera allt inskickat material. 3

4 Ledare... Årsstämman, 10-års jubileum, i Katrineholm 2009 Tack alla kollegor i Katrineholmsdistriktet som anordnade vårt 10-års jubileum. Det ska vi sent glömma. I minglet bland kollegor från hela Sverige uppstod många glada och varma återseenden, trots att många år kan ha förflutit sedan man sist träffades. Det var lätt att ta upp kontakt och samtala som om man setts senast igår. Vi kan glädjas åt att ha förmånen att tillhöra Sveriges Fotterapeuter och ingå i en gemenskap, som är värd att värna om. Årsstämman är den viktigaste händelsen under året. Där tas viktiga beslut om inriktning för det kommande årets arbete, beslut som vi alla har att förhålla oss till. Denna årsstämma gav bland annat besked om att man inte ville att antalet styrelsemedlemmar skulle minska i antal, utan att styrelsen även fortsättningsvis ska bestå av 7 ledamöter och två suppleanter. Detta för att vi ska kunna fortsätta att arbeta med full kraft inom många olika områden, som utbildning, marknadsföring, tidningen, hemsidan, försäkringar och inom FIP, där vi har vårt internationella engagemang. Många olika åsikter bröts även under årsstämman, men denna gång med en ömsesidig respekt och tolerans. Det är bra att vi har högt till tak och att alla medlemmar har möjlighet att framföra sina åsikter. Lite roligt ska man ha. Under middagen bjöds det upp till skratt och glam när Katrineholmstjejerna äntrade scenen och bjöd på underhållning av sällan skådat slag, fram för den gamla Tanten. Att det finns så många sköna begåvade komiker inom kåren kan man inte annat än glädja sig åt. Återigen tack alla ni som på detta sätt bjöd oss alla på er själva. Intressanta föreläsningar gav kunskapspåfyllnad. Kanske årsstämman även ur fortbildningssynpunkt är den viktigaste händelsen under året, ty då samlas många medlemmar för att lyssna till föreläsningar inom diverse områden. Många har under resten av året inte möjlighet att förkovra sig på annat sätt utan kan fortsättningsvis i samband med årsstämman bjudas in till olika föreläsningar, seminarier och workshops om vi ordnar detta. Tack alla intresserade och kunniga utställare som fanns på plats. Årsstämman ger oss fotterapeuter ett enkelt sätt att få information om nya produkter som dyker upp på marknaden. Det ger även företagen en unik möjlighet att knyta kontakter med oss inom kåren för fortsatt dialog under året. Så denna typ av arrangemang är till godo för båda parter och vi bör i samförstånd utveckla detta. Ett extra tack vill jag passa på att rikta till Roger Björk och Christine Fritzon som tillsammans med kollegorna i Katrineholm har utfört ett utmärkt arbete. Förbundsordförande, Anita Jernberger Förbundsstyrelsen Anita Jernberger, förbundsordförande Mette Palmer, vice ordförande Sofie Almkvist, ledamot Stella Tommos, ledamot Paula Goldea, ledamot Marie-Louise Tillman, ledamot Christine Fritzon, ledamot Helena Sandström, suppleant Ildiko Eftodi, suppleant Valberedning Marita Nilsson, sammankallande Tel arb: Karin Nordvall Tel arb: Irini Kontorini Tel arb: Revisorer Veronica Gustavsson, internrevisor Per Lindblom, auktoriserad revisor Ann Kruse Bråhn, revisorsuppleant Frågor Har du någon fråga till förbundsstyrelsen ska den vara kansliet tillhanda senast tre veckor före nästkommande styrelsemöte. Kommande styrelsemöten: 29 augusti och 22 oktober. Past President Ann Lindström 4

5 Hänt i distrikten Kronoberg/Kalmar Vilken fantastisk resa! Fredag 20 mars 2009 hade distrikt Kronoberg/ Kalmar sitt årsmöte i farten. Klockan samlades vi utanför Quality Hotell i Växjö för avgång mot västkusten. Vi bordade bussen och började morgonen med en smaklig macka och kaffe, därefter öppnade avgående ordförande Karin Fransson årsmötet. Sedvanliga mötesförhandlingar hölls medan bussen rullade mot Frillesås. Till ny ordförande valdes Ewa Sandqvist, Växjö och till sekreterare Lisbeth Johansson, Växjö. Kassör för distriktet är fortfarande Lena Hultgren, Öland. Suppleanter blev Carina Hansson, Växjö och Ingela Haglod, Öland. Övriga förtroendevalda hittar du på distriktets hemsida. Efter avslutade förhandlingar där många nya och bra idéer framkom var vi så framme i Frillesås och dagens första företagsbesök - Dermanord. Maria Åkerberg, VD och grundare välkomnade oss till företagets nya, fantastiska anläggning med allt i ett - försäljning, kontor, fabrik och kurslokal. Vi fick en mycket innehållsrik föreläsning om vad som egentligen gömmer sig bakom alla olika beteckningar på innehållsetiketterna av hudvårdsprodukter vi köper, nästan som på kemilektionen i skolan, fast bättre. Dermanords VD Maria presenterade Lunch hos företaget Supinator Radings i Landvetter givetvis sina; genuina, svenska, ekologiska produkter, en hudvårdsserie som endast innehåller vegetabiliska oljor - inga mineraloljor eller syntetiska produkter, hon berättade hur hon startade med två tomma händer, och vi fick även en rundvandring av hela byggnaden. Vi tackade därefter för oss och rullade vidare mot Landvetter och restaurang Cayenne där Henrik och Björn från Till vänster står Ewa Sandqvist, ny ordförande. Till höger står avgående ordförande Karin Fransson Supinator/Radings väntade för att bjuda oss på en härlig lunch. Klockan var vi mätta och belåtna och påbörjade vårt andra företagsbesök; Shopping på Supinator! Några av oss fick hjälp inne på verkstaden med maskiner vi tagit med oss, andra fick förevisning av nya produkter och alla handlade givetvis en hel del. Efter vårt shoppande bjöds vi på kaffe och kaka av hela gänget på Supinator och så fick vi en skön spa för våra bättre begagnade händer. Peeling och paraffinbad avslutat med en handlotion. Trötta, glada och med mjuka händer sade vi tack och hej, för att återvända till de småländska skogarna. Samtliga som var med på dagens fantastiska resa kan verkligen instämma i hur givande dagen varit, eller som någon sa; - det lönar sig visst att ta ledigt för att träffa kollegorna och ha trevligt en dag. Denna dag innehöll lite till utöver studiebesök och shopping!... Halvvägs hem så stannade bussen till, och vi blev alla bjudna på glass, därefter presenterades vi med en jättebonus ; Samtliga som varit med på dagens årsmöte och som planerat att åka till Katrineholm för att delta på SF: s årsstämman skulle få ett ekonomiskt bidrag för detta! Inte nog med det så fick vi även en stor kasse full med praktiska presentpåsar, etiketter, snören och lite till, att kunna ge bort till våra kunder eller slå in små paket till försäljning på våra kliniker. Väl tillbaka i Växjö vid 19-tiden så avtackades f.d. ordförande Karin med en härlig delikatesskorg full med godsaker. Vi hade alla en helt underbar dag. Ett stort TACK till företag och till medlemmarna som gjorde denna dag så härlig. Väl mött på nästa årsmöte 14 mars 2010, plats kommer att vara angiven på distriktets hemsida. Ingela Haglod, Öland 5

