Neurokirurgiska infektioner. J Sjölin Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

Transkript

1 Neurokirurgiska infektioner J Sjölin Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

2 Neurokirurgiska infektioner Meningit Shuntinfektion Hjärnabscess

3 Akut meningit

4 Akut meningit

5 Akut meningit

6 Akut meningit

7 Akut meningit

8 Akut meningit

9 Akut meningit

10 Neurokirurgiska meningiter

11 53-årig man Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4. Likvor dras från dränet och visar röda x 10 6 /L, LPK 180 x 10 6 /L varav 151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/l, P-glukos 6,1 mmol/l, CSF-Laktat 4,3 mmol/l. CSF-albumin 900 mg/l. Skulle Du inleda meningitbehandling? 1. Ja 2. Nej

12 53-årig man Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4. Likvor dras från dränet och visar röda x 10 6 /L, LPK 180 x 10 6 /L varav 151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/l, P-glukos 6,1 mmol/l, CSF-Laktat 4,3 mmol/l. CSF-albumin 900 mg/l. Vilket likvorfynd talar mest för bakteriell infektion? 1. Cellsvaret 2. Glukos-konc 3. Laktat-konc 4. Albumin-konc

13 53-årig man Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4. Likvor dras från dränet och visar röda x 10 6 /L, LPK 180 x 10 6 /L varav 151 poly, CSF glukos 2,8 mmol/l, P-glukos 6,1 mmol/l, CSF-Laktat 4,3 mmol/l. CSF-albumin 900 mg/l. Vilken initital empirisk behandling skulle Du vilja ge? 1. Cefotaxim 2. Meropenem 3. Cefotaxim + ampicillin 4. Cefotaxim + vancomycin 5. Meropenem + vancomycin

14 Neurokirurgisk meningit Posttraumatisk Postoperativ Post traum Post op Gramnegativa bakterier + + S aureus + + Pneumokocker + - KNS - + Enterokocker - + Candida - + Ofta V-dräns associerade

15 Neurokirurgisk meningit Incidens Kraniotomier 1-2% Penetrerande trauma 1-10% V-drän 1-20%

16 Neurokirurgisk meningit Oftast inom några dagar någon vecka Feber Huvudvärk Illamående Sänkt medvetande Nackstyvhet

17 Misstänkt postoperativ eller posttraumatisk meningit Andra möjligheter Blödning Kemisk meningit SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Annan infektion Tromboembolism Läkemedelsutlöst feber

18 Neurokirurgisk meningit Cellantal CSF/plasma- el blod-glukoskvot CSF-albumin CSF-laktat

19 Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Cellantal Korrigera för rbc! Poly >250 x 10 6 /L talar för bakt. etiologi Förloppet spelar roll, dvs vid cellstegring från mycket lågt antal utan blödning kan även värden på poly mellan 100 och 250 indikera meningit

20 Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Likvor/plasma-glukoskvot Sänkta värden ses ofta vid vid neurokirurgiska tillstånd! Likvor/plasmaglukos kvot <0.35 måttlig misstanke Likvor/plasmaglukos kvot <0.2 stark misstanke Plasma-glukos som ligger 10-15% högre än blodglukos!

21 Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Likvor/blod-glukoskvot CSF-laktat Leib et al J CID 1999

22 Neurokirurgisk meningit CSF-cytokiner CSF-procalcitonin CSF-Heparin binding protein

23 Neurokirurgisk meningit Heparin binding protein i CSF Linder et al Crit Care Med 2011

24 53-årig man Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4. Likvor dras från dränet och visar röda x 10 6 /L; LPK 180 x 10 6 /L varav 151 poly; CSF-glukos 2,8 mmol/l, P-glukos 6,1 mmol/l; CSF-Laktat 4,3 mmol/l. CSF-albumin 900 mg/l Vilket likvorfynd talar mest för bakteriell infektion? 1. Cellsvaret 2. Glukos-konc 3. Laktat-konc 4. Albumin-konc

25 Neurokirurgisk meningit Neuroradiologi Av begränsat värde! CT MRT

26 Neurokirurgisk meningit

27 Neurokirurgisk meningit Diagnostik av ventrikulit

28 Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Pos odling + endera CSF-LPK >250 x 10 6 /L CSF-laktat >4 mmol/l Likvor/plasmaglukoskvot <0.35

29 Klinik + CSF-fynd tydande på meningit AKUT Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Cefotaxim/meropenem + vancomycin Efter 1-2 dagar Odlingssvar + - Riktad terapi Utsatt terapi Fortsatt empirisk behandling

30 Neurokirurgisk meningit postoperativ eller posttraumatisk Initial dosering Cefotaxim 3 g x 3-4 Meropenem 2 g x 3 Vancomycin 1 g x (2)-3

31 Neurokirurgisk meningit Vid gramnegativ etiologi ev. tillägg av gentamicin intraventrikulärt Efter ett dygn Förnyade infektionsprover och odling Beroende på: klinik cellsvar odlingssvar Ev. MIC-bestämning + gentamicin Intraventrikulärt 4-8 mg Fortsättning med enbart cefotaxim/meropenem

32 Neurokirurgisk meningit Vid b-laktamresistent grampositiv etiologi ev. tillägg av vancomycin intraventrikulärt Efter ett dygn Förutom förnyade infektionsprover och odling, Ev bestämning av vancokonc i CSF Beroende på: klinik cellsvar odlingssvar vancokonc Ev. MIC-bestämning + vancomycin Intraventrikulärt 5-20 mg om låga likvorkoncentrationer Fortsatt vancomycinterapi i tillräcklig dosering (dalkonc mg/l)

33 Neurokirurgisk meningit Behandlingstidens längd Få studier! Gramnegativa bakterier 3 v Stafylokocker och övriga bakt 2 v BWP 2000 Förekomst av ventrikulit förlänger behandlingen Kliniskt förlopp, inkluderande tidpunkt för steril CSF viktiga parametrar I fall utan snabbt läkningsförlopp analys av CSF efter 2v!

34 Neurokirurgisk meningit Meningit i samband med externt ventrikeldränage V-dränsmeningit, EVD-meningit Ofta milda symtom! Ibland svår diagnos! Uppfyller inte alltid gängse definition på neurokir meningit Risk för kontamination!

35 Neurokirurgisk meningit Meningit i samband med externt ventrikeldränage V-dränsmeningit, EVD-meningit Diagnos Alt 1: som vid postop/posttraumatisk meningit Alt 2: Pos odling x 2 med samma bakterie och stigande värden Handläggning vid första pos odling enl alt 2 Ta nya prover. Inled behandling och sätt ut om inte diagnosen styrks av de nya proverna

36 Neurokirurgisk meningit Behandlingstidens längd vid V-dränsmeningit Ännu färre studier! Som övriga neurokirurgiska meningiter Möjligen kortare behandlingstider vid KNS och intraventrikulär behandling

37 53-årig man Hypertoni. Opererad för 5 dagar sedan med utryming av intracerebralt hematom. Kvarliggande V-drän. Ej vaknat till helt. Fortfarande i respirator. Nu stigande feber och sjunkande medvetande från gårdagens RLS 3 till RLS 4. Likvor dras från dränet och visar röda x 10 6 /L; LPK 180 x 10 6 /L varav 151 poly; CSF glukos 2,8 mmol/l, P-glukos 6,1 mmol/l; CSF-Laktat 4,3 mmol/l. CSF-albumin 900 mg/l Vilken initital empirisk behandling skulle Du vilja ge? 1. Cefotaxim 2. Meropenem 3. Cefotaxim + ampicillin 4. Cefotaxim + vancomycin 5. Meropenem + vancomycin

