Lex Maria. 1 kap. 5 6 patientsäkerhets- lag (2010:659) Definition av vårdskada

Transkript

1 Lex Maria 1 kap. 5 6 patientsäkerhets- lag (2010:659) Definition av vårdskada Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses i denna lag vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten har fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada.

2 Lex Maria Enligt 4 kap. 1 och 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria ska anmälan göras till Inspektionen för vård och omsorg om: händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom.

3 Lex Sarah Systematiskt kvalitetsarbete ä Allvarliga missförhållanden och risker för allvarliga missförhållanden lex Sarah-anmälan (14 kap. 7 SoL och 24 f LSS) ä Missförförhållanden och risker för missförhållanden lex Sarah-rapport (14 kap. 3 SoL och 24 b LSS) ä Klagomål och synpunkter Den enskilde, närstående m.fl. Personal Planera Genomföra Förbättra Utvärdera

4 Lex Sarah IVO:s bedömning av huvudmannens utredning Har nämnden/huvudmannen utrett händelsen i tillräcklig omfattning och är utredningen tillräckligt utförlig? Framgår orsakerna tydligt ur ett systemperspektiv? Är åtgärderna adekvata? Ärendet avslutas eller beslut om åtgärder alternativt öppnas en tillsyn. Förbättringsområden Bakomliggande orsaker var inte identifierade eller tillräckligt utredda. Konkreta åtgärder saknades. Tidplan för åtgärder saknades. Vidtagna åtgärder var endast delvis kopplade till orsakerna. Riskbedömningar saknades.

5 Klagomål socialtjänst IVO:s arbete med enskilda klagomål inom socialtjänstens område 13 kap. 3 SoL och 26 a LSS Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn: 1. lämna råd och ge vägledning, 2. kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, 3. förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och 4. informera och ge råd till allmänheten. Lag (2012:944) och (2012:940).

6 Klagomål socialtjänst IVO:s arbete med enskilda klagomål inom socialtjänstens område Funktionsnedsättning SoL 5% Familjerätt 3% Missbruk 5% Övrig socialtjänst 2% Ej relevant 2% Uppföljning 2% Sekretess 2% Informationsöverföring 2% Verkställighet 2% Personal bemanning 3% Övrigt* 10% Rättssäkerhet 27% Äldreomsorg 9% Ekonomiskt bistånd 11% Funktionsnedsättning LSS 15% Barn och familj 48% Samverkan 4% Personal kompetens 5% Planering av vård och omsorg 5% Delaktighet och självbestämmande 7% Omsorg/ Omvårdnad 8% Dokumentation 9% Bemötande 14% Antal klagomål per verksamhetsmoråde Antal klagomål per vad ärendet avser *Övrigt 10 % Begränsningsåtgärder 1% Fysisk miljö 1% Tillsyn/övervakning 1% Väntetid 1% Fall/fallskada 1% Brottsofferstöd 1% Informationssäkerhet 1% Rådgivning 0% Prioritering 0% Övergrepp personal 0% Övergrepp medboende 0% Övrigt 3%

7 Enskildas klagomål Vad klagar man på? Klagomålen gäller bland annat: Vård och behandling. Diagnostisering. Bristande bemötande. Läkemedelsbehandling. Bidrar enskildas klagomål till...

8 Hälso- och sjukvård Vad ser IVO i klagomålen? IVO ser bland annat brister avseende: Information till patienter och dess närstående. Patienters och dess närståendes delaktighet vid planering av vården. Kommunikation och samverkan inom och mellan verksamheter. Kommunikation och samverkan mellan olika vårdgivare/huvudmän. Vårdgivarnas/huvudmännens systematiska kvalitetsarbete.... hög patientsäkerhet?

9 Egeninitierad tillsyn Tillsyn inom områdena Socialtjänst Missbruk. Äldreomsorg. Funktionsnedsättning. Barn- och familj. Ekonomiskt bistånd. Hälso- och sjukvård Tillsyn av vårdgivares verksamhet. Tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal.

10 Egeninitierad tillsyn

11 Ej verkställda beslut... Ansökan om särskild avgift under perioden 1 juli juni ansökningar lämnades till Förvaltningsrätten 33 gäller bostad med särskild service enligt LSS. 10 gäller särskilt boende enligt SoL. 6 gäller kontaktperson enligt LSS. 5 gäller kontaktperson/familj enligt SoL. 2 gäller korttidsvistelse enligt LSS. 1 gäller dagverksamhet enligt SoL. Förvaltningsrättens domar under perioden 1 juli juni domar har fattats av Förvaltningsrätten i Göteborg respektive Jönköping Avslag på ansökan i två domar. I övriga domar har förvaltningsrätten utdömt totalt kronor i särskild avgift. (Under perioden betalade 146 kommuner i riket sammanlagt nästan 70 Mkr i särskild avgift). Rapportering Antal inkomna rapporter per inrapporteringsperiod är Kommuner som rapporterar elektroniskt: 44. Kommuner som rapporterar både elektroniskt och via pappersrapport: 9. Kommuner som rapporterar via pappersrapport: 7.

12 ... och gynnande domar Hur länge ska man behöva vänta?

13 Personlig assistans IVO har tillsyn över verksamheter som utför personlig assistans IVO:s tillsyn av personlig assistans i västsverige har under 2014 särskilt fokus på kvalitetsarbete, dokumentation och den enskildes delaktighet och inflytande. Flera lagändringar i LSS från den 1 juli 2013 gäller personlig assistans. IVO arbetar med att skapa metoder för att förbättra tillsynen över verksamheter som utför personlig assistans.

14 Personlig assistans

15 HVB och barnboenden Jag får inte halalslaktat Rätt till religionsutövning (dnr /2014) kött där jag bor. Jag är muslim och då ska jag inte äta annat än halalslaktat bästa att neka praktiserande muslimska ungdomar kött. Och jag vill inte bara äta vegetarisk mat. Ungdom på HVB IVO anser att det inte är förenligt med socialtjänstlagens principer om självbestämmande, personlig integritet, individuellt utformade insatser och barns att äta kött som andra ungdomar gör. Ett generellt beslut om att inte servera halalslaktat kött måste betraktas som en inskränkning i den enskildes möjlighet att utöva sin religion, vilket således inte är förenligt med bestämmelsen i RF eller bestämmelsen enligt 1 kap. 1 SoL gällande respekt mot människors självbestämmande och integritet. Verksamhetens ägare säger att de kan ha barn boende där hela dygnet trots att de bara har ett öppenvårdstillstånd. Personal vid en placerande socialtjänst Tillståndsefterlevnad (dnr /2014) Det är inte förenligt med lagstiftningen att med ett så kallat öppenvårdstillstånd tillhandahålla heldygnsboende för barn. Om insatsen avser ett heldygnsboende krävs det tillstånd att bedriva verksamhet för hem eller boende, ett så kallat HVB-tillstånd enligt 7 kap. 1 1 punkten SoL. De säger att vi är tvungna att flytta till ett annat boende trots att vi inte vill. Ungdomar på HVB Beslut att flytta den unge (dnr /2013 m.fl.) Att ändra ett bistånd från ett boende till ett annat kan innebära faktiska verkningar för den enskilde och ska kunna bli föremål för domstolsprövning. Därmed har den beslutande nämnden att fatta beslut för att biståndstagaren ska ges möjlighet att överklaga. Beslut att flytta den unge (dnr /2014) Insatser enligt socialtjänstlagen kan bara beslutas och verkställas efter samtycke från den som ska ha insatsen, om han eller hon har fyllt 15 år. Jag vet inte vem som är socialsekreterare och vad en sån person ska göra. Jag har inte träffat socialsekreteraren. Ensamkommande ungdom Bistånd till ensamkommande barn (dnr /2014) Även bistånd till ensamkommande barn ska utgå från det individuella behov den unge har. Således ska det anvisade barnet utredas av socialnämnden efter att barnet anvisats till kommunen av Migrationsverket.

16 HVB och barnboenden Jag har lärt mig att den struktur som finns inom SiS och som man är att få kompisar. måste lära sig att leva efter är Ungdom på internat-lss bra och samma struktur finns också ute i samhället men där är väggar/ramar osynliga. varandra. Jag får hela tiden Ungdom på SiS-institution upprepa hur jag vill ha det. Ungdom på LSS-boende Jag vet inte varför jag är här. Barn på LSS-boende Det bästa med att vara här Personalen pratar inte med Tillgång till personal i verksamhetens lokaler (dnr /2014) Vad som krävs i detta avseende ska avgöras utifrån en bedömning i det enskilda fallet. Personalens tillgänglighet ska innebära att de unga får en omsorg som är säker och av god kvalitet. Personalkontinuitet i barnboende LSS (dnr /2013) Det är viktigt att nämnden inför en organisatorisk förändring som s.k. optimerad bemanning gör sådan riskanalys som avses i SOSFS 2011:9. Genom analysen kan nämnden få kännedom om optimerad bemanning på- Personalens kompetens i LSS-verksamhet (dnr /2013) verkar kvaliteten i verksamheten, t.ex. så att barnens behov åsidosätts. IVO understryker nämndens skyldighet att säker- ställa att personalen har den kompetens som krävs utifrån behoven hos varje enskilt barn och ungdom. Det är inte möjligt att frångå denna skyldighet med hänvisning till nämndens ekonomi. Säkerhet och trygghet i barnboende LSS (dnr /2014) Huvudmannen ska se till att det finns de rutiner som krävs för ungdomarnas säkerhet och trygghet vid aktiviteter utanför boendet och att rutinerna efterlevs. Personalen ska vid behov kunna ta nödvändiga kontakter och tillkalla hjälp.

17 Avdelning sydväst Avdelning sydväst finns i Göteborg och har Västra Götalands och Hallands län som sitt tillsynsområde Adress Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydväst Box Göteborg Besöksadress Drakegatan 1, plan Göteborg Besökstid vardagar mellan klockan Telefon Växel: E-post registrator.goteborg@ivo.se

18 Avdelning sydväst Avdelning sydväst har tillsyn över följande kommuner: Ale, Alingsås, Bengtsfors, Bollebygd, Borås, Dals-Ed, Essunga, Falkenberg, Falköping, Färgelanda, Grästorp, Gullspång, Göteborg, Götene, Halmstad, Herrljunga, Hjo, Hylte, Härryda, Karlsborg, Kungsbacka, Kungälv, Laholm, Lerum, Lidköping, Lilla Edet, Lysekil, Mariestad, Mark, Mellerud, Munkedal, Mölndal, Orust, Partille, Skara, Skövde, Sotenäs, Stenungsund, Strömstad, Svenljunga, Tanum, Tibro, Tidaholm, Tjörn, Tranemo, Trollhättan, Töreboda, Uddevalla, Ulricehamn, Varberg, Vara, Vårgårda, Vänersborg, Åmål, Öckerö.

19 Nationell tillsyn av vård... REGERINGSUPPDRAG 2014 Tillsyn av tvångs- och begränsnings åtgärder Inspektionen för vård och omsorg ska genomföra en nationell tillsyn av tvångs- och begränsningsåtgärder i vård och omsorg som gäller personer med begränsad beslutsförmåga. Syftet med uppdraget är att: granska, identifiera brister och kräva åtgärder för att förbättra situationen för personer med begränsad beslutsförmåga Inspektioner ska genomföras vid 40 boenden inom äldreområdet och vid 52 boenden inom funktionshinderområdet. En tredjedel av de boenden som granskas ska bedrivas av annan huvudman än granska hur verksamheterna bedriver sitt kvalitetsarbete och säkrar uppnådda goda resultat kommunen. Vid inspektionerna granskas om skydds-, tvångs- och begränsningsåtgärder används och hur uppmärksamma metoder/ arbetssätt/rutiner som medför att tvångs- och begränsningsåtgärder inte används. verksamheterna bedriver sitt kvali tetsarbete. I mars 2015 ska en rapport presenteras för regeringen.

20 ... och omsorg om äldre REGERINGSUPPDRAG 2014 Tillsyn av socialnämndernas ansvar för särskilda boenden för äldre Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har genomfört en nationell tillsyn av socialnämndernas ansvar för särskilt boende för äldre enligt socialtjänstlagen (SoL). Syftet med uppdraget var att: granska att den nämnd som beslutar om bistånd i form av särskilt boende för äldre enligt 4 kap. 1 SoL säkerställer att bedömda behov av hjälp och stöd tillgodoses under verkställig heten av beslutet. Inspektioner har genomförts vid 63 nämnder. 42 kommunala särskilda boenden och 21 privata utförare har granskats. Vid inspektionerna granskades hur nämnderna säkerställer och följer upp att bedömda behov av hjälp och stöd tillgodoses på det särskilda boendet. Den 31 oktober 2014 kommer en rapport att presenteras för regeringen.

21 Tillsyn av legitimerad IVO:s arbete med legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal initieras genom: arbetsgivares anmälning (3 kap. 7 PSL) anmälning från apotek (6 kap. 11 PSL) underrättelse från domstol (förordning) allmänheten, massmedia eller annan.

22 hälso- och sjukvårdspersonal Tillsynen kan resultera i: ärendet avslutas utan åtgärd ett beslut med kritik en ansökan till HSAN om behörighetsinskränkning ansökan till HSAN om begränsning av förskrivningsrätt ansökan till HSAN om hälsoundersökning anmälan till åtal. IVO har härefter uppföljningsansvar för: beslutad prövotid.

23 Klotterplank

24 Klotterplank

25 Klotterplank

26 Klotterplank