Företag/organisation Danderyds sjukhus. Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB. CV återfinns i bilagorna. Avdelning/institution.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Företag/organisation Danderyds sjukhus. Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB. CV återfinns i bilagorna. Avdelning/institution."

Transkript

1 1. Application A A APPLICATION (1/4) Huvudsökande Förnamn Karin Befattningstitel Utvecklingsledare Grundexamen Läkarexamen Efternamn Kön Födelsedatum Telefon Mobiltelefon E-post Pukk Härenstam Akademisk titel M.D. PhD. Female Medsökande Efternamn Johan Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Thor Specialistläkare Medicine doktor Läkarexamen Man Mobiltelefon Företag/organisation Danderyds sjukhus Avdelning/institution Sjukhusledningen DSAB Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB Postnummer Postort Stockholm CV återfinns i bilagorna Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Medical Management Centrum Gatu/box-adress Berzelius väg 3, 5 tr. Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm Efternamn Magna Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Senior advisor Docent Grundexamen Läkarexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Andreen Sachs Kvinna Mobiltelefon Företag/organisation LIME/Karolinska institutet Avdelning/institution Medical Management Centre Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm Efternamn Efternamn F. Andrew Gaffney Företag/organisation Befattningstitel Akademisk titel Avdelning/institution Guest Professor-Medical Management Professor:Medicine, Medical Education Medical & Administration Management Center (LIME) Grundexamen Gatu/box-adress Läkarexamen Berzeliusväg 3, Tr5 Kön Födelsedatum Man Telefon E-post Mobiltelefon Karolinska Institutet Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm / Orbelon-AMS / Efternamn Carl Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Efternamn Kön Födelsedatum Telefon E-post Savage Doktorand Doktorand Övrig examen Man Mobiltelefon Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Medical Management Centre, LIME Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm sida 1 av 32

2 A APPLICATION (2/4) Efternamn Italo Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Masiello Lektor PhD Psykologexamen Man Mobiltelefon Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm 3.1 Projekts samlade budget Sökes från VINNVÅRD Erhållet från annan källa Sökt från annan källa Grov skattning av medfinansiering (egen och samverkansparters). Total summa för projektet TSek (Hämtas från avsnitt 8) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek 3.2 projektets medverkande parter x Kommun Landsting Näringsliv Privat vårdgivare Övrig 3.3 Har tidigare sökt från VINNVÅRD x Ja Nej 4.1 Etiskt godkännande x Finns Ansökan pågår Nödvändig, har ej sökts än Ej nödvändig 4.2 Patent & andra rättigheter Den sökande innehar för detta projekt den nödvändiga rätten till forskningsresultatet, erfoderliga tekniker och patent. x Ja Ej nödvändigt Nej 4.3 PUL godkännande Den sökande känner till PUL (personuppgiftslagen) och godkänner all publicering av insänt material. x Ja Nej / Orbelon-AMS / sida 2 av 32

3 A APPLICATION (3/4) 5.1 Projekttitel En plattform för lärande om patientsäkerhet: grunden för en positiv spiral 5.2 Övergripande projektbeskrivning Projektet innebär att vi skapar en plattform för säkerhetsinformation och lärande med syftet att hjälpa hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och forskare att kontinuerligt öka kunskapen om och förbättra patientsäkerheten. I plattformen integreras fyra komplementära delprojekt som stödjer patientsäkerhet och lärande ur olika perspektiv. 1. Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur. 2. Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi. 3. Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning. 4. Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer. Projektet strävar att uppnå följande två effektmål att göra vården mera säker, och att skapa en forskargrupp och en forskningsmiljö kring patientsäkerhetsfrågor som idag saknas idag drivs forskningen i delprojekten var för sig utan samverkan. Det saknas en bred forskarkompetens rörande patientsäkerhet i Sverige och handledning för doktorander. Ambitionen med detta projekt är att ändra på det. / Orbelon-AMS / sida 3 av 32

4 A APPLICATION (4/4) 6.1 Vision Med stöd av plattformen för säkerhetsinformation och lärande har vårdgivare och beslutsfattare, inte bara i de ingående projektmiljöerna utan även i en vidare krets som anslutit sig till lärandeplattformen, vunnit ökad förståelse för patientsäkerhet och de risker för vårdskador som finns i deras verklighet samt hur de effektivt kan hantera dessa risker. Tack vare en ökad förståelse för hur experter tänker, en utvecklad säkerhetskultur, simulatorträning och riktade säkerhetshöjande åtgärder kan patienter och vårdgivare glädja sig åt en mätbart ökad patientsäkerhet förekomsten av vårdskador minskar kontinuerligt och lärandet accelererar. Arbetet är möjligt tack vare ett välfungerande nätverk av vårdgivare, beslutsfattare och forskare som tillsammans utvecklar och utvärderar metoder och tillämpningar för systematiskt säkerhets- och förbättringsarbete. Genom att utmana varandras olika mentala modeller skapas inte bara ett nytt och starkt forskningsfält inom Sverige, men också ett nytt sätt att se på hur hälso- och sjukvården ska bedrivas och organiseras. 7 Bifogade filer Bifogade filer återfinns i bilagorna Dokument Bifogat Sidor 7.1 Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt :37: Litteraturreferenser till :40: Beskrivning av vårdorganisationen :37: Litteraturreferenser till :37: Beskrivning av samverkan :45: Definition av nyckelbegrepp :47: Budget/kostnadskalkyl Personalkostnader TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet 4 doktorandtjänster inkl LKP 54% Handledare 10 % inkl LKP 54% Projektledare 20% inkl LKP 54% Projektkoordinator 50 % inkl LKP 54 % Driftskostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet Möten Deltagande på konferenser Övriga kostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet Utrustning Summa Förvaltningskostnader (35% schablon) Totalsumma för projektet Andra bidragskällor Samverkansparters insats, grov skattning / Orbelon-AMS / sida 4 av 32

5 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (1/11) Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt 7.1 Beskrivning av forskningsprojektet inklusive eventuella delprojekt Bakgrund Hälso- och sjukvård syftar till att bota, lindra och trösta, men det är också en riskfylld verksamhet som kan leda till att patienter kommer till skada. Vårdskador orsakar lidande och död hos patienter samt kostnader för samhället i form av förlängda vårdtider, kostnader för behandling av komplikationer och infektioner. Det är därför av vikt att patientsäkerheten förbättras och att fler riskförebuggande åtgärder utvecklas och utvärderas. Flera tusen dödsfall årligen i Sverige kan delvis (och i vissa fall helt) hänföras till att patientsäkerheten inte varit optimal. Internationella systematiska genomgångar av patientjournaler har visat att medicinska avvikelser förekommer i 1,35-16,6% av alla inläggningar på sjukhus. Över hälften av dessa skador hade kunnat undvikas med rådande medicinsk kunskap och således påverkas genom ett medvetet patientsäkerhetsarbete. Dessa fynd har bekräftats av en nyligen publicerad svensk studie som visade att 8.7% av patienter inom slutenvården på svenska sjukhus drabbas av vårdskador och beräknade att ca 3000 dödsfall om året kan hänföras till undvikbara skador i vården (Soop, Fryksmark et al. 2008). Den ökade uppmärksamheten kring patientsäkerhetsfrågor sedan dessa studier publicerades har fört med sig krav på data för uppföljning av säkerheten samt metoder för systematiskt säkerhetsarbete. Figur 1. Flöde av säkerhetsinformation i vården I Identifiering Befintliga system finns för att följa upp avvikelser, men de är reaktiva och fångar sällan tillräckligt risksituationer. Lokala och nationella rapporteringssystem som kan ge kunskap om brister i patientsäkerheten finns, men dessa källor ger endast en begränsad V Återföring av erfarenheter information till klinikerna om vårdskador och patientsäkerhetsrisker. Flera av dessa informationskällor har lång eftersläpning vilket påverkar möjligheterna att snabbt återföra erfarenheterna till verksamheten. Dessutom saknas ofta ändamålsenlig återkoppling av resultaten till beslutsfattare på rätt nivå och att mottagaren är öppen för att ta emot den, lära av den och använda den i det strategiska förbättringsarbetet (Pukk Härenstam 2007). Många lokala uppföljningssystem i sjukvården idag bygger på att medarbetare i vården anmäler eller dokumenterar tillbud som skett. Studier har visat att det finns en betydande underrapportering långt ifrån alla skador upptäcks och även av dem som upptäcks anmäls enbart ett fåtal. Rädsla för rättsliga påföljder liksom en kultur inom sjukvården där professionella inte gör fel bidrar till att tillbud inte anmäls eller diskuteras öppet varför möjligheter till lärande missas. 1 II Rapportering IV Genomförande och uppföljning av åtgärder III Analys bearbetning sida 5 av 32

6 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (2/11) Teoretisk ram Modern säkerhetsforskning definierar säkerhet i ett system inte som avsaknad av risker eller misstag utan i termer av systemets förmåga att kunna hantera sårbarheter eller risker så att dessa inte leder till skada för personal, utrustning eller patienter (Hollnagel 2006). I sjukvården kan risker uppkomma i olika delar av organisationen. Variabilitet i vårdens inflöde (pga. olika typer av patienter, det stora antalet olika sjukdomar med dess variationer i symtomatologi, den varierande kompetensen och erfarenheten hos personal, samt design och funktion av teknisk utrustning) och processer (det lokala arbetssättet, förekomst och följsamhet till rutiner och säkerhetsbarriärer, samt kommunikation) bidrar till risker (Pukk Härenstam 2007). En mängd olika bakgrundsfaktorer finns, såsom ålder, kön och samsjuklighet i kombination med ett nästan oändligt stort sjukdomspanorama och en snabb ökning av hälso- och sjukvårdsteknologiska möjligheter. Vi talar också om vårdteamets interprofessionella sammansättning där kompetens och erfarenhet hos de enskilda medarbetarna växlar och om en växande flora av teknisk utrustning med olika design och funktion. Stress, distraktioner, kognitiva begränsningar i att hantera information är också ett störande brus i arbetet med patienter som ibland skapar risker. (Se Figur 2). Ashby skrev i sin law of requisite variety att om man vill styra eller kontrollera ett system så bör kontrollsystemets komplexitet spegla systemets (Ashby 1970 citerad i Kjellén 2000). I säkerhetsarbete innebär det, att om sårbarheter kan uppstå på många olika nivåer i en organisation, så behöver säkerhetsarbete ske på många parallella sätt och på olika nivåer i organisationen. Annars blir det svårt för systemet att kunna hantera och lära sig av de risker som uppstår. Ett informationssystem i vården som stöttar säkerhetsarbete behöver därmed kunna fånga upp riskinformation i såväl inflöde, processer som utfall. Figur 2. Källor till potentiella svagheter inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har redan ett antal existerande källor till information om risker. Dominerande i verksamheten är idag att jobba med avvikelserapportering och händelseanalyser. Det finns dock många andra källor till säkerhetsrelaterad information. För att styr- och uppföljningssystemen ska kunna stimulera implementeringen av säkrare och effektivare arbetssätt behöver hela 2 sida 6 av 32

7 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (3/11) kedjan länkas samman från insamling av riskinformation (dvs. identifiering och rapportering) och analys till återkoppling, mål och förbättring. Delprojekten som presenteras nedan har fokus på olika informationskällor och hur dessa bäst kan stötta säkerhetsarbete i de deltagande vårdorganisationerna. Tillsammans så täcker delprojekten hela kedjan från input/struktur till process och output. Att skapa, samla och tolka kunskap är den traditionella produkten av forskning. Under senare tid har fokus lagts allt mer på att överföra och behålla kunskap inom en organisation. Det räcker dock inte eftersom en organisation och dess individer måste kunna agera och ändra sitt beteende baserat på den nya kunskapen. Men har man lyckats skapa detta har man en lärande organisation (Senge 1990)-För att underlätta uppbyggnaden av en lärande organisation krävs en stödjande miljö, konkreta lärprocesser och ett aktivt ledarskap som stödjer lärandet. Organisationen måste aktivt rannsaka nuvarande handlingsmönster, våga göra och lära av sina misstag och även vara öppen för negativ information. Konkreta lärprocesser understöds av att man skapar tillfällen där organisationen kan reflektera över lärdomar, ny kunskap och lärprocessen (Garvin, Edmondson et al. 2008). Idag drivs verksamhetsutveckling och forskning inom patientsäkerhetsområdet var för sig utan samverkan. Det saknas en bred forskarkompetens rörande patientsäkerhet i Sverige och handledning för doktorander. Ambitionen med detta projekt är att ändra på det. Helhetsansats Syftet med det här projektet är att bidra till att patientsäkerheten höjs genom att utveckla, utvärdera och studera ett system som förbättrar lärande och träning i hälso- och sjukvården. Målet för projektet är att förutom det lärande som sker i de lokala delprojekten, via plattformen, kunna skapa förutsättningar för kunskapsutbyte och dubbel loop-lärande (Argyris and Schön 1978) kring de metoder som använts och kring hur säkerhetsarbete bedrivs i de deltagande verksamheterna. Ett långsiktigt mål är att skapa förutsättningar och strukturer för kunskapsutveckling och forskning inom patientsäkerhetsområdet så väl i Sverige såsom internationellt. Forskningsfrågor Projektet syftar till att svara på följande frågor som handlar om att identifiera och samla in information och skapa kunskap och sedan att översätta kunskapen till handling. Säkerhetsinformation Vilka informationskällor stöttar bäst organisationens säkerhetsarbete? Vilka data ska samlas in? Hur ska data analyseras och presenteras? På vilket sätt och till vem ska återkoppling av säkerhetsinformation ske? Hur används säkerhetsinformation av beslutsfattare i organisationen? I vilka situationer föregås beslutsfattande av riskanalys? Från kunskap till handling Hur kan säkerhetsinformation användas för att skapa verklighetsnära simuleringar high fidelity simulations? Hur kan kunskap om hur vi blir experter användas för att effektivisera inlärning och öka patientsäkerhet? 3 sida 7 av 32

8 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (4/11) Den gemensamma plattformen Den gemensamma plattformen som integrerar flera komplementära angreppssätt för att förstå och stärka patientsäkerheten i praktiken är det centrala i projektet (Se Figur 3). Våra grundantaganden är att kunskap och lärande skapar förutsättningar för ett framgångsrikt förändringsarbete. Utan handling blir kunskapen verkningslös, utan kunskap blir handlingen meningslös. Därför inkluderar projektet båda delarna. Figur 3. Skiss över hur en gemensam plattform för lärande och träning kan leda till ökad patientsäkerhet Plattformen består av regelbundna möten mellan deltagarna (kliniker, doktorander, forskare, vårdutvecklare och beslutsfattare) med ett innehåll som speglar kunskapsutvecklingen i projektet. Initialt fokuseras uppgiften att utveckla en gemensam förståelse för området, med dess speciella begreppsapparat och utmaningar, och efterhand som kunskapen ökar riktas fokus alltmer mot aktiv förändring ute i de vårdmiljöer projektet har access till. Parallellt dokumenterar deltagande forskare den nya kunskap som utvecklas. Efterhand kommer denna kunskap att spridas inte bara till berörda vårdmiljöer utan även bredare via sedvanlig vetenskaplig rapportering (artiklar och avhandlingar), samt via möten (t.ex. nationella patientsäkerhetskonferenser) till vårdgivare och beslutsfattare. Plattformen utgår från, och stödjer, kärnverksamheten i sjukvården, dvs. själva vårdprocessen som består av den serie aktiviteter vårdens medarbetare utför då de tar hand om patienterna. Till vårdprocessen kopplas ledningsprocessen och organisatoriska stödprocesser (redovisning, personal, IT etc.). Forskning och lärande om patientsäkerhet förutsätter en nära koppling till dessa processer i sjukvården. Projektet involverar personer varav många också är forskare som arbetar med patientsäkerhetsfrågor i sjukvården och därmed har en sådan nära koppling. Medverkande forskare och andra experter kommer att bidra med kunskapsstöd om det vi redan vet beträffande risker i sjukvården och hur man kan hantera dem framgångsrikt för att minska förekomsten av vårdskador. Kunskapsstödet omfattar också handledning av doktorander i patientsäkerhetsforskning. Genom forskningen i projektet kommer också ny kunskap att genereras. Den första fasen ägnas åt att bättre förstå patientsäkerheten i dagens sjukvård och identifiera förbättringsmöjligheter. Genom att återföra denna förståelse till vårdgivarna och koppla den till 4 sida 8 av 32