6 Hänt i distrikten Östergötland På årsmötet i februari hade vi gästföreläsare Lena som är zonterapeut, hos oss. Lena gav oss mycket intressant information om vad zonterapeuten kan utläsa bara av att visuellt titta på foten, exempelvis personlighet, störningar i det inre etc. Lena är en härlig tjej som säkert fler kan ha mer kontakt med! Felltex och Medilens var också inbjudna för att prata om vad de har att erbjuda oss, trevliga killar som många av oss handlar med. Vid årsmötesförhandlingarna klev tyvärr vår duktiga ordförande av. Vi tackar Karin Eidner för all tid hon ägnat styrelsearbetet i Östergötland Eva, Sekreterare Östergötland Fd ordförande Karin Eidner Zonterapeut Lena Halland 6 mars träffades Hallandsgänget på Halmstad Högskola. Det var en liten skara men vi hade mycket trevligt och fick en fantastsik föreläsning under förmiddagen. Jonas Weidow Med doktor och leg. läkare i ortopedsik kirurgi, gav oss en lektion i fotens status, ortopediska frågor m.m. Han var en otroligt engagerad föreläsare. Vi gjorde ett studiebesök på Depend Cosmetics AB. En del av oss fyllde på våra förråd inför sommaren, rena julafton att få gå omkring på deras lager och plocka på sig nya produkter. På vårt möte avtackades ordförande Anita Henriksson som efter 7 år tycker att någon annan kan ta vid. Vår nya ordförande heter Marie Stenefjäll från Varberg. Marie hälsas varmt välkommen som ordförande. Nästa möte blir fredagen den 16 oktober i Varberg. Boka denna dag redan nu! Styrelsen önskar alla en skön sommar så ses vi till hösten. Anita Henriksson avtackades som ordförande och till ny ordförande valdes Marie Stenefjäll. Christin Kruse lämnar avskedspresenten Dokor Jonas Weidow gav en föreläsning i fotens status och ortopediska frågor 6

7 Hänt i distrikten Västra Götaland Ohh! Vilken förgstark Årsstämma! Giraffspråk, Afrikas rytmer, smaker, hantverk! Information om kassaregister och vårdval i Västra Götaland. Årsstämman blev en dag med tryck i. Först hade vi årsstämma med 75 medlemmar. Efter det kom Skatteverket och informerade oss om den nya kassaregisterlagen. Casio visade och sålde kassaregister. Kulturföreningen Nimba gav oss en kurs i afrikansk dans. Bandet Fankaba var 5 stycken som spelade fantastiska medryckande trumrytmer. I hela 45 minuter dansade vi! Hela huset skakade och vi blev genomsvettiga. Vilken härlig upplevelse! Till lunch serverades en färgstark afrikansk gryta. På eftermiddagen föreläste Karin Idar om Giraffspråket som är ett verktyg för en konstruktiv och effektiv kommunikation. Det blev många skratt, i ena handen hade Karin en varg i den andra hade hon en giraff. Så här gör och säger vargen, men om du använder giraffspråket så säger du istället.. Gissa om man kände sig som en varg! Himla lärorikt!! Tack Karin. Till eftermiddagskaffet kom politiker Jonas Andersson som sitter i Hälso- och sjukvårdsutskottet i Vg-regionen. Han informerade oss om vårdval i Västra Götaland. Utställare: Per Lindström African art och design. Berit Kapper visade smycken och väskor. Casio, Peter Bergling Stort tack till alla medlemmar, musiker, föreläsare och utställare. Styrelsen Karin Idar föreläste om giraffspråket Västra Götaland höll Årsstämma med 75 medlemmar Kulturföreningen Nimba gav medlemmarna en kurs i afrikansk dans 7