38 Shuntinfektioner

39 68-årig man Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd, Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/l B-LPK 8,2 x 10 9 /L. LP visar röda 2 x 10 6 /L. LPK 96 x 10 6 /L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3 mmol/l, P-glukos 7,9 mmol/l. CSF-Laktat 1,8 mmol/l. CSF-albumin 571 mg/l. Skulle Du inleda antibiotikabehandling?. 1. Ja 2. Nej

40 68-årig man Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd, Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/l B-LPK 8,2 x 10 9 /L. LP visar röda 2 x 10 6 /L. LPK 96 x 10 6 /L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3 mmol/l, P-glukos 7,9 mmol/l. CSF-Laktat 1,8 mmol/l. CSF-albumin 571 mg/l. Vilken behandling skulle Du vilja ge?. 1. Cefotaxim + ampicillin 2. Cefotaxim + vancomycin 3. Cefotaxim + rifampicin 4. Vancomycin + rifampicin

41 68-årig man Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd, Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/l B-LPK 8,2 x 10 9 /L. LP visar röda 2 x 10 6 /L. LPK 96 x 10 6 /L, varav 81 poly. CSF glukos 3,3 mmol/l, P-glukos 7,9 mmol/l. CSF-Laktat 1,8 mmol/l. CSF-albumin 571 mg/l. Kan shunten i detta fall vara kvar?. 1. Ja 2. Den kan vara kvar på försök 3. Nej, den ska bytas

42 Olika typer av shuntar Shuntning till: Bukhålan Höger förmak Cisterna magna Codman Hakim programmerbar VP-shunt

43 Shuntinfektioner Risk för infektion 5-15% Orsakande bakterier Koagulasnegativa stafylokocker 50-90% S. Aureus 15-25% E. coli, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas, 5-20% Acinetobacter Propionibakterier 0-15% Enterokocker 0-5% Candida 0-5%

44 Shuntinfektioner Kliniska symtom Feber Lokalsymtom från shunten Shuntdysfunktion Sällan nackstyvhet!

45 Kliniska symtom vid shuntinfektioner Causative bacteria Age Temperature, C, median (range) Redness over shunt system Coagulase-negative staphylococci <12 mo 1-2 y 3-6 y 7-15 y 39.0 ( ) 8/ ( ) 0/ / ( ) 0/4 C-reactive protein, mg/l, median, (range) 68 (30-167) 172 (10-200) (<10-125) WBC in blood, x10 9 /L, median, (range) WBC in CSFx10 6 /L, median, (range) 13.2 ( ) 189 (4-684) 12 (6.7-19) 8 (2-86) ( ) 2 (0-10) Glucose ratio/concentration Pathologic/normal/not analysed 10/0/1 1/0/2 1/0/0 2/0/2 Arnell et al J Neurosurg 2008

46 Kliniska symtom vid shuntinfektioner Causative bacteria Age S. aureus Propionibacteria enterococci Other bacteria Temperature, C, median (range) Redness over shunt system 38.8 ( ) 6/ ( ) 1/ / ( ) 1/6 C-reactive protein, mg/l, median, (range) 149 (12-333) 95 (5-183) (99-365) WBC in blood, x10 9 /L, median, (range) WBC in CSFx10 6 /L, median, (range) 16.7 ( ) 321 ( ) 10.9 (6.2-41) 3 (0-1668) ( ) 443 (5-1560) Glucose ratio/concentration Pathologic/normal/not analysed 4/0/3 1/5/0 1/0/0 5/0/1 Arnell et al J Neurosurg 2008

47 Shuntinfektioner Kliniska symtom Feber Lokalsymtom från shunten Shuntdysfunktion Saknar oftast nackstyvhet!

48 Olika typer av shuntar Shuntning till: Bukhålan Höger förmak Cisterna magna Codman Hakim programmerbar VP-shunt

49 Diagnostik av shuntinfektioner Odling från CSF (i förekommande fall shuntkateterspets) + blododling CRP, B-LPK, P-glukos CSF-celler CSF-glukos CSF-laktat CSF-albumin

50 Shuntinfektioner Definition av intraventrikulär shuntinfektion 1. Växt av bakterier från CSF eller kateterspets + 2. endera a) Likvor/plasmaglukoskvot <0,40 b) CSF-Laktat >2,0 mol/l c) CSF-Leukocyter >250 x 10 6 /L Vid likvor/plasmaglukoskvot 0,40-0,45 eller CSF-Leukocyter x 10 6 /L föreligger misstänkt intraventrikulär infektion Wang et al 2004 Arnell et al 2008

51 Behandling av shuntinfektioner Behandlingsstrategier Resultat Enbart antibiotika 30-40% Shuntbyte + antibiotika 60-70% Borttagande av shunt + externt ventrikel dränage %* antibiotika + ny shunt när infektionen är läkt *initiala rapporter från mindre studier

52 Behandling av shuntinfektioner Hur ger man antibiotika? Intravenöst Intraventrikulärt Intravenöst + intraventrikulärt

53 Behandling av shuntinfektioner Vilka speciella problem föreligger? 1. Dåligt lokalt infektionsförsvar i CSF 2. Behov av baktericida koncentrationer 3. Dålig penetration vid låg inflammationsgrad 4. Främmande kropp biofilm

54 Behandling av shuntinfektioner Nationell rekommendation Shuntextraktion + EVD vid shuntbehov Vancomycin 1g x 2-3 iv + rifampicin 600 mg x 1 iv el po + vid allmänpåverkad patient tillägg av ceftazidim/meropenem 2g x 3 + ev Intraventrikulär adminstrering Vancomycin mg x 1 varje varannan dag eller Gentamicin 4-10 mg x 1 varje var 3:e dygn Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

55 Behandling av shuntinfektioner Hur länge?

56 Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner? Enkätstudie drygt 2v eller Ca 10 dagar efter första negativa odling med variation från 2-3 dagar efter neg odl till 3-5 veckor Whitehead et al Ped Neurosurg 2001

57 Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner? Kestele et al J Neurosurg 2006

58 Behandlingsresultat vid shuntinfektioner med shuntextraktion + EVD + antibiotika Reinfektion inom 6 månader 26% Kestele et al % Kulkarni et al 2001 Reinfektion med samma bakterie inom 6 månader (relaps) 18% Kestele et al % Kulkarni et al 2001

59 Behandling med externalisering av proximala delen av shunten (ventrikelkatetern) + antibiotika intraventrikulärt + iv Externalisering Intraventrikulär behandling Vancomycin mg Gentamicin 4-8 mg Dalkonc 7-17 mg/l Arnell et al J Neurosurg 2007

60 Resultat av externalisering av proximala delen av shunten (ventrikelkatetern) + intraventrikulär och systemisk antibiotikabehandling Sterilisering av CSF Dag 1 Dag 2 Dag 3 >Dag 3 Negativ/första odling 1/3 7/8 20/20 6/6 Reinfektion Inom 6 mån 2 barn 8 år 1 12 år 1 Relaps Inom 6 mån 0 barn 95% CI 0-11% Arnell et al J Neurosurg 2007

61 Behandlingstidens längd vid shuntinfektioner Vid intraventrikulär + iv-behandling KNS 5-8 dagar efter första negativa odling S aureus, Gramnegtiva bakterier minst 10 dagar efter första negativa odling Vid enbart iv-behandling Odling efter ca 3 dygn. Om negativ, kan med största sannolikhet behandlingstiderna ovan gälla Inf läkar vårdprogram 2010

62 68-årig man Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd, Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/l B-LPK 8,2 x 10 9 /L. LP visar röda 2 x 10 6 /L; LPK 96 x 10 6 /L varav 81 poly; CSF glukos 3,3 mmol/l, P-glukos 7,9 mmol/l; CSF-Laktat 1,8 mmol/l. CSF-albumin 571 mg/l. Vilken behandling skulle Du vilja ge?. 1. Cefotaxim + ampicillin 2. Cefotaxim + vancomycin 3. Cefotaxim + rifampicin 4. Vancomycin + rifampicin

63 68-årig man Ventrikuloperitoneal shunt sedan 3 år efter en pneumokockmeningit. Nu sedan en vecka mycket tröttare och subfebril. Opåverkat allmäntillstånd, Ingen nackstyvhet. Ingen fokalneurlogi. CRP 11 mg/l B-LPK 8,2 x 10 9 /L. LP visar röda 2 x 10 6 /L; LPK 96 x 10 6 /L varav 81 poly; CSF glukos 3,3 mmol/l, P-glukos 7,9 mmol/l; CSF-Laktat 1,8 mmol/l. CSF-albumin 571 mg/l. Kan shunten i detta fall vara kvar?. 1. Ja 2. Den kan vara kvar på försök 3. Nej, den ska bytas

64 Shuntinfektioner Är propionibakterien en patogen att bry sig om? ggr fler än KNS i hudfloran Högre risk för kontamination Har odlats fram från shunt komponenter utan att detta kan kopplas till klinisk relevans Ibland enda framodlat agens vid symtomgivande shuntinfektion Kräver ssk odlingsrutiner för upptäckt

65 Shuntinfektioner Definition av Distal kateterinfektion Symtom på kateterobstuktion +/- bildning av pseudocysta 1. Växt av bakterier från kateterspets och CSF (KNS eller propionibakterier) + 2. Normalt antal celler och normala glukosnivåer i CSF Har ofta låggradig stegring av CRP och neutrofiler i blod

66 Distal shuntkateterinfektion med bildning av pseudocysta

67 Behandling av distal shuntkateterinfektion Externalisering på thorakal nivå Systemisk antibiotikabehandling med bensylpenicillin eller vancomycin

68 Behandling av distal shuntkateterinfektion Shuntbyte trots positiva odlingar Peroperativ antibiotikabehandling systemiskt och intraventrikulärt (vancomycin)

69 Handläggning av patienter med hjärnabscess

70 54-årig kvinna Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1 x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/l B-LPK 7,2 x 10 9 /L. Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad. Ingen fokalneurologi. Neurokirurgen tycker - efter att ha tittat på bilderna- att vi börjar med antibiotikabehandling och följer förloppet med en ny CT om 2v. Hur reagerarar Du på neurokirurgens svar? 1. Samtycker helt 2. Håller med om att det kan vara värt ett försök 3. Protesterar lite lamt men gör som neurokirurgen säger 4. Protesterar högljutt och argumenterar för aktiva neurokirurgiska åtgärder 5. Kontaktar en annan neurokirurg

71 54-årig kvinna Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1 x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/l B-LPK 7,2 x 10 9 /L. Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad. Ingen fokalneurologi. Neurokirurgen tycker - efter att ha tittat på bilderna- att vi börjar med antibiotikabehandling och följer förloppet med en ny CT om 2v. Vilken antibiotikabehandling rekommenderar Du? 1. Bensylpenicillin 2. Cefotaxim 3. Bensylpenicillin + kloramfenikol 4. Bensyl penicillin + metronidazol 5. Cefotaxim + kloramfenikol 6. Cefotaxim + metronidazol 7. Meropenem

72 54-årig kvinna Insjuknar med fokala kramper. Utredning med CT visar en ringformig 4,1 x 3,2 cm kontrastuppladdande förändring i frontalloben hö sida. Inger i första hand misstanke om abscess. CRP 18 mg/l B-LPK 7,2 x 10 9 /L. Patienten är nu krampfri med antiepileptika. Trött men i.ö. opåverkad. Ingen fokalneurologi. Efter diskussion blir patienten övertagen till neurokirurgen för provtagning och aspiration av abscessen vilket planeras ske under morgondagen När bör antibiotikabehandlingen sättas in? 1. Behandling insätts nu 2. Behandlingen insätts peroperativt 3. Behandlingen insätts efter att odling från abscessen är tagen

73 Orsakande agens vid hjärnabscess Ingångsport tänder och sinus lungor endocardit öron postop, posttraum. Sannolikt orsakande agens a-streptokocker, b-streptokocker gr F, anaeroba kocker a-streptokocker, S aureus som tänder/sinus + Bacteroides- arter, coliforma bakt. S. aureus, S. epid., coliforma bakt.

74 Vad är blod-hjärnabscessbarriären? Tidig cerebrit 1-3 d. Leukocyter Dilaterade kärl Ödem Sen cerebrit 4-9 d. Fibroblaster Astrocyter Fenestrerade kapillärer

75 Vad är blod-hjärnabscessbarriären? Leukocyter Tidig kapselbildning d. Begynnande kapsel Fenestrerade kärl Ödem Sen kapselbildning Abscess Mogen kapsel Expansion Omgivande inflammation och ödem

76 Hjärnabscess Kliniska symtom Huvudvärk Feber (saknas hos upp till 50%) Illamående, kräkningar Fokala neurologiska symtom (progredierande bortfallssymtom) Fokala eller generella kramper Sjunkande medvetande Om genombrott till ventriklarna: akut försämring med meningitsymtom

77 Hjärnabscess Lab CRP normalt måttligt förhöjt Oftast normala leukocyter

78 CT Hjärnabscess

79 MR Hjärnabscess

80 Hjärnabscess Diagnos Klinik + CT ger misstanke! Punktion/Op för odling/mikroskopi + PAD ger diagnos! Lp oftast kontraindicerad!

81 Vilka grundegenskaper anses viktiga för ett lämpligt hjärnabscess -antibiotikum? Orsakande bakterier skall vara känsliga Baktericid effekt Goda penetrationsdata Sterilisering av abscess

82 Dokumentation för några använda antibiotika Kliniska fall >10 patienter Adekvata abscesskoncentrationer Sterilisering av abscessen Penicillin G Ja Ja, vid mycket hög dosering Tillfredsställande Kloramfenikol Ja Tveksamt Långsam Metronidazol Ja Ja Tillfredsställande Cefotaxim Ja Ja, vid hög dosering Tillfredsställande Cefuroxim Nej Inga data Tveksam Ceftriaxon Nej Inga data Inga data

83 Dokumentation för några använda antibiotika Kliniska fall >10 patienter Adekvata abscesskoncentrationer Sterilisering av abscessen Vancomycin Nej Ja, begränsad datamängd Inga data Imipenem Ja Ja, vid hög dosering Begräns. data Meropenem Ja Inga data Inga data Trimetprimsulfa Ja Ja, begränsad datamängd Inga data Ciprofloxacin Ja Inga data Inga data

84 Huvudalternativen vad gäller antibiotikabehandling av hjärnabscess Bensylpenicillin g/d.+ metronidazol 1 g/d. Cefotaxim 9 g/d. + metronidazol 1 g/d.

85 Behandlingstidens längd baserad på den erfarenhet som publicerats hittills Excision av abscessen 3-4v Aspiration av abscessen 4-6v Behandling med enbart antibiotika 6-8v För långa?! British Infection in neurosurgery working party, Br J Neurosurg 14:525-30, 2000

86 Uppföljning (6 mån) av 66 konsekutiva patienter som behandlats med cefotaxim + metronidazol Död orsakad av hjärnabscess 3 (5%) Död orsakad av annan sjukdom 5 (8%) Svåra neurologiska skador 1 (2%) Lindrigare neurologiska skador 29 (45%) Överlevande utan sequele 26 (41%) Jansson et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004

87 Mikrobiologiskt resultat Pos odling Cefotaximbehandling <3 dygn 21/25 (84%) Cefotaximbehandling >3 dygn 7/22 (32%) Patienter op efter >14 d antibiotikabehandling 12/14 erhöll cefotaxim 1/12 Jansson et al 2004

88 Mikrobiologiskt resultat Pos odling Kloramfenikol+pc (1,1,2,10,11 dygn) 5/5 Black et al J Neursurg 1973 Pos odling Antibiotikabehandling 2-8 dygn 8/10 (80%) Ingen antibiotika behandling 24/29 (83%) Seydoux et al CID 1992

89 Frekvens reoperation och relaps Reop Aspiration eller subtotalexision 2/30 Relaps 1/66

90 Men I 38 fall (58%) avbröts behandlingen efter 2-5 veckor pga biverkningar

91 Handläggning av patienter med Diagnos Kontakt med neurokirurg! hjärnabscess Punktion + direktmikroskopi, odling är GRUNDREGEL! Vid en abscess, som ligger nära cortex och är <2-3cm hos patient utan medvetandepåverkan kan behandling utan kirurgi övervägas! Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

92 Initial empirisk behandling av samhällsförvärvad hjärnabscess Cefotaxim (Claforan ) 3g x 3 iv + metronidazol (Flagyl ) 1g x 1 iv Vid allvarlig b-laktam allergi; Kloramfenikol (Kloramfenikolsuccinat ) 1g x 3 iv alt. Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + clindamycin 600 mg x 3 iv + metronidazol 1g x 1 iv Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

93 Initial empirisk behandling av postoperativ hjärnabscess Beroende på resistensläget! Cefotaxim (Claforan ) 3g x 3 iv + vancomycin (Vancocin ) 1g x 2-3iv alt. Meropenem (Meronem) 2g x 3 + vancomycin (Vancocin ) 1g x 2-3 iv Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

94 Behandlingstidens längd Excision av abscessen 3-4v Aspiration av abscessen 4-6v Behandling med enbart antibiotika Pga liten abscess med god prognos 3-4v Pga kontraindikationer mot kirurgi 6-8v Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

95 Behandlingstidens längd Peroral uppföljning 2-3 mån Kontrastuppladdning kan kvarstå men inget eller endast obetydligt ödem Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

96 Tänkbara antibiotika för peroral uppföljning Interaktion fenantoin steroider Trimetoprim-sulfa + Metrondidazol Amoxicillin Ciprofloxacin Fusidinsyra Rifampicin - - Clindamycin Kloramfenikol +

97 Antibiotika för peroral uppföljning Förslag vid okänd etiologi Amoxicillin 1 g x 3 + ciprofloxacin 0,75 g x 2 + metrondidazol 0,4 g x 3 Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

98 Behandlingstidens längd Individualisering Grad av dränage Resistensförhållanden Läkningsförlopp Underliggande infektionsförsvar Biverkningar Vpr Bakteriella CNS-infektioner 2010

99 Handläggning av patienter med hjärnabscess enligt alternativt protokoll i Uppsala CT Total excision/aspiration 2v Mindre aspiration/ej op 3-4v Förbättring av klinik o/e CT Övergång till peroral behandling Ej förbättring Fortsätt parenteral behandling, ta ställning till ytterligare dränage

100 Handläggning av patienter med hjärnabscess i Uppsala Förnyad CT kontroll efter 2-3v. peroral behandling ej gynnsamt förlopp gynnsamt förlopp Gå tillbaka till parenteral terapi Överväg dränage Fortsätt peroral terapi tills ödemet försvunnit på CT, dock minst 6-8v

101 Behandlingsstrategi Parenteral antibiotikabehandl. + kirurgi 2-4v CT CT Byte till peroral antibiotikabehandl. 4-12v CT CT Avsluta antibiotikabehandl. CT CT kan visa kontrastuppladning utan omgivande ödem!

102 Neurokirurgiska infektioner J Sjölin Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala