Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland år 2013 Jenni Fock, processledare omvårdnad Martin Magnusson, utvecklingschef D-nr LiÖ

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 20 Samverkan för att förebygga vårdskador 22 Riskanalys 23 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 24 Hantering av klagomål och synpunkter 24 Samverkan med patienter och närstående 24 Sammanställning och analys 25 Resultat 25 Övergripande mål och strategier för kommande år 52 2

3 Sammanfattning Landstingets patientsäkerhetsarbete utgör en integrerad del i landstingets styrning, ledning och utveckling. Det utgår från framtagna strukturer för uppföljning och utvärdering, avvikelsehantering, egenkontroll och analys. De strategiska målen, åtgärderna och handlingsplanerna är sammanfattade i Säker vård varje gång och innefattas i sex områden; vårdrelaterade infektioner, läkemedelshantering, omvårdnad, kommunikation, vårdprocesser och medicinsk teknik. Aktuella och pågående aktiviteter innefattar bland annat ett systematiskt Strama-arbete (med mål att reducera undvikbar antibiotikaförskrivning och minska risken för ökning av resistenta bakterier), följsamhet till basala kläd- och hygienregler, nya läkemedelsmallar i Patientjournalen och införande av läkemedelsberättelser i sluten vård, användande av MEWS (uppföljning av akut sjuka patienter) och mobil intensivvårdsgrupp (MIG-team), systematisk strukturerad journalgranskning i syfte att identifiera skador, vårdskador och riskområden, ökad samverkan med länets kommuner, prevention av fall, undernäring och trycksår, införande av strukturerat verktyg för säkrare kommunikation (SBAR), checklistor vid operation, ökad standardisering av vårddokumentationen, praktisk färdighets- och teamträning och medicinsk simulering samt systematisk kontinuitetshantering och påbörjande av att utbilda i HCRM (Health Crew Resource Management). Landstingets egenkontroll, rörande patientsäkerhet, omfattar bland annat RH check (riskhantering) som kopplar till landstingets riktlinjer för säkerhetsarbete. Även markörbaserad journalgranskning och det systematiska arbetet med avvikelsehantering är viktiga delar i egenkontrollen. Risker och avvikelser identifieras genom avvikelserapportering, enskilda klagomål, händelse- och riskanalyser och hanteras inom respektive enhet eller landstingsövergripande via Utvecklings- och patientsäkerhetsenheten. Riskanalyser genomförs vid flertalet större förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras och följs upp, har genomförts sedan flera år och uppföljningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt på alltfler kliniker/vårdcentraler. Antalet rapporterade avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi har minskat något jämfört med föregående år vilket sannolikt beror på ökad användning av Leantavlor där mindre allvarliga avvikelser (strul) hanteras i ökad omfattning. En stor del av dessa avvikelser rör fortfarande preanalytiska avvikelser, vilka dock minskat under året. Majoriteten av skador och vårdskador rör vårdrelaterade infektioner, kirurgisk vård och läkemedelsorsakade skador. En stor del av de pågående aktiviteterna inom patientsäkerhetsområdet är också fokuserade på dessa områden. Antalet Lex Maria anmälningar var 2013, 108 st. Antalet Lex Maria har med viss variation varit tämligen stabilt sedan Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi. Förra året inkom 901 synpunkter och klagomål den vägen och vi ser en viss fortsatt ökning. Anmälningar till Patientnämnden ligger kring 1000 per år (Patientnämnden arbetar på uppdrag av både Landstinget och länets 13 kommuner). Patienter och närstående blir i viss omfattning involverade via enskilda klagomål till verksamheten och/eller till chefläkarna och patient/närstående är till del delaktiga vid händelseanalyser. Landstinget har sedan många år bedrivit ett omfattande arbete med att öka patientsäkerhetsarbeteet och minska antalet undvikbara vårdskador. Ett resultat av analyser och resultatuppföljning är att nya strategier och arbetssätt sannolikt behöver prövas för att kunna nå uppsatta mål. 3