8 Hänt i distrikten Skåne Skånedistriktet hade den 6 mars årsmöte på Kronovalls Vinslott, ett underbart konferensställe på Österlen i Skåne. Förutom årsmötesförhandlingar innehöll dagen föreläsningar av bland andra hudläkaren Sigrid Padoan och hjärt/lungräddning av Kristina Bengtsson UMAS. Utställare fanns också som vanligt på plats. Vi tackar alla som ställde upp! Ett tips till alla medlemmar i Sveriges Fotterpaeuter! Har ni vägarna förbi Skåne i sommar är slottet väl värt ett besök. Ni kan vandra runt i barockträdgården, titta på de praktfulla salongerna med möbler från sjutton- och artonhundratalet. Eller varför inte äta en bit i sommarrestaurangen Spannstallet. Är det fint väder kan man sitta ute och då har man hela slottet som panoramavy. Styrelsen/Ingrid Johansson Föreläsning/kurs i Hjärtoch lungräddning: Kristina Bengtsson Föreläsning om sjukdomar på underben och fötter: hudläkare Kristina Padoam Åke Fridell pratade om Kassaregisterlagen och talade om att man kan gå in på och skriva sitt namn.. AnnKristin Andersson och Ann-Helen Andersson gör hjärt- lungräddning Stockholm Fantastiskt rolig första aprilkväll som inte ville ta slut! Vi kommer att minnas denna kväll som lite magisk, ja helt enkelt en strålande kväll full av värme och glada skratt! Hos Skostudion, bland hyllor fulla med skor, snacks och dryck kunde vi lyssna till Riita Viio som inspirerande berättade om sina spännande produkter. Kvällen till ära hade Riita extra fina erbjudanden som naturligtvis lockade oss alla. Riktig julaftonsstämning blev det dessutom då Riita gav oss alla en varsin gåva, något som förgyllde kvällen ytterligare. Annat spännande denna kväll var att Gå Och Löpkliniken tittade förbi och berättade om sitt sortiment av skor och fotbäddar samt hur de arbetar. Vi tackar alla som kom denna kväll då vi medlemmar i distrikt Stockholm avslappnat och opretentiöst kunde umgås och verkligen ha kul ihop! Av Carola Petrini Schriwer 8

9 Felltex 1/1 Ny i mappen 9

10 Hänt i distrikten På gång i distrikten Stockholm Håll utkik efter Avstampet - informationsblad från Stockholmsdistriktet om aktiviteter i höst, som kommer i brevlådan. Redan nu kan du boka av in årsmöte i distriktet den 3 oktober 2009 i din kalender. Vi planerar också; Öronakupunkturkurs. Temakväll hos Cosmeticann. Julfest Välkommen till en aktiv höst med distrikt Stockholm! Carola, Gunilla och Ann Västmanland Vi är 6 st som kommer att delta i vårruset här i Västerås 19/5. Den 10/6 ska vi ha grillfest hos en av våra kollegor, vi är ett glatt gäng som träffas (och pratar mycket om fötter förstås). Alla fotvårdare ute i landet önskas en trevlig sommar. Styrelsen Skåne Skånes populära tvådagars höstmöte kommer att äga rum den 2-3 oktober i Klitterbyn utanför Ängelholm. Inbjudan till Skånes medlemmar kommer i brevlådan under sommaren. Även andra distrikt är som vanligt välkomna Hjärtligt välkomna! Sveriges Fotterapeuter i Skåne Uppland Ett gäng glada fotisar träffades fredag morgon den 24 april på Uppsala station för resa till Katrineholm och vår riksårsstämma samt även SF:s 10-års jubileum. Fantastiska föreläsningar och trevligt upplägg under hela fredagen med mingel bland våra utställare och framför allt att träffa alla våra kollegor som händer en gång per år. Kvällen var också lyckad med god mat och mysig underhållning. Årsstämman under lördagen klarades även den av galant med traktens trevliga ordförande. Tusen tack Katrineholm för ett fastastiskt arrangemang! Höstupptakten för vår del äger rum den 1 oktober kl i kvartersgården i Ekeby/Uppsala där vi hoppas får information från Skattemyndigheten ang. hanteringen av kassaregister. Anmälan till höstupptakten görs senast 28/9 till Elisabeth Berlin, Maj-len Eiengård eller Britt-Marie Sundell enligt nedan. Nu önskar vi er alla en riktigt trevlig och skön sommar så ses vi i höst. Elisabeth , Maj-Len Britt-Marie Blekinge Missa inte utbildningsdagen den 6 sep SÄLJ VÅGA TA BETALT med Ylva Efverman i Kristianstad till priset av 890:- inkl mat. All information ligger på Blekinges hemsida. Styrelsen Skorådet Skorådet är en intresseförening som bildades på 80-talet av LUCD (Landstingets Undervisnings Centrum för Diabetes) på Karolinska Sjukhuset. Skorådets uppgift är bl.a att se till så att befolkningen ska få bra skor, särskilt patienter med speciella behov som reumatiker och personer med diabetes. Meningen med rådet är att olika yrkeskategorier som arbetar med fötter ska träffas, utbyta erfarenheter och diskutera nyheter. Föreningen träffas minst två gånger per år och senast var den 7:e maj hos Mediband på Söder i Stockholm. En halvtimme före mötet serverades kaffe och goda kycklingwraps. De flesta kom direkt från jobbet och högg in med frisk aptit. Många igenkännannde leenden blandades med nyfikenhet på dagens föreläsare. Utredare Åsa Jönsson från Svenska Diabetesförbundet inledde därefter presenterade sig universitetsad- junkt Markku Paanalathi från Podiatriprogrammet CLINTEC/KI och en av studenterna Ulf. Markku letade efter VFU (verksamhetsförlagd utbildning) för förstaterminsstudenterna och tyckte att Skorådet var en bra plattform att börja på. Ortoped Peter Borg fortsatte kvällen med att berätta om sina erfarenheter från fotmottagningen på Södersjukhuset. Kvällen avslutades med en kort presentation av Mediband och verksamheten. Ett 40-tal Skorådsmedlemmar hade kommit för att delta i mötet och ventilera tänkvärda synpunkter. De kommer att komma tillbaka till nästa möte i höst. Ann Lindström, sammankallande Skorådet ann.lindstrom@sll.se 10

11 Inlägget Hej! Jag heter Carola Richardson och arbetar som fotterapeut i Huskvarna. Jag har liksom ni antagligen gjort, länge funderat på hur man skulle kunna hitta något utvärtes medel mot nagelsvamp. Mina kunder har fått stå ut med att prova den ena efter den andra huskuren. Medlemmarna Carola Richardson och Veronica Höglund Sedan fick jag kontakt med ett utvecklingsbolag i Huskvarna som tagit fram en helt ny produkt mot nagelsvamp, nåva nagelgel. Jag gjorde då ett test på tolv kunder och fotograferade dem med jämna intervaller, jag kunde då se att de flesta kunderna blev markant bättre efter 8 veckor. Utvärderingen visar också att man kan trappa ned behandlingen efter dessa veckor men ändå fortsätta tills en ny nagel vuxit ut helt. Produkten är klassificerad som en medicinteknisk produkt i klass 1. De aktiva substanserna i gelen består av Åbrodd, Artemisia Abrotanum, samt 1,5 Pentanediol. Åbrodd har en lång historisk användning som läkemedelsväxt för bland annat dess antimicrobiella effekt. Åbroddsoljan i nagelgelen odlas på ön Ven. 1,5-Pentanediol är också antimicrobiell och den penetrerar effektivt nageln samtidigt som den är en bärare av aktiva substanser. Gelen innehåller också propylenglykol som verkar hämmande på svampen. De aktiva substanserna är verksamma på Candida albicans, Malazzesia, och Tricophytum rubrum. Jag fick det stora nöjet att stå på årsstämman och visa upp denna nya produkt som många terapeuter ville testa på sina kunder. Det är ju väldigt roligt att kunna erbjuda sina kunder en biverkningsfri utvärtes behandling. Många kunder vill ju ha ett alternativ till tablettbehandling att prova. Det är väldigt roligt att som fotterapeut få sälja en produkt som man tror på till sina egna kollegor. Min kännedom om produkten är hög då jag själv arbetar med den och får se resultatet av den. Titta gärna in på min webbshop ni kan också ringa mej på mitt Nåva nagelgel mobilnr Hoppas också att ni vill träffa mig på era möten så att jag får berätta mer om nåva nagelgel, i så fall kan ni antingen ringa eller maila mej. Jag skulle vilja skicka med alla fotterapeuter att ni ska tro på er själva och att det är ni som har mest kunskap när det gäller fötter och deras behandling. Har ni idéer om hur man kan lösa olika problem, försök då att utveckla dessa och knyt olika kontakter. Det finns massor av kunskaper och idéer i detta långa land, om vi gör något av dessa så för vi också fotvården framåt. Vi kan också söka stipendier genom SF, det vore också väldigt bra om vi kunde ha någon slags kunskaps och idébank på SF:s hemsida. Varma hälsningar Carola Richardson aukt. Fottertapeut Effekttester - referenser nåva nagelgel är testad på 12 patienter på en fotvårdsklinik. Resultatet av testet blev att majoriteten av försökspersonerna visade en klar förbättring efter åtta veckor. In vitro Activity of Artemisia Abrotanum Extracts against Malazzesia Candida albicans and Staphylococcus aureus Kristoffer Brodin, Hormoz Alahyar, Thomas Hedner, Olov Sterner and Jan Faergemann. Published in Acta Dermato - Venereologica 2007, 87: ,5 Pentanediol as a perccutaneous absorption enhancer Jan Faergemann, et al Arch Dermatol Res (2005) 297:

12 Verksamhetsplan 2009 för Sveriges Fotterapeuter Förbundet fortsätter arbeta efter visionen: Sveriges Fotterapeuter är en attraktiv branschorganisation, förstahandsvalet för fotterapeuter och podiater. Vår slogan är: Sveriges Fotterapeuter - Ditt självklara val. Varumärket - förbundets egen logotyp ska fortsätta att marknadsföras för allmänheten. Distrikt Sveriges Fotterapeuter vill fortsätta kompetensutvecklingen för medlemmarna i a) förbundets regi b) genom distrikten c) i samarbete med företag. Förbundet ordnar distriktsordförandeträff under hösten Distriktens hemsidor sköts av distrikten själva. PR-pengar finns att söka för varje distrikt. Steget Före information via mail går ut till alla distriktsordförande då aktuell information finns. FIP internationellt arbete Fortsatt samarbete/medlemskap i FIP (Fédération International des Podologues). Arbetet med Världsfothälsomånaden fortsätter. Nu kallad Fothälsodagen och sker första helgfria tisdagen i maj varje år och riktar sig till allmänheten. Sveriges Fotterapeuter fortsätter att stödja arbetet med den internationella utbildningen, med fokus på Norge. SF innehar posten som generalsekreterare i FIP. LCN 1/2 Ny i mappen Övrigt Arbete pågår med att påverka högskoleutbildningen. Sveriges Fotterapeuter följer upp utbildningar som genomförs som Kvalificerade Yrkesutbildningar och på Högskolan. Förbundets försäkringsgrupp fortsätter samarbetet med försäkringsförmedlaren Arctic AB som hjälper oss med företagsförsäkringar. Försäkringsgivare är Moderna Försäkringar. När det gäller den privata försäkringsdelen sker samarbetet direkt med försäkringsgivaren Salus Ansvar. Folkhälsoarbetet fortsätter med inriktning mot tobak ska aktiveras. Kvalitetssäkringen inom förbundet - Auktorisationen fortsätter. Informationsmaterial fortsätter insamlas och förbättras. Informera på fotvårdsutbildningarna om förbundet. Fortsatt arbete med patientorganisationerna. Samarbetet fortskrider med SFFD (Svensk förening för fotterapeuter i diabetesvård) och FRO (Fotterapeuternas Riksorganisation) för legitimation och/eller skyddad yrkestitel. Etiska regler förankras. Medlemsförmåner utökas. Tidningen och hemsidan förbättras. Marknadsföringsgruppen avslutar arbetet med kommunikationsplanen med att göra en tidplan för genomförandet. Stipendiearbetet fortsätter. Fortsätta arbeta med landstingspolitikerna angående anbudsförfarande. Fortsätta vara en remissinstans. Fadderbarnet fortsätter följas. Vår första Årets Fotterapeut utses. 12

13 SKS kassaregister 1/1 Ny i mappen 13

14 Ett nytt uttalande om preventiv fotvård vid diabetes (2) Fotundersökning av diabetesfötter i fri översättning. A. Jernberger Diabetes Care 31: , 2008 DOI: /dc by the American Diabetes Association OMFATTANDE FOTUNDERSÖKNING OCH RISKBEDÖMNING A REPORT OF THE TASK FORCE OF THE FOOT CARE INTEREST GROUP OF THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, WITH ENDORSEMENT BY THE AME- RICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLO- GISTS Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP1,2, David G. Armstrong, DPM, PHD3, Stephen F. Albert, DPM, CPED4, Robert G. Frykberg, DPM, MPH5, Richard Hellman, MD, FACP6,7, M. Sue Kirkman, MD8, Lawrence A. Lavery, DPM, MPH9, Joseph W. LeMaster, MD, MPH10, Joseph L. Mills, Sr., MD11, Michael J. Mueller, PT, PHD12, Peter Sheehan, MD13 and Dane K. Wukich, MD14 Korrespondans till: Andrew J.M. Boulton, aboulton@med.miami.edu Eftersom det har gått 10 år sedan senaste tekniska granskningen av preventiv fotvård publicerades (1), begärde American Diabetes Association (ADA) ett nytt uttalande om preventiv fotvård vid diabetes (2). Många publicerade studier föreslår en mängd tester, som kan identifiera patienter med risk att få fotsår. Det kan skapa förvirring bland praktiker beträffande vilka tester, som ska ingå i klinisk verksamhet. En expertgrupp sattes därför ihop av ADA att genomsöka och koncist sammanfatta ny litteratur på detta område och sedan rekommendera vad som borde inkluderas i omfattande fotundersökning av vuxna patienter med diabetes. Kommittén förstärktes med både nyligen avgångna och aktuella ledamöter av ADAs Foot Care Interest Group (A.J.M.B. och D.G.A.), och andra panelmedlemmar som representerar primärvård, ortopedi och kärlkirurgi, fysiskalisk terapi, podiatrisk medicin och kirurgi och American Association av Clinical Endocrinologists. UPPKOMST AV FOTSÅR Risken att en person med diabetes under livstiden ska utveckla ett fotsår kan vara så hög som 25%, medan den årliga förekomsten av fotsår är 2% (3-7). Hos äldre patienter med typ 2-diabetes finns upp till 50% av en eller flera riskfaktorer för att få fotsår (3,6). Ett antal komponenter samverkar i att orsaka utvecklingen av fotsår (1,3-5). Viktigast är perifer neuropati, andra viktiga bidragande faktorer ses i tabell 1. Tabell 1 tidigare amputering sjukhistoria med fotsår perifer neuropati fotdeformitet perifer kärlsjukdom synnedsättning diabetisk njurskada (speciellt dialyspatienter) dålig glykoskontroll tobaksbruk De tre vanligaste orsakerna, som interagerar och slutligen resulterar i sårbildning, är neuropati, deformitet, och trauma (skada) (5). Efter identifiering av patienter med risk för fotproblem blir den första åtgärden att förebygga komplikationer. Denna rapport fokuserar på huvudkomponenter vid fotundersökning. FOTUNDERSÖKNINGENS INNEHÅLL SJUKHISTORIA Medan sjukhistorien är en central del av riskbedömning, kan en patients riskfaktorer för utveckling av fotsår inte fastställas fullt ut baserat på endast sjukhistoria. En noggrann fotundersökning återstår som del av denna process. Huvudkomponenter i sjukhistorien inkluderar tidigare fotsår eller amputationer. Viktiga fakta (tabell 2) är neuropatiska symtom, perifera kärlsymtom (7,8), nedsatt syn eller njurinsufficiens. Nikotinberoende bör registreras, eftersom cigarettrökning/tobaksbruk är en bidragande riskfaktor inte bara vid kärlsjukdom utan också vid neuropati. Tabell 2 Sjukhistoria fotsår amputation charcotled kärlkirurgi kärlplastik tobaksbruk Neuropati symptom brännande eller strålande smärta, elektriska stötar eller skarpa sensationer, etc.) domning, fötterna känns döda Kärlsymptom hälta, fönstertittarsjuka vilosmärta kroniskt sår 14

15 Andra diabetes komplikationer njurskada (dialys, njurtransplantation) retinopati (synnedsättning) ALLMÄN INSPEKTION Inspektion av fötterna i god belysning bör alltid utföras, när patienten har tagit av skor och strumpor. Eftersom olämpliga skor och fotdeformiteter är vanligt bidragande faktorer vid utvecklingen av fotsår (1,5), bör skorna inspekteras och frågan ställas: Är dessa skor lämpliga för dessa fötter?. Exempel på olämpliga skor är de, som blivit hårt slitna eller är för små för personens fötter (för trånga, för korta, för låga tåhättor), vilket resulterar i glappning, rodnad, skavsår eller förhårdnader. Funktioner som ska fastställas under fotinspektion anges i tabell 3 och diskuteras nedan. Skelett/muskelundersökning Undersökning av skelett och muskler ska omfatta bedömning av deformiteter (14). Stela deformiteter definieras som kontrakturer, om de inte lätt kan minskas manuellt. De hittas ofta på tårna. Vanliga framfotdeformiteter är kända för att öka plantara trycken och har samband med hudskador även vid klotå eller hammartå (15-17). (Exempel på dessa deformiteter visas i Fig. 1.) Tabell 3 Viktiga komponenter vid undersökning av den diabetiska foten. Inspektion av huden färg, tjocklek, torrhet, sprickbildning svettning infektion: kontroll mellan tår för svampinfektion sårbildning skavsår eller förhårdnader blödning i en förhårdnad Inspektion av muskler och skelett Deformitet, t ex, klotår, prominenta metatarsalhuvuden Charcotled (figur 1) muskelatrofi Neurologisk undersökning med 10-g monofilament samt en av följande 4 metoder vibration från stämgaffel 128 Hz nålstick hälsenereflexer vibrameter/biothesiometer Kärlundersökning fotpulsar index = Ankelblodtryck/ Armblodtryck (om indicerat) Hudundersökning Hudundersökningen ska inkludera avsyning även mellan tårna, för förekomsten av sårbildning eller områden med abnorm rodnad. Förhårdnader (särskilt med blödning), nageldystrofier eller paranykier ska registreras (9), och vid upptäckt av någon av dessa direkt hänvisas till en specialist eller specialklinik. Fokal eller generell temperaturskillnad mellan fötterna kan tyda på antingen kärlsjukdom eller sårutveckling och måste också prompt hänvisas för specialistvård (10-13). Figur 1. Fotdeformiteter. Dessa områden är ofta utsatta för diabetiska fotsår. A: Klotådeformitet. Notera att kloställningen orsakar ökat tryck på tåryggen, men även under metatarsalhuvudet. B: Bunion och överliggande tår. Denna deformitet kan leda till trycksår mellan tårna, på dorsala eller plantara ytor av flyttade tår, och över den proximala metatarsofalangealleden. C: En rocker-bottom deformitet / gungfot sekundär till Charcotartropati utsätts plantart för skadande tryck mot mittfoten med risk för sårutveckling. En viktig och ofta förbisedd eller feldiagnostiserad skada är Charcotartropati /akut neuropatisk diabetesosteopati. Det inträffar hos den neuropatiska foten och oftast påverkas mittfoten. Detta kan börja som en ensidig röd, het, svullen, fot som deformeras till gungfot, en platt fot med djup deformitet (18-20). En patient med misstänkt Charcotartropati ska omedelbart remitteras till en specialist för ytterligare undersökning och vård. NEUROLOGISK UNDERSÖKNING Perifer neuropati är den vanligaste bidragande orsaken till diabetiska fotsår(1,4,5,7). Den rekommenderade kliniska undersökningen är utformad att identifiera förlust av skyddande känsel (FASK) istället för tidig neuropati. Diagnostisering och handläggningen av den senare gavs i en teknisk granskning 2004 av ADA (7). Den kliniska undersökningen att identifiera FASK är enkel och kräver ingen dyr utrustning. Fem enkla kliniska tester (Tabell 3), varje med bevis från välgjorda prospektiva kliniska kohortstudier, anses vara användbara för diagnos av FASK hos den diabetiska foten (1-7). Författarna är eniga om, att någon 15

16 Medevisalvan 1/2 Ny i mappen LS kontorab 1/2 ny i mappen 16

17 av de fem testerna kan användas av kliniker för att identifiera FASK, även om två av dessa vore idealiskt att utföra regelmässigt vid screenande undersökning? då vanligtvis 10-g monofilament test tillsammans med ett annat test. Ett eller flera abnorma resultat talar för FASK, medan åtminstone två normala resultat och inget abnormt resultat skulle utesluta FASK. Det sista testet på listan, vibrationsundersökning som görs med en biothesiometer eller liknande instrument, används allmänt i U.S. Däremot, kan identifiering av patienten med FASK enkelt utföras utan denna eller annan dyr utrustning. 10-g monofilament Monofilament, även känt som Semmes-Weinstein monofilament, användes ursprungligen för att diagnostisera sensorisk förlust vid spätälska(21). Många prospektiva studier har bekräftat att förlusten av trycksensation med hjälp av 10-g monofilament starkt förutsäger kommande sårbildning (3,21,22). Screening för sensorisk förlust med 10-g monofilament är i utbredd användning över hela världen och dess effektivitet i detta avseende har bekräftats i ett antal försök, inklusive den nya Seattle Diabetic Foot Study (4,21,23,24). Nylonmonofilamentet konstrueras till att vid utböjning ge en kraft av10-gf. Oförmågan att upptäcka denna kraft på en eller flera ställen på fotsulan har samband med förlust av funktionen hos grova nervfibrer. Det rekommenderas att testa på fyra platser: under 1:a, 3:e, och 5:e metatarsalhuvudena samt stortåns distala falang på varje fot. Tekniken för att testa tryckperception med 10-g monofilament illustreras i Fig. 2; patienter bör blunda under testet. Försiktighet är nödvändigt när man väljer varumärke på monofilamentet, då många kommersiellt tillgängliga monofilament har visat sig vara felaktiga. Endast användning av kaliberade monofilament eller de som visat sig vara korrekta enligt Booth och Youngs studie(23) rekommenderas. Hur trycket av det böjda 10-g monofilamentet känns, demonstreras först för patient på t ex. överarmen. Platserna på foten kan sedan undersökas genom att be patienten att svara ja eller nej på fråga om monofilament känns och på vilken plats. Patienten ska uppfatta trycket och ange den korrekta platsen. Områden av förhårdnader bör alltid undvikas när man testar tryckperception. Figur 2. Övre raden: För utförande av 10-g monofilament test, placeras tråden lodrät mot huden med långsamt ökat tryck tills tråden böjs. Den bör hållas på plats i 1 sekund och sedan tas bort. Nedre raden: monofilament testet bör utföras på de markerade platserna medan patienten blundar. Figur 2 Stämgaffel 128 hz Den ställbara gaffeln används allmänt i klinisk verksamhet och ger ett lätt och billigt test av vibrationskänseln. Den ska hållas mot toppen på båda stortårna. Ett abnormt svar kan bestämmas när patienten har förlorat känseln av vibrationer men undersökaren fortfarande uppfattar dem medan gaffeln hålls mot tåtoppen (3,4). Nålstickstest På liknande sätt testas en persons oförmåga att uppfatta nålstick (vasst eller trubbigt) vilken har samband med en ökad risk för sårutveckling (4). En nål ska bara ansättas proximalt om tånageln på stortåryggen, men bara med tillräckligt tryck för att deformera huden. Oförmåga att uppfatta nålstick över endera stortån betraktas som ett abnormt testresultat. Hälsenereflex/Achillesreflex Frånvaro av hälsenereflexer har också förknippats med ökad risk för fotsår(4). Hälsenereflexer kan testas med patienten antingen stående på böjda knän eller vilande på en brits. Hälsenan ska spännas tills fotleden står i normalläge innan reflexhammaren slår an den. Om ett svar inledningsvis inte kommer, kan patienten ombes att dra fingerkrok med sig själv, medan reflexen testas och sedan åter testas utan dragning i fingerkrok. Total frånvaro av hälsenereflex antingen i vila eller vid dragning i fingerkrok betraktas som sjukligt. Test av tröskel för vibrationskänsel. Biothesiometer eller neurothesiometer är en enkel apparat som ger semikvatitativ bestämning av vibrationsperceptionströskel (VPT). Likt vibrationstest med graderad 128- Hz stämgaffel, testas också vibrationskänseln med biothesiometer över stortåns pulpa. Med patient liggande placeras instrumentets sond på stortåpulpan och amplituden ökas tills patienten kan upptäcka vibrationen. Amplitudens storlek är värdet för VPT. Denna undersökning bör först demonstreras på en proximal plats. Medelvärdet av tre avläsningar tas för varje stortå. VPT >25 V betraktas som abnormt och har visat sig 17

18 eller a. tibialis posterior med hjälp av en ultraljuds- Doppler. Denna teknik skisseras i Fig. 3. ABI erhålls genom att dela systoliska ankeltrycket med det högre systoliska armblodtryck (8). Ett ABI >0,9 är normalt, <0,8 är kan ha samband med bensmärta/ claudicatio, och <0,4 samband med ishemi, vilosmärta och vävnadsnekros. Figur 3. Benets cirkulation och ABI-testet. A: Höger ben med normal arteriell anatomi. B: ABI. Platsen med blodtryckmanschetten ovanför pulsmätningen. Placera Doppler sonden över a) a. tibialis posterior, skenbensartären, b) a. dorsalis pedis. ABI-beräkning: Dividera systoliska ankelblodtryck med systoliska armblodtryck. (ABI >0,9 är normalt.) Hämtat från Khan et al., JAMA 295: , Figur 3 ha starkt samband med efterföljande uppkomst av fotsår (15,22). KÄRLUNDERSÖKNING Peripheral arterial disease (PAD) / åderförkalkning är en bidragande orsak till ungefär en tredjedel av fotsåren och en signifikant riskfaktor för återkommande sår (5,25). Därför, är undersökningen av PAD viktigt att bedöma för benens genomblödning. Kärlundersökning sker med palpation av pulsarna i arteria tibialis posterior och arteria dorsalis pedis (10,26), och anges som antingen befintliga eller saknas (26). Diabetespatienter med tecken eller symtom på kärlsjukdom (Table 2) eller saknar pulsar vid fotundersökning ska undergå blodtrycksmätning vid ankeln och på överarmen. Index (ABI) är kvoten av ankeltrycket dividerat med armtrycket och ger vägledning om att kärlspecialist ska konsulteras. ABI är en enkel och lätt reproducerbar metod för att diagnostisera otillräcklig genomblödning i benen. Blodtrycket vid ankeln mäts hos a. dorsalis pedis Tabell 4 Angående PAD rekommenderar ADA Consensus Panel mätning av ABI på alla diabetespatienter över 50 år gamla, och dessutom ABI-mätning på yngre patienter med flera PAD-riskfaktorer, samt vid normala tester upprepa mätning vart 5:e år (8). ABI blir därför är en del av den årliga omfattande fotundersökningen av dessa patienter. ABI-mätningar kan vilseleda vid diabetes eftersom mediala skiktet i artärväggen kan vara förkalkad (mediaskleros). Det förstyvar artärerna som motverkar sammanpressningen av manschettrycket och på så sätt ger falskt höga eller supra-systoliska ankeltryck. I närvaro av mediaskleros i vad- eller ankelartärer (ABI >1,3), kan mätningar av arteriellt systoliskt tåtryck eller transkutan syrespänning (hudens syremättnad) utföras. RISKINDELNING, HÄNVISNING OCH UPPFÖLJNING När patienten grundligt har undersökts som beskrivits ovan, ska han eller hon tilldelas en sårriskkategori (Tabell 4). Dessa kategorier är utformade att styra remittering och efterföljande terapi vid specialklinik eller diabetesfotteam (17,20) och frekvensen av återbesök hos allmänläkare eller specialist. Högre kategori är förknippad med en ökad risk för sårbildning, sjukhusvistelse och amputering (17). Patienter i riskkategori 0 behöver i allmänhet inte hänvisning och får utbildning i vanlig vård av foten och ges en omfattande fotundersökning årligen. Patienter 18

