Barn- och ungdomsnämndens handlingar

Transkript

1 Barn- och ungdomsnämndens handlingar

2 HALMSTADS KOMMUN KALLELSE Sida Barn- och ungdomsnämnden (2) Box Halmstad Tfn: E-post: Plats: Kungsgatan 25, 3 vån Sammanträdesdatum: Tid: 13:00- ca 17:00 Ordförande: Tove Bergman Sekreterare: Ulrika Bodenäs Arvidsson

3 HALMSTADS KOMMUN FÖREDRAGNINGSLISTA Sida Barn- och ungdomsnämnden (2) ÄRENDEN Sida 1 Val av justerare 2 Godkännande av dagordning 3 BU 2016/0161 Begäran om yttrande - Beslutsunderlag till regeringen om införande av vaccinationer i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet 4 BU 2016/0112 Begäran om yttrande - Rätt till behörighetsgivande utbildning inom Komvux 5 BU 2015/0655 Revision: Granskning samverkan kring barn i behov av särskilt stöd BU 2016/0011 Information - Samverkan Buf, Uaf, So kring insatser för barn och unga -Alla barn i skolan samt tilläggsbelopp - Ökat antal studie- och planeringsdagar i förskola och fritidshem - Dialog Verksamhetsförändringar - Dialog Verksamhetsbesök 19 maj

4 1(3) Tjänsteskrivelse Diarienummer: BU2016/0161 Version: 1,0 Beslutsorgan: BUN Enhet: Barn- och ungdomsförvaltningen E-post: Telefon: Begäran om yttrande angående införande av vaccinationer i nationella särskilda vaccinationsprogrammet (KS2016/0148) Förslag till beslut 1. Barn- och ungdomsnämnden beslutar att godkänna förslag till yttrande. Sammanfattning Barn- och ungdomsnämnden, socialnämnden, hemvårdsnämnden, miljönämnden och utbildnings- och arbetsmarknadsnämnden ombedes att komma in med yttrande på beslutsunderlag till regeringen. Beslutsunderlaget är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om ett eventuellt införande av vaccinationer som nationella särskilda vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten föreslår att hepatit B-vaccination, bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram till definierade riskgrupper om ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Förslag finns också att tuberkulos-, influensa- och pneumokockvaccination införs i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet till definierade riskgrupper. Förvaltningen ser inte att förslaget påverkar verksamheten då skolhälsovården inte vaccinerar riskgrupper. Barn- och ungdomsförvaltningen föreslår barn- och ungdomsnämnden att godkänna förslag till yttrande. Ärendet 1 1

5 Uppdrag Barn- och ungdomsnämnden, socialnämnden, hemvårdsnämnden, miljönämnden och utbildnings- och arbetsmarknadsnämnden ombedes att komma in med yttrande på beslutsunderlag till regeringen om ett särskilt vaccinationsprogram för definierade riskgrupper. Frågeställning är: Hur påverkar förslaget Halmstads kommun utifrån nämndens verksamhetsområde? Bakgrund Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som innebär att regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela befolkningen och särskilda som erbjuds individer i definierade riskgrupper. Beslutsunderlag är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om eventuellt införande av hepatit B-vaccination -, tuberkulosvaccination-, pneumokockvaccination- och influensavaccination i det särskilda nationella vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten är ansvarig för vaccinationsprogrammen. Hepatit B Folkhälsomyndigheten föreslår att hepatit B-vaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram om ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Folkhälsomyndigheten har fått i uppdrag att ytterligare utreda hälsoekonomin för hepatit B-vaccination till barn under början av Därefter kan regeringen fatta beslut om vaccinationen skall ingå i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet. Influensa Folkhälsomyndigheten föreslår att influensavaccination bör införas som ett särskilt nationellt vaccinationsprogram. Pneumokocker Folkhälsomyndigheten föreslår att pneumokockvaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Tuberkulos Folkhälsomyndigheten föreslår att tuberkulosvaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Analys, förslag och motivering Skolhälsovården i Halmstads kommun vaccinerar inte särskilda riskgrupper. Av de fyra vaccinationerna ser vi i dagsläget att det är hepatit B som kan beröra skolhälsovården. Om vaccination mot hepatit B införs i det allmänna barnvaccinationsprogrammet kan det innebära att skolhälsovården får vaccinera barn där vårdnadshavare har tackat nej till vaccinationen före sex års ålder. Det brukar vara ett fåtal föräldrar som tackar nej till det allmänna barnvaccinationsprogrammet. 2 2

6 Konsekvenser Verksamhetschef för medicinsk elevhälsa samt skolläkare bedömer att ett införande av vaccinationerna i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram inte kommer få några ekonomiska konsekvenser utifrån nämndens verksamhetsområde. Om det tas beslut att hepatit B-vaccination införs i det allmänna barnvaccinationsprogrammet så kan skolhälsovården vara skyldig att komplettera hepatit B-vaccin då vårdnadshavare tackat nej till att barnet vaccineras före 6 års ålder. Det innebär inköp av vaccin samt tid för skolläkare och skolsköterska. Det brukar vara ett fåtal föräldrar som tackar nej till det allmänna barnvaccinationsprogrammet och bedömningen är att det inte blir många barn och att det inte får några stora ekonomiska konsekvenser. Ärendets beredning Inom kommunen Ärendet har beretts av verksamhetschefen för medicinsk elevhälsa med stöd av enhetschefen för barn- och elevhälsa samt förvaltningens skolläkare. Andra grupper - Fackliga organisationer BUF:sam informeras Lista över bilagor 1. Influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram 2. Pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram 3. Tuberkulosvaccination som särskilt vaccinationsprogram 4. Hepatit B-vaccination som särskilt vaccinationsprogram För Barn- och ungdomsförvaltningen Pauline Broholm Lindberg Tf. förvaltningschef Birgitta Reenbom Verksamhetschef för medicinsk elevhälsa 3 3

7 1(1) Yttrande Diarienummer: BU 2016/0161 Version:1,0 Beslutsorgan: BUN Barn- och elevhälsoenheten Birgitta Reenbom E-post: Telefon: Yttrande angående införande av vaccinationer i nationella särskilda vaccinationsprogrammet (KS2016/0148) Folkhälsomyndigheten föreslår att hepatit B-vaccination, bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram till definierade riskgrupper om ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Förslag finns också att tuberkulos-, influensa- och pneumokockvaccination införs i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet till definierade riskgrupper. Skolhälsovården i Halmstads kommun vaccinerar inte särskilda riskgrupper. Av de fyra vaccinationerna ser vi i dagsläget att det är hepatit B som kan beröra skolhälsovården. Om vaccination mot hepatit B införs i det allmänna barnvaccinationsprogrammet kan det innebära att skolhälsovården får vaccinera barn där vårdnadshavare har tackat nej till vaccinationen före sex års ålder. Det brukar vara ett fåtal föräldrar som tackar nej till det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Barn- och ungdomsnämnden ser inte att förslaget kommer att påverka verksamheten då skolhälsovården inte vaccinerar riskgrupper. För nämnd/styrelse XXX Ordförande XXX Förvaltningschef 4 1

8 Influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram Beslutsunderlag till regeringen Solna Folkhälsomyndigheten, SE Solna. Besök: Nobels väg 18. Östersund Folkhälsomyndigheten, SE Östersund. Besök: Forskarens väg 3. Telefon E-post 5

9 Förord Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som bland annat innebär att det numera är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela befolkningen, och särskilda, som erbjuds individer i definierade riskgrupper. I samband med den nya lagstiftningen fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva om de vaccinationer som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i ett särskilt vaccinationsprogram (S2013/240/FS, delredovisning e). Uppdraget innefattar således en utredning om vaccination mot influensa till riskgrupper. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Slutredovisningen av uppdraget sker genom föreliggande beslutsunderlag, som är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut avseende influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram. Projektgruppen på Folkhälsomyndigheten har bestått av projektledare Salumeh Bastami, samt Ellinor Cronqvist, Hanna Lobosco och Adam Roth. Samtliga medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning framgår av bilaga 1. I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör 6 5

10 Innehåll Förkortningar... 9 Ordlista Sammanvägd bedömning Bakgrund Uppdraget Förutsättningar Bedömningsprocessen Influensa Sjukdom Vaccin Nuvarande rekommendationer om influensavaccination Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt De målgrupper som ska erbjudas vaccination Vaccinets säkerhet Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser

11 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Bilaga

12 Förkortningar KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom LAIV TIV WHO QALY ECDC Levande försvagat influensavaccin Trivalent influensavaccin Världshälsoorganisationen (World Health Organization) Kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years), se ordlista Europeiska smittskyddsmyndigheten (European Centre for Disease Control and Prevention) 9 9

13 Ordlista Allmänna vaccinationsprogram Antigen drift Antigent skifte Fyrvalent vaccin Incidens Influensa A(H1N1)pdm09 Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) Program med vaccinationer som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar och som i nuläget endast omfattar barn. Mindre förändringar i influensa virusets arvsmassa som sker kontinuerligt och orsakar årliga epidemier. Större förändringar (byte av genfragment som kodar för något ytprotein) i influensa virusets arvsmassa. Vid byte till ny variant hos influensa A kan en pandemi uppstå. Influensavaccin som innehåller delar av fyra virustyper, två influensa A stammar och två influensa B stammar. Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en population under en definierad tidsperiod. Anges exempelvis som antalet insjuknade per invånare och år. Den subtyp av influensa A som orsakade en pandemi under 2009 och som därefter fortsatt cirkulera och är en av två influensa A-subtyper som i orsakar säsongsinfluensa. Ett effektmått som används för att värdera nyttan av en medicinsk insats. Måttet tar hänsyn till både livskvalitet och livslängd och gör det möjligt att jämföra insatser på olika medicinska områden. Levande försvagat influensavaccin (LAIV) Levande försvagat influensavaccin som innehåller fyra virustyper, två influensa A stammar och två influensa B stammar. Linjetyper Indelning av influensa virus typ B i två typer vilka är antigeniskt skilda (B/Victoria och B/Yamagata)

14 Riskgrupp Subtyper Särskilda vaccinationsprogram Trivalent vaccin (TIV) Grupp av individer som löper ökad risk att smittas av en viss sjukdom, eller som har ökad risk att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Influensa A klassificeras i subtyper efter dess ytproteiner, hemaglutinin (H) och neuraminidas (N). Bland djur finns 18 olika H och 11 olika N. För närvarande cirkulerar två olika subtyper av influensa A bland människa: A(H1N1)pdm09 och A(H3N2). Program med vaccinationer som erbjuds personer i definierade riskgrupper. Influensavaccin som innehåller delar av tre virustyper, två influensa A stammar och en influensa B stam

15 Sammanvägd bedömning Folkhälsomyndigheten bedömer att influensavaccination till vissa riskgrupper bör införas som ett särskilt vaccinationsprogram. Bedömningen har gjorts utifrån de tre kriterier och 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. De riskgrupper som Folkhälsomyndigheten anser bör ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot influensa omfattar alla som idag rekommenderas vaccination: personer 65 år och äldre gravida kvinnor i andra och tredje trimestern personer i medicinskt definierade riskgrupper - kronisk hjärtsjukdom - kronisk lungsjukdom, såsom KOL och svår astma - andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation - diabetes mellitus - kronisk lever- eller njursvikt - tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling De medicinskt definierade riskgrupperna omfattar här personer med kroniska sjukdomar och tillstånd med ökad risk för svår influensasjukdom. Dessa grupper är mer eller mindre heterogena och i vissa fall kommer det krävas en individuell bedömning om vaccination skall erbjudas. Folkhälsomyndigheten bedömer att det finns tillräcklig evidens för att influensavaccination har en effekt på sjukdomsbördan av säsongsinfluensa. Influensa står för en betydande sjuklighet och dödlighet varje år och vissa grupper i befolkningen löper en särskilt hög risk att drabbas av allvarlig sjukdom, komplikationer och försämrad livskvalitet till följd av infektionen. Eftersom nya influensavaccin måste framställas varje år på grund av ständiga förändringar i cirkulerande influensavirus, varierar även vaccinets effekt för varje år. Vaccination är dock den mest effektiva åtgärden för att förebygga säsongsinfluensa och dess allvarliga följder och har använts till riskgrupper under flera decennier. Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram för de ovan nämnda riskgrupperna. Hälsoekonomisk analys visar att influensavaccination 12 12

16 skulle innebära en ungefärlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) på kronor för individer 65 år och äldre, kronor för gravida, samt kronor för individer i medicinskt definierade riskgrupper, jämfört med att inte vaccinera. Resultaten är känsliga för förändringar i antaganden om skyddseffekt av vaccin, andel av influensasjuka som söker sig till sjukvården, samt andel som kräver sjukhusvård. Känslighetsanalyserna visar att kostnaderna varierar beroende på dessa antaganden. Givet ett antagande om ett lägre upphandlat pris för vaccinen än listpriset (50 respektive 16 procent lägre för de två aktuella vaccinen), skulle ett införande i ett särskilt program för 65 år och äldre, gravida och medicinskt definierade riskgrupper innebära en ökad årlig kostnad för vaccination om ungefär 261 miljoner kronor och besparingar på grund av minskade behandlingskostnader om ungefär 106 miljoner kronor, jämfört med att inte vaccinera. Folkhälsomyndigheten bedömer att ett införande av influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram är hållbart ur ett medicinetiskt och humanitärt perspektiv. Influensavaccinets positiva effekter överväger riskerna och det finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att vaccinerna är säkra. Ett särskilt vaccinationsprogram ger möjlighet till skydd för utsatta individer som annars riskerar att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom på grund av influensa. Vården skulle också bli mer jämlik över landet, eftersom erbjudandet om vaccination idag varierar både avseende vilket vaccin som erbjuds och eventuell kostnad för individen. Sannolikt skulle ett särskilt program även leda till en högre vaccinationstäckning och ge bättre möjligheter till uppföljning av vaccinationens effekter. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att invända mot ett särskilt vaccinationsprogram mot influensa

17 Bakgrund Uppdraget I samband med att den nya regleringen av nationella vaccinationsprogram trädde i kraft 2013, fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva de vaccinationer till definierade riskgrupper som det sedan tidigare finns rekommendationer eller motsvarande om [1]. Detta inkluderar en utredning om influensavaccination till riskgrupper bör ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram för hela befolkningen, samt särskilda vaccinationsprogram för personer i definierade riskgrupper. Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Därefter meddelar Folkhälsomyndigheten föreskrifter om programmen, såsom till vilka grupper vaccin ska erbjudas, antal doser som ska ges och med vilka intervall. Landsting och kommuner ansvarar för genomförandet och är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen. Vaccinationer som ges inom ramen för de nationella programmen ska också enligt lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten även ge ut rekommendationer om vaccinationer. Sådana rekommendationer är inte bindande, utan landsting och kommuner beslutar själva om rekommendationerna ska följas och om eventuella avgifter för patienterna. Förutsättningar I syfte att få en tydlig och öppen bedömningsprocess, har de kriterier och faktorer som ska ligga till grund för bedömningar vid ändringar i nationella vaccinationsprogram preciserats i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är det enligt smittskyddslagen (2 kap 3d ) en förutsättning att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, samt ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Om ett sådant vaccin finns kan alltså en bedömning införande i ett nationellt vaccinationsprogram göras. Bedömningsprocessen ska enligt [1] Regeringsuppdrag S2013/240/FS, delredovisning e

18 smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) beakta 13 faktorer och redovisa dem utan inbördes ordning: sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt de målgrupper som ska erbjudas vaccination vaccinets säkerhet vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och privata vårdgivare vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1-10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser medicinetiska och humanitära överväganden. Med de 13 faktorerna i beaktande görs en sammantagen bedömning med fokus på tre kriterier som ges särskild vikt i lagstiftningen. Enligt smittskyddslagen (2 kap 3e ) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Bedömningsprocessen Processen har sin utgångspunkt i de kriterier och faktorer som återfinns i smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004: 255). I korthet inleddes processen med att en expertgrupp tog fram ett kunskapsunderlag, som sedan bedömdes av en sakkunniggrupp, vars utlåtande varit rådgivande inför 15 15

19 Folkhälsomyndighetens bedömning. Under arbetets gång flyttades ansvaret för de nationella vaccinationsprogrammen från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten, som omarbetat den hälsoekonomiska utvärderingen och gjort den slutgiltiga bedömningen

20 Influensa Sjukdom Influensa är en akut virusorsakad infektion i luftvägarna och det finns tre typer av influensavirus som infekterar människor; A, B och C. Influensasjukdom orsakas av A- och B-virus, medan influensavirus C endast orsakar lättare övre luftvägsinfektion och därför inte omfattas av detta underlag. WHO uppskattar att omkring 3 till 5 miljoner människor insjuknar i svår säsongsinfluensa årligen globalt, vilket resulterar i cirka dödsfall. Influensa är främst en luftburen smitta och inkubationstiden är 1 till 3 dagar. De vanligaste symtomen är hastigt uppkommen hög feber, frossa, värk i kroppen, huvudvärk, trötthet samt ofta torrhosta. Komplikationer kan tillstöta i form av lunginflammation, öroninflammation samt mer sällsynta inflammationer i nervsystemet som hjärn- och hjärnhinneinflammation. För i övrigt friska personer är sjukdomen oftast självläkande inom en vecka. Influensa A klassificeras i olika subtyper beroende på kombinationen av dess ytproteiner, hemagglutinin (HA eller H) och neuraminidas (NA eller N), som vardera nu finns i 18 respektive 11 varianter. Vissa subtyper (H1N1, H2N2 och H3N2) har anpassats till att infektera celler i människans övre luftvägar. De flesta subtyper återfinns dock endast hos olika djur, och subtyper hos fågel och gris har visat sig vara av särskild betydelse för människan, då delar av arvsmassan kan flytta från influensavirus hos exempelvis gris till humant influensavirus och leda till en större genetisk förändring. På grund av den föränderliga arvsmassan uppkommer ofta nya virusvarianter. En del förändringar är mindre, så kallad antigen drift (engelska antigenic drift) och kan skapa epidemier, medan mer omfattande förändringar, så kallat antigent skifte (engelska antigenic shift), kan orsaka större pandemier (såsom vid pandemin 2009 med influensa A(H1N1)pdm09). Influensavirus B är ett mer stabilt virus och indelas i två skilda linjetyper och finns enbart hos människor. Skyddet mot influensavirus hos olika åldersgrupper varierar. När ett för befolkningen helt nytt influensa A-virus kommer in i populationen är hela befolkningen oskyddad. Om viruset genetiskt liknar ett virus som tidigare cirkulerat i befolkningen kan dock vissa åldersgrupper, till exempel äldre, ha ett bättre skydd än andra. Vaccin Det finns ett antal olika influensavacciner på den europeiska marknaden idag; såväl inaktiverade som försvagade levande vacciner. Som en följd av influensavirusets ständiga förändring och det relativt kortvariga skydd vaccinet ger, måste sammansättningen av influensavaccinets specifika subtyper och linjetyper ses över varje år och ny vaccination genomföras inför varje influensasäsong. Världshälsoorganisationen (WHO) ger årligen två rekommendationer för vilka 17 17

21 virusstammar säsongens vaccin ska innehålla; en för den södra och en för den norra hemisfären. Valet av vaccinstammar görs minst sex månader före vaccinationsstart. Vanligen innehåller vacciner mot säsongsinfluensa två influensa A-stammar och en influensa B-stam (så kallat trivalent vaccin, TIV). Det finns numera även ett fyrvalent levande försvagat vaccin (LAIV) som utöver de tre rekommenderade stammarna innehåller den andra linjetypen av influensa B. Nuvarande rekommendationer om influensavaccination I samband med influensapandemin 2009, då ett nytt influensavirus spreds över världen, togs nya rekommendationer fram om vaccination mot influensa av riskgrupper i Sverige. Dessa var ett komplement till Socialstyrelsens tidigare allmänna råd, vilka numera återfinns hos Folkhälsomyndigheten (HSLF-FS 2015:2). Efter pandemin har dessa rekommendationer uppdaterats ytterligare inför de årliga influensavaccinationerna. Enligt nuvarande rekommendationer bör följande riskgrupper erbjudas vaccination: personer över 65 års ålder gravida kvinnor i andra och tredje trimestern personer med kroniska sjukdomar - kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom - instabil diabetes mellitus - kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering) - kronisk lever- eller njursvikt - astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning) - extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen - flerfunktionshinder hos barn

22 Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna I det här kapitlet redogörs för Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorer som enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) ska beaktas vid ändringar i nationella vaccinationsprogram. Varje rubrik innefattar en kort sammanfattning av vad som framkommit i kunskapsunderlag och analyser under arbetets gång, samt Folkhälsomyndighetens slutsats för varje faktor. 1. Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Influensa orsakar årliga epidemier under vintersäsonger med sjukdomsfall i alla åldrar. Barn och ungdomar insjuknar oftare, men det är personer över 65 år och de som tillhör vissa medicinskt definierade riskgrupper som har störst risk att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom eller försämring av en eventuell bakomliggande sjukdom. Studier och nationella data visar att influensa står för en betydande sjuklighet och dödlighet varje år. WHO uppskattar att omkring 3 till 5 miljoner människor insjuknar i svår säsongsinfluensa årligen globalt, vilket resulterar i cirka dödsfall. European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) uppskattar att överdödligheten på grund av influensa bland Europas runt 500 miljoner invånare uppgår till cirka personer per år (25 per invånare och år) men med stor variation mellan olika säsonger. Sjukligheten ökar i samband med de årliga influensasäsongerna och nationella befolkningsdata visar också på en överdödlighet i samband med influensasäsonger. Dagens övervakningssystem fångar inte all influensa, vilket ofta leder till en underskattad sjukdomsbörda. Antalet influensasjuka i Sverige uppskattades genom analys av prover 1 från personer med influensaliknande sjukdom och frivillig symptomrapportering via telefon/web (i projektet Sjukrapport ) till i snitt personer per år, vilket kan jämföras med i snitt laboratorieverifierade fall under samma period. Genom modellering beräknades överdödligheten i Sverige ha varierat mellan 10 och 42 per invånare de senaste fyra säsongerna ( ) och i snitt 30 per invånare. Risken för allvarlig sjukdom, komplikationer och försämrad 1 Denna beräkning byggde på analysen av prover från den så kallade sentinelövervakningen. Sentinel är det engelska ordet för spejare. Sentinelövervakning innebär att bara ett urval av läkare, mottagningar eller kliniker rapporterar om sjukdomsförekomst. Genom sentinelprovtagningen kan man fastställa hur många personer med influensasymtom som faktiskt har influensa

23 livskvalitet till följd av influensa är betydligt högre hos personer som är 65 år och äldre och hos de som tillhör vissa medicinskt definierade riskgrupper. Av de sammantaget drygt dödsfall som uppskattas ha orsakats av influensa , inträffade 95 procent bland personer över 65 år. Ett flertal studier har visat att gravida kvinnor löper en betydligt högre risk för sjukhusvård, IVA-vård och död till följd av influensa A(H1N1)pdm09, som efter pandemin 2009 fortsatt cirkulera som ett säsongsinfluensavirus. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att den stora sjukdomsbördan av influensa och dess konsekvenser talar för ett införande av vaccination mot säsongsinfluensa i ett särskilt vaccinationsprogram. Den faktiska sjukdomsbördan av influensa är svår att uppskatta och varierar från säsong till säsong, men sammantaget leder influensainfektion årligen till betydande sjukfrånvaro, sjukvårdsbehov och överdödlighet i Sverige. Allvarlig och livshotande sjukdom till följd av influensa ses framförallt hos personer som är 65 år och äldre, gravida och bland vissa medicinskt definierade riskgrupper. 2. Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Influensavaccination är den mest effektiva åtgärden för att förhindra och förebygga säsongsinfluensa och dess allvarliga följder. Vaccinet måste årligen anpassas till de influensavirus som cirkulerar. Den förväntade effekten uppnås cirka två veckor efter vaccination, och kvarstår under den aktuella säsongen. Till nästa säsong behöver man vaccinera på nytt. Viktigt för vaccinets påverkan på sjukdomsbördan är därför matchningen mellan vaccinstammarna och de cirkulerande influensavirusen, samt hur väl man når riskgrupperna för vaccination varje år. Effekten av influensavaccin kan variera med hur man mäter influensasjukdom: influensaliknande sjukdom, laboratoriebekräftad influensa, sjukhusvård för influensa och influensarelaterad lunginflammation eller död. Andra virus än influensa kan ge influensaliknande sjukdom, och vaccinet kan bara förväntas ha effekt på den andel som faktiskt orsakas av influensavirus. Hos friska vuxna och barn över nio års ålder är skyddseffekten mot laboratoriebekräftad influensa av trivalent influensavaccin (TIV), med inaktiverat virus från tre virustyper, runt procent. Vid dålig matchning mellan vaccinstammarna och de cirkulerande influensavirusen kan den dock vara betydligt lägre. Hos friska barn mellan två till nio års ålder är effekten lägre. Effekten av det nyare vaccinet med levande försvagat virus (LAIV) som ges som nässpray är dock betydligt högre än TIV för denna åldersgrupp. Hos barn under två år har TIV sämre effekt och LAIV är inte godkänt för den åldersgruppen av säkerhetsmässiga skäl (se punkt 5 om vaccinets säkerhet), även om det visat sig ha effekt (64 %) hos dessa yngre barn

24 Personer som är 65 år och äldre har sämre effekt av vaccinet, och kunskapsläget är oklart. Eftersom vaccination mot säsongsinfluensa till äldre genomförs sedan många år i de flesta länder anses det inte etiskt försvarbart att genomföra placebokontrollerade randomiserade studier, men det finns ändå stöd för visst skydd mot allvarlig sjukdom och död. Skyddseffekten bland äldre är också beroende av matchning av vaccinstammar till cirkulerande virus, och uppskattas i olika studier till 0-50 procent mot laboratorieverifierad influensa och till 0-30 procents skyddseffekt mot komplikationer till följd av influensa. En välgjord svensk studie uppskattar att man behöver vaccinera personer som är 65 år och äldre för att undvika ett dödsfall per säsong. För personer i medicinskt definierade riskgrupper kan skyddseffekten variera beroende på underliggande sjukdom. För äldre på vård- eller omsorgsboenden finns det stöd för att vaccinet ger en skyddseffekt mätt med de flesta olika utfallsmåtten. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att influensavaccination har en effekt på sjukdomsbördan av säsongsinfluensa som talar för ett införande av vaccinationen i ett särskilt vaccinationsprogram. Även om skyddseffekten är lägre än för andra idag använda vaccin och det vetenskapliga stödet för skyddseffekten är delvis bristfälligt för vissa riskgrupper, är kunskapen om effekten ändå tillräcklig för att motivera vaccination av grupper med ökad risk för allvarlig eller livshotande sjukdom vid influensa. 3. Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt TIV kan ges till barn från 6 månaders ålder och till vuxna. Full dos ges som injektion till vuxna och barn från 3 år och halv dos rekommenderas till barn 6-35 månader. Barn från 6 månaders ålder till 9 år som tidigare inte har vaccinerats mot influensa behöver två doser för att få skydd under den första säsongen. Doserna ges med minst fyra veckors mellanrum. Efter grundvaccination ges en dos årligen. LAIV ges som nässpray till barn och ungdomar från två år och upp till 18 års ålder. Barn som inte tidigare influensavaccinerats ges en andra dos efter ett intervall på minst fyra veckor. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att de rekommendationer som finns angående antal doser är väletablerade och bör följas. 4. De målgrupper som ska erbjudas vaccination Målgrupperna för vaccination är i detta sammanhang grupper som löper ökad risk att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom till följd av influensa. Detta har också varit grunden för den riskgruppsbaserade vaccinationsstrategi som tillämpats i Sverige sedan 1997, då Socialstyrelsen gav ut allmänna råd om influensavaccination till definierade riskgrupper

25 WHO och de flesta länder inom EU rekommenderar vaccination mot säsongsinfluensa till alla över 65 år, individer med vissa kroniska sjukdomar, gravida, barn mellan 6 månader och 5 års ålder samt sjukvårdspersonal. I Sverige, liksom i Norge och Danmark, finns liknande rekommendationer med smärre skillnader. Nuvarande svenska rekommendationer omfattar grupper med ökad risk för allvarlig influensasjukdom, allvarliga komplikationer av influensa och allvarlig försämring av underliggande grundsjukdom, men liksom i Danmark och Norge ingår inte vaccinet i allmänna barnvaccinationsprogrammet. Vaccination av hushållskontakter och sjukvårdspersonal runt personer med kraftigt nedsatt immunförsvar rekommenderas också i Sverige, då dessa personer kan vara svårare att skydda med vaccination än andra riskgrupper. Det finns vetenskapligt stöd för att personer som är 65 år och äldre löper en klart ökad risk för allvarlig sjukdom och död till följd av influensa. På populationsnivå ser man en klar överdödlighet hos 65 år och äldre under vintermånader med cirkulerande influensa. Studier är ofta begränsade av att influensan inte är laboratorieverifierad och att betydelsen av underliggande kronisk sjukdom är okänd. WHO rekommenderar influensavaccination till gravida för att skydda mot svår influensasjukdom under graviditet. Vaccinet till gravida skyddar också spädbarnet från svår sjukdom genom överförda antikroppar från modern vilket också ses som ett sätt att få ett funktionellt program för skydd av spädbarn i låg- och medelinkomstländer. I Sverige ingår inte influensavaccinet i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn, och en vaccination av gravida skulle sannolikt medföra ett ökat skydd för nyfödda barn. I Sverige rekommenderas idag vaccination till gravida i andra och tredje trimestern, vilket främst baseras på studier om ökad risk för allvarlig sjukdom hos gravida under pandemin 2009 med influensavirus A(H1N1)pdm09. En svensk studie visar att gravida inte hade någon ökad risk för svår sjukdom på grund av säsongsinfluensan före pandemin. Sedan 2009 cirkulerar dock det pandemiska influensaviruset fortsatt som en del av säsongsinfluensan och övervakningsdata från tyder på att gravida kvinnor med A(H1N1)pdm09-infektion fortfarande behandlas på sjukhus- och kräver intensivvård till en högre grad än icke gravida kvinnor i samma ålder. Det vetenskapliga stödet för att vissa medicinskt definierade riskgrupper har en ökad risk för allvarlig sjukdom som en följd av säsongsinfluensa varierar och i flera fall saknas studier. I vissa fall finns däremot studier från influensapandemin 2009 som ger en indikation om risker för olika grupper även när det gäller säsongsinfluensa, trots att vaccin, immunitetsläge och sjukdomsbild skiljer sig åt. Slutsats Vissa grupper löper en ökad risk för allvarlig och livshotande sjukdom till följd av influensa. Folkhälsomyndigheten bedömer att ett särskilt vaccinationsprogram mot influensa bör omfatta individer med en ålder om 65 år eller äldre, gravida i andra och tredje trimestern, samt individer i medicinskt definierade riskgrupper

26 De medicinskt definierade riskgrupperna, baserat på underliggande kroniska sjukdomar och tillstånd med ökad risk för allvarlig sjukdom och död till följd av influensa, är heterogena, delvis överlappande och svåra att avgränsa. För vissa diagnoser och tillstånd kan det krävas individuell bedömning om vaccination ska erbjudas. De flesta personer i de medicinskt definierade riskgrupperna har regelbunden kontakt med vården och det finns goda möjligheter att nå dem med information och erbjudande om vaccination. 5. Vaccinets säkerhet De vanligaste biverkningarna av säsongsinfluensavacciner är milda och övergående, både bland barn och vuxna. De allvarliga biverkningar som har rapporterats är få och har inget fastställt orsakssamband med det aktuella vaccinet. Inaktiverade vacciner används mest och under 2000-talet har cirka 500 miljoner doser distribuerats i världen varje år. Det finns gott vetenskapligt stöd för att TIV kan ges under hela graviditeten utan ökad risk för vare sig mor eller barn. LAIV som ges som nässpray har bättre skyddseffekt än TIV hos barn och är därför att föredra när det kan användas. Sannolikheten för svårare biverkningar hos barn är liten. LAIV ges endast till barn över två år eftersom studier på yngre barn visat på ökad frekvens av sjukhusvård och väsande andning efter vaccination. LAIV rekommenderas inte heller till barn och ungdomar med allvarlig astma eller med aktiv väsande andning. Som för andra levande försvagade vacciner är LAIV kontraindicerat för barn och ungdomar med kraftigt nedsatt immunförsvar på grund av underliggande sjukdom eller behandling. Sedan 2010 används inte pandemivaccinet Pandemrix i Sverige på grund av ett epidemiologiskt samband mellan vaccinationen och insjuknande i narkolepsi, främst bland barn och unga vuxna. Mekanismen bakom sambandet är ännu okänd, och forskning pågår. Pandemivaccinet som innehöll ett immunstimulerande ämne (adjuvans) skiljer sig från de vanliga säsongsvaccinerna och någon signal eller bekräftad riskökning för narkolepsi efter vaccination med TIV och LAIV har inte rapporterats. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att nyttan att vaccinera överväger riskerna, och att det finns tillräckligt vetenskapligt stöd som styrker säkerhetsbedömningen av vacciner mot säsongsinfluensa. 6. Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare I samtliga landsting erbjuds redan vaccination till riskgrupperna och därför skulle ett införande av vaccinationen som ett särskilt program endast måttligt påverka 23 23

27 verksamheterna. Det finns olikheter mellan landstingen avseende hur vaccination av riskgrupper mot influensa utförs, av vem, och vad det kostar för patienten. I den mån verksamheter påverkas gäller det främst vårdcentralerna i primärvården och i viss mån specialistmottagningar, eftersom det är där som vaccinationerna i huvudsak sker. Det finns fler faktorer än kostnadsfrihet som är viktiga för att uppnå en god vaccinationstäckning, som till exempel tillgänglighet och information. Den äldre befolkningen ökar, och varje år krävs allt större insatser från landstingens sida för att bibehålla den nuvarande vaccinationstäckningen bland 65 år och äldre. Vaccinationstäckningen hos gravida och medicinskt definierade riskgrupper är sannolikt låg, och för att förbättras kommer verksamheter troligen påverkas i olika grad och det kommer delvis kräva nya resurser. I en studie från 2012 då Socialstyrelsen undersökte barnmorskors förutsättningar för att rekommendera vaccination till gravida kvinnor, efterfrågades mer information och argument för vaccination för att inte äventyra den förtroendefulla relationen till de gravida kvinnorna. Ett särskilt vaccinationsprogram innebär också att vaccinationen ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. Om influensavaccination införs som särskilt program skulle det innebära en påverkan på de verksamheter som idag inte använder registret. Sannolikt skulle förändringen inledningsvis innebära en ökad arbetsbelastning, men sedan bli en naturlig del av verksamheternas rutiner. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att påverkan på verksamheterna kan variera mellan landsting och verksamheter om vaccinationen införs som ett särskilt vaccinationsprogram, men att det inte utgör ett hinder för införande. Vaccinerna används brett sedan flera år och utgör etablerad praxis inom hälso- och sjukvården, men för att öka vaccinationstäckningen bland riskgrupper kommer det att krävas betydande insatser från vårdgivare. Registrering i det nationella vaccinationsregistret kommer innebära en ökad arbetsbelastning främst under implementeringen av nya rutiner. 7. Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Generellt kan TIV ges samtidigt med andra vacciner förutsatt att olika injektionsställen används. Det bör dock observeras att biverkningarna kan bli kraftigare. Inga kliniskt relevanta förändringar i immunsvaret till vaccinet har observerats i studier om samtidig administrering av LAIV och andra levande försvagade vacciner (mässling, påssjuka, vattkoppor, poliovirus). Samtidig administrering av LAIV med inaktiverade vacciner har inte studerats

28 Influensavaccin kan ges till barn tidigast vid sex månaders ålder och endast under en kort tid på året, och därmed är det sällan aktuellt med samtidig administrering med vacciner inom det allmänna vaccinationsprogrammet. Däremot är samtidig vaccination med influensavaccination och vaccination mot pneumokocker och bältros vanlig framför allt hos äldre än 65 år. Studier bland vuxna har visat att samtidig administrering med influensa- och pneumokockvaccin inte verkar ha en kliniskt relevant påverkan på immunsvaret till bägge vaccin. TIV kan också ges samtidigt med bältrosvaccin som separata injektioner. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att influensavaccinerna kan kombineras med andra relevanta vacciner. 8. Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Även om vaccinationstäckningen bland riskgrupper i Sverige länge legat lågt (under 50 procent) i de flesta landsting, finner en undersökning från Socialstyrelsen 2014 generellt sett en positiv inställning till influensavaccination hos den största gruppen (65 år och äldre). Införandet av ett särskilt vaccinationsprogram mot influensa har goda förutsättningar att accepteras bland de i riskgrupperna som nås av erbjudandet och som känner sig personligen berörda. Det finns inga studier om gravidas attityder till influensavaccination i Sverige. Flera av de faktorer som leder till att vissa avstår vaccination, såsom den varierande vaccineffekten, farhågor om biverkningar och uppfattningen om att inte ha en ökad risk för svår sjukdom, kvarstår som utmaningar till en hög vaccinationstäckning även vid införandet av ett nationellt särskilt program. Det finns ett gott stöd för att hälso- och sjukvårdspersonalens kunskap och attityder har stor betydelse för acceptans av ett erbjudande om vaccination. I undersökningar som Socialstyrelsen genomförde med sjukvårdspersonal 2009 och 2012 var rekommendationer viktigt som stöd, men att ytterligare saklig information, argument och utbildning eftersöktes för att kunna argumentera för vaccination till gravida och andra medicinskt definierade riskgrupper. Under några år efter pandemin 2009 sjönk täckningen för vaccination mot säsongsinfluensa bland individer 65 år och äldre, men under säsongen ökade vaccinationstäckningen igen i de flesta landsting. Totalt vaccinerade sig uppskattningsvis äldre och den genomsnittliga täckningsgraden i landet nådde 49,7 procent under säsongen Vaccinationstäckningen hos gravida och medicinskt definierade riskgrupper i Sverige är inte känd. Tvekan att låta vaccinera barn och ungdomar i medicinskt definierade riskgrupper kan fortsatt göra sig gällande eftersom narkolepsi efter pandemivaccination främst drabbade denna åldersgrupp. Enligt Socialstyrelsens undersökning 2014 har allmänhetens generella förtroende för barnvaccinationsprogrammet inte påverkats i 25 25

29 någon större utsträckning trots biverkningarna efter pandemivaccinet, men förtroendet för influensavaccinering av barn i riskgrupper har inte undersökts. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att allmänhetens acceptans är tillräckligt god för ett införande av influensavaccination i ett särskilt vaccinationsprogram. Vaccinerna används redan sedan flera år till personer i medicinskt definierade riskgrupper och individer som är 65 år och äldre, samt till gravida sedan pandemin Sambandet mellan pandemivaccinet och narkolepsi kan ha skapat tveksamhet i vissa grupper även vad gäller säsongsinfluensavaccinet, trots att det är skilda vacciner, och det är av stor vikt att informationen kring vaccinationerna är tydlig och målgruppsanpassad. Relevant stöd och utbildning till vårdpersonal som ska kommunicera med allmänheten om influensavaccinationer är av avgörande betydelse för acceptans och förbättrad vaccinationstäckning. 9. Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Antivirala läkemedel utgör en del av behandlingen vid svår influensa och pandemiberedskapsplanering. Läkemedlen är ett viktigt komplement till influensavaccination i medicinskt definierade riskgrupper, till exempel vid dålig matchning mellan vaccinstammar och cirkulerande virus, och till anhöriga runt en patient med kraftigt nedsatt immunförsvar. Risken för biverkningar och resistensutveckling gör dock att läkemedelsbehandling i större skala inte utgör något reellt alternativ till influensavaccination. Influensa är främst en luftburen smitta, som sprids vid inandning efter nysning av en influensasmittad person. Viruset sprids också genom droppsmitta vid direktkontakt eller via ytor som berörts av influensasmittade. Det finns ett visst stöd för att förbättrad handhygien och användning av mun- eller andningsskydd skyddar mot luftvägsinfektion i allmänhet, och så även mot influensa. Det är dock en begränsad skyddseffekt. Förbättring av handhygien har bäst effekt hos yngre barn och i låginkomstländer. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att antiviral behandling och andra tillgängliga förebyggande åtgärder utgör bra komplement, men inte alternativ till influensavaccination. 10. Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Den hälsoekonomiska analysen omfattar vaccination av alla som idag rekommenderas vaccination. Dessa är uppdelade i tre riskgrupper som delvis 26 26

30 överlappar varandra: individer 65 år och äldre, gravida i andra och tredje trimestern, samt medicinskt definierade riskgrupper. Den hälsoekonomiska analysen löper över ett år och jämför vaccination av riskgrupper med en situation utan vaccination. Jämfört med en situation utan vaccination skulle ett införande av influensavaccination i ett särskilt program innebära en ungefärlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) på kronor för individer 65 år och äldre, kronor för gravida, samt kronor för individer i medicinska riskgrupper. Resultaten är känsliga för förändringar i antaganden om skyddseffekten av vaccin, hur många av de influensasjuka som söker sjukvård samt andelen sjukhusinlagda. Känslighetsanalyserna visar att kostnaderna varierar beroende på dessa antaganden. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande i ett särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om ett upphandlat lägre vaccinpris än listpriset (50 procent lägre för TIV och 16 procent för LAIV 2 ), skulle ett införande i ett särskilt program innebära en ökad årlig kostnad för vaccination om ungefär 221 miljoner kronor för individer 65 år och äldre, 8 miljoner kronor för gravida, samt 76 miljoner kronor för medicinskt definierade riskgrupper. Besparingar i form av minskade behandlingskostnader beräknas årligen uppgå till 90 miljoner kronor för 65 år och äldre, kronor för gravida, samt 40 miljoner kronor för medicinskt definierade riskgrupper. Kostnader och besparingar för respektive riskgrupp kan inte direkt adderas för att få en total summa, eftersom grupperna överlappar varandra. Exempelvis är 54 procent av de personer i medicinskt definierade riskgrupper också 65 år eller äldre. Justerat för överlappning av grupperna blir den totala ökade årliga kostnaden ungefär 155 miljoner kronor (261 miljoner kronor i ökade kostnader för vaccination samt besparingar om 106 miljoner kronor). Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram för individer som är 65 år och äldre, gravida, samt för individer i medicinskt definierade riskgrupper. Kostnaden kan dock variera kraftigt beroende på att antalet insjuknade och allvarlighetsgraden av sjukdomen varierar mellan influensasäsonger samt även att vaccineffekten varierar med matchningen mellan vaccin och cirkulerande virus. 2 Antagandet baseras på Stockholms läns landstings Prislista med upphandlade vacciner,

31 11. Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är centrala delar för nationella vaccinationsprogram, liksom i allt framgångsrikt preventionsarbete. Huvudsyftet med uppföljningen är att på kort och lång sikt säkerställa att nationella vaccinationsprogram uppfyller de mål och förväntningar som finns på deras effekt, säkerhet och genomförande. Uppföljningen av influensa måste ta hänsyn till sjukdomens särdrag; att det finns virustyper som cirkulerar i olika omfattning olika år, att tillgängliga vaccin ger begränsat och relativt kortvarigt skydd, samt att influensavirus orsakar årliga epidemier och förändras så att vaccinerna måste ändras inför varje säsong. Om influensavaccinering av riskgrupper införs som särskilt vaccinationsprogram kan det följas upp inom följande områden: Vaccinationstäckning. Vaccinationer som omfattas av nationella vaccinationsprogram ska registreras i det nationella vaccinationsregistret och bland 65 år och äldre och gravida kommer vaccinationstäckningen att beräknas genom sambearbetning av vaccinationsdata med relevanta hälsodata- och kvalitetsregister. Uppgifter om riskgrupp får inte anges i vaccinationsregistret och nämnardata om det totala antalet patienter saknas för medicinskt definierade riskgrupper, vilket försvårar uppföljningen av vaccinationstäckning. En skattning för vissa medicinskt definierade riskgrupper kan göras genom sambearbetning av data från andra hälsodataregister, medan vissa grupper kan behöva följas upp genom riktade studier. Sjukdomsförekomst. Laboratorieverifierade influensafall är anmälningspliktiga sedan 1 dec 2015, och data om sjukdomsförekomst finns i olika register. Genom sambearbetning av data med olika register kan sjukdomsförekomst bland vissa riskgrupper skattas. Mikrobiologisk epidemiologi. Detta omfattar studier av vilka sub- och linjetyper av influensa som cirkulerar, fördjupad karakterisering av ett urval av cirkulerande stammar, samt kartläggning av vaccinationsgenombrott. Vaccineffektivitet. Uppskattning av vaccineffektiviteten för att värdera programmets effekt på sjukdomsförekomsten olika säsonger blir möjlig genom sambearbetning av data i vaccinationsregistret. SmiNet och andra hälsoregister. Denna skattning begränsas av svårigheten att avgränsa vissa medicinskt definierade riskgrupper. Attitydundersökningar. Studier om attityder till vaccination mot influensa utförs vid signal om låg eller minskad vaccinationstäckning. Influensaövervakning och viss uppföljning av influensavaccination bedrivs redan idag. Kostnaden beräknas till ungefär kronor per år varav är ökade kostnader vid ett införande i ett särskilt program. Under det första året behövs även en insats för att informera nya användare om rapportering till vaccinationsregistret, vilket beräknas kosta ungefär kronor

32 Slutsatser Folkhälsomyndighetens bedömning är att möjligheterna till uppföljning är goda och att ett införande av influensavaccination i ett särskilt vaccinationsprogram skulle förbättra möjligheterna till uppföljning, eftersom givna vaccinationer då skulle rapporteras in till vaccinationsregistret. Avgränsning och uppföljning av vissa medicinskt definierade riskgrupper försvåras av att riskgruppstillhörighet inte registreras i vaccinregistret. 12. Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser Behovet av nationella kommunikationsinsatser, och kostnaderna för dem, är beroende av de mål som sätts upp för vaccination av respektive riskgrupp och för kommunikationen som ska stödja vaccinationsprogrammet. Vid ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram mot influensa måste nuvarande informationsmaterial, inklusive versioner översatta till andra språk, revideras och utvecklas för de digitala kanaler som nationella myndigheter och landsting använder sig av för att kommunicera om vaccinationer med allmänhet och vårdpersonal. Det kan också vara nödvändigt att genomföra attitydundersökningar för att få underlag för kommunikation med vårdpersonal och riskgrupper samt att ta fram en webbutbildning riktad till vårdpersonal. Kostnaderna för informationsinsatserna uppskattas till 1,8 miljoner kronor per år. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att kommunikation och informationsinsatser är en självklar och viktig del av ett vaccinationsprogram och att planering och genomförande av informationsinsatser är en förutsättning för att kunna nå riskgrupperna. 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Det främsta skälet för influensavaccination som ett särskilt vaccinationsprogram är förbättrade möjligheter att skydda de individer tillhör vissa riskgrupper och som riskerar allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Vacciner mot säsongsinfluensa har dessutom använts under många år och allvarliga biverkningar är sällsynta. Redan idag vaccineras en stor del av riskgrupperna, varför införandet av ett särskilt vaccinationsprogram sannolikt inte skulle påverka resurserna negativt för andra åtgärder inom sjukvården. Vården skulle också bli mer jämlik över landet vad gäller kostnadsfri influensavaccination för riskgrupperna. Det är problematiskt att kunskapen om skyddseffekten av influensavaccination för vissa av riskgrupperna är begränsad och att skyddseffekten dessutom varierar 29 29

33 mellan olika säsonger beroende på hur väl vaccinet överensstämmer med de virus som cirkulerar i samhället. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömer det som etiskt hållbart att införa influensavaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för de aktuella riskgrupperna. Den viktigaste anledningen är att skydda de individer som riskerar allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Ytterligare en anledning till införande i särskilt program är att vården skulle bli mer jämlik över landet. Det skulle även vara fördelaktigt att införa ett särskilt vaccinationsprogram ur uppföljningssynpunkt, eftersom vaccinationsregistret ger bättre möjligheter till uppföljning än vad som finns idag. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot influensa

34 Bilaga 1 Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Salumeh Bastami, utredare och projektledare Lisa Brouwers, enhetschef, Epidemiologi och hälsoekonomi Mia Brytting, enhetschef, Laborativ virus- och vaccinövervakning AnnaSara Carnahan, epidemiolog Ellinor Cronqvist, utredare Sofie Larsson, hälsoekonom Ann Lindstrand, enhetschef, Vaccinationsprogram Hanna Lobosco, utredare Adam Roth, sakkunnig vaccin Anders Tegnell, avdelningschef, Epidemiologi och utvärdering Ingrid Uhnoo, sakkunnig vaccin, docent Ellen Wolff, hälsoekonom 31 31

35 Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund. 32

36 Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund. 33

37 Folkhälsomyndigheteten föreslår att influensavaccination bör införas som ett särskilt nationellt vaccinationsprogram. Programmet bör inkludera de riskgrupper som idag rekommenderas influensavaccination: individer som är 65 år och äldre, gravida i andra och tredje trimestern, samt medicinskt definierade riskgrupper med ökad risk för allvarlig sjukdom och död på grund av influensa. Beslutsunderlaget är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om ett eventuellt införande av influensavaccination som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Folkhälsomyndighetens förslag är även av betydelse för beslutsfattare i landsting och regioner och kan vara av intresse för andra aktörer inom vaccinationsområdet. Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund. 34

38 Pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram Beslutsunderlag till regeringen Solna Folkhälsomyndigheten, SE Solna. Besök: Nobels väg 18. Östersund Folkhälsomyndigheten, SE Östersund. Besök: Forskarens väg 3. Telefon E-post 35

39 Förord Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som bland annat innebär att det numera är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela befolkningen, och särskilda, som erbjuds individer i definierade riskgrupper. I samband med den nya lagstiftningen fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva om de vaccinationer som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i ett särskilt vaccinationsprogram (S2013/240/FS, delredovisning e). Uppdraget innefattar således en utredning om vaccination mot pneumokocker till riskgrupper. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Slutredovisningen av uppdraget sker genom föreliggande beslutsunderlag, som är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut avseende pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram. Projektgruppen på Folkhälsomyndigheten har bestått av projektledare Hanna Lobosco, samt Salumeh Bastami, Ellinor Cronqvist och Adam Roth. Samtliga medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning framgår av bilaga 1. I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör 36 5

40 Innehåll Förkortningar... 9 Ordlista Sammanvägd bedömning Bakgrund Uppdraget Förutsättningar Bedömningsprocessen Pneumokocker Sjukdom Vaccin Nuvarande rekommendationer om vaccination mot pneumokocker Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt De målgrupper som ska erbjudas vaccination Vaccinets säkerhet Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser

41 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Bilaga 1. Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Bilaga 2. Övriga riskgrupper

42 Förkortningar IPD KOL PCV PPV TIV QALY invasiv pneumokocksjukdom kronisk obstruktiv lungsjukdom konjugerat pneumokockvaccin polysackaridpneumokockvaccin trivalent inaktiverat influensavaccin kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years) 39 9

43 Ordlista Allmänna vaccinationsprogram Program med vaccinationer som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar och som i nuläget endast omfattar barn. Aspleni/hypospleni Avsaknad av, eller nedsatt funktion i, mjälte Cochleaimplantat Immunsupprimerad Incidens Invasiv infektion Kvalitetsjusterade levnadsår Riskgrupp Serotyper Serotype replacement Hörhjälpmedel där en yttre ljudprocessor för över signaler till ett implantat inopererat i hörselsnäckan Individ med nedsatt immunförsvar Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en population under en definierad tidsperiod. Anges exempelvis som antalet insjuknade per invånare och år. Infektion som tar sig igenom slemhinnornas immunförsvar, in i blodbanan och sprids till normalt sterila lokaler i kroppen. Ett effektmått som används för att värdera nyttan av en medicinsk insats. Måttet tar hänsyn till både livskvalitet och livslängd och gör det möjligt att jämföra insatser på olika medicinska områden. Grupp av individer som har ökad risk att smittas av en viss sjukdom, eller som har ökad risk att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Samma art av en bakterie eller ett virus, men med olika ytantigen Minskad förekomst av vissa bakterietyper skapar en ekologisk nisch, vilket gör att andra bakterietyper gynnas och ökar i förekomst

44 Särskilda vaccinationsprogram Program med vaccinationer som erbjuds personer i definierade riskgrupper

45 Sammanvägd bedömning Folkhälsomyndigheten bedömer att pneumokockvaccination till vissa riskgrupper bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Bedömningen har gjorts utifrån de 3 kriterier och 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten föreslår att personer med följande diagnoser och tillstånd omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocksjukdom: kronisk hjärtsjukdom kronisk lungsjukdom, såsom KOL eller svår astma kronisk leversjukdom kronisk njursvikt diabetes mellitus andra tillstånd, t.ex. kroniska neurologiska sjukdomar, som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft med sekretstagnation likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen cochleaimplantat tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller behandling, såsom aspleni/hypospleni, lungcancer eller cytostatikabehandling. Samtliga riskgrupper är mer eller mindre heterogena och i vissa fall kommer det att krävas en individuell bedömning om vaccination ska erbjudas. Folkhälsomyndigheten bedömer att pneumokockvaccination till nämnda riskgrupper är effektivt och minskar sjukdomsbördan. Pneumokocksjukdom utgör en stor sjukdomsbörda som innefattar allvarlig och livshotande sjukdom till följd av lunginflammation och invasiv pneumokocksjukdom (IPD, det vill säga sjukdom med pneumokocker i till exempel blod eller ryggmärgsvätska). För ovan nämnda grupper är risken att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom högre än för befolkningen i övrigt och för vissa av grupperna avsevärt högre. Det finns säkra vacciner som har använts i flera år, och som minskar risken för både lunginflammation och IPD. Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram för de ovan definierade riskgrupperna. Hälsoekonomisk analys visar att pneumokockvaccination till individer i dessa grupper är kostnadsbesparande och har bättre effekt (mätt i kvalitetsjusterade levnadsår) jämfört med en situation utan 12 42

46 vaccination. Resultaten i analysen är i huvudsak robusta. Störst påverkan på resultatet har förändringar i antaganden om vaccineffekt, antalet vårddagar samt behov av extrabesök för administrering av vaccin. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram till definierade riskgrupper. Givet ett antagande om ett upphandlat lägre vaccinpris än listpriset (20 30 procent beroende på typ av vaccin), visar beräkningen en ökad kostnad för vaccination med cirka 86 miljoner kronor, samt en kostnadsbesparing på grund av minskade behandlingskostnader med cirka 17 miljoner kronor. Under det första året efter införande kommer kostnaderna för programmet således att vara större än de besparingar som uppstår till följd av minskad sjukdomsbörda. Den hälsoekonomiska analysen löper över fem år, och effekten av minskad sjukdomsbörda bidrar till kostnadsbesparingar på längre sikt. Folkhälsomyndigheten bedömer att ett införande av pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram är hållbart ur ett medicinetiskt och humanitärt perspektiv. Nyttan av pneumokockvaccin överväger tydligt riskerna och det finns tillräcklig evidens som styrker att vaccinerna är säkra. Ett viktigt argument för ett särskilt vaccinationsprogram är möjligheten att ge utsatta individer skydd mot allvarlig sjukdom som kan leda till död eller bestående men. Vården skulle också bli mer jämlik över landet, då erbjudandet om vaccination idag varierar kraftigt både avseende vaccin och kostnad för patienten. Sannolikt skulle ett särskilt program leda till en högre vaccinationstäckning och dessutom ge betydligt bättre möjligheter till uppföljning än vad som finns idag. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker. De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram framgår av bilaga 2. Några av dessa grupper kan istället komma att ingå i Folkhälsomyndighetens rekommendationer om vaccination mot pneumokocker

47 Bakgrund Uppdraget I samband med att den nya regleringen av nationella vaccinationsprogram trädde i kraft fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva de vaccinationer till definierade riskgrupper vilka det sedan tidigare finns rekommendationer eller motsvarande om 1. Detta inkluderar en utredning om pneumokockvaccination till riskgrupper bör ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram, för hela befolkningen, samt särskilda vaccinationsprogram för definierade riskgrupper. Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Därefter meddelar Folkhälsomyndigheten föreskrifter om programmen, såsom till vilka grupper vaccin ska erbjudas, antal doser som ska ges och med vilka intervall. Landsting och kommuner ansvarar för genomförandet och är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen. Vaccinationer som ges inom ramen för de nationella programmen ska också enligt lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten även ge ut rekommendationer om vaccinationer. Sådana rekommendationer är inte bindande, utan landsting och kommuner beslutar själva om rekommendationerna ska följas och om eventuella avgifter för patienterna. Förutsättningar I syfte att få en tydlig och öppen bedömningsprocess, har de kriterier och faktorer som ska ligga till grund för bedömningar vid ändringar i nationella vaccinationsprogram preciserats i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är det enligt smittskyddslagen (2004:168, 2 kap 3d ) en förutsättning att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, samt ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Om ett sådant vaccin finns kan alltså en bedömning av eventuellt införande i ett nationellt vaccinationsprogram göras. 1 Regeringsuppdrag S2013/240/FS, delredovisning e

48 Bedömningsprocessen ska enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) beakta 13 faktorer och redovisa dem utan inbördes rangordning: 1. sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer 2. vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi 3. det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt 4. de målgrupper som ska erbjudas vaccination 5. vaccinets säkerhet 6. vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och privata vårdgivare 7. vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen 8. allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt 9. vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram 10. vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen 11. möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1-10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning 12. behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser 13. medicinetiska och humanitära överväganden. Med de 13 faktorerna i beaktande görs en sammantagen bedömning med fokus på tre kriterier som ges särskild vikt i lagstiftningen. Enligt smittskyddslagen (2 kap 3e ) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas 1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen 2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt 3. vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Bedömningsprocessen Processen har sin utgångspunkt i de kriterier och faktorer som återfinns i smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004: 255). I korthet 45 15

49 inleddes processen med att en expertgrupp tog fram ett kunskapsunderlag, som sedan bedömdes av en sakkunniggrupp, vars utlåtande varit rådgivande inför Folkhälsomyndighetens bedömning. Under arbetets gång flyttades ansvaret för de nationella vaccinationsprogrammen från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten, som omarbetat den hälsoekonomiska utvärderingen och gjort den slutgiltiga bedömningen

50 Pneumokocker Sjukdom Pneumokocker är vanligt förekommande bakterier hos människor som kan orsaka olika sjukdomstillstånd såsom bihåleinflammation, öroninflammation och lunginflammation, men även ett flertal allvarligare infektioner, såsom hjärnhinneinflammation, hjärtsäcks- eller hjärtklaffsinflammation, bukhinneinflammation, samt olika mjukdelsinfektioner och infektioner i leder. När bakterien påträffas på ställen i kroppen som annars är sterila, till exempel i blodet, ryggmärgs- eller ledvätska, så kallas det för invasiv pneumokocksjukdom (IPD). Utredningen om pneumokockvaccination till riskgrupper har fokuserat på lunginflammation och IPD. Under år 2000 beräknades att det globalt förekom cirka 14,5 miljoner fall av allvarlig pneumokocksjukdom, vilket ledde till ungefär dödsfall bland barn under fem år. Pneumokockbakterien finns huvudsakligen i näsan och svalget. De flesta bär på bakterier utan att få symptom, så kallat bärarskap, vilket är vanligast bland barn i förskoleåldern. Förekomsten av pneumokocksjukdomar är åldersrelaterad, med högst antal fall hos små barn och äldre vuxna. Det är också tydligt att individer med vissa kroniska sjukdomar och tillstånd, samt individer med kraftigt nedsatt immunförsvar, löper en ökad risk att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom till följd av pneumokocksjukdom. Pneumokocken har en polysackaridkapsel som fungerar som ett skydd mot kroppens immunförsvar, och det är den viktigaste faktorn för bakteriens förmåga att orsaka sjukdom. Det finns över 90 olika typer av pneumokockbakterier (serotyper) baserat på olikheter i polysackaridkapselns struktur. Vaccin Det finns två olika sorters pneumokockvaccin tillgängliga i Sverige. Båda innehåller kapselpolysackarider från olika pneumokockserotyper; det ena som rent polysackaridvaccin och det andra som polysackarider kopplade till ett protein. Pneumokockpolysackaridvaccinet PPV23 (Pneumovax) innehåller kapselmaterial från 23 olika pneumokockserotyper som historiskt har orsakat procent av allvarliga pneumokocksjukdomar hos barn och vuxna. Vaccinet skyddar mot IPD hos äldre barn och vuxna. De flesta studier har dock inte kunnat visa på någon skyddseffekt mot lunginflammation. Patienter med nedsatt immunförsvar har minst skyddseffekt av PPV23 och även hos barn under två års ålder fungerar vaccination med PPV dåligt. Vaccinet godkändes på 1980-talet och har rekommenderats till definierade riskgrupper i Sverige sedan Konjugerat pneumokockvaccin (PCV), där polysackariden är kopplad till ett bärarprotein, innehåller kapselmaterial från 13 (PCV13, Prevenar13) respektive

51 (PCV10, Synflorix) olika serotyper. PCV ger ett bra antikroppssvar även hos barn under två års ålder. Det skyddar mot IPD och ger även visst skydd mot lunginflammation. PCV ger ett mer långvarigt skydd än PPV och har också till skillnad från PPV en effekt på bärarskap i näsan av de serotyper som ingår i vaccinet. I Sverige infördes PCV i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn I fem landsting hade allmän vaccination med PCV införts tidigare. Vaccinet innehöll initialt bara 7 serotyper (PCV7), men från 2010 används de bredare vaccinerna PCV13 och PCV10. Upphandlingar av vaccin görs delvis på regional nivå, vilket innebär att några landsting har upphandlat PCV10 medan andra landsting har valt PCV13. I flera länder har användning av PCV bland barn kraftigt minskat antalet fall av IPD orsakad av de serotyper som ingår i vaccinet. En oönskad effekt däremot, är en viss samtidig ökning av pneumokockinfektioner orsakade av serotyper som inte ingår i vaccinet. Eftersom PCV delvis motverkar bärarskap med de serotyper som ingår i vaccinet ändras bakteriefloran i den så kallade ekologiska nischen bakom näsan och i svalget, vilket gynnar andra serotyper som ökar i förekomst (serotype replacement). PCV13 är sedan 2011 godkänt för användning också hos vuxna och används i ökande omfattning till patienter med nedsatt immunförsvar. Det saknas dock nationella rekommendationer för användning av PCV hos barn från två års ålder och vuxna. Nuvarande rekommendationer om vaccination mot pneumokocker År 1994 gav Socialstyrelsen ut allmänna råd, som nu övergått till Folkhälsomyndigheten (HSLF-FS 2015:1), om vaccination med PPV23 till vuxna och barn över två års ålder i ett antal definierade riskgrupper: patienter med svåra kroniska sjukdomar som erfarenhetsmässigt medför ökad risk att insjukna i pneumokockinfektioner med bakterier i blodet, till exempel personer med kroniska hjärt-, lung- och njursjukdomar, diabetes, alkoholism, levercirrhos och Downs syndrom patienter med nedsatt immunförsvar genom anatomisk eller funktionell aspleni patienter med nedsatt immunförsvar på grund av hivinfektion, lymfom m.fl. och patienter med immunsuppressiv behandling som erfarenhetsmässigt leder till ökad risk för pneumokockinfektioner patienter med skallfraktur eller läckage av ryggmärgsvätska Enligt de allmänna råden kan vaccination övervägas även för personer över 65 års ålder eftersom det finns en ökad risk att insjukna i svåra pneumokockinfektioner i denna åldersgrupp

52 Utöver riskgrupperna i nuvarande rekommendationer har ytterligare grupper belysts i Folkhälsomyndighetens bedömning. Dels har de övergripande riskgrupperna ovan utvidgats med fler specifika diagnoser, och dels har en bedömning gjorts avseende individer med cochleaimplantat, rökare, drogmissbrukare, samt individer som är hemlösa eller på annat sätt socialt utsatta

53 Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna I det här kapitlet redogörs för Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorer som enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) ska beaktas vid ändringar i nationella vaccinationsprogram. Varje rubrik innefattar en kort sammanfattning av vad som framkommit i kunskapsunderlag och analyser under arbetets gång, samt Folkhälsomyndighetens slutsats för varje faktor, med fokus på de riskgrupper som föreslås omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. 1. Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Uppskattningsvis 1,6 miljoner människor dör årligen i världen av sjukdomar orsakade av pneumokocker. Den vanligaste formen av pneumokocksjukdom är lunginflammation. I Europa är lunginflammation, av vilka pneumokocker orsakar en betydande andel, den ledande orsaken till död orsakad av infektioner. Förekomsten av pneumokocksjukdom är högst bland små barn och äldre, samt i vissa medicinskt definierade riskgrupper. År har incidensen av invasiv pneumokocksjukdom (IPD) i Sveriges befolkning varierat mellan 13,6 och 19,5 per och år. Incidensen är beroende av ålder, och var högst för barn under två år och äldre över 65 års ålder. År 2014 anmäldes fall av IPD i Sverige, vilket är den lägsta incidensen (12 fall per invånare) sedan sjukdomen blev anmälningspliktig, sannolikt som en effekt av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Dödligheten i IPD, mätt som andelen avlidna inom 30 dagar efter sjukdom, var drygt 12 procent under och ökade exponentiellt med åldern. Pneumokocksjukdom utgör en stor börda för sjukvård, individ och samhälle. Både IPD och lunginflammation orsakad av pneumokocker kan leda till nedsatt funktion under flera månader efter sjukdomsepisoden med sjukskrivningar och påverkan på livskvalitet som följd. Risken att drabbas av allvarlig pneumokocksjukdom är högre för individer med vissa kroniska sjukdomar och tillstånd med nedsatt immunförsvar, samt med stigande ålder. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att pneumokocksjukdom utgör en stor sjukdomsbörda i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer. Pneumokocker är en vanlig orsak till sjukdom och orsakar även allvarlig sjukdom och dödsfall, särskilt bland personer med vissa tillstånd och kroniska sjukdomar eller med nedsatt immunförsvar

54 2. Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Under 2000-talets första decennium infördes allmän vaccination av barn med PCV i majoriteten av Europas länder. Vaccinationsprogrammen har haft god effekt och minskat förekomsten av IPD och lunginflammation hos barn betydligt. I Sverige har förekomsten av IPD bland barn under 2 år minskat med 71 procent jämfört med åren före den allmänna vaccinationen; från 36,9 per år 2006 till 10,8 per år Om man ser till de enskilda vaccinerna ger studier av PPV starkt stöd för en skyddseffekt mot IPD, medan man inte systematiskt kunnat påvisa något skydd mot lunginflammation. Vad gäller PCV finns starkt stöd för att vaccinet ger ett gott skydd mot IPD orsakad av de serotyper som ingår i vaccinet, samt visst skydd mot lunginflammation. Vaccineffekten av PPV är generellt sämre hos vuxna med kroniska sjukdomar än hos friska vuxna. Avseende personer med nedsatt immunförsvar är kunskapsläget oklart, men sammantaget tyder data på att vaccinet har dålig effekt i dessa grupper. Efter vaccination med PCV kan antikroppsnivån vara lägre hos personer med nedsatt immunförsvar än hos friska individer. Det finns få studier om vad detta har för klinisk betydelse, men data tyder på att vaccinet har effekt även hos dessa patienter. I Sverige, liksom i andra länder, har man sett en nedgång av antalet IPD-fall orsakade av serotyper som ingår i vaccinet även bland äldre vuxna, som en indirekt effekt av barnvaccinationen. Däremot ses hittills ingen tydlig minskning av det totala antalet IPD-fall hos äldre vuxna, eftersom serotyper som inte ingår i vaccinet samtidigt har ökat. Detta påverkar den förväntade effekten av vaccination av riskgrupper. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att vaccinationens förväntade effekt på sjukdomsbördan är betydande. Det är tydligt att vaccination minskar risken för både IPD och lunginflammation, även om kunskapsläget är oklart för vissa specifika diagnosgrupper. Vaccinationens förväntade effekt på pneumokocksjukdomens epidemiologi, och distributionen av serotyper på sikt, är svårare att bedöma. Sannolikt kommer effekten av att vaccinera riskgrupper minska över tid, eftersom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn leder till att de serotyper som ingår i PCV blir ovanligare. Det är av stor vikt att fortsatt följa denna utveckling och en eventuell ökning av sjukdom orsakad av serotyper som inte finns i vaccinet (serotype replacement)

55 3. Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt I studier är det visat att PCV13 har effekt mot lunginflammation hos barn och äldre personer, vilket inte är visat för PPV. Det finns också visst stöd för att PCV har bättre effekt bland personer med nedsatt immunförsvar än vad PPV har. PPV, å andra sidan, innehåller fler serotyper (n=23) och ger ett bredare skydd mot IPD. Således borde en kombination av de två vaccintyperna ge bäst effekt och samtidigt täcka in flest antal serotyper. PCV och PPV stimulerar immunförsvaret på olika sätt, vilket utgör ytterligare ett argument för att kombinera de två vaccinerna. Detta är också vad som förordas för vissa riskgrupper i en del länder, bland annat Danmark, Norge och USA. Att ordningsföljden av vaccinerna har betydelse för utvecklingen av antikroppar är visat i flera studier; att först vaccinera med PCV och sedan PPV ger en bättre effekt än om vaccinerna ges i omvänd ordning. Behovet av förnyelsedoser, så kallad revaccination, är inte fastställt för något av vaccinerna. Däremot finns det studier som talar för att det bland vissa grupper med nedsatt immunförsvar skulle vara av värde med två doser PCV i en serie, och för individer som genomgått benmärgstransplantation rekommenderas PCV i 3-4 doser. Revaccination med PPV kan övervägas för personer med ökad risk för allvarliga pneumokockinfektioner som har vaccinerats mer än fem år tidigare eller för personer med snabbt sjunkande nivåer av pneumokockantikroppar. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att riskgrupper bör erbjudas vaccination med både PCV och PPV. För vissa grupper med nedsatt immunförsvar kan det efter individuell bedömning av behandlande läkare bli aktuellt med fler doser. Barn i riskgrupper som fått PCV i det allmänna vaccinationsprogrammet bör få PPV från 2 års ålder. 4. De målgrupper som ska erbjudas vaccination Målgruppen för vaccination är i detta sammanhang de som löper ökad risk att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom till följd av pneumokockinfektion. Detta har också varit grunden för den riskgruppsbaserade vaccinationsstrategi som tillämpats i Sverige sedan 1994, då Socialstyrelsen gav ut allmänna råd om pneumokockvaccination till definierade riskgrupper. Flera faktorer försvårar dock bedömningen om vilka grupper som kan anses vara riskgrupper för pneumokocksjukdom. En del diagnoser och tillstånd är sällsynta och svåra att studera, och flera grupper är heterogena och överlappar varandra vilket också kan försvåra övergripande slutsatser. Trots detta finns gott vetenskapligt stöd för att vissa definierade grupper har en ökad risk för allvarlig och livshotande sjukdom. Liksom Sverige har många andra länder rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. De grupper som omfattas av rekommendationerna stämmer oftast väl överens länder emellan och utgörs huvudsakligen av äldre personer, de med nedsatt immunförsvar, samt individer 22 52

56 med tillstånd och kroniska sjukdomar som innebär en ökad risk för allvarligt sjukdomsförlopp och död. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att det finns vetenskapligt stöd för att de riskgrupper som föreslås omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram, det vill säga individer med vissa tillstånd och kroniska sjukdomar samt individer med kraftigt nedsatt immunförsvar, löper en ökad risk för allvarlig och livshotande sjukdom. Dessa grupper är mer eller mindre heterogena, delvis överlappande och svåra att avgränsa, och för vissa kommer det att krävas en individuell bedömning om vaccination ska erbjudas. De flesta personer i riskgrupperna har regelbunden kontakt med vården och det finns goda möjligheter att nå dem med information och erbjudande om vaccination. De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram kommenteras i bilaga Vaccinets säkerhet Sammantaget har både de PPV- och PCV-vacciner som används i Sverige en positiv nytta-risk-balans i samtliga aktuella åldersgrupper (barn under 6 år omfattas av det allmänna vaccinationsprogrammet och är inte inkluderade i denna bedömning). Säkerhetsdata från studier av Prevenar 13 (PCV13) till vuxna har inte kunnat påvisa något samband mellan vaccinet och allvarliga händelser efter vaccination. Säkerhetsdata i olika riskgrupper är inte alltid insamlade i kliniska studier, men den omfattande användningen av vaccinerna bör också tas i beaktande. PCV13 och PCV10 rekommenderas inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och har i världen getts i över 600 miljoner doser. PPV rekommenderas till riskgrupper och har globalt getts i över 175 miljoner doser. Vaccinsäkerhet övervakas kontinuerligt och rapporteras regelbundet till regulatoriska myndigheter. Inga säkerhetssignaler utreds för närvarande, och produktresuméerna speglar den kända säkerhetsprofilen för produkterna. Allvarliga biverkningar av Pneumovax (PPV23) är mycket ovanliga, men då antalet personer som vaccinerats med Pneumovax i Sverige inte är känt går det inte att med säkerhet ange en frekvens av rapporterade biverkningar. I kliniska studier resulterade symptomatisk behandling av misstänkta biverkningar i de flesta fall i full återhämtning. För PCV 13 finns det generellt en trend mot lägre frekvens av biverkningar förknippat med stigande ålder; hos vuxna över 65 år rapporteras färre biverkningar än hos yngre vuxna. Data finns för ett begränsat antal grupper med nedsatt immunförsvar, och de visar likartad frekvens av biverkningar som andra grupper. Samtidig administration av Prevenar 13 och trivalent inaktiverat influensavaccin (TIV) visade sig i två studier ge något högre frekvens av biverkningar (såsom övergående huvudvärk, frossa och ledvärk) än för de som endast fick Prevenar

57 Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att data om vaccinernas säkerhet visar att nyttan av vaccinerna tydligt överväger riskerna, samt att det finns tillräcklig evidens som styrker att vaccinerna är säkra. PPV har använts till äldre individer och medicinskt definierade riskgrupper sedan många år och för PCV finns stora studier av säkerhet och effekt. 6. Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare När gällande allmänna råd om pneumokockvaccination togs fram 1994 fanns endast PPV tillgängligt. Sedan dess har nya vacciner mot pneumokocker (PCV) utvecklats och godkänts, vilket har lett till att vissa landsting har kompletterat eller ersatt de allmänna råden med egna rekommendationer och riktlinjer. Det är nu betydande regionala skillnader i landet, avseende både rekommendationer om typ av vaccin och vaccinationskostnad för patienten. Det finns också indikationer på skillnader gällande vaccinationstäckning. De verksamheter som huvudsakligen påverkas om pneumokockvaccination till riskgrupper skulle införas som ett särskilt vaccinationsprogram är sjukhus- och specialistkliniker, primärvården och vårdcentraler, samt vaccinationsmottagningar. Det är dock svårt att beräkna i vilken utsträckning arbetsbelastningen skulle öka. Dagens rekommendationer innebär att riskgrupperna redan erbjuds vaccination, och troligen skulle ett införande i särskilt program påverka de landsting som idag har en lägre vaccinationstäckning i större utsträckning än de landsting som redan idag når ut till många. Många vaccineras sannolikt i samband med andra besök, och vaccinationen innebär i så fall ingen större extra insats. Å andra sidan kräver en rekommendation om ökat antal vaccindoser flera vårdbesök. Vaccinationer som ges inom ramen för nationella vaccinationsprogram ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. Om pneumokockvaccination införs som särskilt program skulle det innebära en påverkan på de verksamheter som idag inte använder registret. Sannolikt skulle förändringen inledningsvis innebära en ökad arbetsbelastning, men sedan bli en naturlig del av verksamheternas rutiner. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccinationen har viss påverkan på delar av verksamheten i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare, men att den ökade arbetsbelastning det kan innebära främst gäller under implementeringen av nya rutiner. För att minimera påverkan på verksamheterna kan vaccination mot pneumokocker i riskgrupper samordnas med den årliga influensavaccinationen

58 7. Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Pneumokockvaccination med PCV ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och ges samtidigt med andra vacciner. För barn över två år saknas data om samtidig administration av pneumokockvaccin med andra vacciner. För vuxna finns idag inga nationella vaccinationsprogram, men kombination med influensavaccination är det som främst kan bli aktuellt. Studier bland vuxna har visat att PCV13 kan ges samtidigt med trivalent inaktiverat influensavaccin (TIV) mot säsongsinfluensa. Immunsvaret på PCV13 var något lägre när det gavs samtidigt med TIV än då PCV13 gavs ensamt, men detta saknar sannolikt klinisk relevans då man inte såg en kvarstående effekt på antikroppsnivåerna. Som nämnts under faktor 5 kan samtidig administration av PCV13 och TIV även ge något högre frekvens av biverkningar än då endast PCV13 ges. Samtidig användning av andra vacciner har inte undersökts. PPV23 kan ges vid samma tillfälle som influensavaccin förutsatt att olika injektionsställen används. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att pneumokockvaccinerna kan kombineras med andra vacciner som ges inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, samt med vaccin mot säsongsinfluensa. Pneumokockvaccinerna används brett sedan flera år och utgör etablerad praxis inom hälso- och sjukvården. 8. Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Införandet av ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker skulle sannolikt mötas av hög acceptans bland majoriteten av de tänkta målgrupperna och inte påverka den generella attityden till vaccinationer negativt. Förtroendet för det nationella vaccinationsprogrammet för barn är högt bland föräldrar, vilket kan bidra till acceptansen för ett eventuellt inkluderande av pneumokockvaccination som särskilt program. Vaccinationsstatistiken från barnhälsovården för 2014 visar att 97,5 procent av 2-åringarna var vaccinerade med tre doser pneumokockvaccin inom ramen för det allmänna programmet. Det tyder på en hög acceptans bland småbarnsföräldrar i allmänhet och sannolikt avviker inte föräldrar till barn i riskgrupper från andra i det avseendet. När det gäller vuxna i olika riskgrupper saknas statistik över vaccinationstäckning, men vaccination med polysackaridvaccin har rekommenderats och utförts i 20 år. Det har inte heller förekommit några särskilda uppgifter om biverkningar från pneumokockvaccinerna i sociala medier eller andra medier som skulle kunna påverka allmänhetens förtroende. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att allmänhetens acceptans för vaccinerna är god och att ett införande av pneumokockvaccination i ett särskilt 55 25

59 vaccinationsprogram inte skulle påverka attityder till vaccinationer generellt. Vaccinerna används redan sedan flera år och vaccinationstäckningen bland spädbarn är hög, vilket kan ses som ett tecken på stor acceptans i samhället. 9. Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Utöver vaccination kan pneumokocksjukdom förhindras hos riskgrupper genom några principiellt olika åtgärder, som: optimering av behandling av grundsjukdom, immunglobulinbehandling, förebyggande antibiotikabehandling, samt livsstilsförändringar. För patienter med grundsjukdomar som medför nedsatt immunförsvar leder optimerad behandling av grundsjukdomen till ett bättre immunförsvar, och därigenom vanligen till minskad risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Patienter med en speciell sorts antikroppsbrist kan behandlas genom att ersätta dessa antikroppar, i form av immunglobulin, och därigenom minskar antalet behandlingskrävande luftvägsinfektioner. Förebyggande antibiotikabehandling för vissa individer med hög risk för IPD eller där pneumokockvaccination inte haft effekt kan också vara ett sätt att minska pneumokocksjukdom. Stödet för sådana rekommendationer är dock bristfälligt och risken för att det kan leda till ökad antibiotikaresistens bör tas i beaktande. Livsstilsfaktorer som visat sig öka risken för pneumokocksjukdom är rökning, hög alkoholkonsumtion, trångboddhet, och undervikt. Förändringar av dessa livsstilsfaktorer kan troligen leda till minskad risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att andra tillgängliga förebyggande åtgärder inte kan ses som alternativ till vaccination. Det finns bra och effektiv antibiotika mot pneumokocker som kan användas i förebyggande syfte i vissa begränsade grupper. På grund av risken för utveckling av antibiotikaresistens bör sådan behandling inte ges i stor skala och kan endast ses som komplement till vaccination. 10. Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen En hälsoekonomisk analys har gjorts med avseende på tre riskgrupper, som överlappar varandra i viss mån: individer med tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar 26 56

60 individer med vissa tillstånd och kroniska sjukdomar som leder till ökad risk för allvarlig och livshotande sjukdom (här kallade kroniskt sjuka) individer över 65 år. Den hälsoekonomiska analysen löper över 5 år och jämför en situation med vaccination av riskgrupper med en situation utan vaccination. Ett införande av pneumokockvaccination i ett särskilt program för kroniskt sjuka och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar är kostnadsbesparande och har bättre effekt mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) jämfört med en situation utan vaccination. För individer över 65 år är kostnaden cirka kronor per vunnet QALY, jämfört med en situation utan vaccination. Känslighetsanalyser visar att resultaten i huvudsak är robusta. Störst påverkan på resultatet har förändringar i antaganden om skyddseffekt av vaccin, antalet vårddagar samt behov av extrabesök för administrering av vaccin. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande i särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om ett upphandlat lägre vaccinpris än listpriset (20 procent lägre för PCV och 30 procent lägre för PPV) 2, skulle ett införande i ett särskilt program för kroniskt sjuka och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar innebära en ökad kostnad för vaccination med ungefär 86 miljoner kronor, samt en kostnadsbesparing till följd av minskad vårdkonsumtion med cirka 17 miljoner, jämfört med en situation utan vaccination. Under det första året efter införande i ett särskilt vaccinationsprogram kommer kostnaderna för programmet således att vara större än de besparingar som uppstår till följd av minskad sjukdomsbörda. I den hälsoekonomiska analysen används en femårig tidshorisont där effekten av minskad sjukdomsbörda bidrar till stora kostnadsbesparingar på längre sikt, vilket dock inte fångas i detta budgetperspektiv. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram för kroniskt sjuka och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar. Vaccinationer bör i största möjliga mån samordnas med andra vårdbesök för att minimera kostnader i form av extrabesök för administrering av vaccin. 11. Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är centrala delar för nationella vaccinationsprogram, liksom i allt framgångsrikt preventionsarbete. Om vaccination mot pneumokocker införs i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram kan uppföljning göras inom följande områden: 2 Upphandlade priser för PCV13 är sekretessbelagda och denna rabattsats är därför en skattning. För PPV23 baseras antagandet på Stockholms läns landstings Prislista med upphandlade vacciner,

61 Vaccinationstäckning. Vaccinationer som omfattas av nationella vaccinationsprogram ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. Uppgifter om riskgrupp får inte anges i registret och data om det totala antalet patienter saknas för de flesta riskgrupperna, vilket försvårar uppföljningen av vaccinationstäckning i riskgrupper. Vissa grupper kan sannolikt följas genom sambearbetning av data från andra register, medan andra kan behöva följas upp i riktade studier. Sjukdomsförekomst. IPD är en anmälningspliktig sjukdom, sjukdomsförekomsten och mortaliteten följs i hela befolkningen. Registerstudier behövs för att följa förekomsten av lunginflammation. Mikrobiologisk epidemiologi. Pneumokockvacciner ger endast skydd mot några av pneumokockserotyperna. För att utvärdera och följa utvecklingen av förekomsten av olika serotyper är serotypning av pneumokockstammar en viktig del av uppföljningen. Uppföljning av pneumokockvaccination bedrivs redan idag. Den ökade kostnaden vid ett införande i ett särskilt program har beräknats till ungefär kronor per år. Under det första året behövs även en insats för att informera nya användare om rapportering till vaccinationsregistret, vilket beräknas kosta ungefär kronor. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att möjligheterna till uppföljning generellt är goda och att ett införande av pneumokockvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram skulle innebära en förbättring, eftersom givna vaccinationer då skulle rapporteras in till vaccinationsregistret. 12. Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser Behovet av nationella kommunikationsinsatser, och kostnaderna för dem, är beroende av de mål som sätts upp för vaccinationerna och för kommunikationen som ska stödja dem. Vid ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker måste nuvarande informationsmaterial, inklusive versioner översatta till andra språk, revideras och utvecklas för de digitala kanaler som nationella myndigheter och landsting använder sig av för att kommunicera om vaccinationer med allmänhet och vårdpersonal. Därutöver behöver ett särskilt informationsmaterial riktat till vuxna i olika riskgrupper tas fram. Även informationen riktad till den vårdpersonal som vaccinerar behöver uppdateras med rekommendationer om dosering och kombination av olika vaccintyper. Kostnaderna för informationsinsatserna uppskattades på Socialstyrelsen till 1,3 miljoner kronor

62 Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att information är en självklar del av ett vaccinationsprogram och att planering och genomförande av informationsinsatser är en förutsättning för att kunna nå relevanta riskgrupper. 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Till skillnad från många andra åtgärder som erbjuds inom sjukvården är vaccinationer en förebyggande åtgärd som erbjuds personer som ännu inte smittats av den aktuella sjukdomen. Det går inte att veta vem som skulle ha fått sjukdomen om de inte vaccinerats eller vem som eventuellt får en biverkan av vaccinet. Detta ställer extra stora krav på att vacciner är effektiva och samtidigt har en låg risk för allvarliga biverkningar. Etiska överväganden som talar för ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker är framför allt möjligheten att skydda de personer som riskerar allvarlig och livshotande sjukdom om de smittas, det vill säga personer inom vissa riskgrupper. Vaccinerna har en positiv nytta-risk-balans i samtliga åldersgrupper och används sedan flera år. Redan idag vaccineras många i riskgrupperna, varför införandet av ett särskilt vaccinationsprogram sannolikt inte skulle påverka resurserna negativt för andra åtgärder inom sjukvården. Dessutom bedöms acceptansen för vaccination mot pneumokocker i riskgrupper vara hög och ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram torde därför inte påverka allmänhetens förtroende för de nationella vaccinationsprogrammen. En svårighet är att förutse vaccinationens långsiktiga effekter i form av förändringar i epidemiologin avseende olika typer av pneumokocker och risken för eventuell ökning av infektioner orsakade av serotyper som inte ingår i vaccinet (serotype replacement), vilket gör uppföljningen extra viktig. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer det som etiskt hållbart att införa pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram. Viktigast är möjligheten att ge utsatta individer skydd mot allvarlig livshotande sjukdom. Vården för de aktuella riskgrupperna skulle också bli mer jämlik över landet, då erbjudandet om vaccination idag varierar avseende vaccin och kostnad för patienten, och sannolikt leda till en högre vaccinationstäckning. Ytterligare ett etiskt argument för införande i ett särskilt vaccinationsprogram är att det ger bättre möjligheter till uppföljning än vad som finns idag. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker

63 Bilaga 1. Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Hanna Lobosco, utredare och projektledare Salumeh Bastami, utredare Lisa Brouwers, enhetschef, Enheten för epidemiologi och hälsoekonomi Ellinor Cronqvist, utredare Jessica Darenberg, mikrobiolog Sofie Larsson, hälsoekonom Tiia Lepp, epidemiolog Ann Lindstrand, enhetschef, Enheten för vaccinationsprogram Eva Morfeldt, mikrobiolog Adam Roth, sakkunnig vaccin Anders Tegnell, avdelningschef, Avdelningen för epidemiologi och utvärdering Ingrid Uhnoo, sakkunnig vaccin, docent Ellen Wolff, hälsoekonom 30 60

64 Bilaga 2. Övriga riskgrupper Några av de riskgrupper som ingått i utredningen om pneumokockvaccination till riskgrupper bör enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. Vissa av grupperna kan dock komma att omfattas av Folkhälsomyndighetens rekommendationer om vaccination mot pneumokocker. Bedömningen har baserats på de tre kriterier som ska vara uppfyllda enligt smittskyddslagen (2004:168). För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Riskgrupper som ingått i utredningen och som i nuläget inte föreslås omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker sammanfattas nedan. Individer som är 65 år och äldre Risken för allvarlig och livshotande sjukdom ökar med åldern. Fördelarna av att vaccinera individer som är 65 år eller äldre, och som inte redan ingår i andra medicinskt definierade riskgrupper, är inte tillräckligt stora för att motivera kostnaderna av ett införande i särskilt program. Lagstiftningens kriterier för att införa ett särskilt vaccinationsprogram uppfylls således inte i nuläget avseende denna grupp. Ungefär hälften av personerna i åldersgruppen ingår dock i någon av de medicinskt definierade riskgrupperna som föreslås omfattas av ett särskilt program, och kommer på så sätt att erbjudas vaccination. En subanalys av att vaccinera friska individer över 65 år som inte ingår i någon av de medicinskt definierade riskgrupperna, visar att kostnaden per vunnet QALY är hög ( kronor). Individer med alkoholmissbruk Enligt flera studier har individer med alkoholmissbruk en ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Denna grupp bedöms i dagsläget inte vara aktuell för ett särskilt vaccinationsprogram då den är svår att definiera och avgränsa, och även kan vara svår att nå med information och erbjudande om vaccination. Flera av de med gravt och långvarigt alkoholmissbruk, och därmed hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom, kommer att erbjudas vaccination genom att personer med kronisk leversjukdom omfattas av det föreslagna särskilda vaccinationsprogrammet. Rökare Rökare löper enligt flera studier en ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom, men är liksom alkoholmissbruk svårt att definiera och avgränsa och bedöms således inte vara aktuell för ett särskilt vaccinationsprogram i dagsläget. Rökare ingår delvis i andra riskgrupper, såsom individer med KOL, och kommer på så sätt erbjudas vaccination

65 Individer i drogmissbruk, hemlöshet eller annan social utsatthet Personer med drogmissbruk, hemlöshet eller annan social utsatthet bedöms inte vara aktuella för ett särskilt vaccinationsprogram i dagsläget eftersom den vetenskapliga evidensen för ökad risk är svag. Detta är också grupper som kan vara svåra att definiera och nå med information och erbjudande om vaccination. En viss överlappning med andra riskgrupper finns sannolikt även här

66 63 33

67 Folkhälsomyndigheteten föreslår att pneumokockvaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Programmet bör inkludera individer med vissa kroniska sjukdomar och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar, då dessa grupper har en ökad risk för allvarlig eller livshotande sjukdom på grund av pneumokocker. Beslutsunderlaget är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om ett eventuellt införande av pneumokockvaccination som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Folkhälsomyndighetens förslag är även av betydelse för beslutsfattare i landsting och regioner och kan vara av intresse för andra aktörer inom vaccinationsområdet. Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund. 64

68 Tuberkulosvaccination som särskilt vaccinationsprogram Beslutsunderlag till regeringen Solna Folkhälsomyndigheten, SE Solna. Besök: Nobels väg 18. Östersund Folkhälsomyndigheten, SE Östersund. Besök: Forskarens väg 3. Telefon E-post 65

69 Förord Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som bland annat innebär att det numera är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela befolkningen, och särskilda, som erbjuds individer i definierade riskgrupper. I samband med den nya lagstiftningen fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva om de vaccinationer som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i ett särskilt vaccinationsprogram (S2013/240/FS, delredovisning e). Uppdraget innefattar således en utredning om vaccination mot tuberkulos till riskgrupper. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om riskgruppsvaccinationer över. Slutredovisningen av uppdraget sker genom föreliggande beslutsunderlag, som är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut avseende tuberkulosvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram. Projektgruppen på Folkhälsomyndigheten har bestått av projektledare Hanna Lobosco, samt Salumeh Bastami, Ellinor Cronqvist och Adam Roth. Samtliga medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning framgår av bilaga 1. I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör 66 5

70 Innehåll Förkortningar... 9 Ordlista Sammanvägd bedömning Bakgrund Uppdraget Förutsättningar Bedömningsprocessen Tuberkulos Sjukdom Vaccin Nuvarande rekommendationer om vaccination mot tuberkulos Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt De målgrupper som ska erbjudas vaccination Vaccinets säkerhet Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser

71 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Bilaga 1. Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Bilaga 2. Övriga riskgrupper

72 Förkortningar BCG SCID QALY WHO Tuberkulosvaccin. Namnet kommer från Bacillus Calmette-Guèrin, den bakteriestam som ingår i vaccinet. svår kombinerad immunbrist (severe combined immunodeficiency) kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years) Världshälsoorganisationen (World Health Organization) 69 9

73 Ordlista Allmänna vaccinationsprogram Kvalitetsjusterade levnadsår Latent tuberkulos Lungtuberkulos Riskgrupp Särskilda vaccinationsprogram Tuberkulintest Program med vaccinationer som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar och som i nuläget endast omfattar barn. Ett effektmått som används för att värdera nyttan av en medicinsk insats. Måttet tar hänsyn till både livskvalitet och livslängd och gör det möjligt att jämföra insatser på olika medicinska områden. Icke-aktiv, vilande form av tuberkulos Infektion i lungorna orsakad av tuberkelbakterien. Grupp av individer som har ökad risk att smittas av en viss sjukdom, eller som har ökad risk att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Program med vaccinationer som erbjuds personer i definierade riskgrupper. Test för att få en uppfattning om huruvida en person tidigare har vaccinerats mot tuberkulos eller kan vara smittad av tuberkulos

74 Sammanvägd bedömning Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccination mot tuberkulos bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. De som bör omfattas av ett sådant program är barn under 18 år med familjeursprung i ett land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst 1 av tuberkulos. Bedömningen har gjorts utifrån de tre kriterier och 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra smittspridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten bedömer att tuberkulosvaccination till ovan definierade riskgrupp är effektivt och minskar sjukdomsbördan. Tuberkulos är en allvarlig sjukdom och innebär en stor sjukdomsbörda för den drabbade och för hälso- och sjukvården. Vaccination bedöms effektivt förhindra insjuknande hos barn med familjeursprung i ett land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos. Det vaccin som finns tillgängligt (BCG) är väl beprövat och har tillräcklig skyddseffekt bland barn. De fall som rapporteras i Sverige förekommer till övervägande del bland personer med familjeursprung i länder med ökad förekomst av tuberkulos. Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av tuberkulosvaccination som särskilt vaccinationsprogram för ovan definierade riskgrupp. Hälsoekonomisk analys visar att tuberkulosvaccination till denna grupp är både kostnadsbesparande och har bättre effekt (mätt i kvalitetsjusterade levnadsår) jämfört med en situation utan vaccination. Resultaten i analysen är i huvudsak robusta. Störst påverkan på resultatet har förändringar i antaganden om skyddseffekt av vaccin, täckningsgrad, svinn av vaccin, samt i vilken utsträckning vaccinationsbesök samordnas med andra besök i vården. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om 20 procent lägre upphandlat vaccinpris än listpriset, skulle ett införande i särskilt program innebära en ökad kostnad för vaccination om ungefär 3,8 miljoner kronor, samt en kostnadsbesparing på grund av minskade kostnader för behandling och smittspårning med cirka kronor. Under det första året efter införande kommer kostnaderna för programmet således att vara större än de besparingar som uppstår till följd av minskad sjukdomsbörda. Den hälsoekonomiska analysen löper över fem år, och effekten av minskad sjukdomsbörda bidrar till kostnadsbesparingar på längre sikt. 1 Ökad förekomst definieras som 25 fall, hög förekomst som 100 fall och särskilt hög förekomst som 300 fall/ invånare och år, baserat på årliga tuberkulosrapporter från Världshälsoorganisationen (WHO)

75 Folkhälsomyndigheten bedömer att ett införande av tuberkulosvaccination som särskilt vaccinationsprogram är hållbart ur ett medicinetiskt och humanitärt perspektiv. BCG-vaccinet är väl beprövat och har använts under nästan 90 år med en tydligt positiv balans mellan nytta och risk. Allvarliga biverkningar är mycket ovanliga. Nuvarande strategi med riktad vaccination till vissa grupper har bidragit till dagens situation med få fall av tuberkulos bland barn. Ett särskilt vaccinationsprogram skulle innebära en tydligare och mer jämlik hälsovårdsinsats över landet. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos. De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram framgår av bilaga 2. Några av dessa grupper kan dock komma att ingå i Folkhälsomyndighetens rekommendationer om preventiva insatser mot tuberkulos

76 Bakgrund Uppdraget I samband med att den nya regleringen av nationella vaccinationsprogram trädde i kraft fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva de vaccinationer till definierade riskgrupper som det sedan tidigare finns rekommendationer eller motsvarande om 2. Detta inkluderar en utredning om tuberkulosvaccination till riskgrupper bör ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram, för hela befolkningen, samt särskilda vaccinationsprogram för definierade riskgrupper. Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Därefter meddelar Folkhälsomyndigheten föreskrifter om programmen, såsom till vilka grupper vaccin ska erbjudas, antal doser som ska ges och med vilka intervall. Landsting och kommuner ansvarar för genomförandet och är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen. Vaccinationer som ges inom ramen för de nationella programmen ska också enligt lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten även ge ut rekommendationer om vaccinationer. Sådana rekommendationer är inte bindande, utan landsting och kommuner beslutar själva om rekommendationerna ska följas och om eventuella avgifter för patienterna. Förutsättningar I syfte att få en tydlig och öppen bedömningsprocess, har de kriterier och faktorer som ska ligga till grund för bedömningar vid ändringar i nationella vaccinationsprogram preciserats i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är det enligt smittskyddslagen (2004:168, 2 kap 3d ) en förutsättning att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, samt ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Om ett sådant vaccin finns kan alltså en bedömning av eventuellt införande i ett nationellt vaccinationsprogram göras. 2 Regeringsuppdrag S2013/240/FS, delredovisning e

77 Bedömningsprocessen ska enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) beakta 13 faktorer och redovisa dem utan inbördes rangordning: 1. sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer 2. vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi 3. det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt 4. de målgrupper som ska erbjudas vaccination 5. vaccinets säkerhet 6. vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och privata vårdgivare 7. vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen 8. allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt 9. vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram 10. vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen 11. möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1-10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning 12. behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser 13. medicinetiska och humanitära överväganden. Med de 13 faktorerna i beaktande görs en sammantagen bedömning med fokus på tre kriterier som ges särskild vikt i lagstiftningen. Enligt smittskyddslagen (2 kap 3e ) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas 1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen 2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt 3. vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Bedömningsprocessen Processen har sin utgångspunkt i de kriterier och aspekter som återfinns i smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004: 255). I korthet 14 74

78 inleddes processen med att en expertgrupp tog fram ett kunskapsunderlag, som sedan bedömdes av en sakkunniggrupp, vars utlåtande varit rådgivande inför Folkhälsomyndighetens bedömning. Under arbetets gång flyttades ansvaret för de nationella vaccinationsprogrammen från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten, som omarbetat den hälsoekonomiska utvärderingen och gjort den slutgiltiga bedömningen

79 Tuberkulos Sjukdom Tuberkulos är en av de vanligaste orsakerna till dödsfall i infektionssjukdomar i världen. Sjukdomen förekommer i alla världsdelar, men epidemiologin varierar kraftigt mellan olika geografiska områden. Enligt WHO insjuknade under 2013 cirka 9 miljoner människor i tuberkulos. Svenska sjuk- och dödstal i tuberkulos har sjunkit stadigt under de senaste hundra åren, och sedan mitten av 1980-talet räknas Sverige till ett av de länder som har lägst förekomst av tuberkulos i världen. De lägsta nivåerna rapporterades i början av 2000-talet med 400 nya fall per år. Förekomsten av tuberkulos bland personer födda i Sverige har fortsatt att sjunka men det totala antalet fall har ökat de senaste 15 åren på grund av importerade fall. Det är således främst personer med ursprung från länder med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos 3 som insjuknar. I dag rapporteras cirka 700 fall per år i Sverige. År 2014 anmäldes totalt 684 fall, varav 135 var barn 0 19 år. Lungtuberkulos är den vanligaste formen av aktiv tuberkulos, men bakterien kan också spridas till andra organ i kroppen, till exempel lymfkörtlar, hjärnhinnor och skelett. Två former av sjukdomen är särskilt allvarliga, spridd (miliar) tuberkulos och hjärnhinneinflammation (meningit). Vanliga symtom på tuberkulos är feber, nattsvettningar, avmagring och trötthet. Långvarig hosta är typiskt för lungtuberkulos. Smittan sprids från person till person via luftburna droppar i samband med upphostningar från den som har en smittsam lungtuberkulos. Det är enbart lungtuberkulos som är smittsam och risken är störst vid nära och långvarig kontakt som i en familjesituation. Barn har ökad risk att smittas, men är sällan smittsamma själva. Jämfört med vuxna har barn som insjuknar i tuberkulos ofta färre och mer ospecifika symtom. Risken för spridning till olika inre organ, exempelvis hjärnhinneinflammation och andra dödliga former av tuberkulos, är större hos barn. När en person utsätts för smitta är det vanligt att bakterierna kapslas in i kroppen efter primärinfektionen och blir vilande, så kallad latent tuberkulos. Det uppskattas att en tredjedel av världens befolkning har latent tuberkulos. En person med latent tuberkulos har inga symtom och är inte smittsam. Det är bara en liten del av de som smittats som utvecklar sjukdom, antingen i anslutning till smittotillfället eller senare under livet då en latent tuberkulos reaktiverats. Idag behandlas aktiv tuberkulos med en kombination av flera olika läkemedel i minst sex månader. Förekomsten av multiresistenta tuberkulosbakterier komplicerar ibland behandlingen, eftersom mindre effektiva läkemedel måste användas och behandlingsperioden då blir mycket längre. Även om de flesta 3 Ökad förekomst av tuberkulos definieras som 25 fall/ invånare och år, hög förekomst som 100 fall/ invånare och år, och särskilt hög förekomst som 300 fall/ invånare och år

80 personer med latent infektion förblir friska hela livet, behandlas de i vissa fall för att minska risken att infektionen senare utvecklas till aktiv tuberkulos. Vaccin Det enda tillgängliga tuberkulosvaccinet är BCG (Bacillus Calmette-Guèrin), som utvecklades på 1920-talet från en levande försvagad bakteriestam av Mycobacterium bovis. Allmän vaccination med BCG infördes i Sverige under 1940-talet och upphörde 1975, varefter en riskgruppsbaserad vaccinationsstrategi tillämpats. BCG-vaccinet har vissa begränsningar. Det ger till exempel ett bra skydd hos små barn, särskilt mot spridd tuberkulos och mot dödliga former av tuberkulos, men hos vuxna är skyddet sämre. Det finns också risk för allvarliga biverkningar, även om dessa är mycket sällsynta. Vaccinet ges i en dos, i Sverige som regel från sex månaders ålder för att undvika risken att vaccinera barn med oupptäckt allvarlig immundefekt. Revaccination med BCG-vaccin rekommenderas inte enligt WHO. Nuvarande rekommendationer om vaccination mot tuberkulos Sedan allmän vaccination mot tuberkulos upphörde 1975 vaccineras bara särskilda riskgrupper. Enligt Folkhälsomyndighetens nuvarande rekommendationer om preventiva insatser mot tuberkulos, föreslås vaccination av de som löper ökad risk att utsättas för smitta enligt följande kriterier: barn med tidigare eller aktuell tuberkulos hos en nära anhörig eller hushållskontakt barn med familjeursprung från ett land med ökad tuberkulosförekomst, det vill säga 25 fall per invånare och år barn med planerad vistelse i ett land eller område med hög tuberkulosförekomst, om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen. Enligt rekommendationerna kan vaccination övervägas för ovaccinerade vuxna inför vistelse i ett område med ökad risk för tuberkulossmitta, eller inför arbete inom ett yrke med motsvarande ökad risk. BCG-vaccin som reseprofylax vid turistresa är sällan motiverat utom för de minsta barnen (under 2 år). Vaccination kan dock övervägas om vistelsen blir långvarig (mer än tre månader) och bör enligt rekommendationerna övervägas inför arbete i utsatta miljöer utomlands (t.ex. inom sjukvård, i flyktingläger eller på fängelser)

81 Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna I det här kapitlet redogörs för Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorer som enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) ska beaktas vid ändringar i nationella vaccinationsprogram. Varje rubrik omfattar en kort sammanfattning av vad som framkommit av kunskapsunderlag och analyser under arbetets gång, samt Folkhälsomyndighetens slutsats för varje faktor, med fokus på de riskgrupper som föreslås omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. 1. Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Under 2014 rapporterades totalt 684 nya fall av tuberkulos i Sverige. Det är en fortsatt ökning jämfört med 2013, då 655 fall rapporterades. Vid en tillbakablick på de senaste tio åren så har antalet fall ökat med 50 procent, från 410 rapporterade fall Andelen utlandsfödda bland de insjuknade har successivt ökat och varierade under perioden mellan 85 och 92 procent. Ursprungsland har alltså fått en allt större betydelse för risken att smittas och utveckla aktiv tuberkulos och det finns god evidens för att ursprung från länder med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos ger en ökad risk för tuberkulos i Sverige. Barn har ökad risk att insjukna om de smittas, men är sällan smittsamma själva. Jämfört med vuxna har barn som insjuknar i tuberkulos ofta färre och mer ospecifika symtom, men risken för spridning till olika inre organ, exempelvis hjärnhinneinflammation och andra dödliga former av tuberkulos, är större hos barn. Under 2014 rapporterades 135 fall bland barn 0 19 år. Av dessa var endast 9 födda i Sverige och de allra flesta av dem med minst en förälder från ett annat land. Tuberkulos bland barn i Sverige upptäcks oftast via smittspårning kring en vuxen smittsam person, innan barnet har utvecklat symtom. De allra flesta har föräldrar från länder där tuberkulos är vanligare än i Sverige. Sjukdomsbördan för individer med tuberkulos är både medicinsk och psykosocial och utgör en belastning för både individen, hälso- och sjukvården och samhället. Tuberkulossjukdom innebär både inneliggande vård och ett stort antal besök i öppenvården, provtagningar, röntgenundersökningar och läkemedelskostnader för 6 12 månaders behandling. Antibiotikaresistens, och framför allt förekomsten av multiresistent tuberkulos, komplicerar behandlingen eftersom mindre effektiva läkemedel måste användas och behandlingsperioden därmed blir längre. Multiresistent tuberkulos är ett växande problem i världen, men utgör ännu en liten andel av tuberkulosfallen i Sverige; under 2014 rapporterades 15 fall av multiresistent tuberkulos

82 Den psykosociala aspekten, med försämrad livskvalitet och stigmatisering, skiljer sig mellan olika populationer, men är betydande i vissa kulturella grupper i samhället. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att tuberkulos innebär en stor sjukdomsbörda för samhället, hälso- och sjukvården och enskilda individer, samt att vissa definierade grupper löper en ökad risk att smittas. Den låga förekomsten av tuberkulosfall bland barn i riskgrupper bygger delvis på nuvarande riktade vaccinationsstrategi. En ökande mängd resistent tuberkulos i omvärlden stärker indikationen för vaccination ytterligare, då denna form är betydligt mer svårbehandlad och därmed kräver stora resurser. 2. Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi BCG-vaccinet har en god skyddseffekt mot allvarligare former av tuberkulos hjärnhinneinflammation och spridd tuberkulosinfektion bland barn. På senare år har det framkommit evidens för en god vaccineffekt också mot lungtuberkulos för osmittade barn (påvisat med så kallat tuberkulintest) i skolåldern. För övriga utfall (tuberkulos i andra organ, samt dödlighet) påvisas en skyddseffekt av varierande grad, oftast med tydligast effekt på barn som vaccinerats i nyföddhetsperioden men även för osmittade barn (påvisat med tuberkulintest) som vaccinerats i skolåldern. För äldre barn och vuxna är evidensen för vaccineffekt svag. Nyare studier talar även för att vaccinet delvis skyddar mot smitta, och inte bara mot sjukdom. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att tuberkulosvaccinet har tillräcklig effekt bland barn för att motivera ett införande av tuberkulosvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram. 3. Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt Effekten av tuberkulosvaccin avtar över tid. Evidensen för vaccineffektens varaktighet är begränsad och resultaten varierar, men sammantaget finns goda belägg för en skyddseffekt på upp till 10 år vid vaccination av barn. Endast enstaka studier har kunnat påvisa vaccinskydd över 15 år. Det saknas vetenskapligt stöd för att vaccination med mer än en dos ger ökad skyddseffekt. I Sverige ger man därför en dos tuberkulosvaccin, vilket också följer rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO). Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att tuberkulosvaccination bör ges som en dos till riskgruppsbarn i ett särskilt vaccinationsprogram. Det saknas evidens för effekt av revaccination med tuberkulosvaccin

83 4. De målgrupper som ska erbjudas vaccination Målgruppen för vaccination är i detta sammanhang de som löper ökad risk att smittas av tuberkulos och att drabbas av allvarliga former av sjukdomen. I Sverige utgörs denna grupp av barn under 18 år med familjeursprung från länder med ökad, hög eller särskilt hög tuberkulosförekomst. Som familjeursprung räknas här att antingen den ena eller båda föräldrarna eller barnet självt kommer från ett sådant land. Detta innebär en ökad risk att utsättas för smitta i uppväxtmiljön även i ett land med låg tuberkulosförekomst, såsom Sverige. Detta har också varit basen för den riskgruppsbaserade vaccinationsstrategi som tillämpats i Sverige alltsedan den allmänna tuberkulosvaccinationen av nyfödda upphörde Valet av vaccinationsstrategi är kopplat till förekomsten av tuberkulos i landet. De flesta länderna i de västra delarna av Europa har liksom Sverige tidigare haft allmän BCG-vaccination och sedan gått över till att endast vaccinera riskgrupper. Även länder som USA och Australien har riskgruppsbaserad vaccinationsstrategi, medan allmän BCG-vaccination är vanligast i de östra delarna av Europa, i Afrika, Sydamerika, Mellanöstern och Asien. Slutsats På grund av särskilt hög risk för smitta och god evidens av vaccinationens effekt är Folkhälsomyndighetens bedömning att tuberkulosvaccination bör införas som ett särskilt vaccinationsprogram för barn under 18 år med familjeursprung i ett land med ökad, hög eller särskilt hög tuberkulosförekomst. Barn i målgruppen har vanligen regelbunden kontakt med barnhälsovården eller elevhälsan och nås redan idag i stor utsträckning med erbjudande om tuberkulosvaccination i enlighet med gällande rekommendationer. De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram kommenteras i bilaga Vaccinets säkerhet Tuberkulosvaccinet BCG har använts under nästan 90 år och är väl beprövat. Komplikationer är sällsynta men lokala reaktioner vid injektionsstället är vanliga och de flesta vaccinerade (95 procent) får en lokal reaktion som sedan läker och bildar ett ärr. Allvarliga biverkningar efter BCG-vaccination är mycket ovanliga. BCG-vaccin kan ge svåra biverkningar hos barn med allvarliga medfödda immundefekter (svår kombinerad immunbrist, SCID). De barn som vaccineras i Sverige idag vaccineras som regel vid 6 månaders ålder för att undvika risken att ge BCG-vaccin till barn med oupptäckt SCID. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att det inte framkommit något avseende vaccinets säkerhet som skulle tala emot ett införande av tuberkulosvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram. Vaccinet har använts länge och är väl beprövat

84 6. Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare Barn i riskgrupper som idag rekommenderas tuberkulosvaccination utgör närmare 30 procent av en ålderskohort, och vaccinationstäckningen i dessa grupper är drygt 90 procent. Tuberkulosvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram skulle innebära att kommuner och andra huvudmän med ansvar för elevhälsan, skulle få ansvar för tuberkulosvaccination av skolbarn i riskgrupper, i enlighet med Smittskyddslagen (2004:168, 2 kap. 3 a b ). Vem som utför vaccination av dessa grupper idag ser olika ut i olika landsting, varför en sådan förändring skulle kunna innebära en betydande påverkan på vissa verksamheter, framför allt de som idag vaccinerar i liten utsträckning eller inte alls. De enheter inom elevhälsan som inte utför tuberkulosvaccinationer idag skulle behöva tillgodose särskild kompetens för att kunna ta över ansvaret, då detta krävs för tuberkulintestning och tuberkulosvaccination. Alternativt skulle verksamheten behöva organiseras så att vaccinering av barn i riskgrupper sker på ett färre antal ställen, eventuellt i samarbete med landstingen. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att påverkan på verksamheten i landsting, kommuner eller hos privata vårdgivare överlag blir måttlig eftersom vaccination av riskgruppsbarn utförs redan idag. Trots att det är en relativt stor grupp är det alltså inget som talar emot ett införande av tuberkulosvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram. Initialt kan det bli en påtaglig men övergående påverkan på vissa verksamheter och det kommer att krävas god organisation för att tillgodose nödvändig kompetens. Hur detta organiseras på bästa sätt kräver ytterligare diskussion och planering inom kommuner, landsting och regioner. 7. Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen BCG-vaccin är ett så kallat levande försvagat vaccin. Vaccinationen kan antingen ges samtidigt med andra levande vacciner, eller med ett intervall på fyra veckor mellan vaccinationerna. Andra så kallade avdödade eller inaktiverade vacciner kan ges samtidigt med BCG-vaccin eller med valfritt intervall mellan doserna. Vacciner som ges samtidigt ska ges på olika ställen av kroppen. Efter BCGvaccination skall inget annat vaccin ges i samma arm inom tre månader på grund av risken för lokal inflammation i lymfkörtlarna. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att tuberkulosvaccinet går att kombinera med övriga vacciner på ett sätt som inte hindrar ett införande av tuberkulosvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram. Vaccinationen ges sedan många år till barn i riskgrupper

85 8. Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Tuberkulosvaccin har använts sedan början av 1900-talet och erbjuds till definierade riskgrupper i Sverige sedan 1975, då allmän tuberkulosvaccination upphörde. Enligt statistik från barnhälsovården var 92 procent av riskgruppsbarnen som föddes 2011 vaccinerade mot tuberkulos, vilket motsvarar 26 procent av alla barn födda det året. Det tyder på att acceptansen är mycket hög bland de föräldrar som har barn som kan komma ifråga för vaccination mot tuberkulos. Ofta har man i dessa grupper kännedom om sjukdomen och dess konsekvenser och generellt ses ofta en oro för sjukdomen, vilket sannolikt är en bidragande orsak till den goda acceptansen. Vid en fokusgrupps- och enkätstudie bland föräldrar från 2014 framkom att förtroendet för det nationella vaccinationsprogrammet generellt sett är högt. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att tuberkulosvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram skulle mötas av god acceptans hos målgruppen och inte ha någon negativ påverkan på attityder till vaccinationer generellt. En förutsättning är att målgrupperna ges möjlighet att fatta ett välinformerat beslut och får svar på sina frågor i mötet med hälso- och sjukvård och myndigheter. 9. Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Generellt är det av avgörande betydelse att ställa diagnos på ett tidigt stadium och att snabbt påbörja en effektiv behandling. Det är även av stor vikt att både läkare och patient följer rådande rekommendationer för att behandlingen ska ha effekt. En viktig strategi för att tidigt upptäcka och kunna behandla tuberkulos är systematisk screening av vissa riskgrupper, såsom migranter från länder med hög förekomst av tuberkulos. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar inte kan ses som alternativ till tuberkulosvaccination. Viktiga förebyggande åtgärder bör utvecklas, som screening för tidig upptäckt vid till exempel hälsoundersökning av asylsökande, men det räcker inte som åtgärd för att skydda barn i riskgruppen. I takt med att förekomsten av resistenta stammar ökar, så ökar även indikationen för vaccination

86 10. Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen En hälsoekonomisk analys har gjorts med avseende på barn under 18 år med familjeursprung i land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos, och som inte tidigare är vaccinerade eller har varit utsatta för tuberkulossmitta. Den hälsoekonomiska analysen löper över 5 år och jämför en situation med vaccination av riskgrupper med en situation utan vaccination. Ett införande av tuberkulosvaccination i ett särskilt program för riskgruppen är kostnadsbesparande och har bättre effekt mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) jämfört med en situation utan vaccination. Känslighetsanalyser visar att resultaten i huvudsak är robusta. Störst påverkan på resultatet har förändringar i antaganden om skyddseffekt av vaccin, täckningsgrad, svinn av vaccin samt behov av extrabesök för administrering av vaccin. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande i särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om 20 procent lägre upphandlat vaccinpris än listpriset 4, skulle ett införande i ett särskilt program för ovan nämnda riskgrupp innebära en ökad kostnad för vaccination med ungefär 3,8 miljoner kronor, samt en kostnadsbesparing till följd av minskade kostnader för behandling och smittspårning, med ungefär kronor, jämfört med en situation utan vaccination. Under det första året efter införande i ett särskilt vaccinationsprogram kommer kostnaderna för programmet således att vara större än de besparingar som uppstår till följd av minskad sjukdomsbörda. I den hälsoekonomiska analysen används en femårig tidshorisont där effekten av minskad sjukdomsbörda bidrar till stora kostnadsbesparingar på längre sikt, vilket dock inte fångas i detta budgetperspektiv. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av tuberkulosvaccination som särskilt vaccinationsprogram för barn under 18 år med familjeursprung i land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos. Vaccinerande verksamheter bör i möjligaste mån sträva både efter att minimera svinn av vaccin samt att samordna administrering av vaccin med andra vårdbesök. 11. Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är centrala delar för nationella vaccinationsprogram, liksom i allt framgångsrikt preventionsarbete. 4 Upphandlade priser för BCG-vaccin är sekretessbelagda och denna rabattsats är därför en skattning

87 Övervakningen av tuberkulos innefattar sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi och vaccinationstäckning. Tuberkulos är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen (2004:168), och vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram registreras i det nationella vaccinationsregistret. Om vaccination mot tuberkulos införs i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram kan uppföljning av programmet göras genom att följa sjukdomsförekomst vaccinationstäckningen i riskgruppen attityder till vaccination mot tuberkulos, framför allt om vaccinationstäckningen visar sig vara låg i riskgruppen. Uppföljning av BCG-vaccination bedrivs redan idag. Den ökade kostnaden vid ett införande i ett särskilt program har beräknats till ungefär kronor per år. Under det första året behövs även en insats för att informera nya användare om rapportering till vaccinationsregistret, vilket beräknas kosta ungefär kronor. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att möjligheterna till uppföljning är goda eftersom befintlig struktur för vaccinuppföljning fungerar väl. Ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos skulle innebära en förbättring, eftersom givna vaccinationer då skulle rapporteras in till vaccinationsregistret. 12. Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser Behovet av nationella kommunikationsinsatser, och kostnaderna för dem, är beroende av de mål som sätts upp för vaccinationerna och för kommunikationen som ska stödja dem. Vid ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos måste nuvarande informationsmaterial, inklusive versioner översatta till andra språk, revideras och utvecklas för de digitala kanaler som nationella myndigheter och landsting använder sig av för att kommunicera om vaccinationer med allmänhet och vårdpersonal. Ansträngningar behöver också göras för att nå barn födda i utlandet som kommer till Sverige. Kostnaderna för informationsinsatserna uppskattades på Socialstyrelsen till kronor. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att information är en självklar del av ett vaccinationsprogram och att det inte framkommit något som talar emot ett införande av tuberkulos i ett särskilt vaccinationsprogram

88 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Till skillnad från många andra åtgärder inom sjukvården är vaccinationer en förebyggande åtgärd som erbjuds personer som ännu inte smittats av den aktuella sjukdomen. Det går inte att veta vem som skulle ha fått sjukdomen om de inte vaccinerats eller vem som eventuellt får en biverkan av vaccinet. Detta ställer extra stora krav på att vacciner är effektiva och samtidigt har en låg risk för allvarliga biverkningar. Tuberkulosvaccin ger ett gott skydd mot svår sjukdom på grund av tuberkulos hos barn. Vaccinet är väl beprövat och används sedan många år världen över, och allvarliga biverkningar är mycket ovanliga. Vaccinationen ger således en möjlighet att skydda personer som riskerar allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas, det vill säga barn i riskgruppen. Eftersom merparten av riskgruppsbarnen vaccineras redan idag skulle införandet av ett särskilt vaccinationsprogram sannolikt inte påverka resurserna negativt för andra åtgärder inom sjukvården. Allmänhetens förtroende för de nationella vaccinationsprogrammen generellt skulle troligtvis inte heller påverkas, eftersom acceptansen för vaccination mot tuberkulos i berörda grupper bedöms vara god. Ett införande av tuberkulosvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram skulle kunna bidra till att regional vaccinationspolicy och praxis likriktas mer än idag vilket i så fall kan främja en jämlik vård över landet. Ett etiskt övervägande är risken för allvarlig livshotande biverkning vid det medfödda immunbristtillståndet SCID. Det är dock mycket ovanligt, och vaccinet ges idag som regel först vid 6 månaders ålder för att minska risken att vaccinera ett barn med SCID. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer det som etiskt hållbart att införa tuberkulosvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram. Nuvarande strategi med vaccination riktad till riskgrupper fungerar väl och bidrar till att Sverige har mycket få fall av tuberkulos bland barn idag. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos

89 Bilaga 1. Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Hanna Lobosco, utredare och projektledare Salumeh Bastami, utredare Ellinor Cronqvist, utredare Jerker Jonsson, epidemiolog Sofie Larsson, hälsoekonom Ann Lindstrand, enhetschef, Enheten för vaccinationsprogram Eva Netterlid, sakkunnig vaccin Adam Roth, sakkunnig vaccin Anders Tegnell, avdelningschef, Avdelningen för epidemiologi och utvärdering Ingrid Uhnoo, sakkunnig vaccin, docent Ellen Wolff, hälsoekonom 26 86

90 Bilaga 2. Övriga riskgrupper Några av de definierade riskgrupper som ingått i utredningen om tuberkulosvaccination till riskgrupper bör enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. Vissa av grupperna kan dock komma att omfattas av Folkhälsomyndighetens rekommendationer om preventiva insatser mot tuberkulos. Bedömningen har baserats på de tre kriterier som ska vara uppfyllda enligt smittskyddslagen (2004:168). För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Riskgrupper som ingått i utredningen och som i nuläget inte föreslås omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos sammanfattas nedan. Vuxna i specifika riskmiljöer Vuxna i specifika riskmiljöer, såsom interner inom kriminalvården och boende på härbärgen, föreslås i nuläget inte ingå i ett särskilt vaccinationsprogram. Det finns inget starkt stöd för vare sig ökad smittrisk i sådana miljöer i Sverige eller för vaccinets effekt hos vuxna. Gruppen kan dock komma att omfattas av Folkhälsomyndighetens rekommendationer om preventiva insatser mot tuberkulos. Barn och vuxna som planerar längre vistelse i land med hög förekomst av tuberkulos Denna grupp bedöms i dagsläget inte vara aktuell för ett särskilt vaccinationsprogram då det i första hand rör sig om reseprofylax. Individuell bedömning och eventuell vaccination bör utföras vid mottagningar som utför resevaccination. Riskgrupper som inte inkluderats i bedömningen Barn med nuvarande eller tidigare fall av tuberkulos i sin familj eller närhet har inte varit aktuella för Folkhälsomyndighetens bedömning om ett särskilt vaccinationsprogram eftersom de redan omfattas av andra bestämmelser i smittskyddslagen (2004:168). Dessa barn kan bli aktuella för vaccination eller behandling i samband med den kontaktspårning som görs runt en person med tuberkulos. De bör således inte inkluderas i ett särskilt vaccinationsprogram, men undersökning av dessa barn är av största vikt. Personer som i sitt arbete utsätts för en ökad smittrisk omfattas av bestämmelser kring arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter (2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet

91 Folkhälsomyndigheteten föreslår att tuberkulosvaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Programmet bör inkludera barn under 18 år med familjeursprung i länder med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos, då dessa grupper har en ökad risk att utsättas för smitta. Beslutsunderlaget är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om ett eventuellt införande av tuberkulosvaccination som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Folkhälsomyndighetens förslag är även av betydelse för beslutsfattare i landsting och regioner och kan vara av intresse för andra aktörer inom vaccinationsområdet. Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund. 88

92 Hepatit B-vaccination som särskilt vaccinationsprogram Beslutsunderlag till regeringen Solna Folkhälsomyndigheten, SE Solna. Besök: Nobels väg 18. Östersund Folkhälsomyndigheten, SE Östersund. Besök: Forskarens väg 3. Telefon E-post 89

93 Förord Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som innebär att det numera är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela befolkningen, och särskilda, som erbjuds individer i definierade riskgrupper. I samband med den nya lagstiftningen fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva om de vaccinationer som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i ett särskilt vaccinationsprogram (S2013/240/FS, delredovisning e). Uppdraget innefattar således en utredning om vaccination mot hepatit B till definierade riskgrupper. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Slutredovisningen av uppdraget sker genom föreliggande beslutsunderlag som är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut avseende hepatit B-vaccination som särskilt vaccinationsprogram. Projektgruppen på Folkhälsomyndigheten har bestått av projektledare Ellinor Cronqvist, samt Hanna Lobosco, Salumeh Bastami, och Adam Roth. Samtliga medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning framgår av bilaga 1. I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör 90 5

94 6 91

95 Innehåll Förkortningar... 9 Ordlista Sammanvägd bedömning Bakgrund Uppdraget Förutsättningar Bedömningsprocessen Hepatit B Sjukdom Vaccin Nuvarande rekommendationer om hepatit B-vaccination Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt De målgrupper som ska erbjudas vaccination Vaccinets säkerhet Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser

96 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Bilaga 1 Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Bilaga 2 Övriga riskgrupper

97 Förkortningar ECDC European Centre for Disease Prevention and Control EU WHO QALY Europeiska unionen Världshälsoorganisationen (World Health Organization) Kvalitetsjusterade levnadsår (Quality-Adjusted Life Years); ett mått som kombinerar två dimensioner av hälsa: livslängd och livskvalitet 94 9

98 Ordlista Allmänna vaccinationsprogram Hexavalent vaccin Kombinationsvaccin Monovalent vaccin Kvalitetsjusterade levnadsår Riskgrupp Särskilda vaccinationsprogram Program med vaccinationer som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar och som i nuläget endast omfattar barn. Innehåller vacciner mot sex sjukdomar Innehåller flera vacciner mot olika sjukdomar. Innehåller ett vaccin mot en sjukdom. Ett effektmått som används för att värdera nyttan av en medicinsk insats. Måttet tar hänsyn till både livskvalitet och livslängd och gör det möjligt att jämföra insatser på olika medicinska områden. Grupp av individer som har ökad risk att smittas av en viss sjukdom, eller som har ökad risk att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom om de smittas. Program med vaccinationer som erbjuds personer i definierade riskgrupper

99 Sammanvägd bedömning Folkhälsomyndighetens bedömning om ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B är avhängigt regeringens beslut om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram till barn ska införas, vilket tidigare förordats av Socialstyrelsen. Om hepatit B införs i det allmänna vaccinationsprogrammet till barn, föreslår Folkhälsomyndigheten att personer som injicerar droger och män som har sex med män omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B. Bedömningen har gjorts utifrån de 3 kriterier och 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt hindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten bedömer att hepatit B-vaccination har effekt på smittspridningen och sjukdomsbördan av hepatit B. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att vissa grupper i befolkningen har en ökad risk att smittas av hepatit B- virus eller ökad risk att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom till följd av infektionen. Viruset orsakar inflammation i levern som kan bli kronisk och leda till komplikationer som skrumplever, leversvikt och levercancer. Vaccination är ett effektivt sätt att minska sjukdomsbördan och förhindra smittspridning. Om hepatit B införs som ett nationellt allmänt vaccinationsprogram till barn bedömer Folkhälsomyndigheten att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett särskilt vaccinationsprogram för personer som injicerar droger och för män som har sex med män. Hälsoekonomisk analys visar att hepatit B-vaccination är kostnadsbesparande och har bättre effekt mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) jämfört med att inte vaccinera, för personer som injicerar droger. För män som har sex med män är kostnaden cirka kronor per vunnet QALY. Om ett allmänt vaccinationsprogram till barn inte införs ökar däremot kostnaden till cirka kronor per vunnet QALY för män som har sex med män, men är fortsatt kostnadsbesparande för personer som injicerar droger. Resultaten för personer som injicerar droger är robusta, men resultaten för män som har sex med män är känsliga för förändringar i antaganden om smittrisk och vaccinets skyddseffekt. Att kostnaden för män som har sex med män blir lägre om ett allmänt vaccinationsprogram för barn också införs beror på att vaccination av riskgrupper successivt fasas ut efter cirka 15 år, eftersom en del av de ungdomar som då bedöms tillhöra en riskgrupp redan har vaccinerats som barn. Det innebär att kostnaden för vaccination av riskgrupper snabbt minskar efter 15 år, men att vinsterna av vaccinationen, i form av minskad sjukdomsbörda, ses över längre tid på grund av sjukdomens långsamma utveckling

100 En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om ett upphandlat lägre vaccinpris än listpriset (50 procent lägre), skulle ett införande i ett särskilt program innebära en ökad kostnad för vaccination under det första året om ungefär kronor för personer som injicerar droger och kronor för män som har sex med män. Det skulle samtidigt innebära minskade behandlingskostnader om ungefär och kronor för personer som injicerar droger respektive män som har sex med män. Under det första året efter införande av ett särskilt vaccinationsprogram kommer således kostnaderna för vaccination av män som har sex med män att vara större än de besparingar som uppstår över längre tid, till följd av minskad sjukdomsbörda. För personer som injicerar droger ses besparingarna redan under det första året eftersom de har en relativt sett högre risk att smittas med hepatit B. Folkhälsomyndigheten bedömer att ett införande av hepatit B-vaccination som ett särskilt vaccinationsprogram är hållbart ur ett medicinetiskt och humanitärt perspektiv. Vaccinet har en positiv inverkan på hälsan för de personer som annars riskerar att smittas av hepatit B. Vaccinet är väl beprövat, effektivt, ger en skyddseffekt under minst 20 år och risken för biverkningar är liten. Nyttan av vaccinet överväger tydligt riskerna. Ett införande i ett särskilt vaccinationsprogram skulle innebära en mer jämlik hälsovårdsinsats över landet och ge bättre möjligheter att följa upp effekterna av vaccinationen hos personer som injicerar droger och män som har sex med män. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B. Sammantaget bedömer Folkhälsomyndigheten att personer som injicerar droger och män som har sex med män bör omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B givet att ett allmänt vaccinationsprogram för barn också införs. Om ett allmänt vaccinationsprogram inte införs bör heller inget särskilt vaccinationsprogram till riskgrupper införas, och rådande rekommendationer om riskgruppsvaccination bör fortsatt följas. Orsakerna till detta är att hälsoeffekterna av ett särskilt vaccinationsprogram för män som har sex med män inte motiverar kostnaderna för ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B, utan ett samtidigt vaccinationsprogram till barn. Att införa ett särskilt vaccinationsprogram som enbart omfattar en mindre grupp, som personer som injicerar droger, skulle inte stå i rimlig proportion till målet med ett särskilt vaccinationsprogram, enligt de kriterier som anges i lagstiftningen. Riskgrupper som varit aktuella för Folkhälsomyndighetens bedömning om ett särskilt vaccinationsprogram är de grupper som inte redan omfattas av smittskyddslagen (2 kap 4 samt 7 kap 1 och :168) eller Arbetsmiljöverkets föreskrifter ( :1). De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram framgår av bilaga

101 Bakgrund Uppdraget I samband med att den nya regleringen av nationella vaccinationsprogram trädde i kraft 2013, fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva de vaccinationer till riskgrupper som det sedan tidigare finns rekommendationer eller motsvarande om [1]. Detta inkluderar en utredning om hepatit B-vaccination till riskgrupper bör ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Då ansvaret för vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 fördes även regeringsuppdraget om vaccinationer till riskgrupper över. Nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram för hela befolkningen, samt särskilda vaccinationsprogram för personer i definierade riskgrupper. Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Därefter meddelar Folkhälsomyndigheten föreskrifter om programmen, såsom till vilka grupper vaccin ska erbjudas, antal doser som ska ges och med vilka intervall. Landsting och kommuner ansvarar för genomförandet och är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen. Vaccinationer som ges inom ramen för de nationella programmen ska också enligt lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten även ge ut rekommendationer om vaccinationer. Sådana rekommendationer är inte bindande, utan landsting och kommuner beslutar själva om rekommendationerna ska följas och om eventuella avgifter för patienterna. För- och nackdelar med en riskgruppsbaserad strategi jämfört med ett allmänt vaccinationsprogram har redovisats i ett tidigare kunskapsunderlag från Socialstyrelsen 2012 och då förordades ett införande av hepatit B-vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten har fått ett uppdrag att ytterligare utreda hälsoekonomin för hepatit B-vaccination till barn under början av Därefter kan regeringen fatta beslut om vaccinationen ska ingå i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet. [1] Regeringsuppdrag S2013/240/FS, delredovisning e

102 Förutsättningar I syfte att få en tydlig och öppen bedömningsprocess, har de kriterier och faktorer som ska ligga till grund för bedömningar vid ändringar i nationella vaccinationsprogram preciserats i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är det enligt smittskyddslagen (2 kap 3d ) en förutsättning att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, samt ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Om ett sådant vaccin finns kan alltså en bedömning av eventuellt införande i ett nationellt vaccinationsprogram göras. Bedömningsprocessen ska enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) beakta 13 faktorer och redovisa dem utan inbördes rangordning: 1. sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer 2. vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi 3. det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt 4. de målgrupper som ska erbjudas vaccination 5. vaccinets säkerhet 6. vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och privata vårdgivare 7. vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen 8. allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt 9. vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram 10. vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen 11. möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1-10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning 12. behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser 13. medicinetiska och humanitära överväganden

103 Med de 13 faktorerna i beaktande görs en sammantagen bedömning med fokus på tre kriterier som ges särskild vikt i lagstiftningen. Enligt smittskyddslagen (2 kap 3e ) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas 1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen 2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt 3. vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Bedömningsprocessen Processen har sin utgångspunkt i de kriterier och faktorer som återfinns i smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004: 255). I korthet inleddes processen med att en expertgrupp tog fram ett kunskapsunderlag, som sedan bedömdes av en sakkunniggrupp, vars utlåtande varit rådgivande inför Folkhälsomyndighetens bedömning. Under arbetets gång flyttades ansvaret för de nationella vaccinationsprogrammen från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten, som har omarbetat den hälsoekonomiska utvärderingen och gjort den slutgiltiga bedömningen

104 Hepatit B Sjukdom Hepatit B orsakas av ett virus som ger akut eller kronisk inflammation i levern. I världen beräknas 240 miljoner människor ha en kronisk hepatit B-infektion. Mer än människor dör varje år till följd av komplikationer av infektionen, såsom levercirros (skrumplever) och levercancer. Hepatit B-virus finns i levern men också i blodet och andra kroppsvätskor hos infekterade personer. De vanligaste smittvägarna är via sexuella kontakter, via blod på grund av injicering av droger och från mor till barn i samband med förlossningen. Mellan barn i förskoleåldern kan smittspridning ske från en smittsam individ till exempel i samband med blödande sårskada, lån av varandras tandborstar och liknande. Även tatuering och akupunktur kan innebära en smittrisk. Vårdrelaterad smitta förekommer främst i länder där engångsnålar och engångsampuller för läkemedel inte används. Smitta via blodtransfusion har i princip upphört i utvecklade länder efter det att testning av alla blodenheter införts under 1970-talet, men kan förekomma i utvecklingsländer om blod inte testas. Hepatit B är en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen (2004:168), vilket innebär vissa skyldigheter för både läkare och individ för att minska risken att smitta andra. Diagnosen hepatit B ställs genom att påvisa virus/virusantigen alternativt antikroppar mot smittämnet i blodet. Det tar cirka 2-6 månader från det att man blir smittad till dess att sjukdomen bryter ut. De första symtomen är nedsatt aptit, illamående, muskel- och ledsmärtor och lätt feber och hos en del ses därefter även en gulfärgning av ögonvitor, hud och slemhinnor (gulsot). Ett fåtal drabbas av så kallad akut fulminant hepatit B-infektion, vilket är ett allvarligt och livshotande tillstånd. Barn som är under 5 år får sällan symtom och bara ungefär hälften av vuxna får symtom. Nyfödda och barn mellan 1-4 år som smittas löper 90 procent respektive procents risk att få en kronisk sjukdom. Hos vuxna läker vanligen infektionen inom 4-6 veckor utan att ge några bestående besvär, men cirka 5 procent av alla vuxna utvecklar en kronisk leverinflammation. Upprepade blodprov visar om och när infektionen upphör eller om den går över i en kronisk fas. En del personer lever med kronisk hepatit B utan symtom men på sikt ökar risken för att komplikationer som levercirros och levercancer uppstår. För de som redan smittats av hepatit B finns läkemedelsbehandlingar för att bromsa sjukdomsförloppet och förebygga komplikationer. Behandling sätts in först efter en bedömning av leverskadans omfattning och är alltså inte aktuellt för alla med hepatit B

105 Vaccin Vacciner mot hepatit B-virusinfektion har funnits sedan början av 1980-talet och globalt har hepatit B-vaccin getts till över 500 miljoner individer. Vaccination är centralt i det förebyggande arbetet mot hepatit B och vaccinet har betraktats som det första anticancervaccinet eftersom det kan förhindra primär levercancer. Världshälsoorganisationen (WHO) har sedan 1992 rekommenderat länder att införa allmän vaccination mot hepatit B. År 2013 hade 183 länder i världen infört hepatit B-vaccin i sina nationella barnvaccinationsprogram. WHO och European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) rekommenderar också vaccination till riskgrupper, till exempel personer som injicerar droger och män som har sex med män. I Sverige har det funnits rekommendationer om vaccination till vissa definierade riskgrupper sedan mitten av 80-talet. Ett flertal hepatit B-vacciner finns godkända för användning i Sverige. Det finns monovalenta vacciner, det vill säga vacciner som enbart skyddar mot hepatit B, och kombinationsvacciner som skyddar mot flera sjukdomar, till exempel hepatit A och B eller som del av ett hexavalent vaccin till spädbarn. Nuvarande rekommendationer om hepatit B-vaccination Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot hepatit B för ett flertal definierade riskgrupper. Rekommendationerna är baserade på den aktuella epidemiologin för sjukdomen, kunskapen om hur sjukdomen sprids och vilka grupper som löper ökad risk att exponeras för blod som kan innehålla hepatit B virus. Följande riskgrupper rekommenderas hepatit B-vaccination i dagsläget: personer som injicerar droger män som har sex med män interner i fängelser sexualpartner till person med akut eller kronisk hepatit B familjemedlemmar i familj med akut eller kronisk hepatit B barn och vårdare som vistas i samma grupp inom barnomsorgsverksamheten som småbarn (< 6 år) vilka har hepatit B barn till föräldrar från länder med mellan till hög prevalens av hepatit B. patienter som kommer att genomgå eller genomgår hemodialys klienter inom omsorgsverksamheten som kommer i kontakt med personer med hepatit B hälso- och sjukvårdspersonal med frekvent förekommande blodkontakt där det finns risk för att hepatit B-smitta förekommer bland patienterna laborerande personal som analyserar blod eller andra kroppsvätskor som kan komma från patienter med hepatit B

106 tandvårdspersonal med frekvent förekommande blodkontakt, där det finns en risk för att hepatit B-smitta förekommer bland patienterna personal inom omsorgsverksamheten vid enheter där det finns en risk för att hepatit B-smitta förekommer kriminalvårdspersonal och poliser med särskilt hög risk för att komma i kontakt med blod från personer med hepatit B-smitta vårdpersonal vid behandlingshem för narkotikamissbrukare ambulanssjukvårdare De experter som deltagit i denna utredning har identifierat ytterligare tre riskgrupper som inte finns med i nuvarande rekommendationer personer som lever med hiv eller med hepatit C samt personer med sexuellt riskbeteende. Flera av de riskgrupper som utvärderats i samband med detta uppdrag, omfattas redan idag av annan lagstiftning 1 när det gäller vaccination mot hepatit B. Dessa grupper har inte varit aktuella för Folkhälsomyndighetens bedömning om införande i ett särskilt vaccinationsprogram men kan övervägas till en kommande revidering av Folkhälsomyndighetens rekommendation (se bilaga 2). 1 Smittskyddslagen 2 kap 4 samt 7 kap 1 och 2 (SFS 2004:168). Arbetsmiljöverkets föreskrifter 17 (AFS 2005:1)

107 Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorerna I det här kapitlet redogörs för Folkhälsomyndighetens bedömning av de 13 faktorer som enligt smittskyddsförordningen (2004:255, 7 ) ska beaktas vid ändringar i nationella vaccinationsprogram. Varje rubrik innefattar en kort sammanfattning av vad som framkommit i kunskapsunderlag och analyser under arbetets gång, samt Folkhälsomyndighetens slutsats för varje faktor, med fokus på de riskgrupper som föreslås omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. 1. Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Infektion med hepatit B-virus är ett globalt hälsoproblem och WHO beräknar att mer än 240 miljoner människor har en kronisk leverinfektion och att över personer dör varje år i komplikationer till kronisk hepatit B, såsom levercirros och levercancer. Högst förekomst av hepatit B rapporteras i Afrika söder om Sahara och i östra Asien (5-10 procent). Västeuropa, Nordamerika och delar av Sydamerika tillhör de regioner som har lägst förekomst (< 2 procent). I Sverige uppskattas förekomsten till lägre än 0,5 procent, men för vissa grupper är den högre jämfört med övriga befolkningen. Majoriteten av de personer som rapporterats ha hepatit B i Sverige sedan 1986, har haft en kronisk infektion. Eftersom hepatit B-infektion ofta är utan symtom i tidigt skede, som hos merparten av smittade barn, finns det ett mörkertal av hepatit B i befolkningen och en underrapportering av antalet faktiska fall. De odiagnostiserade fallen har betydelse för epidemiologin i och med att de kan smitta andra och således vara del i en pågående smittspridning som inte upptäcks förrän individer som har symtom diagnostiseras. Antalet fall av hepatit B har ökat gradvis under den senaste 10-årsperioden. Den största andelen av de hepatit B-fall som rapporterats i Sverige under denna period är kroniska fall som har smittats i utlandet. Migration till Sverige från högendemiska länder påverkar antalet smittade eftersom många av dessa fall upptäcks bland migranter som smittats före ankomst till Sverige. I den här gruppen är den dominerande smittvägen från mödrar med hepatit B till det nyfödda barnet, som regel i samband med förlossningen. Under har antalet personer som rapporterats med kronisk hepatit B varierat mellan och personer per år. Av de cirka 100 personer som årligen rapporterats med akut hepatit B i Sverige den senaste femårsperioden har knappt hälften smittats i Sverige. Under har flest fall rapporterats smittade via sexuell kontakt, därefter anges injicering av droger som näst vanligaste smittväg. Flera studier visar också att män som har sex med män har en högre risk att drabbas av hepatit B och att de har högre förekomst av hepatit B än befolkningen i övrigt

108 Kronisk infektion med hepatit B kan på sikt ge komplikationer, såsom levercirros, leversvikt och levercancer. Av den anledningen är det viktigt att följa patienten med regelbundna kliniska kontroller för att i god tid kunna upptäcka symtom. Uppföljningen är livslång och sjukdomen kan kräva sjukskrivning i olika grad. Leversvikt vid akut fulminant hepatit B eller till följd av levercirros är ett allvarligt och livshotande tillstånd som kräver sjukhusinläggning och kan föranleda levertransplantation. Risken för komplikationer ökar ytterligare om man samtidigt har andra typer av hepatitvirus, njursjukdom eller ett försvagat immunförsvar till exempel på grund av hivinfektion. Under perioden fick totalt 66 personer med hepatit B levercirros och 25 personer med akut fulminant hepatit B en levertransplantation. Cirka 15 fall av levercancer relaterat till kronisk hepatit B rapporteras varje år. Hepatit B-infektion är också associerat med nedsatt livskvalitet och upplevelse av stigma. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att sjukdomsbördan av hepatit B för individ, hälso- och sjukvård och samhälle är betydande. Risken att smittas är högre för vissa grupper av befolkningen, som till exempel personer som injicerar droger och män som har sex med män. 2. Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Vaccinationens påverkan på sjukdomsbördan beror på vaccinets skyddseffekt samt vaccinationstäckningen både i riskgrupper och övrig befolkning. Hepatit B- vaccination ger en mycket hög skyddseffekt mot såväl sjukdom som smittspridning. Flera studier från låg- och medelendemiska länder visar till exempel en kraftig minskning av antalet fall som insjuknar i hepatit B efter ett införande av hepatit B-vaccination i barnvaccinationsprogrammet. En person som vid blodprovstagning 1 2 månader efter genomförd grundvaccination har uppnått en viss antikroppsnivå anses vara skyddad mot akut och kronisk hepatit B. Skyddande antikroppsnivåer efter vaccination uppnås hos mer än 95 procent av barn och unga vuxna men antalet sjunker efter 40 års ålder till under 90 procent, för att vid 60 års ålder vara procent som uppnår skyddande antikroppsnivåer efter vaccination. Skyddseffekten kvarstår minst 20 år även om antikropparna vid senare provtagning kan ha sjunkit. Vissa grupper, som till exempel personer med kronisk njursvikt, har en nedsatt förmåga att utveckla skyddande antikroppar efter vaccination. Det finns även studier som tyder på att personer som injicerar droger får ett sämre antikroppssvar efter vaccination men att variationen mellan olika individer är stor. Det finns idag inga säkra uppgifter om vaccinationstäckning bland personer som injicerar droger. De studier som finns antyder att vaccinationstäckningen är låg vilket också stämmer med erfarenheterna från kliniska experter. Vaccinationstäckningen bland män som har sex med män uppskattas till cirka 50 procent

109 Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att vaccinationen har en positiv påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi på grund av vaccinets höga och långvariga skyddseffekt. Vaccinationens förväntade effekt är tillräcklig för att motivera vaccination till personer som injicerar droger och till män som har sex med män. 3. Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt Vaccination med tre doser ger den mest varaktiga skyddseffekten och vaccinationsschemat bedöms vara praktiskt genomförbart. Behovet av påfyllnadsdos är inte fastställt. Följsamhet är en viktig faktor för att uppnå full skyddseffekt och en anpassning av vaccinationsschemat kan ibland behövas för att förbättra följsamheten. Till exempel har det visat sig att ett vaccinationsschema med kortare tidsintervall kan ge bättre följsamhet bland personer som injicerar droger. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att vaccinationen bör ges med tre doser enligt standardschema. Det finns dock tillfällen då fler doser är motiverat vilket bör tydliggöras i myndighetens föreskrifter och rekommendationer. Nyttan av påfyllnadsdoser kan eventuellt övervägas när det tillkommit tillräcklig kunskap, men det påverkar inte den aktuella bedömningen. 4. De målgrupper som ska erbjudas vaccination Målgrupperna för vaccination är i detta sammanhang grupper med individer som har ökad risk att smittas av hepatit B-virus eller att drabbas av allvarlig eller livshotande sjukdom till följd av infektionen. I de flesta länder inom EU ingår vaccination mot hepatit B i de allmänna barnvaccinationsprogrammen och därutöver rekommenderas vaccination till definierade riskgrupper. Vilka riskgrupper som rekommenderas vaccination varierar dock mellan länderna. I regeringens proposition om en nationell strategi mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar (prop.2005/06:60) framhålls att till exempel personer som injicerar droger och män som har sex med män är särskilt riskutsatta. Vaccination mot hepatit B har rekommenderats av Socialstyrelsen (nu Folkhälsomyndigheten), till definierade riskgrupper sedan Smitta i samband med injicering av droger är efter sexuell smitta den näst vanligaste smittvägen för hepatit B i Sverige. Jämfört med befolkningen i stort har personer som injicerar droger en hög smittrisk. Det innebär en förhöjd risk för fortsatt spridning inom gruppen men också risk för sekundärspridning, till exempel till sexpartner. Flera studier visar också att sexuellt riskbeteende kan vara vanligare hos delar av denna grupp jämfört med övriga i befolkningen. Antalet personer som injicerar droger i Sverige har i nuläget uppskattats till cirka personer. Antalet fall med akut hepatit B inom gruppen har minskat drastiskt

110 de senaste åren. Nedgången speglar troligtvis resultatet av en ökad tillgång till kostnadsfri vaccinering, då flera nya mottagningar med sprututbyte och erbjudande om hepatit B-vaccination startats. Det var dock utbrott av hepatit B bland personer som injicerar droger, år 2014 i flera län. Personer som injicerar droger är också överrepresenterade på häkten och fängelser vilket delvis förklarar en hög förekomst av hepatit B bland interner i Sverige. Flera studier visar att män som har sex med män har en högre risk att drabbas av hepatit B och att de har högre förekomst av hepatit B än befolkningen i övrigt. I Sverige rapporterades 125 män med akut hepatit B ha blivit smittade via sexuell kontakt åren Av dem uppgav 29 (23 procent) sex med en annan man. Majoriteten (59 procent) hade smittats i Sverige. Nationella folkhälsoenkäten är en studie som genomförs av Folkhälsomyndigheten årligen. En analys av siffrorna för åren visar att 2,4 procent av männen som svarat identifierar sig som homo- eller bisexuella. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att det finns starkt vetenskapligt stöd för att personer som injicerar droger och män som har sex med män har en ökad risk att smittas av hepatit B-virus. De riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram kommenteras i bilaga Vaccinets säkerhet Hepatit B-vaccin är välbeprövat och har getts till över 500 miljoner individer världen över. Risken för biverkningar är liten och de som vanligen ses är lindriga, såsom smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället. Allvarliga biverkningar är ytterst sällsynta och har endast haft tidsmässiga samband med hepatit B-vacciner; något orsakssamband har inte kunnat fastställas. Allvarliga biverkningar omfattar till exempel autoimmuna reaktioner, psykiska reaktioner eller hormonella störningar, vilka har uppträtt långt efter vaccinationstillfället. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att det finns starkt vetenskapligt stöd för vaccinets säkerhet och att nyttan med vaccinet överväger riskerna. 6. Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare I de flesta landsting och regioner erbjuds redan kostnadsfri vaccination till riskgrupper med varierande omfattning. Även insatser och verksamheter som riktar sig till personer som injicerar droger och män som har sex med män varierar. Ett införande av vaccinationen som ett särskilt vaccinationsprogram skulle därför påverka verksamheter i olika grad och i första hand de verksamheter som redan idag möter målgrupperna, till exempel inom beroendevård och på mottagningar för sexuellt överförbara infektioner (STI)

111 Personer som injicerar droger och män som har sex med män är särskilt riskutsatta och de utgör två av de grupper som framhålls i regeringens proposition om en nationell strategi mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar (prop.2005/06:60). Dessa grupper är i viss mån svåra att nå och Folkhälsomyndigheten har under föregående år publicerat en vägledning för att stödja det hälsofrämjande och förebyggande arbetet riktat till personer som injicerar droger. Bland annat föreslås särskilda verksamheter som är utformade och anpassade efter målgruppens behov och efter förutsättningarna i närmiljön. I dagsläget finns till exempel sprututbytesverksamheter i sex städer i landet. Deltagare i sprututbytesverksamhet omfattas av Socialstyrelsens föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika (SOSFS 2007:2). Där framgår att deltagarna också ska erbjudas hepatit B-vaccination. Vidare stödjer Folkhälsomyndigheten flera preventiva insatser mot sexuellt överförbara sjukdomar riktade till män som har sex med män. ECDC har också nyligen publicerat en vägledning inom området. Det förebyggande arbetet sker inom kommuner, landsting samt på informella arenor. Vaccinationstäckningen bland personer som injicerar droger och mäns som har sex med män bedöms idag som låg, och det skulle krävas ytterligare utvecklingsarbete och resurser för att med riskgruppsvaccination uppnå en vaccinationstäckning som närmar sig den nivå runt 98 procent som kan förväntas med ett allmänt vaccinationsprogram för barn. Ett särskilt vaccinationsprogram innebär att vaccinationen ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. En informations- och utbildningsinsats kommer därför att krävas i samband med ett införande av vaccinationsprogrammet. Slutsats Påverkan på verksamheter inom kommun och landsting om vaccinationen införs som ett särskilt program kommer att variera beroende på hur omfattande den riktade verksamheten till dessa grupper redan är. Det utgör dock inte ett hinder för ett införande enligt Folkhälsomyndighetens bedömning. Hur målgrupperna bäst ska nås med erbjudande om vaccination kräver ytterligare diskussion och planering, främst inom kommuner, landsting och regioner. 7. Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen Sammanfattningsvis så är effekt och säkerhetsprofil tillfredsställande vid samtidig administration av hepatit B-vaccin med andra vacciner. Studier visar ingen kliniskt relevant interaktion med antikroppssvaret till de andra vacciner som ingår i de kombinationsvacciner som ges till barn. Vaccinet används sedan flera decennier i vaccinationsprogram och som resevaccin världen över. Aktuella vacciner för personer som injicerar droger och män som har sex med män kan exempelvis vara vaccinationer som individen själv tar initiativ till, till exempel inför en resa. I vissa fall kan det också handla om vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet men som av någon anledning inte erhållits i barnaåren eller att individen har behov

112 av påfyllnadsdos. Ytterligare exempel är vacciner mot influensa eller pneumokocker som kan vara aktuellt om individen samtidigt tillhör en målgrupp för dessa vacciner. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att vaccinet säkert och effektivt kan administreras samtidigt som andra vacciner. 8. Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Vaccination mot hepatit B rekommenderas redan idag till definierade riskgrupper och det är också många landsting som erbjuder alla spädbarn vaccinationen inom ramen för ett regionalt barnvaccinationsprogram. Sedan flera decennier ingår dessutom hepatit B bland de vaccinationer som rekommenderas resenärer till vissa resmål i utlandet. År 2005 genomförde Socialstyrelsen en enkätundersökning bland småbarnsföräldrar som visade att kunskapen om hepatit B var hög och att enbart fyra procent av föräldrarna skulle avstå från att låta vaccinera sina barn mot hepatit B om de erbjöds kostnadsfri vaccination. Ett annat tecken på hög acceptans kan ses i vaccinationsstatistiken från barnavårdscentralerna. Vid en fokusgrupps- och enkätstudie bland föräldrar som Socialstyrelsen lät genomföra 2014 framkom att förtroendet för det nationella vaccinationsprogrammet generellt sett är högt. Acceptansen bland vuxna målgrupper kan antas vara lika hög, med tanke på hur vanligt hepatit B-vaccin är som resevaccin. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att hepatit B-vaccination möts av hög acceptans hos målgrupperna och inte påverkar den generella attityden till vaccinationer negativt. En förutsättning är att målgrupperna ges möjlighet att fatta ett välinformerat beslut och att de får svar på sina frågor i mötet med hälso- och sjukvården och myndigheter. 9. Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram För att förebygga smittspridning bedrivs upplysande och rådgivande verksamhet om hepatit B hos olika vårdgivare inom landsting och kommuner, till exempel på skolor, på sex- och samlevnadsmottagningar, inom beroendevården, sprututbytesverksamheter med mera. De förebyggande insatserna som riktas till personer som injicerar droger och män som har sex med män handlar inte bara om att förhindra spridning av hepatit B utan även andra blodsmittor och sexuellt överförbara infektioner. Det kan också finnas behov av olika sociala insatser

113 Enligt smittskyddslagen (2004:168) ska ett nyupptäckt fall av hepatit B anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och den behandlande läkaren ska genomföra en smittspårning. Personer kring det nyupptäckta fallet som kan ha varit utsatta för smitta, ska erbjudas kostnadsfri testning och vid behov vaccination. Patienten informeras också om förhållningsregler för att förhindra smittspridning. Det finns också en rad andra åtgärder som inte riktar sig direkt till riskgrupper men som indirekt kan påverka förekomsten av hepatit B även i riskgrupperna, till exempel infektionsscreening av bloddonatorer, blodprodukter och organdonatorer, gravida, samt asylsökande (SOSFS 2009:28-30, SOSFS 2004:13, SOSFS 2008:344). För de som redan smittats av hepatit B finns läkemedelsbehandlingar för att förebygga komplikationer och för att minska virusnivåerna, och därmed också smittsamheten. Odiagnostiserade fall förblir utan behandling och det är heller inte alla diagnostiserade fall som behandlas, utan antiviral behandling sätts in först efter en bedömning av leverskadans omfattning. Slutsats Det pågår redan idag mycket förebyggande arbete för att förhindra smittspridning av hepatit B som både direkt och indirekt påverkar smittspridningen och sjukdomsbördan hos riskgrupperna. De förebyggande insatserna spelar också en viktig roll för att samtidigt kunna nå riskgrupperna med ett erbjudande om vaccination. Åtgärderna kompletterar och stärker vaccinationsprogrammet men har inte tillräcklig effekt för att utgöra ett alternativ till vaccination. 10. Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Några av de riskgrupper som ingått i utredningen om hepatit B-vaccination till riskgrupper bör inte omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram och har därför inte inkluderats i de hälsoekonomiska analyserna (se bilaga 2). De riskgrupper som har analyserats är: personer som injicerar droger personer med kronisk hepatit C män som har sex med män personer som lever med hiv barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder 2. 2 Den hälsoekonomiska grundanalysen inkluderar barn födda i Sverige till föräldrar från medel- eller högendemiska länder. Resultatet påverkas inte nämnvärt av inflödet ovaccinerade barn som invandrar till Sverige från medel- och högendemiska länder enligt den känslighetsanalys som genomförts

114 Eftersom följdsjukdomar av hepatit B uppstår lång tid efter smittotillfället löper den hälsoekonomiska analysen över 50 år. Grundanalysen förutsätter ett införande av hepatit B-vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och jämför en situation där riskgrupper vaccineras med en situation utan vaccination. Om ett allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B till barn införs är ett införande av hepatit B-vaccination i ett särskilt program för personer som injicerar droger och personer med kronisk hepatit C kostnadsbesparande och har bättre effekt mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), jämfört med en situation utan vaccination. Kostnaden per vunnet QALY för män som har sex med män är cirka kronor och, för personer som lever med hiv cirka 3,6 miljoner kronor. Barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder skulle omfattas av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Om ett allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B till barn inte införs blir kostnaderna för ett särskilt vaccinationsprogram fortfarande kostnadsbesparande för personer som injicerar droger och för personer med kronisk hepatit C. Kostnaden per vunnet QALY ökar till cirka kronor för män som har sex med män och till 5,4 miljoner kronor för personer som lever med hiv. För barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder blir kostnaden per vunnet QALY cirka 1,2 miljoner kronor jämfört med en situation utan vaccination. Att kostnaden minskar om ett allmänt vaccinationsprogram för barn också införs beror på att vaccination av riskgrupper successivt fasas ut efter cirka 15 år, eftersom en del av de ungdomar som då bedöms tillhöra en riskgrupp redan har vaccinerats som barn. Det innebär att kostnaden för vaccination av riskgrupper snabbt minskar efter 15 år, men att vinsterna av vaccinationen, i form av minskad sjukdomsbörda, ses över längre tid på grund av sjukdomens långsamma utveckling. Resultaten är känsliga för förändringar i antaganden om smittrisk och vaccinets skyddseffekt när det gäller män som har sex med män, personer som lever med hiv och barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder. För personer som injicerar droger och personer med kronisk hepatit C är resultaten robusta och påverkas inte nämnvärt av förändringar i känslighetsanalyserna. En beräkning har gjorts av budgetpåverkan under det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram. Givet ett antagande om ett upphandlat lägre vaccinpris än listpriset (50 procent lägre) 3, skulle ett införande i ett särskilt program innebära en ökad kostnad för vaccination under det första året om ungefär kronor för personer som injicerar droger, kronor för män som har sex med män, kronor för personer med kronisk hepatit C, kronor för personer som lever med hiv, samt 4,2 miljoner kronor för barn till föräldrar från 3 Antagandet baseras på Stockholms läns landstings Prislista för upphandlade vacciner,

115 medel- eller högendemiska länder. Eftersom beräkningen av budgetpåverkan gäller det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram påverkas den inte av om vaccinationen införs i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn eller inte. Besparingar i form av minskade behandlingskostnader under det första året beräknas uppgå till ungefär för personer som injicerar droger, för män som har sex med män, för personer med kronisk hepatit C, 500 kronor för personer som lever med hiv, samt kronor för barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder. Under det första året efter ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram kommer således kostnaderna för programmet att vara större än besparingarna för alla riskgrupper utom för personer som injicerar droger. För personer som injicerar droger ses besparingarna redan under det första året eftersom de har en relativt sett högre risk att smittas med hepatit B, och att kostnader för vårdkonsumtion till följd av att hepatit B undviks. De positiva hälsoeffekterna av vaccinationen, i form av minskad sjukdomsbörda, visar sig framförallt längre fram i tiden vilket medför att dessa kostnadsbesparingar inte framgår i den budgetpåverkan som redovisas här. Kostnader och besparingar kan inte adderas för att få en total summa eftersom vissa grupper överlappar varandra. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av hepatit B-vaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer som injicerar droger och män som har sex med män, förutsatt att ett nationellt allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram till barn inte införs skulle den hälsoekonomiska bedömningen för personer som injicerar droger inte påverkas eftersom den fortfarande är kostnadsbesparande, men de hälsoekonomiska effekterna av ett särskilt vaccinationsprogram för män som har sex med män skulle inte motivera kostnaderna. Analysen visar också att vaccination av personer med kronisk hepatit C skulle vara kostnadsbesparande men detta beror i huvudsak på att gruppen överlappar med personer som injicerar droger i hög grad. Risken att smittas med hepatit B ökar inte på grund av hepatit C-infektionen i sig utan är relaterad till beteendet att injicera droger varför Folkhälsomyndigheten bedömer att personer med hepatit C inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram. Fler riskgrupper som enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram kommenteras i bilaga Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är centrala delar för nationella vaccinationsprogram, liksom i allt framgångsrikt preventionsarbete. Huvudsyftet med uppföljningen är att på kort och lång sikt verifiera att de nationella

116 vaccinationsprogrammen uppfyller de mål och förväntningar som finns, såväl på programmens effekt och säkerhet som på deras genomförande. Om vaccination mot hepatit B införs som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram kommer Folkhälsomyndigheten följa: sjukdomsförekomsten vaccinationstäckningen den mikrobiologiska epidemiologin attityder till vaccinationen. Hepatit B är en anmälningspliktig sjukdom sedan 1978 och antal rapporterade fall av akut och kronisk infektion har följts sedan dess. Vid varje fall av akut hepatit B har en noggrann utredning med smittspårning och mikrobiell typning utförts för att med preventiva insatser snabbt begränsa smittspridningen. För att kunna övervaka vaccinationstäckningen och sjukdomsepidemiologin krävs att det finns kunskap om hur många som tillhör målgrupperna samt att vaccinationerna registreras i vaccinationsregistret. Svårigheterna i uppföljningen är att identifiera antalet individer i de olika målgrupperna, särskilt för personer som injicerar droger och män som har sex med män. Med befintliga system kan detta göras enbart med särskilda register och enkätstudier riktade till målgrupperna. Uppföljning av hepatit B-vaccination bedrivs redan idag. Den ökade kostnaden vid ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram har beräknats till ungefär kronor årligen. Under det första året behövs också en insats för att informera nya användare om rapportering till vaccinationsregistret, vilket beräknas kosta ungefär kronor. Slutsats Folkhälsomyndighetens bedömning är att ett införande av hepatit B-vaccination som särskilt vaccinationsprogram skulle ge bättre möjligheter att följa upp givna doser, utvärdera effekterna av vaccinet och följa vaccinationstäckningen i riskgrupperna. 12. Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser Behovet av nationella kommunikationsinsatser, och kostnaderna för dem, är beroende av de mål som sätts upp för vaccinationerna och för kommunikationen som ska stödja dem. Vid ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B måste nuvarande informationsmaterial, inklusive versioner översatta till andra språk, revideras och utvecklas för de digitala kanaler som nationella myndigheter och landsting använder sig av för att kommunicera om vaccinationer med allmänhet och vårdpersonal. Ansträngningar behöver också göras för att nå personer som injicerar droger och män som har sex med män med informationen

117 Kostnaderna för informationsinsatserna uppskattas till 1,3 miljoner kronor. Slutsats Kommunikation- och informationsinsatser är en självklar och viktig del av ett vaccinationsprogram och planering och genomförande av dessa insatser är en förutsättning för att kunna nå målgrupperna. 13. Medicinetiska och humanitära överväganden Till skillnad från många andra åtgärder inom sjukvården är vaccinationer en förebyggande åtgärd som erbjuds personer som ännu inte smittats med den aktuella sjukdomen. Detta ställer extra stora krav på att vacciner är effektiva och samtidigt har en låg risk för allvarliga biverkningar. Hepatit B-vaccin ger ett gott skydd mot en infektion som i sällsynta fall kan orsaka akut leversvikt och i många fall en kronisk infektion, och som i det längre perspektivet kan leda till allvarlig sjukdom som levercirros och levercancer. Vaccinerna är väl beprövade, effektiva och väl accepterade. Risken för biverkningar är liten och de som vanligen ses är lindriga och av snabbt övergående karaktär. Vaccinationen har därmed en klar positiv påverkan på hälsan för de personer som annars riskerar att smittas av hepatit B. Vaccinationen har också inverkan på tredje parts hälsa genom att smittspridning förhindras, vilket har stöd i hälso- och sjukvårdslagen med tanke på att målet är en god hälsa för befolkningen. Det etiska övervägandet står i detta sammanhang mellan att vaccinera riskgrupperna trots att det inte går att förutspå om den enskilda individen kommer att exponeras för hepatit B-smitta och trots att det finns risk för biverkningar, eller att inte erbjuda vaccinationen med konsekvensen att ett antal individer kommer att insjukna i hepatit B och eventuellt senare drabbas av levercirros och levercancer. Nyttan av att vaccinera överväger dock tydligt riskerna. Ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram skulle sannolikt bidra till att landstingens vaccinationspolicy likriktas mer än idag vilket i så fall kan främja jämlik vård mellan landstingen. Det kommer krävas vissa insatser för att överbrygga de skillnader som ses i dagsläget. Exempelvis så erbjuds hepatit B- vaccination till alla barn i vissa landsting men inte i andra. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer det som etiskt hållbart att införa hepatit B- vaccination som ett särskilt program riktat till personer som injicerar droger och män som har sex med män. Vaccinet har en tydlig inverkan på hälsan för de personer som annars löper en klart ökad risk att smittas av hepatit B och risken för biverkningar är liten. Ett införande skulle också sannolikt bidra till en mer jämlik vård över landet och skulle ge bättre möjligheter att följa upp effekterna av vaccinationen. Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att tillägga till bedömningen om ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B

118 Bilaga 1 Medverkande i Folkhälsomyndighetens bedömning Ellinor Cronqvist, utredare och projektledare Maria Axelsson, epidemiolog Salumeh Bastami, utredare Torsten Berglund, epidemiolog Lisa Brouwers, enhetschef, Epidemiologi och hälsoekonomi Mia Brytting, enhetschef, Laborativ virus- och vaccinövervakning Josefine Ederth, mikrobiolog Hanna Fues Wahl, statistiker Niklas Karlsson, utredare Sofie Larsson, hälsoekonom Birgitta Lesko, sakkunnig vaccin Ann Lindstrand, enhetschef, Vaccinationsprogram Hanna Lobosco, utredare Adam Roth, sakkunnig vaccin Anders Tegnell, avdelningschef, Epidemiologi och utvärdering Ingrid Uhnoo, sakkunnig vaccin, docent Ellen Wolff, hälsoekonom

119 Bilaga 2 Övriga riskgrupper Några av de riskgrupper som ingått i utredningen om hepatit B-vaccination till riskgrupper bör enligt Folkhälsomyndighetens bedömning inte omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram oavsett om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram till barn införs eller inte. Vissa av grupperna kan dock komma att omfattas av Folkhälsomyndighetens rekommendationer om vaccination mot hepatit B. Bedömningen har baserats på de tre kriterier som ska vara uppfyllda enligt smittskyddslagen (2004:168). För att en vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, den ska vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Riskgrupper som ingått i utredningen och som i nuläget inte föreslås omfattas av det särskilda vaccinationsprogrammet sammanfattas nedan. Barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder Det finns vetenskapligt stöd för att barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder har en högre risk att smittas av hepatit B. Det förekommer att smittspridning sker inom befolkningsgrupper med högre förekomst av hepatit B eller i samband med vistelse i föräldrarnas hemländer. Fördelarna med ett särskilt vaccinationsprogram för dessa barn är dock inte tillräckligt stora för att motivera kostnaderna, och lagstiftningens kriterier för ett införande i ett särskilt vaccinationsprogram uppfylls således inte i nuläget. Kronisk hepatit C Samtidig infektion med hepatit B och C ger en fördubblad risk för levercirros och tre gånger högre risk för levercancer jämfört med en infektion med enbart hepatit B. Hepatit C är en blodsmitta och majoriteten har smittats genom injicering av droger. Risken att samtidigt drabbas av hepatit B ökar inte på grund av hepatit C- infektionen i sig utan smittrisken är relaterad till beteendet, i det här fallet injicering av droger. Hiv Vid obehandlad hivinfektion och samtidig hepatit B-infektion ökar risken för leverskada och levercancer. Riskerna minskar dock vid hivbehandling om denna inkluderar läkemedel som hämmar hepatit B-virusets förökning. Hiv smittar via blod och sexuella kontakter varför det inte är ovanligt att personer som lever med hiv också kan ha varit exponerade för hepatit B eller C. Riskgrupperna överlappar varandra. Fördelarna med ett särskilt vaccinationsprogram för personer som lever med hiv är dock inte tillräckligt stora för att motivera kostnaderna, och lagstiftningens kriterier för ett införande i ett särskilt vaccinationsprogram uppfylls således inte i nuläget

120 Njursvikt och dialysvård Risken för smitta inom svensk dialysvård är idag mycket låg på grund av väl etablerade rutiner för att förebygga risken för vårdrelaterade infektioner. Det blir dock allt vanligare att dialyspatienter reser och dialyseras i länder med betydligt högre hepatit B-förekomst än Sverige. Samtidigt ses också ett ökat inflöde av migranter från länder med medelhög eller hög hepatit B-förekomst till svensk dialysvård. Njurpatienter har också en ökad sjuklighet och dödlighet om de smittas med hepatit B. På grund av den låga smittrisken är dock fördelarna inte tillräckligt stora för att motivera kostnaderna av ett införande i ett särskilt program för personer i dialysvård. Sexuellt riskbeteende Det finns starkt vetenskapligt stöd för att personer med ett sexuellt riskbeteende har en högre risk att smittas med hepatit B. Gruppen är dock svår att definiera och avgränsa och kan även vara svår att nå med information och erbjudande om vaccination. I dagsläget är ett särskilt vaccinationsprogram inte genomförbart. Interner inom kriminalvård Förekomsten av hepatit B hos interner är högre än för befolkningen i övrigt vilket delvis förklaras av att personer som injicerar droger är överrepresenterade inom denna grupp. Det finns dock ingen säker statistik om antalet interner som insjuknar i hepatit B under sin vistelse i kriminalvården i Sverige. Studier från fängelser i USA tyder på att risken för smittspridning snarare minskar bland interner jämfört med personer som injicerar droger ute i samhället. Det är alltså inte fastställt att interner i sig utgör en riskgrupp för hepatit B. Denna grupp är därför inte aktuell för ett särskilt vaccinationsprogram. Däremot är kriminalvården ett exempel på en verksamhet där det ges tillfälle att nå målgrupper för vaccination. Föräldrar och syskon till adoptivbarn från medel- eller högendemiska länder Kunskapsläget om smittrisker i samband med att barnet hämtas hem från adoptivlandet är begränsat. Adoptivbarn från medel- eller högendemiska länder provtas i regel efter hemkomsten till Sverige. I de fall som hepatit B upptäcks erbjuds familjen vaccination med stöd av smittskyddslagen. Riskgrupper som inte inkluderats i bedömningen Riskgrupperna nedan har inte varit aktuella för Folkhälsomyndighetens bedömning om ett särskilt vaccinationsprogram då de redan omfattas av smittskyddslagen 4 eller Arbetsmiljöverkets föreskrifter 5. Nyfödda barn till mödrar med hepatit B Sexualpartner till person med hepatit B Familjemedlemmar till person med hepatit B 4 Smittskyddslagen 2 kap 4 samt 7 kap 1 och 2 (SFS 2004:168) 5 Arbetsmiljöverkets föreskrifter 17 (AFS 2005:1)

121 Barn och personal i barnomsorg där det finns barn med hepatit B Vårdtagare och personal i omsorgsverksamhet där det finns risk att hepatit B förekommer Yrkesgrupper med ökad expositionsrisk

122 Folkhälsomyndigheteten föreslår att hepatit B-vaccination bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram om ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Programmet bör omfatta personer som injicerar droger samt män som har sex med män, vilka har en ökad risk att utsättas för hepatit B-smitta. Beslutsunderlaget är avsett att utgöra ett stöd i regeringens beslut om eventuellt införande av hepatit B-vaccination som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. Folkhälsomyndighetens förslag är av betydelse för beslutsfattare i landsting och regioner och kan även vara av intresse för andra aktörer inom vaccinationsområdet. Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund

123 1(4) Tjänsteskrivelse Diarienummer: BU 2016/0112 Version: 1,0 Beslutsorgan: BU Enhet: Kvalitet- och utvecklingsavdelningen Gittan Claesson E-post: Telefon: 0705/ Tjänsteskrivelse - Rätt till behörighetsgivande utbildning inom Komvux - KS 2015/0764 Förslag till beslut 1. Barn- och ungdomsnämnden beslutar godkänna förslag till yttrande kring Rätt till behörighetsgivande utbildning inom Komvux 2. Barn- och ungdomsnämnden översänder yttrandet till Kommunstyrelsen Sammanfattning Barn- och ungdomsnämnden har ombetts att komma in med ett yttrande till kommunstyrelsen avseende Departementspromemoria: Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux (Ds 2015:60). Under 2015 inledde regeringen en utbildningssatsning för vuxna i form av ett nytt kunskapslyft. En viktig del i kunskapslyftet är att stärka vuxnas tillgång till kommunal vuxenutbildning (komvux). I promemorian föreslås en utökad rätt till komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå behörighet till högskola och yrkeshögskola. Förslagen i promemorian innebär att alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå och som saknar grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Barn- och ungdomsnämnden ser att de förslag som promemorian omfattar stärker individens möjlighet att studera vidare inom vuxenutbildningen. Förslagen ses öka 1 120

124 individers möjlighet för omställning i arbetslivet, arbetsgivares tillgång till efterfrågad kompetens och nyanländas möjligheter för en snabb etablering i samhället. Utifrån ovan föreslår barn- och ungdomsnämnden att kommunstyrelsen ställer sig positiv till de förslag som innefattas av departementspromemoria Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux, när remissyttrandet avges till Utbildningsdepartementet. Ärendet Uppdrag Barn- och ungdomsnämnden har ombetts att komma in med ett yttrande till kommunstyrelsen avseende Departementspromemoria: Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux (Ds 2015:60). Bakgrund Under 2015 inledde regeringen en utbildningssatsning för vuxna i form av ett nytt kunskapslyft. Kunskapslyftet innebär bl.a. stora satsningar på vuxenutbildning. Det ska ge möjlighet för människor att utbilda sig för att kunna få ett jobb, omskola sig till ett nytt yrke, få behörighet till eftergymnasial utbildning, vidareutbilda sig för att få bättre karriärmöjligheter och bilda sig för ett ökat deltagande i samhällslivet eller för personlig utveckling. Det innebär också att arbetsgivare får bättre möjligheter att få tillgång till den kompetens som de efterfrågar. Det innebär även möjligheter för nyanlända att snabbare etablera sig i Sverige. En viktig del i kunskapslyftet är att stärka vuxnas tillgång till kommunal vuxenutbildning (komvux). Utbildning ska vara tillgänglig för alla genom hela livet. I promemorian föreslås därför en utökad rätt till komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå behörighet till högskola och yrkeshögskola. Förslagen syftar bl.a. till att ge vuxna en långsiktig möjlighet att genom utbildning byta yrkeskarriär, t.ex. för att undvika arbetslöshet, ge kvinnor och män som aldrig fullföljt gymnasieskolan en livslång möjlighet att avsluta utbildning på gymnasial nivå, och en livslång rätt till behörighetsgivande utbildning ska bli en självklarhet och ett fundament i den svenska utbildningspolitiken Analys, förslag och motivering I promemorian föreslås en utökad rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare. Det hittillsvarande kravet på att den vuxne ska ha en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan föreslås tas bort. Det föreslås också en utökad rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå grundläggande behörighet till och särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. I båda fallen ska rätten till utbildning gälla för vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå

125 Vidare föreslås ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att i vissa fall meddela föreskrifter om vilka kurser som en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå omfattar. I promemorian föreslås också att bestämmelserna om urval till komvux på gymnasial nivå ska utvidgas till att även omfatta dem som har en längre tidigare utbildning. Dessutom ska gruppen vuxna med en svag ställning på arbetsmarknaden vara en av de grupper som prioriteras vid urvalet. Slutligen föreslås att Statens skolverk ska få i uppdrag att göra en förstudie om inrättandet av en betygsdatabas och även utreda vissa frågor när det gäller en sådan databas. En betygsdatabas kan bl.a. underlätta individers rätt till komvux på gymnasial nivå. De föreslagna författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari Barn- och ungdomsnämnden ser att de förslag som promemorian omfattar stärker individens möjlighet att studera vidare inom vuxenutbildningen. Förslagen ses öka individers möjlighet för omställning i arbetslivet, arbetsgivares tillgång till efterfrågad kompetens och nyanländas möjligheter för en snabb etablering i samhället. Konsekvenser För enskilda individer kommer förslagen i denna promemoria att innebära en förstärkt rätt till utbildning på gymnasial nivå. Ärendets beredning Inom kommunen Tjänsteman på barn- och ungdomsförvaltningen. Andra grupper - Fackliga organisationer Bufsam Lista över bilagor 1. DS 2015:60 Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux 122 3

126 För Barn- och ungdomsförvaltningen Pauline Broholm Lindberg T.f. Förvaltningschef 4 123

127 1(2) Yttrande Diarienummer: BU 2016/0112 Version: 1,0 Beslutsorgan: BU Kvalitet-och utvecklingsavdelningen Gittan Claesson E-post: Telefon: 0705/ Yttrande Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux KS 2015/0764 Barn- och ungdomsnämnden har ombetts att komma in med ett yttrande till kommunstyrelsen avseende Departementspromemoria: Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux (Ds 2015:60). Under 2015 inledde regeringen en utbildningssatsning för vuxna i form av ett nytt kunskapslyft. En viktig del i kunskapslyftet är att stärka vuxnas tillgång till kommunal vuxenutbildning (komvux). I promemorian föreslås en utökad rätt till komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå behörighet till högskola och yrkeshögskola. Förslagen i promemorian innebär att alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå och som saknar grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Barn- och ungdomsnämnden ser att de förslag som promemorian omfattar stärker individens möjlighet att studera vidare inom vuxenutbildningen. Förslagen ses öka individers möjlighet för omställning i arbetslivet, arbetsgivares tillgång till efterfrågad kompetens och nyanländas möjligheter för en snabb etablering i samhället. Utifrån ovan föreslår barn- och ungdomsnämnden att kommunstyrelsen ställer sig positiv till de förslag som innefattas av departementspromemoria Rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux, när remissyttrandet avges till Utbildningsdepartementet. För nämnd/styrelse Förnamn Efternamn Ordförande 1 124

128 Förnamn Efternamn Förvaltningschef 2 125

129 Innehåll 1 Sammanfattning Författningsförslag Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800) Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan Förslag till förordning om ändring i förordningen (2011:1108) om vuxenutbildning Vilka har rätt till komvux? Rätten till behörighetsgivande vuxenutbildning behöver stärkas Inledning Rätt till komvux i syfte att uppnå grundläggande behörighet Rätt till komvux i syfte att uppnå särskild behörighet eller särskilda förkunskaper Uppdrag att utreda förkunskapskrav inom yrkeshögskolan Kommunernas skyldighet att erbjuda utbildning Urvalet till komvux ändras Förstudie om en betygsdatabas

130 Ds 2015:60 7 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Konsekvenser Författningskommentar Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800)

131 Ds 2015:60 1 Sammanfattning Under 2015 inledde regeringen en utbildningssatsning för vuxna i form av ett nytt kunskapslyft. Kunskapslyftet är centralt för regeringens mål att Sverige ska ha EU:s lägsta arbetslöshet Kunskapslyftet innebär bl.a. stora satsningar på vuxenutbildning. Det ska ge möjlighet för människor att utbilda sig för att kunna få ett jobb, omskola sig till ett nytt yrke, få behörighet till eftergymnasial utbildning, vidareutbilda sig för att få bättre karriärmöjligheter och bilda sig för ett ökat deltagande i samhällslivet eller för personlig utveckling. Det innebär också att arbetsgivare får bättre möjligheter att få tillgång till den kompetens som de efterfrågar. Det innebär även möjligheter för nyanlända att snabbare etablera sig i Sverige. En viktig del i kunskapslyftet är att stärka vuxnas tillgång till kommunal vuxenutbildning (komvux). Utbildning ska vara tillgänglig för alla genom hela livet. I promemorian föreslås därför en utökad rätt till komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå behörighet till högskola och yrkeshögskola. Förslagen syftar bl.a. till att ge vuxna en långsiktig möjlighet att genom utbildning byta yrkeskarriär, t.ex. för att undvika arbetslöshet, ge kvinnor och män som aldrig fullföljt gymnasieskolan en livslång möjlighet att avsluta utbildning på gymnasial nivå, och en livslång rätt till behörighetsgivande utbildning ska bli en självklarhet och ett fundament i den svenska utbildningspolitiken. I promemorian föreslås en utökad rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare. Det hittillsvarande kravet på att den vuxne ska ha en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan föreslås 3 128

132 Ds 2015:60 tas bort. Det föreslås också en utökad rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå grundläggande behörighet till och särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. I båda fallen ska rätten till utbildning gälla för vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå. Vidare föreslås ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att i vissa fall meddela föreskrifter om vilka kurser som en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå omfattar. I promemorian föreslås också att bestämmelserna om urval till komvux på gymnasial nivå ska utvidgas till att även omfatta dem som har en längre tidigare utbildning. Dessutom ska gruppen vuxna med en svag ställning på arbetsmarknaden vara en av de grupper som prioriteras vid urvalet. Slutligen föreslås att Statens skolverk ska få i uppdrag att göra en förstudie om inrättandet av en betygsdatabas och även utreda vissa frågor när det gäller en sådan databas. En betygsdatabas kan bl.a. underlätta individers rätt till komvux på gymnasial nivå. De föreslagna författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari Promemorian har utarbetats inom Regeringskansliet (Utbildningsdepartementet)

133 2 Författningsförslag 2.1 Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800) Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) dels att 20 kap. 19 och 23 ska ha följande lydelse, dels att det ska införas tre nya paragrafer, 20 kap. 19 a 19 c, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse En vuxen som är behörig att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20 och som har en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan enligt 16 kap. 27 men inte uppnått grundläggande behörighet till högskolestudier har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Den som har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt första stycket har rätt att delta i sådan utbildning i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting om utbildningen finns där och inte 20 kap. 19 En vuxen som är behörig att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20 men som inte har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögskolan har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Om en vuxen, utöver behörighet att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20, har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare, har han eller hon 5 130

134 Ds 2015:60 erbjuds av hemkommunen. I ett sådant fall är hemkommunen skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader. Bestämmelserna i 15 kap. 32 ska tilllämpas när det gäller ungdomar till och med första kalenderhalvåret det år de fyller 20 år. rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Den som har uppnått såväl grundläggande som särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå annan särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Om en vuxen, utöver behörighet att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20, har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan, har han eller hon rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Den som har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan och som uppfyller uppställda krav på särskilda förkunskaper för sådan utbildning har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på andra särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. 19 a Om grundläggande behörighet enligt 19 första stycket kan uppnås genom olika utbildningar, bestämmer hemkommunen vil

135 Ds 2015:60 ken av utbildningarna som den ska erbjuda. Kommunen ska då 1. utgå från den vuxnes behov av särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller av särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan, och 2. så långt som möjligt beakta den vuxnes önskemål, tidigare utbildning och arbetslivserfarenhet. 19 b Den som har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 19 har rätt att delta i sådan utbildning i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting, om utbildningen finns där och inte erbjuds av hemkommunen. I ett sådant fall är hemkommunen skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader. Bestämmelserna i 15 kap. 32 ska tillämpas när det gäller ungdomar till och med första kalenderhalvåret det år de fyller 20 år. 19 c Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka kurser som omfattas av rätten att delta i utbildning enligt 19 andra och tredje styckena

136 Ds 2015:60 Den huvudman som anordnar utbildning på gymnasial nivå beslutar om en sökande ska antas till utbildningen. Detta gäller inte en sökande som avses i 19. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om urval bland mottagna sökande. 23 Den huvudman som anordnar utbildning på gymnasial nivå beslutar om en sökande ska antas till utbildningen. En sökande som har rätt att delta i utbildning enligt 19 ska dock alltid antas till utbildningen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 regeringsformen meddela föreskrifter om urval bland mottagna sökande. 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari Bestämmelserna i 20 kap. 19 i den nya lydelsen och i 20 kap. 19 a 19 c tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet. 3. Bestämmelserna i 20 kap. 19 i den äldre lydelsen gäller för kurser och gymnasiearbeten som har påbörjats före ikraftträdandet

137 Ds 2015: Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan dels att 3 kap. 1 ska ha följande lydelse, dels att det närmast före 3 kap. 1 ska införas en ny rubrik av följande lydelse, dels att det närmast före 3 kap. 3 ska införas en ny rubrik som ska lyda Behörighet i övrigt. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Behörig att antas till utbildningen är den som 1. avlagt en gymnasieexamen i gymnasieskolan eller inom kommunal vuxenutbildning, 3 kap. 1 1 Grundläggande behörighet Grundläggande behörighet att antas till utbildningen har den som 1. har avlagt en gymnasieexamen i gymnasieskolan eller inom kommunal vuxenutbildning, 2. har en svensk eller utländsk utbildning som motsvarar kraven i 1, 3. är bosatt i Danmark, Finland, Island eller Norge och där är behörig till motsvarande utbildning, eller 4. genom svensk eller utländsk utbildning, praktisk erfarenhet eller på grund av någon annan omständighet har förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Myndigheten för yrkeshögskolan får meddela föreskrifter om kraven i första stycket 2. 1 Senaste lydelse 2011:

138 Ds 2015:60 Denna förordning träder i kraft den 1 januari

139 Ds 2015: Förslag till förordning om ändring i förordningen (2011:1108) om vuxenutbildning Härigenom föreskrivs att 2 kap. 19 och 3 kap. 7 förordningen (2011:1108) om vuxenutbildning ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 19 Kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå får bedrivas i form av kurser inom alla ämnen som finns i gymnasieskolan med undantag av specialidrott, om inte något annat följer av föreskrifter som har meddelats med stöd av 13 tredje stycket. Dessutom får det finnas gymnasiearbete. Därutöver får kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå bedrivas i form av kurser med syftet att ge vuxna kunskaper och färdigheter på en nivå som motsvarar den som utbildningen i gymnasieskolan ska ge. Myndigheten för yrkeshögskolan får meddela ytterligare föreskrifter om vilka kurser som får bedrivas inom sådan utbildning som avses i 20 kap. 19 tredje stycket skollagen (2010:800). Om samtliga behöriga sökande till kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå inte kan antas till sådan utbildning, ska ett urval göras. Vid detta urval ska företräde, i den ordning som anges nedan, ges till en sökande som har kort tidigare utbildning och som 3 kap. 7 Om samtliga behöriga sökande till kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå inte kan antas till sådan utbildning, ska ett urval göras. Vid detta urval ska företräde i första hand, i den ordning som anges nedan, ges till en sökande som har kort tidigare utbildning och som

140 Ds 2015:60 1. önskar fullfölja studier som den sökande har påbörjat enligt en upprättad individuell studieplan, 2. behöver utbildningen för att komplettera ett reducerat program eller för annan behörighetskomplettering, eller 3. behöver utbildningen för pågående yrkesverksamhet eller planerat yrkesval. 1. önskar fullfölja studier som han eller hon har påbörjat enligt en upprättad individuell studieplan, 2. har en svag ställning på arbetsmarknaden, 3. behöver utbildningen för att komplettera ett reducerat program eller för annan behörighetskomplettering, eller 4. behöver utbildningen för pågående yrkesverksamhet eller planerat yrkesval. I andra hand ska företräde, i den ordning som anges nedan, ges till en sökande som oavsett tidigare utbildning 1. önskar fullfölja studier som han eller hon har påbörjat enligt en upprättad individuell studieplan, 2. har en svag ställning på arbetsmarknaden, 3. behöver utbildningen för att komplettera ett reducerat program eller för annan behörighetskomplettering, eller 4. behöver utbildningen för pågående yrkesverksamhet eller planerat yrkesval. Något urval ska inte göras i fråga om sådan kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå som en sökande har rätt att delta i enligt 20 kap. 19 skollagen (2010:800). 1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari Bestämmelserna i 3 kap. 7 i den nya lydelsen tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet

141 Ds 2015:60 3. Bestämmelserna i 3 kap. 7 i den äldre lydelsen gäller för kurser och gymnasiearbeten som påbörjats före ikraftträdandet

142 139

143 3 Vilka har rätt till komvux? Komvux Komvux är en del av skolväsendet för vuxna. Skolväsendet för vuxna består förutom av komvux av särskild utbildning för vuxna (särvux) och utbildning i svenska för invandrare (sfi) (1 kap. 1 skollagen [2010:800]). Från och med den 1 juli 2016 kommer sfi att upphöra som egen skolform och i stället bli en del av komvux. Det övergripande målet för komvux är att vuxna ska stödjas och stimuleras i sitt lärande. De ska ges möjlighet att utveckla sina kunskaper och sin kompetens i syfte att stärka sin ställning i arbetsoch samhällslivet samt främja sin personliga utveckling. Utgångspunkten för utbildningen ska vara den enskildes behov och förutsättningar. De som har fått minst utbildning ska prioriteras (20 kap. 2 skollagen). Komvux består i dag av två nivåer: komvux på grundläggande nivå och komvux på gymnasial nivå. Komvux på grundläggande nivå motsvarar i huvudsak grundskolan. Den syftar till att ge vuxna sådana kunskaper som de behöver för att delta i samhälls- och arbetslivet. Den syftar också till att möjliggöra fortsatta studier. Komvux på gymnasial nivå syftar till att ge vuxna kunskaper på en nivå som motsvarar den som utbildningen i gymnasieskolan ska ge (20 kap. 4 skollagen). Individens rätt till utbildning inom komvux Alla som har uppnått en viss ålder har rätt att delta i komvux på grundläggande nivå, om de är bosatta i landet, saknar sådana kunskaper som normalt uppnås i grundskolan och har förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen (20 kap. 11 skollagen). I praktiken är komvux på grundläggande nivå i huvudsak en utbildning för

144 Ds 2015:60 utrikes födda, nästan alla elever 2014 var födda i ett annat land. Av dessa gick de flesta kursen svenska som andraspråk, som för de flesta i praktiken fungerar som en fortsättning på sfi. Rätten att delta i komvux på gymnasial nivå är begränsad till att omfatta personer med examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan som inte uppnått grundläggande behörighet till högskolestudier (20 kap. 19 skollagen). Rätten avser komvux som syftar till att individen ska uppnå en sådan behörighet. Rättigheten började tillämpas den 1 juli Det finns i övrigt ingen rätt till utbildning inom komvux på gymnasial nivå. Behörighet till komvux på gymnasial nivå En vuxen är behörig att delta i utbildning i komvux på gymnasial nivå från och med andra kalenderåret det år han eller hon fyller 20 år (20 kap. 20 skollagen). Dessutom krävs att den vuxne är bosatt i landet, saknar sådana kunskaper som utbildningen syftar till att ge, har förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen och i övrigt uppfyller föreskrivna villkor. Behörig är också den som är yngre än vad som angetts ovan men har slutfört utbildning på ett nationellt program i gymnasieskolan eller likvärdig utbildning och uppfyller övriga behörighetsvillkor. En person om är yngre än vad som angetts ovan kan också vara behörig att delta i komvux på gymnasial nivå om det med hänsyn till hans eller hennes personliga förhållanden finns särskilda skäl. I 3 kap. förordningen (2011:1108) om vuxenutbildning finns ytterligare behörighetsvillkor. Urval till komvux på gymnasial nivå Kommunerna är skyldiga att tillhandahålla komvux på gymnasial nivå. Kommunerna ska i detta sammanhang, utöver ovan nämnda skyldighet att erbjuda utbildning, sträva efter att erbjuda utbildning som svarar mot efterfrågan och behov. Om inte alla sökande kan beredas plats ska de som fått minst utbildning prioriteras (20 kap. 2, 3 och 16 skollagen). Av 3 kap. 7 förordningen om vuxenutbildning framgår att om inte samtliga behöriga sökande kan beredas plats ska ett urval göras. Vid detta urval ska företräde ges till en sökande som har kort tidigare utbildning och som 1. önskar full

145 Ds 2015:60 följa studier som den sökande har påbörjat enligt en upprättad individuell studieplan, 2. behöver utbildningen för att komplettera ett reducerat program eller för annan behörighetskomplettering, eller 3. behöver utbildningen för pågående yrkesverksamhet eller planerat yrkesval. Något urval ska dock inte göras i fråga om sådan komvux på gymnasial nivå som en sökande har rätt att delta i enligt 20 kap. 19 skollagen. Det finns inga urvalsbestämmelser när det gäller sökande till komvux som har längre tidigare utbildning, vilket innebär att kommunerna själva bestämmer hur urval ska göras när det gäller denna grupp sökande. Det kan i sammanhanget nämnas att det för studerande inom satsningen på yrkesinriktad vuxenutbildning på gymnasial nivå (yrkesvux) finns särskilda bestämmelser om urval. Dessa urvalsbestämmelser finns i förordningen (2009:43) om statsbidrag för yrkesinriktad och viss teoretisk vuxenutbildning på gymnasial nivå. Av denna förordning framgår att vid urval till yrkesvux ska företräde ges till den som har kort tidigare utbildning och en svag ställning på arbetsmarknaden. Grundläggande behörighet till högskolestudier Grundläggande behörighet är det som minst krävs för att få studera på en högskoleutbildning. Grundläggande behörighet till utbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare regleras i högskoleförordningen (1993:100) och kan uppnås på flera sätt. För den som har påbörjat studier inom gymnasieskolan efter den 1 juli 2011 eller i komvux efter den 1 juli 2012 gäller att grundläggande behörighet uppnås genom att personen avlägger examen i gymnasieskolan eller inom komvux på gymnasial nivå. Om det är fråga om en yrkesexamen, krävs även lägst betyget E i de kurser i svenska eller svenska som andraspråk och engelska som krävs för en högskoleföreberedande examen i gymnasieskolan (7 kap. 5 ). Grundläggande behörighet kan dock även uppnås på andra sätt, t.ex. genom slutbetyg från gymnasieskolan eller komvux på gymnasial nivå eller genom en utbildning som motsvarar gymnasieskolan eller komvux på gymnasial nivå. Kraven på grundläggande behörighet till en högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till andra än nybör

146 Ds 2015:60 jare är desamma som de som gäller för en högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare (7 kap. 24 högskoleförordningen). I högskoleförordningen finns dessutom bestämmelser om grundläggande behörighet till högskoleutbildning på avancerad nivå och till högskoleutbildning på forskarnivå. Grundläggande behörighet till yrkeshögskolan Behörighet till yrkeshögskolan regleras i förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan. Behörig att antas till en utbildning inom yrkeshögskolan är enligt förordningen den som har avlagt gymnasieexamen i gymnasieskolan eller inom komvux. Behörig är också den som har en svensk eller utländsk examen som motsvarar gymnasieexamen eller som genom svensk eller utländsk utbildning, praktisk erfarenhet eller på grund av någon annan omständighet har förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen (3 kap. 1 ). Det som skiljer denna grundläggande behörighet till yrkeshögskolan från den grundläggande behörigheten till högskolan är att det för en yrkeshögskoleutbildning inte ställs några krav på godkänt betyg i kurser i svenska och engelska, om den sökande har avlagt en yrkesexamen i gymnasieskolan eller inom komvux. Särskild behörighet till högskolestudier Utöver kravet på grundläggande behörighet finns för de flesta högskoleutbildningar även krav på särskild behörighet. Enligt högskoleförordningen ska de krav på särskild behörighet som ställs för en utbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen. Kraven får bl.a. avse kunskaper från en eller flera kurser i gymnasieskolan eller motsvarande kunskaper (7 kap. 8 ). Kraven på särskild behörighet anges i områdesbehörigheter (7 kap. 9 ). Var och en av dessa områdesbehörigheter består av behörighetskurser och meritkurser. Behörighetskurser är de kurser i ett visst ämne som ställs som krav för den särskilda behörigheten. Meritkurser är sådana kurser från gymnasial utbildning som är särskilt meriterande vid urval och som inte utgör krav på grundläggande eller särskild behörighet (7 kap. 18 ). Vilka områdesbehö

147 Ds 2015:60 righeter som ska finnas bestäms av Universitets- och högskolerådet. För utbildning som leder till yrkesexamen i högskolan bestämmer rådet vilka områdesbehörigheter som ska finnas medan varje universitet och högskola bestämmer detta beträffande övriga utbildningar (7 kap. 9 a 10 a ). I högskoleförordningen finns dessutom bestämmelser om särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till andra än nybörjare, till högskoleutbildning på avancerad nivå och till högskoleutbildning på forskarnivå. Särskilda förkunskaper för yrkeshögskolan Utöver kravet på grundläggande behörighet kan det ställas krav på särskilda förkunskaper för en yrkeshögskoleutbildning. I förordningen om yrkeshögskolan anges att kraven på särskilda förkunskaper ska vara nödvändiga för att den studerande ska kunna tillgodogöra sig utbildningen och att de får avse kunskaper från en eller flera kurser i gymnasieskolans nationella program eller motsvarande kunskaper. Kraven får även avse viss yrkeserfarenhet och andra villkor som betingas av utbildningen eller är av betydelse för det yrkesområde som utbildningen förbereder för (3 kap. 3 ). Det är utbildningsanordnarens ansvar att tillsammans med arbetslivet precisera de särskilda förkunskaper som kan behövas för en utbildning (2 kap. 3 och 7 ). Detta särskiljer yrkeshögskolan från högskolan som har enhetliga behörighetskrav för utbildningar inom samma utbildningsområde. Avsikten är att arbetslivet tillsammans med utbildningsanordnarna ska ges ett inflytande över utbildningarna inom yrkeshögskolan och vilka behörighetskrav som ska gälla för att säkra att utbildningarna uppfyller arbetsmarknadens behov. Promemorian En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap I promemorian En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41) föreslås att en utbildning inom yrkeshögskolan ska få bedrivas som behörighetsgivande förutbildning på gymnasial nivå. Förutbildningen ska få erbjudas i anslutning till en ordinarie yrkeshögskoleutbildning, om det finns brist på behöriga sökande till den

148 Ds 2015:60 ordinarie utbildningen och det behövs arbetskraft med sådan kompetens som den ordinarie utbildningen syftar till att ge. Förslaget om en förutbildning har dock ett annat syfte än förslaget i denna promemoria om en utvidgad rätt till komvux. Syftet med den föreslagna förutbildningen i yrkeshögskolan är att den ska underlätta behörighetskomplettering på samma sätt som den behörighetsgivande förutbildningen vid universitet och högskolor, högskolans s.k. basår. Förutbildningen inom yrkeshögskolan ska likna basåret och den som har genomgått en förutbildning inom yrkeshögskolan med godkänt resultat ska antas till den ordinarie yrkeshögskoleutbildningen. Syftet med den utvidgade rätt till komvux som föreslås i den här promemorian är delvis ett annat, nämligen att individen utifrån önskemål och förutsättningar ska kunna gå kurser som möjliggör vidare studier inom yrkeshögskolan eller högskolan, oavsett om individen söker till en utbildning där det är brist på sökande. Tidigare utredningar om att stärka rätten till komvux I januari 2008 tillsattes en arbetsgrupp inom Regeringskansliet med uppdrag att undersöka en rätt till gymnasial vuxenutbildning och gymnasial vuxenutbildning för personer med utvecklingsstörning. Arbetsgruppen presenterade sina förslag i april 2009 i departementspromemorian Rätt till gymnasial vuxenutbildning och gymnasial särvux (Ds 2009:20). Promemorian remissbehandlades. Förslagen i den promemorian har inte lett till några författningsförslag från regeringen

149 4 Rätten till behörighetsgivande vuxenutbildning behöver stärkas 4.1 Inledning Dagens arbetsliv är föränderligt och branscher, jobb och yrkesroller förändras i ett högt tempo. Kunskapskraven och behovet av specialisering ökar i stora delar av arbetslivet. Den höga förändringstakten minskar ofta värdet av äldre kunskaper och kompetenser. Många arbeten som enbart kräver kort utbildning försvinner samtidigt som kraven på kunskaper och kompetens ökar för nytillkomna arbeten. Förändringstakten inom arbetslivet leder till att många kommer att behöva byta karriär och yrkesinriktning, kanske flera gånger under sitt arbetsliv. För att kunna möta de ökande kraven på flexibilitet i arbetslivet är det centralt att man som vuxen har möjlighet att delta i olika utbildningar. Inte minst är tillgången till komvux viktig eftersom komvux bl.a. kan ge behörighet till eftergymnasiala studier. Regeringen aviserade ett nytt kunskapslyft i budgetpropositionen för 2015 (prop. 2014/15:1). En av utgångspunkterna för det nya kunskapslyftet är att tillgången till utbildning för vuxna måste bli bättre. För att förbättra tillgången till gymnasial utbildning för vuxna har regeringen föreslagit fler utbildningsplatser inom bl.a. satsningen på yrkesinriktad vuxenutbildning på gymnasial nivå (yrkesvux). Av budgetpropositionen för 2014 (prop. 2013/14:1) framgår dock att riktade statsbidrag till kommunernas vuxenutbildning i vissa fall riskerar att ersätta kommunal finansiering av utbildning. När staten ökar sin finansiering av kommunernas vuxenutbildning har kommuner i vissa fall minskat sin finansiering av utbildningen. Detta gör att de statliga satsningarna får ett sämre genomslag. För att satsningen på ett nytt kunskapslyft ska ge så stor effekt som möjligt bör riktade statsbidrag för fler utbildnings

150 Ds 2015:60 platser inom komvux kombineras med en utökad rättighet för vuxna att delta i komvux på gymnasial nivå. Målet för komvux är enligt skollagen att vuxna ska stödjas och stimuleras i sitt lärande. De ska vidare ges möjlighet att utveckla sina kunskaper och sin kompetens i syfte att stärka sin ställning i arbets- och samhällslivet samt att främja sin personliga utveckling. Utbildningen ska alltså möta de behov olika individer har, satta i relation till bl.a. arbetslivets krav. Vuxnas behov av utbildning kan förändras över tid, inte minst på grund av arbetslivets utveckling och förändrade krav. För den enskilda individen är det därför viktigt att det finns en långsiktig möjlighet att byta yrkeskarriär, även om individen tidigare har fullföljt en gymnasial utbildning. En sådan karriärväxling börjar för många genom behörighetsgivande studier inom komvux. För kvinnor och män som inte har uppnått grundläggande behörighet till eftergymnasiala studier, t.ex. för att de av olika skäl aldrig fullföljt utbildningen i gymnasieskolan, är det viktigt att möjligheten att uppnå behörighet till eftergymnasial utbildning finns kvar även senare i livet. Även bland nyanlända finns många personer som har behov av att studera inom vuxenutbildningen. Den genomsnittliga utbildningsnivån bland dem som omfattas av lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare har ökat, men det är fortfarande en stor andel av lagens målgrupp som saknar fullföljd grundskoleutbildning eller har en oavslutad gymnasieutbildning. Mot bakgrund av det ökade antalet personer som söker asyl i Sverige bedöms även etableringsuppdragets målgrupp öka de närmaste åren, vilket också bedöms påverka antalet nyanlända som har behov av att studera inom vuxenutbildningen. Hur många av dessa som är i behov av behörighetsgivande utbildning inom komvux är dock i nuläget inte möjligt att uppskatta. Även om de flesta kommuner erbjuder komvux som syftar till att individen ska uppnå behörighet till eftergymnasiala studier är det i många fall ingen skyldighet för kommunerna att erbjuda denna utbildning. I dag kan möjligheten att delta i komvux för att uppnå behörighet till eftergymnasiala studier bero på i vilken kommun individen bor. Vissa kommuner bedömer att de inte har möjlighet att tillfredsställa sådana behov hos invånarna medan andra erbjuder komvux till alla som saknar behörighet till efter

151 Ds 2015:60 gymnasial utbildning. Det finns mot den bakgrunden starka skäl att ytterligare säkerställa individers tillgång till behörighetsgivande kurser inom komvux. Att som, individ genom hela livet, vara garanterad behörighetsgivande utbildning borgar för ökade möjligheten till framtida byte av karriär och yrkesinriktning. En utvidgad rätt till komvux på gymnasial nivå säkerställer dessutom likvärdiga möjligheter till behörighetsgivande utbildning oberoende av kommuntillhörighet. En utökad rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux är således en angelägen reform. En livslång rätt till sådan utbildning bör vara en självklarhet och ett fundament i den svenska utbildningspolitiken. 4.2 Rätt till komvux i syfte att uppnå grundläggande behörighet Förslag: Alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå och som saknar grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Skälen för förslaget: Som konstateras i föregående avsnitt är en utvidgad rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux en angelägen reform. Den rätt som i dag finns till komvux för att uppnå grundläggande behörighet gäller endast behörighet till högskolestudier och endast om den vuxne har en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan. De kvinnor och män som av olika skäl aldrig har avslutat gymnasieskolan och därmed inte uppnått grundläggande behörighet till högskolestudier eller studier inom yrkeshögskolan har ofta begränsade möjligheter till arbete. En stor andel av dem som har en svag ställning på arbetsmarknaden eller är arbetslösa saknar en fullständig utbildning på gymnasial nivå. En rätt till komvux i syfte att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan skulle utgöra ett fundament inom utbildningsväsendet som ger alla, oavsett ålder, möjlighet att genom utbildning ta sig ur en utsatt situation på arbetsmarknaden

152 Ds 2015:60 En fråga som behöver behandlas är om utbildning i syfte att nå behörighet till yrkeshögskolan bör behandlas på samma sätt som utbildning för att nå behörighet till högskolan när det gäller rätt till utbildning inom komvux. Bestämmelserna om grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare skiljer sig i vissa avseenden från bestämmelserna om grundläggande behörighet till yrkeshögskolan. En rätt till utbildning som syftar till grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå innebär dock i praktiken alltid en rätt till utbildning som syftar till grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan. Mot den bakgrunden framstår det som naturligt att rätten till utbildning inom komvux gäller lika oavsett om det handlar om behörighet till yrkeshögskolan eller till högskolan. Det skapar likvärdighet i utbildningssystemet och därmed bättre förutsättningar för den vuxne att välja den eftergymnasiala utbildningsform som bäst tillgodoser behoven av eftergymnasial kompetens. Det bör alltså införas en rätt att studera inom komvux i syfte att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan. En naturlig förutsättning bör liksom i dag vara att den sökande saknar en sådan behörighet. En fråga som kan övervägas är om en rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux kan påverka genomströmningen i gymnasieskolan negativt. Finns det därför skäl att begränsa rätten så att den inte omfattar ungdomar som nyligen har avslutat sina studier i gymnasieskolan? I den nämnda promemorian Rätt till gymnasial vuxenutbildning och gymnasial särvux (Ds 2009:20) presenterades ett alternativt förslag med en åldersbegränsning av rätten till komvux för att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning. Rättigheten skulle enligt detta alternativ begränsas till att endast omfatta personer över 25 år. När promemorian remissbehandlades var dock majoriteten av remissinstanserna negativa till detta alternativ. En sådan begränsning skulle enligt flera remissinstanser riskera att försämra möjligheterna till utbildning för ungdomar under 25 år. Unga är en grupp som ofta har ett stort behov av utbildning på gymnasial nivå, inte minst då arbetslösheten är hög i denna grupp. Mot den bakgrunden bör det inte införas

153 Ds 2015:60 någon åldersgräns för en rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux. Det bör inte heller ställas upp några andra villkor för att den vuxne ska ha rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux, utöver att den sökande ska vara behörig till studier inom komvux på gymnasial nivå. Ytterligare villkor skulle nämligen riskera att stänga ute vuxna i behov av utbildning för att uppnå sådan behörighet. Av det skälet bör det nuvarande kravet på examen från ett yrkesprogram tas bort. Alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå bör alltså ha rätt att delta i utbildningen för att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan, oavsett om de har en yrkesexamen från gymnasieskolan eller inte. 4.3 Rätt till komvux i syfte att uppnå särskild behörighet eller särskilda förkunskaper Förslag: Alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå och som har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Den som har uppnått såväl grundläggande som särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå annan särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Alla vuxna som är behöriga att delta i komvux på gymnasial nivå och som har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Den som har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan och som uppfyller uppställda krav på särskilda förkunskaper för sådan utbildning ska ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på andra särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan

154 Ds 2015:60 Den som har rätt att delta i komvux på gymnasial nivå ska kunna gå utbildningen i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting, om utbildningen finns där och inte erbjuds av hemkommunen. I ett sådant fall ska hemkommunen ersätta den mottagande kommunens kostnader. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om vilka kurser som omfattas av rätten att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet eller särskilda förkunskaper. Myndigheten för yrkeshögskolan ska få meddela ytterligare föreskrifter om vilka kurser som omfattas av rätten att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Skälen för förslaget: Den föreslagna utvidgade rätten till studier inom komvux för att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögskolan kan för många individer visa sig vara otillräcklig. Anledningen är att många utbildningar inom högskolan och yrkeshögskolan också kräver särskild behörighet respektive särskilda förkunskaper. För att tillförsäkra vuxna en möjlighet att uppnå behörighet till eftergymnasiala utbildningar med behörighetskrav utöver grundläggande behörighet behöver det därför även finnas en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare. Detsamma gäller beträffande sådan utbildning inom komvux som syftar till att eleven ska uppnå särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Den föreslagna rätten till utbildning behöver dock förenas med vissa villkor. En generell rätt till komvux på gymnasial nivå för att uppnå särskild behörighet eller särskilda förkunskaper skulle nämligen innebära fritt tillträde till sådana kurser i komvux för alla behöriga sökande, oavsett om de behöver kurserna för behörighet till högskole- eller yrkeshögskoleutbildning eller inte. En sådan omfattande rätt kan leda till ett oproportionerligt utnyttjande av densamma utan att målsättningen med reformen uppnås i motsvarande grad. Det riskerar i sin tur att bli kostnadsdrivande för kommunerna. Rätten bör därför avgränsas så att den sökande först måste ha

155 Ds 2015:60 uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögskolan. Det kan också finnas anledning att avgränsa vilka kurser som ska omfattas av rätten till behörighetsgivande utbildning. Bestämmelser på sådan detaljnivå bör inte finnas i lag. I stället bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas att meddela föreskrifter om vilka kurser som den här föreslagna utvidgade rätten till komvux ska omfatta. Regeringen bör sedan med stöd av detta bemyndigande i sin tur bemyndiga Myndigheten för yrkeshögskolan att meddela föreskrifter om vilka kurser som omfattas av rätten att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. I följande avsnitt föreslås att myndigheten ska få ett uppdrag att utreda vilka kurser som denna rätt ska omfatta. Det finns personer som redan har en eller flera särskilda behörigheter men som behöver skola om sig, t.ex. för att byta yrkeskarriär. Som konstaterats förändras arbetslivet snabbt och en person kan behöva byta yrkesbana både en och flera gånger under sitt arbetsliv. Rätten till komvux på gymnasial nivå bör därför inte begränsas till att endast omfatta en särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller endast vissa särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Den som har uppnått såväl grundläggande som särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare bör i stället ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå för att uppnå annan särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. På samma sätt bör den som har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan och som uppfyller uppställda krav på särskilda förkunskaper för sådan utbildning ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå för att uppnå andra särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Det kan hända att en sådan utbildning som en enskild har rätt till inte kan erbjudas i hemkommunen. Enligt 20 kap. 19 skollagen har den enskilde i sådant fall rätt att delta i sådan utbildning i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting, om utbildningen finns där. Hemkommunen är då skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader. Bestämmelsen gäller i dag den

156 Ds 2015:60 som är behörig att delta i komvux på gymnasial nivå och som har en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan men som inte har uppnått grundläggande behörighet till högskolestudier och därför har rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå sådan behörighet (20 kap. 19 första och andra styckena). Det framstår som rimligt att rätten att delta i utbildning i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting anpassas till de ändringar i rätten till komvux som föreslås i föregående och förvarande avsnitt. En person som har rätt till viss utbildning i komvux enligt vad som föreslås bör alltså ha rätt att delta i sådan utbildning i en annan kommun än hemkommunen eller ett landsting, om utbildningen finns där och inte erbjuds av hemkommunen. Hemkommunen bör i ett sådant fall vara skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader enligt de regler som gäller i dag. 4.4 Uppdrag att utreda förkunskapskrav inom yrkeshögskolan Förslag: Myndigheten för yrkeshögskolan ska få i uppdrag att utreda vilka kurser som bör ingå i en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Skälen för förslaget: Särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare anges i s.k. områdesbehörigheter. Som tidigare angetts får Universitetsoch högskolerådet meddela föreskrifter om vilka områdesbehörigheter som ska finnas. Inom yrkeshögskolan är det i stället utbildningsanordnarens ansvar att precisera de särskilda förkunskaper som kan behövas för en viss yrkeshögskoleutbildning. I promemorian En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41), som nyligen har remissbehandlats, föreslås emellertid att Myndigheten för yrkeshögskolan ska få i uppdrag att utreda och föreslå hur enhetligare förkunskapskrav för yrkeshögskoleutbildningar kan se ut och införas. Enhetligare förkunskapskrav skulle kunna bidra till större förutsägbarhet och tydlighet för den studerande som planerar att söka till en yrkeshögskoleutbildning. Samtidigt är det oklart vilka konsekvenser ett införande av enhetligare behörig

157 Ds 2015:60 hetsbestämmelser inom yrkeshögskolan kan få, eftersom det även i fortsättningen är viktigt att arbetslivets kompetensbehov är vägledande för utbildningens utformning. I den nämnda promemorian görs därför bedömningen att detta bör utredas innan ändringar görs. Enhetligare förkunskapskrav skulle kunna göra yrkeshögskolan mer likvärdig med högskolan, som har behörighetskrav som är mer förutsägbara över tid. Enhetligare förkunskapskrav skulle även kunna göra det lättare för lärare och studie- och yrkesvägledare att rekommendera studier inom yrkeshögskolan och för potentiella studerande att planera för studier inom yrkeshögskolan. Arbetslivet har dock ett starkare inflytande över yrkeshögskolan än det har över högskolan. I Ds 2015:41 görs bedömningen att det är viktigt att yrkeshögskolan även i fortsättningen uppfyller arbetslivets kompetensbehov och att det därför kan vara svårt att likrikta kraven på särskilda förkunskaper. Oavsett vilka ställningstaganden som görs i den fortsatta hanteringen av förslaget i Ds 2015:41 är det ur ett studerandeperspektiv önskvärt att rätten till komvux på gymnasial nivå blir likvärdig oavsett om studierna syftar till högskole- eller yrkeshögskoleutbildning. Även om yrkeshögskolans särskilda förkunskapskrav blir mer enhetliga, är det motiverat att införa en rätt till komvux för att uppfylla de särskilda förkunskapskrav som ställs för utbildningar i yrkeshögskolan. Mot denna bakgrund bör Myndigheten för yrkeshögskolan få i uppdrag att utreda vilka kurser som bör ingå i en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Myndigheten bör också kartlägga vilka särskilda förkunskapskrav som oftast ställs. Sedan yrkeshögskolan inrättades 2009 har erfarenheter vunnits när det gäller inom vilka områden särskilda förkunskapskrav ställs och i vilken omfattning. En kartläggning kan alltså bidra till en mer rättvisande bild av yrkeshögskolans behörighetsbestämmelser. 4.5 Kommunernas skyldighet att erbjuda utbildning Förslag: Om grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögsko

158 Ds 2015:60 lan kan uppnås genom olika utbildningar, ska hemkommunen bestämma vilken av utbildningarna som den ska erbjuda. Kommunen ska vid erbjudandet av sådan utbildning utgå från den vuxnes behov av särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller av särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Kommunen ska också så långt som möjligt beakta den vuxnes önskemål, tidigare utbildning och arbetslivserfarenhet. Skälen för förslaget: En rätt till komvux på gymnasial nivå som leder till grundläggande behörighet till eftergymnasial utbildning kan utformas på olika sätt. Individen kan t.ex. ges rätt att delta i samtliga kurser som kan ge grundläggande behörighet. Ett annat alternativ är att rätten begränsas på så sätt att kommunen får viss bestämmanderätt när det gäller vilken utbildning som ska erbjudas. Det första alternativet skulle i praktiken innebära att kommunen, i egen regi eller i samarbete med andra kommuner eller enskilda utbildningsanordnare, måste kunna erbjuda samtliga nationella kurser som får förekomma inom komvux på gymnasial nivå. Detta alternativ skulle visserligen vara generöst gentemot den som har behov av utbildning men skulle samtidigt kunna innebära omfattande organisatoriska problem och höga kostnader för kommunerna. Mot den bakgrunden framstår inte alternativet som realistiskt. Alternativet att kommunerna själva får avgöra vilka kurser som ska ingå i den enskildes rätt till grundläggande behörighet skulle innebära att en rätt till behörighetsgivande utbildning i hög grad kommer att bero på kommunernas nuvarande organisation av vuxenutbildningen. Den enskilde har i dag sällan möjlighet att välja mellan samtliga kurser som får bedrivas inom komvux på gymnasial nivå. Utbudet är i regel mer eller mindre begränsat utifrån majoritetens efterfrågan och behov. Detta alternativ kan alltså innebära ett mer begränsat utbud av kurser för den enskilde. Den stora fördelen är dock att alternativet innebär en fungerande ordning som säkerställer att det inte ställs orimligt höga krav på kommunerna när det gäller hur många kurser som måste erbjudas. Denna lösning bör därför väljas. Redan i dag ska utgångspunkten för utbildningen vara den enskildes behov och förutsättningar. För att studierna ska bli så effektiva som möjligt är det viktigt att kommunerna i största möjliga

159 Ds 2015:60 mån tar hänsyn till individers tidigare utbildning, arbetslivserfarenhet, planerade yrkesval och andra önskemål. Många gånger kommer rätten till utbildning för att uppnå grundläggande behörighet att utnyttjas av personer som endast har en delvis fullföljd gymnasieutbildning. Dessa bör erbjudas utbildning som innebär att de så snabbt som möjligt kan avsluta sin påbörjade gymnasieutbildning. De kan därmed bl.a. undvika onödig skuldsättning för att finansiera studierna och så snabbt som möjligt fortsätta till eftergymnasial utbildning. Vidare kan det finnas personer som redan innan de påbörjat utbildning för att uppnå grundläggande behörighet vet vilka kurser de behöver för att också uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning eller särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. För att inte deras tid i utbildning ska bli onödigt lång föreslås att kommunerna ska vara skyldiga att när de erbjuder utbildning för grundläggande behörighet utgå från den vuxnes behov av särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller av särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. En sådan skyldighet förutsätter att individen meddelar kommunen vilka utbildningsbehov han eller hon har eller att det framkommer på annat sätt, t.ex. vid studie- och yrkesvägledning. På så vis kan individens tid i utbildning bli kortare och mer effektiv. När det gäller utbildning för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller för att få särskilda förkunskaper för studier inom yrkeshögskolan bör kommunerna inte ha samma frihet att avgöra vilka kurser som ska erbjudas. Sådan behörighet eller sådana förkunskaper kan nämligen till skillnad från grundläggande behörighet inte uppnås genom olika kombinationer av kurser. De kurser som ger särskild behörighet eller särskilda förkunskaper kan inte bytas ut mot andra kurser på samma sätt som kurser som ger grundläggande behörighet. Om kommuner samverkar med varandra och erbjuder ett gemensamt kursutbud, kan dock organisatoriska problem och ökade kostnader till följd av en rättighetsreform sannolikt till stora delar undvikas. Vidare bör elever som har rätt att delta i komvux på gymnasial nivå för att uppnå grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning eller behörighet till yrkeshögskoleutbildning även ha rätt att delta i komvux på gymnasial nivå i en annan kommun än

160 Ds 2015:60 sin hemkommun eller ett landsting, om utbildningen finns där och inte erbjuds av hemkommunen. I sådana fall bör hemkommunen vara skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader. De nuvarande bestämmelserna om detta i 20 kap. 19 andra stycket skollagen bör alltså behållas. Sammanfattningsvis bör man vid utformningen av en rätt till komvux som leder till behörighet till högskoleutbildning eller till utbildning inom yrkeshögskolan utgå från dagens förhållanden. Kommunernas skyldighet att erbjuda utbildning inom komvux bör även fortsättningsvis omfatta ett begränsat antal kurser. Annars finns risk för både organisatoriska problem och orimliga kostnadsökningar för kommunerna. Samtidigt är det viktigt att individens möjlighet att själv välja utbildning säkerställs i största möjliga mån. Kommunen bör därför när den erbjuder komvux på gymnasial nivå för att den vuxne ska uppnå grundläggande behörighet så långt som möjligt beakta den vuxnes önskemål, tidigare utbildning och arbetslivserfarenhet. Det bör anmärkas att studie- och yrkesvägledningen spelar en viktig roll för att vald utbildning ska motsvara den enskildes mål med studierna. Den stora mångfalden av både yrken och utbildningar gör det svårt för eleverna att överblicka sina möjligheter. Studie- och yrkesvägledningen är central för att eleverna ska kunna fatta väl övervägda beslut i dessa frågor. Val som leder till avbrutna studier och onödig skuldsättning kan på så sätt undvikas. Eftersom eleverna inom vuxenutbildningen har mycket varierande erfarenheter och utbildningsbakgrund är en väl organiserad och tillgänglig studie- och yrkesvägledning viktig vid ett införande av en sådan utvidgad rätt till komvux som här föreslås. I sammanhanget kan det också vara av vikt att beakta den yrkesvägledning som erbjuds av Arbetsförmedlingen, särskilt när det gäller arbetslösa som står inför valet att välja utbildning för att förbättra sin arbetsmarknadssituation. Det kan även vara effektivt om det finns en väl utvecklad samverkan mellan kommuner och Arbetsförmedlingen avseende olika vägledningstjänster. Det bör också understrykas att kommunerna i vissa fall kan uppfylla sin skyldighet att erbjuda komvux genom validering. Med validering avses enligt skollagen en process som innebär en strukturerad bedömning, värdering och dokumentation samt ett erkännande av kunskaper och kompetens som en person besitter obero

161 Ds 2015:60 ende av hur de förvärvats (20 kap. 32 ). Att i ett inledande skede, vid planeringen av utbildningen, genomföra en kartläggning av individens kunskaper och kompetenser i syfte att se om hans eller hennes kunskaper kan valideras kan leda till att utbildningstiden förkortas. Ett validerande förhållningssätt i undervisningen kan få samma effekt. Validering kan alltså vara ett sätt att förkorta och effektivisera utbildningen som bör uppmärksammas i detta sammanhang

162 159

163 5 Urvalet till komvux ändras Förslag: Bestämmelserna i förordningen om vuxenutbildning om urval när det gäller komvux på gymnasial nivå ska utökas till att även omfatta sökande med längre tidigare utbildning. Vidare ska även individer med en svag ställning på arbetsmarknaden prioriteras vid urvalet. Skälen för förslaget: Förslagen i denna promemoria innebär att betydligt fler sökande till komvux på gymnasial nivå än i dag kommer att omfattas av rätten till sådan utbildning. Uppskattningsvis handlar det om ca 26 procent av de elever som i dag studerar inom komvux på gymnasial nivå (se vidare avsnitt 8). Härutöver finns behöriga sökande som inte omfattas av denna rätt. Om alla sökande inom sistnämnda kategori inte kan antas till komvux på gymnasial nivå, måste ett urval göras enligt förordningen om vuxenutbildning. Vid detta urval ska företräde ges till en sökande som har en kort tidigare utbildning och som därutöver uppfyller vissa urvalskriterier. En stor andel sökande med en kort tidigare utbildning förväntas omfattas av den föreslagna rätten till utbildning inom komvux på gymnasial nivå. Andelen sökande som omfattas av bestämmelserna om urval kommer därmed att minska. De övergripande målen för komvux som anges i skollagen, och som bl.a. innebär att de som har fått minst utbildning ska prioriteras (20 kap. 2 ), bör ligga fast. I linje med det bör de med en kort tidigare utbildning även fortsättningsvis prioriteras vid urval när det gäller komvux på gymnasial nivå. Dagens urvalsbestämmelser omfattar dock inte personer med en längre tidigare utbildning. I brist på en reglering av urvalet för denna kategori kan kommunerna tillämpa egna urvalsregler, vilket kan innebära att det tillämpas olika regler i olika kommuner. Mot den bakgrunden, och att färre

164 Ds 2015:60 sökande med kort tidigare utbildning förväntas omfattas av urvalet, finns det anledning att införa bestämmelser i förordningen om vuxenutbildning om att företräde i andra hand ska ges till en sökande som oavsett tidigare utbildning uppfyller de urvalskriterier som gäller för sökande med kort tidigare utbildning. Utbildningsväsendet, inte minst det för vuxna, har fått en allt större betydelse även i arbetsmarknadspolitiken. Om en vuxen t.ex. är arbetslös eller har ett yrkesliv präglat av tidsbegränsade anställningar och ofrivilliga perioder av arbetslöshet däremellan, är det rimligt att han eller hon ges viss förtur vid antagning till utbildning inom komvux på gymnasial nivå. Utbildning kan för dessa individer ofta vara vägen till en starkare ställning på arbetsmarknaden. Individer med en svag ställning på arbetsmarknaden bör därför tillhöra dem som prioriteras vid antagning till utbildning inom komvux på gymnasial nivå. Därför bör vid urval oavsett längden på den sökandes tidigare utbildning företräde ges till en sökande som har en svag ställning på arbetsmarknaden. I turordningen bör sökande med en svag ställning på arbetsmarknaden lämpligen prioriteras direkt efter sökande som önskar fullfölja studier som han eller hon har påbörjat enligt en upprättad individuell studieplan

165 6 Förstudie om en betygsdatabas Förslag: Statens skolverk ska få i uppdrag att göra en förstudie om en databas för registrering av uppgifter om betyg och gymnasieexamen. Skolverket ska även få i uppdrag att utreda om andra uppgifter bör registreras i databasen och vilka som ska ges tillgång till uppgifterna. Uppdraget ska genomföras efter samråd med Universitets- och högskolerådet, Centrala studiestödsnämnden, Arbetsförmedlingen samt Sveriges Kommuner och Landsting. Skälen för förslaget: Ibland kan en elev som har påbörjat komvux i en kommun fortsätta sina studier i en annan kommun, t.ex. efter att ha bytt bostadsort. I dessa fall är det viktigt att den nya hemkommunen har information om elevens utbildningsbakgrund. Det kan också förekomma fall där en sökande förtiger sin utbildningsbakgrund i syfte att få rätt till utbildning. I dag använder sig kommunerna av olika elevregister och it-system vilket försvårar tillgången till elevuppgifter i de fall elever flyttar mellan kommuner. En rätt för den enskilda individen att delta i utbildning för att uppnå behörighet till eftergymnasiala studier medför därför behov av en bättre stödstruktur för kommunala beslutsfattares bedömningar av olika individers rätt till behörighetsgivande studier. En stödstruktur i form av en nationell betygsdatabas skulle kunna få stor betydelse, bl.a. eftersom flera huvudmän kan utfärda betyg för en och samma person. En sådan databas bör drastiskt minska riskerna för felaktiga mottagningsbeslut. För att uppnå målsättningen om bättre struktur bör databasen innehålla uppgifter om alla betyg utfärdade av samtliga huvudmän för den vuxenutbildning som regleras i skollagen. Den bör även innehålla uppgifter om gymnasieexamina som utfärdats inom komvux och gymnasieskolan. För att

166 Ds 2015:60 databasen ska underlätta rätten till behörighetsgivande utbildning inom komvux är det viktigt att den även innehåller uppgifter om äldre betyg. En gemensam vuxenutbildningsdatabas skulle kunna användas även för andra ändamål. Den kan t.ex. förutom uppgifter om betyg innehålla uppgifter om individuella studieplaner, intyg, start- och slutdatum på kursnivå, studiestödsuppgifter m.m. Databasen kan på sikt innebära kostnadsbesparingar för kommunerna genom att deras administration blir mer effektiv och den skulle också kunna underlätta uppföljningen av verksamheten. Om även myndigheter som Skolverket, Statistiska centralbyrån (SCB), Arbetsförmedlingen och Centrala studiestödsnämnden (CSN) kan ges tillgång till uppgifterna i databasen, skulle detta bl.a. möjliggöra en statistikinsamling av hög kvalitet samt en bättre samordning mellan kommuner och statliga myndigheter och en bättre uppföljning av insatser än i dag. En förutsättning för åtkomst till uppgifter i databasen bör vara att det kan säkerställas att utomstående inte ges tillgång till personliga uppgifter. Vid utformningen av databasen och övervägandena om vilka som ska få tillgång till uppgifter i databasen bör det beaktas att nyttan av åtkomsten till uppgifterna bör vara påvisbar samtidigt som åtkomsten inte får innebära några beaktansvärda försämringar av skyddet för den personliga integriteten. Mot denna bakgrund bör Skolverket ges i uppdrag att genomföra en förstudie om en databas för registrering av uppgifter om betyg och gymnasieexamen och som även innehåller uppgifter om äldre betyg. Skolverket bör även få i uppdrag att utreda om andra uppgifter bör registreras i databasen och vilka som ska få tillgång till databasens uppgifter. Uppdraget bör genomföras efter samråd med Universitets- och högskolerådet, CSN, Arbetsförmedlingen samt Sveriges Kommuner och Landsting. Skolverket bör också vid genomförandet av uppdraget särskilt beakta de begränsningar som kan följa av personuppgiftslagen (1998:204)

167 7 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Förslag: Ändringarna i skollagen, förordningen om yrkeshögskolan och förordningen om vuxenutbildning ska träda i kraft den 1 januari De nya bestämmelserna i skollagen om rätt till utbildning inom komvux på gymnasial nivå och i förordningen om vuxenutbildning om urval ska tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet. Äldre bestämmelser ska fortfarande gälla för kurser och gymnasiearbeten som påbörjats före ikraftträdandet. Skälen för förslaget: För att de förslag som lämnas i denna promemoria ska kunna genomföras behöver ändringar göras i skollagen, förordningen om yrkeshögskolan och förordningen om vuxenutbildning. För att utbildningar som påbörjats enligt äldre bestämmelser ska kunna fortsätta att bedrivas på samma villkor som i dag behövs också övergångsbestämmelser. Eftersom förslaget till lag om ändring i skollagen kräver riksdagsbehandling är det lämpligt att lagändringarna och de därmed sammanhängande förordningsändringarna träder i kraft den 1 januari De nya bestämmelserna i skollagen om rätt till utbildning inom komvux på gymnasial nivå och i förordningen om vuxenutbildning om urval bör tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet. Äldre bestämmelser bör fortfarande gälla för kurser och gymnasiearbeten som påbörjats före ikraftträdandet

168 165

169 8 Konsekvenser Bedömning: En rätt till behörighetsgivande utbildning i komvux enligt förslagen i denna promemoria beräknas kosta kommunerna ca 492 miljoner kronor per år. Kostnaderna för en rättighet föreslås ersättas fullt ut av staten i enlighet med den s.k. kommunala finansieringsprincipen. Förutom dessa kostnader tillkommer kostnader för en databas för registrering av uppgifter om betyg och gymnasieexamen m.m. Kostnaden för uppbyggnad och drift av en databas kan fastställas först efter att en förstudie har genomförts. Kostnaden för en förstudie beräknas till kronor. Skälen för bedömningen Vilka som berörs av regleringen För enskilda individer kommer förslagen i denna promemoria att innebära en förstärkt rätt till utbildning inom komvux på gymnasial nivå. Kommunerna är huvudmän för komvux och därmed skyldiga att tillhandahålla den utbildning som en individ ska ha rätt till enligt förslagen i denna promemoria. Vidare får ett landsting tillhandahålla komvux på gymnasial nivå inom områdena naturbruk och omvårdnad och efter avtal med en kommun även på andra områden. Kommunerna har också möjlighet att sluta avtal med en enskild fysisk eller juridisk person om att utföra uppgifter inom komvux (entreprenad). Staten föreslås stå för de merkostnader som förslagen i denna promemoria beräknas medföra. Skolverket föreslås få i uppdrag att göra en förstudie för en databas för registrering av uppgifter om betyg och gymnasieexamen m.m

170 Ds 2015:60 Ekonomiska konsekvenser för kommunerna Allmänt Kostnaderna för ett införande av en rätt till utbildning inom komvux på gymnasial nivå för att uppnå grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning har tidigare beräknats av den arbetsgrupp som presenterade departementspromemorian Rätt till gymnasial vuxenutbildning och gymnasial särvux (Ds 2009:20). I promemorian konstaterades det att efterfrågan på komvux på gymnasial nivå och därmed utbildningskostnaderna för kommunerna troligen inte kommer att öka med en rätt att läsa in grundläggande behörighet till högskoleutbildning. Detta antagande bygger på diskussioner som arbetsgruppen haft med kommunala företrädare. Enligt vad som där framkom är de elever som saknar grundläggande behörighet till högskoleutbildning redan i dag prioriterade vid antagningen till komvux på gymnasial nivå. Antagandet förutsätter dock att förhållandena i övrigt förblir oförändrade. Staten bör dock ersätta kommunerna fullt ut för kostnaderna enligt den s.k. kommunala finansieringsprincipen. De kostnader för reformen som beräknas i detta avsnitt bör således ersättas av staten fullt ut. När det gäller en rätt till komvux för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning på grundnivå bedömde arbetsgruppen att dessa sökande redan i dag som regel bereds plats. Eftersom alla kommuner inte erbjuder alla kurser som ger särskild behörighet till högskoleutbildning på grundnivå kan dock en rätt till komvux för att uppnå sådan behörighet innebära att vissa kommuner ställs inför nya krav. Många kommuner erbjuder dock redan i dag ett brett utbud av kurser och för dessa kan kostnaderna för en sådan rätt till behörighetsgivande utbildning inom komvux som föreslås i denna promemoria förväntas förbli små eller oförändrade jämfört med i dag. Kommuner som i dag har ett mer begränsat utbud av behörighetsgivande kurser inom komvux kan drabbas av ökade kostnader för ett bredare kursutbud till följd av förslagen i denna promemoria. Kostnaderna för att bredda kursutbudet kan dock för många kommuner bli betydligt lägre om de samverkar med närliggande kommuner. Genom samverkan kan kommuner erbjuda ett

171 Ds 2015:60 brett utbud av kurser inom komvux och samtidigt ha tillräckligt elevunderlag för att kostnaden per utbildningsplats ska bli rimlig. Kostnadsberäkningar Sammantaget beräknas en rätt till behörighetsgivande utbildning i komvux enligt förslagen i denna promemoria kosta ca 492 miljoner kronor per år, om rätten finansieras från grunden. Dessa beräkningar bygger på antagandet att antalet elever inte kommer att öka annat än marginellt till följd av den föreslagna rättigheten. Andelen elever som beräknas omfattas av en rätt enligt förslagen i denna promemoria antas motsvara ca 26 procent av de elever som i dag studerar inom komvux på gymnasial nivå. Det totala antalet elever inom komvux på gymnasial nivå var 2014 knappt Drygt hälften av kostnaderna för komvux finansieras av staten Kommunernas totala kostnader för komvux på gymnasial nivå uppgick 2014 till ca miljoner kronor. Kostnaderna finansieras delvis genom riktade statsbidrag. Dessa statsbidrag uppgick 2014 till sammanlagt ca miljoner kronor. Dessutom finansieras delar av kostnaderna genom det generella statsbidraget till kommunerna (utgiftsområde 25, anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning). Den del av det generella statsbidraget som är avsedd att täcka kommunernas kostnader för vuxenutbildning uppgår till 1,2 miljarder kronor per år. Dessa medel tillfördes anslaget efter förslag i budgetpropositionen för 2007 (prop. 2006/07:1) och ska täcka kostnaderna för kommunernas utbildning för vuxna. Under 2014 stod komvux på gymnasial nivå för ca 50 procent av kommunernas totala kostnader för vuxenutbildning. Detta innebär att ca 600 miljoner kronor av det generella bidraget till kommunerna kan antas vara ersättning för kommunernas kostnader för komvux på gymnasial nivå. En rättighet för elever med en examen från ett yrkesprogram att delta i komvux för att uppnå grundläggande behörighet till högskolestudier infördes i och med den nya skollagen och började tillämpas den 1 juli Kommunerna kompenseras för detta med

172 Ds 2015: miljoner kronor årligen. Även dessa medel ingår i det generella statsbidraget till kommunerna. Om man summerar de statsbidrag som räknas upp ovan kan statens respektive kommunernas andel av finansieringen av kostnaderna för komvux på gymnasial nivå beräknas. Av kommunernas kostnad för komvux på gymnasial nivå på ca miljoner kronor 2014 täcktes ca miljoner kronor av statsbidrag. Därmed finansierade kommunerna 2014 själva komvux på gymnasial nivå med ca miljoner kronor. Beräknad kostnad för att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning De beräkningar som presenterades i Ds 2009:20 visar att ca 15 procent av antalet årsplatser inom komvux på gymnasial nivå kan antas komma att upptas av elever som studerar med syftet att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå. Utifrån detta antagande kan kommunernas kostnader för en rätt till utbildning inom komvux för att uppnå sådan behörighet beräknas uppgå till ca 262 miljoner kronor per år (15 procent av kommunernas kostnader på miljoner kronor). Beräknad kostnad för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning När det gäller särskild behörighet till högskoleutbildning deltog ca 15 procent av kursdeltagarna inom komvux på gymnasial nivå 2014 i kurser som ingår i minst en områdesbehörighet enligt högskoleförordningen. Kurser som ingår i områdesbehörigheter kan dock även krävas för grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan. Kurser som ingår i områdesbehörigheter kan även läsas av andra skäl än för att uppnå behörighet till eftergymnasial utbildning, t.ex. för att komplettera en oavslutad yrkesutbildning inom gymnasieskolan. Liksom tidigare har konstaterats i Ds 2009:20 är det därför troligt att en stor andel av de som deltar i en kurs som ingår i en områdesbehörighet läser kursen av andra skäl än för att

173 Ds 2015:60 uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning. En tredjedel av de som deltar i kurser som ingår i minst en områdesbehörighet kan antas delta i kurserna av andra skäl än för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning. Beräkningarna av kostnaderna för den i den här promemorian föreslagna rätten till komvux utgår därför från att ca tio procent av eleverna inom komvux på gymnasial nivå deltar i kurser i syfte att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning. Baserat på kostnadsuppgifterna ovan bedöms kommunernas kostnader för en rätt till komvux för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare därmed uppgå till ca 175 miljoner kronor per år (ca tio procent av miljoner kronor). Beräknad kostnad för att uppnå behörighet till yrkeshögskolan Reglerna för grundläggande behörighet till yrkeshögskolan skiljer sig från reglerna för grundläggande behörighet till högskolan. Grundläggande behörighet till yrkeshögskolan uppnås i första hand genom en examen från gymnasieskolan eller motsvarande utbildning. Det spelar ingen roll om det är fråga om en examen från ett yrkesprogram eller ett högskoleförberedande program. För motsvarande behörighet till högskolan krävs däremot i första hand en gymnasieexamen i form av antingen en högskoleförberedande examen eller en yrkesexamen kompletterad med godkända betyg i vissa teoretiska kurser (se vidare avsnitt 3). Då alla examina från gymnasieskolan ger grundläggande behörighet till yrkeshögskolan är det också rimligt att anta att färre elever kommer att utnyttja komvux för att uppnå nämnda behörighet. För beräkningarna av kostnaderna för grundläggande behörighet till yrkeshögskolan har följande antaganden gjorts. Läsåret 2013/14 var ca studenter nybörjare i högskolan och ca studerande nybörjare i yrkeshögskolan. Andelen nybörjare i yrkeshögskolan motsvarade därmed 17 procent av andelen nybörjare i högskolan. Om sökande till yrkeshögskolan utifrån resonemanget i ovanstående stycke antas utnyttja komvux för att nå grundläggande behörighet i mindre utsträckning än sökande till högskolan, kan kostnaden för utbildning inom komvux som leder

174 Ds 2015:60 till grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan beräknas till ca 26 miljoner kronor per år (262 miljoner kronor multiplicerat med 0,1). Vad gäller särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan antas rätten till komvux för att uppnå sådana förkunskaper utnyttjas i samma grad som rätten till komvux för att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare (se uppskattningar om detta ovan). Kostnaden för en rätt till komvux i syfte att uppnå särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan beräknas därmed uppgå till ca 30 miljoner kronor per år (175 miljoner kronor multiplicerat med 0,17). Ekonomiska konsekvenser för staten Införandet av en rätt till behörighetsgivande utbildning i komvux enligt förslagen i denna promemoria beräknas som ovan nämns kosta ca 492 miljoner kronor per år i ersättning till kommunerna. Då en rätt till behörighetsgivande kurser inom komvux inte antas innebära fler elever inom komvux på gymnasial nivå, bedöms den inte heller påverka statens kostnader för studiemedel. Skolverkets kostnader för att genomföra en förstudie för en databas beräknas uppgå till kronor. Denna beräkning är hämtad ur GRUV-utredningens betänkande (SOU 2013:20). Kostnaden för uppbyggnad och drift av en betygsdatabas kan fastställas först efter att en förstudie har genomförts. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Den kommunala självstyrelsen regleras bl.a. i 14 kap. regeringsformen. Enligt 14 kap. 3 regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett inskränkningen. Innebörden av bestämmelsen är att inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska prövas mot en proportionalitetsprincip. Den slutliga bedömningen av hur denna prövning faller ut görs av riksdagen

175 Ds 2015:60 i samband med att riksdagen tar ställning i lagstiftningsärendet (se prop. 2009/10:80 s. 296). Kommunernas skyldighet att erbjuda komvux på gymnasial nivå regleras i dag i skollagen. Av lagen framgår bl.a. att varje kommun ska erbjuda komvux på gymnasial nivå. Hemkommunen ansvarar vidare för att de som har rätt att delta i komvux på gymnasial nivå och önskar delta i sådan utbildning, också får det. Vidare anges att varje kommun ska sträva efter att därutöver erbjuda utbildning som svarar mot efterfrågan och behov (20 kap. 16 ). En skyldighet för kommunerna att erbjuda utbildning som leder till grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning samt grundläggande behörighet till och särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan innebär en utökad skyldighet för kommunerna jämfört med dagens reglering. Detta utgör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen i självstyrelsen bedöms dock vara motiverad med hänsyn till ändamålet med reformen, dvs. att bygga bort återvändsgränder i utbildningsväsendet och säkra individers tillgång till behörighetsgivande utbildning i komvux. Alternativet att behålla nuvarande reglering av kommuners skyldighet att erbjuda komvux på gymnasial nivå kan innebära att kommuner inte tillhandahåller utbildning för kvinnor och män i behov av utbildning för tillträde till eftergymnasiala studier i tillräckligt stor omfattning. Enligt förslagen i denna promemoria ska kommunerna ges stor frihet att välja hur man vill uppfylla skyldigheten att erbjuda utbildning inom komvux för att uppnå grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan och vilka kurser som omfattas av rätten. Därmed bedöms kommunernas skyldighet att erbjuda utbildning inte ha gjorts mer omfattande än vad som är nödvändigt. Förslaget bedöms också ha utformats på ett sätt som inte vållar kommunerna större organisatoriska problem än nödvändigt. När det gäller rätten att delta i komvux på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till högskoleutbildning eller särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan får kommunerna emellertid inte samma frihet att avgöra vilka kurser som ska erbjudas. Inskränkningen i den kommunala självstyrelsen i denna del är

176 Ds 2015:60 nödvändig eftersom sådan behörighet inte kan uppnås genom olika kombinationer av kurser. Sammanfattningsvis har kommunernas möjligheter att själva bestämma i vilken utsträckning de ska erbjuda komvux på gymnasial nivå tillgodosetts i möjligaste mån med hänsyn till ändamålet med regleringen, nämligen att säkra individers tillgång till behörighetsgivande utbildning inom komvux. Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män och för utrikes föddas etablering Förslaget i denna promemoria om en utvidgad rätt till komvux på gymnasial nivå bedöms kunna få en positiv effekt på jämställdheten mellan kvinnor och män, eftersom rätten underlättar omställningar i arbetslivet. Den utvidgade rätten innebär att både kvinnor och män får bättre möjligheter att skola om sig och byta yrkeskarriär, vilket bör kunna bidra till att bryta den könsuppdelning som präglar många av gymnasieskolans program och som även återspeglas i arbetslivet. Majoriteten av eleverna i komvux på gymnasial nivå är kvinnor, 2014 var ca 63 procent av eleverna kvinnor och ca 37 procent män. Andelarna kvinnor och män i komvux har varit relativt stabila över tid. Eftersom aktuell reform inte bedöms påverka elevantalet inom komvux på gymnasial nivå finns inte heller skäl att tro att reformen skulle påverka fördelningen mellan kvinnor och män bland eleverna. Eftersom fler kvinnor än män studerar inom komvux förväntas också fler kvinnor än män gynnas av reformen. Förslagen bedöms sammantaget även få en positiv effekt på etableringen på arbetsmarknaden av utrikes födda. Målgruppen som helhet bedöms öka de närmaste åren mot bakgrund av det ökade antalet personer som söker asyl i Sverige. Genom att införa en utvidgad rätt till utbildning som ger behörighet till eftergymnasial utbildning förhindras att utrikes födda fastnar i återvändsgränder i utbildningsväsendet på grund av att de inte antas till en utbildning som ger behörighet till eftergymnasial utbildning. I dag är en relativt stor andel av eleverna inom komvux på gymnasial nivå, och därmed många av de elever som kan antas omfattas av den utvid

177 Ds 2015:60 gade rätten till komvux, utrikes födda (2014 ca 32 procent). Även bland utlandsfödda är majoriteten av eleverna inom komvux kvinnor, 2014 var ca 65 procent av de utrikes födda eleverna kvinnor och ca 35 procent män. Eftersom reformen i sig inte bedöms påverka elevantalet i komvux på gymnasial nivå kan utrikes födda kvinnor förväntas gynnas mer av reformen än utrikes födda män. Sveriges medlemskap i Europeiska unionen (EU) Förslagen i denna departementspromemoria bedöms inte få några konsekvenser i förhållande till EU:s regelverk. Påverkan på företag och konkurrensförhållanden Kommunerna kan överlämna uppgifter inom komvux på entreprenad till fysiska eller juridiska personer. I praktiken är det dock enbart juridiska personer som efter en kommunal upphandling anordnar utbildning inom komvux på entreprenad. Kalenderåret 2014 uppgick andelen upphandlad utbildning inom komvux på gymnasial nivå till ca 47 procent, sett till andelen elever som deltar i utbildning som ges av en privat utbildningsanordnare. Förslagen i denna promemoria bedöms dock inte påverka antalet elever inom komvux och därmed inte förutsättningarna för hur mycket utbildning som upphandlas. Förslagen kan dock innebära att vissa kommuner behöver bredda sitt utbud av utbildningar inom komvux, vilket kan påverka vilka utbildningar som upphandlas. Förslagen bedöms inte påverka företagens konkurrensförhållanden

178 175

179 9 Författningskommentar 9.1 Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800) 20 kap. 19 En vuxen som är behörig att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20 men som inte har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögskolan har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå en sådan behörighet. Om en vuxen, utöver behörighet att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20, har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare, har han eller hon rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Den som har uppnått såväl grundläggande som särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppnå annan särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Om en vuxen, utöver behörighet att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 20, har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan, har han eller hon rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Den som har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan och som uppfyller uppställda krav på särskilda förkunskaper för sådan utbildning har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå i syfte att uppfylla uppställda krav på andra särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Paragrafen innehåller bestämmelser om rätt att delta i kommunal vuxenutbildning (komvux) på gymnasial nivå för att uppnå behörighet till högre utbildning. Övervägandena finns i avsnitten 4.2 och

180 Ds 2015:60 Ändringen i första stycket innebär att en vuxen har rätt att delta i komvux på gymnasial nivå även om han eller hon inte har en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan. För en sådan rätt är det genom ändringen tillräckligt att den vuxne inte har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller utbildning inom yrkeshögskolan. Att det anges att rätten avser komvux som syftar till behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå är ett förtydligande jämfört med hittillsvarande reglering, där det anges att rätten avser komvux som syftar till grundläggande behörighet till högskolestudier. Uttrycket högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå är det uttryck som används i högskoleförordningen (1993:100) och är avsett att ha samma innebörd som när det används i den förordningen och i andra författningar på området. I högskoleförordningen finns det för närvarande bestämmelser om såväl grundläggande som särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare, högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till andra än nybörjare, högskoleutbildning på avancerad nivå och högskoleutbildning på forskarnivå. Villkoren för grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare är dock desamma som villkoren för grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till andra än nybörjare. Den utvidgade rätten till komvux på gymnasial nivå för behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan är en rätt att uppnå grundläggande behörighet till sådana studier, dvs. sådan behörighet som för närvarande regleras i 3 kap. 1 och 2 förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan. Genom det nya andra stycket utvidgas rätten till komvux på gymnasial nivå även på så sätt att en vuxen som har uppnått grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare ska ha rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå för att uppnå särskild behörighet till sådan högskoleutbildning. Uttrycket högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare är avsett att ha samma innebörd som i högskoleförordningen. Liksom är fallet enligt första stycket krävs att den vuxne är behörig att delta i kom

181 Ds 2015:60 vux på gymnasial nivå enligt 20. Om personen har uppnått såväl en grundläggande som en särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare, har han eller hon vidare rätt att delta i komvux för att uppnå en eller flera andra särskilda behörigheter till högskoleutbildningen. En vuxen som har en grundläggande behörighet till en sådan högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare och dessutom har en särskild behörighet till sådan utbildning i form av en viss områdesbehörighet (jfr 7 kap. 9 högskoleförordningen) har alltså rätt läsa en eller flera kurser inom komvux på gymnasial nivå för att skaffa sig en särskild behörighet i form av en annan områdesbehörighet. Om den vuxne har uppnått grundläggande behörighet till studier inom yrkeshögskolan, har han eller hon enligt det nya tredje stycket också rätt att delta i komvux på gymnasial nivå för att uppfylla uppställda krav på särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Med sådana särskilda förkunskapskrav avses samma sak som i förordningen om yrkeshögskolan (se 3 kap. 3 den förordningen). Liksom är fallet enligt första stycket krävs att den vuxne är behörig att delta i komvux på gymnasial nivå enligt 20. Om personen både har uppnått grundläggande behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan och uppfyller uppställda krav på särskilda förkunskaper för sådan utbildning, har han eller hon också rätt att delta i komvux för att uppfylla krav på andra särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Det kan t.ex. för en viss utbildning inom yrkeshögskolan ställas krav på sådana särskilda förkunskaper som en viss kurs i gymnasieskolan ger. En person som saknar dessa förkunskaper har då rätt att gå motsvarande kurs inom komvux. Kraven på särskilda förkunskaper för behörighet att antas till en utbildning inom yrkeshögskolan regleras som ovan framgått för närvarande i 3 kap. 3 förordningen om yrkeshögskolan. 19 a Om grundläggande behörighet enligt 19 första stycket kan uppnås genom olika utbildningar, bestämmer hemkommunen vilken av utbildningarna som den ska erbjuda. Kommunen ska då

182 Ds 2015:60 1. utgå från den vuxnes behov av särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller av särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan, och 2. så långt som möjligt beakta den vuxnes önskemål, tidigare utbildning och arbetslivserfarenhet. I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om kommunens bestämmanderätt när det gäller vilken utbildning inom komvux som ska erbjudas en sökande som har rätt till komvux enligt 19 första stycket. Övervägandena finns i avsnitt 4.5. I 19 regleras i vilka fall en person har rätt till komvux på gymnasial nivå för att uppnå behörighet till högre utbildning. I förevarande paragraf finns kompletterande bestämmelser för det fall en grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå eller till utbildning inom yrkeshögskolan kan uppnås genom olika utbildningar. I ett sådant fall är det enligt paragrafen hemkommunen som bestämmer vilken utbildning som den vuxne ska få delta i. Av första punkten framgår att kommunen, vid sitt erbjudande av komvux, ska utgå från den vuxnes eventuella behov av särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare eller dennes behov av särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan. Situationen kan t.ex. vara den att grundläggande behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå kan uppnås genom två olika kurser inom komvux och att en av kurserna är en sådan kurs som dessutom krävs för särskild behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare. I detta fall innebär bestämmelsen att kommunen ska beakta om den sökande har behov av särskild behörighet och i sådant fall erbjuda den av kurserna som krävs för sådan behörighet. Uttrycken högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå, högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare samt särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan är avsedda att ha samma innebörd som i högskoleförordningen respektive förordningen om yrkeshögskolan. Enligt andra punkten ska kommunen också så långt som möjligt beakta den vuxnes önskemål, tidigare utbildning och arbetslivserfa

183 Ds 2015:60 renhet. Om den vuxne t.ex. kan uppnå särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan genom att läsa en av två olika kurser, ska kommunen, om det är möjligt, erbjuda den av de två kurserna som den vuxne föredrar. 19 b Den som har rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå enligt 19 har rätt att delta i sådan utbildning i en annan kommun än sin hemkommun eller ett landsting, om utbildningen finns där och inte erbjuds av hemkommunen. I ett sådant fall är hemkommunen skyldig att ersätta den mottagande kommunens kostnader. Bestämmelserna i 15 kap. 32 ska tillämpas när det gäller ungdomar till och med första kalenderhalvåret det år de fyller 20 år. Paragrafen är ny och innehåller bestämmelser om rätt att delta i komvux någon annanstans än i hemkommunen och interkommunal ersättning. Övervägandena finns i avsnitt 4.3. Paragrafen motsvarar det hittillsvarande andra stycket i 19. Bestämmelsen ändras på så sätt att den görs tillämplig även på sådan rätt att delta i utbildning på gymnasial nivå som regleras i 19 andra och tredje styckena. 19 c Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka kurser som omfattas av rätten att delta i utbildning enligt 19 andra och tredje styckena. Paragrafen är ny och innehåller ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka kurser som en rätt att delta i komvux på gymnasial nivå omfattar. Övervägandena finns i avsnitt 4.3. I 19 andra stycket finns det bestämmelser om rätt för den som har uppnått behörighet till högskoleutbildning som påbörjas på grundnivå och som vänder sig till nybörjare att delta i utbildning inom komvux på gymnasial nivå. I 19 tredje stycket finns motsvarande bestämmelser rörande den som har behörighet till utbildning inom yrkeshögskolan. Enligt förevarande paragraf får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om vilka kurser som dessa rättigheter att delta i komvux på gymnasial nivå omfattar. Det kan bl.a. bli fråga om att meddela föreskrifter om att vissa kurser inte ska omfattas av den utvidgade rättigheten. Uttrycken högskoleutbildning som påbörjas på grund

184 Ds 2015:60 nivå och som vänder sig till nybörjare samt särskilda förkunskaper för utbildning inom yrkeshögskolan är avsedda att ha samma innebörd som i högskoleförordningen respektive förordningen om yrkeshögskolan. 23 Den huvudman som anordnar utbildning på gymnasial nivå beslutar om en sökande ska antas till utbildningen. En sökande som har rätt att delta i utbildning enligt 19 ska dock alltid antas till utbildningen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 regeringsformen meddela föreskrifter om urval bland mottagna sökande. I paragrafen finns bestämmelser om antagning till komvux på gymnasial nivå. I första stycket anges bl.a. att huvudmannens möjlighet att besluta om vilka sökande som ska antas till en utbildning inom komvux på gymnasial nivå inte omfattar en sökande som har rätt till sådan utbildning enligt 19. Ändringen är endast redaktionell. Andra stycket innehåller en upplysningsbestämmelse om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan meddela föreskrifter om urval bland mottagna sökande. Regleringen i 20 kap. innebär att alla behöriga sökande till komvux ska tas emot som sökande till utbildningen, men om antalet platser i komvux på gymnasial nivå är färre än antalet behöriga sökande måste huvudmannen göra ett urval bland de sökande. En mottagen sökande som får en plats i utbildningen antas till utbildningen. Ändringen är endast av redaktionell karaktär och påverkar alltså inte innehållet i sak. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari I punkten anges att föreslagna lagändringar träder i kraft den 1 januari Övervägandena finns i avsnitt

185 Ds 2015:60 2. Bestämmelserna i 20 kap. 19 i den nya lydelsen och i 20 kap. 19 a 19 c tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet. I punkten anges att bestämmelserna i 20 kap. 19 i den nya lydelsen och i 20 kap. 19 a 19 c tillämpas första gången på kurser och gymnasiearbeten som påbörjas efter ikraftträdandet, dvs. den 1 januari 2017 eller senare. Övervägandena finns i avsnitt Bestämmelserna i 20 kap. 19 i den äldre lydelsen gäller för kurser och gymnasiearbeten som har påbörjats före ikraftträdandet. Av punkten framgår att bestämmelserna i 20 kap. 19 i den äldre lydelsen ska gälla för kurser och gymnasiearbeten som påbörjats före ikraftträdandet, dvs. före den 1 januari Övervägandena finns i avsnitt

186 1(6) Tjänsteskrivelse Diarienummer: BU 2015/0655 Version: 1,0 Beslutsorgan: BU Enhet: Kvalitets- och utvecklingsavdelningen Gittan Claesson E-post: Telefon: 070/ Tjänsteskrivelse - revisionsrapport Granskning av samverkan kring barn i behov av särskilt stöd Förslag till beslut 1. Barn- och ungdomsnämnden beslutar godkänna förslag till yttrande över revisionsrapport - Samverkan kring barn i behov av särskilt stöd 2. Barn- och ungdomsnämnden översänder yttrandet till Kommunstyrelsen Sammanfattning Revisorerna i Halmstads kommun har gett PwC i uppdrag att granska samverkan mellan Barn- och ungdomsnämnden och Socialnämnden kring barn i behov av särskilt stöd. Revisionsfrågan för denna granskning är: Är samverkan mellan berörda nämnder ändamålsenlig när det gäller barn och unga i behov av särskilt stöd. Svaret från revisorerna på revisionsfrågan är att samverkan vid granskningstillfället mellan socialnämnden och barn- och ungdomsnämnden fortfarande inte är helt ändamålsenlig. Revisorerna menar att styrningen är bristfällig samt att förebyggande insatser och insatser för tidig upptäckt inte är systematiska och inte hanteras gemensamt av förvaltningarna. Åtgärder Barn- och ungdomsförvaltningen föreslår följande åtgärder: Styrmodell för samverkan barn och unga Under 2015 tog målsamordnare för målområdet Barn och utbildning samt Trygghet Säkerhet och Folkhälsa initiativ till en fördjupad samverkansprocess mellan barn- och ungdomsförvaltningen, utbildnings- och arbetsmarknadsförvaltningen samt socialförvaltningen

187 För att en samverkan ska bli stabil, uthållig och effektiv krävs: styrning med en aktiv ledning struktur som är tydlig och samordnad samsyn med gemensamma utgångspunkter Styrmodellen beskriver hur förvaltningarna tillsammans ska skapa förutsättningar för att lyckas med just styrning, struktur och samsyn. Modellen fungerar på flera plan men syftar främst till att kunna ta tillvara på goda samverkansinitiativ från verksamheterna, men även för att kunna få ett flöde från planeringsdirektiv och mål inom nämnder och förvaltningar. Det som behandlas i styrmodellen ska resultera i en faktisk skillnad för barn och ungdomar i Halmstads kommun. Beredningsgruppen När en verksamhet identifierar särskilt viktiga områden gällande social problematik, där det idag inte finns en fungerande samverkan eller då det framkommer nya områden/arbetssätt där flera förvaltningar bör samverka, lyfts detta in i den presenterade samverkansstrukturen. Områdena kallas då fokusområden och kan vara allt från samverkansprojekt för nyanlända till gemensamma arbetssätt för att höja skolnärvaro. De ärenden som bereds bör vara sådana som gynnas av att ingå i ett sammanhang av styrning, struktur och samsyn. Beredningsnivå ska ses som ett verktyg för verksamheterna att ladda in frågor och att bistå med praktisk vägledning vid bildandet av fokusområden. Rutin för samverkan kring barn och unga Rektorer och tjänstemän inom BUF, UAF och SO har med stöd av stadskontoret utarbetat en rutin för hur samverkansprocessen ska utformas. Se Bilaga. Ärendet Uppdrag Revisorerna i Halmstads kommun har gett PwC i uppdrag att granska samverkan mellan Barn- och ungdomsnämnden och Socialnämnden kring barn i behov av särskilt stöd. Revisionsfrågan för granskningen är: Är samverkan mellan berörda nämnder ändamålsenlig när det gäller barn och unga i behov av särskilt stöd. Bakgrund Revisorerna genomförde år 2010 motsvarande granskning av samverkan. I denna konstaterades att det förebyggande arbetet fick stå tillbaka på grund av brister i ansvar och former för samverkan och kunskap om varandras organisation. Revisionsfrågan för denna granskning är: Är samverkan mellan berörda nämnder ändamålsenlig när det gäller barn och unga i behov av särskilt stöd. Analys, förslag och motivering Förebyggande arbete Stora delar av vår samhällsuppbyggnad syftar till att främja goda uppväxtvillkor, mänskliga rättigheter och social stabilitet. Främjande och förebyggande arbete sträcker sig över ett brett spann av verksamheter med både uttalade och outtalade uppdrag. Det 184 2

188 kan vara allt från fotbollsklubben, föräldragruppen på BVC till förskolans och skolans likabehandlingsplan. Förebyggande arbete i förskola och skola Främjande och förebyggande arbete i förskola och skola innebär att skapa en verksamhet där alla barn och ungdomar kan växa, trivas och utvecklas. Detta är en del av förskolans och skolans grundläggande och kompensatoriska uppdrag och framgår av skollagen och läroplanerna. Enligt skollagen ska det finnas en elevhälsa på varje skola med uppdraget att arbeta förebyggande och hälsofrämjande för elevernas välbefinnande. En stor del av det förebyggande arbetet på förskolor och skolor sker emellertid under den dagliga verksamheten genom det värdegrundsarbete som utförs. Ett tillitsfullt klimat och förtroendefulla relationer mellan personalen och barn/elever ska främjas i förskola och skola. Aktiviteter som främjar relationer kan leda till en känsla av gemenskap som stärker känslan av tillhörighet till förskolan och skolan. Det är betydelsefullt för både barnen och eleverna och de som arbetar i förskola och skola och det påverkar barns och elevers kunskapsutveckling. Elever ska göras delaktiga i aktiviteter för att främja en god atmosfär på skolan. Med stöd av personalen kan de få ansvar för, t ex elevcafé och aktiviteter för klassen. Att känna gemenskap i arbetet och bli bekräftad genom att tilldelas ansvarsfulla uppgifter stärker sammanhållningen och kompisandan på ett sätt som bidrar till förbättring av skolans miljö. Det främjande arbetet är en del av det som ska dokumenteras i förskolans och skolans plan mot diskriminering och kränkande behandling/likabehandlingsplan. Förebyggande arbete i socialtjänsten I de fall där samhällets ordinarie skyddsnät inte räcker till finns och verkar socialtjänsten. I ett första skede finns det förebyggande arbetet. Detta är inte myndighetsutövning. Ibland finns behov av ett individuellt stöd eller skydd som ges efter en behovsutredning som då blir ett myndighetsbeslut. Socialtjänstens kärnuppdrag är ett förändringsarbete där målet är att individen med egna resurser ska klara sig i samhällets ordinarie skyddsstrukturer. Arbetet ska vara inriktat på att stärka skyddsfaktorer som till exempel en trygg familjesituation, en fungerande skolgång och tillgång till fritidsverksamheter. Den förebyggande enheten Socialtjänsten i Halmstad har valt att satsa på det förebyggande arbetet och har bildat en enhet som har som uppdrag att inrikta sig på detta område. Den förebyggande enheten ska befinna sig mellan generellt förebyggande insatser och riktade förebyggande insatser. Arbetet ska vara inriktat på att stärka skyddsfaktorer som till exempel en trygg familjesituation, en fungerande skolgång och tillgång till fritidsverksamheter. Detta är inte myndighetsutövning. Generella förebyggande insatserna kan till exempel vara antidrog-program, föräldrastöds-utbildningar och annat som riktar sig till hela grupper i ett tidigt stadie av prevention, innan det finns uttalade riskbeteenden. Till de riktade förebyggande insatserna räknas direkta åtgärder vid definierade riskbeteenden eller riskgrupper. I detta skede har viss problematik redan uppstått, och den förebyggande enhetens arbete blir att se till att det inte blir värre, det vill säga att hindra problematiken att bli så allvarlig att det behöver göras en anmälan till myndigheten. Det kan vara gruppverksamhet, kartläggande samtal, nätverksmöten och annat

189 Processbeskrivning förebyggande insatser För att ett förebyggande arbete ska få god effekt är det av yttersta vikt att alla berörda parter i samverkansarbetet känner till hur samverkansprocessen är uppbyggd. Nedan visas en modell av samverkansprocessen. Behov uppstår Initiering av samverkan Arbeta fram en handlingsplan Genomförande Uppföljning Styrmodell för samverkan barn och unga Under 2015 tog målsamordnare för målområdet Barn och utbildning samt Trygghet Säkerhet och Folkhälsa initiativ till en fördjupad samverkansprocess mellan barn- och ungdomsförvaltningen, utbildnings- och arbetsmarknadsförvaltningen samt socialförvaltningen. För att en samverkan ska bli stabil, uthållig och effektiv krävs: styrning med en aktiv ledning struktur som är tydlig och samordnad samsyn med gemensamma utgångspunkter Styrmodell Nedanstående styrmodell beskriver hur förvaltningarna tillsammans ska skapa förutsättningar för att lyckas med just styrning, struktur och samsyn. Modellen fungerar på flera plan men syftar främst till att kunna ta tillvara på goda samverkansinitiativ från verksamheterna, men även för att kunna få ett flöde från planeringsdirektiv och mål inom nämnder och förvaltningar. Det som behandlas i styrmodellen ska resultera i att vi gör en faktisk skillnad för våra barn och ungdomar. Politikernivå Syfte: Information och politisk samordning, uppföljning. Möten med politiken (presidierna) två gånger/år Beredningsnivå Syfte: Kartläggning av nuläge, identifiera fokusområden och bereda inför styrgruppen utifrån behov, ta tillvara och sprida goda idéer, identifiera målgrupper för insatser samt utforma uppföljningsrutiner. Tjänstemän ST, BUF, UAF & SO. Möte med beredningsgrupp fortlöpande

190 Styrgruppsnivå Syfte: Säkerställa rätt resurser, styra insatser och informera politiken. Förvaltningschefer/chefer med beslutsmandat, BUF, UAF & SO. Möten med styrgrupp fyra gånger/år. Aktivt ägande av stor vikt Vägen in i samverkansstrukturen 1. Initiativtagaren (den som kommer med/ansvarar för idén) tar kontakt med förvaltningens representant i beredningsgruppen. Tillsammans förbereder de ett skriftligt underlag som innehåller information om vad som området innebär och varför det gynnas av att gå in i samverkansstrukturen. 2. Förslaget presenteras i beredningsgruppen. Gruppen och initiativtagaren diskuterar förslaget och på vilket sätt förvaltningarna kan samverka i frågan. 3. Beredningsgruppen förbereder ett underlag där förutsättningarna för att tillsätta en arbetsgrupp presenteras. 4. Presentation för styrgrupp. 5. Styrgruppen beslutar om huruvida man ska gå vidare med fokusområdet eller ej 6. Om styrgruppen beslutar att gå vidare med förslaget utformar beredningsgruppen tillsammans med initiativtagaren ett uppdrag där förväntningarna på arbetsgruppen tydligt framgår. 7. Initiativtagaren, eller annan lämplig uppdragstagare, bildar arbetsgrupp och genomför arbetet i enlighet med uppdraget. Vid behov kan beredningsgruppen vara med i uppstarten av gruppen. 8. Arbetet återkopplas till beredningsgrupp i enlighet med vad som står i uppdraget. 9. Beredningsgrupp återkopplar resultat och fokusområdets resultat till styrgruppen. Detta sker både kontinuerligt vid styrmöten och i en årlig rapport. Åtgärder Styrmodell Styrmodellen beskriver hur förvaltningarna tillsammans ska skapa förutsättningar för att lyckas med just styrning, struktur och samsyn. Modellen fungerar på flera plan men syftar främst till att kunna ta tillvara på goda samverkansinitiativ från verksamheterna, men även för att kunna få ett flöde från planeringsdirektiv och mål inom nämnder och förvaltningar. Det som behandlas i styrmodellen ska resultera i en faktisk skillnad för barn och ungdomar i Halmstads kommun. Beredningsgruppen När en verksamhet identifierar särskilt viktiga områden gällande social problematik, där det idag inte finns en fungerande samverkan eller då det framkommer nya områden/arbetssätt där flera förvaltningar bör samverka, lyfts detta in i den presenterade samverkansstrukturen. Områdena kallas då fokusområden och kan vara allt från samverkansprojekt för nyanlända till gemensamma arbetssätt för att höja skolnärvaro. De ärenden som bereds bör vara sådana som gynnas av att ingå i ett sammanhang av 187 5

191 styrning, struktur och samsyn. Beredningsnivå ska ses som ett verktyg för verksamheterna att ladda in frågor och att bistå med praktisk vägledning vid bildandet av fokusområden. Rutin för samverkan kring barn och unga Rektorer och tjänstemän inom BUF, UAF och SO har med stöd av stadskontoret utarbetat en rutin för hur samverkansprocessen ska utformas. Se Bilaga 2. Konsekvenser En väl uppbyggd och fungerande samverkan mellan barn- och ungdomsförvaltningen och socialförvaltningen som bygger på främjande och förebyggande insatser är av oerhörd vikt för de barn och elever som av någon anledning riskerar att fara illa. Enligt Rutin för samverkan kring barn och unga tar man, i förskolan och skolan, kontakt med socialförvaltningens förebyggande enhet vid mycket tidiga orossignaler för att tillsammans utforma det stöd som grupp av barn/elev eller enskilt barn/elev är i behov av. Ärendets beredning Inom kommunen Tjänstemän på barn- och ungdomsförvaltningen och socialförvaltningen. Andra grupper - Fackliga organisationer Bufsam Lista över bilagor 1. Revisionsrapport Granskning samverkan kring barn i behov av särskilt stöd 2. Rutin för samverkan kring barn och unga För Barn- och ungdomsförvaltningen Pauline Broholm Lindberg tf förvaltningschef 188 6

192 1(5) Yttrande Diarienummer: BU 2015/0655 Version: 1,0 Beslutsorgan: BU Kvalitets-och utvecklingsavdelningen Gittan Claesson E-post: Telefon:070/ Yttrande över revisionsrapport Granskning samverkan kring barn i behov av särskilt stöd Revisionsfrågan för granskningen är: Är samverkan mellan berörda nämnder ändamålsenlig när det gäller barn och unga i behov av särskilt stöd? Förebyggande arbete Stora delar av vår samhällsuppbyggnad syftar till att främja goda uppväxtvillkor, mänskliga rättigheter och social stabilitet. Främjande och förebyggande arbete sträcker sig över ett brett spann av verksamheter med både uttalade och outtalade uppdrag. Det kan vara allt från fotbollsklubben, föräldragruppen på BVC till förskolans och skolans likabehandlingsplan. Förebyggande arbete i förskola och skola Främjande och förebyggande arbete i förskola och skola innebär att skapa en verksamhet där alla barn och ungdomar kan växa, trivas och utvecklas. Detta är en del av förskolans och skolans grundläggande och kompensatoriska uppdrag och framgår av skollagen och läroplanerna. Enligt skollagen ska det finnas en elevhälsa på varje skola med uppdraget att arbeta förebyggande och hälsofrämjande för elevernas välbefinnande. En stor del av det förebyggande arbetet på förskolor och skolor sker emellertid under den dagliga verksamheten genom det värdegrundsarbete som utförs. Ett tillitsfullt klimat och förtroendefulla relationer mellan personalen och barn/elever ska främjas i förskola och skola. Aktiviteter som främjar relationer kan leda till en känsla av gemenskap som stärker känslan av tillhörighet till förskolan och skolan. Det är betydelsefullt för både barnen och eleverna och de som arbetar i förskola och skola och det påverkar barns och elevers kunskapsutveckling. Elever ska göras delaktiga i aktiviteter för att främja en god atmosfär på skolan. Med stöd av personalen kan de få ansvar för, t ex elevcafé och aktiviteter för klassen. Att känna gemenskap i arbetet och bli bekräftad genom att tilldelas ansvarsfulla uppgifter stärker sammanhållningen och kompisandan på ett sätt som bidrar till förbättring av skolans miljö. Det främjande arbetet är en del av det som ska dokumenteras i förskolans och skolans plan mot diskriminering och kränkande behandling/likabehandlingsplan

193 Förebyggande arbete i socialtjänsten I de fall där samhällets ordinarie skyddsnät inte räcker till finns och verkar socialtjänsten. I ett första skede finns det förebyggande arbetet. Detta är inte myndighetsutövning. Ibland finns behov av ett individuellt stöd eller skydd som ges efter en behovsutredning som då blir ett myndighetsbeslut. Socialtjänstens kärnuppdrag är ett förändringsarbete där målet är att individen med egna resurser ska klara sig i samhällets ordinarie skyddsstrukturer. Arbetet ska vara inriktat på att stärka skyddsfaktorer som till exempel en trygg familjesituation, en fungerande skolgång och tillgång till fritidsverksamheter. Den förebyggande enheten Socialtjänsten i Halmstad har valt att satsa på det förebyggande arbetet och har bildat en enhet som har som uppdrag att inrikta sig på detta område. Den förebyggande enheten ska befinna sig mellan generellt förebyggande insatser och riktade förebyggande insatser. Arbetet ska vara inriktat på att stärka skyddsfaktorer som till exempel en trygg familjesituation, en fungerande skolgång och tillgång till fritidsverksamheter. Detta är inte myndighetsutövning. Generella förebyggande insatserna kan till exempel vara antidrog-program, föräldrastöds-utbildningar och annat som riktar sig till hela grupper i ett tidigt stadie av prevention, innan det finns uttalade riskbeteenden. Till de riktade förebyggande insatserna räknas direkta åtgärder vid definierade riskbeteenden eller riskgrupper. I detta skede har viss problematik redan uppstått, och den förebyggande enhetens arbete blir att se till att det inte blir värre, det vill säga att hindra problematiken att bli så allvarlig att det behöver göras en anmälan till myndigheten. Det kan vara gruppverksamhet, kartläggande samtal, nätverksmöten och annat. Processbeskrivning förebyggande insatser För att ett förebyggande arbete ska få god effekt är det av yttersta vikt att alla berörda parter i samverkansarbetet känner till hur samverkansprocessen är uppbyggd. Nedan visas en modell av samverkansprocessen. Behov uppstår Initiering av samverkan Arbeta fram en handlingsplan Genomförande Uppföljning Styrmodell för samverkan barn och unga Under 2015 tog målsamordnare kring Barn och utbildning samt Trygghet Säkerhet och Folkhälsa initiativ till en fördjupad samverkansprocess mellan barn- och ungdomsförvaltningen, utbildnings- och arbetsmarknadsförvaltningen samt socialförvaltningen. För att en samverkan ska bli stabil, uthållig och effektiv krävs: styrning med en aktiv ledning struktur som är tydlig och samordnad samsyn med gemensamma utgångspunkter 190 2

194 Styrmodell Nedanstående styrmodell beskriver hur förvaltningarna tillsammans ska skapa förutsättningar för att lyckas med just styrning, struktur och samsyn. Modellen fungerar på flera plan men syftar främst till att kunna ta tillvara på goda samverkansinitiativ från verksamheterna, men även för att kunna få ett flöde från planeringsdirektiv och mål inom nämnder och förvaltningar. Det som behandlas i styrmodellen ska resultera i att vi gör en faktisk skillnad för våra barn och ungdomar. Politikernivå Syfte: Information och politisk samordning, uppföljning Möten med politiken (presidierna) två gånger/år Styrgruppsnivå Syfte: Säkerställa rätt resurser, styra insatser och informera politiken Förvaltningschefer/chefer med beslutsmandat, BUF, UAF & SO Möten med styrgrupp fyra gånger/år Aktivt ägande av stor vikt Beredningsnivå Syfte: Kartläggning av nuläge, identifiera fokusområden och bereda inför styrgruppen utifrån behov, ta tillvara och sprida goda idéer, identifiera målgrupper för insatser samt utforma uppföljningsrutiner. Tjänstemän ST, BUF, UAF & SO Möte med beredningsgrupp fortlöpande Vägen in i samverkansstrukturen 1. Initiativtagaren (den som kommer med/ansvarar för idén) tar kontakt med förvaltningens representant i beredningsgruppen. Tillsammans förbereder de ett skriftligt underlag som innehåller information om vad som området innebär och varför det gynnas av att gå in i samverkansstrukturen. 2. Förslaget presenteras i beredningsgruppen. Gruppen och initiativtagaren diskuterar förslaget och på vilket sätt förvaltningarna kan samverka i frågan. 3. Beredningsgruppen förbereder ett underlag där förutsättningarna för att tillsätta en arbetsgrupp presenteras. 4. Presentation för styrgrupp. 5. Styrgruppen beslutar om huruvida man ska gå vidare med fokusområdet eller ej 6. Om styrgruppen beslutar att gå vidare med förslaget utformar beredningsgruppen tillsammans med initiativtagaren ett uppdrag där förväntningarna på arbetsgruppen tydligt framgår

195 7. Initiativtagaren, eller annan lämplig uppdragstagare, bildar arbetsgrupp och genomför arbetet i enlighet med uppdraget. Vid behov kan beredningsgruppen vara med i uppstarten av gruppen. 8. Arbetet återkopplas till beredningsgrupp i enlighet med vad som står i uppdraget. 9. Beredningsgrupp återkopplar resultat och fokusområdets resultat till styrgruppen. Detta sker både kontinuerligt vid styrmöten och i en årlig rapport. Åtgärder Styrmodell Styrmodellen beskriver hur förvaltningarna tillsammans ska skapa förutsättningar för att lyckas med just styrning, struktur och samsyn. Modellen fungerar på flera plan men syftar främst till att kunna ta tillvara på goda samverkansinitiativ från verksamheterna, men även för att kunna få ett flöde från planeringsdirektiv och mål inom nämnder och förvaltningar. Det som behandlas i styrmodellen ska resultera i att vi gör en faktisk skillnad för våra barn och ungdomar. Beredningsgruppen När en verksamhet identifierar särskilt viktiga områden gällande social problematik, där det idag inte finns en fungerande samverkan eller då det framkommer nya områden/arbetssätt där flera förvaltningar bör samverka, lyfts detta in i den presenterade samverkansstrukturen. Områdena kallas då fokusområden och kan vara allt från samverkansprojekt för nyanlända till gemensamma arbetssätt för att höja skolnärvaro. De ärenden som bereds bör vara sådana som gynnas av att ingå i ett sammanhang av styrning, struktur och samsyn. Beredningsnivå ska ses som ett verktyg för verksamheterna att ladda in frågor och att bistå med praktisk vägledning vid bildandet av fokusområden. Rutin för samverkan kring barn och unga Rektorer och tjänstemän inom BUF, UAF och SO har med stöd av stadskontoret utarbetat en rutin för hur samverkansprocessen ska utformas. Se Bilaga 1. För barn- och ungdomsnämnden För socialnämnden Ordförande Ordförande 4 192

196 193 5

197 Revisionsrapport Bo Thörn Cert. kommunal revisor Rebecca Lindström Viktor Prytz Oktober 2015 Samverkan kring barn i behov av särskilt stöd Halmstads kommun 194