American Express Ersättningsanspråk Medicinska omkostnader

Transkript

1 Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten postboxen. blanketten inte fyllts i fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda l Man/Kvinna Förnamn Efternamn Personnummer Telefonnummer - Gatuadress Postnummer, Ort Resebyrå, lokalt kontor Bokningsdatum Flygbolag/Transportör Land/Resort Avresedatum Hemresedatum Resans längd (antal dagar) Antal resenärer i resesällskapet: Antal personer skadeanmälan avser: Resenärernas namn Er relation resenären Personnummer OBLIGATORISK UNDERSKRIFT vänligen läs noggrant och signera. Jag, undertecknad, deklarerar härmed att all, av mig uppgiven information eller uppgivna svar samt vederlagd dokumentation är min vetskap och enligt min uppfattning korrekta och sanningsenliga. Jag har inte medvetet undanhållit någon, för detta ärendet relevant, information som skulle påverka försäkringsgivarens beslut i ärendet. Jag accepterar att jag kan behöva förse försäkringsgivaren med ytterligare information som rimligen kan krävas. Jag är införstådd med att försäkringsgivaren inte medger ansvar vid efterfrågan av detta eller annan liktydig korrespondens. Jag är införstådd med att det är en kriminell handling att göra bedrägliga anspråk eller medvetet överdriva ersättningskravet. Jag förstår vidare att ni kan komma att kontakta andra företag för att kontrollera information uppgiven av mig vilket jag ger er åtelse att göra. Jag är även införstådd med att regleringen genomgår extensiv kontroll för att motverka bedrägeri varvid alla bedrägliga ärenden avslås och myndigheterna underrättas. Jag är införstådd med att all information ifylld på denna blankett och vederlagd dokumentation kan komma att delges tredje part för att motverka bedrägeri men även för att söka regressmöjligheter om så möjligt. Jag ger mitt medgivande att använda informationen för dessa ändamål. I de fall jag gör ett anspråk var tredje part kan ställas ansvarig ger jag mitt godkännande försäkringsgivaren att återkräva ersättning genom denna tredje part (eller dess försäkringsbolag). Jag bekräftar att en fotokopia av denna deklaration kan anses vara lika giltig som originalet. Jag är införstådd med att mitt ärende kan komma att hanteras av Försäkringsgivarens representanter utanför Sverige. Jag ger mitt medgivande att informationen jag delger er kan lagras och hanteras utanför Sverige. Jag ger mitt medgivande att följande person får agera å mina vägnar i detta ärendet. (vänligen svara om nödvändigt) och dennes relation mig är. Jag har läst och fullo förstått deklarationerna enligt ovan. NAMN (Vänligen texta) UNDERSKRIFT DATUM 26-Sep-2012 AXP Internal Page 1 of 5

2 Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten postboxen. blanketten inte fyllts i fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda l Consent for the release of medical m information - to be completed by the person whose condition has given rise to this claim*. For medical related claims only, I authorise any doctor, hospital or other organisation or person having any records or information concerning my medical history or treatment to furnish and release such records or information as may be requested by the Underwriter or its agents and as are relevant to assessing my claim. I confirm that a photocopy of this signed declaration can be considered as valid evidence of my consent to the release of information to the Underwriters by a third party, as specified above, without the need for an original copy to be presented. *If applicable: I am the next of kin signing for or on behalf of the person whose medical information is contained below, and my relationship to them is: NAME SIGNATURE DATE 1. Avser anspråket ett OLYCKSFALL? eller en SJUKDOM? (vänligen kryssa) I det fall anspråket avser en sjukdom, vänligen bifoga läkarintyg ifyllt ut av behandlande läkare 2. Land och stad var incidenten inträffade: 3. Datum och lokal tid när det inträffade: 4. Rör ert anspråk ett medicinskt stånd för vilket ni sökt konsultation/behandling innan denna resa och/eller innan datum och tid det inträffade i enlighet med ert svar på fråga 3. Ovan? 5. Om anspråket gäller en sjukdom, vilken diagnos angavs? 6. Om ni råkat ut för ett olycksfall, finns det några vittnen? 7. Om 6. Vänligen redogör för detaljer enligt nedan samt bifoga styrkande underlag: Vittnes namn Vittnes namn Kontaktuppgifter Kontaktuppgifter 8. Om du drabbats av ett olycksfall, anser du någon vara skyldig /orsakade det inträffade? 9. Om fråga 8. ovan vänligen fyll i nedan och bifoga underlag som styrker din ståndpunkt: Vållande person Adress och telefonnummer Vållande person Adress och telefonnummer 10. Om fråga 8. ovan, har ni anlitat en advokat/juridiskt ombud? Advokats/juridiskt ombuds kontaktuppgifter (namn, adress, telefonnummer) 11. Vänligen redogör i detalj för det inträffade (hur ni insjuknade eller hur ni drabbades av olyckan). Vänligen fortsätt på separat papper om nödvändigt. 26-Sep-2012 AXP Internal Page 2 of 5

3 Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten postboxen. blanketten inte fyllts i fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda l 12. Låg ni inlagd på sjukhus? Om, vänligen besvara frågorna nedan: Sjukhusets/Klinikens namn? Datum och tid ni lades in? Antal dagar ni låg inlagd? Datum och tid ni skrevs ut? 13a. Är sjukhuset/kliniken, var ni behandlades, privat eller offentlig? (Vänligen markera) Offentligt sjukhus/klinik Vet ej Privat sjukhus/klinik 13b. Uppvisade ni ert Europeiska Sjukförsäkringskort (European Health Insurance Card (EHIC))? 13c. Om 13b, godtogs Sjukförsäkringskortet av sjukhuset/kliniken? 13d.Om ni inte låg inlagd, vänligen uppge namn och adress sjukhuset/klinken var ni behandlades: 14. Kontaktade ni oss då skadan inträffade? Om, vänligen bekräfta datum för första samtalet: samt skadereferensen som uppgavs: EI och namn på personen ni talade med: Om ni inte kontaktade oss, vänligen ge skriftlig förklaring nedan: 15. Vänligen redogör för de medicinska utlägg ni haft i samband med det inträffade, indikera tydligt om det är betalt eller inte i sista kolumnen: Kvitto nr Datum Beskrivning av utlägg Inköpsplats/Leverantör/Sjukhus/Klinik/Apotek Summa (i lokal valuta) Växlingskurs Summa i SEK (om känt) Betald: Ja /Nej 26-Sep-2012 AXP Internal Page 3 of 5

4 Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten postboxen. blanketten inte fyllts i fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda l 16. Kommer ni/förväntar ni er att komplettera med ytterligare underlag, blanketter, kvitton eller dylikt med anledning av detta ansprålk? Om, vänligen redogör för detaljer nedan Vänligen uppge detaljer kringa ALLA tidigare försäkringsärenden ni haft de senaste 2 åren inklusive datum, försäkringsgivare, skadereferenser och utfall. LÄMNAS RUTAN BLANK KAN DETTA FÖRDRÖ REGLERINGEN AV ERT ÄRENDE. Om inga, vänligen uppge detta. 18. Vänligen redogör i utrymmet nedan för övrig relevant information: 26-Sep-2012 AXP Internal Page 4 of 5

5 Vänligen besvara ALLA frågor och returnera blanketten postboxen. blanketten inte fyllts i fullo eller fyllts i inkorrekt kan detta leda l VIKTIG INFORMATION En ersättningsbar skada som tacks av mer än en försäkring delas rutinmässigt mellan försäkringsgivarna na för att bibehålla konkurrenskraftiga premier och villkor. Vänligen notera att annan försäkringsgivare inte kan förändra pris eller villkor med anledning av detta utan endast då en att anspråk riktas direkt emot densamma. ANNAN FÖRSÄKRING i. Omfattas du av någon annan försäkring som skulle kunna täcka den uppkomna händelsen? (t.ex. fristående reseförsäkring eller genom val genom researrangör)? Om, uppge detaljer nedan: ii. I vilken bolag har ni tecknat er villahem-/hemförsäkring: iii. Har ni tecknat en privat sjukvårdsförsäkring? Om, täcker den även skador som sker på resa/utanför Sverige? Om eller VET EJ, vänligen uppge detaljer nedan: VET EJ Då vi ej kan kreditera ert kort med eventuell ersättning ber vi er fylla i era bankdetaljer enligt nedan. Observera att ersättningen betalas från utlandet varvid vi ber er fylla i även IBAN samt BIC/SWIFT. Bank Kontoinnehavare IBAN S E BIC/SWIFT Clearingnummer Kontonummer BIC/Swift består av 8 eller 11 teckan, ex. SWEDSESS, NDEASESS American Express Services Europe Ltd, England, filial, org nr (Bolagsverkets filialregister), Magnus Ladulåsgatan 5, Stockholm, Sverige - Säte Belgrave House, 76 Buckingham Palace Road, London, SW1W 9AX, Storbritannien. Ett aktiebolag bildat i England and Wales och vars registreringsnummer är American Express Services Europe Limited är auktoriserat av Financial Services Authority i Storbritannien i enlighet med Payment Services Regulations 2009 (registreringsnummer ) för handahållande av betaltjänster. 26-Sep-2012 AXP Internal Page 5 of 5