Meningit ovanlig komplikation i samband med spinalanestesi

Transkript

1 Meningit ovanlig komplikation i samband med spinalanestesi God hygien och munskydd enkla förebyggande åtgärder Vid duraperforation är postspinal huvudvärk den vanligaste komplikationen, medan meningit anses vara sällsynt. Intresset för detta problem väcktes vid anestesikliniken i Kalmar när under loppet av ett år två patienter drabbades av purulent meningit i samband med spinalanestesi. För att försöka få grepp om hur vanlig denna komplikation är i Sverige kontaktades Patientförsäkringen (Personskadereglering, PSR), dit fall med denna typ av komplikation kan anmälas. En sökning vid PSR visade att 16 fall av infektiösa komplikationer i samband med spinal-/epiduralanestesi hade anmälts under åren Här presenteras de nio fall som drabbades av purulent meningit efter duraperforation (en myelografi, åtta spinalanestesier). Ambitionen har varit att visa dels de varierande förloppen vid denna komplikation, dels vilket bakteriellt agens som orsakat infektionerna. Tänkbara smittvägar, samt munskyddets betydelse för att förhindra smittspridning, diskuteras. I efterföljande artikel beskrivs två av meningitpatienterna mer ingående. Materialet består av fem män och fyra kvinnor i åldrar mellan 57 och 79 år. Två ortopedipatienter och en patient som genomgick prostataoperation erhöll antibiotika under en till fem dagar i samband med ingreppet. I två fall från Kalmar var ett flertal instick nödvändiga innan spinalrummet kunde lokaliseras; munskydd användes inte. I de övriga fallen saknas uppgifter om eventuella svårigheter, eller huruvida munskydd användes eller ej. Två patienter erhöll epiduralkateter i smärtlindringssyfte (patienterna 1 och 2). Tabell I visar ingreppens art samt tidsförlopp fram till symtom och slutlig diagnos. Tecken till meningit debuterade i de flesta fall inom ett till två dygn. Eftersom vårdtiderna i de flesta fall var korta hade fem patienter skrivits hem innan symtomen uppträdde. Kliniska data Samtliga patienter utom en hade feber och huvudvärk. Säker nackstyvhet fanns hos tre patienter, ljus- och/eller ljudskygghet hos lika många. Fyra patienter kräktes. Sensorisk påverkan fanns hos sju patienter, fyra var medvetandesänkta, två uppvisade mer svårdefinierbar»personlighetsförändring». En patient hallucinerade. Övriga symtom inkluderade hemipares och urinstämma. Fullständiga journalnoteringar fanns inte tillgängliga för alla patienter, varför uppgifter om infektionsparametrar och temperaturutveckling delvis saknas. Stegringen av värdena för CRP (C-reaktivt protein) och vita blodkroppar har dock ibland varit mycket diskret, vilket i något fall kan ha bidragit till att diagnosen fördröjdes. Fyra av de nio patienterna hade felaktig diagnos initialt. I tre fall misstänktes postspinal huvudvärk, i ett fall cerebrovaskulär insult. I samtliga fall gjordes lumbalpunktion. Bakterieodlingen utföll negativt i två fall; en av dessa patienter hade fått antibiotika innan provet togs. De sju övriga positiva likvorodlingarna visade i samtliga fall växt av α-hemolytiska streptokocker, i ett fall växte även Staphylococcus epidermidis. Alla patienter svarade gynnsamt på antibiotikabehandling. Påvisade och av PSR ersättningsbara sequelae finns inte noterade. En 59-årig patient som opererades för hydrocele testis var dock efter fyra år ännu inte i arbete. Orsaken till detta var yrsel, något som kan ha förorsakats av meningiten. Författare VIBEKE MOEN överläkare, anestesikliniken, Länssjukhuset, Kalmar. Differentialdiagnostik Perforation av duran kan förorsaka en specifik form av huvudvärk som kallas postspinal huvudvärk. I typiska fall debuterar denna huvudvärk inom 48 timmar efter duraperforationen. Den beskrivs som tyngande eller bankande till karaktären och är lokaliserad frontooccipitalt. Postspinal huvudvärk är lägesberoende. Den kan drabba patienten när vederbörande intar upprätt läge för första gången efter duraperforationen, men kan också debutera senare. Oftast läker postspinal huvudvärk spontant inom ett par veckor, men betydligt längre förlopp är beskrivna. Personer över 70 år drabbas sällan [1]. Kvinnor drabbas oftare än män, yngre är mer utsatta än äldre. Incidensen postspinal huvudvärk varierar kraftigt mellan olika material [1, 2]. Variationerna beror framför allt på nålens diameter och utformning. Perforation förorsakad av grövre nålar leder oftare till postspinal huvudvärk, moderna tunna och icke-skärande nålar ger postspinal huvudvärk hos mindre än 1 procent av patienterna [3]. Patogenesen antas vara likvorläckage genom hålet i duran, med påföljande minskat likvortryck. Storhjärnan går därmed miste om en del av likvors»kuddeffekt». Kärl och hjärnhinnor utsätts för en dragande effekt när patienten intar vertikalläge. I sällsynta fall kan detta resultera i kärlbristningar med subduralhematom som följd [4, 5]. Kranialnerver antas också kunna bli utsatta för samma påfrestningar. Abducenspares med dubbelseende är den vanligast beskrivna komplikationen, men även III-, IV- och VIII-kranialnervspares är beskrivna [1]. Behandling I de fall man utöver vila och analgetika behöver ge specifik behandling riktas denna mot smärtans uppkomstmekanismer. Meningealkärlens reaktiva vasodilatation kan lindras med koffeininfusion [6]. Likvorläckaget kan stoppas med s k»blood patch»: ml autologt blod injiceras i epiduralrummet. Behandlingen är effektiv hos procent av patienterna [7, 8], men kan också kompliceras framför allt av ryggsmärtor [9, 10]. 628 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR

2 ANNONS

3 ANNONS

4 Tabell I. Ingreppens art samt tidsförlopp till slutlig diagnos. SPI = spinalanestesi; EPI-K = epiduralanestesi med kvarliggande kateter; PS-HV = postspinal huvudvärk; CVI = cerebrovaskulär insult. Antibiotika Latens Debut perioperativt till symtom efter Felaktig första Patient nr Kön Ålder Anestesiform Indikation (postoperativt) (diagnos) hemgång diagnos Odlingsfynd 1 K 63 Myelografi Smärtlindring 1 dygn PS-HV α-hemolytiska + EPI-K streptokocker 2 K 79 SPI Knäartro- 1 dygn 2 dygn α-hemolytiska + EPI-K plastik streptokocker 3 M 74 SPI Ljumskbråck timmar + α-hemolytiska streptokocker 4 M 70 SPI TUR-P Preoperativt timmar α-hemolytiska streptokocker 5 M 57 SPI Ljumskbråck 1 2 dygn + odlingsnegativt 6 K 61 SPI Fotledsfraktur (5 dygn) 8 dygn + α-hemolytiska streptokocker 7 M 64 SPI Blåshalsincision 18 timmar + PS-HV+UVI odlingsnegativt (48 timmar) 8 K 70 SPI TUR-B (ja) 12 timmar CVI α-hemolytiska streptokocker 9 M 59 SPI Hydrocele 12 timmar + PS-HV α-hemolytiska testis (3 dygn) streptokocker +S epidermidis Både meningit och postspinal huvudvärk kan drabba patienten efter duraperforation. Symtom att beakta vid differentialdiagnostiska överväganden framgår av Tabell II. Huvudvärkens karaktär eller grad av lägesberoende är inte entydiga. Postspinal huvudvärk kan föregå eller finnas samtidigt som meningitsymtom. Ryggoch nacksmärtor kan föreligga vid båda tillstånden. Avsaknad av nackstyvhet kan heller inte fria från meningitmisstanke, vilket också har påpekats av infektionsläkare [11]. Feber kan förekomma postoperativt, efter blood patch [8] och vid meningit. Meningitpatienten kan även vara hypoterm. Illamående är relativt vanligt vid såväl postspinal huvudvärk som meningit, men kräkningar förekommer relativt sällan vid postspinal huvudvärk [8]. Vid medvetandesänkning eller neurologiska bortfallssymtom bör man även ha subduralhematom i åtanke. Ljusskygghet (fotolobi) förekommer sällan, i mindre än 4 procent. Ljudskygghet omnämns överhuvudtaget inte som komplikation till lumbalpunktion [1]. I läroböcker i anestesiologi kan man läsa att meningit karakteriseras av svår huvudvärk, feber och nackstyvhet [12]. Vid den postspinala meningiten kan dock symtomen vara mindre dramatiska, som i flera av de här beskrivna fallen. Inför en symtombild som till karaktär, intensitet eller förlopp avviker från en typisk postspinal huvudvärk bör differentialdiagnostiska överväganden göras. Subtila symtom som ljus-/ljudkänslighet eller»personlighetsförändringar» bör inte underskattas. Framför allt är det viktigt att inte förvänta sig en klassisk meningitbild med uttalad nackstyvhet och högfebrilitet. Bakteriologi och smittvägar vid meningit Meningit efter ett ingrepp beror dock inte alltid på durapunktionen. Spontan purulent meningit orsakas i mer än 70 procent av fallen av meningokocker, pneumokocker eller, hos barn, Haemophilus influenzae. Neonatalt och hos åldringar kan spontan meningit orsakas av E coli. Betahemolytiska streptokocker grupp B ger neonatal sepsis och meningit [11]. Post partum har sepsis och meningit orsakade av ß-hemolytiska streptokocker grupp B beskrivits [13]. Alfahemolytiska streptokocker, även kallade viridans, ger sällan meningit. Beteckningen är gemensam för ett flertal arter, bland dem S salivarius, S uberis och S sanguis, som alla tillhör Tabell II. Symtom vid meningit. den normala munfloran. S viridans tillhör däremot vanligen inte hudfloran. Bakterien har låg virulens, men kan förorsaka endokardit på lederat endocardium. I litteraturen anges S viridans förorsaka 0,3 2,4 procent av alla purulenta meningiter. I flertalet fall är dock meningiten sekundär till endokardit eller annat infektionsfokus [14]. Vid spontan purulent meningit infekteras likvor vanligast genom hematogen smittspridning. Direkt kontamination förutsätter öppen kommunikation och eventuellt likvorläckage, t ex efter en olycka eller efter neurokirurgiska ingrepp. Inflammatoriska processer, t ex otogena sådana, kan bryta igenom duran och förorsaka meningit. Flera författare diskuterar möjligheten att asymtomatisk bakteriemi i samband med lumbalpunktion skulle kunna ge upphov till purulent meningit. Lågpatogena bakterier tillhörande patientens normala munflora skulle således under en asymtomatisk bakteriemi i Symtom PS-HV Purulent meningit Huvudvärk i vila (+) + Lägesberoende huvudvärk + (+) Nacksmärta och/eller nackstyvhet 57 procent + ( ) Illamående 1 22 procent + ( ) Kräkningar 1 2 procent + ( ) Ljusskygghet 2 <4 procent + ( ) Ljudskygghet 2 + ( ) MV-rubbning + ( ) Neurologiska fokala symtom + ( ) 1 Från ett selekterat patientmaterial med stark postspinal huvudvärk [8]. 2 Från [1]. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR

5 samband med lumbalpunktion få tillträde till spinalrummet och förorsaka meningit [15, 16]. Denna möjlighet belyses av en ofta citerad retrospektiv studie av Eng och Seligman, där man sammanställde patienter med positiv blododling, samtidig lumbalpunktion och senare lumbalpunktion [17]. Blododlingarna var utförda på klinisk misstanke om bakteriemi. Man konkluderade att en systematisk analys av 200 lumbalpunktioner gjorda under bakteriemi inte säkert kunde sägas ha förorsakat något fall av lumbalpunktionsinducerad meningit. Uppgifter rörande den aseptiska tekniken eller användande av munskydd finns dock inte i deras artikel. Negativt odlingssvar förekommer i upp till 20 procent vid purulent meningit, även utan föregående antibiotikabehandling. När antibiotikabehandling påbörjats före lumbalpunktion ökar sannolikheten för ett negativt odlingssvar. Enstaka författare talar i dessa fall om aseptisk meningit [18]. Fall av»äkta» aseptisk meningit finns också beskrivna; agens i dessa fall är ofta klorhexidin [19]. Iatrogen meningit Vid en uppföljning av mer än spinalanestesier utförda mellan 1948 och 1951 fann Dripps och Vandam inte ett enda fall av meningit [2]. Inte heller i en liknande, prospektiv studie från 1960-talet [20] eller i en nyligen genomförd svensk undersökning från Lund omfattande spinal- eller epiduralanestesier fann man några meningitfall. Den senare studien var dock inriktad på neurologiska komplikationer, varför det inte är säkert att en eventuell meningit skulle ha registrerats [21]. Däremot finns flera enstaka fall beskrivna där denna komplikation inträffat [15, 18, 19]. När man å andra sidan studerat