19 med fot i riskkategori 1 bör kontrolleras av en allmänläkare eller specialist var 3-6:e månad. Bedömning bör göras beträffande en inledande specialistkonsultation för att fastställa behovet av specialiserad behandling och uppföljning. De i kategorierna 2 och 3 ska hänvisas till en fotvårdspecialist eller specialklinik för kontrollbesök varje till var tredje månad. Table 4 Riskkategorier baserad på omfattande fotundersökning SLUTSATSER Det är ingen överdrift att komplikationerna hos den diabetiska foten är vanliga, komplexa, och dyrbara, och kräver aggressiva preventiva undersökningar av allmänläkare och specialister. Alla patienter med diabetes måste få sina fötter bedömda åtminstone en gång om året beträffande förekomsten av predisponerande faktorer för sårutveckling och amputering (neuropati, kärlsjukdom och deformiteter). Denna rapport sammanfattar referenser för att utföra fotundersökning. Om abnormiteter upptäcks, rekommenderas mer frekvent bedömning av den diabetiska foten beroende på riskkategori, som beskrivs ovan och i tabell 4. Det är genom systematisk undersökning och riskbedömning, patientutbildning, och hänvisning i tid, som vi ytterligare kan reducera den onödigt höga frekvensen av fotproblem hos dessa patienter. MEDDELANDE The meeting of the Task Force was supported by an unrestricted educational grant from KCI, San Antonio, TX. A.J.M.B. has received honoraria/consulting fees from Pfizer and Eli Lilly. R.G.F. has served on the speakers bureaus of KCI, Oculus, Pfizer, and Organogenesis and has received research support from Regenesis Biomedical and Derma Sciences. L.A.L. is a stockholder and on the board of directors of Diabetica Solutions and Pathways Disease Management; a stockholder of XL Health; on the scientific advisory board and speakers bureau of and has received research support from KCI; and a stockholder and on the scientific advisory boards of Cytomedics and Pegasus. P.S. is on the scientific advisory boards of Advanced Biohealing and Greystone; a consultant for Calretex, Cardiun, Heal Or, Taisho, and Hypermed; a speaker for Fox Hollow, Bristol- Meyers Squibb, sanofi-aventis, Merck, and Organogenesis; and has received research grants from Tissue Repair Company, Baxter, and PamLab. D.K.W. has received honoraria from Small Bones Innovation, Diabetic Global Foot Conference, and New Horizons in Cardiovascular Medicine. Fotnoter Denna rapport referentgranskades och godkändes av Professional Practice Committee inom American Diabetes Association, Endocrine Practice Editorial Board, och Board of Directors inom American Association of Clinical Endocrinologists. Läsare kan använda denna artikel så länge som arbetet citeras noggrant, och används för att undervisa men inte för vinst, och arbetet får inte förändras. Se för detaljer References Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 21: , 1998 [Abstract] American Diabetes Association: Preventative foot care in people with diabetes. Diabetes Care 26(Suppl. 1): S78-S79, 2003 [Medline] Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA: Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293: , 2005 [Abstract/Free Full Text] Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, Hann AW, Hussain A, Jackson N, Johnson KE, Ryder CH, Torkington R, Van Ross ER, Whalley AM, Widdows P, Williamson S, Boulton AJ: The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk faktorer for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 19: , 2002 [CrossRef][Medline] Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA, Boulton AJ: Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 22: , 1999 [Abstract/Free Full Text] Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L: Clinical practice: neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 351: 48-55, 2004 [Free Full Text] Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM: Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 27: , 2004 [Free Full Text] American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care 26: , 2003 [Free Full Text] Bristow I: Non-ulcerative skin pathologies of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 24(Suppl. 1): S84-S89, 2008 [Medline] McGee SR, Boyko EJ: Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med 158: , 1998 [Abstract/Free Full Text] Lavery LA, Higgins KR, Lanctot D, Constaninides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, Armstrong DG, Agrawal CM: Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: the use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 30: 14-20, 2007 [Abstract/Free Full Text] Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel CS, Mohler MJ, Kimbriel HR, Lavery LA: Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 120: , 2007 [Medline] Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Armstrong DG, Athanasiou KA, Agrawal CM: Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 27: , 2004 [Abstract/Free Full Text] Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV: Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 45(Suppl. 5): S1-S66, 2006 [CrossRef][Medline] Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ: The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds: a prospective study. Diabetes Care 17: , 1994 [Abstract] Mueller MJ, Hastings MK, Commean PK, Smith KE, Pilgram TK, Robertson D, Johnson J: Forefoot structural predictors of plantar pressures during walking in people with diabetes and peripheral neuropati. J Biomech 36: , 2003 [CrossRef][Medline] Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG: Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 158: , 1998 [Abstract/Free Full Text] Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR: The natural history of acute Charcot s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med 14: , 1997 [CrossRef][Medline] Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot: International Working Group on the Diabetic Foot. Diabete Metab Res Rev 16(Suppl. 1): S84-S92, 2000 Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC: Reevaluating how we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 31: , 2008 [Abstract/Free Full Text] Mayfield JA, Sugarman JR: The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract 49(Suppl. 11): S17-S29, 2002 Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG: Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 158: , 1998 [Abstract/Free Full Text] Booth J, Young MJ: Differences in the performance of commercially available 10-g monofilaments. Diabetes Care 23: , 2000 [Abstract] Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ: Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 29: , 2006 [Abstract/Free Full Text] Peters EJ, Armstrong DG, Lavery LA: Risk faktorer for recurrent diabetic foot ulcers: site matters. Diabetes Care 30: , 2007 [Free Full Text] Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A: Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 295: , 2006 [Abstract/Free Full Text] 19

20 Lamisil korsordet 1/1 Ny i mappen Lätt som en plätt, jag vill gärna vara med i utlottningen av fina priser, Namn... Adress... Skickas till: Sveriges Fotterapeuter, Hammarby fabriksväg 23, Stockholm. Fax: