Psykiskt trauma och krisstöd

Transkript

1 Psykiskt trauma och krisstöd Piteå, 14 april 2016 Per-Olof Michel

2 Allvarliga händelser % kan exponeras (Kessler et al. 1995) Olyckor Krig/flykt Terrorism 2013 Bangladesh 2013 Gottröra 1991 Insatspersonal Fukushima 2011 Västmanland 2014 Interpersonellt våld

3 Återhämtning Samhälle/kultur Individ Händelse Stöd - Riskindikatorer - Kontext - Akut stöd - Motståndskraft - Förlust av resurser - Behandling vb

4 Händelse Kontext Typ av händelse Olycka; naturkatastrof Interpersonellt våld; terrorhandling; krig Allvarlighetsgrad Hot mot livet Utmärkande drag Kontroll Klarhet Tid/frekvens Förlust av resurser Individuella: Självkänsla, status, självtillit, kontroll, fysisk skada Sociala: Närståendes död, förlust av arbete Materiella: Boende, ägodelar, ekonomi

5 Individen - riskindikatorer för PTSD Före Tidigare psykiska problem Parallell livsstress Socioekonomisk status Personlighet, begåvning Kön, ålder Under Upplevt livshot Uttalade reaktioner Efter Bristande socialt stöd Kvarstående dissociation (Brewin et al. 2000; 2005; Ozer et al. 2003; Simeon et al. 2005)

6 Motståndskraft Individuella faktorer Genetik, anknytning Personlighet Locus of control Hardiness, mastery Emotionell expr. flexibilitet Optimism, mindfulness Altruism, andlighet Fysisk aktivitet/meditation Externa faktorer Situation//kontext/kultur Tillgång till resurser Socialt stöd Förebilder Ledarskap Stöd från organisationen Utbildning (Southwick et al. 2005; 2012; 2014; Bonanno et al. 2011; Gupta et al. 2011; Rusch et al. 2015; Hobfoll, 1989; Alderman et al. 2016)

7 Socialt stöd; kamratstöd Buffrande effekt Ökad känsla av kontroll Stärkt självtillit Underlättar Omvärdering Bemästring Tilltro till stöd över tid (Brewin et al 200; Ozer et al. 2003; Schumm et al. 2006; Kaniasty et al. 2008; Panagioti et al. 2013; Southwick et al. 2011)

8 Processer över tid Låg Kontinuerliga besvär 5-15 % Kroniska besvär 5-30% Funktionsnivå Senare besvär 0-15% Återhämtning 15-25% Hög Potentiellt traumatisk händelse 1 år 2 år Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% (Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013)

9 Vad händer i hjärnan? Frontalloben Känslocentrum (Amygdala)

10 Akut stressreaktion Kroppsliga reaktioner Tanke och uppfattning Psykiska reaktioner (WHO 1992, ICD-10)

11 Hot, fara försvar Frysning - alarm Flykt Kamp Frysning - skräck Underkastelse Söka stöd (Baldwin, 2013)

12 Posttraumatiska tillstånd Akut stressyndrom, ASD Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Dissociativa syndrom Identitetsstörning Amnesi Depersonalisation Derealisation Andra psykiatriska tillstånd Egentlig depression Ångestsyndrom Kroppssyndrom Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom Ihållande komplex sorgreaktion (Komplext PTSD) Disorder of extreme stress not otherwise specified, DESNOS (APA, DSM-5, 2013)

13 Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD A. Exponering B. Påträngande symtom C. Undvikande av stimuli D. Negativa förändringar E. Kvarstående alarmtillstånd F. Varat en månad G. Lidande (APA, DSM-5, 2013)

14 Skillnad vuxna och barn Barn, tonåringar Vuxna Mer impulsiv respons än eftertänksam (Killgore WD, Yurgelun-Todd DA. Unconscious processing of facial affect in children and adolescents. Soc Neurosci. 2007;2(1): doi: / )

15 ACE-kategorier Psykisk misshandel Fysisk misshandel Försummelse, fysisk och psykisk Sexuell misshandel Bevittnat familjevåld Missbruk i hushållet Psykisk sjukdom i familjen Föräldraförlust Familjemedlem i fängelse

16 25 20 Negativa barndomserfarenheter och självmordsförsök 4+ % Attempting Suicide ACE Score

17 Fem stödprinciper Förstärka säkerhet/trygghet Lugna, stabilisera Förstärka självtillit och tillit till samhället Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp (Hobfoll et al. 2007)

18 Psykologisk första hjälp - Krisstöd i praktiken Kontakt/åtagande Säkerhet/trygghet Stabilisering Problem/behovsinventering Praktiskt/socialt stöd Reaktioner/bemästring Fortsatt stöd (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006;

19 Förmågor för psykologisk återhämtning (Berkowitz et al. 2010)

20 Stöd-uppföljning-bedömning-behandling, STUBBE Stöd - Psykologisk första hjälp - Förmågor för psykologisk återhämtning Uppföljning - Utse kontaktpersoner - Proaktiv kontakt Bedömning - Screening: 1, 3 och 12 mån - Värdera behandlingsbehov Behandling - PTSD Evidensbaserad Traumafokuserad - Komplext PTSD Stabilisering Symtomhantering (Efter Brewin 2005; Brewin et al. 2008; Nash et al. 2012; O Donnell et al. 2012; Pfefferbaum et al. 2013; tentsproject.eu; Watson et al. 2007; Williams et al. 2009; OPSIC-project, 2015)

21 Presentera dig och gör kort bedömning Tillstånd Beteende (Se mall 1) Är individen Instabil? Suicidal? Fara för sig själv eller andra? I behov av akuta medicinskaeller sociala insatser? Förmedla psykologisk första hjälp (PFH) Basala behov (Se mall 2) Nej Ja Stöd akutfas Sänd till lämplig instans Mall 1 Bedömning Individ - Riskindikatorer/motståndskraft Händelse - Kontext/förluster Reaktioner Status - Medicinskt/psykiskt - Funktion/farlighet Mall 2 PFH Kontakt/åtagande Säkerhet/trygghet Stabilisering Problem/behovsinventering Praktiskt/socialt stöd Reaktioner/bemästring Fortsatt stöd Utse kontaktperson Proaktiv uppföljning De som avböjer stöd Kontaktinformation (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013)

22 Uppföljning akutfas: 1-3 dagar - första veckan Uppföljning Tillstånd Beteende Har akut stressreaktion avklingat? Ja Nej Förnyad uppföljning och bedömning 1 vecka 1 månad Kvarståendereaktioner Förlust/sorg? Sömnproblem/ångest? Kvarstående dissociation Undvikande Negativt grubblande Tecken på akut stressyndrom (ASD)? (från dag 4) Motståndskraft? Socialt stöd Mastery Hanterar tankar/reaktioner (Se mall 3) Mall 3 Eventuella interventioner* Information Psykoedukation/normalisering Socialt nätverk Om flera barn drabbade Interventioner i skolan Individuellt stöd Stöd till föräldrar och familjer Stödgrupper Förlustdrabbade Överlevande Stödcentrum Hemsida, sociala medier, telefonlinjer *Ev på arbetsplatser (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013)

23 Bedömning, behandling mellanfas:1 vecka - 1 månad; långtidsfas Uppföljning Normalisering? Ja Förnyad uppföljning Efter behov Efter 3, 12 mån (screening) Nej Bedömning Depression? Ångest? Bruk av alkohol? Komplicerad sorg? Efter 1 månad Screening PTSD TSQ, PCL-5 (Se mall 4) Mall 4 Efter 1-2 veckor Förmåga till psykologisk återhämtning Behandling vid behov Efter 1 månad Behandling PTSD - Evidensbaserad - Traumafokuserad (TF-KBT, EMDR) Långtidsfas Ihållande komplex sorgreaktion? Rehabilitering (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013)

24 Vad kan man göra själv? Generellt Sök stöd hos andra Upprätthåll rutiner Hantera tankar och reaktioner Skriv dagbok Gör trevliga saker Ägna dig även åt goda minnen om någon dött Undvik negativt grubblande Vid påminnelser Andnings- och avslappningsövningar Fysisk aktivitet Fokuserad meditation

25 Insatspersonal Balans Medvetenhet Socialt stöd

26 ghters_and_emergency_medical_services_personnel

27 Intensiv eller långvarig stress Livshot Förlust Inre Kronisk konflikt stress Trauma Sorg Moral- Utmattning konflikt Traumatisk skada Upplevt: - Livshot - Skräck - Hjälplöshet Förlustskada Förlust av: - Närstående - Kroppsfunktion - Tillhörigheter Etik/moralskada Själv begått eller bevittnat handlingar som går emot egen moral Utmattningsskada Ackumulerad stress av många orsaker, utan möjlighet till vila och återhämtning (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013)

28 Redo (Grön) Reagerar (Gul) Påverkad (Orange) Symtom (Röd) Optimal funktion Milda, övergående reaktioner och funktionsnedsättning Svårare kvarstående reaktioner; funktion nedsatt Kliniskt syndrom Anpassningsförmåga Återhämtar sig helt Minnen kommer att kvarstå Oläkt stresskada med nedsatt funktionsnivå Välmående Låg risk Högre risk Tecken Orsaker Orsaker Tillstånd Är som bäst Vilken stressor som helst Livshot PTSD Välutbildad och förberedd Tecken Förlust Depression Fysiskt, mentalt och andligt välfungerande Irriterad, orolig, nedstämd Brott mot egen moral Ångestsyndrom Fokuserad på uppgiften Förlorat motivation Långvarig stress, slitage Missbruk Motiverad Tappat fokus Tecken Tecken Lugn och samlad Sömnsvårigheter Kontrollförlust Symtomen kvarstår och förvärras över tid Har trevligt Beter sig moraliskt oklanderligt Muskelspänningar; andra fysiska problem Inget är roligt längre Panik, aggressivitet, nedstämdhet Känner sig inte längre som vanligt. Uttalad skuld och skam Svåra reaktioner eller uttalad påverkan på social eller arbetsmässig funktion

29 Första hjälp vid stress (FHS) Primärt stöd Lugna Säkerhet Reaktion Nedsatt funktion Stressor Första hjälpens sju punkter 1. Kolla Bedöm: observera, lyssna 2. Samordna Sök hjälp, remittera vid behov 3. Säkerhet Kontakt Funktion Kontinuerligt stöd Tillit Mår bra God funktion Se till att komma i säkerhet! 4. Lugna Sakta ner, avslappning, byt fokus 5. Kontakt/socialt stöd Ordna stöd från andra 6. Funktion/förmåga Återfå funktion 7. Tillit/självförtroende Återställ självtillit och hopp (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013)

30 Olika syften med individ-/gruppstöd Samling efter händelse Informell After Action Review (AAR) Socialt stöd individ/grupp Information Psykoedukation/normalisering Socialt nätverk Möjlighet för enhetschef att bedöma fortsatta individuella behov

31 Samling efter händelse (informell AAR) Efter varje händelse, ställ följande frågor Vad var vår uppgift? Vad gick bra? Vad kunde ha gått bättre? Vad kunde vi ha gjort annorlunda? Vem behöver veta detta? (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013) (

32 AAR relaterat till krisstöd Kan utveckla lärandet Kan utveckla förmågor Kan förbättra sammanhållning Kan öka självtillit Kan stärka socialt stöd Kan reducera stresspåverkan (Michel, 2015)

33 Time out/socialt stöd i grupp ½ - 1 tim, inte mer än ett par timmar Vanligt samtal med arbetskamrater Mål: minska hyperarousal Självvald grad av öppenhet i en stödjande miljö där man känner sig förstådd (Halpern J, Gurevich M, Schwartz B, Brazeau P. Interventions for critical incident stress in emergency medical services: a qualitative study. Stress and health 2009;25: )

34 Insatspersonal Bedömning Behov av stöd? (Se mall 1) Ja Ledare, kamratstödjare Första hjälp vid stress (FHS) Individ-/gruppstöd (Se mall 2) Räckerstödet? Screening TSQ Nej Professionell bedömning FHV Screening Nej Ja Stöd avslutas Mall 1 Bedömning Typ av exponering? Var i stresskontinuum? Tillstånd? PTSD Depression Ångest Substansberoende Behandling Mall 2 Kontinuerlig FHS Kolla Samordna Övrig FHS Säkerhet Lugna Kontakt/socialt stöd Funktion/förmåga Tillit/självförtroende Individ-/gruppstöd Samling efter händelse (AAR) Socialt stöd individ/grupp - Information - Psykoedukation/normalisering - Socialt nätverk - Bedöm fortsatta behov (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013)

35 Trauma Screening Questionnaire (TSQ) Dina egna reaktioner idag på den traumatiska händelsen. Fundera över de följande reaktionerna som ibland förekommer efter en traumatisk händelse. Detta frågeformulär handlar om dina egna reaktioner på den traumatiska händelsen som du har varit med om. Vänligen markera (Ja/Nej) om du har upplevt något av nedanstående vid minst två tillfällen under den gångna veckan. Markera ett alternativ på varje rad 1 Upprörande tankar på eller minnen från händelsen som har kommit till dig mot din egen vilja. Ja Nej 2 Upprörande drömmar om händelsen. 3 Handlingar eller känslor som om händelsen inträffar på nytt. 4 Upprördhet inför sådant som påminner om händelsen. 5 Kroppsliga reaktioner (t.ex. hjärtklappning, magbesvär, svettningar, yrsel) vid påminnelser om händelsen. Ja Nej 6 Svårt att somna eller orolig sömn. 7 Irritabilitet eller vredesutbrott. 8 Svårt att koncentrera dig. 9 Ökad uppmärksamhet på möjliga faror och hot mot dig själv och andra. Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej 10 Lättskrämdhet vid oväntade händelser. Ja Nej (Brewin CR, Rose S, Andrew B, Green J, Turner S, Foa E. Brief screening instrument for posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry. 2002;181: Svensk översättning: Michel PO, KcKP. reviderad: Arnberg, F Godkänd av Brewin 2015)

36 Mål