Företag/organisation Danderyds sjukhus. Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB. CV återfinns i bilagorna. Avdelning/institution.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Företag/organisation Danderyds sjukhus. Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB. CV återfinns i bilagorna. Avdelning/institution."

Transkript

1 1. Application A A APPLICATION (1/4) Huvudsökande Förnamn Karin Befattningstitel Utvecklingsledare Grundexamen Läkarexamen Efternamn Kön Födelsedatum Telefon Mobiltelefon E-post Pukk Härenstam Akademisk titel M.D. PhD. Female Medsökande Efternamn Johan Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Thor Specialistläkare Medicine doktor Läkarexamen Man Mobiltelefon Företag/organisation Danderyds sjukhus Avdelning/institution Sjukhusledningen DSAB Gatu/box-adress Danderyds sjukhus AB Postnummer Postort Stockholm CV återfinns i bilagorna Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Medical Management Centrum Gatu/box-adress Berzelius väg 3, 5 tr. Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm Efternamn Magna Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Senior advisor Docent Grundexamen Läkarexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Andreen Sachs Kvinna Mobiltelefon Företag/organisation LIME/Karolinska institutet Avdelning/institution Medical Management Centre Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm Efternamn Efternamn F. Andrew Gaffney Företag/organisation Befattningstitel Akademisk titel Avdelning/institution Guest Professor-Medical Management Professor:Medicine, Medical Education Medical & Administration Management Center (LIME) Grundexamen Gatu/box-adress Läkarexamen Berzeliusväg 3, Tr5 Kön Födelsedatum Man Telefon E-post Mobiltelefon Karolinska Institutet Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm / Orbelon-AMS / Efternamn Carl Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Efternamn Kön Födelsedatum Telefon E-post Savage Doktorand Doktorand Övrig examen Man Mobiltelefon Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Medical Management Centre, LIME Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm sida 1 av 32

2 A APPLICATION (2/4) Efternamn Italo Efternamn Befattningstitel Akademisk titel Grundexamen Kön Födelsedatum Telefon E-post Masiello Lektor PhD Psykologexamen Man Mobiltelefon Företag/organisation Karolinska Institutet Avdelning/institution Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik Gatu/box-adress Berzelius väg 3 Postnummer CV återfinns i bilagorna Postort Stockholm 3.1 Projekts samlade budget Sökes från VINNVÅRD Erhållet från annan källa Sökt från annan källa Grov skattning av medfinansiering (egen och samverkansparters). Total summa för projektet TSek (Hämtas från avsnitt 8) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek (Hämtas från avsnitt 9) TSek 3.2 projektets medverkande parter x Kommun Landsting Näringsliv Privat vårdgivare Övrig 3.3 Har tidigare sökt från VINNVÅRD x Ja Nej 4.1 Etiskt godkännande x Finns Ansökan pågår Nödvändig, har ej sökts än Ej nödvändig 4.2 Patent & andra rättigheter Den sökande innehar för detta projekt den nödvändiga rätten till forskningsresultatet, erfoderliga tekniker och patent. x Ja Ej nödvändigt Nej 4.3 PUL godkännande Den sökande känner till PUL (personuppgiftslagen) och godkänner all publicering av insänt material. x Ja Nej / Orbelon-AMS / sida 2 av 32

3 A APPLICATION (3/4) 5.1 Projekttitel En plattform för lärande om patientsäkerhet: grunden för en positiv spiral 5.2 Övergripande projektbeskrivning Projektet innebär att vi skapar en plattform för säkerhetsinformation och lärande med syftet att hjälpa hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och forskare att kontinuerligt öka kunskapen om och förbättra patientsäkerheten. I plattformen integreras fyra komplementära delprojekt som stödjer patientsäkerhet och lärande ur olika perspektiv. 1. Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur. 2. Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi. 3. Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning. 4. Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer. Projektet strävar att uppnå följande två effektmål att göra vården mera säker, och att skapa en forskargrupp och en forskningsmiljö kring patientsäkerhetsfrågor som idag saknas idag drivs forskningen i delprojekten var för sig utan samverkan. Det saknas en bred forskarkompetens rörande patientsäkerhet i Sverige och handledning för doktorander. Ambitionen med detta projekt är att ändra på det. / Orbelon-AMS / sida 3 av 32

4 A APPLICATION (4/4) 6.1 Vision Med stöd av plattformen för säkerhetsinformation och lärande har vårdgivare och beslutsfattare, inte bara i de ingående projektmiljöerna utan även i en vidare krets som anslutit sig till lärandeplattformen, vunnit ökad förståelse för patientsäkerhet och de risker för vårdskador som finns i deras verklighet samt hur de effektivt kan hantera dessa risker. Tack vare en ökad förståelse för hur experter tänker, en utvecklad säkerhetskultur, simulatorträning och riktade säkerhetshöjande åtgärder kan patienter och vårdgivare glädja sig åt en mätbart ökad patientsäkerhet förekomsten av vårdskador minskar kontinuerligt och lärandet accelererar. Arbetet är möjligt tack vare ett välfungerande nätverk av vårdgivare, beslutsfattare och forskare som tillsammans utvecklar och utvärderar metoder och tillämpningar för systematiskt säkerhets- och förbättringsarbete. Genom att utmana varandras olika mentala modeller skapas inte bara ett nytt och starkt forskningsfält inom Sverige, men också ett nytt sätt att se på hur hälso- och sjukvården ska bedrivas och organiseras. 7 Bifogade filer Bifogade filer återfinns i bilagorna Dokument Bifogat Sidor 7.1 Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt :37: Litteraturreferenser till :40: Beskrivning av vårdorganisationen :37: Litteraturreferenser till :37: Beskrivning av samverkan :45: Definition av nyckelbegrepp :47: Budget/kostnadskalkyl Personalkostnader TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet 4 doktorandtjänster inkl LKP 54% Handledare 10 % inkl LKP 54% Projektledare 20% inkl LKP 54% Projektkoordinator 50 % inkl LKP 54 % Driftskostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet Möten Deltagande på konferenser Övriga kostnader Summa TSek sökes från VINNVÅRD Totalt för projektet Utrustning Summa Förvaltningskostnader (35% schablon) Totalsumma för projektet Andra bidragskällor Samverkansparters insats, grov skattning / Orbelon-AMS / sida 4 av 32

5 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (1/11) Beskrivning av forskningsprojektet inkl. ev. delprojekt 7.1 Beskrivning av forskningsprojektet inklusive eventuella delprojekt Bakgrund Hälso- och sjukvård syftar till att bota, lindra och trösta, men det är också en riskfylld verksamhet som kan leda till att patienter kommer till skada. Vårdskador orsakar lidande och död hos patienter samt kostnader för samhället i form av förlängda vårdtider, kostnader för behandling av komplikationer och infektioner. Det är därför av vikt att patientsäkerheten förbättras och att fler riskförebuggande åtgärder utvecklas och utvärderas. Flera tusen dödsfall årligen i Sverige kan delvis (och i vissa fall helt) hänföras till att patientsäkerheten inte varit optimal. Internationella systematiska genomgångar av patientjournaler har visat att medicinska avvikelser förekommer i 1,35-16,6% av alla inläggningar på sjukhus. Över hälften av dessa skador hade kunnat undvikas med rådande medicinsk kunskap och således påverkas genom ett medvetet patientsäkerhetsarbete. Dessa fynd har bekräftats av en nyligen publicerad svensk studie som visade att 8.7% av patienter inom slutenvården på svenska sjukhus drabbas av vårdskador och beräknade att ca 3000 dödsfall om året kan hänföras till undvikbara skador i vården (Soop, Fryksmark et al. 2008). Den ökade uppmärksamheten kring patientsäkerhetsfrågor sedan dessa studier publicerades har fört med sig krav på data för uppföljning av säkerheten samt metoder för systematiskt säkerhetsarbete. Figur 1. Flöde av säkerhetsinformation i vården I Identifiering Befintliga system finns för att följa upp avvikelser, men de är reaktiva och fångar sällan tillräckligt risksituationer. Lokala och nationella rapporteringssystem som kan ge kunskap om brister i patientsäkerheten finns, men dessa källor ger endast en begränsad V Återföring av erfarenheter information till klinikerna om vårdskador och patientsäkerhetsrisker. Flera av dessa informationskällor har lång eftersläpning vilket påverkar möjligheterna att snabbt återföra erfarenheterna till verksamheten. Dessutom saknas ofta ändamålsenlig återkoppling av resultaten till beslutsfattare på rätt nivå och att mottagaren är öppen för att ta emot den, lära av den och använda den i det strategiska förbättringsarbetet (Pukk Härenstam 2007). Många lokala uppföljningssystem i sjukvården idag bygger på att medarbetare i vården anmäler eller dokumenterar tillbud som skett. Studier har visat att det finns en betydande underrapportering långt ifrån alla skador upptäcks och även av dem som upptäcks anmäls enbart ett fåtal. Rädsla för rättsliga påföljder liksom en kultur inom sjukvården där professionella inte gör fel bidrar till att tillbud inte anmäls eller diskuteras öppet varför möjligheter till lärande missas. 1 II Rapportering IV Genomförande och uppföljning av åtgärder III Analys bearbetning sida 5 av 32

6 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (2/11) Teoretisk ram Modern säkerhetsforskning definierar säkerhet i ett system inte som avsaknad av risker eller misstag utan i termer av systemets förmåga att kunna hantera sårbarheter eller risker så att dessa inte leder till skada för personal, utrustning eller patienter (Hollnagel 2006). I sjukvården kan risker uppkomma i olika delar av organisationen. Variabilitet i vårdens inflöde (pga. olika typer av patienter, det stora antalet olika sjukdomar med dess variationer i symtomatologi, den varierande kompetensen och erfarenheten hos personal, samt design och funktion av teknisk utrustning) och processer (det lokala arbetssättet, förekomst och följsamhet till rutiner och säkerhetsbarriärer, samt kommunikation) bidrar till risker (Pukk Härenstam 2007). En mängd olika bakgrundsfaktorer finns, såsom ålder, kön och samsjuklighet i kombination med ett nästan oändligt stort sjukdomspanorama och en snabb ökning av hälso- och sjukvårdsteknologiska möjligheter. Vi talar också om vårdteamets interprofessionella sammansättning där kompetens och erfarenhet hos de enskilda medarbetarna växlar och om en växande flora av teknisk utrustning med olika design och funktion. Stress, distraktioner, kognitiva begränsningar i att hantera information är också ett störande brus i arbetet med patienter som ibland skapar risker. (Se Figur 2). Ashby skrev i sin law of requisite variety att om man vill styra eller kontrollera ett system så bör kontrollsystemets komplexitet spegla systemets (Ashby 1970 citerad i Kjellén 2000). I säkerhetsarbete innebär det, att om sårbarheter kan uppstå på många olika nivåer i en organisation, så behöver säkerhetsarbete ske på många parallella sätt och på olika nivåer i organisationen. Annars blir det svårt för systemet att kunna hantera och lära sig av de risker som uppstår. Ett informationssystem i vården som stöttar säkerhetsarbete behöver därmed kunna fånga upp riskinformation i såväl inflöde, processer som utfall. Figur 2. Källor till potentiella svagheter inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har redan ett antal existerande källor till information om risker. Dominerande i verksamheten är idag att jobba med avvikelserapportering och händelseanalyser. Det finns dock många andra källor till säkerhetsrelaterad information. För att styr- och uppföljningssystemen ska kunna stimulera implementeringen av säkrare och effektivare arbetssätt behöver hela 2 sida 6 av 32

7 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (3/11) kedjan länkas samman från insamling av riskinformation (dvs. identifiering och rapportering) och analys till återkoppling, mål och förbättring. Delprojekten som presenteras nedan har fokus på olika informationskällor och hur dessa bäst kan stötta säkerhetsarbete i de deltagande vårdorganisationerna. Tillsammans så täcker delprojekten hela kedjan från input/struktur till process och output. Att skapa, samla och tolka kunskap är den traditionella produkten av forskning. Under senare tid har fokus lagts allt mer på att överföra och behålla kunskap inom en organisation. Det räcker dock inte eftersom en organisation och dess individer måste kunna agera och ändra sitt beteende baserat på den nya kunskapen. Men har man lyckats skapa detta har man en lärande organisation (Senge 1990)-För att underlätta uppbyggnaden av en lärande organisation krävs en stödjande miljö, konkreta lärprocesser och ett aktivt ledarskap som stödjer lärandet. Organisationen måste aktivt rannsaka nuvarande handlingsmönster, våga göra och lära av sina misstag och även vara öppen för negativ information. Konkreta lärprocesser understöds av att man skapar tillfällen där organisationen kan reflektera över lärdomar, ny kunskap och lärprocessen (Garvin, Edmondson et al. 2008). Idag drivs verksamhetsutveckling och forskning inom patientsäkerhetsområdet var för sig utan samverkan. Det saknas en bred forskarkompetens rörande patientsäkerhet i Sverige och handledning för doktorander. Ambitionen med detta projekt är att ändra på det. Helhetsansats Syftet med det här projektet är att bidra till att patientsäkerheten höjs genom att utveckla, utvärdera och studera ett system som förbättrar lärande och träning i hälso- och sjukvården. Målet för projektet är att förutom det lärande som sker i de lokala delprojekten, via plattformen, kunna skapa förutsättningar för kunskapsutbyte och dubbel loop-lärande (Argyris and Schön 1978) kring de metoder som använts och kring hur säkerhetsarbete bedrivs i de deltagande verksamheterna. Ett långsiktigt mål är att skapa förutsättningar och strukturer för kunskapsutveckling och forskning inom patientsäkerhetsområdet så väl i Sverige såsom internationellt. Forskningsfrågor Projektet syftar till att svara på följande frågor som handlar om att identifiera och samla in information och skapa kunskap och sedan att översätta kunskapen till handling. Säkerhetsinformation Vilka informationskällor stöttar bäst organisationens säkerhetsarbete? Vilka data ska samlas in? Hur ska data analyseras och presenteras? På vilket sätt och till vem ska återkoppling av säkerhetsinformation ske? Hur används säkerhetsinformation av beslutsfattare i organisationen? I vilka situationer föregås beslutsfattande av riskanalys? Från kunskap till handling Hur kan säkerhetsinformation användas för att skapa verklighetsnära simuleringar high fidelity simulations? Hur kan kunskap om hur vi blir experter användas för att effektivisera inlärning och öka patientsäkerhet? 3 sida 7 av 32

8 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (4/11) Den gemensamma plattformen Den gemensamma plattformen som integrerar flera komplementära angreppssätt för att förstå och stärka patientsäkerheten i praktiken är det centrala i projektet (Se Figur 3). Våra grundantaganden är att kunskap och lärande skapar förutsättningar för ett framgångsrikt förändringsarbete. Utan handling blir kunskapen verkningslös, utan kunskap blir handlingen meningslös. Därför inkluderar projektet båda delarna. Figur 3. Skiss över hur en gemensam plattform för lärande och träning kan leda till ökad patientsäkerhet Plattformen består av regelbundna möten mellan deltagarna (kliniker, doktorander, forskare, vårdutvecklare och beslutsfattare) med ett innehåll som speglar kunskapsutvecklingen i projektet. Initialt fokuseras uppgiften att utveckla en gemensam förståelse för området, med dess speciella begreppsapparat och utmaningar, och efterhand som kunskapen ökar riktas fokus alltmer mot aktiv förändring ute i de vårdmiljöer projektet har access till. Parallellt dokumenterar deltagande forskare den nya kunskap som utvecklas. Efterhand kommer denna kunskap att spridas inte bara till berörda vårdmiljöer utan även bredare via sedvanlig vetenskaplig rapportering (artiklar och avhandlingar), samt via möten (t.ex. nationella patientsäkerhetskonferenser) till vårdgivare och beslutsfattare. Plattformen utgår från, och stödjer, kärnverksamheten i sjukvården, dvs. själva vårdprocessen som består av den serie aktiviteter vårdens medarbetare utför då de tar hand om patienterna. Till vårdprocessen kopplas ledningsprocessen och organisatoriska stödprocesser (redovisning, personal, IT etc.). Forskning och lärande om patientsäkerhet förutsätter en nära koppling till dessa processer i sjukvården. Projektet involverar personer varav många också är forskare som arbetar med patientsäkerhetsfrågor i sjukvården och därmed har en sådan nära koppling. Medverkande forskare och andra experter kommer att bidra med kunskapsstöd om det vi redan vet beträffande risker i sjukvården och hur man kan hantera dem framgångsrikt för att minska förekomsten av vårdskador. Kunskapsstödet omfattar också handledning av doktorander i patientsäkerhetsforskning. Genom forskningen i projektet kommer också ny kunskap att genereras. Den första fasen ägnas åt att bättre förstå patientsäkerheten i dagens sjukvård och identifiera förbättringsmöjligheter. Genom att återföra denna förståelse till vårdgivarna och koppla den till 4 sida 8 av 32

9 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (5/11) kunskapsstöd om evidensbaserade åtgärder för ökad patientsäkerhet, tydliggörs ett förbättringsutrymme. I nästa fas studeras de åtgärder som genomförs i praktiken och deras effekter. På så vis vinner vi ytterligare ny kunskap, vilken kan återföra och koppla till vidareutvecklade åtgärder. Därmed har vi etablerat en positiv spiral av lärande och förbättring beträffande patientsäkerhet. Plattformen består av fyra komplementära delprojekt som belyser patientsäkerhet och lärande ur olika perspektiv. 1. Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur. 2. Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi 3. Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning. 4. Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer Effektmålen som projektet strävar att uppnå är att göra vården mera säker men också att etablera ett nytt forskningsfält i Sverige kring dessa frågor som involverar praktiker, ledare och forskare. Metoder Återkoppling av säkerhetsinformation Ett delmål i projektet är att stötta verksamheterna med kunskap och metoder för konkret säkerhetsarbete. I projektets interventionsdel är målet att använda den kunskap som samlats in om risksituationer och bidragande orsaker och återkoppla den för att skapa och utvärdera verksamhetsnära åtgärder för att förbättra patientsäkerheten samt utveckla och kvalitetssäkra säkerhetsinformationssystemet. Systematiskt processarbete Sjukvården har under flera år arbetat med olika metoder för systematiskt utvecklingsarbete (t ex. lean, Genombrottsmetoden, mfl.). Projektet kommer att erbjuda stöd för de deltagande verksamheterna i att implementera systematiskt förbättringsarbete kring de säkerhetsbrister som identifierats. Crew resource management och Critical Task analysis Säker vård skapas i tvärfunktionella team. Medlemmarna i dessa team har olika utbildning, ansvarsfördelning och roller. Dagens vårdutbildningar ger goda medicinska kunskaper men förbereder inte vårdens medarbetare för hur de kan kommunicera och fatta beslut i komplexa och riskfyllda situationer. Ineffektiv muntlig eller skriftlig kommunikation mellan vårdpersonal är en bidragande faktor till majoriteten av alla skador och missöden som drabbar patienter i vården (Leonard, Graham et al. 2004; Lingard, Espin et al. 2004; Sutcliffe, Lewton et al. 2004; Solet, Norvell et al. 2005; Christian, Gustafson et al. 2006; Davenport, Henderson et al. 2007; Greenberg, Regenbogen et al. 2007). 5 sida 9 av 32

10 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (6/11) I organisationer med hög tillförlitlighet (, HRO), t ex inom kärnkraftsindustrin och NASAs rymdprogram, används ett flertal olika metoder för att snabbt och korrekt sätta in en person i en komplicerad situation i samband med skift- och passbyten (Weick KE 2001; Patterson, Roth et al. 2004). För att träna medarbetarna inom HRO i säkert och effektivt samarbete har man utvecklat en träningsstrategi, crew resource management (CRM) (Baker, Gustafson et al.; Gaffney, Harden et al. 2005). Datainsamling, analysmodell Avsikten är att i delprojekten studera ett antal metoder för att samla in riskinformation och återkoppla den till organisationen för att där skapa ett lärande. Såväl kvalitativa som kvantitativa mått kommer att följas för att fånga upp källor till riskinformation, studera och lära av effekter av återkoppling samt interventioner. Det övergripande projektet kommer att följa en fallstudieansats med aktionsforskningsinslag. Observationer, empiri från delprojekten samt intervjuer kommer att användas för att skapa en modell för hur säkerhetsinformation används av beslutsfattare i organisationen (Waterman, Tillen et al. 2001). Övergripande aktivitetsplan Projektet föreslås löpa från (Se Tabell 1) för att kunna samla in riskinformation, analysera den, utveckla metoder för återkoppling, analys och lärande för beslutsfattare på olika nivåer i systemet samt för att kunna skapa och följa upp interventioner för att förbättra patientsäkerheten. Interventionerna (processarbete, CRM-träning av kliniska team och utveckling av beslutsstöd (t.ex. briefing och checklistor) kommer att följas upp genom observationsstudier, löpande registrering av komplikationer i journaler samt genom mätningar av säkerhetskultur. Lärdomar från de enskilda delprojekten kommer att integreras för att utveckla en modell för ett säkerhetsinformationssystem i sjukvården. Modellen kommer att utvärderas inte bara med avseende på dess förmåga att identifiera risker och brister, men också identifiera det som faktiskt är väl fungerande i systemet (Cooperrider, Whitney et al. 2003), och med avseende på hur systemet kan stötta beslutsfattare i systemet i deras säkerhetsarbete. Resultaten kommer att återkopplas för att vidareutveckla kompetens och arbetsformer vid enheterna. Tabell 1. Gantt-schema 6 sida 10 av 32

11 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (7/11) Beskrivning av delprojekten Delprojekt 1: Kartläggning av organisatorisk säkerhetskultur Forskningsfrågor Vilka styrkor och svagheter har säkerhetskulturmätningar som ledningsverktyg i säkerhetsarbete? Hur ser resultaten ut för olika sjukvårdsenheter och hur hänger de ihop med organisationernas säkerhetsarbete? Vilka skillnader finns mellan kliniker med höga respektive låga mätresultat enligt enkäten? Hur relaterar enkätresultat till utfall av säkerhetsindikatorer och till annan säkerhetsinformation? Bakgrund Kulturen i en organisation präglas av de i organisationen rådande värderingarna och normerna. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet är ledarnas och medarbetarnas attityder och förhållningssätt till patientsäkerhetsarbetet. Dessa attityder och förhållningssätt återspeglar säkerhetsklimatet i en verksamhet. I erkända högriskverksamheter såsom kärnkrafts-, offshore- och flygindustrin har det visat sig att säkerhetsklimatet har stor betydelse för säkerheten. På motsvarande sätt kan säkerhetsklimatet inom vården ha stor betydelse för patientsäkerheten. Internationellt används begreppet patient safety culture i stället för patientsäkerhetsklimat, vilket har medfört att vi i Sverige använder begreppen synonymt och på den internationella arenan följer mönstret att tala om patientsäkerhetskulturen. Fortlöpande uppföljning av patientsäkerhetsklimatets/patientsäkerhetskulturens utveckling är en viktig komponent i verksamheternas egenkontroll och ger värdefull information om organisationens styrkor och svagheter inom patientsäkerhetsarbetet. Design I ett samarbetsprojekt mellan landstingen i Blekinge, Stockholms län, Sörmland, Värmland, Västmanland och Östergötland samt Socialstyrelsen har en metod för att mäta patientsäkerhetsklimatet tagits fram. Olika internationellt förekommande enkätverktyg analyserades utifrån svenska behov och valet föll på en amerikansk enkät framtagen av Agency for Healthcare Research and Quality som internationellt går under benämningen Hospital Survey on Patient Safety Culture. Den svenska översättningen validerades och enkäten kompletterades med sju frågor som berör rapportering av risker, samt information och stöd till närstående och personal i samband med negativa händelser. Metoden att mäta patientsäkerhetsklimatet testades i en pilotundersökning i vilken alla deltagande landsting i projektet medverkade. Totalt distribuerades 3100 enkäter till hälso- och sjukvårdspersonal inom öppenvård, dagsjukvård, hemsjukvård och slutenvård. Svarsfrekvensen var 60%. Med ledning av erfarenheterna från pilotstudien har smärre förändringar gjorts i enkäten. Sambandet mellan frågorna i respektive frågeområde visade sig vara starkt (Cronbach s alpha >0,6). Leverabler Inom ramen för detta projekt kommer mätning av patientsäkerhetsklimatet med ovan beskriven enkät att göras på ortopedkliniken Danderyds sjukhus AB före och drygt ett år efter initiering av löpande, systematisk återföring på lednings- och medarbetarnivå av säkerhetsinformation från administrativa datakällor och dokumenterade indikatorer i säkerhetsarbetet (delprojekt 4). Likaså kommer mätning av patientsäkerhetsklimatet med denna enkät att göras på Södersjukhuset och 7 sida 11 av 32

12 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (8/11) Medicinkliniken på Astrid Lindgrens Barnsjukhus parallellt med att verksamhetsnära åtgärder för att förbättra patientsäkerheten vidtas (delprojekt 2 och 3). Delprojekt 2: Utveckling och tillämpning av ett system för att identifiera och förebygga vårdskador inom ortopedi Forskningsfrågor Vilka risksituationer uppstår i ortopedisk slutenvård? Kan ortopediska vårdskador identifieras med hjälp av ett digitaliserat script med ICD-10 koder? Vilka riskfaktorer kan identifieras? Vilka kliniska utfall medför vårdskadorna? Hur kan ett säkerhetsinformationssystem se ut på kliniknivå? Hur och till vem ska informationen återkopplas? Hur kan informationen användas för att stötta säkerhetsarbete på kliniken? Bakgrund I det andra delprojektet sker utveckling av en metod för att automatiserat söka ut patientfall där avvikelser skett ur den elektroniska patientjournalen. Projektet undersöker hur retrospektiva data från dessa journalgranskningar, uppföljning av säkerhetsindikatorer, och lokala och nationella avvikelserapportering tillsammans kan användas för att löpande identifiera och förebygga risksituationer i vården. Design Manuell journalgranskning där alla journaler granskas är tidskrävande. Ett mer specifikt och effektivt verktyg för utsökning av avvikelser behövs. I detta delprojekt ska ett digitaliserat utsökningssystem med ett script som söker efter avvikelser ska konstrueras, testas, evalueras och valideras. I denna prospektiva kohortstudie kommer samtliga journaler för inneliggande patienter på Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus AB under 2009 genomsökas med hjälp av en digitaliserad söknyckel, ett script. Detta script innehåller olika koder enligt ICD-10 som kan vara tecken på avvikelser/komplikationer som söks ut via utsökningsverktyget. Även andra administrativa datakällor såsom sjukhusets produktionsstyrnings data, demografiska och administrativa data som är registrerade i det patientadministrativa systemet (PASS), och avvikelserapporteringssystemet kommer att utsökas digitalt. De journaler som faller ut granskas av sjuksköterska samt i ett andra steg av läkare. Därmed kan den digitaliserade nyckeln också utvärderas gällande specificitet och sensitivitet. Då informationen analyserats kommer den att återkopplas till medarbetare och chefer på kliniken för att samla kunskap om vilken typ av riskinformation som är relevant för vem. Leverabler Ett av de praktiska syftena är genom ett strukturerat arbeta utifrån vår modell få ökade kunskaper om aktuella risksituationer, riskfaktorer och vårdskador som förekommer inom ortopedisk vård och utifrån dessa data arbeta förebyggande med vetenskapligt dokumenterade interventioner för att minska riskmoment och avvikelser. Ett annat praktiskt syfte är att utarbeta ett digitaliserat utsökningssystem/verktyg samt en modell för återkoppling av säkerhetsinformation som kan ligga till grund för ledningars beslut angående förbättringsåtgärder gällande patientvård, resursplanering inom kliniker samt för organisationsplanering. 8 sida 12 av 32

13 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (9/11) Delprojekt 3: Undersökning av skillnaden mellan hur experter och noviser tänker inom kirurgisk verksamhet för att förbättra simuleringar och kommunikation samt minska inlärningstider och därmed effektivisera undervisning och träning Forskningsfrågor Hur samarbetar ett vårdteam för att lösa problem som uppstår? Skiljer sig arbetssättet och kommunikationen mellan akut och planerad verksamhet? Hur kan man påskynda utveckling från novis till expert? Bakgrund Kunskap hos experter är svårförmedlad till noviser. Detta visar sig inte minst i utbildningen av kirurger där mycket av novisernas lärande traditionellt har skett i en lärlingsrelation till en expert. Den erfarne kirurgen har gjort och novisen har fått titta på, för att senare få prova på. Naturligtvis är detta tidsödande, ställer krav på experterna att iträda en mentors- eller lärarroll, utgör en potentiell risk för patienter, är kostsamt samt att många av de procedurer och metoder som experten behärskar får novisen aldrig ta del av då det kan röra sig om sällsynta fall. Det är också omöjligt för novisen att i denna situation lära sig genom att göra fel. Begås misstag kan det kosta en människas liv. För att förhindra detta har man börjat använda sig av dag kan interaktiv datorteknik som kan bidra i viss mån till delar av denna läroprocess. Tyst kunskap finns distribuerad i teamet i ett operationsrum; det uttalas aldrig, utan handlar om det som man ska känna till. Det är den kunskapen man får lära sig medan man håller på, det är sättet man gör det på, osv. Den implicita processen används automatiskt samtidigt som den är svår att uttrycka verbalt. Den utgör också en stor procentandel av diagnostik och problemlösning. Detta står i motsats till den explicita processen som man kan kontrollera och verbalisera (Barrett, Tugade et al. 2004). Målsättningen med delprojektet är att försöka fånga hur denna implicita kunskap förmedlas i läroprocessen. Vilka former uttrycker det sig i? Hur lär sig novisen det där som är svårt att förklara, som man bara gör och hur kan man översätta det? Hur kan man få det att bli explicit i framtidens simuleringar och lärande? Design Med hjälp av intervjuer och observationer av experter och noviser i kirurgisk verksamhet kan vi ta reda på hur den tysta kunskapen tar sig uttryck och hur den förmedlas eller inte förmedlas (Schon 1991). Med hjälp av metoder som Cognitive Task Analysis (CTA) (Klein and Hoffman 1993) kan en djupare förståelse av procedurer nås, inklusive det som inte uttalas och det som finns i ett teams gemensamma kunskap, i själva processen. Genom att bättre förstå det som inte uttalas kan vi skapa simuleringar och övningar som är rikare i innehåll än dagens. Med miljöer som i större utsträckning liknar verkligheten kan studenter lika väl som yrkesaktiva bättre förstå arbetsprocessen, sitt eget agerande och sina roller, lära sig snabbare och på ett djupare plan och viktigast av allt, inte utsätta patienter för risker kopplad till inlärningskurvan. De kliniker som ingår i delprojektet är Kliniskt träningscentrum och Övre gastrointestinalkirurgi (Karolinska Universitetssjukhuset, Solna), Ortopedi (Danderyds sjukhus AB) och Barnkirurgi (Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge). För att samla data kommer vi att använda oss av en metod som heter Applied Cognitive Task Analysis (ACTA) (Militello and Hutton 1998), vilken är en mer effektiv form av CTA. Metoden är resurs intensiv, men det är en nödvändighet om vi ska 9 sida 13 av 32

14 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (10/11) försöka förstå de kognitiva processer och mentala modeller som experter använder sig av för att genomföra sina jobb. Insamlade data från ACTA-processen kommer sedan att användas för att utveckla träningsscenarier för både noviser och experter. Kliniskt träningscentrum kommer att fungera som ett testlab, där vi kommer att använda resultaten från de klinisk praxis studierna för att samla kunskap, komma till nya insikter, generera nya hypoteser, och bidra till att utveckla patientsäkerhetsplattformen med fokus på praktikiska tillämpningar. Leverabler Resultaten från projektet kan implementeras vid alla vårdinstanser där det förekommer större kirurgiska ingrepp. Som ett pedagogiskt mål ser vi hur kurser om teamexpertis kan utvecklas och ges lokalt och nationellt. Projektet är också viktigt och befinner sig rätt i tiden med tanke på tre andra aspekter: ändringar i hälso- och sjukvårdens struktur och patientunderlag som påverkar tillgången till undervisnings och träningstillfällen, de etiska aspekter kring huruvida det är acceptabelt att träna framtidens kirurger på dagens patienter när det finns alternativ, och de genusaspekterna som finns kring läkarnas val av specialisering. Det faktum att det verkar finnas genusaspekter kring valet av kirurgi är en mycket relevant och viktig fråga, speciellt med tanke på att könsfördelningen bland medicinstudenter är till majoriteten kvinnor. Genom att analysera processerna kring hur man lär sig kirurgi kan vi förhoppningsvis åstadkomma nya utbildningsformer som på ett bättre sätt beaktar och åtgärdar frågorna kring genus och kirurgprofessionen. Delprojekt 4: Identifiera brister i kommunikation i kritiska situationer och vidareutveckla simulatorträning för att stärka vårdpersonalens förmåga att hantera sådana situationer Forskningsfrågor Vilka risksituationer uppstår vid återupplivning av spädbarn? Vilka risker kan upptäckas genom observationsstudier? Hur och till vem ska information återkopplas för att bäst stötta klinikens säkerhetsarbete? Hur ska utbildningsmoment som tränar medicinsk handläggning och samverkan kring spädbarn se ut? Vilka faktorer underlättar överföring av träning i klinisk praxis? Bakgrund Få situationer är så allvarliga som när det uppstår avvikelser i vården av de allra minsta. Ständig kompetensutveckling av personal är en grundförutsättning för att kunna följa den snabba kunskapsutvecklingen inom området. Men, fortfarande saknas det kunskap om vilka risksituationer som uppstår i vården av små barn. I Sverige föds det ca barn varje år, en fjärdedel av dessa föds i Stockholm. Majoriteten av alla nyfödda barn klarar omställningen till det extrauterina livet utan problem. Dock är 10 % av de nyfödda i behov av någon form av akuta åtgärder pga. misstänkt livshotande tillstånd och 1 % behöver full neonatal hjärt-lungräddning (neohlr) för att överleva (2006). Hos nyfödda är det initiala och akuta omhändertagandet under de första 10 minuterna avgörande för mortalitet och morbiditet. För optimalt akut omhändertagande med god patientsäkerhet krävs en samtränad personalgrupp med hög kompetens, koordination och god kommunikation, dvs. ett väl utvecklat tvärprofessionellt teamarbete. NeoHLR karaktäriseras av unika förutsättningar. Teamet som skall utföra neohlr är sällan detsamma, utan sammansättning sker i direkt anslutning till behovet av neohlr och kan således utgöras av personer som tidigare inte arbetat tillsammans. Viktiga moment för ett väl fungerande 10 sida 14 av 32

15 A BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET INKL. EV. DELPROJEKT (11/11) neohlr är teammedlemmarnas praktiska färdigheter i att utföra de olika momenten s.k. skills (färdigheter), kommunikation under arbetets gång, arbetsledning och teamarbete. I en retrospektiv studie av asfyktiska barn (födda år ) har man sett att i 47 % av fallen följdes ej dåvarande nationella riktlinjer i neohlr (Berglund, Norman et al. 2008). Detta har även visats i en amerikansk studie där man videofilmat 100 neonatala resusciteringar och i 54 % av fallen avvek man från att följa de dåvarande amerikanska riktlinjerna (Carbine, Finer et al. 2000). Design I det tredje delprojektet kommer journalstudier att kombineras med observationsstudier av filmade återupplivningssituationer inom neonatal sjukvården för att öka kunskapen om vilka typer av risker som uppstår i återupplivningssituationer. Målet är att få ökad information om vilka bakomliggande faktorer som bidrar samt genom kategorisering se vilka behov som finns av kompetensutveckling såväl medicinskt som i samarbetet mellan deltagande professioner. Analyserna görs efter ett protokoll utarbetat för att upptäcka avvikelser från de nationella riktlinjerna vad avser färdighetsaspekterna. Särskilt bedöms kvaliteten i kommunikation mellan de olika aktörerna och till vilken grad s.k. enkel och dubbel loop-kommunikation används. I simuleringsmiljön bedöms samma aspekter. Fördelen i denna miljö är att scenariot kan vara konstant avseende patientsymptom och svar på givna åtgärder. Således kan effekten av olika typer av instruktioner och träning inför situationen bedömas, t ex. huruvida träning och simulering förbättrar teamets arbete. Utifrån de erfarenheter som görs kommer ett antal nya träningsmoment att utvecklas och implementeras på Barnsimulatorenheten. Personal från barnkliniken kommer därefter att delta i utbildningarna som sedan kommer att utvärderas såväl genom utvärderingar knutna till utbildningsmomentet, säkerhetskulturenkäter som genom observation av återupplivningar i klinisk praxis. Resultaten av dessa implementeringar kommer att följas upp via samma slags audiovisuell inspelning som tidigare beskrivits samt inhämtning av data från det medicinska födelseregistret. Leverabler Studien kommer att bidra till en fördjupad kunskap kring risker i barnsjukvård. Fynd från observationsstudierna kommer att användas för att stötta lokala interventioner för att höja säkerheten. Personal från barnkliniken samt i förlängningen andra barnkliniker kommer att kunna ta del av de utbildningsmoment, checklistor samt standardiseringar som utvecklas under projektet. 11 sida 15 av 32

16 Litteraturreferenser till 7.1 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.1 (1/2) 7.2 Litteraturreferenser till 7.1 (2006). "2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support." Pediatrics 117(5): e Amalberti, R., Y. Auroy, et al. (2005). "Five system barriers to achieving ultrasafe health care." Ann Intern Med 142(9): Argyris, C. and D. A. Schön (1978). Organizational learning. Reading, Mass., Addison-Wesley Pub. Co. Baker, D., S. Gustafson, et al. Medical teamwork and patient safety: the evidence-based relation, Agency for Healthcare Research and Quality. Barrett, L. F., M. M. Tugade, et al. (2004). "Individual differences in working memory capacity and dualprocess theories of the mind." Psychol Bull 130(4): Berglund, S., M. Norman, et al. (2008). "Neonatal resuscitation after severe asphyxia--a critical evaluation of 177 Swedish cases." Acta Paediatr 97(6): Carbine, D. N., N. N. Finer, et al. (2000). "Video recording as a means of evaluating neonatal resuscitation performance." Pediatrics 106(4): Christian, C. K., M. L. Gustafson, et al. (2006). "A prospective study of patient safety in the operating room." Surgery 139(2): Cooperrider, D. L., D. K. Whitney, et al. (2003). Appreciative inquiry handbook : the first in a series of AI workbooks for leaders of change. Bedford Heights, Ohio, Lakeshore Communications. Davenport, D. L., W. G. Henderson, et al. (2007). "Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correlates with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions." J Am Coll Surg 205(6): Gaffney, F. A., S. W. Harden, et al. (2005). Crew resource management : the flight plan for lasting change in patient safety. Marblehead, MA, HCPro. Garvin, D. A., A. C. Edmondson, et al. (2008). "Is Yours a Learning Organization?" Harvard Business Review: Greenberg, C. C., S. E. Regenbogen, et al. (2007). "Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients." J Am Coll Surg 204(4): Hollnagel, E. (2006). Resilience Engineering Concepts and Precepts, Ashgate. Kjellén, U. (2000). Prevention of accidents through experience feedback. London, Taylor & Francis. Klein, G. and R. Hoffman (1993). Seeing the Invisible: Perceptual/cognitive aspects of expertise. Cognitive science foundations of instruction. M. Rabinowitz. Hillsdale, N.J., L. Erlbaum Associates: x, 239 p. Leonard, M., S. Graham, et al. (2004). "The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care." Qual Saf Health Care 13 Suppl 1: i Lingard, L., S. Espin, et al. (2004). "Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects." Quality & Safety in Health Care 13(5): Militello, L. G. and R. J. Hutton (1998). "Applied cognitive task analysis (ACTA): a practitioner's toolkit for understanding cognitive task demands." Ergonomics 41(11): Patterson, E. S., E. M. Roth, et al. (2004). "Handoff strategies in settings with high consequences for failure: lessons for health care operations." Int J Qual Health Care 16(2): Perrow, C. (1984). Normal accidents : living with high-risk technologies. New York, Basic Books. sida 16 av 32

17 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.1 (2/2) Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. Garden City, N.Y.,, Doubleday. Pukk Härenstam, K. (2007). Learning from patient injury claims : an assessment of the potential of patient injury claims to a safety information system in healthcare. Stockholm,. Richmond, S. (2006). Resuscitation at birth : newborn life support provider course manual. London, Resuscitation Council (UK). Schon, D. A. (1991). The reflective practitioner: how professionals think in action. Aldershot, Avebury. Senge, P. M. (1990). The fifth discipline : the art and practice of the learning organization. New York, Doubleday. Solet, D. J., J. M. Norvell, et al. (2005). "Lost in translation: challenges and opportunities in physician-tophysician communication during patient handoffs." Acad Med 80(12): Soop, M., U. Fryksmark, et al. (2008). "[Adverse events in hospitals are common. The majority can be avoided according to a study of medical records]." Lakartidningen 105(23): Sutcliffe, K. M., E. Lewton, et al. (2004). "Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps." Acad Med 79(2): Waterman, H., D. Tillen, et al. (2001). "Action research: a systematic review and guidance for assessment." Health Technol Assess 5(23): iii-157. Weick KE, S. K. (2001). Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity. San Francisco, Jossey-Bass. Wood, F. E., C. J. Morley, et al. (2008). "A respiratory function monitor improves mask ventilation." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 93(5): F Wood, F. E., C. J. Morley, et al. (2008). "Improved techniques reduce face mask leak during simulated neonatal resuscitation: study 2." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 93(3): F sida 17 av 32

18 Beskrivning av vårdorganisationen A BESKRIVNING AV VÅRDORGANISATIONEN (1/2) Vinnvård ansökan version november Beskrivning av vårdorganisationen Ortopedkliniken DSAB Ortopedkliniken är en del av Danderyds sjukhus AB som är ett landstingsägt bolag inom Stockholms läns landsting. Ortopedkliniken har 52 slutenvårdsplatser och ca akuta och 900 elektiva slutenvårdstillfällen per år. Patienter med höftfraktur och patienter som får höft- och knäproteser är klinikens stora patientgrupper. Ortopedkliniken har 230 årsarbetare anställda och till klinken tillhör även sjukhusets sjukgymnaster och de arbetsterapeuter som arbetar inom akutsjukvården. [1,2] Övre gastrointestinal kirurgikliniken Verksamheten ingår i Kirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. På vårdavdelningen vid övre gastrointestinal kliniken behandlas patienter med sjukdomar i de övre matsmältningsorganen; matstrupe, magsäck, tolvfingertarm, bukspottkörtel, gallblåsa, gallgångar, lever och mjälte, såsom alla typer av tumörer, inflammation, blödning, sår och gallsten. Kliniken har särskilt intresse och speciell kompetens för tumörkirurgi och "titthålskirurgi" inom området för sjukdomar i matstrupe, magsäck, tolvfingertarm och mjälte. Här bedrivs även endoskopiverksamhet, det vill säga "magkikarundersökningar". Internationellt ledande klinisk och epidemiologisk forskning drivs inom områdena matstrupscancer, magsäckscancer och gastroesofageal refluxsjukdom (vätska från magsäcken som når matstrupen och ger symptom av främst halsbränna). [3,4] Patientsimuleringsenheten, KTC, Solna. KTC är en specialutrustad avdelning för praktisk träning av kliniska och kommunikativa färdigheter vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna. KTC erbjuder träningsmöjligheter på modeller och attrapper till olika grupper: studenter i grundutbildningen, personal - i samarbete med klinikerna, primärvård - efter överenskommelse, och kommuner - efter överenskommelse. På KTC finns ett stort träningsutbud i t ex. hjärt- lungräddning, ergonomi, injektionsteknik, sutureringsteknik, venprovtagning, bröst och prostatapalpation etc. Det finns både vuxen- och barnmodeller som ger möjlighet att genom simulering av realistiska scenarier träna personal och studenters kliniska kunskaper och förmåga att fatta rätt beslut vid olika akuta situationer. Det sistnämda kommer att vara basen till utveckling, där vi kan testa hypoteser och utvecklingsarbete från studieresultat i de andra klinikerna. [5] 1 sida 18 av 32

19 A BESKRIVNING AV VÅRDORGANISATIONEN (2/2) Vinnvård ansökan version november 2008 Barndivisionen och Simulations- och Träningscentrum Barn (STC Barn) Simulations- och Träningscentrum Barn (STC Barn) är en etablerad verksamhet inom barndivisionen, Karolinska Universitetssjukhuset. Sedan starten 2006 har 100 kurser med ca 900 deltagare genomförts. Syftet med STC Barn är att öka patientsäkerheten genom att systematiskt utbilda och träna tvärprofessionella team i akut omhändertagande av barn i alla åldrar. Barns fysiologi, farmakokinetik, beteende och patologi kräver särskild erfarenhet och kompetens. Pedagogiken har därför byggts upp och utvecklas i samarbete med internationella centra (Köpenhamn och Boston) som har erfarenhet av fullskalig barnsimulering i olika åldrar. För att tillgodose barndivisionens behov är instruktörsgruppen multiprofessionell och kommer från de olika verksamheter som finns inom barndivisionen såsom: barnmedicin, barnkirurgi och barnortopedi på avdelning och akutmottagning, neonatalen, SABH, barnintensiven, långtidsintensiven, barnanestesi och operation samt ECMO. Träning bedrivs med fullskaliga simulatorer i den kliniska miljön, både inom och utanför universitetssjukhuset eller i egna lokaler vid Kliniskt Tränings Centrum, Huddinge. Dessa lokaler på ca 300 m2 kommer att verksamhetsanpassas till två simuleringsrum med tillhörande teknikrum och återkopplingsrum samt en operationssal med simuleringsmöjligheter. För närvarande finns tre fullskaliga simulatorer; två st motsvarande ett tre månader gammal barn och en st motsvarande ett sex år gammalt barn. STC Barns målgrupp har primärt varit all kliniskt verksam vårdpersonal från barndivisionen samt samarbetskliniker såsom kvinno kliniken, vuxen kirurg kliniken, anestesi- och intensivvårds kliniken vid Danderyds sjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset,Solna och Huddinge. Fokus under de första åren har varit att etablera kärnverksamheten. Fortsatt utveckling av verksamheten omfattar införlivning av forskning, utbildning och utveckling i samarbete med LIME,KI; Danskt Institut för Medicinsk Simulering, Harvard University och industrin. Barndivisionsledningen har i verksamhetsplanen för 2008 beslutat att 30% av all personal skall simuleringsträna under detta år. På grund av att det ekonomiska stödet från centrala medel varit mycket begränsat beslutade barndivisionsledningen att STC Barn skall finansieras via interna och externa kursintäkter. Denna finansiering startades 2008 och täcker endast en del då fullpris ännu ej kan tas ut eftersom dessa kostnader ännu ej finns medtagna i sjukhusets DRG baserade ekonomiska modell. Personalen består än så länge av en ansvarig läkare 100%, en sekreterare 80%, en anestesisköterska 75% och 30 deltidsinstruktörer från barndivisionen och förlossningskliniker. I februari 2008 var STC Barn initiativtagare och arrangerade tillsammans med CEPS, SöS världens första internationella symposium och workshop i barnsimulering. Representant från STC Barn är även med i organisationskommittén för det andra världsmötet i barnsimulering som sker i april 2009 i Florens. [3,4,6] 2 sida 19 av 32

20 Litteraturreferenser till 7.3 A LITTERATURREFERENSER TILL 7.3 (1/1) 7.4 Litteratur referenser till beskrivning av vårdorganisationer som deltar 1. Kvalitetsbokslut danderyds sjukhus AB aspx 2. Årsberättelse Ortopedkliniken DSAB aspx 3. Kvalitetsbokslut Karolinska sjukhuset pdf 4. Årsberättelse Karolinska sjukhuset 5. Information om Kliniskt tränings centrum KTC aspx?epslanguage=SV 6. Simulator och träningscentrum Barn STC barn aspx?epslanguage=SV sida 20 av 32

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete

Säkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet Crew Resource Management

Läs mer

Patientsäkerhetens dag 2015

Patientsäkerhetens dag 2015 Program Patientsäkerhetens dag 2015 Köping den 15 april Västerås den 16 april Tillsammans gör vi vården säkrare Patientsäkerhetens dag Den 15 och 16 april bjuder vi in alla medarbetare och invånare att

Läs mer

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara:

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara: säker kunskapsbaserad och ändamålsenlig patientfokuserad effektiv jämlik i rimlig tid Turning ideas into action initial idea might

Läs mer

Webbaserad utbildning frälsningen för kardiologisk utbildning? Modiferad från Michelangelo, 1511

Webbaserad utbildning frälsningen för kardiologisk utbildning? Modiferad från Michelangelo, 1511 Mikael Nilsson ST-läkare, doktorand Akutkliniken, Solna Karolinska Universitetssjukhuset Institutionen för medicin, Solna Mikael.Nilsson@karolinska.se 0733-589910 Webbaserad utbildning frälsningen för

Läs mer

Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet

Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet En genomgång av forskning Dr John Øvretveit (jovret@aol.com) Director of Research, MMC, Karolinska Institute, Stockholm Professor of Health Policy

Läs mer

En introduktion till Case Management - Inger Anund

En introduktion till Case Management - Inger Anund En introduktion till Case Management - Inger Anund 2009-10-21 Bakgrund Studiebesök på Addenbrooke s universitetssjukhus i Cambridge i början av 1990-talet Utbildning till Case Manager, Johns Hopkins, universitetssjukhuset

Läs mer

Jag har ju sagt hur det ska vara

Jag har ju sagt hur det ska vara Jag har ju sagt hur det ska vara - men kommunikation är så mycket mer än att ge information. Säkra information genom kommunikation 40 80 % av all medicinsk information glöms direkt (Kessels, 2003) Nästan

Läs mer

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa

Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer

Läs mer

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg Förändringsledning Stöd & behandling Förändring It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change Charles Darwin, The Origin of Species,

Läs mer

Patientsäkerhetskultur vad är det?

Patientsäkerhetskultur vad är det? Patientsäkerhetskultur vad är det? Svenska akademins ordlista: Mänsklig verksamhet inom ett visst områden eller en viss tid ex vetenskap,litteratur,konst Systematisk odling av tex växter Slutsats Med mänskliga

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska

Läs mer

Samverkan och interaktion i patientens process. För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården

Samverkan och interaktion i patientens process. För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården Samverkan och interaktion i patientens process För ökad kvalitet, säkerhet och effektivitet i cancervården Tre projekt för förbättrad samverkan och interaktion Samverkan och interaktion mellan aktörerna

Läs mer

KUA-Malmö, klinisk utbildningsavdelning, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

KUA-Malmö, klinisk utbildningsavdelning, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Malmö högskola Lunds universitet Region Skåne STUDIEHANDLEDNING KUA-Malmö, klinisk utbildningsavdelning, Skånes Universitetssjukhus, Malmö VT 2011 www.skane.se www.mah.se www.arb.lu.se www.sjukgym.lu.se

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Svensk sjuksköterskeförening om

Svensk sjuksköterskeförening om FEBRUARI 2011 Svensk sjuksköterskeförening om Evidensbaserad vård och omvårdnad Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är stark, vilket ställer stora krav på all vårdpersonal att hålla sig uppdaterad

Läs mer

Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar. Stockholm 18 juni 2013

Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar. Stockholm 18 juni 2013 Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar Stockholm 18 juni 2013 Michael Bergström Sektionen för hälso- och sjukvård Avd för vård och omsorg Som det är Det finns en tråd du följer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Bild- och Funktionsmedicin

Bild- och Funktionsmedicin Bild- och Funktionsmedicin Innehåll Definition av kompetensområdet...3 Kompetenskrav...3 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...3 Kompetenskrav för kommunikativ kompetens, ledarskapskompetens samt kompetens

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

UTKAST TILL REVIDERAD MÅLBESKRIVNING

UTKAST TILL REVIDERAD MÅLBESKRIVNING Övergripande kompetensdefinition för basspecialiteten Arbets- och miljömedicin Definition av kompetensområdet Specialiteten Arbets- och miljömedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter om hur

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Centrum för Klinisk Utbildning (CKU) En för KI och SLL gemensam samverkansstruktur för den kliniska utbildningen i Stockholms län

Centrum för Klinisk Utbildning (CKU) En för KI och SLL gemensam samverkansstruktur för den kliniska utbildningen i Stockholms län Centrum för Klinisk Utbildning (CKU) En för KI och SLL gemensam samverkansstruktur för den kliniska utbildningen i Stockholms län CKU Nordost CKU Nordväst CKU Sydväst CKU Sydost Ett CKU Fyra geografiska

Läs mer

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 39 PIVA Psykiatriska kliniken Kristianstad Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder

Läs mer

Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin

Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin Utbildningsplan för magisterprogrammet i försäkringsmedicin Inrättad av Styrelsen för utbildning 2006-11-22 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2007-04-04 Sid 2 (5) 1. Basdata 1.1. Programkod 3FO07

Läs mer

Innehåll. Övergripande kompetensdefinition 3. Delmål 7

Innehåll. Övergripande kompetensdefinition 3. Delmål 7 Psykiatri Innehåll Övergripande kompetensdefinition 3 Definition av kompetensområdet 3 Kompetenskrav 3 Kompetenskrav för medicinsk kompetens 3 Kompetenskrav för kommunikativ kompetens, ledarskapskompetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

TURNING GUIDELINES INTO CLINICAL PRACTICE FINDINGS FROM AN IMPLEMENTATION STUDY. Tord Forsner

TURNING GUIDELINES INTO CLINICAL PRACTICE FINDINGS FROM AN IMPLEMENTATION STUDY. Tord Forsner TURNING GUIDELINES INTO CLINICAL PRACTICE FINDINGS FROM AN IMPLEMENTATION STUDY Tord Forsner En enkel ekvation? information=implementering information+utbildning+resurser=implementering Hur sprider vi

Läs mer

Psykologen som ledare

Psykologen som ledare Mindmatter AB Surbrunnsgatan 6 411 19 Göteborg Tel. 01-711 52 10 www.mindmatter.se Psykologen som ledare Kursbeskrivning INNEHÅLL Kursbeskrivning Teori Praktisk tillämpning av teori Lärare Examination

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoinformatik 4HI10

Utbildningsplan för masterprogrammet i hälsoinformatik 4HI10 Utbildningsplan för masterprogrammet i 4HI10 Inrättad av Styrelsen för utbildning 2009-11-06 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2009-11-24 Sid 2 (7) 1. Basdata 1.1. Programkod 4HI10 1.2. Programmets

Läs mer

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Välkommen att höra av dig till oss på Kvalitetsutveckling. Vi fungerar som stöd för dig/er i förbättringsarbetet! Förbättringskunskap Förbättringskunskap

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Lean Healthcare. förberedelser och uppstart. Konferensdag 19 november 2010, Stockholm Lean-spel 9 december 2010, Stockholm

Lean Healthcare. förberedelser och uppstart. Konferensdag 19 november 2010, Stockholm Lean-spel 9 december 2010, Stockholm Gå 4, betala för 3! Anmäl hela teamet: Lean Healthcare förberedelser och uppstart Vad är Lean Healthcare och vilka är vinsterna att arbeta efter Lean i sjukvården? Grunderna i Lean värderingar, principer,

Läs mer

Health Informatics Centre a collaboration between Stockholm County Council and KI

Health Informatics Centre a collaboration between Stockholm County Council and KI Health Informatics Centre a collaboration between Stockholm County Council and KI E-hälsa - hur kan vi dra nytta av den nya tekniken? Maria Hägglund, Ph.D. Hälsoinformatik Health Informatics Centre, Dept.

Läs mer

för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor

för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor Sammanfattning Mycket av det Alliansen har gjort vad gäller valfrihet

Läs mer

Vårdnivåer. Gränsdragning mellan allmän och specialiserad palliativ vård

Vårdnivåer. Gränsdragning mellan allmän och specialiserad palliativ vård Arbetsmaterial 140216 Vårdnivåer. Gränsdragning mellan allmän och specialiserad palliativ vård Arbetsgrupp i SFPM: Elisabet Löfdahl, Karin Fransson, Ursula Scheibling, Matthias Brian, Margareta Persson,

Läs mer

rev ere Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede s e e r e f l e c t a c t

rev ere Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede s e e r e f l e c t a c t rev ere s e e r e f l e c t a c t Utmaningsdrivet förbättringsarbete Utveckla arbetssätt och ledarskap Revere AB Joakim Hillberg Pia Anhede Syftet Syftet med nedan beskrivna program är att etablera arbetssätt,

Läs mer

Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki.

Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki. Monica Nyström, PhD Arbets- och Organisationspsykologi Medical Management Centre (MMC), Inst. LIME Karolinska institutet (KI) Monica.Nystrom@ki.se Elisabet Höög, doktorand, Inst. för Folkhälsa och Klinisk

Läs mer

Svenska Rättspsykiatriska Föreningens rekommendationer, version 2010-09-06. Delmål 1 Metoder för lärande Uppföljning Rekommendationer

Svenska Rättspsykiatriska Föreningens rekommendationer, version 2010-09-06. Delmål 1 Metoder för lärande Uppföljning Rekommendationer Målbeskrivningen i Rättspsykiatri Svenska Rättspsykiatriska Föreningens rekommendationer, version 2010-09-06 Delmål Medicinsk kompetens Delmål 1 Metoder för lärande Uppföljning Rekommendationer Att behärska

Läs mer

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Innehåll Vägledning om mest sjuka äldre och nationella riktlinjer...

Läs mer

Forskningsplan för tandvården i Region Skåne 2013-2018

Forskningsplan för tandvården i Region Skåne 2013-2018 2012-02-24 Forskningsplan för tandvården i Region Skåne 2013-2018 Forskningsplanen är framtagen i enighet mellan representanter för Region Skåne, Folktandvården Skåne, Privattandläkarna Skåne, Odontologiska

Läs mer

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Samverkansnämnden Stockholm Gotland 13 november 2009 PA Dahlberg vvd, chefläkare Agenda Introduktion till Capio S:t Görans Sjukhus och resultat av förbättringsarbetet

Läs mer

Karlskoga lasarett. Färre trycksår med en bra arbetsmiljö. Solveig Torensjö, utbildningsledare 2013-11-25

Karlskoga lasarett. Färre trycksår med en bra arbetsmiljö. Solveig Torensjö, utbildningsledare 2013-11-25 Karlskoga lasarett Färre trycksår med en bra arbetsmiljö Solveig Torensjö, utbildningsledare 2013-11-25 Karlskoga lasarett ett av tre sjukhus i Örebro län Specialistsjukvård Karlskoga lasarett Lindesbergs

Läs mer

Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker

Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker På senare år har problemen med bristande städning i vården uppmärksammats allt mer. Patienter

Läs mer

SIR:s fortbildningskurs Saltsjöbaden 2014. Pågående forskningsprojekt baserade på datauttag från SIR

SIR:s fortbildningskurs Saltsjöbaden 2014. Pågående forskningsprojekt baserade på datauttag från SIR SIR:s fortbildningskurs Saltsjöbaden 2014 Pågående forskningsprojekt baserade på datauttag från SIR Pågående Forsknings projekt 1. Vilken roll spelar kön för vårdprocessen av intensivvårdspatienter och

Läs mer

Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård

Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård Implementering - teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård Siw Carlfjord Leg sjukgymnast, Med dr IMH, Linköpings universitet There are not two sciences There is only one science and the application

Läs mer

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget

Läs mer

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09 Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik Lärandemål Få förståelse för hur ett kvalitetssystem är uppbyggt Förstå hur kvalitetssäkringen fungerar i praktiken Hur kan man själv bidra till att upprätthålla

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet Tidig understödd utskrivning från strokeenhet En fallstudie av ett förbättringsarbete inom rehabilitering Charlotte Jansson Bakgrund Stroke 30 000 personer drabbas årligen i Sverige Flest vårddagar inom

Läs mer

Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård

Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård Kvalitetskriterier för Socionomer/Kuratorer inom Palliativ vård Bakgrund: WHO har gjort en beskrivning av palliativ vård vilken är översatt till svenska år 2002: Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt

Läs mer

Lean Healthcare. förberedelser och uppstart. Konferensdag 19 maj 2010, Stockholm Workshop 20 maj 2010, Stockholm

Lean Healthcare. förberedelser och uppstart. Konferensdag 19 maj 2010, Stockholm Workshop 20 maj 2010, Stockholm Lean Healthcare förberedelser och uppstart Vad är Lean Healthcare och vilka är vinsterna att arbeta efter Lean i sjukvården? Grunderna i Lean värderingar, principer, verktyg och metoder Hur identifierar

Läs mer

Projekt: Fallprevention Svedala kommun

Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projektperiod: 110901-121231 Projektledare: Sofia Fredriksson, Leg sjukgymnast Projektansvarig: Anita Persson, Mas Yvonne Lenander, Enhetschef Hemsjukvården Beskrivning

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Psykiatri i Norr UTBILDNINGSLOGG FÖR ST-LÄKARE I PSYKIATRI

Psykiatri i Norr UTBILDNINGSLOGG FÖR ST-LÄKARE I PSYKIATRI 1 Psykiatri i Norr UTBILDNINGSLOGG FÖR ST-LÄKARE I PSYKIATRI ST-läkare Klinik Handledare Verksamhetschef Studierektor Legitimationsdatum: 2 ALLMÄN INFORMATION Specialisttjänstgöring Den legitimerade läkare

Läs mer

Kvalitetssäkringsarbete ur systemperspektiv

Kvalitetssäkringsarbete ur systemperspektiv Kvalitetssäkringsarbete ur systemperspektiv Linköping University Electronic Press Håkan Andersson Linköpings universitetsbibliotek Liu E-press och Diva LiU E-press OA förlag inom Linköping universitet

Läs mer

OM UTVECKLINGSSAMTAL MELLAN HANDLEDARE OCH DOKTORAND.

OM UTVECKLINGSSAMTAL MELLAN HANDLEDARE OCH DOKTORAND. 1 OM UTVECKLINGSSAMTAL MELLAN HANDLEDARE OCH DOKTORAND. VARFÖR REGELBUNDNA UTVECKLINGSSAMTAL? Att förena olika krav Att förena kraven på kvalitet, effektivitet, kreativitet och arbetstillfredsställelse

Läs mer

Varför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt?

Varför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt? Varför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt? Solna stad 13 maj 2014 Anne-Marie Boström, leg sjuksköterska, Docent Universitetslektor KI & Danderydsgeriatriken Anne-Marie Boström 20140513

Läs mer

På gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

På gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län På gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Samtala om Vad är (kvalitets-)register inom vården/omsorgen för dig? Det var en gång.....en

Läs mer

Framtidens primärvård

Framtidens primärvård Framtidens primärvård Strukturerad vårddokumentation checklistor för evidens och vårdprogram dela information patienten dela information med andra vårdgivare överföring till kvalitetsregister verksamhetsuppföljning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi. Målbeskrivning

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi. Målbeskrivning Medicinsk gastroenterologi och hepatologi Målbeskrivning Innehåll Övergripande kompetensdefinition 3 Definition av kompetensområdet 3 Kompetenskrav 3 Kompetenskrav för medicinsk kompetens Kompetenskrav

Läs mer

Akutsjukvård 2013 SAMARBETE ORGANISATION PATIENTSÄKERHET

Akutsjukvård 2013 SAMARBETE ORGANISATION PATIENTSÄKERHET Akutsjukvård 2013 SAMARBETE ORGANISATION PATIENTSÄKERHET Samarbete ambulans, akutmottagning och vårdavdelning för ett effektivt patientflöde! Omhändertagande av multisjuka äldre för att undvika väntan

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Från Metod till Organisation förutsättningar för att implementera ett evidensbaserat arbetssätt

Från Metod till Organisation förutsättningar för att implementera ett evidensbaserat arbetssätt Från Metod till Organisation förutsättningar för att implementera ett evidensbaserat arbetssätt BBIC: process och utfall..? ASI-intervju: förhör eller relationsskapande möte? Individanpassad insats: KBT

Läs mer

Kärlkirurgi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6

Kärlkirurgi. Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kärlkirurgi Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav för medicinsk kompetens...6 Kompetenskrav för kommunikativ

Läs mer

Hur förenar vi klinisk erfarenhetsbaserad kunskap och skicklighet med forskningsbaserad kunskap - och vice versa?

Hur förenar vi klinisk erfarenhetsbaserad kunskap och skicklighet med forskningsbaserad kunskap - och vice versa? Hur förenar vi klinisk erfarenhetsbaserad kunskap och skicklighet med forskningsbaserad kunskap - och vice versa? Birgitta Åkesdotter Gustafsson Leg. Sjuksköt. Spec. Sjuksköt Operationssjukvård, Fil. Mag.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Site visit Region Sjaelland 3 november, 2008. Capio S:t Görans Sjukhus

Site visit Region Sjaelland 3 november, 2008. Capio S:t Görans Sjukhus Site visit Region Sjaelland 3 november, 2008 Nyckeltal för Capio S:t Görans Sjukhus 2007 Grundat 1888, i Capios regi sedan 1999 176 200 besök varav 65 000 akutbesök, 23 000 slutenvårdstillfällen varav

Läs mer

FRAMTIDENS SJUKVÅRD MATTIAS SCHINDELE, CHEFLÄKARE, JLL STAREV, ÅRE 27 JAN 2014

FRAMTIDENS SJUKVÅRD MATTIAS SCHINDELE, CHEFLÄKARE, JLL STAREV, ÅRE 27 JAN 2014 FRAMTIDENS SJUKVÅRD MATTIAS SCHINDELE, CHEFLÄKARE, JLL STAREV, ÅRE 27 JAN 2014 FRAMTIDENS SJUKVÅRD MATTIAS SCHINDELE, CHEFLÄKARE, JLL STAREV, ÅRE 27 JAN 2014 Framtiden - jag? MATTIAS SCHINDELE Västgöte,

Läs mer

Bild- och funktionsmedicinska specialiteter

Bild- och funktionsmedicinska specialiteter Bild- och funktionsmedicinska specialiteter Bild- och funktionsmedicin Inledning... 2 Ordförklaringar... 3 Övergripande kompetensdefinition... 6 Definition av kompetensområdet...6 Kompetenskrav...6 Kompetenskrav

Läs mer

NYA TIDER KRÄVER NYTT LEDARSKAP I VÅRDEN

NYA TIDER KRÄVER NYTT LEDARSKAP I VÅRDEN NYA TIDER KRÄVER NYTT LEDARSKAP I VÅRDEN LIV HJÄLPER DIG BLI EN MER EFFEKTIV LEDARE En bra ledare är stödjande, ansvarstagande och tydlig i sin kommunikation. Han eller hon utvecklar dessutom bättre patientkontakter.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

Towards National Deployment of Online Medical Records and ehealth Services - DOME

Towards National Deployment of Online Medical Records and ehealth Services - DOME Towards National Deployment of Online Medical Records and ehealth Services - DOME Isabella Scandurra, Uppsala Universitet Rose-Mharie Åhlfeldt, Högskolan i Skövde Presentation av DOME Projektets mål Deltagande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2011-03-02 Projektspecifikation Projekt: Läkemedel projektnummer 2265 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Eva Almén-Åström Datum: 100209 Godkänd

Läs mer

Utbildning Scenarioinstruktör. Metodikum

Utbildning Scenarioinstruktör. Metodikum Utbildning Scenarioinstruktör Program 8.00 Introduktion, Presentation, förväntan Teori: Begrepp Olika möjligheter: SimMan, Nursing Anne, SimPad Fika Vuxenlärande Pedagogik Simulering Teknik Realism 11.30

Läs mer

Kvalitetsregister som stöd i förbättringsarbete till nytta för patienterna

Kvalitetsregister som stöd i förbättringsarbete till nytta för patienterna Kvalitetsregister som stöd i förbättringsarbete till nytta för patienterna Susanna Lagersten programchef QRC Coachingakademi www.qrcstockholm.org Kvalitetsregistersatsningen Effektmål - Vid utgången av

Läs mer

Utvecklingsmöjligheter och karriärvägar. för sjuksköterskor på Danderyds Sjukhus AB

Utvecklingsmöjligheter och karriärvägar. för sjuksköterskor på Danderyds Sjukhus AB Utvecklingsmöjligheter och karriärvägar för sjuksköterskor på Danderyds Sjukhus AB Välkommen till Danderyds sjukhus! Vi hoppas att du som sjuksköterska ska finna dig väl till rätta i vår organisation och

Läs mer

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?.

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. LEAN i praktiken från Capio S:t Görans Sjukhus Göran Örnung dr med sc Överläkare och processägare

Läs mer

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva

Läs mer

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion Inspektionsdatum: 2015-02-14 Skaraborgs Sjukhus Skövde Medicinkliniken Sjukhus Ort Klinik Ola Ohlsson och Bengt Sallerfors Inspektörer Gradering A B C D Socialstyrelsens

Läs mer

Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014

Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014 Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014 Projektguide - Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling 15 hp I utbildningen ingår att genomföra ett förbättringsprojekt.

Läs mer

Hur kan patientens egna mätningar och uppfattningar bidra till registerutvecklingen?

Hur kan patientens egna mätningar och uppfattningar bidra till registerutvecklingen? Hur kan patientens egna mätningar och uppfattningar bidra till registerutvecklingen? Carina Andrén, vårddesigner, patientrepresentant Staffan Lindblad, SRQ registerhållare, QRC-chef Svensk Reumatologis

Läs mer

Värdelyftet Framtidens primärvård

Värdelyftet Framtidens primärvård Värdelyftet Framtidens primärvård Eva Pilsäter Faxner Samordnande chef primärvård Strukturerad vårddokumentation checklistor för evidens och vårdprogram dela information patienten verksamhetsutveckling

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

En vetenskaplig utvärdering av ett landstings satsning på kvalitet och förbättringsarbete

En vetenskaplig utvärdering av ett landstings satsning på kvalitet och förbättringsarbete "There's always room for improvement you know it's the biggest room in the house. Louise Heath Leber Kvalitetsutveckling och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården: Erfarenheter från ett svenskt landsting

Läs mer

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND Detta dokument baseras på Landstingets strategiska mål, som beslutas av Landstingsfullmäktige i landstingsbudgeten och som är styrande för

Läs mer

Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM

Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM High Performance Medicines Management Ett unikt verktyg för kvalitetsrevision av läkemedelsprocessen Lars-Åke Söderlund Senior Rådgivare Apoteket

Läs mer

Stroke 2015. talare. Datum och plats: 22 23 april 2015, Stockholm. Erik Lundström, överläkare, neurologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Stroke 2015. talare. Datum och plats: 22 23 april 2015, Stockholm. Erik Lundström, överläkare, neurologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Stroke 2015 kunskap utveckling inspiration Uppdatera dig med senaste forskningen och utvecklingen inom stroke Fördjupa dig inom neglekt, apraxi och afasi Vad omfattar dolda funktionshinder och hur kan

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

Förändring, evidens och lärande

Förändring, evidens och lärande Förändring, evidens och lärande Runo Axelsson Professor i Health Management Den svenska utvecklingen Traditionell organisation Enkel men auktoritär struktur, byggd på militära ideal. Byråkratisering (1960/70-talet)

Läs mer

tre pedagogiska perspektiv Lärandemodell för verksamhetsförlagd utbildning inom sjuksköterskeprogrammet

tre pedagogiska perspektiv Lärandemodell för verksamhetsförlagd utbildning inom sjuksköterskeprogrammet tre pedagogiska perspektiv Lärandemodell för verksamhetsförlagd utbildning inom sjuksköterskeprogrammet Starkare akademisk lärandemiljö Verksamhetsintegrerat lärande (VIL) är ett samlingsbegrepp för de

Läs mer

KRAVSPECIFIKATION AVSEENDE SPECIALIST- TJÄNSTGÖRING (ST) I ALLMÄNMEDICIN INOM HÄLSOVAL BLEKINGE

KRAVSPECIFIKATION AVSEENDE SPECIALIST- TJÄNSTGÖRING (ST) I ALLMÄNMEDICIN INOM HÄLSOVAL BLEKINGE KRAVSPECIFIKATION AVSEENDE SPECIALIST- TJÄNSTGÖRING (ST) I ALLMÄNMEDICIN INOM HÄLSOVAL BLEKINGE Bilaga till kontrakt mellan vårdgivare i och Landstinget Blekinge gällande anställning av ST-läkare i allmänmedicin:....

Läs mer