Rapport Intygstjänster 2013

Transkript

1 1 (24) 1 Center för ehälsa i samverkan Hornsgatan 20, Stockholm Vxl: Mob: Peter Lindgren Peter.lindgren@inera.se info@cehis.se Rapport Intygstjänster 2013 Center för ehälsa i samverkan koordinerar landstingens och regionernas samarbete för att förverkliga strategin för Nationell ehälsa tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Centret ska skapa den långsiktighet som krävs för att utveckla och införa gemensamma ehälsostöd, infrastruktur och standarder som förbättrar informationstillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Center för ehälsa i samverkan styrs av representanter från landsting och regioner, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), kommunerna och de privata vårdgivarna.

2 2 Sammanfattning Enligt överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden 2013 ska SKL, tillsammans med Försäkringskassan, fortsätta det arbete som påbörjades i projekten IFV ( ), Elektroniska sjukintyg (2011), Mina intyg och Framtidens intygsprocess (2012). Arbetet innebär att driftsätta utvecklade lösningar och genomföra fördjupade analyser, med målet att etablera effektiva processer och bygga flexibla tekniska lösningar och infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling. Under senhösten 2011 infördes elektronisk överföring av läkarintyg från hälso- och sjukvårdens journalsystem till Försäkringskassan och sedan dess har tjänsten varit i stabil drift. För 2012 fick projektet i uppdrag att utreda hur invånaren kan involveras i processen via en webbapplikation kopplad till Intygstjänsten och hur man på ett enkelt sätt kan ta fram sjukskrivningsstatistik ur Intygstjänsten. Vi studerade även hur invånaren kan få ännu större nytta av en tjänst genom att kunna skicka läkarintyg till andra mottagare som exempelvis arbetsgivare. Vi utredde och förslog hur privatläkare skulle kunna omfattas av de elektroniska läkarintygen. För året 2013 har målet varit att arbeta vidare enligt tidigare års struktur i fem delområden: 1. Integrera det försäkringsmedicinska beslutstödet i journalsystemen. 2. Mina Hälsotjänster, självbetjäning och utökad samtyckeshantering. a. Intygstjänst och vidareförmedling av läkarintyg/patientinvolvering. b. Utökad samtyckeshantering. c. Läkarintyg till fler intressenter. 3. Utarbetande av en Statistiktjänst som kan användas för att följa upp sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå. 4. Möjlighet till elektroniskt läkarintyg och därtill tillhörande elektronisk ärendekommunikation för andra intressenter, som till exempel privata vårdgivare. 5. Utökat elektroniskt informationsutbyte för enklare och effektivare informationslösningar mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt att bygga flexibel teknisk infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling. Övergripande resultat per område: 1. Integration av det Försäkringsmedicinska beslutsstödet, FMB, i journalsystemen: a. Under året har representanter från projektet aktivt deltagit i Socialstyrelsens arbete med att kartlägga nuläge och status på FMB. Under arbetet har det framkommit att ganska omfattande åtgärder behöver vidtas för att realisera dagens FMB i en ny teknisk plattform, även nödvändiga åtgärder för att förbättra och rätta innehållet i FMB har identifierats. b. Projektet föreslår att Socialstyrelsen får ett fortsatt uppdrag att förbättra och utveckla FMB i samarbete med hälso- och sjukvården samt Försäkringskassan. 2. Mina hälsotjänster, självbetjäning och utökad samtyckeshantering. Arbetet inom detta område har varit omfattande och har innefattat:

3 3 a. Att skapa och tillgängligöra en tjänst för invånare där de kan hantera sina egna läkarintyg. Projektet har tagit fram och driftsatt tjänsten som består av två separata delar: i. en lagringstjänst som placerats inom området vårdtjänster, och ii. en webbtjänst kallad Mina intyg där invånaren själv kan hantera sina intyg. Kopplat till tjänsten har en lösning tagits fram där invånaren kan bifoga ett läkarintyg till sin ansökan om sjukpenning, direkt från Försäkringskassans Mina sidor och flödet Ansökan om sjukpenning. Intyget kan även bifogas vid en förlängning av en sjukskrivning. b. Utreda och kravställa en Intygstjänst för arbetsgivare. Utredning har pågått under året och vi kan konstatera att en sådan tjänst är önskad och kan ge aktörerna i sjukskrivningsprocessen ett verktyg för att effektivisera och förbättra kvaliteten i intygsskrivandet såväl som kommunikationen mellan invånaren, hälso- och sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan. c. Färdigställt infrastrukturkomponenten Axel för att kunna kommunicera intyg med omvärlden, utvecklat en generell meddelandetjänst för meddelanden mellan system som ska ersätta den tidigare Ärendelådan samt utvecklat en notifieringstjänst för att notifiera system. 3. Statistiktjänst: a. En Statistiktjänst har kravställts, utvecklats och driftsatts under året. I denna första version finns de första fasta rapporter som har prioriterats som viktiga av landstingen. Rapporterna visar sjukskriving utifrån perspektiven: antal sjukfall per månad de senaste 18 månaderna antal sjukfall per diagnosgrupp enligt ICD-10 antal sjukfall inom valt diagnoskapitel enligt ICD-10 antal sjukfall per åldersgrupp baserat på patientens ålder antal sjukfall per sjukskrivningsgrad antal sjukfall per sjukskrivningslängd (antal dagar) antal långtidssjukskrivningar (överstiger 90 dagar) kön antal sjukfall per län. 4. Elektroniskt läkarintyg och elektronisk ärendekommunikation för alla intressenter: a. Arbetet har i huvudsak varit inriktat på att ta fram en teknisk plattform för att skapa intyg och tillgängliggöra den för privata vårdgivare utan tillgång till SITHS och HSA. Lösningen levereras som en grundplattform med möjlighet till elektronisk ärendekommunikation, tillgänglig för läkare som har SITHS och HSA. Säkerhetslösning med vanlig e-legitimation för privatläkare återstår att färdigställa tillsammans med Socialstyrelsen. Plattformen ska utgöra referensapplikation i det fortsatta arbetet med att ta fram nya intyg och även ersätta den snabbutvecklade intygsapplikationen Medcert, som idag används av åtta landsting.

4 4 b. Samarbete/arbete med säkerhetslösning för privatvården, med e-legitimation och åtkomst till legitimationsuppgifter ur bland annat Socialstyrelsens legitimationsregister HOSP. Socialstyrelsen har dock inte levererat en lösning där det går att nå uppgifterna i realtid på infrastrukturnivå och det krävs en lagändring för att vi ska kunna realisera en direktåtkomstlösning. c. Vi har tagit fram visionsprototyper för hur ett framtida intygsskrivningsverktyg kan se ut och fungera, vilket har uppskattats stort av dem som fått prototypen förevisad. 5. Utökat elektroniskt informationsutbyte: a. Projektet har tillsammans med Försäkringskassan arbetat med att ta fram ett nytt sätt att utbyta strukturerad medicinsk information. Syftet är att genom bättre kvalitet i de medicinska underlagen så ska Försäkringskassan behöva färre kompletteringar och direkt kunna fatta korrekta beslut i sjukpenningärenden. b. Projektet har även bidragit till Försäkringskassans omfattande standardiseringsarbete. Resultatet är ett förslag om en grundinformationsmängd som täcker de allra flesta sjukpenningärenden, och som en grundtes även de flesta andra av Försäkringskassans förmåner. I en mindre andel fall kan Försäkringskassan ha behov av att efterfråga förmånsspecifika informationsmängder som då kan tillföras den medicinska grundinformationen. c. En gemensam teknisk verifiering (PoC) har även genomförts under året. d. Återstående arbete är att kartlägga hälso- och sjukvårdens verksamhetsbehov, och i samarbete med Försäkringskassan specifikt kartlägga de behov som är gemensamma, så att realiseringen motsvarar dessa behov. Övergripande om projektet Projektstart Projektarbetet startade med cirka 3-4 månaders försening som framförallt berodde på att avtalsprocessen mellan CeHis och Inera drog ut på tiden. Innan avtalet var klart kunde inte projektet bemanna och avtala resurser. Därefter tog upphandlingen av resurser ytterligare tid innan projektarbetet kunde starta. För att kompensera för förseningen och ändå klara av att leverera utlovade funktioner bemannades projektet upp med mer personal än vad som ursprungligen var planerat. Projektsammansättning Projektet har arbetat med Scrum-metoden för utveckling. Arbetet har bedrivits uppdelat i åtta olika team med fokus på utredning och utveckling av olika produkter. Utöver teamen har utredning genomförts för vissa utvecklingsdelar. I varje utvecklingsteam har teamdeltagarna specialistkompetens inom följande områden: Scrummetodik och projektledning, IT-arkitektur, programmering, användbarhet och informatik. Till stöd för teamen har även funnits teknisk dokumentatör, driftspecialister, förvaltningsspecialister, testledare, CE-märkningsspecialist, utredare, läkare, jurist och säkerhetsexpert.

5 5 Projektet har utöver de specialiserade teamen bemannats av projektledare, biträdande projektledare och kommunikatör. Som mest har projektet bemannats av cirka 50 personer, bemanningen har skiftat under olika tidpunkter beroende av projektets behov. Tidigarelagd driftstart Försäkringskassan hade ett stort behov av att tidigarelägga tidpunkten för driftsättning av Intygstjänsten och Mina intyg med flera månader. Projektet klarade det genom att omprioritera hela projektarbetet och omfördela tekniska resurser. Detta fick dock en negativ påverkan både på projektets tidplan och för de produkter som skulle ha producerats av de omfördelade resurserna under den tid som Intygstjänsten och Mina intyg snabbutvecklades och driftsattes för att möta Försäkringskassans behov. Interna processer Inera AB har under året delvis infört nya processer metoder och rutiner för förvaltning, förvaltningsövertagande (PM3), driftsättning och test. Projektet fick tydliga krav på att följa dessa processer, rutiner och metoder, som ännu inte till fullo var implementerade. Detta har skapat mycket merarbete för projektet, samtidigt som att det funnits en otydlighet och oförutsägbarhet i vad som förväntades av projektet i de olika processtegen. Drift och förvaltning Under året upphandlade Inera en ny driftsleverantör, utan tidigare erfarenhet av Ineras produkter. Projektet har därför fått lägga tid på att hjälpa driftsleverantören. Denna situation har haft en stor påverkan på projektet och har lett till att vi fått sätta in extra resurser för att möta kraven från Inera och den nya leverantören, men även tagit resurser från projektets mjukvaruproduktion. Projektet har försökt möta det genom att ytterligare öka takten i produktionen av mjukvaran. Som alltid så visar sig det skapa problem genom att onödiga enkla fel uppstått i mjukvaran och som normalt inte skulle uppstå under vanliga förhållanden. Och som i sin tur leder till att det tar längre tid att producera felfri kod. Även om det totalt sett gav vinst i kalendertid. Påverkan på Webcert Arbetet med Webcert har delvis varit svårt och har krävt många resurser. Webcert är den del i projektet som blivit mest eftersatt då de resurser som arbetat med Webcert har tvingats att lösa andra tekniska problem som uppstått och som krävt omedelbar åtgärd.

6 6 Innehåll Rapport Intygstjänster Sammanfattning... 2 Innehåll Inledning Område 1: Integrera det försäkringsmedicinska beslutsstödet i journalsystemen Uppdrag Resultat Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Några exempel på intygsstöd Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Område 2: Mina Hälsotjänster, självbetjäning och utökad samtyckeshantering Uppdrag Resultat Intygstjänsten Övergripande om första leverans Tester och införande i landstingen Fler intyg Informationsmodell Intygstjänster Intygstjänst för arbetsgivare Meddelandetjänsten Notifieringstjänsten RIV-SHS-brygga (Axel) Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Intygstjänsten Fler intyg i Mina intyg Informationsmodell... Fel! Bokmärket är inte definierat Intygstjänst för arbetsgivare Meddelandetjänsten Notifieringstjänsten RIV-SHS-brygga (Axel) Område 3: Utarbetande av en statistiktjänst Uppdrag

7 7 4.2 Resultat Övergripande om första leverans Hantering av sjukfall Juridisk utredning Informationsmodell och HSA Arkitektur Vidareutveckling av den första leveransen Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Identifiera vårdgivare inom landsting Utökat informationsinnehåll Kvalitetsindikatorer Integrering av det försäkringsmedicinska beslutsstödet Juridiska frågor utanför projektets påverkansmöjlighet Stöd för hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsarbete och rehabiliteringsprocess Område 4: Möjlighet till elektroniskt läkarintyg för alla intressenter Uppdrag HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Webcert Resultat HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Webcert Säkerhetsutredning Den juridiska aspekten på Webcert Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Webcert Område 5: Utökat elektroniskt informationsutbyte Uppdrag 2013: Resultat Juridisk utredning Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Juridisk utredning Begrepp och definitioner... 72

8 8 7.1 Förkortningar Definitioner Bilaga nr Namn Dokumenttyp 1 Juridisk slutrapport Intygstjänster 2013 utredning 2 Intygstjänst för arbetsgivare utredning

9 9 1 Inledning Enligt överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden 2013 ska SKL, tillsammans med Försäkringskassan, fortsätta det arbete som påbörjades i projekten IFV ( ), Elektroniska sjukintyg (2011), Mina intyg och Framtidens intygsprocess (2012). Arbetet innebär att driftsätta utvecklade lösningar och genomföra fördjupade analyser, med målet att etablera effektiva processer och bygga flexibla tekniska lösningar och infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling. Arbetet 2013 ska fortsätta enligt tidigare års struktur, vilket innebär: 6. Integrera det försäkringsmedicinska beslutstödet i journalsystemen. 7. Mina Hälsotjänster, självbetjäning och utökad samtyckeshantering. a. Intygstjänst och vidareförmedling av läkarintyg/patientinvolvering. b. Utökad samtyckeshantering. c. Läkarintyg till fler intressenter. 8. Utarbetande av en Statistiktjänst som kan användas för att följa upp sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå. 9. Möjlighet till elektroniskt läkarintyg och därtill tillhörande elektronisk ärendekommunikation för andra intressenter, som till exempel privata vårdgivare. 10. Utökat elektroniskt informationsutbyte för enklare och effektivare informationslösningar mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt att bygga flexibel teknisk infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling. Projektet ska säkerställa att SKL uppfyller det som stipuleras i villkor 5, Utökat elektroniskt informationsutbyte i överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden 2013, vilket innebär att: Fortsätta det arbete som påbörjades under 2012 genom att under 2013 vidareutveckla de då framtagna lösningarna till en nivå som är godkänd för driftsättning, driftsätta lösningarna, genomföra fördjupade analyser samt, där så är lämpligt, även vidareutveckla deras funktionalitet. Etablera effektiva processer och bygga en flexibel teknisk infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling. Färdigställa Intygstjänst samt Statistiktjänst i en första version och driftsätta dessa på nationell nivå så att de blir möjliga för vårdgivarna att nyttja under Tillsammans med Socialstyrelsen utveckla innehållet i det försäkringsmedicinska beslutstödet samt strukturera informationen för att göra det informatikmässigt och tekniskt möjligt att integrera med journalsystem (eller andra relevanta applikationer). Redovisa resultaten i en delrapport senast den 3 juni och en slutrapport den 2 december Vidare ska projektet, i samverkan med Försäkringskassan, ta fram förslag på realiserbara lösningar med målet att skapa enklare och effektivare informationsutbyte mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt för att bygga en flexibel teknisk infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling.

10 10 2 Område 1: Integrera det försäkringsmedicinska beslutsstödet i journalsystemen 2.1 Uppdrag 2013 Bidra i arbetet med att utveckla den tekniska lösningen och informationsstrukturen och tillsammans med Socialstyrelsen påbörja utvecklingen av innehållet. Lösningen ska stötta sjukskrivningsprocessen och ifyllandet av läkarintyg och ska ske inom ramen för regeringens satsning Öppnadata.se. 2.2 Resultat Projektet har kartlagt flera beslutsstödsfunktioner som kan stötta sjukskrivningsprocessen och ifyllandet av läkarintyg Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Projektet har bistått med medicinsk och informatik kompetens i Socialstyrelsens analys av innehållet i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB). Socialstyrelsen har tagit fram en informationsmodell för innehållet i FMB och en modell för hur beslutsregler kan extraheras ur informationen som är uppdelad på de cirka 120 diagnoserna i FMB. Under arbetet har det konstaterats att FMB innehåller mycket information som inte direkt är försäkringsmedicinsk, till exempel avseende medicinska utredningar och behandlingar. Dessutom har det upptäckts att det på några ställen finns motsägande regler i FMB. Analysen har fokuserat på den information som kan extraheras till beslutsregler och som kan stödja ifyllnaden på olika ställen i läkarintyg. Arbetet har bestått i att tolka den fritext som återfinns i beslutsstödet för ett mindre antal diagnoser för att kunna strukturera den till en modell för beslutsregler. En beslutsregel beskriver vilken medicinsk information hos individen som ska kunna resultera i en viss beslutsrekommendation som i sin tur kan generera förslag på information som kan stödja ifyllandet av specifika intygsfält. En rad parametrar hos individen har konstaterats kunna påverka en beslutsregel, se Tabell 1. Tabell 1 Individens egenskaper (och eventuella kodverk för dessa) som påverkar beslutsregler Diagnos(er) (ICD-10, eventuellt Snomed CT) Faktorer som rör diagnoser Individuella faktorer Svårighetsgrad (Snomed CT) Sjukdomsförlopp (Snomed CT) Lateralitet (Snomed CT) Frekvens (Snomed CT) Samsjuklighet (ICD10, Snomed CT) Medicinsk faktor (ICD10, Snomed CT) - exempelvis graviditet Funktionsnedsättningar (ICF)

11 11 Åtgärder/behandlingar Aktivitetsbegränsningar (ICF) Kön Arbetsuppgifter: arbetsuppgifter personen i sitt yrke Planerade (Snomed CT, eventuellt mappat mot KVÅ) Genomförda (Snomed CT, eventuellt mappat mot KVÅ) Pågående (Snomed CT, eventuellt mappat mot KVÅ) En beslutsregel kan utifrån de individuella parametrarna konstruera en beslutsrekommendation som kan bestå av de komponenter som listas i Tabell 2. Tabell 2 Komponenter i en beslutsrekommendation Grad av sjukskrivning Sjukskrivningstid Grad av sjukskrivning vid efterföljande period Sjukskrivningstid vid efterföljande period Verklig/Normal sjukskrivningstid Rehabiliteringsåtgärder Beslutsrekommendation i textuell form Exempelvis heltid, deltid. Här behöver definieras vad som menas med sjukskrivningstid, och hur sådan tid ska anges I vissa fall kan en sjukskrivning ske i två efterföljande perioder med olika sjukskrivningsgrad. Exempelvis heltid, deltid Här behöver definieras vad som menas med sjukskrivningstid, och hur sådan tid ska anges Här behöver definieras vad som menas med verklig/normal tid, och hur den ska anges. Om värdet baseras på statistik bör metoden för framräkning av värdet anges Medicinska samt arbetsplatsrelaterade rehabiliteringsåtgärder Den textuella formen ämnad för mänskligt läsande Ur detta arbete utvecklas även en rekommendation för vilken administrativ information om en beslutsregel som behöver dokumenteras för att underlätta förvaltningen av beslutsreglerna. Se även Tabell 3. Tabell 3 Administrativ information för beslutsregler Identitet Version Giltighetstid Källa Ägare Evidensgrad Beslutslutsrekommendationens unika identifierare Version av beslutsregel Den tid som regeln är/har varit giltig Namn på källa som informationen kommer från. I det här fallet FMB Ägare till källan. I det här fallet Socialstyrelsen Evidensgrad på informationen

12 12 En översikt över hur beslutsreglerna kan se ut ges i Figur 1. Övrig information Information om diagnos Funktionsnedsättningar Aktivitetsbegränsningar Villkor Diagnos(er) Faktorer rörande diagnos Individuella faktorer Åtgärder/behandling matchning Beslutsrekommendation Grad av sjukskrivning Sjukskrivningstid Grad av sjukskrivning vid efterföljande period Sjukskrivningstid vid efterföljande period Normal sjukskrivningstid Rehabiliteringsåtgärder Figur 1 Förslag på innehåll i beslutsregler Vid möte med Socialstyrelsen och vid genomgång av deras val av teknisk plattform för publicering av riktlinjer enligt Öppna data-direktivet, så har det framkommit att den valda tekniska lösningen inte kan stödja publiceringen av de beslutsregler som finns i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Därför behöver en annan teknisk lösning tas fram. Som ett första steg i ett kravställande på en sådan teknisk lösning har projektet beslutat att skapa en testdatabas med beslutsregler som ska kunna stödja en prototyp för intygsstöd. Prototypen kommer att bygga på en kopia av tjänsten/referensapplikationen Webcert Några exempel på intygsstöd Ortopedmallarna i Lund Ortopedkliniken i Lund har i flera år arbetat med att bygga upp ett intygsstöd där tanken är att utifrån en given diagnoskod förpopulera fälten i läkarintyget med allmänt hållen information som sedan intygsskrivande läkare granskar och justerar så att den stämmer för individen. Texter fylls på i intygsfälten i situationer då exempelvis en konvalescens efter en viss skada eller viss operation ser väldigt lika ut, oavsett vilken individ det gäller. Intygsstödets databas innehåller i nuläget 164 diagnoskoder med tillhörande textförslag för FK Enligt uppgift har arbetstiden med läkarintygen vid dessa diagnoser förkortats signifikant, samtidigt som kvaliteten på innehållet har höjts och Försäkringskassan behövt ställa färre frågor om förtydliganden. Försäkringskassan har tidigare ställt kompletterande frågor kring 85 procent av intygen, men

13 13 efter införandet av ortopedmallar har Försäkringskassan endast behövt ställa kompletterande frågor om 15 procent av intygen. En utmaning är dock att utbilda intygsskrivande läkare i behovet av en noggrann bedömning av det föreslagna innehållet och att göra de individuella anpassningarna så att kvaliteten blir hög även vid nya tillämpningar på andra ställen av dessa ortopedmallar. ICF-mallarna i Jönköping I Jönköping har tvärprofessionella grupper under flera år diskuterat fram vilka egenskaper i ICF core sets som är relevanta för funktionsbedömningar (fält 4 i FK 7263) och aktivitetsbegränsningar (fält 5), relaterat till specifika diagnoser. Vid fält 4 och fält 5 listas dessa egenskaper i rullistor och kan väljas för att sedan kunna precisera svårighetsgrad. I Jönköpings intygsstöd omvandlas sedan valen till fritext som därefter kan justeras manuellt innan intyget är klart. Vid fält 9 där avvikande sjukskrivningstid behöver motiveras, har systemet förifyllt sammanfattningar av FMBs information för aktuell diagnos. Arbetet i Jönköping har bland annat resulterat i en databas med cirka uppgifter av de tre typer som beskrivs ovan, korrelerade till cirka 80 diagnoser. Riskvärderingsverktyg för lång sjukskrivning Försäkringskassan har under hösten initierat ett utvecklingsarbete tillsammans med Socialstyrelsen, SKL och hälso- och sjukvårdens representanter för att utveckla ett stöd till rätt sjukskrivning och andra åtgärder, så att man med större träffsäkerhet och tidigare än idag ska kunna identifiera individer med ökad risk för långtidssjukskrivning. Ambitionen är också att löpande kunna utvärdera vilka olika konkreta åtgärder och insatser som har störst sannolikhet att kunna reducera denna risk. Försäkringskassan har under året arbetat med konceptet att generell information från olika beslutsstöd behöver kompletteras med en bedömning av individuella riskfaktorer för lång sjukskrivning, som exempelvis ålder, diagnos och tidigare sjukskrivningar. Vid en workshop 12 september samlades en rad relevanta aktörer som avser att fortsatt samverka kring framtagandet av ett sådant instrument. En plan för fortsatt arbete under 2014 är under framtagande. 2.3 Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Försäkringsmedicinska beslutsödet analys och kvalitetssäkring Projektet föreslår att Socialstyrelsen tillsammans med hälso- och sjukvården och Försäkringskassan fortsätter arbetet med att analysera FMB och koda delar av innehållet med kodverk och klassifikationer inom nationellt fackspråk. Definitioner av centrala termer och begrepp bör göras för att det inte ska råda några tvivel om betydelsen av det som står i beslutsstödet. Innehållet behöver kvalitetssäkras utifrån den nya struktur som bygger på förtydligade beslutsregler, gärna med start i ortopediska diagnoser eftersom dessa ligger närmast till hands för pilotdrift inför Försäkringskassans riskvärderingsinstrument

14 14 I ett senare skede i utvecklingsarbetet finns förmodligen ett behov av att om möjligt tillgängliggöra informationen som Försäkringskassan har om konsumerad sjukskrivning och återkoppla den till Statistiktjänsten så att datat kan användas för att förbättra och uppdatera bland annat rekommendationerna i FMB. Strukturerat intygsstöd Projektet föreslår att de olika beslutsstöden Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsen), ortopedmallarna i Lund och ICF-mallarna i Jönköping bör struktureras på prov och lagras i en testdatabas hos Inera AB för att se om de går att stödja en pilot för intygsproduktion byggd på Webcert. Socialstyrelsens utredning av FMB utgör ett underlag att bygga vidare på för att skapa struktur i testdatabasen. Projektet föreslår att det bör utredas om ett särskilt kodverk för arbetsuppgifter, rehabiliteringsåtgärder och arbetsåtgärder finns, i annat fall bör detta utvecklas. Statistik Projektet föreslår att statistik för den ingående strukturerade informationen, de olika valen i intygsstödet och utfallet i form av ordinerad och konsumerad sjukskrivning bör byggas upp i piloterna. Även statistiska samband kan användas för att ge stöd i intygsstödet. Tester och piloter Projektet föreslår att intygsstödet testas på intresserade ortopedkliniker och nyttoeffekter bör följas. Intresserade ortopedkliniker bör kontaktas och diskuteras med. Projektet behöver Försäkringskassans hjälp med att lokalt samla in intyg från den aktuella piloten och granska kvaliteten i dessa. Utvärderingar För att utvärdera nyttoeffekterna bör en systematisk utvärdering planeras och genomföras. Syfte, effektparametrar, aktörer, mätmetoder, analysmetoder, resursåtgång och tidsåtgång behöver planeras. Systemanpassningar vid specifika mätpunkter för att följa mätvärden inuti den tekniska lösningen bör klargöras. Involverade aktörer behöver identifieras och utvärderingsarbetet förankras med dessa. Självklara aktörer är ortopedkliniker (för att följa exempelvis hur smidigt och tidsbesparande intygsstödet är) och respektive lokala enheter av Försäkringskassan (för att följa hur väl innehållet utgör tillräckligt underlag för Försäkringskassans arbete kvalitetsmässigt sett).

15 15 3 Område 2: Mina Hälsotjänster, självbetjäning och utökad samtyckeshantering 3.1 Uppdrag 2013 Regeringen och SKL bedömer att ett utökat elektroniskt informationsutbyte både effektiviserar intygsprocessen och öppnar för nya möjligheter till samverkan mellan olika aktörer i sjukskrivningsprocessen. Syftet med Intygstjänsten Mina intyg är att öka invånarens delaktighet. För att nå ytterligare vinster krävs att samarbetet vidgas. Därför utreds hur invånaren, arbetsgivaren och andra vårdprofessioner i framtiden ska kunna bidra till informationen i intyget. Invånaren bör även kunna skicka intyget till andra mottagare än Försäkringskassan, främst till arbetsgivaren, men även till andra myndigheter och fristående aktörer som exempelvis försäkringsbolag. För att förenkla intygsskrivande för hälso- och sjukvården behöver ett antal nya intyg skapas genom att förenkla och förbättra redan befintliga intyg. Däribland ett kortare läkarintyg till arbetsgivaren under sjuklöneperioden. Sammanfattning av uppdrag: Slutförande, vidareutveckling och driftsättning av Intygstjänst o Inklusive aktiviteter för att stödja landstingen och journalsystemleverantörerna vid implementering (till exempel vid tester och med information). Vidareutveckla Intygstjänsten för att kunna skicka intyg till fler mottagare. Utveckla stöd för elektroniskt informationsutbyte för andra intyg utanför sjukpenningförmånen. Vidareutveckling av nödvändiga IT-infrastrukturkomponenter: o Vidareutveckla Meddelandetjänsten till att bli en komponent i den nationella vårdinfrastrukturen. Den är tänkt att ersätta en proprietär tjänst kallad Ärendelådan som endast klarar att hantera meddelanden baserade på ärendehantering för läkarintyg. o Utveckla IT-infrastrukturkomponenten Notifieringstjänsten till att bli en komponent i den nationella vårdinfrastrukturen. o Färdigställa RIV-SHS-brygga. 3.2 Resultat Intygstjänsten Under tidigare projekt har en digitalisering av överföringen av läkarintyg FK 7263 genomförts. Lösningen innebär att läkarintyget kan skickas direkt från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan, förutsatt att invånaren samtycker till det. I överenskommelsen för 2012 skulle arbetet vidareutvecklas med funktionalitet som gör det möjligt för invånaren att själv administrera sina läkarintyg. Projektet utredde och kravställde en nationell Intygstjänst som skulle kunna användas för att vidareförmedla läkarintyg och för att öka

16 16 invånarens inflytande i processen. Kopplat till processen utreddes förutsättningarna för en utökad samtyckeshantering. För att ytterligare öka nyttan för invånaren utreddes även förutsättningarna för att skicka läkarintyg till fler intressenter. Uppdraget för 2013 har innefattat utveckling och genomförande av en tjänst för invånare att hantera och administrera läkarintyg. Tjänsten ger invånaren möjlighet att: ta emot läkarintyg FK 7263 titta på intyg arkivera intyg skriva ut intyg spara intyg i sin dator skicka intyg till Försäkringskassan ge och återta samtycke. Intygstjänsten är utvecklad i två delar, en nationell Intygstjänst och en tillhörande webbtjänst för invånare för att nå intygen i den nationella Intygstjänsten. Tillsammans går de två tjänsterna under namnet Mina intyg. Projektet har även tagit fram en partnerlösning för elektroniskt informationsutbyte utanför sjukpenningförmånen för att göra det möjligt för invånare att hantera intyg till andra intressenter. För att nå fram till lösningen har utredning skett i samarbete med arbetsgivare, Transportstyrelsen, AFA, Skandia och ett antal reseföretag. Partners delas in i tre kategorier: Försäkringskassan Partner (endast mottagare av elektroniska intyg där skicka-processen initieras från mottagarens system, som exempelvis AFAs Mina Sidor) Mottagare (endast mottagare av elektroniska intyg där skicka-processen initieras från Mina intyg) Övergripande om första leverans Syftet med Mina intyg är att effektivisera sjukskrivningsprocessen genom att tillhandahålla en tjänst och en applikation för personlig hantering av intyg. Intygstjänsten lagrar kopior av vissa typer av intyg som utfärdas i hälso- och sjukvårdens redan befintliga journalsystem. Intygsapplikationen använder information lagrad i Intygstjänsten och tillhandahåller ett gränssnitt för invånaren så att man kan se och hantera sina intyg. Syftet med att öka invånarens inflytande får man genom: ökad insyn eget ansvar och kontroll över intygets användande ökad informationssäkerhet invånarstyrd samtyckeshantering. Tjänsten möjliggör att det blir enklare att införa nya typer av intyg, att skicka intyg elektroniskt, att ansluta fler intressenter som mottagare av intyg samt att använda intygen från Intygstjänsten för att ta fram statistik över ordinerad sjukskrivning. Intygstjänsten lagrar kopior av de intyg som skapas i vårdsystemen, om vårdgivaren är ansluten till Intygstjänsten. Till dess att alla vårdgivare är anslutna tappas intygen av till Intygstjänsten

17 17 från den kommunikationsväg som finns etablerad idag. Alla intyg som utfärdas inom vården lagras i Intygstjänsten oavsett om dessa skickas vidare av invånaren eller inte. När en läkare utfärdar ett läkarintyg sparas det ner i vårdgivarens journalsystem samtidigt som en kopia lagras i Intygstjänsten. Intygen i Intygstjänsten skickas inte vidare och används inte utan invånarens samtycke eller aktiva agerande. Intygstjänsten hjälper invånaren att tillhandahålla intygen för andra anslutna system och ser till att informationen skickas till rätt mottagare. Intygstjänsten lagrar även samtycken och viss metadata för intygen. Följande intyg hanteras i nuläget av Intygstjänsten: Läkarintyg FK 7263 Applikationer som i nuläget hämtar information från Intygstjänsten: Webbtjänsten Mina intyg (hanterar alla intyg och samtycke) Försäkringskassans Mina Sidor Följande stödsystem och stödtjänster används av Mina intyg: nationell Tjänsteplattform dirigerar meddelanden till rätt mottagare och kontrollerar anropsbehörighet på systemnivå MVK SSO 2.0 används för att validera invånaren när denne öppnar webbtjänsten Mina intyg. Hur SSO används beskrivs mer under rubriken säkerhet på nästa sida. Samtycke för att använda Mina intyg För att en tjänst ska få hantera patientdata på det sätt som Mina intyg gör krävs invånarens samtycke. Det sker genom en kontroll när invånaren öppnar Mina intyg, eller behöver access till sina intyg när invånaren ansöker om sjukpenning på Mina sidor hos Försäkringskassan. Intygstjänsten kontrollerar då om invånaren har lämnat samtycke eller inte. Om samtycke saknas kommer invånaren till en samtyckessida i webbtjänsten där invånaren kan läsa om vad samtycke innebär och där välja att ge sitt samtycke eller inte. Invånaren samtycker i korthet till att: personuppgifter i intygen får hanteras och visas i Mina intyg personuppgifter i intygen får hanteras för statistiska ändamål. Ett samtycke är giltigt fram till dess att det återkallas och invånaren behöver inte lämna ett nytt samtycke vid varje inloggning till Mina intyg. Invånaren kan när som helst välja att återta sitt samtycke och kan efter det enbart se samtyckessidan. Invånaren kan inte fortsätta till Mina intyg utan att åter ge sitt samtycke. Intygsinformationen kommer dock finnas kvar i Intygstjänsten och nya intyg från vården lagras i Intygstjänsten även när samtycke saknas. Därmed har ingen information försvunnit för invånaren om denne åter ger sitt samtycke. Validering av utskrivet intyg Invånaren kan skriva ut ett intyg i Mina intyg i formatet PDF, som används både vid funktionen spara intyget som lokal kopia och skriv ut intyget. Invånaren kan sen skicka den utskrivna kopian till sin arbetsgivare för att uppfylla kraven för sjuklön (dag 8-15). Om ett intyg skrivs ut och skickas till en arbetsgivare behöver intyget kunna kontrolleras på ett enkelt sätt. I det utskrivna intyget kommer det därför att finnas en direktlänk till intyget med ett referensnummer (slumpvis genererad sifferkombination med många siffror).

18 18 Om arbetsgivaren känner en osäkerhet om att intyget skulle kunna vara manipulerat kan arbetsgivaren då använda direktlänken och logga in med sin e-legitimation för att jämföra det elektroniska intyget med utskriften. Innan inloggning med direktlänk behövs en dialog som informerar användaren om att inloggningen kan spåras, i de fall användaren fått tag i intyget på felaktigt sätt. Tillgänglighet Inloggning i Mina intyg sker huvudsakligen från Mina Vårdkontakter (MVK) med e-legitimation men tillgång ges även från Försäkringskassan och Partner-ingångar. Tjänsten är anpassad för datorer och större surfplattor. Den fungerar även på smarttelefon, men tjänsten är inte mobilanpassad. Grundläggande tillgänglighetsanpassning har gjorts för att ha bra struktur, färger, kontraster och hög läsbarhet. Säkerhet Webbtjänsten Mina intyg är implementerad som en uthoppslösning i Mina vårdkontakter och för Partner mottagare, med SSO (single sign on eller engångsinloggning). När invånaren loggat in i Mina vårdkontakter och klickat på länken till Mina intyg, eller valt att gå till Mina intyg från en Partner sida, så sker en automatisk validering av invånaren och tjänsten Mina intyg öppnas i ett nytt fönster. Därmed behövs ingen separat autentisering för Mina intyg. Första gången invånaren öppnar Mina intyg behöver denne samtycka till att visa och hantera sina intyg i tjänsten. SSO är även implementerat när invånaren loggat in på Försäkringskassans Mina Sidor. Denna lösning är avstämd med Datainspektionen, DI, som inte hade något att erinra om den föreslagna lösningen. Dock poängterade DI att hälso- och sjukvården och Försäkringskassan måste göra en gemensam riskanalys för lösningen och som har genomförts under hösten. Den juridiska aspekten på Mina intyg För att kunna spara kopior av läkarintyg i Intygstjänsten måste personuppgiftsbiträdesavtal tecknas mellan vårdgivare och Inera AB. Under 2013 har projektet upprättat sådant avtal som för närvarande är ute hos landstingen för underskrift. Projektet har även synkroniserat arbetet med tjänsteavtal för kund med projektet Avtal Nationell ehälsa. Arbetet med upprättande av sådant tjänsteavtal pågår för närvarande och beräknas vara färdigt innan utgången av Typer av mottagare Det finns olika typer av mottagare av information från Intygstjänsten: Försäkringskassan, Partner och Mottagare. Typ av mottagare karakteriseras av till vilken grad mottagaren har rätt att integrera sin lösning mot Intygstjänsten och Mina intyg. Det som implementerats under 2013 är mottagaren Försäkringskassan. Partner är utrett och kravställt och kommer under kvartal Mottagare finns implementerat men ingen ansluten ännu. Försäkringskassan har rätt att från sin applikation nå webbtjänsten Mina intyg för att där låta invånaren skicka information, men Försäkringskassan har också rätt att hämta, lista eller ändra status på invånarens intyg. Detta förutsätter dock samtycke.

19 19 Partner, idag AFA (i framtiden även Skandia, Transportstyrelsen och arbetsgivare), tar bara emot information från tjänsten. Partner har rätt att från sin applikation nå webbtjänsten Mina intyg för att där låta invånaren skicka information till sig, men har inte lov att hämta, lista eller ändra status på invånarens intyg. Partner loggas in i Mina intyg genom en gemensam SSO-lösning. Mottagare (Skandia, Transportstyrelsen, reseföretag, arbetsgivare) tar endast emot information från tjänsten. Mottagare finns listad i Mina intyg så att invånaren kan skicka information till mottagaren, men mottagaren har inte lov att hämta, lista eller ändra status på invånarens intyg. Mottagaren har ingen koppling till Mina intyg annat än genom Mina Vårdkontakter, MVK, mottagaren har ingen egen SSO-lösning som däremot Partnernivån har. Saknar organisationen möjlighet att ta emot elektroniska intyg får invånaren skriva ut sitt intyg och skicka det via post. Organisationen listas då inte i Mina intyg Tester och införande i landstingen Projektet har under året tillämpat de nya processer och rutiner som Inera AB föreskrivit. Dessa förändringar kom väldigt sent för projektet och den partner (NMT) som anvisats har haft väldigt kort tid på sig att starta upp och installera de system som krävs för att kunna köra tester fullt ut. Efter att projektet meddelat att det finns risk för att inte hinna leverera har kraven lättats och stort fokus har lagts på att projektet ska klara åtagandet. NMT har haft stort behov av att få tekniska resurser från projektet för landstingens anslutningstester, som projektet försökt att möta med minsta möjliga påverkan på projektplanen, men antagligen inte i tillräcklig omfattning för behoven. Det första journalsystemet och första landstinget har avklarat sina anslutningstester och innan året är slut så räknar vi med att ytterligare tre landsting har klarat av samma sak. Informationsmaterial till landstingen Projektet har i samarbete med Försäkringskassan tagit fram en kommunikationsplan för driftsättning av de nya intygstjänsterna. Kommunikationsplanen omfattar bland annat följande: strategisk grund för kommunikationen aktivitetsplan för projektets aktiviteter under 2013 budskap för Intygstjänster 2013 och Försäkringskassans projekt IFV framställning av informationsmaterial och målgruppsanpassade texter för användning i olika kanaler Projektet har under året haft kontakter med Mina Vårdkontakter och med styrgruppen för invånartjänster hos CeHis med anledning av den omständliga vägen för invånare att nå tjänsten Mina intyg. Även frågan om avsändare från hälso- och sjukvården har diskuterats med styrgruppen för invånartjänster hos CeHis, kommunikationsdirektörsnätverket och med 1177 Vårdguiden. Projektet har tagit fram informationsmaterial anpassat för landstingen i samarbete med Försäkringskassan. Materialet kan användas vid lansering av tjänsterna för invånare: är: folder kontaktkort affischer

20 20 annonser för print annonser för webb film för webb och väntrum texter PPT De landsting som önskar har möjlighet att få folder, kontaktkort och affischer tryckt i en begränsad upplaga utan extra kostnad, trycket bekostas av Försäkringskassans projekt. Affisch 1 Affisch Fler intyg Hälso- och sjukvården utfärdar idag många olika typer av intyg. Enligt projektets kartläggning handlar det om cirka 200 typer, varav flera finns i olika varianter. Dessa intyg är en administrativ börda för hälso- och sjukvården, denna kan dock förbättras genom att intygen blir elektroniska. En annan positiv effekt är att de olika varianterna kan ensas till en variant. Projektet har, utöver läkarintyget, fokuserat på att hitta intyg för olika mottagarintressenter från både myndigheter, kommuner och privata aktörer för att visa på fördelarna med tjänsten för en så bred mottagargrupp som möjligt. Det har dock varit ett krav att intygen är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. 1. Intyg vid avbeställd resa Intyget används när en person avbokar en planerad resa och behöver få intygat att en sjukdom utgör hinder att resa. Intyget skickas till en researrangör eller ett försäkringsbolag som underlag för att erhålla ersättning genom tecknad avbeställningsförsäkring. Projektet har valt att utveckla detta intyg framförallt för att

21 21 möta uppdraget Vidareutveckla Intygstjänsten för att kunna skicka intyg till fler mottagare. Det är också en intygstyp vi tror ökar invånarens användande av Mina intyg. Under året har kravinsamling för intygets informationsinnehåll och utformning skett i samarbete med Apollo, Fritidsresor, Ving och försäkringsbolaget ERV. Intyg vid avbeställd resa består av tre varianter: resenären är sjuk resenären har fått komplikationer under graviditet närstående till resenären är sjuk. Vid årsskiftet planeras dessa varianter att finnas specificerade och utredda, men ännu inte utvecklade. 2. Läkarintyg till arbetsgivare Detta är ett helt nytt intyg som ska användas under sjuklöneperioden, primärt från åttonde sjukdagen, för att styrka arbetstagarens rätt till sjukfrånvaro och sjuklön till arbetsgivaren. Intyget ska även kunna fungera som ett så kallat förstadagsintyg. Syftet är att skapa ett kortare intyg, jämfört med FK 7263, som både spar tid för läkaren och ger arbetsgivaren mer relevant information. Intyget minskar även risken för att Försäkringskassan slentrianmässigt får intyg som egentligen endast ska till arbetsgivaren. Om läkaren har anledning att tro att sjukskrivningen blir längre än 14 dagar ska läkaren välja läkarintyg FK För att bredda kunskapen om vilken information arbetsgivaren behöver under sjuklöneperioden togs under våren en enkät fram som skickades till ett stort antal arbetsgivare (cirka 2 000). Enkätfrågorna stämdes av innan utskick med Försäkringskassan och Teknikföretagen, som representerade Svenskt Näringsliv. I väntan på enkätens resultat togs ett första intygsförslag fram i samråd med enstaka arbetsgivare och läkare från företagshälsovården. Intyget utformades för att öppna upp för en dialog om arbetstagarens återstående arbetsförmåga. Med några enkla kryss i intyget ges läkaren möjlighet att signalera om anpassning av arbetsmiljö, arbetsbelastning, eller arbetstid skulle möjliggöra arbete, liksom införskaffandet av hjälpmedel. Syftet med kryssen är att uppmärksamma alla aktörer, invånaren, läkaren och arbetsgivaren, att deltidssjukskrivning alltid bör övervägas. Totalt inkom 284 svar på enkäten, vilket trots en låg svarsfrekvens (16 procent) ger ett bra underlag för att analysera arbetsgivarnas syn på ett läkarintyg till arbetsgivaren. De som svarade var huvudsakligen HR-chefer, HR-specialister och företagsledare. Flertalet av de tillfrågade, 64 procent, menade att det är tillräckligt med två uppgifter i intyget: tidsperiod samt grad av nedsättning under sjukperiodens första 14 dagar. Det ger projektet mandat för att skapa ett kortare intyg. De som ändå ansåg sig behöva flera uppgifter var i minoritet, men ändå så pass många (35 procent) att det är viktigt att beakta de behov som beskrivs. Dessa arbetsgivare rankade information om aktivitetsbegränsning som den mest angelägna uppgiften, men även uppgiften om i förhållande till vilka arbetsuppgifter arbetsförmågan har bedömts ansågs vara viktigt, liksom information om att resor till och från arbetsplatsen skulle kunna

22 22 möjliggöra arbete. I enkäten fanns även en separat fråga om intyget bör beskriva återstående arbetsförmåga, vilket 69 procent ser ett värde i. Slutsatsen är att beskrivning av arbetsförmåga alternativt aktivitetsbegränsning, eller en kombination av båda, bör finnas i det nya läkarintyget för arbetsgivare. Eftersom sjuklönelagen inte innehåller samma fasta nivåer för graden av nedsatt arbetsförmåga, som Försäkringskassans fasta nivåer på 25, 50, 75 eller 100 procent, ställdes frågan om friare nivåer var att föredra. Flertalet såg ingen vinst med det, men återigen var minoriteten stor (40 procent) och i ett senare skede bör ställning tas till om värdet med friare nivåer övertrumfar värdet med att behålla nuvarande nivåer. 3. Patientens urval av läkarintyg FK 7263 till arbetsgivaren Syftet med Patientens urval av läkarintyg FK 7263 till arbetsgivaren är att ge invånaren möjlighet att välja vilka delar av FK 7263 som ska skickas till arbetsgivaren. En förutsättning för att kunna skicka eller skriva ut intyget är att alla obligatoriska fält väljs. Det är svårt att ge ett entydigt svar på vilka uppgifter som är obligatoriska i ett läkarintyg till arbetsgivaren (Mannelqvist 2012:52-53), särskilt om informationen ska plockas ur FK Arbetsgivaren har rätt att få veta hur den anställdes arbetsförmåga är nedsatt, i vilken grad och under vilken tid. Samtidigt visar projektets juridiska utredning att fält 4 och 5 i FK 7263 som berättar hur arbetsförmågan är nedsatt, till stor del innehåller känsliga uppgifter. Anledningen till det är att intyget är utformat efter Försäkringskassans krav på ett tydligt samband mellan dessa fält och den ställda diagnosen, den så kallade DFA-kedjan. Ett krav på Mina intyg är att invånaren ska få tillräcklig information om vad det innebär att välja att dölja vissa uppgifter för arbetsgivaren. Exempelvis kan arbetsgivarens möjlighet att bidra till rehabilitering minska om uppgifter om aktivitetsbegränsning utesluts. Invånaren måste även ges möjlighet att skicka uppgifter till samma arbetsgivare vid en senare tidpunkt, exempelvis om arbetsplatsrelaterad rehabilitering planeras. Sjuklönelagen är dessutom dispositiv. Det innebär att arbetsmarknadens parter i kollektivavtal kan avtala om att fler uppgifter än de lagstadgade måste finnas i intyget för att sjuklön ska utbetalas. Projektets utredning har dock visat att förekomsten av sådana avtal är mycket ovanliga, om de ens existerar (samtal har förts med flera arbetsgivare i flera branscher, Teknikföretagen samt LO/TCO-rättsskydd). Invånaren ska då ges möjlighet att inkludera dessa uppgifter vid ett senare tillfälle om arbetsgivaren påvisar att en uppgörelse om det träffats i kollektivavtal. 4. Läkarintyg bas och diabetes, med Transportstyrelsen som mottagare De intyg som avses här är Läkarintyg avseende högre körkortsbehörighet eller taxiförarlegitimation (kallat Läkarintyg bas) samt Läkarintyg Diabetes avseende lämplighet att inneha körkort m.m. (kallat Läkarintyg diabetes). Intygen innehåller uppgifter som Transportstyrelsen önskar få elektroniskt från hälso- och sjukvården i samband med en körkortsansökan. Under hösten har projektet arbetat tillsammans med Transportstyrelsen och deras projekt Körkort fas 4 E-tjänst läkarintyg från vårdenhet, bas och diabetes, under förutsättningarna att dessa två intyg ska implementeras i Webcert under Arbetet

23 23 har omfattat utredning samt framtagning av kravspecifikation för överföring av intygen elektroniskt från hälso- och sjukvården till Transportstyrelsen. Projektet har tagit fram en prototyp som både beskriver den tänkta interaktionen och fungerar som grund för att kunna verifiera de användarcentrerade kraven. Tekniska utredningar och tester har drivits parallellt med framtagningen av de båda intygen. Den juridiska aspekten på Läkarintyg till flera intressenter (AFA, inställd resa, arbetsgivare) Externa aktörer, som arbetsgivare och försäkringsbolag, som ansluter till Mina intyg kommer att ta emot läkarintyg från Mina intyg för att sedan behandla läkarintygen för sina egna syften och ändamål. Eftersom varken projektet eller Inera AB har någon möjlighet att påverka hur läkarintygen behandlas hos den mottagande parten, uppstår inget personuppgiftsbiträdesförhållande mellan parterna. Därmed krävs endast ett tjänsteavtal och inte något personuppgiftsbiträdesavtal. 1 Arbete med tjänsteavtal för externa aktörer, så kallade Partner, pågår för närvarande och första externa part att teckna sådant avtal beräknas vara AFA Sjukförsäkringsaktiebolag. Tjänsteavtalet kommer sedan finnas tillgängligt som mallavtal för därefter anslutande partners. För läkarintyg vid avbeställd resa har projektet identifierat fem olika scenarier för tjänstens användning. Ur ett juridiskt perspektiv aktualiseras frågor om samtycke både avseende personuppgiftsbehandling och avseende utlämnande av sekretessreglerade uppgifter så fort patienten inte är densamme som resenären. Projektets utredningar har dock visat att det är möjligt att på ett tillfredställande vis inhämta samtycke och informera såväl läkare som patient om olika relevanta juridiska aspekter inför lämnande av samtycke. 2 Under 2013 har diverse följdfrågor avseende läkarintyg till arbetsgivare utretts. Det har konstaterats att arbetstagaren enligt 30 kap. 7 Socialförsäkringsbalken har en skyldighet att medverka vid arbetsrelaterad rehabilitering och vidare är skyldig att lämna de upplysningar som krävs för att klarlägga behov om rehabilitering. Trots att arbetsgivaren i utgångsläget av en sjukskrivning således inte har någon rätt att få uppgifter om arbetstagarens diagnos, finns det bestämmelser som gör att arbetstagaren vid rehabilitering kan bli tvungen att informera om sin diagnos. För att sådan information ska få lämnas ut till läkaren via läkarintyg i Mina intyg, krävs dock att arbetstagaren lämnat sitt samtycke till läkaren vid utfärdandet av intyget Informationsmodell Intygstjänster I tidigare etapper av projektet har fokus legat på de intyg som hanteras av Försäkringskassan men när andra intyg nu blivit aktuella att hantera så krävs en mer generell domäninformationsmodell. Modellen behöver stödja önskad funktionalitet hos kringliggande tjänster och möjliggöra en vidareutveckling av dessa utan att informationsstrukturen påverkas i alltför hög utsträckning. Det som skiljer den tidigare versionen av informationsmodellen mot den som används idag är att mer generella informationskomponenter används. Dessa går dock att mappa mot de informationskomponenter som används i den driftsatta versionen av FK För utredningen i dess helhet se bilagan Juridisk slutrapport. 2 För ytterligare information se bilagan Juridisk slutrapport.

24 24 Den informationsmodell som har tagits fram under 2013, se Figur 2, beskriver den information som hanteras i de olika tjänster som kommunicerar intygsinformation. Informationsmodellen består dels av informationskomponenter som kan återanvändas mellan olika intyg (blå klasser i bilden nedan) och dels av informationskomponenter som är specifika för ett visst intyg (rosa klasser i bilden nedan). De grå klasserna i modellen kommer behövas på sikt men de används inte av de intyg som har implementerats idag.

25 25 Figur 2 Domäninformationsmodell

26 26 En generell informationsmodell öppnar upp för möjligheten att hantera flera olika typer av intyg i Intygstjänsten utan att det kräver stora förändringar i bland annat lagringsmodeller. Det blir även möjligt att skapa tjänstekontrakt för kommunikation av information som återanvänder samma informationskomponent och därmed åstadkommer en så enhetlig hantering av information som möjligt även ut mot anslutande system. Informationsmodellen har en struktur som även möjliggör kommunikation av enstaka informationsmängder som kommer att bli aktuellt i utvecklingen av situationsanpassade intyganden till Försäkringskassan. Informationsmodellen följer i de fall det är möjligt nationella kodverk och klassifikationer såsom ICD-10, KVÅ och Snomed CT. Den är även samstämd mot V-TIM 2.2. Utifrån domäninformationsmodeller tas en meddelandeinformationsmodell fram för respektive tjänst som hanterar intygsinformation. Meddelandeinformationsmodellerna är en direkt delmängd av den övergripande domäninformationsmodellen vilket medför att all information som hanteras i tjänsterna specificeras i domäninformationsmodellen Intygstjänst för arbetsgivare Under 2012 års utredningsarbete uppmärksammades arbetsgivarens betydelsefulla roll i arbetet med att förkorta ett sjukfall. Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering, men involveras ofta sent. Arbetsgivaren har även tillgång till uppgifter som läkaren behöver för att kunna göra en mer relevant arbetsförmågebedömning vid intygsskrivandet. Inom ramen av projektet Intygstjänster 2013 har skapandet av en Intygstjänst för arbetsgivare därför utretts. Fokus har varit att utreda vilka nyttor som kan uppnås med en sådan tjänst för att få underlag för att kunna påbörja en pilotverksamhet under Utredningen finns att läsa i sin helhet i bilaga 2 Intygstjänst för arbetsgivare. Sammanfattning av resultat Det finns betydande vinster med ett mer strukturerat samarbete mellan hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och arbetsgivaren, särskilt i samband med komplexa sjukfall. Intervjuerna som gjorts inom ramen för projektet visar att den viktigaste åtgärden för att förbättra läkarintygens kvalitet, utifrån arbetsgivarens perspektiv, vore att ge arbetsgivaren möjlighet att beskriva de arbetsuppgifter som arbetstagaren utför. I den tänkta tjänsten (i fortsättningen kallad arbetsgivartjänsten) skulle arbetsgivaren kunna se och hämta information från invånarens intyg och få stöd i att agera på rätt sätt vid givna tidpunkter för att bistå arbetstagaren i sjukskrivningsprocessen. Tjänsten skulle dessutom utgöra ett nav för dialog mellan de olika inblandade aktörerna. När arbetsgivarna i en enkät fick värdera nyttan av den tänkta arbetsgivartjänsten ansåg 89 procent av de svarande att de skulle ha stor eller mycket stor nytta av en Intygstjänst för arbetsgivaren. Utredning har skett genom intervjuer med olika befattningshavare hos små och stora arbetsgivare i både privat och offentlig sektor samt med representanter för företagshälsovården, arbetsgivarorganisationer, leverantörer av HR-system samt andra tänkbara mottagare av intygsinformation och inkomstuppgifter från arbetsgivare.

27 27 Även andra arbetsgivartjänster har inventerats för att få en bild av funktionalitet och behörighetsautentisering. Slutligen har en enkät skickats till drygt personalchefer, företagsägare och löneadministratörer med frågor kring önskad funktionalitet. Därför behövs arbetsgivartjänsten Behov av tidig insats Parallellt med projektet Intygstjänster 2013 har Försäkringskassan drivit projektet En enklare sjukförsäkringsprocess 3, som är en del i Försäkringskassans antikrångel-arbete. Utifrån läkarens bedömning avgörs om en patient har ett enkelt eller mer komplicerat sjukskrivningsärende. Om det är ett enklare behöver läkaren bara delge en viss information till Försäkringskassan, om det är mer komplicerat behövs mer information. De fynd som gjorts där överensstämmer mycket väl med de fynd som framkommit inom ramen för Intygstjänster Grundtanken är att bemötandet ska bestämmas av de olika behov som olika invånare har och att dessa kan delas upp i tre huvudgrupper: Kort, mindre komplext. Utgör cirka hälften av alla ärenden. Invånaren är ofta åter i arbete redan innan utbetalning görs. Cirka 50 procent av sjukfallen. Längre sjukfall utan behov av insats. Okomplicerade fall trots att de är långvariga. Inga större insatser behövs. Invånaren förväntas blivit frisk och återgå i arbete på sin gamla arbetsplats. Cirka procent av sjukfallen. Behov av stöd. Behöver stöd och insatser för att kunna återgå i arbete. Stort behov av samordning mellan olika aktörer viktig. Cirka procent av sjukfallen. De första testerna som genomförts vid Försäkringskassan under 2013 visade att läkare har en mycket god förmåga att identifiera vilken av dessa grupper en patient tillhör. Genom att lägga mindre tid på de enkla fallen som drivs av invånarens eget tillfrisknande fick Försäkringskassan möjlighet att tidigt göra riktade insatser mot den sistnämnda gruppen där behoven av stöd är som störst. Nu ska utvidgade tester genomföras från och med Projektets utredning visar att även arbetsgivaren har kunskap som skulle bidra till att tidigt hitta de arbetstagare som behöver extra stöd. Ett exempel på arbetsgivarens betydelsefulla roll framkom även vid Försäkringskassans begränsade försök Tidig kontakt där läkarens kontakt med arbetsgivaren gjorde att sjukskrivning helt kunde undvikas i många fall genom att läkaren tog kontakt med arbetsgivaren redan vid första sjukbesöket. Möjligheten att stödja en dialog med arbetsgivaren och övriga aktörer har utkristalliserat sig som en av de stora vinsterna med en tänkt arbetsgivartjänst. Bättre bedömning av arbetsförmågan Läkarintyget är centralt för bedömning av arbetsförmåga. Försäkringskassan bedömer rätt till sjukpenning och läkarens ställningstagande vägledande för rätten till ersättning. Läkarens ställningstagande och bedömning har normalt en stor betydelse för Försäkringskassans bedömning och får därmed ekonomiska konsekvenser för både arbetstagare och arbetsgivare. 3

28 28 Arbetsförmåga är något relativt och kan endast bedömmas av den som har kunskap om de krav ett visst arbete ställer. I nuvarande läkarintyg (FK 7263) har beskrivning av arbetsuppgift en undanskymd position, en halv rad. Ofta innehåller raden en intetsägande titel istället för en beskrivning av arbetsuppgifter, eftersom läkarens kunskaper om olika yrken oftast är begränsad och fokus är medicinsk vård och behandling. Projektets bedömning är att den som känner till vilka arbetsuppgifter som ska utföras också bör vara den som är mest lämpad att tillföra denna information. Rimligen bör arbetsgivaren och den anställde, de två aktörer har störst kunskap om vad arbetet innehåller i form av arbetsuppgifter, vara mest lämpade. Idag är det den anställde som gör det, till exempel i samband med ansökan om sjukpenning. I längre och svårare fall är sannolikt problemet mindre eftersom man där ofta kopplar in fler yrkesgrupper (tex sjukgymnaster och psykologer) inom vården som utifrån sin profession har både mer tid och större möjligheter att göra bedömningar än vad en läkare på en vårdcentral har på de minuter som de har till sitt förfogande. Utredningen visar att arbetsgivaren har en stor drivkraft för att tillföra uppgifterna eftersom beskrivningen av funktionsnedsättningarna då blir relevanta för det specifika arbetsstället. Arbetsgivaren kan också känna sig mer trygg i att läkarens bedömning är gjord utifrån en korrekt beskrivning av arbetsuppgifterna än vad vi har fått indikationer på att de känner idag. I möjligast mån bör informationen tillföras i tjänsten på ett systematiskt sätt och i en form som gör informationen så lättillgänglig för läkaren som möjligt. Frågan är dock komplex. Arbetsuppgifter är inget statiskt. De följer inte titel och förändras över tid eller inom ramen för en anställning, eftersom arbetsgivaren äger rätt att leda och fördela arbete. Det gör en schematisk arbetsbeskrivning svår. Ur systemteknisk aspekt vore ett gemensamt kodverk för alla yrken att föredra. Det finns en rad exempel som Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK) och Arbetsidentifikation (AID) där yrken sorteras in i olika kategorier för att möjliggöra statistisk hantering. Försäkringskassan har i arbetet kring en fördjupad arbetsförmågeutredning (AFU) gjort ett försök att anpassa dessa klassificeringar för att bedöma arbetsförmåga inom 39 olika arbetsområden mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Projektet bedömer att dessa inte är applicerbara för en lagstadgad prövning på den individuella grund som sjukförsäkringen kräver. Kodverket ICF kommer med största sannolikhet på sikt införlivas i Webcert, vilket gör det extra intressant att diskutera om kraven i olika arbetsuppgifter går att beskriva i termer av ICF. Läkaren ska i intygen uttrycka sig i klartext, men både invånare och arbetsgivare klagar på att intygen ofta innehåller medicinska termer som gör begripligheten svår. Fördelen med ICF är att informationen i intygen skrivs i klartext, inte lastad med medicinska uttryck som annars ofta gör intygen svårlästa för både anställd och arbetsgivare. Att ICF är ett internationellt kodverk bör även öppna en möjlighet för invånare som har andra modersmål än svenska att ta del av informationen, i ett intyg, på sitt eget språk. Med ICF framgår tydligt vilka funktioner som är nedsatta hos den anställde samt graden av svårighet. Lagstiftare efterfrågar dock specifikt efter en beskrivning av arbetsuppgifterna, men det är inte orimligt ICF-termer, som verifierats av arbetsgivaren, i juridisk mening kan likställas med beskrivning av arbetsuppgifter. Mer utredning och tester krävs för att säkert kunna besvara den frågan.

29 29 Ett krav för att arbetsgivaren ska vilja tillföra information om arbetsuppgifter, är att det är enkelt, ekonomiskt motiverat eller på annat sätt uppenbart gagnar företaget eller den enskilde arbetstagaren. Att kontinuerligt uppdatera olika medarbetares arbetsuppgifter för att i största allmänhet förbättra intygsprocessen ser arbetsgivaren inga vinster med. Däremot finns ett stort intresse för det när en sjukskrivning blir långvarig (flera arbetsgivare nämner gränsen 30 dagar som rimlig). Tidpunkten för när informationen tillförs bör avgöras av arbetsgivaren i första skedet, men när en sjukskrivning blir längre är det rimligt att kravet på registrering av sådana uppgifter bör öka. Figur 3 Invånare ges möjlighet att skicka intyg elektroniskt även till andra mottagare Intygets äkthet Intygen som hämtas via Intygstjänsten är en exakt kopia av journalinformationen. Vår enkätundersökning visar att arbetsgivaren har stor tilltro till äktheten i ett intyg som kommer direkt från arbetstagaren (81 procent), även då den inte signerats med bläck utan endast har läkarens och vårdenhetens namn. Tilltron ökar dock med 10 procentenheter (till 91 procent) när intyget kommer direkt från hälso- och sjukvården. Att intyget skickas och hämtas elektroniskt har flera uppenbara fördelar för både invånaren och arbetsgivaren. Intygets äkthet garanteras. Invånaren får en ökad trygghet då bara inloggad behörig befattningshavare kan ta del av ett intyg, som i vissa fall innehåller känslig information. Det kräver att ett organisationsträd med olika behörighetsnivåer skapas hos arbetsgivaren. Motsvarande information hanteras idag av Försäkringskassan och av flera andra av projektets samarbetspartners (bland annat AFA Försäkring). Där finns värdefull erfarenhet att ta tillvarata. För de arbetsgivare som inte vill ansluta sig till en tjänst bör en möjlighet att skicka säker e-post

30 30 via Skatteverkets Mina meddelanden. Arbetsgivaren bör även ges möjlighet att importera intygsinformationens till sina HR- och lönesystem. Mottagare med behov av en arbetsgivartjänst Utredningen ger ingen tydlig fingervisning om vilka grupper av företag som en arbetsgivartjänst bäst skulle tjäna eller vilken befattningshavare som är den huvudsakliga målgruppen inom ett företag. Den enkät som skickades ut sorterade företagen i förhållande till storlek och bransch. De största företagen i enkäten ansåg sig ha en något större nytta av i stort sett alla de beskrivna funktionerna. Det stämmer ganska bra med fynden från våra intervjuer. De större arbetsgivarna har utarbetade rutiner kring sjukskrivning och rehabilitering, men är ändå mer benägna att se sjukskrivning som ett problem de vill ha fler redskap för att hantera. Mindre arbetsgivare har sällan erfarenhet av längre sjukskrivningar. Intervjuerna visar att företagsledarna i de riktigt små företagen ofta har lite kunskap om rutiner och krav i samband med en sjukskrivning. Nyttan av att kunna lämna alla uppgifter på ett och samma ställe upplevdes dock de mindre företagen vara större än de stora företagen. När det gäller olika branscher var antalet svarande per bransch för litet för att kunna dra långtgående slutsatser. Handeln värderade flertalet av tjänstens funktioner något högre än andra branscher, men alla var mycket positiva. Inom byggbranschen finns ett något större behov av att kommunicera med arbetstagaren än i övriga branscher. Intervjuer med befattningshavare med olika funktion inom företagen visar att stora delar av inmatning och administration troligen kommer att behöva göras av löneassistenten, medan merparten av nyttorna kommer att uppnås på HR-avdelningen och hos företagsledningen. Merparten av målgruppsarbetet återstår. Figur 4 Utdrag ur enkät till arbetsgivare

31 Meddelandetjänsten En Meddelandetjänst är framtagen i samarbete med förvaltningen för nationell Tjänsteplattform som kommer att driftsätta (via driftspartner), förvalta och hantera support för tjänsten. Planen är att driftsätta tjänsten i produktion i år, slutgiltigt beslut för det tas av förvaltningen. Den version (1.0) som tagits fram har funktionalitet för att kunna ersätta Ärendelådan direkt. Själva tjänsten ( Put ) är dessutom generaliserad för att kunna hantera valfria meddelanden som definieras av tjänstekontrakt inom hälso- och sjukvården 4. Figur 5 Meddelandetjänstens grundfunktionalitet En avsändare skickar ett meddelande ( Put ) som hamnar i Meddelandetjänsten. En mottagare anropar Meddelandetjänsten för att se om det finns meddelanden avsedda för mottagaren (ListMessages). Hittas sådana meddelanden hämtas dessa (GetMessages) till mottagarens system och sparas där. Efter att meddelanden sparats ber mottagaren Meddelandetjänsten att ta bort dessa meddelanden (DeleteMessages). Vid en analys av de typer av tjänster som direkt fungerar för att skicka meddelanden till tjänsten konstaterades begränsningar. Genom att införa en Meddelandetjänst i flödet mellan avsändare och mottagare kan man inte direkt få ett synkront svar från mottagaren. Dagens tjänster är hittills endast utformade för att få just ett synkront svar. Däremot finns det beskrivet tjänsteinteraktioner som inte kräver ett synkront svar från mottagaren och som följaktligen fungerar med Meddelandetjänsten. Här saknas det däremot dokumentation och exempel för dessa typer av tjänster. 4 Tjänsteförmedlingstjänster, meddelandetjänst: messagebox_1.0_rc1.zip

32 Notifieringstjänsten En notifieringstjänst kan tänkas notifiera olika typer av intressenter. Sedan tidigare har det identifierats tre kategorier av mottagare inom hälso- och sjukvården: invånare vårdenheter system inom hälso- och sjukvården. Följande arbete har genomförts för dessa tre kategorier: Notifiering till invånare Denna typ av notifiering kan man också kalla avisering. Mina Vårdkontakter, MVK, har idag denna typ av tjänst integrerad i sin tjänst. MVK har initierat ett arbete med att bryta ut denna tjänst för att göra den mer självständig. För att inte göra dubbelarbete har projektet uppmärksammat beställaren på att det behöver samordnas då projektet samtidigt har fått ett liknande uppdrag. En annan aktör för notifiering till invånare är Mina Meddelanden som idag förvaltas av Skatteverket. Vid ett möte bestämdes att en workshop ska hållas för att bland annat se hur samverkan mellan Mina Meddelanden och hälso- och sjukvården skulle kunna se ut. Notifiering till vårdenheter Här har inget direkt arbete gjorts av projektet. Det som har identifierats är att hälso- och sjukvårdens HSA-katalog är den källa som ska användas för att nå vårdenheter. Därmed hänvisas till den information som finns tillgänglig för en vårdenhet i HSA-katalogen. En kandidat är en vårdenhets e-postadress för att leverera notifieringar i form av e- postmeddelanden. Notifiering till system inom hälso- och sjukvården Idag finns en notifieringsfunktion inbyggd i en befintlig vårdtjänst (Engagemangsindex). En första version av en mer generell notifieringstjänst är påbörjad genom att bryta ut denna funktionalitet. Arbete har också påbörjats för att hitta krav från andra intressenter när det gäller en notifieringstjänst, vilket ska tjäna som underlag till kommande versioner av notifieringstjänsten.

33 RIV-SHS-brygga (Axel) Alla landsting, regioner och tillhörande organisationer i Sverige är anslutna till ett informationsnätverk för överföring av elektronisk information. Nätverket använder protokollstandarden RIV, Regelverk för Interoperabilitet inom Vård och omsorg. För att ge invånare en bättre upplevelse och säkrare vårdprocess behöver information som produceras inom hälso- och sjukvården kunna överföras elektroniskt till försäkringsbolag, kommuner, statliga verk och myndigheter. Sveriges myndigheter använder ett motsvarande protokoll till RIV kallat SHS (spridnings- och hämtningssystem). Medan försäkringsbolagen använder protokollet SSEK (specifikation av säker elektronisk kommunikation) för sin kommunikation. SSEK används även inom bank och finans utreddes behovet av en enkel och modern lösning för kommunikation mellan hälso- och sjukvården, statliga verk och myndigheter, vilket resulterade i en så kallad proof of concept (PoC). Denna PoC har vidareutvecklats under 2013 och till RIV och SHS lades SSEK till för att kommunicera med försäkringsbolag. RIV-SHS-bryggan är en komponent i en större kommunikationsnod kallad Axel. Noden Axel färdigställs under 2013 med följande egenskaper: en server certifierad av Försäkringskassan enligt SHS standard 1.2 en RIV-SSEK-adapter en RIV-SHS-adapter en SHS-broker som klarar synkron och asynkron kommunikation. Figur 6 kommunikationsnod Axel

34 34 Axel är byggd på komponenter och ramverk som är licensierade enligt öppen källkod. Det medför att programvaran kan återanvändas inom offentlig sektor, stat eller kommun utan att använda skattemedel för programvarulicenser. När Axel driftsätts under slutet av 2013 kommer projektet att ha upprättat koppling mot Försäkringskassan (SHS), Transportstyrelsen (SHS), samt Skandia (SSEK).

35 Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov Nedan följer projektets rekommendation för fortsatt arbete inom område 2 Mina hälsotjänster Intygstjänsten Utökade funktioner i Mina intyg Projektet föreslår att invånaren via Mina intyg ska kunna styra vem som får tillgång till specifika intyg och när det ska ske. Det ska även vara möjligt att delge intyg till andra mottagare än Försäkringskassan. Föreslagna funktioner i Mina intyg: skicka intyg till arbetsgivare invånaren kan påbörja intyg och skicka det till hälso- och sjukvården invånaren kan komplettera intyg från hälso- och sjukvården invånaren kan skicka intyg till andra personers konton i Mina intyg. Ansökan om sjukpenning Projektet föreslår att Försäkringskassan och hälso- och sjukvården utreder möjligheten till att invånaren kan ansöka om sjukpenning i webbtjänsten Mina intyg. Tanken är att göra det möjligt för invånaren att utföra sin del av processen vid ett och samma tillfälle, det vill säga att både ansöka om sjukpenning och att skicka intyg till flera mottagare än endast Försäkringskassan. Detta kommer att kräva mer arbete, både utrednings- och utvecklingsmässigt. Projektet rekommenderar att en djupare utredning genomförs om hur processen kring ansökan om sjukpenning kan integreras i Mina intyg. Förälders åtkomst till barns intyg/hantering av anhörigrelationer I ett första skede kommer Mina intyg inte att ge föräldrar tillgång till sina barns intyg. På sikt kan vi se att det är ett behov som behöver stödjas. För att säkerställa att denna funktion byggs på ett sätt som blir hanterbart och skyddar barnets integritet krävs vidare utredning. Utreda vilka gränser som ska gälla för åtkomst till barns intyg avseende exempelvis ålder. Juridiken sätter inga tydliga gränser utan beskriver att åtkomsten beror på barnets mognadsgrad. Utreda vilka andra situationer som finns när ett ombud eller en ställföreträdare behöver ha tillgång till någon annans intyg och hur de kan stödjas. Vidare hantering av status I ett första skede kommer Mina intyg att hantera status på ett begränsat sätt. En invånare kan se att ett intyg har skickats och till vilken mottagare. Har intyget inte skickats någonstans kommer status att vara inga händelser. För att användaren ska få bättre återkoppling på vad som har hänt med ett visst intyg kan det på sikt behövas mer utredning om vilka statusar som det finns behov av att kommunicera kring. Till det tillkommer också avvägningar mellan vilka statusar som är önskvärda och vilka som är möjliga att åstadkomma. När intyg blir möjliga att kommunicera till många olika parter gäller det att hitta en nivå som är tillräckligt allmän för att passa dessa, men som ändå är tillräckligt detaljerad för att vara till nytta för användaren. Nya aktörer/mottagare

36 36 Fler aktörer och mottagare tillkommer under 2014 och påverkan på Intygstjänsten respektive webbtjänsten Mina intyg behöver utredas. Projektet vill om möjligt få till paketeringar för hur nya aktörer och mottagare ska anslutas till tjänsten så att förfarandet blir enkelt i framtiden när förvaltningen tar över. Juridik Under 2014 bör ytterligare arbete med avtal för olika externa aktörer bedrivas. Mallavtal som ska tecknas för nya anslutande partners kommer att kräva anpassning efter den specifika tjänsten anslutningen avser, och samtliga avtal bör stämmas av med den part som ska ta över driften av aktuell tjänst. Ytterligare juridiska utredningar kommer även krävas för de tjänster som ska utvecklas under Fler intyg i Mina intyg Fler elektroniska intyg kommer att utvecklas under 2014 och påverkan på Intygstjänsten och webbtjänsten Mina intyg behöver utredas. Projektet vill om möjligt få till paketeringar för hur nya intyg ska kunna tas emot i Mina intyg så att förfarandet blir enkelt när förvaltningen tar över. 1. Intyg vid avbeställd resa För intyg vid avbeställd resa bör följande göras under nästkommande år: Påbörja och färdigställa utveckling även av det tredje alternativet, närstående till resenären är sjuk, i webbtjänsten Mina intyg. Bygga en lösning i webbtjänsten Mina intyg som gör det möjligt för patienten att själv dela intyget till en närstående resenär. De tre varianterna resenären är sjuk, resenären har fått komplikationer under graviditet och närstående till resenären är sjuk bör utvärderas av mottagande resebyråer och försäkringsbolag avseende intygets utformning och informationsinnehåll. På lite längre sikt bör invånaren erbjudas en möjlighet att både före och efter vårdbesöket, via webbtjänsten Mina intyg, kunna registrera viss information i intyget. Denna funktionalitet hänger ihop med projektets generella målsättning att olika parter ska kunna bidra med olika informationsmängder i intygsskrivandet. Då det finns en mängd olika potentiella mottagare av detta intyg, har hittills inget arbete lagts på att kartlägga vilka mottagare som har intresse av att ta emot intyget elektroniskt. Intyget kan för närvarande enbart skrivas ut på papper och skickas till berörd mottagare. Projektet bör utreda vilka mottagare som är intresserade av att ta emot intyget i elektronisk form. 2. Läkarintyg till arbetsgivare I skrivandets stund finns ett intygsförslag specificerat och klart men som behöver revideras med fynden från enkäten till arbetsgivare. Det nya intygsförslaget ska därefter utvärderas av läkare avseende ifyllnad, och av arbetsgivare avseende innehåll. Ett författarstöd som säkerställer att intyget endast används för sjukskrivningar som bedöms avslutas före dag 15 behöver tas fram och införlivas i Webcert.

37 37 En lösning som gör att invånaren kan skicka läkarintyget till sin arbetsgivare kommer att utredas i samband med utvecklingen av en arbetsgivartjänst Dessförinnan kommer intyget att kunna skrivas ut som PDF. Intygets äkthet kommer att kunna verifieras via en länk där arbetsgivaren med en kod kan kontrollera intyget. (Se även Validering av utskrivet intyg, avsnitt 3.2.2) 3. Patientens urval av läkarintyg FK 7263 till arbetsgivaren Ett intygsförslag finns som gör urval ur intyget möjligt, funktionalitet för att kunna välja uppgifter finns redan framtagen i en prototyp. Återstående arbete är slutgiltig utveckling, utformning av ett författarstöd för invånaren samt användartester. Utveckling kan starta under januari Under 2014 kommer intyget kunna skrivas ut som PDF. Målet är att invånaren ska kunna skicka intyget direkt till sin arbetsgivare via Mina intyg under Läkarintyg bas och diabetes med Transportstyrelsen som mottagare Under 2014 ska framtagna krav för Läkarintyg bas och Läkarintyg diabetes implementeras i Webcert. Implementationen ska användarutvärderas och kvalitetsäkras. Projektet bör utvärdera och säkerställa invånarens interaktion med Transportstyrelsens intyg i tjänsten Mina Intyg. Vi bör också stödja Transportstyrelsens arbete med att addera fler intyg i tjänsten, då det gagnar projektet att invånaren i större utsträckning kan utnyttja tjänsten Mina intyg. Inom Transportstyrelsens verksamhetsområden (väg, sjöfart, luftfart, järnväg) används ett antal olika läkarintyg. Projektet bör under 2014 vara Transportstyrelsen behjälplig i arbetet med att ensa intygsinformationen i dessa intyg, med syftet att samma information alltid ska efterfrågas på samma sätt. Att ensa intygsinformationen gagnar i stor utsträckning hälso- och sjukvården, då det utgör grunden för ett effektivare intygsutfärdande. Projektet avser även att beskriva/paketera processen kring implementation av nya intyg, så att denna process kan användas generellt för projektet. Både vid kommande intygsinförande för andra partner mottagare, och för att stödja vidare införande av intyg från Transportstyrelsen Intygstjänst för arbetsgivare Projektets utredning inklusive kontakter med arbetsgivarorganisationer visar att det kan finnas stora vinster med att inkludera arbetsgivarna i ett utökat informationsutbyte. Det finns även ett stort intresse av en intygtjänst för arbetsgivaren enligt de intervjuer och enkätundersökningen som projektet genomfört med arbetsgivare Nu återstår att välja inriktning och nivå på den tjänst som ska byggas. Krav på en arbetsgivartjänst Ett minimikrav på arbetsgivartjänsten är att arbetsgivaren ska kunna ta emot intyg från Mina intyg så att den elektroniska kedjan inte bryts. Tjänsten bör även kunna ge arbetsgivaren ett processtöd som gör det lätt att göra rätt vid rätt tidpunkt. Många arbetsgivare menar att möjligheten att få påminnelser vid vissa viktig datum då arbetsgivaren bör agera är en funktion som de skulle ha stor nytta av. En

38 38 förutsättning för ett processtöd är att systemet förses med första sjukfrånvarodag. Det skulle kunna uppnås genom att en sjukanmälningsfunktion. Arbetsgivaren bör ges möjlighet att lämna uppgifter i arbetsgivartjänsten. Utöver behovet av att arbetsgivaren beskriver arbetsuppgifter, så har arbetsgivaren även andra uppgifter som ökar intygens kvalitet. Bland dessa skulle hälso- och sjukvården ha särskild nytta av att veta arbetstagarens faktiska arbetstid, i vilken omfattning företagshälsovård finns, om möjlighet till anpassning av arbetsmiljön finns samt om det kan finnas andra tillfälliga arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Tidigare har behovet av dialog mellan aktörerna definierats. Att kunna ge och ta emot tidiga signaler om att särskilda insatser behövs för att öka en arbetstagares möjlighet att återgå i arbete vara stor nytta, liksom möjligheten att kunna komma i kontakt med en personlig handläggare på Försäkringskassan. En arbetsgivartjänst skulle kunna erbjuda säker kommunikation kring känsliga ämnen, men det måste hela tiden ske med invånarens godkännande. Arbetsgivarorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är tveksamma till att det går att komma runt de stränga sekretessregler som kännetecknar sjukskrivningsområdet. Ett omfattande fortsatt utredningarbete återstår kring vilka uppgifter som ska kunna utbytas. Det bör även utredas vidare om en gemensam arbetsgivartjänst där uppgifter om arbetstid och inkomst kan lämnas till andra mottagare bör byggas för att öka tjänstens användbarhet. Projektets förlag till arbete för : Utreda teknisk lösning för hur arbetsgivartjänsten ska kopplas till invånarens webbtjänst Mina intyg, utöver funktionen att skicka intyget som redan idag är testat i en POC. I en pilot tillsammans med Stenungsunds kommun och ett företag inom tillverkningsindustrin pröva olika funktioner i en framtida tjänst. Prioritering bör ligga på att: o bygga ett organisationsträd för att hitta lämpliga vägar för att säkerställa att inloggning och hämtning av intyg görs av behörig befattningshavare o arbetsgivaren på ett strukturerat sätt kan beskriva arbetsuppgifterna o bygga en funktion för sjukanmälan för att kunna inhämta första sjukdag och därmed möjliggöra en uppbyggnad av det processtöd i form av olika påminnelser, något som arbetsgivaren ser stort värde med. Göra juridisk analys om den dialog de olika aktörerna önskar kan möjliggöras inom ramen för gällande lagstiftning. Samarbeta med Försäkringskassan om en gemensam arbetsgivartjänst. Vem bör äga en sådan tjänst? Kanske finns här en möjlighet till samägande av tjänsten av de organisationer som har behov av den. I de fall fynden i piloten ger stöd för detta bör en plan utformas för realisering av en arbetsgivartjänst i större skala, samt i övrigt ta fram beslutsunderlag för att fastställa om en arbetsgivartjänst på nationell nivå ska utvecklas. Juridik

39 39 Under 2013 har frågor avseende arbetsgivarens möjlighet att elektroniskt dela med sig av information om sina arbetstagare har uppmärksammats, men djupare utredning har ännu inte påbörjats och bör därmed bli föremål för nästa års arbete. Avtal med arbetsgivare som ska anslutas till tjänsten kommer behöva upprättas under Avtal för anslutna arbetsgivare kommer att följa den mall för Partner-avtal som för närvarande upprättas med anledning av AFA Sjukförsäkringsaktiebolags anslutning till Mina intyg. Eventuellt kan det även finnas behov för initiala avtal med testanvändare av arbetsgivartjänsten Informationsmodell Informationsstrukturen kommer att behöva utvecklas allt eftersom nya intyg implementeras. Grundstrukturen ska återanvändas men intygsspecifika delar behöver adderas. I arbetet med informationsstrukturen bevakas kontinuerligt gällande riktlinjer på nationell nivå för att säkerställa en bra följsamhet. I nuläget är kraven från nationellt håll otydliga vilket kan medföra att förändringar i informationsstrukturen på sikt blir nödvändiga för att få full följsamhet. På sikt avser projektet att tillämpa lämplig standard för kommunikation av vårdinformation. Dock har det så här långt varit otydligt vad de nationella projekten ska förhålla sig till vilket har medför att vi avvaktat med det för att undvika onödiga kostnader för arbete som i ett senare skede måste göras om. Projektet ser nu över möjligheten att framöver tillämpa standarden HL7 CDA men något beslut om det har ännu inte fattats. Användningen av Snomed CT ska också utökas på sikt då mer tid krävs för ett detaljerat mappningsarbete mellan innehållet i aktuella intyg och begreppen i Snomed CT Meddelandetjänsten Meddelandetjänsten har förslag på kommande versioner av tjänsten. Dessa är dokumenterade på en övergripande nivå i SAD:en (kapitlet Arkitekturella krav) 5. Sammanfattning av de viktigaste identifierade utvecklingspunkterna: Automatisk larmfunktion till support då meddelanden inte hämtats inom en given tid. Validering av meddelanden som är textbaserade och följer ett tjänstekontrakt. Hantering av ostrukturerad data, exempelvis bildfiler, dokumentfiler och liknande. Ovanstående punkter behöver kravställas tillsammans med förvaltning och där det behövs med beställare av nationell infrastruktur för att korrekt funktionalitet ska utvecklas. Framtagande av tydliga instruktioner och dokumentation för att den typ av tjänsteinteraktion som direkt kan användas av Meddelandetjänsten Notifieringstjänsten Fortsatt arbete kring Notifieringstjänsten delas upp efter de tre intressenter som finns enligt nedan. Notifiering till invånare Genomföra workshop med Skatteverket för att samla in krav och önskemål. Därefter ta fram en strategi för notifiering till invånare tillsammans med MVK och utifrån resultatet från workshopen med Skatteverket. 5 SAD:

40 40 Notifiering till vårdenheter Genomföra en workshop med vårdsystem och CeHis/Inera för att se över hur en mer generell notifieringsmekanism skulle kunna se för att notifiera in till vårdsystemen. En intressent här är HSA-katalogen som hanterar vårdenheternas konfiguration för sådan notifiering. Notifiering till system inom hälso- och sjukvården Bygga vidare på den första framtagna versionen genom att uppfylla de krav som framkommit i workshops. Här ingår det också att hitta hur man rent administrativt ska hantera konfigurationen för notifieringar (support från nationell Tjänsteplattform). Genomföra piloter med intressenter till ny funktionalitet RIV-SHS-brygga (Axel) Nästkommande år behöver kommunikationskopplingen som finns uppsatt med Försäkringskassan, Transportstyrelsen och Skandia att byggas ut. Målet är att de olika aktörerna ska utbyta information för en säkrare vårdprocess för invånaren. Andra försäkringsbolag och myndigheter än vad som tidigare nämnts är troliga anslutningar som behöver kopplas an via Axel under SHS har nyligen uppgraderats till en ny version (2.0) av Försäkringskassan och nya tjänster kommer att utvecklas baserat på det. Därmed behöver även Axel kunna kommunicera via SHS 2.0. För det tillkommer utveckling av signering och datakryptering. Med nya aktörer inom försäkringsbranschen kan det även bli aktuellt att vidareutveckla SSEKkommunikationen till att innefatta asynkron kommunikation, signering och kryptering.

41 41 4 Område 3: Utarbetande av en statistiktjänst 4.1 Uppdrag 2013 I samband med att läkarintyg skickas elektroniskt och lagras centralt i Intygstjänsten skapas förutsättningar för att ta fram en statistiklösning för sjukskrivning. Det möjliggör uppföljning av ordinerad sjukskrivning på ett gemensamt sätt för alla landsting. Projektet kallar den tjänst som tagits fram för detta ändamål för Statistiktjänsten. Förutsättningarna för uppföljning och statistik inom sjukskrivningsområdet är sedan tidigare mycket varierande och det är ofta omständligt och tidskrävande att få fram information. Informationen finns inte sällan svårtillgängligt i journalsystem med begränsade möjligheter till åtkomst för uppföljningsverktyg. Med en enklare tillgång till statistikunderlag skulle hälso- och sjukvårdens sjukskrivningsprocess på sikt kunna förbättras och effektiviseras. Det innebär också att sjukskrivningsarbetet skulle kunna följas upp nationellt baserat på bättre underlag än vad som är möjligt idag. Projektets uppdrag har varit att ta fram en Statistiktjänst som kan användas för att följa upp sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå. Ambitionen har varit att ta fram de vanligaste och mest efterfrågade fasta rapporterna som landstingen idag efterfrågar. 4.2 Resultat Under första delen av 2013 har arbetet varit fokuserat på att utreda vilka behov som är viktigast ur ett användarperspektivför att kunna bestämma vad som behöver finnas med i den första versionen av Statistiktjänsten. Arbetet har resulterat i ett detaljerat underlag med krav, utredningsresultat (inklusive juridiska gränser), design och grafik för att kunna realisera Statistiktjänsten. För närvarande pågår arbetet med att utveckla klart Statistiktjänsten baserat på detta underlag. Vid slutet av 2013 ska tjänsten vara helt färdig i sin första version. Statistiktjänsten kommer då att innehålla: en publik del som är öppen för alla via internet (nationell nivå) en del bakom inloggning som riktar sig till verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården (vårdgivarnivå) Övergripande om första leverans Under våren konstaterades att den primära målgruppen för Statistiktjänsten är verksamhetschefer och andra ansvariga för uppföljning på en vårdenhet. Det är för denna målgrupp som tjänsten har designats. Fokus har varit att kunna presentera översiktlig statistik för denna målgrupp som visar hur den egna vårdenhetens sjukskrivning ser ut. Statistiken ska först och främst vara enkel att ta till sig, därför är funktionaliteten begränsad och endast de mest centrala aspekterna kring uppföljning av sjukskrivning finns med i form av ett antal fasta rapporter som visar sjukskriving utifrån perspektiven: antal sjukfall per månad de senaste 18 månaderna antal sjukfall per diagnosgrupp enligt ICD-10

42 42 antal sjukfall inom valt diagnoskapitel enligt ICD-10 antal sjukfall per åldersgrupp baserat på patientens ålder antal sjukfall per sjukskrivningsgrad antal sjukfall per sjukskrivningslängd (antal dagar) antal långtidssjukskrivningar (överstiger 90 dagar). Alla rapporter presenterar män och kvinnor separat. Denna lösning utgår från de möten och diskussioner projektet haft med verksamhetsrepresentanter och där det har framkommit att jämställdhet är ett av de viktigaste områdena att uppmärksamma när det gäller sjukskrivning. Förutom framtagande av statistik anpassad till verksamhetschefer har även statistikrapporter för en nationell publik specificerats. Rapporterna är motsvarande de som listas ovan, därutöver tillkommer en rapport som visar: antal sjukfall per län. Rapporterna på nationell nivå innehåller endast avidentifierad och aggregerad data och ska vara tillgängliga för alla via internet. Rapporterna på vårdgivarnivå innehåller mer detaljerad data och kräver därför behörighetstilldelning i HSA samt inloggning med SITHS-kort. Gränssnittet för Statistiktjänsten är utformad med en översiktssida som visar ett sammanfattat läge för de specificerade rapporterna, se Figur 7. För varje rapport finns också en egen sida där man kan se rapporten i detalj, se Figur 8. Utformningen för den nationella nivån skiljer sig inte från vårdgivarnivån. Figur 7 Översiktssida för Statistiktjänsten för en vårdenhet

43 43 Figur 8 Statistikrapport som visar fördelning av sjukfall per diagnosgrupp, med separat bild för män respektive kvinnor Hantering av sjukfall Statistiktjänsten baserar alla rapporter som kan presenteras på begreppet sjukfall. Det har tidigt identifierats att det inte är hur många läkarintyg som skrivits som användarna önskar att se. Statistiken ska hellre baseras på patienternas sjukfall. Behovet finns då det är vanligt att en patient får flera läkarintyg utfärdade för samma sjukdomsförlopp allteftersom sjukdomen fortskrider och förutsättningarna förändras. Statistiktjänsten kopplar ihop alla intyg som rör samma patient och som tidsmässigt följer på varandra. Ett uppehåll mellan intygen får vara max fem dagar, en definition som även används av Försäkringskassan. Intyg som utfärdats senast fem dagar efter det att ett tidigare intygs giltighetstid gått ut kommer att räknas som samma sjukfall. Intyg som utfärdats sex eller fler dagar senare kommer att räknas som ett nytt sjukfall, oavsett diagnos. Som en ytterligare begränsning så gäller ett sjukfall endast inom en vårdgivare. Har en patient under samma period fått intyg hos olika vårdgivare kommer patienten ha enskilda sjukfall hos de olika vårdgivarna Juridisk utredning Ett antal juridiska frågor har under året identifierats och utretts. De viktigaste områdena och resultaten beskrivs nedan. 6 Uppföljning av statistik på nationell nivå 6 För ytterligare detaljer kring den juridiska utredningen i projektet hänvisas till bilagan Juridisk slutrapport.

44 44 Statistiken på nationell nivå bygger på läkarintyg från flera vårdgivare. Den yttre sekretessen enligt offentlighets- och sekretesslagen innebär att varje vårdgivares data måste hanteras logiskt åtskilt och helt avidentifieras innan den kan samköras med data från andra vårdgivare. För att få använda personuppgifter från hälso- och sjukvården till statistiska ändamål på nationell nivå måste uppgifterna vara helt avidentifierade och det får inte finnas någon möjlighet att hänföra uppgifterna tillbaka till en enskild patient. För att uppnå sådant resultat filtreras direkt hänförbara uppgifter såsom namn och personnummer bort, data aggregeras och röjanderisken minimeras genom tillämpning av lämplig princip för röjanderisk. I den första versionen av Statistiktjänsten där inga ytterligare val kan göras till de rapporter som presenteras har röjanderisken hanterats genom att använda fåtalsprincipen. Det innebär att underlag som understiger en viss mängd (här har vi valt fem poster) inte följer med när aggregeringen görs till de nationella rapporterna. Dessa krav har även påverkat hur arkitekturen för tjänsten ser ut, mer om det i kapitel längre ner. Uppföljning av statistik på vårdgivarnivå Personuppgifter inom hälso- och sjukvården får enligt patientdatalagen användas för verksamhetsuppföljande syften i den mån det är nödvändigt. För framställning av statistik på vårdgivarnivå kommer därmed avidentifierade uppgifter att hanteras som utgångspunkt. Uppgifterna kommer däremot inte att aggregeras och fåtalsprincipen kommer inte att tillämpas. Då verksamhetsuppföljning hos en vårdgivare endast får utföras av den som har sådan behörighet, krävs inloggning med SITHS-kort och medarbetaruppdrag för statistik i HSA. Uppföljning av all vård inom ett landsting Det finns ett behov hos landstingen att kunna följa upp all den vård som bedrivs inom det egna landstinget, både den som drivs i offentligt regi och den som drivs i privat regi. Behovet innefattar att kunna se statistik på samma detaljnivå som informationen för den egna vårdgivaren. Här finns en tydlig diskrepans gällande behoven inom hälso- och sjukvården och möjligheterna som patientsäkerhetslagen ger. Den yttre sekretessen för privata vårdgivare förhindrar att en offentlig vårdgivare, på samma sätt som inom den egna verksamheten, följer upp resultatet hos en privat vårdgivare med vilken det finns avtal om att viss vård ska bedrivas. För att önskad uppföljning av privata vårdgivare ska vara möjlig krävs att lagstiftningen anpassas på lämpligt sätt Informationsmodell och HSA Statistiktjänsten har en egen informationsmodell (en informationsmodell tas fram för att beskriva den information som ett visst område eller en viss tjänst har behov av att hantera och ligger sedan som grund för framtagande av datamodeller och teknisk utveckling) skild från den domäninformationsmodell som tagits fram för hela intygsområdet. Trots att informationsmodellen för Statistiktjänsten är helt separat bygger den på samma struktur och använder också samma klasser, den kan ses som en delmängd av domäninformationsmodellen.

45 45 Utöver den direkta delmängden finns också tjänstespecifika tillägg i form av information från HSA. Denna information har lagts till för att möjliggöra rikare statistik baserat på egenskaper hos den som utfärdat intyget och dess organisation. I den första versionen av Statistiktjänsten är det en liten del av denna information som nyttjas, men i kommande releaser är den tänkt att användas i högre utsträckning. Informationen från HSA är tillagd i samråd med HSA förvaltning. Problemet med att HSA idag inte innehåller vilka vårdenheter som tillhör ett landsting kvarstår och måste utredas och lösas Arkitektur Statistiktjänsten består av flera komponenter som samspelar för att användarna ska kunna se det innehåll de har behov av och rätt till, se Figur 9. Komponenterna är: Processlogg som förarbetar alla intyg innan de hamnar i lagringsytan. Denna logg registrerar alla nya intyg från Intygstjänsten och begär ytterligare information om utfärdande person och vårdenhet från HSA. Därefter tar processloggen fram det underlag från intyg och HSA-informationen som behövs för att generera statistik, underlaget är anpassat både till nuvarande och framtida behov av statistik enligt den informationsmodell som tagits fram. Här sker också en avidentifiering av personuppgifter och ett ID tilldelas pågående sjukfall för att kunna hantera uppdateringar. Endast exakt den del av underlaget som behövs för att ta fram statistik i den första versionen skickas sedan vidare till lagringsytan för vårdgivare. Lagringsyta för vårdgivare som håller den data som används för att ta fram statistik för inloggade användare. Lagringsytan håller ett antal räknare som behövs för att kunna ta fram de rapporter som finns definierade för alla vårdenheter. Lagringsytan lagrar alla vårdgivares information logiskt separat. o Räknarna i denna lagringsyta tar också fram de data som behövs för de nationella rapporterna och skickar den vidare till en separat lagringsyta. En logiskt separat lagringsyta för den aggregerade data som används för att ta fram nationell statistik. Denna yta populeras av lagringsytan för vårdgivare beskriven ovan. Ytan är separat på grund av juridiska krav på hantering av personuppgifter. I denna lagring kommer det aldrig att finnas några IDn som kan kopplas till enskild individ, på sikt är det däremot möjligt att ID för sjukfall lagras i ytan för vårdgivare. En webbapplikation som presenterar statistikrapporter för användaren och kommunicerar med bakomliggande lagringsytor.

46 46 Figur 9 Sekvensdiagram för Statistiktjänsten Vidareutveckling av den första leveransen Under höstens teknikutveckling av den första versionen av Statistiktjänsten har arbete även pågått med att utreda och beskriva vad nästa version bör innehålla. Vid årets slut ska denna version 2.0 vara färdigutredd så att utveckling kan påbörjas. Det innebär att det kommer finnas ett detaljerat underlag med krav, utredningsresultat (inklusive juridiska gränser), design och grafik för vad som bör utvecklas härnäst. Innehållet i denna leverans bygger framförallt på krav som inkommit under året, men som antingen bedömts vara för komplexa för att tas med i den första versionen alternativt som bedömts vara mindre prioriterat. Där den första versionen bygger på ett minimum av funktionalitet och vad som kan sägas vara kärnan i vad uppföljning av sjukskrivning behöver innehålla, tar denna version ett vidare tag om konceptet. Tillägg av ny målgrupp, processledare Ett av de viktigaste tilläggen i vidareutvecklingen är en anpassning till behoven som finns centralt inom vårdgivaren med stöd åt de processledare som finns för sjukskrivning (alternativt motsvarande funktion). Målet är att denna grupp i den nya versionen ska kunna ta del av all den statistik som rör den egna vårdgivaren. Projektet skulle gärna se att de även fick ta del av statistik för hela det egna landstinget men på grund av dels de juridiska gränser som beskrivs ovan och problematik som beskrivs i Förslag till fortsatt arbete är det inte fullt möjligt idag, se även kapitel

47 47 Tanken är att ta fram en ny översiktsvy, på motsvarande sätt som finns för vårdenhet och nationellt, men som riktar in sig på behoven för vårdgivaren som helhet. Denna kommer att kompletteras med rapporter som riktar in sig på processledarens behov av att kunna jämföra de olika vårdenheterna inom vårdgivaren. För att realisera statistik för processledare och andra centrala funktioner är projektet beroende av att HSA förvaltning tar fram medarbetaruppdrag på vårdgivarnivå. Med dagens medarbetaruppdrag för behörighet är alla uppdrag kopplade till enskilda vårdenheter vilket omöjliggör tillgång för personer som jobbar centralt inom vårdgivaren. HSA arbetar just nu med att möjliggöra denna typ av uppdrag och räknar med att funktionaliteten finns på plats under våren Uppföljning av läkare Det är tänkt att vidareutvecklingen ska ge möjlighet att se statistik för läkare på ett annat sätt än tidigare. Dels ska det på vårdgivarnivå gå att följa trender för hur olika läkargrupper sjukskriver 7 baserat på kön, åldersgrupp, befattning och specialitet. Dels ska en verksamhetschef ha möjlighet att med namn se skillnader i hur enhetens läkare sjukskriver. Behovet för att följa upp läkare som har beskrivits gäller framförallt att se om det finns behov av utbildningsinsatser på olika ställen. Flexibilitet och jämförelser i rapportutformning Vidareutvecklingen ska också innehålla möjlighet för användaren att själv anpassa de rapporter som tas fram. Det gäller både användningen av olika typer av filter för att anpassa just den datamängd man ser, och möjligen även att själv styra vilka grupper som presenteras i olika rapporter. Det ska också bli möjligt att jämföra sin vårdenhet eller vårdgivare med ett nationellt snitt. Statistik på fråga-svarskommunikation Ytterligare ett område som läggs till är möjligheten att presentera statistik baserat på den elektroniska kommunikation som är möjlig att ha med Försäkringskassan. Framförallt är det information om hur många intyg som Försäkringskassan begär komplettering på som är i fokus. Att det vore värdefullt att se är något som har framkommit i olika intervjuer. Det främsta användningsområdet som nämnts är möjlighet att rikta utbildningsinsatser inom en vårdgivare. För kompletteringar ska det bli möjligt att se: hur många kompletteringar som begärs för vilka fält kompletteringarna begärs. Med rätt behörighet finns även uppgifter om: vilka vårdenheter inom en vårdgivare som har flest kompletteringar vilka läkare inom en vårdenhet som har flest kompletteringar. 7 Här kvarstår viss utredning gällande hur detta kan möjliggöras utan att riskera att exponera enskilda läkares identitet.

48 Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov I kapitel ovan har ett antal utökningar till Statistiktjänsten beskrivits och som projektet önskar att kunna påbörja en realisering av i början på Utveckling av Statistiktjänsten version 2.0 skulle innebära att tjänsten kan hantera fler målgrupper, fler typer av statistikrapporter och ge en mycket större flexibilitet. Därutöver finns det ytterligare ett antal områden som projektet skulle önska utreda vidare för att kunna förfina tjänsten ytterligare Identifiera vårdgivare inom landsting Det har redan nämnts tidigare att ett viktigt område som inte har gått att lösa hittills gäller möjligheten att identifiera vilka vårdgivare som verkar inom ett landsting. Det rör behovet av att kunna följa upp statistik för ett landsting inklusive den privata vård som drivs med avtal. Denna typ av avtalsinformation finns inte enhetligt strukturerad idag, varje landsting hanterar den enligt egna behov. I nedanstående Figur 10 finns projektets behov exemplifierat. Huvudman/Vårdgivare A, som är ett landsting, har två egna vårdgivare/vårdenheter, A1 och A2. Dessa finns i vårdgivare A:s HSAkatalog. Vårdgivare A har avtal med vårdgivare B för att använda vårdenhet B1 för en specifik tjänst, till exempel primärvård. Detta avtal hanteras med hjälp av en avtalsdatabas som vårdgivare A håller. Vårdgivare B håller en egen HSA-katalog över sina vårdenheter. I uppföljningen önskar man kunna följa upp hela landstingets bedrivna vård och kunna jämföra vårdenhet A1 med vårdenhet B1. Huvudman/ Vårdgivare A (landsting) Vårdgivare/ Vårdenhet A1 Vårdgivare/ Vårdenhet A2 har avtal med Vårdgivare B Vårdenhet B1 Vårdenhet B2 Figur 10 Relation mellan vårdgivare som har avtal med varandra Då det är svårt att hitta denna information på ett enhetligt och strukturerat sätt bör projektet titta på om det finns andra lösningar för att möjliggöra landstingsövergripande uppföljning Utökat informationsinnehåll Informationsmodellen som tagits fram är ett bra underlag för att kunna följa upp läkarintyg, men för att säkerställa att statistiken blir riktigt användbar har vi sett ett behov av att tillföra mer information till Statistiktjänsten än den som erhålls genom själva intygen och vad vi lägger till

49 49 genom HSA. Det kan till exempel handla om att möjliggöra för bättre jämförelser mellan vårdenheter och för det krävs ett sätt att kompensera för skillnader i storlek och patientunderlag. För att en jämförelse mellan exempelvis två vårdcentraler ska bli rättvis krävs tillgång till information om hur stora enheterna är. Det kan ske genom att ta hänsyn till antalet listade invånare på varje vårdcentral i statistiken. Det finns idag inget färdigt anrop för att få reda på hur många listningar en vårdcentral har, men det borde vara möjligt att ta fram det då informationen finns strukturerat lagrat. o För kliniker och enheter på sjukhus har projektet ännu inget färdigt förslag på lämplig källa att hämta information om storlek från. Här vill vi börja med att titta på olika alternativ för att realisera en korrekt jämförelse mellan kliniker och enheter på sjukhus. Ytterligare underlag för jämförelser är att vikta olika vårdenheters specifika förutsättningar. Genom att föra in socioekonomiska faktorer skulle det bli möjligt att på ett mer rättvist sätt jämföra enheter i mer utsatta områden med de som har en annan typ av invånare. Vilka möjligheter som finns att göra det har vi ännu inte börjat titta på. En mycket värdefull källa för utökat innehåll är att få tillgång till utfallet för de intyg som går till Försäkringskassan. Det finns idag ett stort behov inom hälso- och sjukvården av att ta del av utfallet på de ärenden man bidrar till genom att skriva läkarintyg. Läkaren skriver ett intyg som via invånaren går till Försäkringskassan. Läkaren får dock inte veta om ansökan om sjukpenning beviljats eller inte, eller vad orsaken är om en ansökan fått avslag (det finns en ovisshet kring om själva intyget bidragit till avslaget). Denna koppling mellan läkarintyget och Försäkringskassans beslut är önskvärt att kunna analysera med hjälp av Statistiktjänsten för att kunna följa upp inte bara intygen, utan även sjukskrivningsprocessen Kvalitetsindikatorer I tidigare arbete i Mina intyg har det identifierats att man inom Stockholms läns landsting, SLL, har tagit fram förslag på kvalitetsindikatorer för sjukskrivning (inom projektet Ögat på sjukskrivning). Under hösten 2013 har SKL arbetat med ett utvecklingsarbete kring att ta fram förslag på indikatorer för sjukskrivningsområdet, med fokus på jämställda sjukskrivningar bland annat. SKLs arbete bör framöver följas och projektet bör också överväga hur dessa kan stödjas i Statistiktjänsten. De indikatorer som SLL arbetat med finns det stöd för i vår informationsmodell redan idag, men vi har valt att inte prioritera dessa. Anledningen är att vi har sett att det är andra, mer övergripande rapporter som är intressant i ett första skede Integrering av det försäkringsmedicinska beslutsstödet När det försäkringsmedicinska beslutsstödet omstrukturerats så att det blir möjligt att tekniskt integrera mot det, bör Statistiktjänsten använda detta stöd. En möjlighet att presentera statistik som visar hur väl beslutsstödets rekommendationer följs i de intyg som skrivs kan vara intressant på flera nivåer. Underlaget kan även användas när det försäkringsmedicinska beslutsstödet behöver utvärdera behov av eventuella revideringar och behov av att ändra rekommendationer.

50 Juridiska frågor utanför projektets påverkansmöjlighet Det finns också vissa områden som ligger utanför projektets direkta ramar men där förändringar skulle kunna ge fler och bättre möjligheter till uppföljning av sjukskrivning. Patientdatalagen och den inre sekretessen sätter klara begränsningar gällande möjligheten att realisera uppföljning på den lägsta nivån, där enskild läkare har möjlighet att följa upp sin egen statistik. Behovet har beskrivits i ett par av de intervjuer som har genomförts och motiveras med att det är en bra möjlighet för de läkare som är intresserade av att jobba vidare med sin egen förbättring. Inom patientdatalagen och dess reglering kring inre sekretess har läkaren endast rätt till åtkomst av personuppgifter som en del av vård och behandling, och det finns inget stöd för en enskild läkares uppföljning av eget resultat. Här skulle projektet kunna utreda om det finns andra sätt att möjliggöra läkarens uppföljning som inte strider mot den inre sekretessen. Som tidigare beskrivits i kapitel finns det inte stöd i patientsäkerhetslagen för uppföljning på en landstingsövergripande nivå. För att en offentlig vårdgivare ska kunna följa upp en privat vårdgivare som driver vård i enlighet med avtal med den offentlige vårdgivaren krävs en lagändring. Lagstiftningen bör förslagsvis ändras så att stöd för sekretessgenombrott finns då en offentlig vårdgivare önskar följa upp privata vårdgivare med vilka avtal finns Stöd för hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsarbete och rehabiliteringsprocess I arbetet med att ta fram Statistiktjänsten har behov framkommit av ytterligare stöd som berör patienters rehabilitering och samordning av insatser. Det gäller möjlighet att stödja framförallt rehabiliteringskoordinatorer och läkare i deras rehabiliteringsuppdrag. Som en del av hälso- och sjukvårdens arbete ingår att hantera rehabiliteringsbehov hos patienter som är sjukskrivna. För att kunna göra det gäller det att berörd hälso- och sjukvårdspersonal får kännedom om vilka patienter som är aktuella för rehabilitering. Idag saknas på många håll praktiska systemstöd för att ta reda på vilka patienter på en vårdenhet som är sjukskrivna och som personalen därmed behöver sätta in stöd för. Dessa enheter förlitar sig på manuella rutiner som är lätta att glömma bort, vilket innebär svårigheter i att säkerställa att alla patienter får den vård och det stöd de behöver. Projektet önskar utreda hur information från Intygstjänsten och/eller Statistiktjänsten kan användas för att stödja vårdenheternas rehabiliteringsarbete. Det är troligt att projektet på sikt kan utveckla ett systemstöd som gör det möjligt att hantera de patienter som är sjukskrivna längre perioder på en vårdenhet. En nationell lösning skulle ge fördelar då inte varje landsting behöver finansiera en eller flera egna lösningar för att hantera det. 5 Område 4: Möjlighet till elektroniskt läkarintyg för alla intressenter 5.1 Uppdrag 2013 Privata vårdgivare står för cirka 20 procent av de intyg som utfärdas inom socialförsäkringsområdet. Det är också de privata vårdgivarna som utfärdar flest intyg utanför socialförsäkringsområdet.

51 51 För att invånaren ska få så stor nytta som möjligt av Mina intyg och för att Försäkringskassan ska få in de återstående 20 procenten av intygen elektroniskt, behöver projektet ta fram en lösning för att privatvården ska kunna skriva elektroniska intyg. Denna lösning kräver i sin tur säkerhetslösningar utanför de existerande inom offentlig vård och omsorg, eftersom dessa är för dyra att ansluta till via de tillgängliga privata aktörerna som erbjuder anslutning. Projektet har sedan tidigare utvecklat en webapplikation (Medcert) för att skriva läkarintyg FK Denna applikation utgör basen för en vidareutvecklad applikation (Webcert) som ska erbjudas den privata hälso- och sjukvården som en nationell tjänst, och som även kan användas av de offentliga vårdgivarna HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal SKL ska tillsammans med Socialstyrelsen utarbeta en teknisk lösning så att vårdsystem på infrastrukturell nivå kan komma åt legitimationsuppgifter i Socialstyrelsens legitimationsregiser HOSP. Det är av största vikt då det är det enda sätt på vilket vi kan auktorisera läkare utan tillgång till HSA-katalogen och SITHS-kort. Tanken från projektet är att man som privatpraktiserande läkare ska kunna legitimera sig med vanlig e-legitimation och sedan ska hälso- och sjukvården kunna verifiera att personen har giltig yrkeslegitimation, i vårt fall primärt legitimerad läkare Webcert Uppdraget för 2013 har innefattat utveckling och genomförande av en tjänst för vårdpersonal att hantera och administrera läkarintyg. Målgruppen är primärt privatpraktiserande läkare och privata vårdaktörer utan avtal med landsting för hela eller delar av verksamheten. Tjänsten ger stöd för flera roller men den legitimerade läkaren innehar exklusiv behörighet att kunna signera och skicka iväg elektroniska läkarintyg till Försäkringskassan. Tjänsten ska ge möjlighet att: skapa läkarintyg FK 7263, samt flera tillkommande intyg titta på intyg skriva ut intyg signera intyg rätta intyg skicka intyg till Försäkringskassan skicka intyg till Intygstjänsten inhämta samtycke från patienten hantera fråga svar mot Försäkringskassan gällande ett specifikt intyg. Tjänsten utgör även en viktig komponent i utrednings- och utvecklingsarbetet genom att utgöra referensapplikation, genom vilken projektet kan verifiera funktioner och tekniska lösningar. Tjänsten är även tänkt att ersätta applikationen Medcert som idag används av åtta landsting i cirka tio installationer.

52 Resultat HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Den 1 augusti 2013 ändrades regeringens Förordning (2006:196) 8 om register över hälso- och sjukvårdspersonal så att en offentlig vårdgivare har rätt att ta del av uppgifterna i registret vid direktåtkomst. En motsvarande förändring för privata vårdgivare kräver lagändring i offentlighets- och sekretesslagen, OSL. Och eftersom det gäller en ändring av sekretessbestämmelser kan det ta extra lång tid att få till stånd. För att ett förslag till lagändring ska kunna röstas igenom i riksdagen krävs det att förslaget behandlas i en proposition. Regeringskansliet har ännu inte beslutat i vilken proposition frågan om direktåtkomst till HOSP för privata aktörer ska ingå. En utredning av informationshanteringen i HOSP-registret har visat att dagens hantering av information, som inkluderar inskränkningar av förskrivningsrätt, prövotider och legitimationsstatus för 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvård och tandvård, inte är ändamålsenlig. HOSP innehåller bland annat uppgifter om de legitimerades förskrivningsrätt och eventuella inskränkningar av denna, återkallelser av legitimation samt prövorätt för legitimation. Exempel på koder som finns i HOSP visas i Tabell 4. Tabell 4 Koder i HOSP Innehåll Förskrivningsrätt Kod Legitimationen 001 återkallad Prövotid 002 Inskränkt förskrivningsrätt Prövotid & inskränkt förskrivningsrätt Ja Anges separat för sjuksköterskor och barnmorskor. För legitimerade läkare, tandläkare och tandhygienister är förskrivningsrätten direkt kopplad till legitimationen. 003 Kompletteras med upplysning i fritext om vad inskränkningen gäller. 004 Kompletteras med upplysning i fritext om vad inskränkningen gäller. Informationen om legitimationer och förskrivningsrätter i HOSP används av en rad olika aktörer, som idag får tillgång till informationen på olika sätt. Socialstyrelsen exporterar varje natt en aktuell fil av innehållet i HOSP till Apotekens Service. 8 Förordning (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal,

53 53 Apotekens Services version av HOSP används för att verifiera förskrivningsrätt för förskrivare som skriver ut e-recept via fristående e-recepttjänster. Uppgift om inskränkning av förskrivningsrätt måste på det enskilda apoteket kompletteras med detaljer från pärmar med beslut från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, För pappersrecept görs även kontroll av förskrivningsrätt manuellt av apotekspersonalen. Minst en apotekskedja gör också en egen bearbetning av fritextmeddelandena från HSAN som ett komplement till HOSP-uppgifterna och för att försnabba och underlätta för apotekspersonalen att få fram rätt begränsning av förskrivningsrätten. Socialstyrelsen exporterar var 14:e dag innehållet i HOSP via CD-skiva till katalogtjänsten HSA på Inera efter begäran om utlämning av uppgifterna. HSA tillhandahåller uppgifter till huvudmännen om huruvida en viss efterfrågad läkare innehar läkarlegitimation eller inte. Informationen i HOSP är spridd i multipla kopior och med olika aktörers handpåläggning. En översiktsbild över aktörer och deras roller finns i Figur 11. Figur 11 Roller och hantering av informationen i HOSP

54 54 I figuren visas de aktörer som är relevanta för just denna utredning, men det finns även andra intressenter, till exempel bemanningsföretag, Försäkringskassan, Transportstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), medierna och allmänheten 9. Några problem som framkommit under utredningen är: Processen för att ange legitimationer, återkallande av legitimationer, inskränkningar av förskrivningsrätt med mera är inte optimal. Innehållet i HOSP är inte tillräckligt strukturerat vad gäller till exempel kodverk, datum och ATC-begränsningar vid förskrivning. Inskränkningar kopplas till enskilda legitimationer och inte till personen ifråga. Innehållet i HOSP är inte tillräckligt omfattande. Till exempel hanterar HOSP idag bara personer mer svenskt personnummer och inte personer med samordningsnummer. Socialstyrelsen ger licens för att arbeta i Sverige till personer utan denna identifieringsmöjlighet och när de sedan börjar arbeta finns inget bra sätt att verifiera behörighet eller inskränkningar. Dessa personer får i HSA identifieras med exempelvis passnummer och passets giltighet, vilket borde införas i HOSP, särskilt med tanke på den nya författningen från augusti Ett annat exempel är AT-läkares rätt att förskriva som inte finns i HOSP utan måste läggas till senare i HSA. Kommunikationen med HOSP-registret är inte optimal. Det finns inte något sätt att på Socialstyrelsen studera innehållet i den egna HOSP-databasen utan särskild programmeringshjälp. Däremot finns exportrutiner som gör att det exporterade materialet kan granskas avseende innehållet hos exempelvis Apotekens service som har en webbtjänst för att titta på den kopia som de använder. Det är idag oklart om uppgift om datum för olika åtgärder följer med vid export från nuvarande HOSP-register. Om datuminformation saknas går det inte att avgöra om till exempel ett visst intyg eller recept gjordes innan en legitimation återtogs och därmed är giltigt, eller om intyget eller receptet gjordes efteråt, och därmed är ogiltigt. Det finns inget enkelt och gemensamt sätt att kvalitetssäkra innehållet i HOSP, utan det görs på flera olika sätt av exempelvis Socialstyrelsen, Apotekens Service och större apotekskedjor, vilket också resulterar i olika, icke identiska datakällor hos olika aktörer. Senare korrigeringar återförs heller inte till HOSP på något strukturerat sätt även i de fall då uppgifterna i HOSP faktiskt skulle behöva uppdateras. Den skiftande bearbetningen av uppgifterna yttrar sig till exempel i att det i praktiken blir olika förutsättningar för olika apotek över landet att klargöra begränsningar i förskrivningsrätten och värdera ett specifikt recept inför expediering. Informationen från HOSP måste bearbetas ytterligare i HSA för att klargöra vilka registrerade personer som har vilka rättigheter, till exempel genom att koppla samman flera behörigheter till samma personnummer och i vissa fall genom att ta bort avlidna ur registret. Ett problem med katalogtjänsten HSA är de vars uppgifter finns i HOSP men inte i HSA, som till exempel privatläkare utan anslutning till SITHS och HSA. Det gör att alla HOSPuppgifter inte kan kopplas in och registreras i HSA när Inera får informationen från 9 Bättre behörighetskontroll ändringar i förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal, delbetänkande av Utredningen om rätt information i vård och omsorg, Stockholm 2012 (Patrik Sundström) sidan 35

55 55 Socialstyrelsen. Till exempel är det inte obligatoriskt för privatläkare utan avtal med landstingen att ansluta till HSA. Att finnas med i HSA är idag en grundförutsättning för användning av nationella e-tjänster, som Intygstjänsten. De pappersintyg som av den anledningen i stället skrivs ut på papper ökar arbetsbelastningen både hos hälso- och sjukvården och hos Försäkringskassan. Det finns ingen tjänst för invånare som vill kontrollera uppgifter om yrkestillhörighet, legitimationsstatus och förskrivningsrätt inför en tilltänkt vårdkontakt. Användningen av förskrivarkod är inte optimal. Koden används som identifierare, trots att alla som behöver identifieras inte har en personlig förskrivarkod. Den är inte heller lämplig som underlag för behörighet; utöver att den inte alltid är personlig, ger den heller inga uppgifter om eventuella inskränkningar i förskrivningsrätten. Behörighetsverifiering görs idag ofta i efterhand och inte vid själva utfärdandetidpunkten som är den tidpunkt som avgör om utfärdaren har behörighet eller inte. Det gör att information om behörighet inte alltid är tillförlitlig och att onödiga resurser läggs på att manuellt leta efter behörigheten vid utfärdandetidpunkten. Mer strukturerad information och förbättrade informationshanteringsprocesser skulle inte bara skapa förutsättningar för att lösa verifieringsfrågan för privatpraktiserande läkare vid intygsutfärdande, utan också ge en större nytta för en rad olika aktörer. Alternativ lösning Socialstyrelsen har under året drivit sitt projekt Öppen data och vid ett möte mellan projektet Intygstjänster 2013 och Socialstyrelsen fann de att hälso- och sjukvårdens krav och önskemål troligen var mer komplicerade än vad deras föreslagna lösning medgav. Projektet Intygstjänster 2013 kalkylerade då med att en lösning från Socialstyrelsen inte skulle kunna komma tillstånd under Projektet sökte därför andra lösningar och fann tillsammans med HSA-förvaltningen att det skulle gå att samnyttja de tekniska lösningar som HSA-katalogen har utvecklat för att hämta och stämma av legitimationsuppgifterna i HSA-katalogen med HOSP. För att göra det krävdes en utveckling från HSA förvaltning som projektet därför beställde. Tyvärr kom en akut uppdatering av HSA emellan och projektets lösning försköts i tid så att den inte kunde levereras förrän i november. Tiden mellan november och 13 december, då förändringsstoppet införs i alla landsting och nationella lösningar, blir då för kort för att vi ska kunna testa och driftsätta lösningen med bibehållen kvalitet och säkerhet, eftersom bara testperioden är sex veckor. Nackdelar med alternativ lösning: Lösningen ger inte direktaccess till HOSP-uppgifter utan vi kan i värsta fall behöva vänta upp till 14 dagar på att legitimationsuppgifterna blir uppdaterade, som det är idag. Vi får inte heller på något enkelt sätt att hämta administrativa uppgifter om vårdgivaren som till exempel adresser och telefon. Fördelar med alternativ lösning: Denna lösning ger projektet ytterligare en fördel då vi kommer att bli mindre sårbara i de fall kommunikationen mellan HOSP och vårdsystemet fallerar, eftersom det alltid går att nå de

56 56 uppgifter som redan har inhämtats. Under senaste året har projektet kunna konstatera att ett fullständigt beroende av att alltid kunna nå kringliggande system utanför hälso- och sjukvårdens kontroll emellanåt kan skapa stora problem i hälso- och sjukvården, till exempel för system som Pascal. Den alternativa lösningen kan tas fram eftersom konsekvenserna med att informationen inte är fullständigt uppdaterad inte medför fara för liv och hälsa, till skillnad från system där sekundaktuella data kan göra skillnad på liv och död. Med föreslagen lösning är det värsta som kan inträffa att invånaren får vänta några timmar upp till någon dag på att få sitt intyg, att en läkare som mist sin legitimation skriver ett läkarintyg, eller att en läkare som vill ansluta sig får vänta en liten tid innan denne kan börja använda tjänsterna Webcert Tjänsten ska hantera utfärdande av elektroniska läkarintyg, men i leveransen för driftsättning 2013 hanteras uteslutande elektronisk hantering av eventuella frågor relaterade till dessa läkarintyg. Och då varken säkerhetslösning för privata vårdgivare kunnat färdigställas eller något av de landsting som idag använder Medcert angett att de vill ansluta redan under 2013, så har projektet valt att fortsätta utvecklingen av Webcert över årsskiftet och addera fler funktioner innan driftsättning sker. Under 2013 har projektet tvingats till prioriteringar då det ställs stora krav på strukturen för Webcert, som förväntas hantera och möjliggöra för ett större antal olika intyg i framtiden. Projektet ser det som en kritisk framgångsfaktor att möjligheten till fler intyg i Webcert implementeras fullt ut varför detta arbete fått ta mer tid än planerat i anspråk. Funktionerna för utfärdande av elektroniska intyg, struktur för olika intyg och fråga-svar är nu uppdelade i separata moduler. Detta gör det möjligt att införa fler intyg och ge stöd för utfärdande, oberoende av projektets fortlevnad. Projektet har även utrett lösningen som ska möjliggöra för att hantera intyg som ska till intressenter utanför sjukpenningförmånen. Här har projektet samarbetat med arbetsgivare, Transportstyrelsen, AFA, Skandia och ett antal reseföretag. Det finns flera fördelar med tjänsten som alla stödjer de övergripande nationella målen: ökat antal användare av digitala intyg minskat antal begäran om komplettering från Försäkringskassan minskad tid för intygsskrivning ökad användning ICD-10, ICF, KVÅ, Snomed CT, mallar, gör intygen mätbara och jämförbar enklare att tolka intyg för alla inblandade högre kvalitet på informationen när fler experter kan bidra till innehållet. Fler intyg Projektet har under året tagit fram visionsprototyper som beskriver hur intyget skapas i Webcert. Dessa prototyper har utvärderats ur hälso- och sjukvårdens perspektiv dels av projektets läkare dels av en distriktsläkare med vana att skriva denna typ av intyg. Intyg vid avbeställd resa är ett sådant intyg.

57 57 Intyg vid avbeställd resa består av tre varianter: resenären är sjuk resenären har fått komplikationer under graviditet närstående till resenären är sjuk. Vid årsskiftet planeras de två första varianterna, resenären är sjuk och resenären har fått komplikationer under graviditet, att finnas utvecklade för Webcert. Den tredje varianten, närstående till resenären är sjuk, kommer att finnas specificerad och klar, men ännu inte utvecklad. CE märkning Lagen om medicintekniska produkter 10 och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården 11 föreskriver att programvaror som räknas som en del av journalsystem ska CE-märkas. Projektet har därför arbetat med att ta fram och sammanställa ett underlag inför en CE-märkning av produkten Webcert. I uppdraget ingår att genomföra en riskanalys på den totala processen som Webcert kommer att hantera. CE-märkning utförs under standard SS-EN ISO 13485: Arbete med att utföra sammanställning av dokumenten pågår och har resulterat i ett antal underlag som ska fördelas till ansvariga personer inom respektive grupp. Riskanalys baserat på standarden SS-EN ISO har genomförts och resultatet från denna riskanalys kommer att ge en grund till kunskap om eventuella förbättringar som kan genomföras i den totala processen som Webcert ska hantera. I Läkemedelsverkets föreskrift LVFS 2003:11, anges förutsättningarna för hur en CE-märkning ska genomföras. Det innebär att när produktionstester av Webcert är genomförda och protokoll finns som inte innehåller några kvarvarande frågor från dessa tester, så kommer projektet att begära att produkten CE-märks. Tidpunkten för begäran är helt och hållet beroende av när produkten Webcert finns klar för att genomföra alla av Läkemedelsverket stipulerade krav. Tillgänglighet Webcerts målgrupp är primärt privata vårdaktörer utan avtal med landsting för hela eller delar av verksamheten. Inom dessa verksamheter är intygsskrivning en väsentlig del av verksamheten och inte sällan blir (om än inte helt korrekt) patienter hänvisade från landstingsvården till privatpraktikerna för att få läkarintyg. Floran av läkarintyg som utfärdas är relativt bred (cirka 200 olika typer av intyg) och berör många olika orsaker. Privata vårdaktörer producerar så många som 20 procent av de läkarintyg som utfärdas inom socialförsäkringssystemet och de står enligt projektets bedömning för den absoluta merparten av de intyg som ligger utanför de intyg som ska levereras till andra mottagare utanför socialförsäkringen. Det är en så betydande del av invånarens intyg att de inte borde lämnas utanför. 10 SFS 1993: SOSFS 2008:1 12 SS-EN ISO 13485:2003 Medical devices Quality management systems System requirements for regulatory purposes 13 SS-EN ISO Medicintekniska produkter Tillämpning av ett system för riskhantering för medicintekniska produkter

58 58 Projektet bedömer att målgruppen skulle bli mer motiverad till att skicka läkarintyg elektroniskt om de tjänster som erbjuds också täcker en större del av deras behov. Effekten vid ett införande skulle i så fall bli att merparten av de 20 procent läkarintyg som idag skickas in på papper då skulle komma in elektroniskt till Försäkringskassan. Tillgänglighetskraven i övrigt är inga speciella utöver grundläggande användbarhet och god visuell design och kodstruktur Säkerhetsutredning Förändrad inloggning/signering för BankID BankID förändrar sin modell för hantering av fil- och kortbaserad BankID under Dagens modell, som använder tekniska kryptografiska gränssnitt, kommer att fasas ut när den nya BankID-klienten kommer. Denna nya klient kommer att skickas ut till alla användare före den 1 mars En konsekvens med den nya klienten är att BankID inte kan användas med exempelvis Adobe Acrobats signaturskapande och andra applikationer som använder BankID i samband med direkta anrop. Enbart webbaserad inloggning kommer att fungera oförändrat under Från och med 1 mars 2013 kommer alla webbsidor som använder fil- och kortbaserad BankIDinloggning att behöva förändra sina sidor till att använda samma metod som mobilt BankID. Det innebär att BankID både visas och fungerar på samma sätt för fil-, mobilt- och kortbaserad BankID-inloggning och -signeringar. Ett exempel på hur det kommer att se ut visas i Figur 12. Konsekvensen för projektet blir att alla signeringsoperationer behöver förändras i sin funktionalitet och att driftsätta denna förändring under Inera AB som hanterar de nationella tjänsterna Webcert och Mina intyg behöver även upprätta avtal med en bank som säljer BankID.

59 59 Figur 12 Exempel på inloggning med det nya gränssnittet Nya e-legitimationssystemet 2014 Dagens modell för e-legitimationer bygger på en upphandling som går ut vid halvårsskiftet 2012 och som inte kan förlängas. Teknikutvecklingen har gått vidare och det finns nya tekniker som inte fanns när dagens system skapades för tio år sedan, exempelvis inloggningstjänster av typen SAML och federationer mellan myndigheter. Dagens modell är ett system som inte öppnar upp för möjliga nya aktörer att komma in på marknaden och därigenom bidra till en mångfald. Den i utredningen föreslagna modellen för Svensk e-legitimation med en federation skapar en sådan sammanhållen och förenklad infrastruktur och bidrar till en fortsatt utveckling av e- legitimationer i Sverige på ett antal områden. Inom Infrastrukturen för Svensk e-legitimation ska alla e-legitimationer som uppfyller uppställda krav kunna användas av invånare och anställda i organisationer för åtkomst till förvaltningens e-tjänster. Syftet med infrastrukturen är inte att förhindra några idag existerande identitetslösningar utan att skapa förutsättningar, regelverk med mera, för användning av existerande och tillkommande lösningar för identifiering. Vidare föreslås tjänster för signering utanför området för den aktuella identitetslösningen. Det möjliggörs genom ett enhetligt gränssnitt mot Infrastrukturen för Svensk e-legitimation. Plan för införande av nya e-legitimationssystemet Regelverk för Svensk e-legitimation var publicerat i början av juni 2013 i slutgiltig form. E-legitimationsnämnden och Cybercom Group tecknade avtal i början av juni 2013 gällande de centrala tjänsterna för identitetsfederationen Svensk e-legitimation. Avtalet omfattar etablering samt drift och förvaltning av infrastrukturen och federationen.

60 60 Den ekonomiska modellen publicerades i slutet oktober En ersättning av 203 öre per användare per månad och e-tjänst till utfärdarna. Kostnaden för e-tjänsten blir ersättningen, enligt ovan, samt en ytterligare ej ännu specificerad kostnad för e-legitimationsnämnden och driften av infrastrukturen och federationen, vilket uppskattas bli runt öre per användare per månad och e-tjänst. E-legitimationsnämnden planerar driftsstart för det nya systemet i februari 2014, med underskriftstjänsterna en månad senare. Vad innebär det för projektet Alla inloggningar som kan göras med en e-legitimation behöver hanteras annorlunda. Istället för som idag där en inloggningstjänst (IdP) hanterar alla e-legitimationsinloggningar kommer en anvisningstjänst att användas. Denna listar alla typer av inloggningar som e-tjänsten har kravställt. Varje inloggningsmetod pekar på en specifik inloggningstjänst (IdP) för varje utfärdare. Följande tjänster behöver förändras/utvecklas baserat på nya e-legitimationssystemet: Webbtjänsten Mina intyg behöver utvecklas för att hantera validering av utskrivet intyg med hjälp av en inloggning för e-legitimationer. Webcert behöver en invånarinloggning för privata läkare utan avtal med hälso- och sjukvården, samt för fritidsförskrivande läkare. Webcert har också en SITHS -inloggning men denna behöver inte förändras. Förändring av inloggningen från Mina Vårdkontakter till Mina intyg behöver förändras. Webcert kommer att ha behov av ändrad hantering av hur en signering genomförs. I det nya e- legitimationssystemet finns det en signeringstjänst kopplad. Denna tjänst är en generell tjänst och behöver avropas från Kammarkollegiets avtal e-förvaltningsstödjande Tjänster Konsekvenser E-legitimationsnämnden kommer att göra pilotverksamhet, tester och leveransprover under kvartal , med en driftsättning slutet av januari och underskriftstjänsterna en månad senare. Det är ett helt nytt system och därmed måste man räkna med att det kan komma förseningar. Det är svårt att uppskatta om kostnaderna kommer att bli högre eller lägre med det nya systemet. Alla kostnader är inte beslutade ännu. Kostnaden kommer att påverkas av hur ofta en användare loggar in i Webcert eller Mina intyg, eller om någon gör en validering av ett utskrivet intyg, eller en underskrift i Webcert. BankID kommer att lägga fram ett beslutsunderlag till bankerna inom kort, så att bankerna under första halvåret 2014 kan bestämma sig för om de vill gå med eller inte. Därefter behöver förändringar genomföras av BankIDs system och programvaror för att kunna ansluta sig tidigast i början av Projektet ser ingen anledning till att göra förändringar av Webcert eller andra tjänster innan BankID har anslutit sig till det nya e-legitimationssystemet.

61 Den juridiska aspekten på Webcert Utvecklingen av Webcert har inneburit en omfattande juridisk utredning avseende vad som är möjligt att genomföra och de krav som ställs på en tjänst av detta slag. 14 I den första versionen av Webcert kommer det endast att vara möjligt att se läkarintyg utfärdade inom den egna vårdgivaren och därmed endast möjligt att återanvända information i sådana läkarintyg. Inom en vårdgivare ska den inre sekretessen beaktas, vilket innebär att bara behörig personal inom en vårdgivare får ta del av ett läkarintyg. Det är vårdgivaren som tilldelar behörighet genom medarbetauppdrag i HSA och det projektet kan göra för att se till att den inre sekretessen beaktas är att informera anslutande vårdgivare om hur behörighet ska tilldelas och om vikten av att instruera sin personal genom interna rutiner. I framtida releaser kan det bli aktuellt att utöka funktionerna i Webcert till att även omfatta läkarintyg hos andra vårdgivare. Vid sådan utveckling av tjänsten blir det fråga om sammanhållen journalföring enligt patientdatalagen, varpå ytterligare krav på bland annat samtycke ställs. Då patientuppgifter behandlas i Webcert ställs höga krav på den säkerhet som ska tillämpas för tjänsten. Användare inom hälso- och sjukvården måste identifieras genom stark autentisering och det kommer ske med hjälp av inloggning med SITHS-kort och tillhörande pinkod. Vissa privatläkare saknar HSA-id och i dessa fall kommer personnummer behandlas som HSA-id samt vårdgivarnummer. Det finns inget juridiskt hinder för att använda läkares personnummer på detta sätt vid identifiering. Patientdatalagen och personuppgiftslagen ställer även krav på att samtliga aktiva åtgärder i Webcert loggas och går att följa upp i efterhand för att den enskilde vårdgivaren på så sätt ska kunna kontrollera åtkomsten till patientuppgifter. Riktigheten på läkarintyg i Webcert ska styrkas genom elektronisk underskrift. Det finns inga juridiska hinder för att Webcert möjliggör signering av flera intyg samtidigt med användande av en enda pinkod, men för att inte motverka syftet med signering av ett intyg bör det krävas att varje intyg först granskats av signerande läkare. Vidare bör varje intyg förses med ett eget signum. I samband med signering ska intyget även låsas. Utgångspunkten är att alla journaluppgifter och därmed informationsmängder som ingår i ett läkarintyg ska signeras och låsas. Det finns undantag från kraven på signering, men beslut om undantag från kravet på signering får endast fattas av respektive vårdgivare. Projektet torde därmed inte kunna ta beslut om att frångå krav på signering avseende vissa journalanteckningar, varför utgångspunkten ska vara signering. Vid utfärdandet av ett intyg måste invånaren kunna identifieras och det ska noggrant dokumenteras. Identifierande personuppgifter måste kunna skiljas ut från övriga uppgifter (som vårduppgifter) och döljas då det rör sig om skyddade personuppgifter. Det kan ske genom exempelvis pseudonymisering. Webcert måste enligt Socialstyrelsens föreskrifter även kunna hantera alternativa identiteter som reservnummer och möjliggöra journalföring då personnummer saknas eller skyddade personuppgifter föreligger. 14 För utredningen i dess helhet se bilagan Juridisk slutrapport.

62 62 Projektet har presenterat den juridiska utredningen avseende Webcert för Datainspektionen som påpekar att projektet bör informera användare av tjänsten om hur vårdgivargränser bör bedömas vid anslutning till tjänsten. I övrigt har Datainspektionen inget att invända mot Webcert. Arbete med tjänsteavtal och personuppgiftsbiträdesavtal för Webcert är under arbete och beräknas vara färdigställt innan utgången av Arbetet synkroniseras med projektet Avtal Nationell ehälsa samt med Förvaltningen på Inera AB. Avtal kommer att utformas så att de på ett enkelt sätt kan tecknas vid anslutning till Webcert. 5.3 Förslag till fortsatt arbete utifrån hälso-och sjukvårdens behov HOSP - Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Projektet kommer troligen att leverera lösningen tillsammans med ytterligare funktionalitet i februari. Vi vill dock poängtera att projektet kommer att prioritera att se till att det fungerar för de journalsystem som ska ansluta sig mot tjänsten Webcert. Under 2014 ska projektet tillsammans med Socialstyrelsen arbeta vidare med att specificera och finna en teknisk lösning som möjliggör en direktåtkomst till legitimationsuppgifter från vårdsystemen. SKL och projektet samarbetar med Socialdepartementet om lagförslag så att även privata vårdgivare omfattas av direktåtkomst till legitimationsuppgifter. Projektet föreslår att Regeringskansliet fortsätter arbetet med att genomföra en lagändring som möjliggör direktåtkomst till HOSP för privata vårdgivare och allmänheten. HOSP behöver förbättras avseende informationskvalitet, informationsstruktur, informationssäkerhet, utökat innehåll, producent- och konsumentroller, åtkomst och uppdateringsrutiner. Incitament för anslutande av privatläkare till HSA måste skapas, en komplett kravinsamling för HOSP-registrets olika aktörer behöver göras, och en mer strukturerad hantering av en differentierad förskrivningsrätt behöver utredas särskilt. Tjänster med direktåtkomst till HOSP för verifiering av förskrivningsrätt och rätt att utfärda intyg behöver skapas. Rutiner och lösningar för återkoppling från användare som tillför ny information eller reviderar inaktuell eller felaktig information behöver skapas. Se även Figur 13.

63 63 Figur 13 Tydligare roller vid produktion och konsumtion av uppgifterna Förslag till mål för vidare arbete: En gemensam, strukturerad datakälla skapas med aktuell och korrekt information om legitimationer och förskrivningsrätter. Tjänster kopplas till denna datakälla i syfte att ge besked om ett recept eller intyg som utfärdats av en viss person vid ett visst datum är giltigt eller inte. Informationshanteringsprocessen renodlas så att varje huvudaktör i processen får en tydlig roll och ett tydligt informationsansvar. Avskaffa användningen av förskrivares förskrivarkod som identifierare och underlag för behörighetshantering. I stället bör ett bredare begrepp, förskrivningsrätt, införas. Arbeta för att all verifiering av behörighet ska göras vid själva utfärdandet, inte i efterskott. Arbeta för att information som tillförs senare i kedjan även återförs till källan hos Socialstyrelsen. Förslag till hur målet kan uppnås: Strukturera informationen i HOSP på ett mer ändamålsenligt sätt. Utöka informationen i HOSP enligt den nya författningen från 1 augusti 2013 med samordningsnummer och andra liknande identitetsbeteckningar, till exempel för personer utan svensk identitet.