- i regionalt perspektiv

Transkript

1 Prehospital akutsjukvård - i regionalt perspektiv September 2004

2 Sammanfattning 3 1. Uppdrag Förutsättningar Avgränsningar Huvudfrågor Ramar och direktiv som påverkar uppdraget Former för samråd Inledning Allmänt Utvecklingen inom den prehospitala akutsjukvården Hälso- och sjukvårdens omstrukturering inom VGR Prehospitala aktörer inom VGR Beskrivning av den prehospitala akutsjukvården inom VGR Sjukvårdsupplysningen SOS Alarm AB Ambulansverksamheterna I ett regionalt perspektiv I ett sjukhusperspektiv Överflyttningsresor i annan form än ambulans Ambulanshelikoptern Prehospitalt katastrofmedicinskt centrum (PKMC) Regionala rådet för prehospital akutsjukvård Forskning, utveckling och utbildning I ett samverkansperspektiv Arbetsgruppens bedömning Sjukvårdsupplysningen SOS Alarm AB Ambulansverksamheterna Överflyttningsresor i annan form än ambulans Ambulanshelikoptern Prehospitalt katastrofmedicinskt centrum (PKMC) Regionala rådet för prehospital akutsjukvård Forskning, utveckling och utbildning I ett samverkansperspektiv Kommande belastning på ambulanserna Förebyggande riskanalys Ambulansstationernas lokalisering Förslag till åtgärder I ett kortare perspektiv I ett längre perspektiv Bilaga 1 Uppdragshandling Bilaga Ambulansverksamheterna vid NU-sjukvården, SkaS och SÄS. Belastning år 2003 fördelad på dagtid, kvällstid och nattetid Bilaga 3 Ambulansverksamheterna i VGR. Antalet uppdrag per invånare Bilaga 4 Ambulanssjukvårdens termer och begreppsdefinitioner

3 Sammanfattning Under år 2003 gav Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att göra en organisatorisk översyn av ambulansorganisationen, inklusive ambulanshelikoptern, och Prehospitalt katastrofmedicinskt centrum (PKMC). Detta i syfte att uppnå samordnings- och effektivitetsvinster. En arbetsgrupp fick i uppdrag att ta fram en nulägesbild av de prehospitala verksamheterna ambulans, ambulanshelikopter och PKMC. I uppdraget ingick att ge förslag till samverkan mellan de tre verksamheterna på regionövergripande nivå och att om möjligt identifiera vilka vinster detta kan ge. Vidare ingick att redovisa beröringspunkter mellan ambulanssjukvården och sjuktransportverksamheten (överflyttningsresor). Av uppdragshandlingen framgår också att gruppen skulle beakta det pågående strukturarbetet utifrån eventuellt ändrade uppgifter mellan sjukhusen och föreslå anpassning av ambulansorganisationerna till den nya strukturen. Föreliggande rapport inleds i kap 1 och 2 med en närmare redovisning av uppdraget och de förutsättningar som styrt arbetet. Därefter följer i kap 3. Inledning ett avsnitt som orienterar om utvecklingen inom det prehospitala området, om vad som är ambulansverksamhetens uppgift och vad som präglar verksamheten och hur villkoren är ur belastningssynpunkt. I kap 4 Beskrivning av den prehospitala akutsjukvården inom VGR beskrivs de aktuella verksamheterna inom regionen. Dessa är Sjukvårdsupplysningen, SOS Alarm AB, ambulansverksamheten, sjukrese- och sjuktransportverksamheten, ambulanshelikoptern, PKMC och Regionala rådet för prehospital akutsjukvård. Vidare beskrivs det nuvarande samarbetet inom området. I kap 5 Arbetsgruppen bedömning redovisas hur arbetsgruppen valt att tolka och värdera de fakta och mätresultat som ligger till grund för beskrivningen i kap 4. Särskild uppmärksamhet ägnas åt att bedöma vilka effekter strukturutredningens förslag kan få för den prehospitala akutsjukvårdsverksamheten, och dess möjligheter att utföra sina uppdrag med minst bibehållen medicinsk säkerhet. I kap 6 Förslag till åtgärder följer slutligen de åtgärder som arbetsgruppen funnit mest angelägna att prioritera. Detta såväl i ett kort- som mer långsiktigt perspektiv. I det korta perspektivet förelås översyn av nuvarande mål och olika åtgärder ägnade att förstärka och förbättra uppföljningen av ambulanssjukvårdverksamheten. Detta för att säkra och, där så är möjligt, förbättra den medicinska säkerheten och kvaliteten inom denna verksamhet inom ramen för en mer koncentrerad akutsjukvård. I samma syfte föreslås också att destinationsanvisningar för olika tillstånd/diagnoser utarbetas, som ett stöd för ambulanssjukvårdens personal. Vidare aviseras vad som bör ske i händelse av att det i något område ändå uppstår/uppstått väntetider på ambulans som bedöms oacceptabla. Regionala rådet för prehospital akutsjukvård (här benämnt Prehospitala rådet) förelås få ett antal uppdrag ägnade att förbättra samordning, kvalitetsutveckling och resursutnyttjandet inom de prehospitala akutsjukvårdsverksamheterna. Frågan om sjuktransportverksamhet i regional regi hänvisas till en kommande utredning av sjukreseverksamheten. Vidare påtalas att regionen bör ha beredskap för att ambulanssjukvården kan komma att behöva förstärka sina resurser. I längre perspektiv uppmärksammas behovet att säkerställa fortbildning av ambulanssjukvårdspersonal. Arbetsgruppen förordar också ett intensifierat samarbete med regionens högskolor i syfte att intensifiera och stärka FoU-verksamheten inom det prehospitala området. Vidare kan lokaliseringen av ambulansstationerna behöva utredas. Slutligen bedöms det finnas potential i utveckling av mobil kommunikation och informationshantering tillsammans med andra intressenter regionalt och nationellt. Arbetsgruppen föreslår i ett kortare perspektiv: att ambulansverksamhetens mål ses över och involverar övriga prehospitala verksamheter i målarbetet och att graden av måluppfyllelse redovisas en gång per år till Hälso- och sjukvårdsavdelningen att särskild sjuktransportverksamhet (överflyttningsresor) i sjukhusregi utreds närmare i samband med en förestående översyn av regionens sjukreseverksamhet 3

4 att arbetsgruppens modell för beräkning av kommande belastning på ambulanserna tillämpas när förutsättningarna föreligger och att beräkningarna beaktas då ambulansverksamheten anpassas till en förändrad sjukhusstruktur att det tillsätts en flerpartssammansatt arbetsgrupp med uppgift att göra strukturerade och systematiska riskanalyser inom den prehospitala verksamheten före övergång till en mer koncentrerad akutsjukvårdsstruktur att ambulansverksamheter som berörs av förändrad sjukhusstruktur, fr.a. i ett övergångsskede, frekvent följer utvecklingen av insatstider (= väntetider på ambulans) och avvikelserapporter (frekvens, innehåll, åtgärder). Förutom till egen sjukhusgrupp och lokalt hälso- och sjukvårdskansli skall resultaten tillställas Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Vid behov av övergripande samråd eller åtgärder skall de också redovisas för Prehospitala rådet att Ambulink används då ambulansverksamheten registrerar, mäter, följer upp och redovisar sina prestationer och att detta verktyg med hårdvara vidareutvecklas för ökad effektivitet och förbättrad uppföljning, av särskild vikt vid strukturförändringar inom akutsjukvården att i första hand berörd ambulansverksamhet initierar en lösning om det i något område uppstår (eller uppstått) väntetider på ambulans som bedöms oacceptabla. Ifall detta inte bedöms tillräckligt skall regionövergripande prövning av ambulansresurserna ske att regionen utvecklar beredskap för att ambulanssjukvården kan komma att behöva förstärka sina resurser att Regionala rådet för prehospital akutsjukvård ges i uppdrag att: - utarbeta destinationsanvisningar för olika tillstånd/diagnoser, som ett hjälpmedel för ambulanspersonalen att transportera patienterna till det sjukhus som i varje enskilt fall är det optimala - utarbeta underlag för samverkan och förhandlingar med SOS Alarm AB - undersöka inom vilka områden ambulansverksamheten bör samordna sin upphandling - utforma förslag till hur samarbetet med primärvården kan utvecklas - utreda möjligheter till ökat utnyttjande av ambulanshelikopterns kapacitet att det tillförs personell resurs med huvudsaklig uppgift att samordna frågor av gemensamt intresse för regionens prehospitala akutsjukvårdsverksamhet att kontakterna mellan ambulansverksamheterna, PKMC och övriga prehospitala akutsjukvårdsverksamheter vidareutvecklas inom ramen för Prehospitala rådet I ett längre perspektiv föreslår arbetsgruppen: att möjligheter till fortbildning för ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare ses över och säkerställs på en nivå som gör det möjligt att möta ökande krav på kompetens inom ambulanssjukvården att ambulansverksamheten fördjupar sin samverkan med regionens högskolor i syfte att utveckla FoUverksamheten inom det prehospitala akutsjukvårdsområdet att det utreds om en förändrad lokalisering och bemanning av ambulansstationerna inom regionen kan ge ett mer optimalt utnyttjande av de samlade regionala ambulansresurserna att utvecklingsriktad samverkan med regionala och/eller nationella intressenter inom området mobil kommunikation och informationshantering prövas 4

5 1. Uppdrag Vid sammanträde , 88 gav hälso- och sjukvårdsstyrelsen hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att göra en organisatorisk översyn av ambulansorganisationen och prehospitalt- och katastrofmedicinskt centrum (PKMC). Detta i syfte att uppnå samordnings- och effektivitetsvinster. Som ett led i fullgörandet av uppdraget utsåg hälso- och sjukvårdsdirektören en arbetsgrupp (HSDP Dnr ). Gruppen fick i uppdrag att utreda om samordnings- och effektivitetsvinster kan göras. Detta med utgångspunkt dels från den verksamhet de aktuella enheterna bedriver idag, dels från de förändringar som kan förväntas ske vad gäller akutsjukvårdens koncentration. (Se uppdragshandling Bilaga 1). Arbetsgruppen har letts av Ingemar Alfredson (projektledare) och i övrigt bestått av Bengt Asplén, Lillemor Bergman, Annika Hedelin, Inge Johansson, Bengt Johansson, Anders Lindgren (sekr), Sven Martinell, Robert Sinclair. Annika Hedelin har varit förhindrad att medverka vid gruppens möten och ersatts av Birger Kollberg. Arbetet inleddes i november 2003 och gruppen har sammanträtt total 10 gånger. 2. Förutsättningar 2.1 Avgränsningar I enlighet med uppdragshandlingen har arbetsgruppen inte fördjupat sig i frågor av ren driftkaraktär. Fokus har legat på vad som produceras och i vilken mängd. 2.2 Huvudfrågor A) Hur ser regionens ambulanssjukvård, ambulanshelikopterverksamhet och katastrofmedicinska beredskapsverksamhet ut idag? B) Vilka beröringspunkter finns mellan ambulanssjukvården och sjuktransportverksamheten? C) Hur bör ambulanssjukvården, ambulanshelikopterverksamheten och PKMC samverka på övergripande nivå? D) Vilka effektivitetsvinster kan en ökad samverkan på övergripande nivå ge? E) Hur bör ambulansorganisationen utformas så att patientsäkerheten kan upprätthållas vid en ev. koncentration av akutsjukvården? 2.3 Ramar och direktiv som påverkar uppdraget Innehållet i det förslag till koncentration av akutsjukvården som strukturgruppen avgav De intentioner som utvecklats inom ramen för Regionala rådet för prehospital akutsjukvård (här kallat Prehospitala rådet). 2.4 Former för samråd I arbetsgruppen har ingått chefer för ambulansverksamhet, helikopterverksamheten och PKMC samt en ambulansöverläkare, dvs företrädare för de berörda verksamheterna. Arbetsgruppen har vidare varit beroende av information från företrädare från angränsande verksamheter inom regionen och av erfarenheter som gjorts i andra landsting. Avstämningar har också gjorts med personer som medverkat i den s.k. strukturgruppen och med ledamöterna i Prehospitala rådet. 5

6 3. Inledning 3.1 Allmänt Ambulansverksamhet Svensk ambulanssjukvård anses ha god kvalitet, och den utvecklas på ett positivt sätt. Socialstyrelsen konstaterar i ett meddelandeblad (juli 2003) att ambulanssjukvården under senare tid förändrats såväl i Sverige som internationellt. Möjligheten att snabbt få hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats. Nivån på det medicinska omhändertagandet har höjts. Alltfler sjuksköterskor kommer in i verksamheten, ambulansernas utrustning har förbättrats och regelverket för användning av läkemedel har skärpts. I Hälso- och sjukvårdslagen ( 6) fastslås att sjukvårdshuvudmannen - respektive landsting eller motsvarande - är ansvarig för: "att det finns en ändamålsenlig organisation för att till eller från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med fordon som är särskilt inrättade för ändamålet. Sjukvårdshuvudmannen är också ansvarig för att god hälso- och sjukvård erbjuds" Ett mål för svensk ambulanssjukvård är att det skall finna en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans där läkemedel skall kunna ges. I övrigt finns inga lagar som reglerar hur ambulanssjukvården ska utformas eller vad den ska omfatta. Detta tillkommer respektive sjukvårdshuvudman att avgöra. Följer gör att landstingen organiserat ambulanssjukvården på olika sätt. Några har valt att lägga ut den på entreprenad, några driver den helt i egen regi och andra tillämpar kombinationsmodeller. Men oavsett vilket, är det alltid sjukvårdshuvudmannen som har ansvaret. Det kan inte avtalas bort. Men likheterna är ändå stora och huvuduppgiften är entydig: att transportera medicinsk kompetens till skade- eller insjuknandeplats att ge akut medicinsk hjälp direkt på skade- eller insjuknandeplats att vårda och transportera sjuka eller skadade patienter till plats där allt efter tillståndet adekvat medicinsk kompetens och ytterligare resurser finns tillgängliga samt att finnas tillgänglig, vara i beredskap, för omedelbar insats för ovanstående uppdrag. På operativ nivå kan uppgifterna vara komplexa till sin natur. Ambulansuppdragen kräver i vissa fall avancerad kompetens för att en optimal insats ska kunna utföras. Personalen arbetar också i en utsatt position och behöver ha god förmåga att bedöma och behandla på plats ta sig an ett brett spektrum av patientgrupper bemöta och ta hänsyn till anhöriga bedöma om det är möjligt att lämna en på platsen behandlad patient* arbeta under snabb transport lämna över till akutintag framföra utryckningsfordon och hantera teknisk utrustning Har en patient larmat ambulans för transport till sjukhus, får dock inte med nuvarande delegation - ambulanspersonal, utan att ha rådfrågat läkare och fått dennes godkännande, avvika från patientens önskemål. 6

7 Belastningen på ambulanser uttrycks vanligen i antalet uppdragstimmar, eller andelen (%) uppdragstid*. Mätt på detta sätt är belastningsgraden i grunden en funktion av antalet uppdrag och genomsnittlig tidsåtgång per uppdrag. Antal uppdrag Tidsåtgång/ X uppdrag = Antal uppdragstimmar Det som ytterst bestämmer i hur hög grad en enskild ambulans kan belastas är den väntetid som anses rimlig för invånarna i det område som normalt betjänas vid akut behov av vård. Med väntetid eller insatstid avses tiden från det att ambulans larmats till dess den är framme hos patienten. Detta hindrar inte att två ambulansstationer, som uppfyller samma väntetidskrav, kan ha olika utrymme att belasta ambulanserna. Avgörande faktorer är volym, duration och lokalisering: Volym = antalet ambulanser vid ambulansstationen Ju mindre befolkningsunderlag, och därmed färre fordon, desto större sannolikhet att ingen ambulans är ledig vid larm, givet en viss belastningsgrad/ambulans. Duration = tidsåtgång/uppdrag Ur väntetidssynvinkel är det allvarligare om ett högt antal uppdragstimmar för en ambulans är en effekt av få långa uppdrag (=lång tidsåtgång/uppdrag) än av många korta uppdrag. Lokalisering = avståndet till närmaste annan ambulansstation Om närmaste annan station ligger nära kan en ambulans anlitas därifrån utan att patientens väntetid riskerar att bli oacceptabelt lång i händelse att ingen ambulans finns tillgänglig vid ordinarie station. Hur mycket en enskild ambulans kan belastas måste alltså bedömas från fall till fall med utgångspunkt från de väntetider som eftersträvas för aktuellt hämtområde. Det finns därför inget nationellt normtal för hur mycket en ambulans kan/bör belastas. Rent allmänt bedöms att en en-bilsstation sällan kan tillåtas ha en uppdragstid som överskrider 35-40% av den totala tiden. Dröjer det mer än halvtimme från det att en station larmats till dess att en ambulans är framme hos patienten är detta ytterligare en indikation som ofta uppfattas som en varningssignal. * Med uppdragstid avses uppdragsperioden, d.v.s. tiden från utlarmning till dess ambulansen är klar för ett nytt uppdrag. Se bilaga 4. Beredskapsverksamhet Svensk beredskapsverksamhet är i betydligt högre grad reglerad än vad ambulansverksamheten är. Den styrs till stor del av statliga åligganden. I Hälso- och sjukvårdslagen slås fast att Landstinget skall även planera sin hälsooch sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls (HSL 2002:452). Då katastrofsituationer berör en rad olika samhälleliga funktioner, betyder detta att katastrofmedicinsk beredskap förutsätter ett nära samarbete med såväl statliga som regionala myndigheter. Det innebär att samordnad planering och olika typer av utbildningsinsatser ägnas stor uppmärksamhet. 3.2 Utvecklingen inom den prehospitala akutsjukvården Utvecklingen av svensk ambulanssjukvård kännetecknas av en ökad integrering med akutsjukvården. Det medicinska omhändertagandet förbättras fortlöpande liksom möjligheterna att ge snabb hjälp vid akuta olycksfall och sjukdomstillstånd. Allt fler undersökningar, bedömningar och behandlingar kan påbörjas i ambulanserna. Detta ställer krav på god medicinsk kompetens vid larmcentralerna och i ambulanserna. Ambulanssjukvården ses idag som en självklar del av vårdkedjan. Samtidigt krävs en nära samverkan med polis och räddningstjänst. 7

8 Vad gäller framtiden kan förväntas att ambulansverksamheten kommer att belastas mer än idag. Dels p.gr.a. strukturella förändringar av akutsjukvården, dels till följd av en åldrande befolkning och fler äldre patienter. I korthet längre transporter och sjukare patienter. Fler patienter drabbade av stroke och demens, fler planerade (ej akuta) transporter men samtidigt ett förväntat minskat antal olycksfallsoffer (Ingvar Karlberg, Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys (CHSA)). Utvecklingen går också mot mer avancerad vård och behandling i hemmet och en ökad selektion för direkt transport från insjuknande-/olycksfallsplats till specialiserade centra av olika typ, t.ex. centra för akut PCI (= ballongvidgning av hjärtats kranskärl). Nettoeffekten kan bli ökad uppdragstid, krav på mer avancerad diagnostik och vård i ambulanserna, fler ambulanser och utökad personal med högre kompetens. 3.3 Hälso- och sjukvårdens omstrukturering inom VGR Inom hälso- och sjukvården i VGR pågår för närvarande ett intensivt arbete med att förändra och utveckla sjukvårdens struktur och verksamhet. Detta i syfte att ge invånarna en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som motsvarar vårdbehoven. Grundprinciperna i det förslag till förändring som överlämnades till hälso- och sjukvårdsutskottet i juni månad 2004 är: att använda de gemensamma resurserna på ett mer effektivt sätt att öka tillgängligheten till vård på dagtid, inte minst genom en satsning på primärvården att öka mängden planerad vård så att köerna kan förkortas att koncentrera den specialiserade akutsjukvården för att säkra kvalitet och medicinsk säkerhet att stärka samarbetet mellan vårdgivare och att skapa en bättre arbetsmiljö för personalen. Förslaget innebär bl.a. att antalet akutsjukhus med dygnet runt jour kommer att bli färre än vad de är idag. För ambulansverksamhetens del betyder detta att ett visst antal patienter kommer att behöva transporteras till längre bort belägna sjukhus. Det innebär förlängda uppdragstider och därmed ökad belastning på delar av ambulansverksamheten. Främst berörda är ambulansverksamheterna inom NU-sjukvården, SkaS och SÄS med anledning av de överväganden som föreligger beträffande Uddevalla sjukhus, sjukhuset i Lidköping respektive Alingås lasarett om reducerad akutverksamhet. Strukturutredningen konstaterar att regionens ambulansverksamhet utvecklas mot en allt högre kompetens och allt bättre utrustning. Det bidrar, enligt utredningen, till snabba, medicinskt säkra transporter vilket kan medverka till de vinster i kvalitet och effektivitet som en förändrad sjukhusstruktur syftar till. Många sjuktransporter behöver inte den kompetens och utrustning som ambulanserna har anges vidare i strukturutredningen. Den slutsats som härvid dras är att centralisering av akutsjukvården inte självklart medför ökade ambulanskostnader. 3.4 Prehospitala aktörer inom VGR Med prehospital akutsjukvård menas medicinskt omhändertagande, utanför sjukvårdsinrättningar, av patient med akut vårdbehov orsakat av skada eller sjukdom. Inom VGR finns ett flertal prehospitala enheter som har stor betydelse för utvecklingen, bl.a. av vårdkedjan, inom den prehospitala vården. Mot denna bakgrund framstår det som angeläget att inkludera följande verksamheter vid en beskrivning av den Prehospitala akutsjukvården inom VGR: sjukvårdsupplysningen, SOS Alarm AB, ambulansverksamheten, sjuktransportverksamheten, ambulanshelikoptern, PKMC samt Regionala rådet för prehospital akutsjukvård. 8

9 4. Beskrivning av den prehospitala akutsjukvården inom VGR De uppgifter som ligger till grund för detta avsnitt grundar sig på ett flertal källor. Det mesta baserar sig på enkäter som arbetsgruppen skickat ut till företrädare för ambulansverksamheterna, PKMC och ambulanshelikoptern. I övrigt har uppgifter inhämtats via intervjuer, telefonsamtal med verksamhetsansvariga och företrädare för Prehospitala rådet och dokument i form av beslutshandlingar, beslutsunderlag och remissvar m.m. 4.1 Sjukvårdsupplysningen Syftet med Sjukvårdsupplysningen är att vara en lättillgänglig instans för människor som vill ha sjukvårdsråd, råd om egenvård eller som önskar besked om vart man kan vända sig inom sjukvården vid olika typer av besvär. Inte sällan ingår också att fungera som medicinsk rådgivare åt SOS Alarm AB vid utlarmning av ambulans. Sjukvårdsupplysningen är en sedan länge väl etablerad verksamhet. För hela VGR gäller idag att sjukvårdsupplysningen är en primärvårdbaserad verksamhet, och att den är tillgänglig dygnet runt. I Göteborg är rådgivningen samlokaliserad med SOS Alarm AB. Anställda som sjukvårdsupplysare är i allmänhet erfarna sjuksköterskor, som oftast genomgått en särskild telefonrådgivningsutbildning. All rådgivning journalförs, i enlighet med Patientjournallagen. Vad gäller sjuka barn är det vanligt att personalen gör uppföljningar per telefon. En annan trygghetsskapande policy är att ge varje samtal den tid det behöver. Erfarenheten visar att tillgängligheten till Sjukvårdsupplysningen varierar. Under influensaperioder och andra tillfällen då sjukvården är högt belastad kan det vara svårt att komma fram till Sjukvårdsupplysningen. Socialdepartementet och Landstingsförbundet har kommit överens om att alla sjukvårdsupplysningsenheter i landet år 2006 ska förses med ett gemensamt telefonnummer: Detta gör det möjligt för enheterna att ge bättre språkstöd åt ej svenskspråkiga patienter. Det gör det också lättare att via överkopplingar ge snabb service vid tidpunkter då telefonsamtalen är som flest, det vill säga kvällar, nätter och helger. 4.2 SOS Alarm AB SOS Alarm AB är ett samhällsägt bolag med 20 SOS-centraler i Sverige. Centralerna ansvarar exklusivt för nödnumret 112. Det betyder att man tar emot alarm av ambulans, räddningstjänst och polis. Utöver detta erbjuder bolaget också kundanpassade larm- och servicetjänster som t.ex. automatlarm, driftlarm, trygghetslarm, person- och transportlarm och telefonpassning. Västra Götalandregionen har tecknat avtal med SOS Alarm AB om prioritering och dirigering av all ambulanssjukvård inom regionen under perioden Av avtalet framgår bl.a. att SOS Alarm AB också förbinder sig att ge akutmedicinska råd. För år 2003 uppgick ersättningen för utförda tjänster till ca. 25 MKR. Regionen betjänas av tre larmcentraler, en i Falköping, en i Göteborg och en i Karlstad. Centralen i Falköping svarar för larm inom Skaraborgsområdet och centralen i Göteborg för larm i resten av regionen med undantag för Åmålsområdet, där ambulanserna larmas via Karlstad. År 2003 hade centralerna i Göteborg och Falköping anrop. Av dessa var telefonsamtal till nödnumret 112, varav 16 % gällde ambulansbeställning. I totala antalet anrop ingick också beställningar på ett särskilt telefonnummer för beställning av ambulans för icke akuta uppdrag (I.M. Högberg SOS Alarm AB). Detta innebär att merparten av alla ambulansuppdrag förmedlas och dirigeras via SOS Alarm AB. SOS Alarm AB har ett regionövergripande ansvar för dirigering av ambulanserna inom regionen. Det första SOS Alarm AB gör då någon efterfrågar ambulans är att notera vad som inträffat och var någonstans vederbörande befinner sig. Därefter försöker larmoperatören avgöra om det föreligger behov av ambulans. Om så är fallet definieras hur brådskande behovet är genom att det betecknas Prio 1, Prio 2 eller Prio 3. Till sin hjälp har larmoperatören Svenskt Index, en manual som på strukturerat sätt bidrar till att rätt frågor ställs som stöd för larmpersonalen vid angivande av prioritet. 9

10 Prio 1 står för mycket brådskande behov av ambulans, att patienten bedöms ha akuta livshotande symptom. Prio 2 betyder att behovet är brådskande, att patienten bedöms ha akuta men ej livshotande symptom. Prio 3 innebär att en rimlig väntetidperiod inte bedöms påverka patientens tillstånd. När detta är klart utlarmas närmast tillgängliga ambulans. Träffsäkerheten i SOS Alarm AB:s bedömningar av ambulansbehov och val av prioritet diskuteras av och till inom ambulansverksamheten. Vid framkomst till patienterna finner ambulanspersonalen ibland att SOS Alarm AB larmat utan att behov av ambulans föreligger eller att prioriteringen varit för hög. Det kan dock också vid bedömning på plats hända att bedömningen blir att prioriteten varit för låg. Arbetsgruppen har inte fått fram någon norm för vilken grad av träffsäkerhet som är rimlig. Och frågan är om det är möjligt. Det handlar om bedömningar som sker vid olika tidpunkter och under helt olika förutsättningar. För larmoperatörernas del handlar det också om att inte ta några risker vid osäkerhet om prioritetsgraden. Hellre då prioritera för högt än för lågt vid utlarmning i sådana situationer. Påpekas bör att all personal vid SOS Alarm AB har grundläggande medicinsk utbildning, internutbildning, ofta undersköterskeutbildning eller ambulanssjukvårdsutbildning. Regionens tydlighet vad gäller instruktioner och direktiv till SOS Alarm AB är en mycket betydelsefull faktor för kvalitetssäkring och utveckling av denna för ambulanssjukvården och katastroforganisationen mycket betydelsefulla alarmerings-, prioriterings- och dirigeringstjänst. 4.3 Ambulansverksamheterna I ett regionalt perspektiv I juni år 2000 antog hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götalandregionen mål för ambulansverksamheten (HSS ). Av beslutet framgår att det övergripande målet är att "ambulanssjukvården skall präglas av omtanke, kompetens och trygghet". Bland de operativa målen märks främst: att antalet patienter som nås inom minuter förbättras med 5 % fram till år 2005, jämfört med år 2000 att det senast år 2005 skall finnas en sjuksköterska i varje ambulans där medicinskt vårdbehov föreligger under transport att verksamheten ska följas upp ur ett patientperspektiv att uppföljningen ska ske aktivt och systematiskt, i form av ett gemensamt kvalitetssäkringssystem att ambulansverksamheten ska arbeta gränslöst inom regionen och samverka med andra landsting att regionens ambulanser ska använda ett gemensamt datorbaserat journalsystem att ambulanspersonalens fysiska och psykiska hälsa ska främjas att ambulanspersonalen skall ges möjlighet till FoU och fortbildning Någon samlad redovisning av i vilken grad målen uppfyllts har inte presenterats. Målen har inte heller blivit föremål för någon översyn efter det att de antogs. Under Regionstyrelsen och dess Hälso- och sjukvårdsutskott (HSU) har direktören för Hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) uppdrag att följa den prehospitala verksamheten i regionen och ha ett övergripande uppsiktsansvar över att denna har en ändamålsenlig organisation och bedrivs enligt gällande lagar och författningar. Den markburna ambulansverksamheten i regionen präglas av att det i grunden är fem olika organisationer, var och en knuten till en sjukhusgrupp: SU, NU, SkaS, SÄS och Kungälvs sjukhus. Driftsansvar för verksamheterna åvilar respektive sjukhusstyrelse och dess sjukhusdirektör inom respektive område. Dimensionering och utformning av ambulansverksamheterna skiljer sig åt i vissa avseenden. Detta beror på olika geografiska förutsättningar, befolkningstäthet, infrastruktur, olika typer av upphandlingar m.m.. Till en del betingas skillnaderna också av att det medicinska omhändertagandet inte är identiskt lika i alla avseenden inom 10

11 de olika sjukhusgrupperna. I någon mån handlar det också om i vilken grad ambulansverksamheterna berörts av lokala sjukhusekonomiska överväganden. Ambulansverksamheten är emellertid en regional resurs som kan beskrivas ur nedanstående helhetsperspektiv. Regionens bilburna ambulansverksamhet 2003: 47 st. ambulansstationer NU-sjukvården 11, SU 11, SkaS 12, SÄS 9 och Kungälv 4 st. 87 st. bemannade ambulanser, varav 67 dygnsambulanser och 20 dagambulanser. 30 st. ej bemannade ambulanser, 25 reservbilar och 5 IVA-ambulanser vilka togs i anspråk då ordinarie fordon inte var brukbara respektive inte bedömdes tillräckliga. 616 ambulanspersonal, varav 282 var anställda av regionen och 334 av entreprenörer uppdrag varav c:a 60 % utfördes dagtid ( ), ca. 17% kvällstid ) och ca. 23% nattetid ( ). SOS Alarm AB rubricerade 39 % av uppdragen som Prio 1, 37% som Prio 2 och 24% som Prio uppdragstimmar uppdragsmil, motsvarande 192 km per ambulans och dygn - IVA-ambulanserna medräknade. I medeltal nåddes drygt 70% av Prio 1 patienterna inom 10 min efter utlarm och drygt 90% inom 20 minuter men stor spridning, främst beroende på stora skillnader i körsträckor. Driftbudget, bruttokostnader: 363 miljoner kr ambulansuppdrag år 2003 betyder att regionens ambulansverksamhet utförde 902 uppdrag per invånare. Frekvensen varierar dock för de fem ambulansverksamheterna, relativt invånarantalet i respektive hämtområde. Högst värde hade NU-sjukvårdens ambulanser och lägst värde hade Kungälvs- och SÄS-ambulanserna. NU-sjukvårdens dominans beror framförallt på ett förhållandevis stort antal Prio 3 uppdrag (23 % över länets genomsnitt). Se vidare Bilaga 3. Kännetecknande för utvecklingen är att antalet Prio 1 och Prio 2 uppdrag legat på en konstant nivå. För Prio 3 gäller däremot att antalet uppdrag ökat under de senaste åren. Detta med undantag för år När det inträffar att en eller flera ambulansstationer i ett visst område inte har någon ambulans ledig, kan detta innebära att invånarna i hämtområdet riskerar drabbas av oacceptabelt lång väntetid i händelse av akut behov av ambulans. Vid dessa tillfällen tillämpas något som kallas passning. Det betyder att en ambulans från närmast tillgängliga station byter position. Den kör ut och ställer sig på en ur tillgänglighetssynpunkt strategisk plats. Detta för att kunna fungera som backup för de upptagna ambulanserna. Passning aktualiseras främst när det är fråga om enbilstationer och långa uppdragstider. Systemet bygger på att SOS Alarm AB uppmärksammar behovet och kontaktar jourhavande ambulansansvarig för omedelbar omgruppering av en ambulans. Passningen inträffar olika ofta för olika ambulansverksamheter allt ifrån några gånger i månaden till flera gånger i veckan. I regionens ambulanser finns idag vanligen EKG utrustning med möjlighet till elektronisk överföring till sjukhus. Det senare innebär att sjukhuset kan hjälpa till att tolka utfallet och ge råd om fortsatt behandling och lämplig destination. Ingår gör också defibrillatorer för att återställa normal hjärtrytm. I ambulanserna finns vidare utrustning och kompetens för att stabilisera skelettskador och stoppa blödningar. Vätska kan ges intravenöst liksom smärtlindrande behandlingar och andra läkemedelsbehandlingar. Syrgastillförsel och luftrörsvidgande behandling och mätningar av syrehalt i blodet och andningshjälp med mask och blåsa är ytterligare exempel på insatser som är möjliga att ge innan patienten når sjukhuset. Om medföljande sjuksköterska har erforderlig kompetens kan en patient också intuberas i luftvägarna. 11

12 4.3.2 I ett sjukhusperspektiv NU-sjukvårdens ambulansverksamhet Verksamhet 2003: Budget: 104 miljoner kronor Personal: 176 personer (egen personal + personal anlitade av entreprenör) Antal ambulanser, dygnsbilar: 16 (3 NÄL, 1 Bengtsfors, 1 Bäckefors, 2 Åmål, 2 Uddevalla, 1 Munkedal, 1 Orust, 2 Lysekil, 1 Tanum, 1 Strömstad, 1 Sotenäs) Antal ambulanser, dagbilar: 5 (2 NÄL, 1 Uddevalla, 1 Bäckefors, 1 Strömstad) Antal uppdrag: Antal uppdragstimmar: Körsträcka: Belastningen på de olika ambulansstationerna mätt i antal uppdragstimmar per ambulans skiljer sig något. Variationskoefficienten* är 22 %. De högst belastade stationerna är Tanum, Orust, Uddevalla, och Lysekil. För Uddevallas del beror detta helt och hållet på ett stort antal uppdrag, medan det i Lysekils fall enbart är en effekt av långa uppdragstider. Det som särskiljer stationerna inom NU sjukvården är antalet uppdrag per ambulans. Stationerna i Åmål och Bengtsfors har mycket få men långa uppdrag. För Uddevalla- och Näl-ambulanserna gäller det omvända förhållandet. Om en invånare i Dalsland behöver ambulans, kan väntetiden bli förhållandevis lång i händelse av att ambulans saknas i området. SU s ambulansverksamhet Verksamhet 2003: Budget: 91 miljoner kronor Personal: 137 personer samtliga anställa av entreprenörer Antal bemannade ambulanser, dygnsbilar: 21 (3 Mölndal,1 Lindome, 1 Öjersjö, 2 Angered, 4 Kortedala, 4 Gårda, 3 Frölunda, 4 Lundby, 1 Torslanda, 1 Södra Skärgården, 1 Öckerö) Antal bemannade ambulanser, dagbilar: 5 (1 Mölndal, 1 Kortedala, 1 Gårda, 1 Frölunda, 1 Lundby) Antal uppdrag: Antal uppdragstimmar: Körsträcka: SU s ambulansverksamhet utmärks av många men korta uppdrag per ambulans. Nattetid och kvällstid är efterfrågan på ambulans lägre än under dagtid, men den är ändå förhållandevis hög. * Den genomsnittliga spridningen från medelvärdet. 12

13 SkaS ambulansverksamhet Verksamhet 2003: Budget: 79 miljoner kronor Personal 124 personer samtliga anställda av regionen Antal bemannade ambulanser, dygnsbilar: 14 (2 Falköping, 1 Gullspång, 1 Götene, 1 Hjo/Karlsborg, 2 Lidköping, 1 Mariestad, 1 Skara, 2 Skövde, 0 Tibro, 1 Tidaholm, 1 Töreboda, 1 Vara/Grästorp) Antal bemannade ambulanser, dagbilar: 6 (1 Falköping, 1 Hjo/Karlsborg, 1 Mariestad, 1 Tibro, 1 Vara, 1 Skövde) Antal uppdrag: Antal uppdragstimmar: Körsträcka: I Skaraborg är det stor skillnad i belastning mellan olika ambulansstationer, mätt i uppdragstimmar per ambulans. Variationskoefficienten var 75%. Lågt belastade är stationerna i Gullspång, Tibro, Götene, Töreboda, Tidaholm, Hjo/Karlsborg och Skara. Betydligt högre belastad är framförallt Skövdestationen. Men även stationen i Falköping. I Skövdes fall beror detta främst på ett stort antal uppdrag. Kvälls- och nattetid förändras bilden något. Ambulanserna i Vara/Grästorp och Mariestad är då förhållandevis hårt belastade. För Mariestad del är det helt och hållet en effekt av antalet uppdrag, medan det för Vara/Grästorps del handlar om både många och långa uppdrag lades ambulansstationen i Götene ned. Den dygnsambulans som tidigare var lokaliserad till denna ort fungerar numer som dagambulans med västra Skaraborg som hämtområde. Vidare beslutade Regionstyrelsen att låta bygga nya ambulansstationer i Mölltorp och Mariestad. Detta som ersättning för stationerna i Mariestad och Töreboda respektive Karlsborg/Hjo och Tibro. SÄS ambulansverksamhet Verksamhet 2003: Budget: 63 miljoner kronor ( exklusive hyror för vissa ambulansstationer) Personal: 129 varav 27 hos privata entreprenörer Antal bemannade ambulanser, dygnsbilar: 11 (3 Borås, 2 Alingsås, 2 Skene, 1 Herrljunga, 1 Lerum, 1 Svenljunga, 1 Ulricehamn) Antal bemannade ambulanser, dagbilar: 4 (2 Borås, 1 Vårgårda och 1 Tranemo) Antal uppdrag: Antal uppdragstimmar: (beräknat värde) Körsträcka: Högt belastade under dag- och kvällstid är stationerna Borås och Alingsås, främst p.g.a. ett mycket stort antal korta uppdrag. Lågt belastade är stationerna i Vårgårda och Tranemo. Ambulanserna i Borås utnyttjas förhållandevis flitigt också nattetid, medan stationen i Alingsås är betydligt lägre belastad än under dagtid upphörde akutverksamheten nattetid vid Alingsås lasarett. Det innebär att ambulanserna under denna tid på dygnet i fortsättning måste transportera akuta patienter till andra sjukhus. Frågan är till vilka och i vilken omfattning. En kalkyl som arbetsgruppen tillämpat - vilken bygger på en skattning av det nya flödet - visar att antalet uppdragstimmar ökar för Alingsåsambulanserna och att ambulanserna i Lerum och Herrljunga inte påverkas. Beräkningen bygger på att antalet uppdrag förblir konstant. 13

14 Enligt uppgift har stängning av akutmottagningen nattetid vid Alingsås lasarett ökat antalet ambulansuppdrag dagtid, i form av fler överflyttningsuppdrag från Östra sjukhuset till Alingsås lasarett. Kungälvs ambulansverksamhet Verksamhet 2003: Budget: 26 miljoner kr Personal: 50 samtliga anställda av entreprenörer Antal bemannade ambulanser, dygnsbilar: 5 (2 Kungälv, 1 Stenungsund, 1 Nol, 1 Tjörn) Antal bemannade ambulanser, dagbilar: 5 Antal uppdrag: Antal uppdragstimmar: (beräknat värde) Körsträcka: Kungälv är den minsta ambulansverksamheten. År 2003 låg antalet uppdrag per ambulans i nivå med regiongenomsnittet under dagtid. Under kvälls - och nattetid var antalet uppdrag lägre än snittet. Betraktas de fyra ambulansstationerna var för sig, kan konstateras att antalet uppdrag fördelade sig något ojämnt. Klart flest uppdrag per ambulans hade stationen i Kungälv. Det berodde främst på att ambulanserna här hade betydligt fler Prio 3 uppdrag än de övriga ambulanserna frekvensen var omkring fyra gånger så hög. Kungälvambulanserna dominans betingas även av att man hade flest Prio 1 uppdrag. Minst antal uppdrag per ambulans noteras för Tjörn och Stenungsund. 4.4 Överflyttningsresor i annan form än ambulans En patient som inte har akut behov av att komma till sjukhus och som inte behöver medicinsk vård/övervakning vid färd till sjukhus/bostad ska inte transporteras med ambulans. Är det fråga om en ordinär resa bostad-sjukhus-bostad kan Sjukresor istället tas i anspråk. Sjukresor är en lagreglerad verksamhet som i huvudsak finansieras med statliga pengar, och med patientavgifter vars storlek varierar med typ av transport. Det kan handla om resa med: Egen bil Allmänna kommunikationer Taxibaserad sjukbil/bårbil Specialfordon, typ Jumbolans/ Ronden/ Pendeln Handikappanpassade fordon Inom NU-sjukvårdens upptagningsområde kan även två särskilt anpassade sjuktransportbilar tas i anspråk, då ambulanssjukvård inte behövs. Främst när det gäller transport mellan olika vårdinrättningar. Sjuktransportbilarna liknar mer minibussar än ambulanser, bemannas av en person och förutsätter att patienten kan ta sig fram själv och sitta upp. Verksamheten bedrivs inom ramen för ambulanssjukvården och i form av ett projekt, som inleddes En utvärdering presenteras under år Tilläggas kan att NU-sjukvården planerar att förstärka denna del av verksamheten genom att införskaffa två transportambulanser. De handlar om vanliga ambulansbilar som blivit för gamla för att användas i akuta uppdrag. Dessa bilar ska bemannas av två personer och sättas in när patienten inte kan förflytta sig själv till eller ifrån hämtande fordon då bårlyft och/eller bårtransport erfordras. Inom det prehospitala området finns idag ett tilltagande intresse för överflyttningstransporter i sjukhusregi. Och det finns en tydlig efterfrågan på mer kunskap om detta komplement. Men det finns också verksamhetsföreträdare som är tveksamma inför en integrerad ambulans- och sjuktransportverksamhet. 14

15 De som förespråkar integration hävdar att det ger en mer kostnadseffektiv ambulansverksamhet, d.v.s. färre ambulansuppdrag. Man framhåller också att det är en fördel ur personalsynpunkt, då all personal inte alltid är disponerad för den stress och de tunga lyft som ambulansuppdrag ofta innebär. Då kan det vara bra att tillämpa rotation, byta biltyp och byta ambulansuppdrag mot sjuktransportuppdrag. Större flexibilitet i det totala utbudet används också som argument. Förespråkarna för en renodlad ambulansverksamhet anser att de båda verksamheterna är allt för olika för att sammanföras. Man befarar att införande av särskilda överflyttningstransporter leder till att ambulansbegreppet vidgas alltför mycket och att verksamheten förlorar sitt fokus. Det kan bli svårt att utveckla den specifika ambulanskompetensen, göra utbildning attraktiv och kunna rekrytera personal. Frågan handlar till en del om vilken volym en ambulansverksamhet har. En mindre verksamhet har vid nyanskaffning normalt svårare att prioritera en sjuktransportbil framför en ambulans än en omfattande ambulansverksamhet. Differentiering kräver en viss volym för att fördelarna ska överväga nackdelarna. I detta fall främst risken att inte ha någon ambulans tillgänglig i händelse av ambulansbehov för ett akut uppdrag. De resultat som redan föreligger från pågående uppföljning inom NU- sjukvården, visar att införandet av sjuktransportfordon har minskat antalet ambulansmil med c:a 5 %. Framförallt är det antalet Prio 3 transporter vid enbilsstationerna som sjunkit i antal. Detta har medfört att ambulanserna vid dessa stationer blivit mer tillgängliga för akutuppdrag. Antalet sjuktransporter uppgår till per år, att jämföra med drygt Prio 3 uppdrag (ambulans) per år. Milkostnaden för sjuktransportfordon är lägre än för ambulansfordon. 4.5 Ambulanshelikoptern Verksamhet 2003: Budget: 24,5 miljoner kr Personal: 18,5 årsarbeten Antal uppdrag: Antal flygtimmar: 666 För ambulansuppdrag förfogar regionen också över en ambulanshelikopter, som är stationerad på Säve, Göteborg. Den ska främst ses som ett komplement till den bilburna ambulansverksamheten. I vissa fall främst ute på öarna, i glesbygd och i väglös terräng - ersätter den dock ibland vanlig ambulans. Avsikten är att helikoptern framförallt ska användas för Prio 1- och 2 uppdrag, då det snabbt fordras hög medicinsk kompetens. Helikoptern bemannas av specialutbildad läkare och sjuksköterska, kompetenta att utifrån en preliminär diagnos påbörja kvalificerade behandlingar på hämtplatsen och/eller under transport till sjukhus. Ambulanshelikoptern kan i en akut situation snabbare nå det ur vårdsynpunkt optimala sjukhuset, d.v.s. det sjukhus som bäst motsvarar patientens behov. Vidare kan helikoptern tas i anspråk för komplicerade överflyttningar (sekundärtransporter) av patienter från ett sjukhus till ett annat sjukhus. Sådana transporter utförs även till sjukhus utanför regionen. Om dessa istället hade genomförts av annan ambulanshelikopterorganisation, skulle kostnaderna sannolikt blivit högre. Då det beslutades att Västra Götalandregionen skulle ha en ambulanshelikopter klargjordes vidare att den ska: - vara en regiongemensam resurs - fullgöra flygtjänst enligt ett 5-årigt avtal - bemannas av läkare och sjuksköterska som uppfyller högt ställda kompetenskrav - vara snabbt tillgänglig såväl dag- som nattetid - användas i samverkan med regionens övriga ambulanssjukvård, Försvarsmaktens räddningshelikopter, och angränsande landstings ambulanssjukvård. Av totala antalet uppdrag år 2003 var 92 % primära och 8 % sekundära (överflyttningar). Över hälften av uppdragen utfördes längs västkusten och förhållandevis få i Södra Älvsborg och Skaraborg. Antalet flygtimmar 15

16 var totalt flygtimmar var budgeterade för 2003 liksom för Det praktiskt möjliga prestationstaket, som dock skulle fordra tilläggsfinansiering, beräknas till flygtimmar/år. Årsprognosen för år 2004 visar att antalet uppdrag ligger på samma nivå som under Antalet flygtimmar bedöms dock öka till 850 och antalet sekundäruppdrag från 8% till 15%. F.n. utreds om och i så fall hur ambulanshelikopterns personal kan medverka vid de sjöräddningsuppdrag där behov av sjukvårdsinsatser bedöms föreligga. En nackdel med ambulanshelikoptern är att den under vissa betingelser är en oberäknelig resurs. Väder med dålig sikt eller nedisningsrisk medför att upp till 25% av uppdragen måste ställas in under vissa perioder. 2/3 av driftskostnaderna var flygkostnader. Antalet årsarbeten fördelade sig på 4,0 sjuksköterskor, 4,5 specialistutbildade läkare, 8,0 piloter och 2,0 tekniker. Organisatoriskt kommer ambulanshelikoptern att tillhöra Kungälvs sjukhus från år Helikoptern är en regiongemensam resurs med mål att bistå ambulanssjukvården i VGR, oavsett var behovet uppstår. 4.6 Prehospitalt katastrofmedicinskt centrum (PKMC) Verksamhet 2003: Budget ( regionbidrag ): 5,1 mkr Statsbidrag utbildning och övning: 4,1 mkr SoS Kunskapscentrum: 0,9 mkr Personal: 11,1 årsarbetare, varav 6,45 t.v.-anst. 4,6 projektanst. Antal som erhållit utbildning: personer Antal utbildningsdagar: dagar Varje sjukvårdshuvudman är i lag skyldig att planera sin hälso- och sjukvård så att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Det politiska ansvaret för att så sker tillkommer i Västra Götalandsregionen Regionstyrelsen. PKMC är en regiongemensam resurs, underställd kanslichefen för regionstyrelsens kansli. I Västra Götalandregionen har Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum (PKMC) det övergripande ansvaret för planering av sjukvårdens ledning vid allvarliga händelser. PKMC har även ansvaret för regionala övergripande risk- och sårbarhetsanalyser. Dessa ligger sedan till grund för de katastrofberedskaps- och katastrofplaner som upprättas i regionen. PKMC är huvudansvarig för 10 regionövergripande planer. Målet för den katastrofmedicinska beredskapen är att bl.a. kunna utöva normativ, strategisk och/eller operativ medicinsk katastrofledning och att kunna aktivera, samordna och omfördela resurser, så att godtagbara medicinska kvalitetskrav vidmakthålls. En viktig uppgift är att styra flödet av patienter mellan olika sjukhus för ett optimalt utnyttjande av regionens resurser. Vid en allvarlig händelse, där mer än ett av regionens sjukhus engageras, eller på begäran av ett sjukhus, upprätthåller PKMC via RTIB* och RBL** flera av de funktioner som tillkommer en katastrofledningsstab. I en sådan stab ingår även informatör och administrativ personal. Staben svarar främst för att insatserna samordnas. Det innebär att den håller kontinuerlig kontakt med katastrofledningsgrupper på aktuella sjukhus, de prehospitala resurserna samt med SOS Alarm. Den skaffar sig därmed en samlad bild av tillgängliga sjukvårdsresurser, intensivvårdsplatser, operationskapacitet, transportkapacitet etc. Staben kan v.b. också överta ledningen av insatserna. Vid mindre händelser engageras enbart RTIB och i vissa fall RBL. Det kan vara situationer där tre eller fler ambulanser engageras, där mer än ett sjukhus berörs, där det föreligger hot med potentiellt stort skadeutfall, då annan myndighet eller smittskyddsenhet så begär eller vid tillfällen där information ges från central myndighet. * Regional tjänsteman i beredskap ** Regional beredskapsläkare 16

17 År 2003 engagerades RTIB/RBL-funktionen vid totalt 239 händelser. De största händelserna var fara för snöoväder, spårvagnsolycka och haveri av räddningshelikopter. Vid dessa tillfällen upprättades stab för regional medicinsk katastrofledning. Bland övriga händelser märks främst trafikhändelser, publika evenemang, konsultationer, information från myndigheter. PKMC har också ett utbildningsansvar för regionens personal. År 2003 utbildades drygt i katastrofmedicin och drygt 500 i psykosocialt omhändertagande. Därutöver utbildades närmare 900 personer från samverkande myndigheter. Enheten är ett av landets fem kunskapscentrum för katastrofmedicin (KcKm), inom ramen för Socialstyrelsens nätverk för katastrofmedicin. Inom denna ram fullgörs specifika uppdrag och forskning inom ämnesområdet. PKMC är även ett av Socialstyrelsens utbildningscentra, vilket innebär att man också anordnar utbildningar på nationell nivå. PKMC administrerar och ingår i en regional medicinska katastrofkommitté bestående av företrädare för samtliga sjukhusgrupper, primärvården, smittskyddsenheten och säkerhetsstrategiska enheten. Kommittén är framför allt ett samråds- och kunskapsorgan vad gäller katastrofmedicinsk beredskap. Men den fattar även vissa övergripande beslut avseende planeringen för allvarliga händelser. 4.7 Regionala rådet för prehospital akutsjukvård Inom Västra Götalandregionen finns ett regionalt råd för prehospital akutsjukvård. Det består av de administrativt och medicinskt ansvariga för ambulanssjukvården, inklusive ambulanshelikoptern, samt PKMC. Rådet bildades hösten 2003 i syfte att - tillföra den politiska och administrativa ledningen inom VGR sakkunskap i frågor som rör prehospital akutsjukvård - vara ett forum för samråd och samverkan inom detta område Rollen är rådgivande. Ansvaret för driften av sjukvårdsverksamheten ligger odelat på de enskilda enheterna. En ständig uppgift för rådet är att verka för gemensamma medicinska prioriteringsgrunder och behandlingsanvisningar. En annan uppgift är att följa upp den prehospitala akutsjukvården och verka för att den utvecklas på ett positivt sett. Rådet skall vidare samverka med de övriga regionala medicinska sektorsråden, främja god kvalitet och kostnadseffektiv verksamhet. Samverkan med Sjukvårdsupplysningen och SOS Alarm AB är ytterligare en angelägen uppgift. Så också samverkan kring utbildning och initiering av FoU-projekt. Uppdragsgivarna kan vidare lämna särskilda uppdrag inom rådets kompetensområde. Rådet utser inom sig ordförande och använder balanserat styrkort som ledningsstöd. 4.8 Forskning, utveckling och utbildning FoUU inom det prehospitala akutsjukvårdsområdet bedrivs vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, PreHospen vid Högskolan i Borås, inom sjukhusgrupperna och specifikt vid regionens ambulansenheter och vid PKMC. Ett prehospitalt utbildnings- och övningscenter projekteras i Karlsborg. Samverkan mellan enheterna sker i en rad olika konstellationer i mer eller mindre institutionaliserad form. 4.9 I ett samverkansperspektiv Inom ramen för detta uppdrag har arbetsgruppen skickat ut en enkät till ambulansverksamheterna och till PKMC. Detta i syfte att få en uppfattning om hur samarbetet fungerar, vad det omfattar och vilka idéer till förbättringar som finns. Nedan redovisas i sammanfattad form enkätens resultat i denna del. 17

18 Ett utmärkande drag för den markburna ambulanssjukvården är att den ser sig själv som en del av akutvårdkedjan. Samverkan med det egna sjukhuset ligger i fokus och prioriteras högst. Samarbetet med akutmottagningar beskrivs också som väl fungerande. Samarbetet mellan regionens ambulansverksamheter är inte lika välutvecklat. Det finns dock ett tydligt intresse av att utveckla det. Verksamhetsansvariga önskar samverka kring: - riktlinjer för medicinsk diagnostik, behandling och omvårdnad - utveckling av Ambulink inkluderande hårdvara för mobil användning - utveckla balanserat styrkort som ledningsstöd - verksamhetsuppföljning och system ägnade att säkra och utveckla kvaliteten - regiongemensamma IVA-ambulanser - samarbetet med ambulanshelikoptern och PKMC - ambulanssjukvården vid förändrad sjukhusstruktur - principer för prioritering, dirigering och utlarmning - relationer och avtal med SOS Alarm AB - utveckling av samarbete med primärvården - viss kompetensutveckling - FoU-frågor - upphandlingar, inköp och större investeringar Beträffande samarbetet med ambulanshelikoptern går ett förslag går ut på att läkaren vid ambulanshelikoptern skulle kunna fungera som medicinsk rådgivare åt SOS Alarm AB. Ett annat att samma läkare skall kunna vara ett stöd åt ambulanspersonal och fungera som en högre medicinsk kompetens vid behov av konsultation. Enkäten visar också att det från ambulanssjukvårdens sida finns intresse för ett närmare samarbete med PKMC. Samarbetet med primärvården är begränsat. Det finns idag inget etablerat forum för samverkansfrågor. Från ambulanshelikopterns sida finner man att samarbetet med den markburna ambulansverksamheten oftast fungerar mycket bra. Kommunikationen per radio och mobiltelefon samt personkontakterna kan emellertid utvecklas. Det utbildningsstöd som erhållits från PKMCs sida beskrivs som värdefullt. Det gör att man kan hålla sig uppdaterad vad gäller t.ex. ledningsprinciper på skadeplats och hantering av kemiska olyckor m.m.. PKMC bekräftar det goda samarbetet visavi ambulanshelikoptern. Vid fråga rörande samarbetet med sjukhusgrupperna framkommer att det kan utvecklas. 18

19 5. Arbetsgruppens bedömning 5.1 Sjukvårdsupplysningen Sjukvårdsupplysning är en aktör inom den prehospitala akutsjukvården som behöver involveras vid vårdkedjediskussioner prehospitalt. Att utvecklingen inom teleteknikområdet inom kort bidrar till att göra Sjukvårdsupplysningen mer tillgänglig och medge möjlighet till kommunikation på flera språk är positivt. 5.2 SOS Alarm AB SOS Alarm AB har ett regionövergripande ansvar för dirigering av regionens ambulanser. Hur larm tas emot, hjälpsökande intervjuas, prioriteras och hur ambulanser dirigeras har ett avgörande inflytande på hur effektivt ambulanserna används. Antalet larm med för hög prioritet kan ev. minskas om ytterligare medicinsk kompetens förs in i verksamheten. Men en viss överprioritering från SOS Alarm AB:s sida kommer ändå att vara nödvändig - om inte vissa patienter med verkligt behov av snabbt omhändertagande ska riskera att gå miste om detta. Larmoperatörerna måste ofta fatta beslut fort vid kontakt med hjälpsökande som under stark stress söker omedelbar hjälp. Dialogen och samarbetet mellan ambulanssjukvården och SOS Alarm AB behöver utvecklas. Och regionen bör vara väl förberedd och ha tydliga krav då avtal ingås med SOS Alarm AB och därefter lägga kraft på att följa upp och utvärdera avtalen. Här kan och bör Prehospitala rådet spela en central roll. 5.3 Ambulansverksamheterna Mål och uppföljning De regionala målen har hanterats olika inom ambulansorganisationerna och uppföljningen har till största del skett inom den egna sjukhusgruppen. Till en del kan detta förklaras av att det inte funnits ett enhetligt journal- och uppföljningssystem för regionens ambulansverksamhet. Till en del kan det också bero på att regionen ställt ganska få frågor om ambulansverksamhetens resultat. Sjuksköterska i varje ambulans Det är angeläget att målet om en sjuksköterska i varje ambulans, där läkemedel skall kunna ges, uppnås år 2005 (SFSFS 1999:17 (M). Arbetsgruppen bedömer på bas av enkätsvaren att målet nås inom regionen. Såväl körsträckor som vårdtyngd kan förväntas öka vid förändring av akutsjukvårdsstrukturen inom regionen. Ett nytillskott av sjuksköterskor ger per definition en ökad medicinsk kompetens. Men det innebär inte med automatik att tillkommande personal har erforderliga kunskaper också i fordons- och trafikkunskap. Forbildningen inom detta område bör förstärkas. Det är viktigt att påpeka att nu anställda sjuksköterskor inom ambulanssjukvården ofta saknar formell påbyggnadsutbildning inom akut/ambulanssjukvård. Där så är fallet behövs särskilt kompetensstöd alternativt ökade möjligheter till vidareutbildning. Gemensamt datorbaserat journalsystem Det är värdefullt att regionen har köpt ett gemensamt datorbaserat journalsystem, Ambulink. Detta ger förutsättningar att följa upp såväl de medicinska insatserna som andra verksamhetsdata på ett bättre sätt. Det är dock angeläget att Ambulink-systemet snarast vidareutvecklas, så att och det också omfattar mobila registreringsenheter, ökad logik i registrering av data och förbättrad datautsökningsfunktion. 19

20 Möjlighet till fortbildning och FOU Vad gäller fortbildning och FoU, finner arbetsgruppen att det är viktigt att satsa på: - medicinsk behandling - medicinsk kvalitet och säkerhet - omvårdnad - forskningsmetodik - fordons- och trafikutbildning - tele- kommunikation - risker med farliga ämnen Ambulansverksamheternas prestationer Ambulansverksamheterna registrerar sina prestationer fortlöpande. T.o.m. år 2003 skedde det med olika verktyg och resultaten redovisades på olika sätt. Under 2003 var tre olika datasystem i drift: Amanda, Ambos och i viss mån Ambulink. Registreringen av antalet uppdrag var generellt av god kvalitet. Påpekas bör dock att antal uppdrag per ambulans och dag/kväll/natt, som redovisas i rapporten för olika ambulansstationer (Bilaga 2) har en något preliminär karaktär*. Registreringen och framför allt redovisningen av antalet uppdragstimmar var av skiftande kvalitet. I vissa fall redovisas de-facto-uppgifter (SU, NU och SKaS) och i andra fall beräkningar baserade på ett flertal schabloner (SÄS och Kungälv). Detta betyder att de olika sjukhusgruppernas ambulansverksamheterna inte kan jämföras med varandra på basis av antalet uppdragstimmar. Eller att utfallet lämpar sig för regionövergripande bedömningar av resursbehov. Sådana ev. överväganden fordrar att registreringen är enhetlig, och byggd på de-facto-uppgifter. Uppföljning av medicinsk kvalitet och omvårdnadskvalitet kommer att kunna utvecklas med Ambulink. Ambulink kommer vidare generellt att bidra till ökad jämförbarhet mellan enheternas verksamheter och resultat. Skillnader i antalet uppdrag relativt antal invånare Det finns inget som talar för att behovet av akut vård är beroende av var någonstans i länet man bor. Att mätvärdena ändå visar relativt tydliga regionala skillnader mellan ambulansverksamheterna i antalet Prio 1+ Prio 2 uppdrag per invånare inom respektive hämtområde har därför andra förklaringar. Skillnaderna mellan å ena sida NU-sjukvårdens ambulanser, å andra sidan SÄS och Kungälvambulanserna, torde till en del förklaras av skillnader i andelen äldre invånare. Till en del torde utfallet också bero på olika rutiner för dubbel-alarmering och insatser av s.k. sjukvårdsgrupper. Dubbelalarmering innebär att två bilar skickas ut istället för en, bl.a. vid Prio 1-alarm och vid vissa uppdrag som bedöms särskilt krävande. Sjukvårdsgrupper är främst avsedda för insatser vid större olyckshändelser. Ibland används också dessa sjukvårdsgrupper som ersättning för dubbelalarm. I det förra fallet registreras två uppdrag, i det senare fallet ett uppdrag. Att frekvensen Prio 3 uppdrag/ invånare avviker tydligt uppåt för NU-sjukvårdens del betingas också av en förhållandevis stor andel äldre invånare. Men viktigare är nog ett förhållandevis högt antal överflyttningsresor. Främst beroende på att det råder viss brist på taxi och bårbilar i de norra delarna av detta ambulansområde. Kopplingen till sjukhusgrupperna Ambulansverksamheternas kopplingar till de olika sjukhusgrupperna är naturlig. Dessa stärker sambanden i de lokala vårdkedjorna, utvecklingen av den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården och de underlättar också olika medicinskt värdefulla forskningsprojekt. * För några ambulansstationer bör t.ex. antalet uppdrag per ambulans justeras något, då det vid närmare granskning framkommit att vissa dagambulanser inte tjänstgör fullt ut hela dagen, eller med en viss förskjutning i tid vad gäller gränssnitten för dag, kväll och natt. 20