MALIGNA BLODSJUKDOMAR

Transkript

1 MALIGNA BLODSJUKDOMAR En introduktion Hans Gyllenhammar, Sektionen för Hematologi, Institutionen för Medicin Huddinge Universitetssjukhus Rev VT07 v5

2 2 Maligna blodsjukdomar, Indelning * Myeloida Akut myeloisk leukemi (AML) Myelodysplastiska syndrom (MDS) Myeloproliferativa sjukdomar (MPD) kronisk myeloisk leukemi (KML) polycytemia vera (PV) essentiell trombocytos (ET) myelofibros (MF) * Lymfoida Akut lymfatisk leukemi (ALL) Hodgkins lymfom Non-hodgkin lymfom (NHL) Inkluderar kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

3 Maligna blodsjukdomar, incidens efter ålder 3 AML ALL ALL HD 2002

4 Maligna blodsjukdomar, incidens Incidens ALL AML KML KLL Myelom Hodgkin NHL Sjukdom

5 Maligna blodsjukdomar är inte så vanliga Men De är vanliga differentialdiagnoser måste ofta uteslutas som orsak till symtom eller konstiga provsvar

6 Akutmottagningen Huddinge söndag vid 15-tiden Manlig studerande 21 åå. Tid frisk. Tröttare än vanligt ngr veckor. Noterat små röda prickar på benen s. 1 vecka. Igår debut feber 39oC. Frossa. Näsblod. In till infektionsakuten. Ej nackstel. Slö, svarar dröjande på frågor. Buk: u.a. Akut lab: Hb 83 g/l, LPK 12,3X10(9)/L, TPK 11X10(9)/L. CRP 180 mg/l. Medicinkonsult önskas.

7 Akutmottagningen Huddinge vid 15-tiden B-lymfocyter B-granulocyter segmentkärniga 4,9X10(9)/L 0,5X10(9)/L B-granuloc.stavkärniga 0,1X10(9)/L B-metamyelocyter 0 B-myelocyter 0 B-blaster 5,0X10(9)/L

8 Akutmottagningen Huddinge vid 15-tiden På akuten ordinerade: Vätska Ringeracetat 1000 ml Blod och urinodling. Infusion med Ceftazidim (Fortum påbörjas omedelbart efter odlingsprovet tagits). 2 enheter erytrocytkoncentrat + 1 enhet trombocytkoncentrat ordineras akut. Till avdelning. På måndagen benmärgsprov. -> akut myeloisk leukemi M2 På tisdag påbörjas cytostatika och besvärligt förlopp. Nytt benmärgsprov 2 veckor senare visar nästan remission och ny cytostatikakur påbörjas snart därefter. -> remission. Konsoliderande cytostatikabehandling efterföljt av i detta fall allogen benmärgstransplantation från syskon.

9 Akut leukemi (AML & ALL) Incidens AML >>ALL. ALL främst barn, AML äldre. Kort period med symtom (veckor till ngr månader). Ospecifika symtom. Trötthet, hematom och blödningar, feber, sjukdomskänsla.

10 Akut leukemi (AML & ALL) I blodstatus: vanligen anemi och trombocytopeni. LPK kan vara förhöjt, normalt eller sänkt. Blastceller i blodet (diff-räkning) hos 95%.

11 FAB-klassificering Akut myeloisk leukemi, AML Subtyper WHO-klassificering M0 Odifferentierad M1 Minimalt utmognad M2 Utmognad M3 Promyelocytleukemi M4 Myelomonocytleukemi M5 Monocytleukemi M6 Erytroleukemi M7 Megakaryoblastleukemi AML, M5 AML med återkommande cytogenetik AML m t(8;21)(q22;q22) AML m eosinofili + inv(16), t(16;16) APL med t(15;17)(q22;q12) AML med 11q23 (MLL) defekt AML med multilijär dysplasi Efter MDS eller MDS/MPD Utan föregående MDS Terapirelaterad AML Annan AML Lågt differentierad Utan utmognad Med utmognad Akut myelomonocytleukemi Akut monoblastleukemi Erytroleukemi Megakaryoblastleukemi

12 Akut leukemi Akut (AML leukemi & ALL) Diagnos benmärgsprov med morfologisk, histokemisk, immunfenotyp och cytogenetisk analys. Noggrann klassificering. Riskgrupp avgör valet av behandling. Skall behandlas skyndsamt med: Understödjande beh (transfusioner, antibiotika parenteralt vid feber, vätska). Cytostatika så snart som diagnos.

13 Prognosfaktorer: Akut myeloisk leukemi, AML Behandling Ålder - >60åå dålig prognos. Tid till remission och remissionsduration. LPK>100 neg faktor. T(8;21), inv(16) och t(15;17) god prognos. -7 och del(5q) negativ prognosfaktor. Prognosfaktorer viktiga för att utforma behandlingen.

14 Principer för behandling av akuta leukemier Induktionsbehandling till remission. Vid remission konsolideringsbehandling. Efter konsolidering vanligen kompletterande behandling inkl ABMT eller allogen BMT. Akut promyelocytleukemi [t(15;17): PML/RARα] specialfall. Translokation -> retinolreceptorn. Beh med all-trans retinolsyra (ATRA) + cytostatika. Vid relaps god effekt av arsenik.

15 Akut lymfatisk leukemi, ALL Behandling 10 Intensiv induktionsbehandling. Inkluderar CNS-behandling. Efter remission konsolideringsbehandling. Därefter endera underhållsbehandling eller (a)bmt. Vanligaste cancerform hos barn

16 Vårdcentralen Haninge onsdag 17 november 2004 Hälsokontroll på personal vid äldreboende visat avvikande värden hos kvinna 22. Kallad till husläkare därför. Hon mår bra och tidigare frisk. Lab har visat: Hb 149 g/l, LPK 62,2X10(9)/l, TPK 475X10(9)/l. Diff: neutrofila 43,9X10(9)/l, promyelocyter 1,3X10(9)/l, myelocyter 1,1X10(9)/l lymfocyter 4,1X10(9)/l, monocyter 0,37X10(9)/l, eosinofila 0,41X10(9)/l, basofila 0,15X10(9)/l, blaster 0,2X10(9)/l. P-Na, P-K, P-kreatinin u.a. CRP<10 mg/l.

17 Hematologimott HS torsdag 2/12, 2004 Remiss hematologimottagningen HS. Ser pat nybesök torsdag 2/ Pat orolig och förstår inte varför här. Mår helt bra. Benmärgsprov: Cellrik benmärg. LAP score 0. Morfologiskt KML. Kromosomanalys: t9,22 hos 90% av metafaser

18 Myeloproliferativa sjukdomar Kronisk myeloisk leukemi Polycytemia vera Essentiell trombocytos Myelofibros

19 Philadelphiakromosomen

20 Kronisk myeloisk leukemi, KML Granulocytos Splenomegali Ph-kromosom Lågt LAP Kronisk fas Accelererad fas Blastfas 98-00

21 Kronisk myeloisk leukemi, KML Behandlingsalternativ Glivec (Imatinib) Andra tyrosinkinashämmare. Allogen BMT Historiskt Hydroxyurea Busulfan Interferon-α Glivec

22 Hematologimott HS torsdag 2/12, 2004 Remiss hematologimottagningen HS. Ser pat nybesök torsdag 2/ Pat orolig och förstår inte varför här. Mår helt bra. Benmärgsprov: Cellrik benmärg. LAP score 0. Morfologiskt KML. Kromosomanalys: t9,22 hos 90% av metafaser Beh: Imatinib (Glivec )400 mg/dag 1 månad ->kompl morfologisk remission 6 månader -> komplett cytogenetisk remission

23 Hematologimott HS måndag 14/8, 2006 Beh: Imatinib (Glivec )400 mg/dag 1 månad ->kompl morfologisk remission 6 månader -> komplett cytogenetisk remission LPK under de gågna 2 åren:62,2; 54,3; 32,8; 29,8; 20,5; 18,3; 12,5; 10,7; 8,3; 7,6; 7,4; 6,8; 6,6; 7,1;.många värden 7-8. Men april 2006: 8,7; maj 2006: 10,2; juni 2006: 14,5: juli 2006: 18,2 och 10 augusti 2006:19,8 Nilotinib??? Dasatinib??? 23/8 LPK 14,6

24 Hematologimottagningen KS Huddinge maj årig man på remiss från akutmedicin för uppföljning av djup ventrombos vänster vad. Malignitetsutredning (lungröntgen, f-hb, PSA och UL njurar u.a.) Lab: Hb 198 g/l EVF 55 LPK 11X10(9)/L TPK 505X10(9)/L Besväras en del av klåda fr.a. efter bastubad (sedan flera år) Icke rökare och känner sig frisk. I fullt arbete. Utredning: Benmärg cellrik. LAP score 150. Järndepåer tomma. 0 blastökning. P-EPO lågt.

25 Polycythemia Vera Incidens 2/ Män litet oftare än kvinnor. Finns I alla åldrar men vanligare I högre. Exempel på en MPD. Högt Hb, TPK ibland LPK. Splenomegali. Hög blodvolym. Lågt P-Epo.

26 Polycythemia Vera Differentialdiagnoser: Sekundär polycytemi högt P-epo ofta. Relativ polycytemi låg plasmavolym. Andra MPD som ET, KML. Behandling: ASA Venesectio. Ofta mild antiprol beh: IFN-alfa, hydroxyurea

27 Hematologimottagningen KS Huddinge 18/ Arne 73 nybesök från DL. Frisk tidigare under livet. Hade 1 månad tidigare haft kortvarig (<1 minut) övergående fumlighet I höger hand. Sökte husläkare som fann normalt status men misstänkte TIA. Gjorde kärlutredning + lab och EKG. Allt normalt utom TPK 980X10(9)/L. Satte in en medicin och remitterade till oss.

28 Andra myeloproliferativa sjukdomar (MPD) än KML och PV Essentiell trombocytos (ET) Liknar PV men utan HB och evf stegring. Ingen ökad leukemirisk. Ej venesectio. ASA, IFN och cytostatika kan användas. SKILJ MOT REAKTIV TROMBOCYTOS Myelofibros (MF) Kan vara sekundär till PV eller primär. Pancytopeni. Splenomegali. Transfusioner, ev allogen BMT för de yngre.

29 JAK2 Januskinas 2 som om muterat automatiskt STAT (signal transducer and activator of transcription )

30 Modernt koncept för MPD

31 Hematologimottagningen KS Huddinge 19/ Gun 63 kommer för kontroll. Sedan 1998 har hon haft en anemi som sedan ett par år kräver 2 enheter erytrocytkoncentrat var 14:e dag. TPK och LPK är u.a. Hon är trött men mår annars bra. Omfattande anemiutredning visat att inga bristtillstånd föreligger. Benmärgsprov c.a. vart 2:a år har regelbundet visat förekomst att ringsideroblaster, förekomst av dysplasier och en lätt myelo-blastökning behandlades hon med erytropoetinsprutor och G-CSF sprutor men god effekt fram till c.a men sedan slutade de ha effekt.

32 Skilj mellan myeloproliferativa sjukdomar och myelodysplastiska syndrom (MDS) Och nu till MDS

33 Myelodysplastiska syndrom (MDS) 80% av pat >60åå Incidens uppskattas till cirka 6-7/ Heterogen grupp stamcellssjukdomar med BM-svikt Trilinjära dysplasier Perifer cytopeni Klonal proliferation i BM Ringsideroblaster i BM Ofta kromosomrubbningar Kroniskt förlopp Ofta dålig prognos

34 MDS Anemi och/eller pancytopeni. Ringsideroblaster i BM Ofta makrocytos Viktig differentialdiagnos vid anemi/pancytopeni Viktigt skilja från bristanemier (främst B12 och folsyra brist), pyridoxin (vitamin B6) brist och sekundär anemi. Slutar ofta i en akut leukemi (vanligen AML) som är mycket svårbehandlad. Prognosen dock mycket varierande och patienterna kan leva många år med sin MDS.

35 MDS diagnos och behandling Diagnos benmärgsprov, cytogenetik. Transfusionsterapi (erytrocyter) grunden för behandlingen Unga pat. allogen BMT. Ingen annan behandling som förlänger överlevnaden (än). Palliativ behandling - exempel Lågdos cytostatika Högdos cytostatika (= AML behandling) Differentieringsbehandling Cytokiner (EPO + G-CSF)

36 Vårdcentral södra Stockholm årig kvinna söker för värk I korsryggen och trötthet. Undersöks och får värktabletter- åter om inte bra på någon månad. 2 veckor senare in akutmott HS med svår ryggsmärta och svaghet I båda benen blåspares. Akut MR visar kotkompression I tumörområde L1. Opereras akut med laminektomi och stagning. Nervfunktionen återgår med träning till nästan normal inom några månader. PAD på operationspreparat visar solid härd plasmaceller. I plasma M-komponent IgG på 56 g/l.

37 Malign plasmacellssjukdom Incidens 5/ Vanligast >60 åå Diagnos M-komponent i plasma-elfores Och/eller lätta kedjor i urin-elfores >10% plasmaceller i BM +/- typiska skelettförändr. Behandling < åå högdosbehandl +ABMT/APSCT >70 Alkeran+Prednisolon BMT enstaka fall. Thalidomid, Velcade. Bisfosfonat, smärtbehandling Ev. radioterapi, ev EPO Myelom Incidens/ålder Myelom, BM

38 Myelom, destruktioner

39 Modifierade myelomkriterier 2005 (proposed guidline)

40 Kronisk lymfatisk leukemi - KLL Vanligast hos äldre - >60åå Perifer lymfocytos Förstorade lymfkörtlar Ibland anemi hemolys Infiltration mogna lymfocyter i benmärgen. Behandla bara vid indikation. Klorambucil och prednison p.o. Fludarabin MabCampath (Cd54 ab) Högdosbehandling+Tx hos unga Prognos Incidens O-5 6_ Åldersintervall