4 Övergripande mål och strategier Landstinget i Östergötlands (LiÖ) har en nollvision för undvikbara vårdskador, vilket fastställts i landstingsfullmäktiges strategiska plan för Patientsäkerhetsarbetets syfte är att minska risken för att patienter drabbas av en undvikbar vårdskada. Landstingets patientsäkerhetsstrategi Säker vård- varje gång fokuserar på sex områden; Minskade vårdrelaterade infektioner Säker läkemedelshantering Säker omvårdnad Säker kommunikation Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik Läs mer om Säker vård- varje gång: och-patientsakerhetsenheten1/patientsakerhet/for-sjukvarden/saker-vard-varje-gang/ Landstingsdirektörens verksamhetsplan är styrande för landstingets produktionsenheter (PE) och klinikers/vårdcentralers arbete. En viktig strategi är att arbeta med risk- och händelseanalyser och förebyggande arbete. Arbete för att minska vårdrelaterade infektioner och säkerställa läkemedelshantering har varit prioriterat under året. I Landstingets Målbild 2016 visualiseras landstingets mål och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet. Bild: Målbild för LiÖ 4

5 LiÖ arbetar också utifrån olika nationella satsningar såsom Patientsäkerhetssatsningen och Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstingsgemensamma riktlinjer och mål stödjer verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet. Läs mer om riktlinjer för patientsäkerhet: Allt säkerhetsarbete ska bedrivas systematiskt och vara integrerat i det dagliga arbetet. Riktlinjer finns även för övriga säkerhetsområden som informations-, person-, funktionssäkerhet inklusive brand- och miljöskydd och kris- och katastrofmedicinsk beredskap. Läs mer om lanstingets säkerhetspolicy: Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Landstinget i Östergötlands ledningssystem beskriver ansvarfördelningen för säkerhetsarbetet. Landstingsstyrelsen ansvarar för att system finns i den politiska beslutsprocessen för att beakta behov, kvalitet och säkerhet. Landstingsdirektören har ansvaret att fastställa övergripande riktlinjer (ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet) samt ge uppdrag till respektive ansvariga för arbetet med riskoch säkerhetsfrågor. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet är delegerat till utvecklingschefen och chefläkargruppen. Utvecklingschefen ansvarar för att patientsäkerhetarbetet bedrivs systematiskt och följs upp. Chefläkare ansvarar för Lex Maria- anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Chefläkargruppen ansvarar för uppföljning, utvärdering och utveckling av patientsäkerhetoch kvalitetsarbetet. Produktionsenhetscheferna (PE chef) ansvarar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom produktionsenheten. PE chefen ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktiviteter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppföljning inom produktionsenheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling och omvårdnad utgår från patientnytta och överensstämmer med bästa tillgängliga kunskap och att vården bedrivs på ett säkert sätt. Varje verksamhetschef ansvarar också för att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt och har skyldighet att när en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk rapportera detta till chefläkare. Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ansvarar också till att medverka vid framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål. 5

6 Smittskyddsenheten i Östergötland har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras av smittskyddslagen. Vårdhygien i Östergötland ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete. Samordning mellan olika säkerhetsområden sker i Landstingets säkerhetsråd där säkerhetschef är föredragande. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten (UPE) har uppdrag att säkerställa att det finns adekvat kompetens och bedriva utveckling inom patientsäkerhetsområdet. Strama Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Strama Östergötland består av en landstingsövergripande styrgrupp, tre sjukhusgrupper och en primärvårdsgrupp. Det finns också två Strama- distriktsläkare som arbetar länsövergripande och Strama-ansvariga läkare på vårdcentraler och kliniker. En landstingsövergripande samordningsgrupp för läkemedelsfrågor samordnar arbetet inom läkemedelsområdet. Struktur för uppföljning och utvärdering Landstingsdirektörens verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 och Hälso- och sjukvårdslagen och samtliga ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner innefattande patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning sker genom krav på obligatorisk resultatredovisning från varje verksamhet. Mätning av patientsäkerhetskultur I Landstingsfullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur bygger på synen att avvikelsen inte beror på enskilda medarbetares brister utan främst beror på att arbetsmetoder, rutiner eller organisationen behöver förbättras. Landstinget mäter regelbundet patientsäkerhetskulturen. Syftet är att kartlägga starka och svaga områden avseende säkerhetskulturen och identifiera förbättringsområden. Varje produktionsenhet har kontaktpersoner som samordnar mätningen och UPE samordnar centralt. Utifrån resultatet ska varje verksamhet utarbeta en handlingsplan med förbättringsområden och följa upp effekterna. Avvikelsehantering Alla allvarliga avvikelser ska analyseras och användas som grund för förbättring. Särskild uppmärksamhet ska riktas mot patientssäkerheten då flera verksamheter eller vårdgivare är delaktiga i vården. Landstinget har sedan tio år tillbaka ett webbaserat IT-stöd (Synergi) för avvikelsehantering som hanterar samtliga avvikelser från alla enheter. Synergi används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering, samt även för arbetet att kategorisera och sammanställa statistik. Varje medarbetare i landstinget ansvarar för att rapportera avvikelser och förbättringsförslag. Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett 6

7 handlingsprogram som beskriver hur avvikelsehanteringsprocessen ska genomföras. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för att uppföljning utförs. 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa och återföra erfarenheter Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i LiÖ På landstingsnivå ansvarar chefläkare och verksamhetsutvecklare på UPE för att varje månad ur Synergi ta fram och analysera allvarliga avvikelser och vid behov kontakta verksamheten för särskild uppföljning och åtgärd. Respektive säkerhetsområdesansvarig ansvarar för att analysera inrapporterade avvikelser som berör dennes säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder. Avvikelser följs även i landstingsdirektörens verksamhetsplan. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta skador. Metoden är en kvalitativ uppföljning som identifierar samt graderar deras svårighetsgrad. Varje månad granskas ett antal slumpmässigt utvalda journaler på sjukhusen. Metoden ska även användas på kliniknivå för att identifiera och mäta skador utifrån exempelvis specifika diagnoser eller kritiska vårdprocesser. I verksamheter, på sjukhusen och centralt i landstinget finns granskningsteam. UPE har i uppdrag att utveckla metoden, vara metodstöd åt granskningsteamen på sjukhus och kliniker, utbilda nya granskare och ge stöd i uppföljningen av granskningsresultaten. Resultatet av granskningarna ska vara ett underlag för förbättringsarbete och för att identifiera riskprocesser. Uppföljning sker på respektive klinik och sjukhus samt av chefläkarna. Journalgranskning följs även upp i landstingsdirektörens verksamhetsplan. Landstinget registrerar sina resultat från den sjukhusövergripande granskningen i en nationell databas. För klinikerna har det varit svårt att sammanställa sina resultat under året eftersom en nationell databas inte funnits tillgänglig. En manuell genomgång av hur skador och vårdskador fördelas mellan olika kliniker har påbörjats under Inom landstinget kommer en gemensam databas för sammanställningar av granskningsresultat på kliniknivå att tas fram under våren Händelseanalyser Händelseanalyser genomförs vid inträffad allvarlig händelse. Händelseanalyser initieras av verksamhetschefen för den verksamhet där händelsen inträffat eller av chefläkare. Uppdragsgivaren är ansvarig för att beslutade åtgärder genomförs och följs upp. Analysledare finns både i verksamheterna och på UPE som då ansvarar för mera komplexa händelseanalyser. IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) ska användas vid händelseanalys. Målsättningen är att alla slutförda analyser ska publiceras i Nithas kunskapsbank. 7

8 Patientsäkerhetsronder Under 2012 provades en metod för patientsäkerhetsronder i landstinget, där ledningen för landsting och produktionsenhet möter, intervjuar och samtalar med medarbetare i en verksamhet. Syftet är att öka medvetenheten om patientsäkerhet, kultur och risker inom verksamheterna samt tydliggöra ledningens engagemang. Den första ronden genomfördes med landstingsdirektör och produktionsenhetschef i juni Utvärderingen av testet ledde till beslut om utökad test under 2013 för att sprida kunskap och information om metoden till varje vårdande produktionsenhet. Observationsstudier och punktprevalensmätningar Sedan flera år tillbaka genomförs observationsstudier av följsamhet till basala kläd- och hygienregler (BKH) där minst 20 medarbetare/månad på varje vårdenhet observeras. Varje vårdenhet har observatörer som genomför observationerna och resultatet registreras i en databas. Resultatet publiceras löpande på landstingets intranät och återkopplas av utsedd person på vårdenheten till resten av medarbetarna. Resultatet följs upp av alla ledningsnivåer. Punktprevalensmätning (PPM) avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) genomförs regelbundet, både i egen och i SKL:s regi och resultatet presenteras på intranätet. Resultatet följs av alla ledningsnivåer samt av Vårdhygien, Strama och chefläkarna. VRI är ett fokusområde på landstingsövergripande nivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder utifrån framtagna handlingsplaner. PPM av trycksår sker årligen genom deltagande i den nationella mätningen som genomförs av SKL. Vid PPM av trycksår deltar slutenvårdsenheterna på sjukhusen. Varje slutenvårdsenhet har en kontaktperson som genomför mätningen. UPE samordnar mätningen och utbildar alla kontaktpersoner. Resultatet redovisas med regelbundet och utifrån resultatet ska varje verksamhet skriva en handlingsplan och arbeta med aktiviteter för att förebygga trycksår. Lean Landstinget har uttalat att Lean ska vara en gemensam verksamhetsstrategi. Arbetet utgår från patientens perspektiv och kan bland annat beskrivas med hjälp av ledord; rätt från mig, rätt från början, eliminera slöseri, fokusera på flödeseffektivitet, visualisera resultat, agera direkt vid avvikelse. Effektiva processer bidrar till ökad patientsäkerhet. 8

9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under 2013 har flera aktiviter startats, drivits och utvecklats med syfte att öka patientsäkerheten. Även aktiviteter som pågått sedan tidigare år, har fortsatt. Vissa aktiviteter finns i landstingets satsning Säker vård varje gång, men också i de nationella satsningarna. Utöver olika satsningar genomförs också aktiviteter för att förbättra och behålla befintliga metoder. Minska vårdrelaterade infektioner Arbetet för att förhindra vårdrelaterade infektioner samt motverka utvecklingen och spridningen av bakterier som är resistenta mot antibiotika hör till de prioriterade områdena i landstinget. Mål i landstingsdirektörens verksamhetsplan under 2013: förekomsten av vårdrelaterade infektioner ska vara mindre än 10 % antibiotikaförskrivningen skall minskas enligt de nationella målen andel observationer som visar att hygien-och klädregler följs ska vara 92 % respektive 97 %. Mål för Strama Östergötland under 2013: Med vårdrelaterad infektion(vri) menas en infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. att bromsa resistensutvecklingen genom rationell antibiotikaanvändning minskade vårdrelaterade infektioner att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Målen ska nås genom att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Vidare skall antal och typ av VRI följas och handlingsplaner för att reducera VRI ska tas fram och genomföras. Utifrån målen pågår flera aktiviteter som styrs utifrån Strama Östergötland: Stramaportal Stramaportalen finns på Landstingets intranät och innehåller klinikspecifik information om förskrivning och val av antibiotika som förskrivs, relevanta diagnoser och aktuellt resistensläge. Stramaportalen används för uppföljning och återkoppling och är ett viktigt verktyg i arbetet. Strukturerad återkoppling av följsamhet till behandlingsrekommendationer Indikationsbaserade rapporter för vissa typer av diagnoser, som till exempel tonsillit, bronkit, pneumoni, otit och UVI för enskilde verksamheten samt den enskilde förskrivaren finns. Via rapporterna kan varje vårdenhet följa sin egen förskrivning av antibiotika. De flesta rapporter berör vanliga infektioner inom primärvården och rapporter för infektioner på sjukhus är under utveckling. 9

10 Röda och Gröna kortet Två nya behandlingsrekommendationer har tagits fram och implementerats genom utskick till klinikerna, genom informationskampanjer, posters samt särskild utbildning till STRAMA ansvariga läkare. Syftet är att öka kvaliteten vid antibiotikabehandling och styra mot optimala behandlingsval. Bild på Röda och Gröna kortet Stöd och informationsspridning till verksamheterna I slutet av 2012 har en Stramaansvarig läkare (SAL) utsetts för varje vårdenhet och under 2013 har de fått utbildning och ansvaret att i sin tur utbilda sina kollegor. SAL bevakar och analyserar VRI situationen och användningen av antibiotika på sin klinik. SAL fungerar som Stramagruppernas förlängda arm på klinikerna. Strama Primärvård har ordnat workshops varje termin där Strama ansvariga läkare på vårdcentralerna analyserar antibiotikaförskrivningen för de olika indikationerna. Under 2012 besökte Strama distriktsläkare varje vårdcentral en till fyra gånger. Under 2013 har stödet mest skett genom att stötta Strama ansvarig läkare i sitt arbete som i sin tur ska driva frågan på sin vårdcentral. Under 2013 har individuella samtal i form av kvartssamtal, erbjudits samtliga sjukhuskliniker. Under mötet har kliniken tillsammans med Stramakoordinator och Strama infektionsläkarna gått igenom data som finns på Stramaportalen för att tillsammans med Strama ansvarig läkare kartlägga klinikens problem och identifiera förbättringsområden. Under samtalet har även antibiotika och mikrobiologi, vårdrelaterade infektioner och följsamheten till hygienreglerna diskuterats. Alla vårdcentraler har i samband med annan läkemedelsinformation fått information om lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. På sjukhusen har informationsspridning skett vid flera möten där chefläkare, Stramaläkare och läkare från sjukhusen diskuterat öppenvårdsförskrivning av antibiotika. Även temadagar för primärvårdsläkare har anordnats. För att öka uppmärksamheten ytterligare har ett antal artiklar publicerat på intranätet, filmer har spelats på elektroniska anslagstavlor och broschyren Goda råd för infektion har tagits fram. Utbildningar Under 2013 har utbildningar av nya AT-läkare, ST-läkare och sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter ägt rum. Även skräddarsydda utbildningar har även hållits på vissa sjukhuskliniker. Alla hygienombud i Östergötland har under året erbjudits utbildning i rengöring och hantering av instrument och utrustning i vården. 10

11 Studenter inom Hälsouniversitetet, omvårdnadsprogram, feriearbetare och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, har under året fått utbildning i basala hygienrutiner. Projekt CVK Centrala venkateter (CVK) är en förutsättning för specialiserad vård. CVK är samtidigt en riskfaktor för VRI. Användningen av CVK inom både sluten och öppen vård ökar. Landstinget har som mål att minska CVK-relaterade infektion till <1 %. Sedan två år tillbaka drivs ett utvecklingsarbete för att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel av CVK. Under 2013 anställdes en sjuksköterska med uppgift att driva arbetet med uppdatering av PM, utveckling av CVK-mall i Patientjournalen, framtagning av utbildningsmaterial, utbildningsfilmer samt genomförande av utbildningar. Projektet har reviderat länsövergripande riktlinjer för skötsel av CVK och implementerat dessa i vården under För att underlätta dokumentationen av inläggning och borttagande av CVK finns nu en mall i Patientjournalen. Genom mallen skall även frekvens av CVK infektioner och andra kvalitetsdata kunna följas. Landstinget saknar än så länge en strukturerad uppföljning och känner inte till frekvensen kateterrelaterade infektioner eller andra komplikationer till CVK (förutom vad som mäts i PPM-VRI). Även nationella data saknas. Urinkateterprojektet UriKap UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter. Projektet som startades för några år sedan, har fortsatt under 2013 och är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska (UKAS) på varje avdelning, mottagning och vårdcentral för att öka kunskaperna i att sätta och sköta urinkateter. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Under 2013 har en sjuksköterska anställts för att driva projektet. Utbildningsinsatser har genomförts i samarbete med Clinicum (landstingets enhet för klinisk färdighetsutbildning och medicinsk simulering) och innehåller områdens som indikation, skötsel, dokumentation och förebyggande insatser. Även en mall i dokumentationssystemet Cosmic tagits fram för att underlätta dokumentation och uppföljning. Infektionsverktyget Infektionsverktyget (IV), är ett nationellt projekt som utvecklat ett IT-stöd för enhetlig dokumentation, lagring och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotika. Målet är att öka uppföljningsmöjligheten när det gäller VRI, en ökad kontinuitet för antibiotikaordinationer samt minska onödiga antibiotikaordinationer. Landstinget hoppas att IV ska ge möjlighet att kontinuerligt följa alla VRI som identifieras på en enhet vilket ger möjlighet att pröva åtgärder direkt och få direkt återkoppling i det lokala arbetet. Landstinget i Östergötland har under 2013 börjat ett införande och planerat för ett breddinförande. Arbetet med IV har sin grund i SKL:s patientsäkerhetssatsning och under 2014 ska IV vara infört i slutenvården och öppenvårdsmottagningar på sjukhusen. 11

12 Säker läkemedelshantering I landstingets Målbild 2016 är arbetet med att förbättra läkemedelsanvändningen ett ytterligare fokusområde. För att förbättra läkemedelsanvändningen har därför en gemensam läkemedelsstrategi för landstinget tagits fram under året. Vision och handlingsplaner för läkemedelsområdet utgår från landstingets olika styrdokument och Målbild Visionen i läkemedelsstrategin är en kunskapsbaserad, säker, patientcentrerad och effektiv läkemedelsanvändning (se bild nedan). Verksamheterna har efterfrågat ett bättre stöd i arbetet med egenkontroll av läkemedelshanteringen. Mot bakgrund av detta har en ny modell för egenkontroll av läkemedelshanteringen utarbetats under Modellen ersätter den tidigare egenkontroll RH-check (RH=riskhantering) läkemedel. Införande ska ske under En förstudie för att belysa behovet av revidering av läkemedelshanteringsinstruktioner har genomförts under Efter förstudien fattades beslut om projekt för att revidera instruktionerna. Projektet pågår och beräknas vara klart hösten En modell för att arbeta med indikatorer baserade på individdata har tagits fram som bland annat rör överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstinget ser att så kallade ordinationsmallar rörande läkemedel i Patientjournalen (Cosmic) bidrar till att öka patientsäkerheten. Under året har ett fortsatt arbete med landstingsgemensamma ordinationsmallar pågått. Därutöver har ett omfattande utvecklings- och kvalitetsarbete med den kommande läkemedelsmodulen i Cosmic (R.8.1) genomförts. Läkemedelskommittén i Östergötland har initierat en arbetsgrupp som utarbetat en landstingsgemensam modell för användandet och uppföljningen av nya orala antikoagulantia (NOAK). Landstinget har också varit drivande i utarbetandet av regionala riktlinjer för användandet av NOAK. LiÖ har tecknat en överenskommelse vad beträffar NOD (nationell ordinationsdatabas). 12

13 Projekt Rätt läkemedel Projektet Rätt läkemedel syftar till att införa landstingsgemensamma arbetssätt och strukturer för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser. Projektet ska också implementera nya riktlinjer som beskriver vem som i olika situationer är ansvarig för patientens läkemedelslista. Projektet syftar till säkrare läkemedelsbehandling och färre läkemedelsrelaterade problem genom ökad tydlighet, bättre informationsöverföring vid byte av vårdkontakt och ökad kunskap hos patienterna om sin läkemedelsbehandling. Projektets mål är en minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Detta mål följer de tre indikatorerna i överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Mål är också en 10 % förbättrad patientupplevd kvalitet (PUK index) avseende läkemedel i alla nationella patientenkäter och att 75 % av alla utskrivna patienter från slutenvården ska ha läkemedelsberättelse. Mätning av målen görs 2015 och/eller Under 2013 har planering av projektet och bland annat framtagande av införandemodell genomförts. Vidare har framtagande av mallar och sökord i Patorjournalen och pilottest av mallarna genomförts. Två riktlinjer för länet har tagits fram och pilottest av dessa har skett. I oktober 2013 startade breddinförandet i sjukhusvården med lokal tillämpning av Östergötlands riktlinjer och dokumentationsstruktur för enkel- respektive fördjupad läkemedelsgenomgång samt tillämpning av rutin för att skriva läkemedelsberättelse till alla läkemedelsbehandlade patienter vid utskrivning. Läs mer om läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse: Läs mer om ansvar för den samlade läkemedelslistan: Säker omvårdnad I den nationella satsningen Bättre liv för de sjuka äldre har landstinget tillsammans med länets tretton kommuner arbetat intensivt med att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bland annat genom deltagande i flera kvalitetsregister och deltagande i Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan. Syftet med handlingsplanen är att upprätthålla och utveckla en god kvalitet av vården och omsorgen för de mest sjuka äldre, skapa möjligheter till samarbete mellan landsting och kommuner samt att prioritera rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård. Vårdprevention I landstingets verksamhetsplan finns mål för en ökad vårdprevention som följs upp genom registrering i kvalitetsregistret Senior alert. Målen är att öka antalet riskbedömningar och vid påvisad risk genomföra förebyggande åtgärder. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att patienter över 70 år ska riskbedömas i Senior alert. För vårdcentralernas del har deltagandet i Senior alert styrts av landstingets regelbok och Mål och mått. 13

14 Senior alert är ett kvalitetsregister för personer som är 65 år eller äldre. Med hjälp av registret underlättas identifieringen av patienter med risk för att falla, få trycksår, bli undernärda eller få försämrad munhälsa. Registret bidrar till att verksamheterna arbetar med patienten utifrån en vårdpreventiv process som liknar omvårdnadsprocessen. Bild av vårdpreventiva processen Under 2013 har landstingets organisation för Senior alert tydliggjorts. Varje centrum har en regional koordinator med uppgift att följa olika verksamheters utveckling i registret. Under året har koordinatorerna på olika sätt bistått verksamheterna med statistik. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna med stöd till arbete med registret och vid förbättringsarbeten, bland annat genom sjukhusövergripande nätverk, olika utbildningsinsatser och statistik. Trycksår Utifrån nationella patientsäkerhetssatsningen har landstinget en handlingsplan för att förhindra trycksår. Handlingsplanen har reviderats i augusti 2013 och innehåller bland annat aktiviteter som att alla landstingets slutenvårdsavdelningar ska delta i den nationella punktprevalensmätningen i trycksår, översyn av madrasser, införande av ett landstinsgemensamt lägesändringsschema och rutiner. Varje slutenvårdsenhet ska arbeta utifrån en egen handlingsplan och genomföra förbättringsarbeten. Palliativ vård Landstinget arbetar utifrån det nationella vårdprogrammet för palliativ vård , där Palliativt kompetenscentrum (PKC) och Regionalt Cancercentrum (RCC) ansvarar för implementering. I Patientjournalen finns mallar som följer det nationella vårdprogrammet och Svenska Palliativregistret. De flesta enheter i landstinget deltar i Svenska palliativregistret. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att alla dödsfall ska registreras i Svenska palliativregistret och att 60 % av alla väntade dödsfall ska ha föregåtts av ett brytpunktssamtal. För vårdcentralernas del har deltagandet i Svenska Palliativregistret styrts av landstingets regelbok och Mål och mått. Under året har Palliativt kompetenscentrum (PKC) fortsatt leda olika nätverk på sjukhus, i kommuner och vårdcentraler med utgångspunkt från vårdprogram och register. PKC samarbetar med länets kommuner genom olika utbildningar och nätverk. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna i stöd vid registrering, statistikuttag och förbättringsarbete. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Resultaten i registret används för att mäta, förbättra och följa upp kvaliteten i vården. 14

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE Kvalitetsbokslut 2014 Vårdplatsenheten MSE Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 7 Tillgänglighet... 7 Patientsäkerhetsresultat...

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre Bilaga 1 till Gemensam handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre Aktivitetsplan Bättre liv för sjuka äldre Mätperiod enligt överenskommelsen mellan SKL och staten för : 131001 140930 Resultat för åldersgruppen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning:

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår

Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår Handlingsplan 2015 för att förebygga Många patienter utvecklar under sin tid på sjukhus. Konsekvenserna av ett är många, bland annat smärta, ängslan och bundenhet för patienten. För sjukvården innebär

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Revisionsrapport Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Sammanfattning Hösten 2011 genomförde

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen)

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) 1(8) Socialförvaltningen Socialförvaltningen Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2014 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599)

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Carina Mattsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se En del i regeringens äldresatsning 2010-2014 Bättre liv för sjuka äldre Syfte med försöksverksamheten

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se 1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2013 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Risk och säkerhetsarbetet som system

Risk och säkerhetsarbetet som system IT Environm. Access Admin Transformation in depth and width Learning and renewal Cooperation Clinical improvements Good ecomomising Reliability Patient safety Medication 2005 Qulturum Risk och säkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015

Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015 Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015 Bilaga till beslutsunderlag för Region Jönköpings län att införa standardiserat vårdförlopp i cancervården enligt överenskommelse

Läs mer

Produktionsplanering

Produktionsplanering www.pwc.se Revisionsrapport Produktionsplanering Anders Larsson Certifierad kommunal revisor Matti Leskelä Region Östergötland 25 februari 2015 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-20 Birgitta Söderström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården

PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården Verksamhet Datum Sida 2 (18) Innehåll Plan att komma igång med Senior alert sid 3 Ett preventivt arbetssätt sid 4 Bakomliggande orsaker sid 7 Förebyggande

Läs mer

Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun

Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Revisionsrapport Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Landstinget Gävleborg Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor Mars 2014 Mars 2014 Landstinget Gävleborg Uppföljning av

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Projektplan Samordnad vårdplanering

Projektplan Samordnad vårdplanering 1 Projektplan Samordnad vårdplanering Enligt lagstiftningen har regionen och kommunen en skyldighet att erbjuda patienterna en trygg och säker vård efter utskrivning från regionens slutna hälso- och sjukvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-07 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Titti Gohed Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning 1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan År 2014 2014-04-16 Lars-Göran Hildor Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...

Läs mer

Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård

Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård Arbetsgrupp Ingrid Ekfeldt Hans Ahrne Kia Karlman Gunnar Hagström Lasse Hellström Inga-Britt Svartholm Monica Ling-Roos

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län Uppföljning av det systematiska förbättringsarbetet - sammanställning av enkät till förstalinjens chefer Hela länets svar = ca 100 enheter

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten 2014 har varit: Registering av risker, förbättringsförslag och avvikelser. Hur vi arbetar med att analysera

Läs mer

Närståendepolicy Psykiatrin antar utmaningen

Närståendepolicy Psykiatrin antar utmaningen Närståendepolicy Policy för närståendes delaktighet i vuxenpsykiatrisk vård Psykiatrin antar utmaningen Under de senaste tjugofem åren har det pågått ett målmedvetet arbete med att minska den psykiatriska

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland Leg. apotekare Rim Alfarra Leg. apotekare Cecilia Olvén Läkemedelskommittén Sörmland Läkemedel och äldre LMK - satsning på äldre och läkemedel MÅL Öka kunskapen

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger

Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger 0 Vårdrelaterade infektioner orsakar lidande och kostnader Ca 10 procent av alla vårdplatser upptas av patienter med VRI Vårdrelaterade infektioner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Marie Bergholtz medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-lis Rohlwin medicinskt ansvarig för rehabilitering Mallen

Läs mer

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013 Inledning Varje division i Skånevård Kryh har utarbetat ett måldokument med en tillhörande aktivitetsplan. I aktivitetsplanerna beskrivs bland annat åtgärder för att nå målen och vem som är ansvarig. Samtliga

Läs mer

Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner

Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Karin Carlin 2015-03-13 1 Tvärsektoriell handlingsplan Sid 2. Bakgrund Förslag till Svensk handlingsplan

Läs mer

Evidensbaserad socialtjänst

Evidensbaserad socialtjänst Evidensbaserad socialtjänst - till nytta för individen Känner du till att du har ett regeringsuppdrag att följa gällande ett evidensbaserat arbete? ill: ida brogren Den verkliga upptäcksresan består inte

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer