Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Hand - Handregim vid tetraplegi - ARB

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Therese Ramström, Sektionsledare, Arbetsterapi Sahlgrenska (theno1) Godkänd av: Åsa Sand, Verksamhetschef, Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi (asabl) Denna rutin gäller för: Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi Innehåll Mål/syfte... 1 Initial behandling... 1 Strategier... 2 Axlarna... 2 Positionering av armarna i liggande... 2 Positionering av armarna i sittande... 3 Tenodesgrepp... 3 Förutsättningar för ett gott grepp... 3 Grepptyper vid tenodesgrepp... 5 Ortosbehandling... 6 Syfte... 6 Användning... 6 Handens position i skenan... 7 Svullnadsbehandling... 8 Högläge... 8 Lindning... 8 Kompressionshandskar... 8 Behandling och hjälpmedel... 8 Kontrakturprofylax (KP)... 8 Led för led... 9 Egen-KP... 9 NMES Ansvar Uppföljning, utvärdering och revision Granskare/arbetsgrupp Mål/syfte Full rörlighet i samtliga leder i handen och armen. En balans i handen där fingrarna inklusive tummen är så mjuka att de öppnas när handleden volarflekteras och att fingrarna böjs in i handflatan och tummen möter pekfingret när handleden dorsalextenderas, se tenodesgrepp senare i texten. Goda möjligheter att använda handen i aktivitet och minimerar risk för smärta, felställningar och svullnad. Initial behandling Bibehålla ledrörlighet Motverka svullnad Motverka kontrakturer Skapa förutsättningar för ett tenodesgrepp Uppmuntra tidigt användande av handen Observera balansen i handen relaterat till ett tenodesgrepp. Kontroll av smärta och spasticitet i handen. Stärka och uppehålla all fungerande muskulatur Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 Strategier Tidig behandling Högläge av arm och hand Positionering över hela dygnet (både i sittande och liggande ställning) Skenor Utbildning av patient, personal och anhöriga Observera balansen i handen Stärka befintlig muskulatur Aktivt använda händerna så mycket och så tidigt som möjligt Passivt rörelseuttag (av patienten själv eller med hjälp) Ingen hand är den andra lik och kan därför inte behandlas lika. Axlarna En god rörlighet i axlarna är en förutsättning för en god handfunktion och för att kunna använda sin handfunktion i vardagen. Det är därför viktigt att tidigt och kontinuerligt ta ut rörligheten i axlarna. Den minskade muskelstabiliteten i axeln ger en skörare led som måste behandlas med försiktighet. Att dra i armarna eller att långvarigt låta armarna hänga riskerar att skada axelleden och ska därför undvikas. Positionering av armarna i liggande I syfte att bibehålla rörlighet i axlarna och motverka svullnad och smärta bör axlarna regelbundet lagras i funktionell viloställning, se bild 1 och 2. Bild 1. Funktionell viloställning Bild 2. Funktionell viloställning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 Positionering av armarna i sittande För personer som inte själv kan ändra ställning på sina armar och händer ska en funktionell ställning av armar och händer ska alltid eftersträvas. Vid sittande i rullstol ska inåtrotation av axlarna, volarflekterad handled och raka MCP-leder undvikas. Denna ställning är vanlig om personen har korta armstöd och armarna vilar i knäet, se bilder 3 och 4. Bild 3. Dåligt stöd för arm och hand Bild 4. Hand svullen pga position i rullstol Bild 5. Korrekt positionering Tenodesgrepp Målet är att skapa förutsättningar för ett passivt grepp i fingrar och tumme när handleden dorsalextenderas samt en öppning av handen när handleden volarflekteras. Detta för att patienten ska ha goda förutsättningar för rekonstruktiv handkirurgi om patienten sedan väljer att göra en sådan operation. Förutsättningar för ett gott grepp Passiv ledrörlighet Handled Dig 2-5 (MCP, PIP, DIP) Dig 1 Full dorsalextension ( driver tenodesgreppet samt viktigt för förflyttningar) Full volarflektion (för bra öppning av handen) Full extension med handleden i 0 grader Full rörlighet, obs speciellt abduktionen Tabell 1. Önskad ledrörlighet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 Funktionell rörlighet När handleden volarflekteras sträcks samtliga fingrar och tummen abduceras, det vill säga att handen öppnas så det är möjligt att greppa, se bild 6. När handleden dorsalextenderas böjs fingrarna synkroniserat in mot handflatan och tummen trycker lätt mot pekfingrets PIP-led, se bild 7. Eftersom tenodesgreppet drivs av dorsalextensionen i handleden är styrkan och rörligheten i denna mycket viktig. Bild 6. Öppning av handen för att greppa Bild 7. Handen knyts när handleden extenderas Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 Grepptyper vid tenodesgrepp Bild 8. Cylindergrepp Styrt av handledsextention Bild 9. Palmargrepp Styrt av handledsextention Bild 10. Nyckelgrepp Styrt av handledsextention Bild 11. Inflätat grepp Bild 12. Handledsgrepp Krokar i med handleden extenderad och kan då dra i tröjan. Bild 13. Krokgrepp Krokar i tummen och balanserar mot handloven. Bild 14. Mellan-fingrarnagrepp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 Ortosbehandling Syfte Ortosens/skenans syfte är att: Motverka svullnad Bibehålla rörelseomfång och balans i leder, muskler och senor. Handen får vila i position of safety Användning Skenor tillverkas så snart allmäntillståndet tillåter, inom 3 dagar från skadetillfället. Skenor tillverkas till alla patienter som själva inte kan/orkar använda sina händer så nödvändig pumpfunktion mot svullnad uppnås i händerna. Syftet är att förebygga/motverka svullnad i händerna. Skenan läggs volart i syfte att skapa kompression i handflatan, för vinklar se tabell 2, sid 8. I det akuta skedet används generellt skenorna dygnet runt med undantag av kontrakturprofylax (KP), luftning och hygien. När personen är mobiliserad till sittande och skenorna hindrar aktivitet används skenorna generellt endast nattetid. En individuell bedömning är alltid nödvändig. Skriftlig instruktion lämnas ovanför patientens säng samt dokumenteras i patientjournalen. Muntlig information till vårdpersonalen ska lämnas. Strumpa (typ tubi-grip) ska alltid användas i syfte att skapa luftspalt mellan hud och skena samt av hygieniska skäl. Om tryck uppkommer ska skenan tas av och märket markeras med penna. Efter 20 minuter görs en ny kontroll. Om märken försvunnit kan skenan åter användas. Om inte, måste skenan eller banden justeras. Vårdpersonalen instrueras att alltid observera eventuella tryck när de tar av skenorna och kontakta ansvarig arbetsterapeut vid problem. Innan utskrivning ska man ha provat att trappa ut användandet och utvärderat om skenorna behövs. Viktigt att då observera svullnad och rörelseomfång under några veckor. Om personen av någon anledning skulle få en period av mycket låg aktivitetsnivå med händerna, t.ex. infektion, är det möjligt att det tillfälligt finns behov av att använda skenorna igen. Därför rekommenderas patienten att spara sina skenor även om de inte behövs i dagsläget. Kontinuerlig uppföljning av handens rörlighet under de första månaderna är nödvändig. Det är viktigt att så tidigt som möjligt justera behandlingen för att optimerar förutsättningarna att nå målen (minimal svullnad, full ledrörlighet och tenodesgrepp). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Handens position i skenan Bild 15. Fästbanden håller handen i skenan Bild 16. Handen vilar i skenan Banden fästs generellt enligt bilder 15 och 16. Vid behov av att fixera handen mer i skenan (exempelvis p.g.a. spasticitet) eller för ytterligare kompression (vid uttalad svullnad) kan elastiska band över hela skenan användas, se bilder 17 och 18. En individuell bedömning är alltid nödvändig. Bild 17. Hela band på ortosen för ökad fäste kompression och fixering Bild 18. Banden fästs på undersidan på respektive Var Hur Varför Underarmen Pronerad Motverka supinationsställning Handleden Ca 20graders extension Stabil, funktionell ställning på handleden. Bibehålla längd i finger extensorerna. Inte töja finger flexorerna. MCP i fingrarna 70 graders flektion God balans mellan fingerflexorer, extensorer och intrinsics. Motverka kloställning. IP i fingrarna (DIP o PIP) Raka Bibehålla full extension av piplederna, bibehålla längd i intrinsics, motverka kloställning. Tumme (CMC, MP,IP) CMC; Abducerad, sikta mot pekfingrets PIP-led MP; rak IP; rak eller lätt flekterad Tabell 2. Handens position i grund skena. Referens: Fess EE & Philips CA (1987). Hand splinting: principles and methods. St Louis: Mosby Inte töja i tummens extensorer, motverka adducerad tumme. Positionera tummen för ett gott nyckelgrepp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)

8 Svullnadsbehandling Högläge Viktigt att personal och patient instrueras till att alltid positionera händerna i högläge när patienten ligger ner. Lagra hela armen och inte bara hand/handled! När patienten är mobiliserad till sittande ska denne instrueras att lyfta händerna så högt och så ofta han/hon kan. Om patienten inte kan det är det viktigt att händerna positioneras så att underarmen inte hänger ner eller att handleden flekteras och på så sätt stasar återflödet, se bild 19. Bild 19. Armen i högläge med stöd från axeln. Lindning Om handen trots skenor och högläge är svullen lindas handen i syfte att få en kraftig kompression. Lindas finger för finger. Lindning fungerar som en behandling av akut svullnad. För långvarig behandling bör annan behandling övervägas. Kompressionshandskar Vid behov kan kompressionshandskar användas. Observera så att handskarna verkligen ger rätt kompression. Risk finns att de bara ger kompression på handryggen och inte i handloven, på så sätt flyttas bara svullnaden volart. Eftersom återflödet framför allt ligger dorsalt är denna behandling kontraindicerat. Prova att avveckla handskarna när patienten kommit igång i aktiviteter som rullstolskörning och mer ADL. Utvärdera med regelbunden svullnadsmätning. Om handskarna hindrar i aktivitet är detta kontraindicerat eftersom muskelaktivitet är en mer effektiv behandling. Behandling och hjälpmedel Kontrakturprofylax (KP) I det akuta skedet är det viktigt att arbetsterapeuten har daglig kontroll av rörligheten/svullnadsutveckling samt att motverka sammanväxningar i senorna samt smörja leder och senskidor genom att genomföra led-för-led kontrakturprofylax. Det är dock viktigt att tänka på att handen har minskat muskelskydd och trolig svullnad vilket gör att handen är skör och måste hanteras försiktigt vid KP, se bild 20 och 21. KP Hela handen och handleden 1. Böj upp handleden och 2. Böj ner handleden och sträck ut fingrarna böj in fingrarna. Kontrollera speciellt böjningen i MCP-leden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)

9 Bild Kontrakturprofylax generell Led för led 1. Böj in fingret med 2. Sträck fingret med 3. Böj in fingret helt. sträckt MCP-led böjd MCP-led. (intrinsic stretch) Bild Kontrakturprofylax led för led Upptäcks stramhet någonstans behövs ytterligare specifik KP. Flexion i tummens IP-led eller abduktion är exempel på det. Egen-KP Så fort personen själv kan ta ansvar instrueras denna till egen KP förslagsvis genom att knyta handen emot knäet med början med knogleden (MCP) och sedan lägga handloven mot knäet. Därefter stryka ut fingrarna raka längs knäet eller motsatt underarm (se bild 25-27). Samt instrueras till högläge. Även när patienten kan ta ansvar för egen KP fortsätter arbetsterapeuten att kontrollera händerna regelbundet under hela vårdtiden och justerar behandlingen vid behov. 1. Böj med knogleden (MCP). 2. Rulla ner handen så 3. Sträck ut fingrarna. handloven når knäet. Se till att fingrarna sträcks och att knogarna inte översträcks. Böj inte upp handleden om inte fingrarna kan hållas raka. Bild Egen-KP. Tänk på: Ge endast stöd för handleden när det behövs! Om man har kort handske ska man tänka på att den inte hindrar flektion eller extension i handleden. Viktigt att handsken inte går upp i handflatan så att den hindrar flektion i MCP. Uppmana patienten att ta av sig handskarna när han/hon inte behöver dem. Detta är speciellt viktigt om man måste ha längre handskar för att kunna bromsa rullstolen, men som då hindrar handledsrörligheten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)

10 NMES Neuromuskulär Elektrisk Stimulering (NMES). Med hjälp av elektroder på huden stimuleras muskelaktivitet. Detta kan vara ett behandlingsalternativ för att behandla svullnad eller för att stimulera funktionell rörlighet i svag muskulatur. Ansvar Samtliga arbetsterapeuter inom ryggmärgsskaderehabilitering Sahlgrenska. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetsutvecklaren ansvarar för att rutinen revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Granskare/arbetsgrupp Johanna Wangdell, arbetsterapeut, Verksamhet Avancerad rekonstruktion av extremiteter, Johanna Olofsson, arbetsterapeut, Arbetsterapi Sahlgrenska, Robert Wennberg, arbetsterapeut, Arbetsterapi Sahlgrenska, och Therese Ramström, arbetsterapeut, Arbetsterapi Sahlgrenska. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)