9 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (5/11) kunskapsstöd om evidensbaserade åtgärder för ökad patientsäkerhet, tydliggörs ett förbättringsutrymme. I nästa fas studeras de åtgärder som genomförs i praktiken och deras effekter. På så vis vinner vi ytterligare ny kunskap, vilken kan återföra och koppla till vidareutvecklade åtgärder. Därmed har vi etablerat en positiv spiral av lärande och förbättring beträffande patientsäkerhet. Plattformen består av fyra komplementära delprojekt som belyser patientsäkerhet och lärande ur olika perspektiv. 1. Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur. 2. Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi 3. Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning. 4. Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer Effektmålen som projektet strävar att uppnå är att göra vården mera säker men också att etablera ett nytt forskningsfält i Sverige kring dessa frågor som involverar praktiker, ledare och forskare. Metoder Återkoppling av säkerhetsinformation Ett delmål i projektet är att stötta verksamheterna med kunskap och metoder för konkret säkerhetsarbete. I projektets interventionsdel är målet att använda den kunskap som samlats in om risksituationer och bidragande orsaker och återkoppla den för att skapa och utvärdera verksamhetsnära åtgärder för att förbättra patientsäkerheten samt utveckla och kvalitetssäkra säkerhetsinformationssystemet. Systematiskt processarbete Sjukvården har under flera år arbetat med olika metoder för systematiskt utvecklingsarbete (t ex. lean, Genombrottsmetoden, mfl.). Projektet kommer att erbjuda stöd för de deltagande verksamheterna i att implementera systematiskt förbättringsarbete kring de säkerhetsbrister som identifierats. Crew resource management och Critical Task analysis Säker vård skapas i tvärfunktionella team. Medlemmarna i dessa team har olika utbildning, ansvarsfördelning och roller. Dagens vårdutbildningar ger goda medicinska kunskaper men förbereder inte vårdens medarbetare för hur de kan kommunicera och fatta beslut i komplexa och riskfyllda situationer. Ineffektiv muntlig eller skriftlig kommunikation mellan vårdpersonal är en bidragande faktor till majoriteten av alla skador och missöden som drabbar patienter i vården (Leonard, Graham et al. 2004; Lingard, Espin et al. 2004; Sutcliffe, Lewton et al. 2004; Solet, Norvell et al. 2005; Christian, Gustafson et al. 2006; Davenport, Henderson et al. 2007; Greenberg, Regenbogen et al. 2007). 5 sida 9 av 32

10 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (6/11) I organisationer med hög tillförlitlighet (, HRO), t ex inom kärnkraftsindustrin och NASAs rymdprogram, används ett flertal olika metoder för att snabbt och korrekt sätta in en person i en komplicerad situation i samband med skift- och passbyten (Weick KE 2001; Patterson, Roth et al. 2004). För att träna medarbetarna inom HRO i säkert och effektivt samarbete har man utvecklat en träningsstrategi, crew resource management (CRM) (Baker, Gustafson et al.; Gaffney, Harden et al. 2005). Datainsamling, analysmodell Avsikten är att i delprojekten studera ett antal metoder för att samla in riskinformation och återkoppla den till organisationen för att där skapa ett lärande. Såväl kvalitativa som kvantitativa mått kommer att följas för att fånga upp källor till riskinformation, studera och lära av effekter av återkoppling samt interventioner. Det övergripande projektet kommer att följa en fallstudieansats med aktionsforskningsinslag. Observationer, empiri från delprojekten samt intervjuer kommer att användas för att skapa en modell för hur säkerhetsinformation används av beslutsfattare i organisationen (Waterman, Tillen et al. 2001). Övergripande aktivitetsplan Projektet föreslås löpa från (Se Tabell 1) för att kunna samla in riskinformation, analysera den, utveckla metoder för återkoppling, analys och lärande för beslutsfattare på olika nivåer i systemet samt för att kunna skapa och följa upp interventioner för att förbättra patientsäkerheten. Interventionerna (processarbete, CRM-träning av kliniska team och utveckling av beslutsstöd (t.ex. briefing och checklistor) kommer att följas upp genom observationsstudier, löpande registrering av komplikationer i journaler samt genom mätningar av säkerhetskultur. Lärdomar från de enskilda delprojekten kommer att integreras för att utveckla en modell för ett säkerhetsinformationssystem i sjukvården. Modellen kommer att utvärderas inte bara med avseende på dess förmåga att identifiera risker och brister, men också identifiera det som faktiskt är väl fungerande i systemet (Cooperrider, Whitney et al. 2003), och med avseende på hur systemet kan stötta beslutsfattare i systemet i deras säkerhetsarbete. Resultaten kommer att återkopplas för att vidareutveckla kompetens och arbetsformer vid enheterna. Tabell 1. Gantt-schema 6 sida 10 av 32

11 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (7/11) Beskrivning av delprojekten Delprojekt 1: Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur Forskningsfrågor Vilka styrkor och svagheter har säkerhetskulturmätningar som ledningsverktyg i säkerhetsarbete? Hur ser resultaten ut för olika sjukvårdsenheter och hur hänger de ihop med organisationernas säkerhetsarbete? Vilka skillnader finns mellan kliniker med höga respektive låga mätresultat enligt enkäten? Hur relaterar enkätresultat till utfall av säkerhetsindikatorer och till annan säkerhetsinformation? Bakgrund Kulturen i en organisation präglas av de i organisationen rådande värderingarna och normerna. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet är ledarnas och medarbetarnas attityder och förhållningssätt till patientsäkerhetsarbetet. Dessa attityder och förhållningssätt återspeglar säkerhetsklimatet i en verksamhet. I erkända högriskverksamheter såsom kärnkrafts-, offshore- och flygindustrin har det visat sig att säkerhetsklimatet har stor betydelse för säkerheten. På motsvarande sätt kan säkerhetsklimatet inom vården ha stor betydelse för patientsäkerheten. Internationellt används begreppet patient safety culture i stället för patientsäkerhetsklimat, vilket har medfört att vi i Sverige använder begreppen synonymt och på den internationella arenan följer mönstret att tala om patientsäkerhetskulturen. Fortlöpande uppföljning av patientsäkerhetsklimatets/patientsäkerhetskulturens utveckling är en viktig komponent i verksamheternas egenkontroll och ger värdefull information om organisationens styrkor och svagheter inom patientsäkerhetsarbetet. Design I ett samarbetsprojekt mellan landstingen i Blekinge, Stockholms län, Sörmland, Värmland, Västmanland och Östergötland samt Socialstyrelsen har en metod för att mäta patientsäkerhetsklimatet tagits fram. Olika internationellt förekommande enkätverktyg analyserades utifrån svenska behov och valet föll på en amerikansk enkät framtagen av Agency for Healthcare Research and Quality som internationellt går under benämningen Hospital Survey on Patient Safety Culture. Den svenska översättningen validerades och enkäten kompletterades med sju frågor som berör rapportering av risker, samt information och stöd till närstående och personal i samband med negativa händelser. Metoden att mäta patientsäkerhetsklimatet testades i en pilotundersökning i vilken alla deltagande landsting i projektet medverkade. Totalt distribuerades 3100 enkäter till hälso- och sjukvårdspersonal inom öppenvård, dagsjukvård, hemsjukvård och slutenvård. Svarsfrekvensen var 60%. Med ledning av erfarenheterna från pilotstudien har smärre förändringar gjorts i enkäten. Sambandet mellan frågorna i respektive frågeområde visade sig vara starkt (Cronbach s alpha >0,6). Leverabler Inom ramen för detta projekt kommer mätning av patientsäkerhetsklimatet med ovan beskriven enkät att göras på ortopedkliniken Danderyds sjukhus AB före och drygt ett år efter initiering av löpande, systematisk återföring på lednings- och medarbetarnivå av säkerhetsinformation från administrativa datakällor och dokumenterade indikatorer i säkerhetsarbetet (delprojekt 4). Likaså kommer mätning av patientsäkerhetsklimatet med denna enkät att göras på Södersjukhuset och 7 sida 11 av 32

12 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (8/11) Medicinkliniken på Astrid Lindgrens Barnsjukhus parallellt med att verksamhetsnära åtgärder för att förbättra patientsäkerheten vidtas (delprojekt 2 och 3). Delprojekt 2: Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi Forskningsfrågor Vilka risksituationer uppstår i ortopedisk slutenvård? Kan ortopediska vårdskador identifieras med hjälp av ett digitaliserat script med ICD-10 koder? Vilka riskfaktorer kan identifieras? Vilka kliniska utfall medför vårdskadorna? Hur kan ett säkerhetsinformationssystem se ut på kliniknivå? Hur och till vem ska informationen återkopplas? Hur kan informationen användas för att stötta säkerhetsarbete på kliniken? Bakgrund I det andra delprojektet sker utveckling av en metod för att automatiserat söka ut patientfall där avvikelser skett ur den elektroniska patientjournalen. Projektet undersöker hur retrospektiva data från dessa journalgranskningar, uppföljning av säkerhetsindikatorer, och lokala och nationella avvikelserapportering tillsammans kan användas för att löpande identifiera och förebygga risksituationer i vården. Design Manuell journalgranskning där alla journaler granskas är tidskrävande. Ett mer specifikt och effektivt verktyg för utsökning av avvikelser behövs. I detta delprojekt ska ett digitaliserat utsökningssystem med ett script som söker efter avvikelser ska konstrueras, testas, evalueras och valideras. I denna prospektiva kohortstudie kommer samtliga journaler för inneliggande patienter på Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus AB under 2009 genomsökas med hjälp av en digitaliserad söknyckel, ett script. Detta script innehåller olika koder enligt ICD-10 som kan vara tecken på avvikelser/komplikationer som söks ut via utsökningsverktyget. Även andra administrativa datakällor såsom sjukhusets produktionsstyrnings data, demografiska och administrativa data som är registrerade i det patientadministrativa systemet (PASS), och avvikelserapporteringssystemet kommer att utsökas digitalt. De journaler som faller ut granskas av sjuksköterska samt i ett andra steg av läkare. Därmed kan den digitaliserade nyckeln också utvärderas gällande specificitet och sensitivitet. Då informationen analyserats kommer den att återkopplas till medarbetare och chefer på kliniken för att samla kunskap om vilken typ av riskinformation som är relevant för vem. Leverabler Ett av de praktiska syftena är genom ett strukturerat arbeta utifrån vår modell få ökade kunskaper om aktuella risksituationer, riskfaktorer och vårdskador som förekommer inom ortopedisk vård och utifrån dessa data arbeta förebyggande med vetenskapligt dokumenterade interventioner för att minska riskmoment och avvikelser. Ett annat praktiskt syfte är att utarbeta ett digitaliserat utsökningssystem/verktyg samt en modell för återkoppling av säkerhetsinformation som kan ligga till grund för ledningars beslut angående förbättringsåtgärder gällande patientvård, resursplanering inom kliniker samt för organisationsplanering. 8 sida 12 av 32

13 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (9/11) Delprojekt 3: Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning Forskningsfrågor Hur samarbetar ett vårdteam för att lösa problem som uppstår? Skiljer sig arbetssättet och kommunikationen mellan akut och planerad verksamhet? Hur kan man påskynda utveckling från novis till expert? Bakgrund Kunskap hos experter är svårförmedlad till noviser. Detta visar sig inte minst i utbildningen av kirurger där mycket av novisernas lärande traditionellt har skett i en lärlingsrelation till en expert. Den erfarne kirurgen har gjort och novisen har fått titta på, för att senare få prova på. Naturligtvis är detta tidsödande, ställer krav på experterna att iträda en mentors- eller lärarroll, utgör en potentiell risk för patienter, är kostsamt samt att många av de procedurer och metoder som experten behärskar får novisen aldrig ta del av då det kan röra sig om sällsynta fall. Det är också omöjligt för novisen att i denna situation lära sig genom att göra fel. Begås misstag kan det kosta en människas liv. För att förhindra detta har man börjat använda sig av dag kan interaktiv datorteknik som kan bidra i viss mån till delar av denna läroprocess. Tyst kunskap finns distribuerad i teamet i ett operationsrum; det uttalas aldrig, utan handlar om det som man ska känna till. Det är den kunskapen man får lära sig medan man håller på, det är sättet man gör det på, osv. Den implicita processen används automatiskt samtidigt som den är svår att uttrycka verbalt. Den utgör också en stor procentandel av diagnostik och problemlösning. Detta står i motsats till den explicita processen som man kan kontrollera och verbalisera (Barrett, Tugade et al. 2004). Målsättningen med delprojektet är att försöka fånga hur denna implicita kunskap förmedlas i läroprocessen. Vilka former uttrycker det sig i? Hur lär sig novisen det där som är svårt att förklara, som man bara gör och hur kan man översätta det? Hur kan man få det att bli explicit i framtidens simuleringar och lärande? Design Med hjälp av intervjuer och observationer av experter och noviser i kirurgisk verksamhet kan vi ta reda på hur den tysta kunskapen tar sig uttryck och hur den förmedlas eller inte förmedlas (Schon 1991). Med hjälp av metoder som Cognitive Task Analysis (CTA) (Klein and Hoffman 1993) kan en djupare förståelse av procedurer nås, inklusive det som inte uttalas och det som finns i ett teams gemensamma kunskap, i själva processen. Genom att bättre förstå det som inte uttalas kan vi skapa simuleringar och övningar som är rikare i innehåll än dagens. Med miljöer som i större utsträckning liknar verkligheten kan studenter lika väl som yrkesaktiva bättre förstå arbetsprocessen, sitt eget agerande och sina roller, lära sig snabbare och på ett djupare plan och viktigast av allt, inte utsätta patienter för risker kopplad till inlärningskurvan. De kliniker som ingår i delprojektet är Kliniskt träningscentrum och Övre gastrointestinalkirurgi (Karolinska Universitetssjukhuset, Solna), Ortopedi (Danderyds sjukhus AB) och Barnkirurgi (Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge). För att samla data kommer vi att använda oss av en metod som heter Applied Cognitive Task Analysis (ACTA) (Militello and Hutton 1998), vilken är en mer effektiv form av CTA. Metoden är resurs intensiv, men det är en nödvändighet om vi ska 9 sida 13 av 32

14 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (10/11) försöka förstå de kognitiva processer och mentala modeller som experter använder sig av för att genomföra sina jobb. Insamlade data från ACTA-processen kommer sedan att användas för att utveckla träningsscenarier för både noviser och experter. Kliniskt träningscentrum kommer att fungera som ett testlab, där vi kommer att använda resultaten från de klinisk praxis studierna för att samla kunskap, komma till nya insikter, generera nya hypoteser, och bidra till att utveckla patientsäkerhetsplattformen med fokus på praktikiska tillämpningar. Leverabler Resultaten från projektet kan implementeras vid alla vårdinstanser där det förekommer större kirurgiska ingrepp. Som ett pedagogiskt mål ser vi hur kurser om teamexpertis kan utvecklas och ges lokalt och nationellt. Projektet är också viktigt och befinner sig rätt i tiden med tanke på tre andra aspekter: ändringar i hälso- och sjukvårdens struktur och patientunderlag som påverkar tillgången till undervisnings och träningstillfällen, de etiska aspekter kring huruvida det är acceptabelt att träna framtidens kirurger på dagens patienter när det finns alternativ, och de genusaspekterna som finns kring läkarnas val av specialisering. Det faktum att det verkar finnas genusaspekter kring valet av kirurgi är en mycket relevant och viktig fråga, speciellt med tanke på att könsfördelningen bland medicinstudenter är till majoriteten kvinnor. Genom att analysera processerna kring hur man lär sig kirurgi kan vi förhoppningsvis åstadkomma nya utbildningsformer som på ett bättre sätt beaktar och åtgärdar frågorna kring genus och kirurgprofessionen. Delprojekt 4: Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer Forskningsfrågor Vilka risksituationer uppstår vid återupplivning av spädbarn? Vilka risker kan upptäckas genom observationsstudier? Hur och till vem ska information återkopplas för att bäst stötta klinikens säkerhetsarbete? Hur ska utbildningsmoment som tränar medicinsk handläggning och samverkan kring spädbarn se ut? Vilka faktorer underlättar överföring av träning i klinisk praxis? Bakgrund Få situationer är så allvarliga som när det uppstår avvikelser i vården av de allra minsta. Ständig kompetensutveckling av personal är en grundförutsättning för att kunna följa den snabba kunskapsutvecklingen inom området. Men, fortfarande saknas det kunskap om vilka risksituationer som uppstår i vården av små barn. I Sverige föds det ca barn varje år, en fjärdedel av dessa föds i Stockholm. Majoriteten av alla nyfödda barn klarar omställningen till det extrauterina livet utan problem. Dock är 10 % av de nyfödda i behov av någon form av akuta åtgärder pga. misstänkt livshotande tillstånd och 1 % behöver full neonatal hjärt-lungräddning (neohlr) för att överleva (2006). Hos nyfödda är det initiala och akuta omhändertagandet under de första 10 minuterna avgörande för mortalitet och morbiditet. För optimalt akut omhändertagande med god patientsäkerhet krävs en samtränad personalgrupp med hög kompetens, koordination och god kommunikation, dvs. ett väl utvecklat tvärprofessionellt teamarbete. NeoHLR karaktäriseras av unika förutsättningar. Teamet som skall utföra neohlr är sällan detsamma, utan sammansättning sker i direkt anslutning till behovet av neohlr och kan således utgöras av personer som tidigare inte arbetat tillsammans. Viktiga moment för ett väl fungerande 10 sida 14 av 32

15 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (11/11) neohlr är teammedlemmarnas praktiska färdigheter i att utföra de olika momenten s.k. skills (färdigheter), kommunikation under arbetets gång, arbetsledning och teamarbete. I en retrospektiv studie av asfyktiska barn (födda år ) har man sett att i 47 % av fallen följdes ej dåvarande nationella riktlinjer i neohlr (Berglund, Norman et al. 2008). Detta har även visats i en amerikansk studie där man videofilmat 100 neonatala resusciteringar och i 54 % av fallen avvek man från att följa de dåvarande amerikanska riktlinjerna (Carbine, Finer et al. 2000). Design I det tredje delprojektet kommer journalstudier att kombineras med observationsstudier av filmade återupplivningssituationer inom neonatal sjukvården för att öka kunskapen om vilka typer av risker som uppstår i återupplivningssituationer. Målet är att få ökad information om vilka bakomliggande faktorer som bidrar samt genom kategorisering se vilka behov som finns av kompetensutveckling såväl medicinskt som i samarbetet mellan deltagande professioner. Analyserna görs efter ett protokoll utarbetat för att upptäcka avvikelser från de nationella riktlinjerna vad avser färdighetsaspekterna. Särskilt bedöms kvaliteten i kommunikation mellan de olika aktörerna och till vilken grad s.k. enkel och dubbel loop-kommunikation används. I simuleringsmiljön bedöms samma aspekter. Fördelen i denna miljö är att scenariot kan vara konstant avseende patientsymptom och svar på givna åtgärder. Således kan effekten av olika typer av instruktioner och träning inför situationen bedömas, t ex. huruvida träning och simulering förbättrar teamets arbete. Utifrån de erfarenheter som görs kommer ett antal nya träningsmoment att utvecklas och implementeras på Barnsimulatorenheten. Personal från barnkliniken kommer därefter att delta i utbildningarna som sedan kommer att utvärderas såväl genom utvärderingar knutna till utbildningsmomentet, säkerhetskulturenkäter som genom observation av återupplivningar i klinisk praxis. Resultaten av dessa implementeringar kommer att följas upp via samma slags audiovisuell inspelning som tidigare beskrivits samt inhämtning av data från det medicinska födelseregistret. Leverabler Studien kommer att bidra till en fördjupad kunskap kring risker i barnsjukvård. Fynd från observationsstudierna kommer att användas för att stötta lokala interventioner för att höja säkerheten. Personal från barnkliniken samt i förlängningen andra barnkliniker kommer att kunna ta del av de utbildningsmoment, checklistor samt standardiseringar som utvecklas under projektet. 11 sida 15 av 32

16 Litteraturreferenser till 7.1 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.1 (1/2) 7.2 Litteraturreferenser till 7.1 (2006). "2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support." Pediatrics 117(5): e Amalberti, R., Y. Auroy, et al. (2005). "Five system barriers to achieving ultrasafe health care." Ann Intern Med 142(9): Argyris, C. and D. A. Schön (1978). Organizational learning. Reading, Mass., Addison-Wesley Pub. Co. Baker, D., S. Gustafson, et al. Medical teamwork and patient safety: the evidence-based relation, Agency for Healthcare Research and Quality. Barrett, L. F., M. M. Tugade, et al. (2004). "Individual differences in working memory capacity and dualprocess theories of the mind." Psychol Bull 130(4): Berglund, S., M. Norman, et al. (2008). "Neonatal resuscitation after severe asphyxia--a critical evaluation of 177 Swedish cases." Acta Paediatr 97(6): Carbine, D. N., N. N. Finer, et al. (2000). "Video recording as a means of evaluating neonatal resuscitation performance." Pediatrics 106(4): Christian, C. K., M. L. Gustafson, et al. (2006). "A prospective study of patient safety in the operating room." Surgery 139(2): Cooperrider, D. L., D. K. Whitney, et al. (2003). Appreciative inquiry handbook : the first in a series of AI workbooks for leaders of change. Bedford Heights, Ohio, Lakeshore Communications. Davenport, D. L., W. G. Henderson, et al. (2007). "Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correlates with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions." J Am Coll Surg 205(6): Gaffney, F. A., S. W. Harden, et al. (2005). Crew resource management : the flight plan for lasting change in patient safety. Marblehead, MA, HCPro. Garvin, D. A., A. C. Edmondson, et al. (2008). "Is Yours a Learning Organization?" Harvard Business Review: Greenberg, C. C., S. E. Regenbogen, et al. (2007). "Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients." J Am Coll Surg 204(4): Hollnagel, E. (2006). Resilience Engineering Concepts and Precepts, Ashgate. Kjellén, U. (2000). Prevention of accidents through experience feedback. London, Taylor & Francis. Klein, G. and R. Hoffman (1993). Seeing the Invisible: Perceptual/cognitive aspects of expertise. Cognitive science foundations of instruction. M. Rabinowitz. Hillsdale, N.J., L. Erlbaum Associates: x, 239 p. Leonard, M., S. Graham, et al. (2004). "The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care." Qual Saf Health Care 13 Suppl 1: i Lingard, L., S. Espin, et al. (2004). "Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects." Quality & Safety in Health Care 13(5): Militello, L. G. and R. J. Hutton (1998). "Applied cognitive task analysis (ACTA): a practitioner's toolkit for understanding cognitive task demands." Ergonomics 41(11): Patterson, E. S., E. M. Roth, et al. (2004). "Handoff strategies in settings with high consequences for failure: lessons for health care operations." Int J Qual Health Care 16(2): Perrow, C. (1984). Normal accidents : living with high-risk technologies. New York, Basic Books. sida 16 av 32

17 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.1 (2/2) Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. Garden City, N.Y.,, Doubleday. Pukk Härenstam, K. (2007). Learning from patient injury claims : an assessment of the potential of patient injury claims to a safety information system in healthcare. Stockholm,. Richmond, S. (2006). Resuscitation at birth : newborn life support provider course manual. London, Resuscitation Council (UK). Schon, D. A. (1991). The reflective practitioner: how professionals think in action. Aldershot, Avebury. Senge, P. M. (1990). The fifth discipline : the art and practice of the learning organization. New York, Doubleday. Solet, D. J., J. M. Norvell, et al. (2005). "Lost in translation: challenges and opportunities in physician-tophysician communication during patient handoffs." Acad Med 80(12): Soop, M., U. Fryksmark, et al. (2008). "[Adverse events in hospitals are common. The majority can be avoided according to a study of medical records]." Lakartidningen 105(23): Sutcliffe, K. M., E. Lewton, et al. (2004). "Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps." Acad Med 79(2): Waterman, H., D. Tillen, et al. (2001). "Action research: a systematic review and guidance for assessment." Health Technol Assess 5(23): iii-157. Weick KE, S. K. (2001). Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity. San Francisco, Jossey-Bass. Wood, F. E., C. J. Morley, et al. (2008). "A respiratory function monitor improves mask ventilation." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 93(5): F Wood, F. E., C. J. Morley, et al. (2008). "Improved techniques reduce face mask leak during simulated neonatal resuscitation: study 2." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 93(3): F sida 17 av 32

18 Beskrivning av vårdorganisationen A BESKRIVNING AV VÅRDORGANISATIONEN (1/2) Vinnvård ansökan version november Beskrivning av vårdorganisationen Ortopedkliniken DSAB Ortopedkliniken är en del av Danderyds sjukhus AB som är ett landstingsägt bolag inom Stockholms läns landsting. Ortopedkliniken har 52 slutenvårdsplatser och ca akuta och 900 elektiva slutenvårdstillfällen per år. Patienter med höftfraktur och patienter som får höft- och knäproteser är klinikens stora patientgrupper. Ortopedkliniken har 230 årsarbetare anställda och till klinken tillhör även sjukhusets sjukgymnaster och de arbetsterapeuter som arbetar inom akutsjukvården. [1,2] Övre gastrointestinal kirurgikliniken Verksamheten ingår i Kirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. På vårdavdelningen vid övre gastrointestinal kliniken behandlas patienter med sjukdomar i de övre matsmältningsorganen; matstrupe, magsäck, tolvfingertarm, bukspottkörtel, gallblåsa, gallgångar, lever och mjälte, såsom alla typer av tumörer, inflammation, blödning, sår och gallsten. Kliniken har särskilt intresse och speciell kompetens för tumörkirurgi och "titthålskirurgi" inom området för sjukdomar i matstrupe, magsäck, tolvfingertarm och mjälte. Här bedrivs även endoskopiverksamhet, det vill säga "magkikarundersökningar". Internationellt ledande klinisk och epidemiologisk forskning drivs inom områdena matstrupscancer, magsäckscancer och gastroesofageal refluxsjukdom (vätska från magsäcken som når matstrupen och ger symptom av främst halsbränna). [3,4] Patientsimuleringsenheten, KTC, Solna. KTC är en specialutrustad avdelning för praktisk träning av kliniska och kommunikativa färdigheter vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna. KTC erbjuder träningsmöjligheter på modeller och attrapper till olika grupper: studenter i grundutbildningen, personal - i samarbete med klinikerna, primärvård - efter överenskommelse, och kommuner - efter överenskommelse. På KTC finns ett stort träningsutbud i t ex. hjärt- lungräddning, ergonomi, injektionsteknik, sutureringsteknik, venprovtagning, bröst och prostatapalpation etc. Det finns både vuxen- och barnmodeller som ger möjlighet att genom simulering av realistiska scenarier träna personal och studenters kliniska kunskaper och förmåga att fatta rätt beslut vid olika akuta situationer. Det sistnämda kommer att vara basen till utveckling, där vi kan testa hypoteser och utvecklingsarbete från studieresultat i de andra klinikerna. [5] 1 sida 18 av 32

19 A BESKRIVNING AV VÅRDORGANISATIONEN (2/2) Vinnvård ansökan version november 2008 Barndivisionen och Simulations- och Träningscentrum Barn (STC Barn) Simulations- och Träningscentrum Barn (STC Barn) är en etablerad verksamhet inom barndivisionen, Karolinska Universitetssjukhuset. Sedan starten 2006 har 100 kurser med ca 900 deltagare genomförts. Syftet med STC Barn är att öka patientsäkerheten genom att systematiskt utbilda och träna tvärprofessionella team i akut omhändertagande av barn i alla åldrar. Barns fysiologi, farmakokinetik, beteende och patologi kräver särskild erfarenhet och kompetens. Pedagogiken har därför byggts upp och utvecklas i samarbete med internationella centra (Köpenhamn och Boston) som har erfarenhet av fullskalig barnsimulering i olika åldrar. För att tillgodose barndivisionens behov är instruktörsgruppen multiprofessionell och kommer från de olika verksamheter som finns inom barndivisionen såsom: barnmedicin, barnkirurgi och barnortopedi på avdelning och akutmottagning, neonatalen, SABH, barnintensiven, långtidsintensiven, barnanestesi och operation samt ECMO. Träning bedrivs med fullskaliga simulatorer i den kliniska miljön, både inom och utanför universitetssjukhuset eller i egna lokaler vid Kliniskt Tränings Centrum, Huddinge. Dessa lokaler på ca 300 m2 kommer att verksamhetsanpassas till två simuleringsrum med tillhörande teknikrum och återkopplingsrum samt en operationssal med simuleringsmöjligheter. För närvarande finns tre fullskaliga simulatorer; två st motsvarande ett tre månader gammal barn och en st motsvarande ett sex år gammalt barn. STC Barns målgrupp har primärt varit all kliniskt verksam vårdpersonal från barndivisionen samt samarbetskliniker såsom kvinno kliniken, vuxen kirurg kliniken, anestesi- och intensivvårds kliniken vid Danderyds sjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset,Solna och Huddinge. Fokus under de första åren har varit att etablera kärnverksamheten. Fortsatt utveckling av verksamheten omfattar införlivning av forskning, utbildning och utveckling i samarbete med LIME,KI; Danskt Institut för Medicinsk Simulering, Harvard University och industrin. Barndivisionsledningen har i verksamhetsplanen för 2008 beslutat att 30% av all personal skall simuleringsträna under detta år. På grund av att det ekonomiska stödet från centrala medel varit mycket begränsat beslutade barndivisionsledningen att STC Barn skall finansieras via interna och externa kursintäkter. Denna finansiering startades 2008 och täcker endast en del då fullpris ännu ej kan tas ut eftersom dessa kostnader ännu ej finns medtagna i sjukhusets DRG baserade ekonomiska modell. Personalen består än så länge av en ansvarig läkare 100%, en sekreterare 80%, en anestesisköterska 75% och 30 deltidsinstruktörer från barndivisionen och förlossningskliniker. I februari 2008 var STC Barn initiativtagare och arrangerade tillsammans med CEPS, SöS världens första internationella symposium och workshop i barnsimulering. Representant från STC Barn är även med i organisationskommittén för det andra världsmötet i barnsimulering som sker i april 2009 i Florens. [3,4,6] 2 sida 19 av 32

20 Litteraturreferenser till 7.3 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.3 (1/1) 7.4 Litteratur referenser till beskrivning av vårdorganisationer som deltar 1. Kvalitetsbokslut danderyds sjukhus AB aspx 2. Årsberättelse Ortopedkliniken DSAB aspx 3. Kvalitetsbokslut Karolinska sjukhuset pdf 4. Årsberättelse Karolinska sjukhuset 5. Information om Kliniskt tränings centrum KTC aspx?epslanguage=SV 6. Simulator och träningscentrum Barn STC barn aspx?epslanguage=SV sida 20 av 32

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet Crew Resource Management

Läs mer

Patientsäkerhetens dag 2015

Patientsäkerhetens dag 2015 Program Patientsäkerhetens dag 2015 Köping den 15 april Västerås den 16 april Tillsammans gör vi vården säkrare Patientsäkerhetens dag Den 15 och 16 april bjuder vi in alla medarbetare och invånare att

Läs mer

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara:

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: säker kunskapsbaserad och ändamålsenlig patientfokuserad effektiv jämlik i rimlig tid Turning ideas into action initial idea might

Läs mer

LÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT

LÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT LÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT EN ÖVERBLICK PELLE GUSTAFSON CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar vårdgivarens ansvarighet gentemot patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad

Läs mer

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska

Läs mer

Utveckling av lärandemiljö. Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna.

Utveckling av lärandemiljö. Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna. Utveckling av lärandemiljö Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna. Utmaningar En snabb medicinsk utveckling i kombination med en åldrande befolkning ökar

Läs mer

Webbaserad utbildning frälsningen för kardiologisk utbildning? Modiferad från Michelangelo, 1511

Webbaserad utbildning frälsningen för kardiologisk utbildning? Modiferad från Michelangelo, 1511 Mikael Nilsson ST-läkare, doktorand Akutkliniken, Solna Karolinska Universitetssjukhuset Institutionen för medicin, Solna Mikael.Nilsson@karolinska.se 0733-589910 Webbaserad utbildning frälsningen för

Läs mer

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet

Läs mer

Det digitala barnsjukhuset Emma Rylander MD, PhD

Det digitala barnsjukhuset Emma Rylander MD, PhD Det digitala barnsjukhuset MD, PhD 15 års resa inom SLL förr - nu framtid Perspektiv: Uppbyggnad av en ny verksamhet med nya arbetsformer och IT stöd Sjukvård i hemmet En vårdform som ökar Uppskattad av

Läs mer

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och

Läs mer

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning ambulanssjukvård

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning ambulanssjukvård 1 (5) Medicinska fakultetsstyrelsen (MFS) Specialistsjuksköterskeprogram, ambulanssjukvård 60 högskolepoäng (hp) Avancerad nivå (A) VASAM Programbeskrivning Utbildningen syftar till att utbilda sjuksköterskor

Läs mer

Spridning av säkrare praxis

Spridning av säkrare praxis Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se

Läs mer

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström Organisationsstruktur och säkerhet SFOG Kristianstad 2012-08-27 Harald Almström Patientsäkerhetslagen jan 2011 Ersatte lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdspersonal 1998 VÅRDGIVAREN ska * planera,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går

Läs mer

IPL Pedagogiska modeller som fungerar i många sammanhang. Margaretha Forsberg Larm Föreståndare Centrum för Klinisk Utbildning

IPL Pedagogiska modeller som fungerar i många sammanhang. Margaretha Forsberg Larm Föreståndare Centrum för Klinisk Utbildning IPL Pedagogiska modeller som fungerar i många sammanhang Margaretha Forsberg Larm Föreståndare Centrum för Klinisk Utbildning Centrum för Klinisk Utbildning (CKU) En gemensam samverkansstruktur för den

Läs mer

Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet

Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet Bedömningsformulär AssCE* för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen i sjuksköterskeprogrammet Namn:.. Personnummer:... Kurs:. Vårdenhet:.. Tidsperiod:.. Halvtidsdiskussion den: Avslutande bedömningsdiskussion

Läs mer

Geriatrik. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Geriatrik. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Geriatrik Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav för kommunikativ

Läs mer

Arbets- och miljömedicin

Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav

Läs mer

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer

Läs mer

En introduktion till Case Management - Inger Anund

En introduktion till Case Management - Inger Anund En introduktion till Case Management - Inger Anund 2009-10-21 Bakgrund Studiebesök på Addenbrooke s universitetssjukhus i Cambridge i början av 1990-talet Utbildning till Case Manager, Johns Hopkins, universitetssjukhuset

Läs mer

Handledning av blivande handledare inom hälso och sjukvård Pedagogiskt docenturarbete

Handledning av blivande handledare inom hälso och sjukvård Pedagogiskt docenturarbete Handledning av blivande handledare inom hälso och sjukvård Pedagogiskt docenturarbete Agneta Andersson DATUM 2016-01-07 MEDICINSKA FAKULTETEN PEDAGOGISK REFLEKTION Handledning av blivande handledare inom

Läs mer

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Välkommen att höra av dig till oss på Kvalitetsutveckling. Vi fungerar som stöd för dig/er i förbättringsarbetet! Förbättringskunskap Förbättringskunskap

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg Förändringsledning Stöd & behandling Förändring It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change Charles Darwin, The Origin of Species,

Läs mer

Kärlkirurgi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Kärlkirurgi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kärlkirurgi Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav för kommunikativ

Läs mer

Socialmedicin. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Socialmedicin. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Socialmedicin Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav för

Läs mer

Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland

Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland 2016-09-20 2(7) 1. Inledning Landstinget Västernorrland driver ett omfattande omställningsarbete för att skapa en ekonomi i balans. Men jämte

Läs mer

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Antagen av Samverkansnämnden 2013-10-04 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

rev ere Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede s e e r e f l e c t a c t

rev ere Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede s e e r e f l e c t a c t rev ere s e e r e f l e c t a c t Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede Syftet Syftet med nedan beskrivna program är att etablera arbetssätt,

Läs mer

Verksamhetsplan 2016 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa)

Verksamhetsplan 2016 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa) Verksamhetsplan 2016 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa) Sida 1 Uppdrag Kunskapscentrum startade 2010 för att stödja den kommunala hälso- och sjukvården.

Läs mer

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning barnsjukvård

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning barnsjukvård 1 (5) Medicinska fakultetsstyrelsen Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning barnsjukvård 60 högskolepoäng (hp) Avancerad nivå (A) VASBS Programbeskrivning Utbildningen syftar till att utbilda specialistsjuksköterskor

Läs mer

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Produktionsfakta Utgivare Svensk sjuksköterskeförening Sakkunnig i forskningsfrågor: Elisabeth Strandberg Grafisk form Losita Design AB, www.lositadesign.se

Läs mer

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion Inspektionsdatum: 2014-06-10 Västmanlands sjukhus Västerås Fysiologkliniken Sjukhus Ort Klinik Madeleine Lindqvist-Beckman och Eva Persson Inspektörer Gradering

Läs mer

Jag har ju sagt hur det ska vara

Jag har ju sagt hur det ska vara Jag har ju sagt hur det ska vara - men kommunikation är så mycket mer än att ge information. Säkra information genom kommunikation 40 80 % av all medicinsk information glöms direkt (Kessels, 2003) Nästan

Läs mer

Vårdhygien LÄKARNAS SPECIALISERINGSTJÄNSTGÖRING SOCIALSTYRELSEN

Vårdhygien LÄKARNAS SPECIALISERINGSTJÄNSTGÖRING SOCIALSTYRELSEN 1097 Kompetensbeskrivning Specialiteten vårdhygien karaktäriseras av fördjupad kunskap om prevention av vårdrelaterade infektioner och smittspridning inom vården. Kompetensområdet omfattar även färdigheter

Läs mer

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoekonomi, policy och management

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoekonomi, policy och management Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoekonomi, policy och 4HM17 Inrättad av Rektor 2016-05-10 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2016-05-10 Sid 2 (6) 1. Basdata 1.1. Programkod 4HM17 1.2. Programmets

Läs mer

Nyutexaminerade sjuksköterskors självskattade kompetens

Nyutexaminerade sjuksköterskors självskattade kompetens Nyutexaminerade sjuksköterskors självskattade kompetens En studie vid 11 svenska lärosäten 2012 Ann Gardulf Eva Johansson Marianne Carlsson Christel Bahtsevani Ann-Charlotte Egmar Jan Florin Gunilla Johansson

Läs mer

Obstetrik och gynekologi

Obstetrik och gynekologi Obstetrik och gynekologi Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav

Läs mer

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09 Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik Lärandemål Få förståelse för hur ett kvalitetssystem är uppbyggt Förstå hur kvalitetssäkringen fungerar i praktiken Hur kan man själv bidra till att upprätthålla

Läs mer

Ledning av verksamhet fokus på forskning och evidensbaserat arbetssätt

Ledning av verksamhet fokus på forskning och evidensbaserat arbetssätt Ledning av verksamhet fokus på forskning och evidensbaserat arbetssätt Raija Tyni-Lenné, PT, PhD Verksamhetschef vid Karolinska Universitetssjukhuset Associated professor vid Karolinska Institutet 2 Solna

Läs mer

Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin

Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin Inrättad av Styrelsen för utbildning 2006-11-22 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2007-04-04 Sid 2 (5) 1. Basdata 1.1. Programkod 3FO07

Läs mer

SOCIALMEDICIN Profil och verksamhetsfält Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt

SOCIALMEDICIN Profil och verksamhetsfält Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt SOCIALMEDICIN I. Övergripande målbeskrivning Profil och verksamhetsfält Specialiteten socialmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om dels samhälls- och organisationsinriktad förebyggande

Läs mer

Att avbryta sina medarbetare är det en patientsäkerhetsrisk? Bild: Bertil Ericsson/sverigesradio.se

Att avbryta sina medarbetare är det en patientsäkerhetsrisk? Bild: Bertil Ericsson/sverigesradio.se Att avbryta sina medarbetare är det en patientsäkerhetsrisk? Bild: Bertil Ericsson/sverigesradio.se Ann-Sofie Källberg Högskolan, Dalarna Akutkliniken, Falu Lasarett Institutionen för Medicin Solna, Karolinska

Läs mer

För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg. Projekt Vårdkedja Anne-Charlotte Larsson

För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg. Projekt Vårdkedja Anne-Charlotte Larsson För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg Känd problematik det saknas kontinuitet, överblick och samverkan i vård och omsorg för äldre sårbara personer Ålder = riskfaktor

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016 För en välfungerande vårdkedja Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016 1 Syftet med arbetet var att öka kunskaperna kring överbeläggningar och utlokaliseringar Syfte Att öka kunskaperna kring hur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki.

Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki. Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki.se Elisabet Höög, doktorand, Inst. för Folkhälsa och Klinisk

Läs mer

Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön

Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön Marie Elf Nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS) samt Forum för vårdbyggnads höstkonferens 2011 Marie Elf mel@du.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård

Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård Bakgrund: WHO har gjort en beskrivning av palliativ vård vilken är översatt till svenska år 2002: Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt

Läs mer

Interprofessionellt teamarbete. Annika Lindh Falk Doktorand i medicinsk pedagogik, universitetsadjunkt, HU

Interprofessionellt teamarbete. Annika Lindh Falk Doktorand i medicinsk pedagogik, universitetsadjunkt, HU Interprofessionellt teamarbete Annika Lindh Falk Doktorand i medicinsk pedagogik, universitetsadjunkt, HU Interprofessionellt lärande- IPL de tillfällen när två eller flera yrkesgrupper lär tillsammans

Läs mer

Verksamhetsplan 2014 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa)

Verksamhetsplan 2014 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa) Verksamhetsplan 2014 för Kunskapscentrum för Kommunal Hälso- och Sjukvård (KKHS) vid Högskolan Dalarna (HDa) Högskolan Dalarna Sida 1 Uppdrag Kunskapscentrum startade 2010 för att stödja den kommunala

Läs mer

Vanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring.

Vanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring. Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap INTRODUKTION HEL 2 2015 ht Barbro Krevers Avdelningen för hälso och sjukvårdsanalys Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet Det blir

Läs mer

Interprofessionellt lärande för Biomedicinska analytikerstudenter

Interprofessionellt lärande för Biomedicinska analytikerstudenter Interprofessionellt lärande för Biomedicinska analytikerstudenter på Klinisk undervisningsavdelning (KUA) 2014-10-16 Miriam Söderström Varför interprofessionell praktik (IPP)? Flera professioner samarbetar

Läs mer

Föreskrifter och allmänna råd. Målbeskrivningar 2008

Föreskrifter och allmänna råd. Målbeskrivningar 2008 Komplettering och ändring Läkarnas specialiseringstjänstgöring Föreskrifter och allmänna råd. Målbeskrivningar 2008 Artikelnummer: 2008-126-2 Urologi Komplettering Sidan 45 Övergripande kompetensdefinition...

Läs mer

Handledning för handledare av multiprofessionella team Pedagogiskt docenturarbete

Handledning för handledare av multiprofessionella team Pedagogiskt docenturarbete Handledning för handledare av multiprofessionella team Pedagogiskt docenturarbete Björn Börsbo DATUM 2016-03-02 MEDICINSKA FAKULTETEN Bakgrund Hälso- och sjukvården blir allt mer komplex och denna ökar

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar. Stockholm 18 juni 2013

Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar. Stockholm 18 juni 2013 Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar Stockholm 18 juni 2013 Michael Bergström Sektionen för hälso- och sjukvård Avd för vård och omsorg Som det är Det finns en tråd du följer

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet Tidig understödd utskrivning från strokeenhet En fallstudie av ett förbättringsarbete inom rehabilitering Charlotte Jansson Bakgrund Stroke 30 000 personer drabbas årligen i Sverige Flest vårddagar inom

Läs mer

Barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav

Läs mer

Hur grundläggs ett hälsofrämjande förhållningssätt? Att styra och leda mot en hälsofrämjande hälso-och sjukvård Stockholm,13 maj 2014 Stefan Lindgren

Hur grundläggs ett hälsofrämjande förhållningssätt? Att styra och leda mot en hälsofrämjande hälso-och sjukvård Stockholm,13 maj 2014 Stefan Lindgren Hur grundläggs ett hälsofrämjande förhållningssätt? Att styra och leda mot en hälsofrämjande hälso-och sjukvård Stockholm,13 maj 2014 Stefan Lindgren För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning Systemets

Läs mer

Samverkan och interaktion i patientens process. För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården

Samverkan och interaktion i patientens process. För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården Samverkan och interaktion i patientens process För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården Tre projekt för förbättrad samverkan och interaktion Samverkan och interaktion mellan aktörerna

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Utbildningsplan för sjukgymnastprogrammet 120 poäng (180 högskolepoäng)

Utbildningsplan för sjukgymnastprogrammet 120 poäng (180 högskolepoäng) Utbildningsplan för sjukgymnastprogrammet 120 poäng (180 högskolepoäng) Study programme in Physiotherapy, 120 credits (180 ECTS credits) Fastställd av linjenämnden för sjukgymnastutbildning vid Karolinska

Läs mer

Reumatologi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Reumatologi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Reumatologi Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav för kommunikativ

Läs mer

Röst- och talrubbningar. Grenspecialitet till Öron-, näs- och halssjukdomar

Röst- och talrubbningar. Grenspecialitet till Öron-, näs- och halssjukdomar Röst- och talrubbningar Grenspecialitet till Öron-, näs- och halssjukdomar Innehåll Övergripande kompetensdefinition 3 Definition av kompetensområdet 3 Kompetenskrav 3 Krav för medicinsk kompetens 3 Krav

Läs mer

VEM STYR OCH VEM ÄR DELAKTIG NÄR NYA IT-LÖSNINGAR SJÖSÄTTS I VÅRDEN?

VEM STYR OCH VEM ÄR DELAKTIG NÄR NYA IT-LÖSNINGAR SJÖSÄTTS I VÅRDEN? VEM STYR OCH VEM ÄR DELAKTIG NÄR NYA IT-LÖSNINGAR SJÖSÄTTS I VÅRDEN? Införandet av IT-system inom vården, som skulle effektivisera arbetet och öka patientens delaktighet, drar ofta ut på tiden eller blir

Läs mer

Öron-, näs- och halssjukdomar

Öron-, näs- och halssjukdomar Öron-, näs- och halssjukdomar Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav

Läs mer

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoinformatik 5HI17

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoinformatik 5HI17 Sid 2 (6) Utbildningsplan för masterprogrammet i 5HI17 Inrättad av Styrelsen för utbildning 2011-09-07 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2016-04-14 Sid 3 (6) 1. Basdata 1.1. Programkod 5HI17 1.2.

Läs mer

Neurospecialiteter. Neurologi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Neurospecialiteter. Neurologi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Neurospecialiteter Neurologi Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav

Läs mer

Lärandemodell. för verksamhetsintegrerat lärande SAMVERKAN. Universitet och högskola i. med hälso- och sjukvård samt tandvård

Lärandemodell. för verksamhetsintegrerat lärande SAMVERKAN. Universitet och högskola i. med hälso- och sjukvård samt tandvård TRE PEDAGOGISKA PERSPEKTIV Lärandemodell för verksamhetsintegrerat lärande Universitet och högskola i SAMVERKAN med hälso- och sjukvård samt tandvård Starkare akademisk lärandemiljö Verksamhetsintegrerat

Läs mer

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning akutsjukvård

Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning akutsjukvård 1 (5) Medicinska fakultetsstyrelsen (MFS) Specialistsjuksköterskeprogram, 60 högskolepoäng (hp) Avancerad nivå (A) VASAK Programbeskrivning Utbildningen syftar till att utbilda sjuksköterskor med fördjupad

Läs mer

Innovationsarbete inom Landstinget i Östergötland

Innovationsarbete inom Landstinget i Östergötland 1 (5) Landstingsstyrelsen Innovationsarbete inom Landstinget i Östergötland Bakgrund Innovationer har fått ett allt större politiskt utrymme under de senaste åren. Utgångspunkten är EUs vision om Innovationsunionen

Läs mer

Sjuksköterskeutbildning, 180 hp

Sjuksköterskeutbildning, 180 hp 1 (8) Utbildningsplan för: Sjuksköterskeutbildning, 180 hp Nursing Programme Allmänna data om programmet Programkod Tillträdesnivå Diarienummer VSSKG Grundnivå 412/0000716 Högskolepoäng 180 Ansvarig avdelning

Läs mer

1. Fråga till Alliansen och de rödgröna: Hur kommer vården för ME/CFS-patienter att utformas om ni vinner valet? Fråga till respektive parti:

1. Fråga till Alliansen och de rödgröna: Hur kommer vården för ME/CFS-patienter att utformas om ni vinner valet? Fråga till respektive parti: 1. Fråga till Alliansen och de rödgröna: Hur kommer vården för ME/CFS-patienter att utformas om ni vinner valet? Fråga till respektive parti: Hur vill ert parti utforma vården för ME/CFS-patienter? Alliansen

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Samverkansnämnden Stockholm Gotland 13 november 2009 PA Dahlberg vvd, chefläkare Agenda Introduktion till Capio S:t Görans Sjukhus och resultat av förbättringsarbetet

Läs mer

Motion 62 - Digitaliserad vård en möjlighet för alla

Motion 62 - Digitaliserad vård en möjlighet för alla MOTIONSSVAR Vårt dnr: 15/4296 2015-10-23 Avdelningen för digitalisering Patrik Sundström Motion 62 - Digitaliserad vård en möjlighet för alla Beslut Styrelsen föreslår kongressen besluta att motion 62

Läs mer

Självskattning av Sveriges Arbetsterapeuters kvalitetsindikatorer

Självskattning av Sveriges Arbetsterapeuters kvalitetsindikatorer Självskattning av Sveriges Arbetsterapeuters kvalitetsindikatorer Sveriges Arbetsterapeuters kvalitetspolicy, version 4, beskriver syftet med de nationella kvalitetsindikatorerna, som är att utgöra en

Läs mer

Verksamhetsutveckling med pedagogiska förtecken

Verksamhetsutveckling med pedagogiska förtecken Verksamhetsutveckling med pedagogiska förtecken En nulägesbeskrivning kopplad till forskning om högre utbildning annika.bergviken-rensfeldt@ped.gu.se Twitter: @rensfeldt #hkg2013 Mina frågor Hur ska man

Läs mer

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget

Läs mer

Kunskapsutveckling om och effektivisering av rehabilitering för personer med psykisk ohälsa

Kunskapsutveckling om och effektivisering av rehabilitering för personer med psykisk ohälsa Kunskapsutveckling om och effektivisering av rehabilitering för personer med psykisk ohälsa Projektägare: Landstinget i Värmland Projektperiod: 2014 09 01 2015 12 31 1. Bakgrund Ohälsotalet är högre än

Läs mer

Remissvar: För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Gem 2015/0112

Remissvar: För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Gem 2015/0112 2016-06-04 Remissvar: För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) Gem 2015/0112 Sammanfattning Under 2012-2013 genomfördes en utredning av professor Stefan Lindgren som syftade till att ge

Läs mer

Interprofessionellt teamarbete: vad är ett team?

Interprofessionellt teamarbete: vad är ett team? Interprofessionellt teamarbete: vad är ett team? Geriatriskt Forum 8 oktober 2015 Svensk Geriatrisk Förening Susanne Kvarnström fil dr, hr-strateg Interprofessionellt teamarbete vad är ett team? Varför

Läs mer

Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård

Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård Siw Carlfjord Leg sjukgymnast, Med dr IMH, Linköpings universitet There are not two sciences There is only one science and the application

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Till Hälso och sjukvårdsnämnden

Till Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom

Läs mer

Tilläggsspecialiteter

Tilläggsspecialiteter Tilläggsspecialiteter Akutsjukvård Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6

Läs mer

SBUN44, Neonatal och pediatrisk intensivvård II, 7,5 högskolepoäng Neonatal and Pediatric Intensive Care II, 7.5 credits Avancerad nivå / Second Cycle

SBUN44, Neonatal och pediatrisk intensivvård II, 7,5 högskolepoäng Neonatal and Pediatric Intensive Care II, 7.5 credits Avancerad nivå / Second Cycle Medicinska fakulteten SBUN44, Neonatal och pediatrisk intensivvård II, 7,5 högskolepoäng Neonatal and Pediatric Intensive Care II, 7.5 credits Avancerad nivå / Second Cycle Fastställande Kursplanen är

Läs mer

Primum, non nocere ÉVA TAMÁS

Primum, non nocere ÉVA TAMÁS Primum, non nocere MEDICINSK SIMULERING FÖRBÄTTRAR PATIENTSÄKERHET (?) ET T LÄRARPERSPEKTIV ÉVA TAMÁS 2016-09-22 Tre perspektiv för en säker vård Nationellt ramverk för patientsäkerhet 30 april 2015 hälso-

Läs mer