större meningitmaterial har man i dessa återfunnit fall som haft samband med spinalanestesi. Av meningitpatienter som vårdats vid ett center i Kairo inträffade 17 fall av purulent meningit kort efter det att patienterna erhållit spinalanestesi [22]. Likvorodling visade växt av Pseudomonas (åtta fall), Staphylococcus aureus (ett fall), S viridans (ett fall). Ingen»spontan» meningit hade orsakats av dessa bakterier. Författarna drar slutsatsen att postspinal meningit oftast orsakas av nosokomiala eller ovanliga bakterier, och att man vid val av antibiotika bör ta hänsyn till detta. Möjliga smittvägar diskuteras inte. Det är emellertid känt att Pseudomonas kan föröka sig i gammal klorhexidin [18]. I en sammanställning av 14 meningiter som uppträtt efter myelografi visade sig tolv av dessa ha orsakats av S viridans [23]. Bland enstaka fallbeskrivningar finner man också att flera sådana fall beror på bakterier tillhörande denna grupp [15, 19, 24]. Detta är tidigare inte tillräckligt uppmärksammat. I en fallbeskrivning från 1993 presenteras den förmodat första iatrogena meningiten förorsakad av S salivarius [25]. Ett likartat fall publicerades dock redan 1956 [26]. I föreliggande material från PSR dominerar också infektioner orsakade av S viridans. I samtliga sju fall med positiv likvorodling hittades bakterier tillhörande denna grupp. Skydd mot smittspridning Det råder enighet om att aseptisk teknik skall användas vid punktioner i spinal-/epiduralrummet, men bruk av munskydd ingår inte alltid i denna aseptiska regim. Användandet av munskydd är omdiskuterat [27, 28] och spinalanestesi läggs ofta utan att munskyddet är på plats [18, 23, 24]. Philips och medarbetare genomförde en kontrollerad studie där agarplattor placerades vid platsen för en tänkt lumbalpunktion. Kolonier av bakterier från munflora växte i 50 procent av plattorna när munskydd inte hade använts. Med munskyddet reducerades antalet kolonier signifikant [29]. En annan undersökning visade att tystnad är jämförbar med ansiktsmask vad avser bakteriespridning [30]. Även om droppsmitta förhindras med munskydd kan anestesiologen överföra egen munflora när hon/han lokaliserar insticksstället utan handskar. En påföljande noggrann spritavtvättning av patientens rygg borde desinfektera, men mängden påfört desinfektionsmedel eller tiden detta får verka kan vara otillräcklig. Som tidigare nämnts kan Pseudomonas föröka sig i gammal klorhexidinlösning [18]. Nålar, injektat, patientens hud och slutligen likvor kan kontamineras på flera sätt och av olika personer. För att närmare definiera smittvägarna kan bakterierna fagtypas, eller identifieras med mer modern teknik, s k»fingerprinting». Detta har inte gjorts vid iatrogen meningit, men väl vid två fall av epiduralabscess efter epiduralanestesi, båda förorsakade av Staphylocccus aureus. Genom att odla och fagtypa bakterier från abscess, personal, utrustning och anestesimedel kunde man i det ena fallet påvisa direkt spridning via en kontaminerad flerdosflaska med lokalanestetikum. I det andra fallet härrörde sig bakterien från anestesiologens nasalflora [31]. Konklusion Hos patienter som inom några dygn efter lumbalpunktion insjuknar med huvudvärk med för postspinal huvudvärk ovanliga symtom bör man utesluta bakomliggande meningit innan man ställer diagnosen postpinal huvudvärk. Om patienten fått antibiotika, t ex i samband med kirugiskt ingrepp, kan latenstiden förlängas betydligt. Den kliniska bilden kan vara relativt diskret, och avsaknad av nackstyvhet kan inte fria från meningitmisstanke. Lumbalpunktion och likvorodling före insättande av antibiotika kan vara helt avgörande för möjligheterna att identifiera patogenen. Fyndet av en för spontan meningit ovanlig bakterie förstärker misstanken om iatrogen meningit. Använd munskydd! Sammanfattningsvis kan konstateras att flertalet fall av purulent meningit efter lumbalpunktion orsakas av bakterier tillhörande munfloran. Belägg finns för att munskydd effektivt förhindrar spridning av just dessa bakterier. Studier har däremot inte säkert kunnat visa att lumbalpunktion utförd under bakteriemi orsakar purulent meningit, varför denna teoretiskt möjliga smittväg inte kan användas som argument mot användandet av munskydd. Vid förekomst av purulent meningit efter lumbalpunktion finns det anledning att noggrant granska sina hygieniska rutiner. Ett korrekt använt munskydd och en i övrigt god aseptisk teknik kan förhindra uppkomsten av livshotande komplikationer. Munskydd borde vara en självklarhet vid varje form av lumbalpunktion. Referenser 1. Dripps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. Syndrome of decreased intracranial pressure (headache and ocular and auditory difficulties). JAMA 1956; 161: Dripps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. Failure to discover major neurological sequelae. JAMA 1954; 156: Bjärnhall M, Ekseth K, Boström S, Vegfors M. Case report. Intracranial subdural haematoma a rare complication following spinal anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: Reid JA, Thorburn J. Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 67: Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I, Tio T. Long term follow-up of epidural blood patch. Anesth Analg 1975; 54: Norrby R. Infektioner i centrala nervsystemet. I: Iwarsson S, Norrby R. Infektionsmedicin, epidemiologi, klinik och terapi. Borås: Säve Förlag, 1995: Hoyne AL, Herzon H. Streptococcic viridans meningitis: a review of the literature and report of nine recoveries. Ann Intern Med 1950; 33: Roberts SP, Petts HV. Meningitis after obstetric spinal anesthesia. Anaesthesia 1990; 45: Eng RHK, Seligman SJ. Lumbar puncture- 632 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR

6 ANNONS

7 ANNONS

8 induced meningitis. JAMA 1981; 245: Lee JJ, Parry H. Bacterial meningitis folowing spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 1991; 66: Kilpatrick ME, Girgis NI. Meningitis a complication of spinal anesthesia. Anesth Analg 1983; 62: Schlesinger JJ, Salit IE, McCormack G. Streptococcal meningitis after myelography. Arch Neurol 1982; 39: Domingo P, Mancebo J, Blanch L, Coli P, Martino E. Iatrogenic streptococcal meningitis. Clin Infect Dis 1994; 19: Torres E, Alba D, Frank A, Diez-Tejedor E. Iatrogenic meningitis due to Streptococcus salivarius following a spinal tap. Clin Infect Dis 1993; 17: Majka FA, Gysin WM, Zaayer RL. Streptococcus salivarius meningitis following diagnostic lumbar puncture. Nebr Med J 1956; 41: Yentis SM. Wearing of face masks for spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1992; 68: Wildsmith JAW. Regional anaesthesia requires attention to detail. Br J Anaesth 1991; 67: Philips BJ, Fergusson S, Armstrong P, Anderson FM, Wildsmith JAW. Surgical face masks are effective in reducing bacterial contamination caused by dispersal from the upper airway. Br J Anaesth 1992; 69: O Kelly SW, Marsh D. Face masks and spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1993; 70: North JB, Brophy BP. Epidural abscess: a hazard of spinal epidural anaesthesia. Aust N Z J Surg 1979; 49: En fullständig referenslista kan erhållas från Vibeke Moen, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Länssjukhuset, Kalmar. Summary Iatrogenic postspinal meningitis, a rare sequela preventable by meticulous hygiene and face masks Vibeke Moen Läkartidningen 1998; 95: Although bacterial meningititis is a rare sequela of spinal anaesthesia, occasional case reports continue to appear in anaesthesiological literature. The article presents nine cases of iatrogenic meningitis reported to the treatment injury claims authority. Eight of these patients had undergone spinal anaesthesia, and one myelography. Alpha-haemolytic streptococci were isolated in cerebrospinal fluid culture in seven cases, the remaining two cases being culturenegative. Although alpha-haemolytic strptococci are normal commensals of the upper respiratory tract and mouth and rarely cause spontaneous meningitis, they have been implicated in several reported cases of iatrogenic meningitis. The risk of such infection raises the issue of the widespread habit of omitting face masks when performing dural puncture. As these bacteria are not known to cause infection in general surgery, the necessity of using face masks in the operating theatre has been questioned. However, the use of face masks has been shown to reduce the risk of bacterial contamination from the upper airway; and as available documentation on iatrogenic meningitis suggests oral commensals to be resposible, the use of face masks should be mandatory whenever any kind of lumbar puncture is performed. Correspondence: Dr Vibeke Moen, Dept of Anaesthesiology and Intensive Care, Länssjukhuset, S Kalmar. Streptokocker gav meningit efter spinalanestesi Sällsynta komplikationer kan vara svåra att diagnostisera, ofta just på grund av sin sällsynthet. Meningit som komplikation till spinalanestesi är en sådan raritet. Varje år läggs uppskattningsvis ca spinalblockader per år i Sverige, och sedan 1990 har endast nio fall av meningit i anslutning till sådan anestesi kommit till Patientförsäkringens kännedom. Som framgår av föregående artikel skiljer sig dessa meningiter från spontant uppkomna vad avser både infektiöst agens och klinisk bild. Nedan följer beskrivning av två fall, sinsemellan mycket olika. SERIE. VINJETT: LASSE PERSSON Tidigare artiklar i serien återfinns i Läkartidningen nr 17, 18, 22, 25, 26 27, 28 29, 35, 38, 44 och samt nr 8, 10, 20, 36 och Fall 1 Patienten, en 59-årig insulinbehandlad diabetiker, genomgick ett polikliniskt ingrepp för hydrocele testis. Operationen utfördes i spinalanestesi. Under den första postoperativa natten i hemmet debuterade kraftig huvudvärk då patienten skulle stiga upp och gå på toaletten. Huvudvärken förbättrades vid sängläge. Nästa morgon kontaktade han anestesijouren per telefon och angav att han hade lägesberoende huvudvärk, illamående och kräkningar. Det hela uppfattades som postspinal huvudvärk och patienten rekommenderades vila, rikligt vätskeintag och Treo comp som smärtlindring. Han uppmanades att ta förnyad kontakt om besvären skulle kvarstå. På eftermiddagen fick han ökande huvud- och ryggvärk; dessutom noterade hustrun tilltagande omtöckning. Efter ny telefonkontakt fördes mannen till sjukhusets intensivvårdsavdelning. Även nu blev diagnosen postspinal huvudvärk och patienten behandlades kort efter ankomsten med»blood patch» (10 15 ml autologt blod injiceras i epiduralrummet) samt Voltaren och Panodil. Ankomstprov visade ett värde för leukocytos på 14,9; för c-reaktivt protein (CRP) 120. Två dagar senare var patienten somnolent, med temperatur 38. På meningitmisstanke utfördes lumbalpunktion. Likvor var mycket grumlig och det intrakraniella trycket var förhöjt. Datortomografi av skallen visade tecken till hjärnödem med smala fåror. Patienten behandlades med Claforan 3 g 3, Fucidin 2 g 3 samt Decadron. Odlingssvar, som anlände några dagar senare, visade alfahemolytiska streptokocker samt Staphylococcus epidermidis, vilket föranledde byte av antibiotikum till Bensylpenicillin. Patienten förbättrades snabbt och överflyttades till infektionskliniken. Han hade emellertid i efterförloppet problem med huvudvärk, yrsel och trötthet, något som har bedömts som möjliga sequelae efter iatrogen meningit. Fyra år efter meningiten hade mannen ännu inte återgått i arbete. Från Patientförsäkringen har han erhållit ersättning för ökade behandlingskostnader, för sveda och värk samt för inkomstförlust. Fall 2 En 70-årig man intogs för transuretral operation av prostatahypertrofi. Han fick perioperativ antibiotikaprofylax i form av Lexinortabletter 400 mg 2. Operationen gjordes i spinalanestesi. Ca 18 timmar efter ingreppet insjuk- Författare VIBEKE MOEN överläkare, anestesikliniken, Länssjukhuset, Kalmar LARS RÄF professor, konsult vid Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR