The burden of diabetes

Transkript

1 Typ 2 diabetes Riskfaktorer, sjukdomsförlopp, komplikationer och behandling David Nathanson VO internmedicin KI-SÖS The burden of diabetes 1

2 Prevalens av diabetes Uppskattad prevalens av diabetes

3 Dödsfall relaterade till Diabetes (20-79 år), Riskfaktorer typ 2 diabetes Fysisk inaktivitet Genetiska faktorer Övervikt Bukfetma Insulinresistens Ärftlighet 3

4 Visceral fett-distribution Frisk Typ 2 diabetes Normal Type 2 Diabetes 4

5 Microvascular and Macrovascular Complications Are Serious Leading cause of kidney failure (44% of new cases) 2- to 4-fold increased risk of CV death Leading cause of new cases of blindness in adults Diabetes 60% to 70% incidence of nervous system damage 2- to 4-fold increased risk of stroke Leading cause of nontraumatic lower-limb amputations CV = cardiovascular. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet, Accessed February 26,

6 Utveckling av Typ 2 diabetes och komplikationer Utveckling av Typ 2 diabetes Insulin resistans Glukos utsläpp från levern Insulin produktion 4 7 år Beta-cells funktion Blodglukos efter måltid Faste glukos Utveckling av mikrovaskulära komplikationer Utveckling av makrovaskulära komplikationer Nedsatt glukostolerans Diabetes diagnos Diabetes a Conceptual representation. Reprinted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, , 1999, with permission from Elsevier. Diabetes Prevention Program Cumulative incidence of diabetes (%) Placebo RR* 31% Metformin RR* 58% Lifestyle Year *Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo DPP.N Engl J Med. 2002; 346:

7 Reducerad förväntad livslängd vid diagnos för typ 2-diabetiker Målorgan för behandling och effekt 7

8 Defekter i glukos-metabolism vid typ 2 diabetes Glukagon (alfa cell) Bukspottkörtel glukos produktion från lever Lever Insulin (beta cell) Högt blodglukos Insulin resistens glukos upptag Muskel Lever Fett väv Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: Insulin-resistens och β-cells dysfunktion ger hyperglykemi Pankreatisk -cell - insulin resistens Fria fettsyror Ökad nedbrytning av fett (lipolys) Försämrad β-cells funktion Liver + - TNF plasma insulin ökad glukos produktion Fett väv Glukostransport (GLUT 4) hyperglykemi 8

9 BEHANDLINGSMÅL ENLIGT NATIONELLA RIKTLINJER Uppdatering av 2010 års riktlinjer nu föreligger i preliminär version 17 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Riktvärde HbA1c: Socialstyrelsen föreslår ett behandlingsmål för HbA 1c -värdet under 52 mmol/mol. Förhållandet mellan risk och nytta av en intensivbehandling ser dock olika ut för olika personer, både vid typ 1- och typ 2-diabetes. Ett övre riktvärde för HbA 1c kan vara 70 mmol/mol, eftersom värden omkring och över denna nivå kraftigt kan öka risken för diabeteskomplikationer. 18 9

10 Intensivbehandling för att sänka HbA1c* Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd och annan sjukdom ( ). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom. För gruppen mest sjuka äldre (MSÄ) kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Riktvärde blodtryck: 140/85 Individuell bedömning av nytta och risk Lägre mål för unga, för patienter med hög risk för stroke samt patienter med albuminuri 20 10

11 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Munhälsa - Ny Hälso- och sjukvården bör hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en effekt på HbA1c samt är kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Regelbunden undersökning av albumin i urinen - Ny Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Albumin i urinen är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

12 Antihyperglykemisk farmakologisk behandling April 2012 Publicerat i Diabetes Care och Diabetologia Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 12

13 Målsättning för blodsockerkontroll/hba 1c faktorer att väga samman Lägre/tuffare målvärde Högre målvärde Patientens inställning till behandling och förväntad kapacitet till egenvård Högmotiverad, följsam till behandling Mycket god kapacitet för egenvård Låg motivation, dålig följsamhet Begränsad förmåga till egenvård Risk med ev. hypoglykemi, andra oönskade händelser Låg risk Hög risk Diabetesduration Nydiagnosticerad Lång duration Förväntad återstående livslängd Lång Kort Viktiga andra sjukdomar Saknas Få/milda Svåra Kända kärlkomplikationer Saknas Få/milda Svåra Resurser, support/stöd ADA/EASD Position Statement 2012 Lättillgängliga Begränsade HbA1c Hypoglykemi 13

14 52 mmol/mol Målorgan för tablettbehandling vid typ2 diabetes 1 4 Pankreas Hepatisk glukosöverproduction Lever Biguanider (metformin) Glitazoner Inkretin-baserad terapi Insulinresistens Glukosutsöndring SGLT 2 hämmare (Dapagliflozin) P-Glukos Glukosupptag Sulfonylurea Inkretin-baserad terapi Tarm α-glucosidas hämmare (akarbos) Muskel fett, och lever Förämrad insulinsekretion Glitazoner Biguanider (metformin) DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones. 1. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4): Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008: Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3): Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18(4):

15 Metformin Lever Muskel fett, och lever P-Glukos Hepatisk glukosöverproduction Insulinresistens Biguanider (metformin) Biguanider (metformin) Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10)

16 Metformin Sänker P-glukos utan risk för hypoglykemi Genom minskat glukos utsläpp från lever Ökad perifer insulinkänslighet Bäst dokumenterad effekt på minskning av kardiovaskulär risk (UKPDS) Förstahandsval för läkemedelsbehandling av typ 2 diabetes (Socialstyrelsens Nationella riktlinjer) 31 Metformin Kontraindikationer? FASS: Diabetes ketoacidos, Njursvikt (GFR < 60 ml/min), tillstånd med vävnadshypoxi (svår hjärtsvikt, resp insuff), leversvikt Laktatacidos? Cochrane metaanalys 2010 Ingen ökad risk för laktatacidos för metformin jfr annan p.o. antihyperglykemisk behandling Hjärtsvikt? Troligen prognostisk gynnsam behandling 1 vid NYHA (vs. SU) 1-2, i nuläget ej rekommenderat vid NYHA III-IV 1 Eurich, diabetes care

17 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 33 Sulfonylurea Pankreas Förämrad insulinsekretion Sulfonylurea (Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid) P-Glukos 17

18 Sulfonylurea Sänker P-glukos med risk för hypoglykemi Ökad insöndring av insulin Snabb effektiv blodglukossänkning HbA1c ~ 1% Kan ha en negativ effekt på betacellsfunktionen jfr med andra p.o. preparat (ADAPT-studien) 35 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10)

19 Insulin Anabolt hormon Verkar via insulinreceptorer Ökar transport av glukos in i cellen via GLUT 4 Blodglukos Antilipolytisk effekt, inaktiverar hormonkänsligt lipas och aktiverar lipoproteinlipas S-triglycerid, upptag av fria fettsyror Sänker blodglukos effektivt och snabbt med risk för hypoglykemier Olika insulintyper Långverkande analoginsulin tid Medellångverkande insuliner tid Mix humaninsulin tid Mix analoginsulin tid Snabbverkande humaninsulin tid 19

20 Insulinbehandling 4T-studien Patienter på SU+Met randomiserades till basalinsulin/3-dos måltidsinsulin/2-dos mixinsulin 20

21 Inkretinbaserad terapi Pankreas Förämrad insulinsekretion Inkretinbaserad terapi Hepatisk glukosöverproduction P-Glukos Inkretinbaserad terapi ( Glukagon) GLP-1 och inkretinbaserade läkemedel GLP-1(9-36) Adapted from Drucker and Nauck Lancet

22 GLP-1 analoger Exenatid (Byetta ): Ges s.c. 2ggr/dag. Sänker HbA1c 0,8-1,0% (ca 8-10 mmol/mol) 1,2,3, utan risk för hypoglykemier Viktreduktion: 0,9-2,5 kg 1,2,3 Biverkningar illamående 20-30% Kräkningar: ca 8% Diarre: ca 15% Kostnad ca 30kr/dygn Bydureon Långtidsverkande beredning av Exenatide Ges 1g/vecka Ej godkänd tillsamans med insulin Något dyrare än Byetta, lite mindre biverkningar Sänker HbA1c något mer än Byetta Liraglutid (Victoza ) Sänker HbA1c upp till 1.6%, utan risk för hypoglykemier Lite mindre biverkningar än Byetta GLP-1 analoger Som tillägg till metformin eller eventuellt på insulinbehandlade patienter med insulinresistens och stora problem med viktuppgång Är enligt fass godkänt som kombinationsbehandling med metformin sulfonureider tiazolidindion metformin och en sulfonureid metformin och en tiazolidindion Basinsulin På överviktiga patienter BMI ca 35 Utvärdera alltid effekten! Efter 3-6 månader förbättring med HbA1c ca 10 mmol/mol och viktnedgång ca 3% (2-3kg) Om utebliven förbättring- sätt ut GLP-1 analog (gäller alla läkemedel)! 22

23 DPP-4 hämmare Insöndring av inkretiner från tarmen GLP-1 GIP DPP-4 enzym X Inaktivt GLP-1 och GIP Glukos-beroende Glukagon (alfa-celler) glukos-dependent Insulin from beta cells DPP-4 inhibitor Hepatisk glukos produktion Perifert glukos upptag Blodglukos (pre- och postprandiella nivåer) DPP-4 hämmare Januvia, Onglyza, Galvus Som tillägg till metformin På överviktiga patienter som riskerar att gå upp i vikt med SU eller insulin På patienter som inte vill ha insulin Utvärdera alltid effekten! 23

24 Glitazoner? Muskel fett, och lever P-Glukos Glitazoner 47 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10)

25 Glitazoner?? Sänker blodglukos utan risk för hypoglykemier Viktuppgång Ödemtendens Ökar risk för hjärtsvikt och benskörhet Möjligen betacellsbevarande funktion (ADAPT) Ökad risk för kardiovaskulära händelser med rosiglitazon (Nissen)? Rosiglitazon borttaget (EMEA) Möjligen gynnsamma effekter kardiovaskulärt av pioglitazon (proactive) 49 Akarbos P-Glukos Tarm Glukosupptag α-glucosidas hämmare (akarbos) 50 25

26 Akarbos Sänker blodglukos utan risk för hypoglykemier Gastrointestinala biverkningar Måste trappas upp mycket långsamt Saknar i princip toxicitet Mycket liten del av substansen absorberas Enda preparatet med visad effekt på kardiovaskulär morbiditet/mortlitet på IGT(nedsatt glukostolerans); STOP-NIDDM 51 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10)

27 SGLT-2 hämmare SGLT 2 hämmare U-Glukos P-Glukos 53 SGLT-2 hämmare 90% av njurens rearbsoption av glukos sker via natrium-glukosco-transportör 2 (SGLT 2) SGLT 2 hämmare blockerar reabsorption av filtrerad glukos Osmotisk diures Viktminskning 1-2 kg HbA1c 0,5-0,7 % (24 veckor) Ökar risken för mykotiska urogenitala infektioner (kvinnor:14-21% ; män: 5-6%) Mer lämpat för män?? 54 27

28 Nya Nationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes (2014) OBS! Preliminära! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10). 55 FALLBESKRIVNINGAR 56 28

29 Eva, 60 år Typ 2 diabetes sedan 8 år, mikroalbuminuri, lindrig nonproliferativ retinopati Aktuellt: känner sig trött, törstig, gått ned några kg i vikt senaste månaden BMI: 25 Akt beh: Metformin 1gx2, Amaryl 4 mgx1 HbA1c: 70 Blodtryck: 145/85 LDL kolesterol 3.0, kolesterol: 5.0, HDL-kolesterol: 0,9 Eva, 60 år Datum Före frukost Efter rukost Före lunch Efter lunch Före middag Efter middag Kväll Natt 28/ / /9 13 1/

30 Behandlingsmål? Hba1c? Ändrad antihyperglykemisk behandling? Blodtryck? Statinbehandling? Uppföljning? Teodor 80 år Typ 2 diabetes sedan 20 år, AMI x1, PCI behandlad, hjärtsvikt BMI: 25 Aktuellt:senaste tiden fallit flera gånger hemma, svårt att komma ihåg om han tagit sitt insulin Akt beh: Insulatard 20 E kväll, Novorapid 8+8+8, amaryl 2mgx1 HbA1c: 60 30

31 Teodor 80 år Datum Före frukost Efter frukost Före lunch Efter lunch Före middag Efter middag Kväll Natt 28/9 3, , /9 15,0 8 30/9 4,0 7,0 2,5* Vaknat, druckit mjölk 1/ Aktuella problem? Behandlingsmål? Hba1c? Ändrad antihyperglykemisk behandling? Andra åtgärder? 31

32 Aktuella problem? Behandlingsmål? Rätt insulinregim? Andra förslag? Hur minska risk för hypoglykemi efter träning? 32