Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland år 2013 Jenni Fock, processledare omvårdnad Martin Magnusson, utvecklingschef D-nr LiÖ

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 20 Samverkan för att förebygga vårdskador 22 Riskanalys 23 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 24 Hantering av klagomål och synpunkter 24 Samverkan med patienter och närstående 24 Sammanställning och analys 25 Resultat 25 Övergripande mål och strategier för kommande år 52 2

3 Sammanfattning Landstingets patientsäkerhetsarbete utgör en integrerad del i landstingets styrning, ledning och utveckling. Det utgår från framtagna strukturer för uppföljning och utvärdering, avvikelsehantering, egenkontroll och analys. De strategiska målen, åtgärderna och handlingsplanerna är sammanfattade i Säker vård varje gång och innefattas i sex områden; vårdrelaterade infektioner, läkemedelshantering, omvårdnad, kommunikation, vårdprocesser och medicinsk teknik. Aktuella och pågående aktiviteter innefattar bland annat ett systematiskt Strama-arbete (med mål att reducera undvikbar antibiotikaförskrivning och minska risken för ökning av resistenta bakterier), följsamhet till basala kläd- och hygienregler, nya läkemedelsmallar i Patientjournalen och införande av läkemedelsberättelser i sluten vård, användande av MEWS (uppföljning av akut sjuka patienter) och mobil intensivvårdsgrupp (MIG-team), systematisk strukturerad journalgranskning i syfte att identifiera skador, vårdskador och riskområden, ökad samverkan med länets kommuner, prevention av fall, undernäring och trycksår, införande av strukturerat verktyg för säkrare kommunikation (SBAR), checklistor vid operation, ökad standardisering av vårddokumentationen, praktisk färdighets- och teamträning och medicinsk simulering samt systematisk kontinuitetshantering och påbörjande av att utbilda i HCRM (Health Crew Resource Management). Landstingets egenkontroll, rörande patientsäkerhet, omfattar bland annat RH check (riskhantering) som kopplar till landstingets riktlinjer för säkerhetsarbete. Även markörbaserad journalgranskning och det systematiska arbetet med avvikelsehantering är viktiga delar i egenkontrollen. Risker och avvikelser identifieras genom avvikelserapportering, enskilda klagomål, händelse- och riskanalyser och hanteras inom respektive enhet eller landstingsövergripande via Utvecklings- och patientsäkerhetsenheten. Riskanalyser genomförs vid flertalet större förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras och följs upp, har genomförts sedan flera år och uppföljningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt på alltfler kliniker/vårdcentraler. Antalet rapporterade avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi har minskat något jämfört med föregående år vilket sannolikt beror på ökad användning av Leantavlor där mindre allvarliga avvikelser (strul) hanteras i ökad omfattning. En stor del av dessa avvikelser rör fortfarande preanalytiska avvikelser, vilka dock minskat under året. Majoriteten av skador och vårdskador rör vårdrelaterade infektioner, kirurgisk vård och läkemedelsorsakade skador. En stor del av de pågående aktiviteterna inom patientsäkerhetsområdet är också fokuserade på dessa områden. Antalet Lex Maria anmälningar var 2013, 108 st. Antalet Lex Maria har med viss variation varit tämligen stabilt sedan Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi. Förra året inkom 901 synpunkter och klagomål den vägen och vi ser en viss fortsatt ökning. Anmälningar till Patientnämnden ligger kring 1000 per år (Patientnämnden arbetar på uppdrag av både Landstinget och länets 13 kommuner). Patienter och närstående blir i viss omfattning involverade via enskilda klagomål till verksamheten och/eller till chefläkarna och patient/närstående är till del delaktiga vid händelseanalyser. Landstinget har sedan många år bedrivit ett omfattande arbete med att öka patientsäkerhetsarbeteet och minska antalet undvikbara vårdskador. Ett resultat av analyser och resultatuppföljning är att nya strategier och arbetssätt sannolikt behöver prövas för att kunna nå uppsatta mål. 3

4 Övergripande mål och strategier Landstinget i Östergötlands (LiÖ) har en nollvision för undvikbara vårdskador, vilket fastställts i landstingsfullmäktiges strategiska plan för Patientsäkerhetsarbetets syfte är att minska risken för att patienter drabbas av en undvikbar vårdskada. Landstingets patientsäkerhetsstrategi Säker vård- varje gång fokuserar på sex områden; Minskade vårdrelaterade infektioner Säker läkemedelshantering Säker omvårdnad Säker kommunikation Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik Läs mer om Säker vård- varje gång: och-patientsakerhetsenheten1/patientsakerhet/for-sjukvarden/saker-vard-varje-gang/ Landstingsdirektörens verksamhetsplan är styrande för landstingets produktionsenheter (PE) och klinikers/vårdcentralers arbete. En viktig strategi är att arbeta med risk- och händelseanalyser och förebyggande arbete. Arbete för att minska vårdrelaterade infektioner och säkerställa läkemedelshantering har varit prioriterat under året. I Landstingets Målbild 2016 visualiseras landstingets mål och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet. Bild: Målbild för LiÖ 4

5 LiÖ arbetar också utifrån olika nationella satsningar såsom Patientsäkerhetssatsningen och Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstingsgemensamma riktlinjer och mål stödjer verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet. Läs mer om riktlinjer för patientsäkerhet: Allt säkerhetsarbete ska bedrivas systematiskt och vara integrerat i det dagliga arbetet. Riktlinjer finns även för övriga säkerhetsområden som informations-, person-, funktionssäkerhet inklusive brand- och miljöskydd och kris- och katastrofmedicinsk beredskap. Läs mer om lanstingets säkerhetspolicy: Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Landstinget i Östergötlands ledningssystem beskriver ansvarfördelningen för säkerhetsarbetet. Landstingsstyrelsen ansvarar för att system finns i den politiska beslutsprocessen för att beakta behov, kvalitet och säkerhet. Landstingsdirektören har ansvaret att fastställa övergripande riktlinjer (ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet) samt ge uppdrag till respektive ansvariga för arbetet med riskoch säkerhetsfrågor. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet är delegerat till utvecklingschefen och chefläkargruppen. Utvecklingschefen ansvarar för att patientsäkerhetarbetet bedrivs systematiskt och följs upp. Chefläkare ansvarar för Lex Maria- anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Chefläkargruppen ansvarar för uppföljning, utvärdering och utveckling av patientsäkerhetoch kvalitetsarbetet. Produktionsenhetscheferna (PE chef) ansvarar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom produktionsenheten. PE chefen ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktiviteter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppföljning inom produktionsenheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling och omvårdnad utgår från patientnytta och överensstämmer med bästa tillgängliga kunskap och att vården bedrivs på ett säkert sätt. Varje verksamhetschef ansvarar också för att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt och har skyldighet att när en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk rapportera detta till chefläkare. Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ansvarar också till att medverka vid framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål. 5

6 Smittskyddsenheten i Östergötland har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras av smittskyddslagen. Vårdhygien i Östergötland ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete. Samordning mellan olika säkerhetsområden sker i Landstingets säkerhetsråd där säkerhetschef är föredragande. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten (UPE) har uppdrag att säkerställa att det finns adekvat kompetens och bedriva utveckling inom patientsäkerhetsområdet. Strama Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Strama Östergötland består av en landstingsövergripande styrgrupp, tre sjukhusgrupper och en primärvårdsgrupp. Det finns också två Strama- distriktsläkare som arbetar länsövergripande och Strama-ansvariga läkare på vårdcentraler och kliniker. En landstingsövergripande samordningsgrupp för läkemedelsfrågor samordnar arbetet inom läkemedelsområdet. Struktur för uppföljning och utvärdering Landstingsdirektörens verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 och Hälso- och sjukvårdslagen och samtliga ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner innefattande patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning sker genom krav på obligatorisk resultatredovisning från varje verksamhet. Mätning av patientsäkerhetskultur I Landstingsfullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur bygger på synen att avvikelsen inte beror på enskilda medarbetares brister utan främst beror på att arbetsmetoder, rutiner eller organisationen behöver förbättras. Landstinget mäter regelbundet patientsäkerhetskulturen. Syftet är att kartlägga starka och svaga områden avseende säkerhetskulturen och identifiera förbättringsområden. Varje produktionsenhet har kontaktpersoner som samordnar mätningen och UPE samordnar centralt. Utifrån resultatet ska varje verksamhet utarbeta en handlingsplan med förbättringsområden och följa upp effekterna. Avvikelsehantering Alla allvarliga avvikelser ska analyseras och användas som grund för förbättring. Särskild uppmärksamhet ska riktas mot patientssäkerheten då flera verksamheter eller vårdgivare är delaktiga i vården. Landstinget har sedan tio år tillbaka ett webbaserat IT-stöd (Synergi) för avvikelsehantering som hanterar samtliga avvikelser från alla enheter. Synergi används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering, samt även för arbetet att kategorisera och sammanställa statistik. Varje medarbetare i landstinget ansvarar för att rapportera avvikelser och förbättringsförslag. Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett 6

7 handlingsprogram som beskriver hur avvikelsehanteringsprocessen ska genomföras. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för att uppföljning utförs. 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa och återföra erfarenheter Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i LiÖ På landstingsnivå ansvarar chefläkare och verksamhetsutvecklare på UPE för att varje månad ur Synergi ta fram och analysera allvarliga avvikelser och vid behov kontakta verksamheten för särskild uppföljning och åtgärd. Respektive säkerhetsområdesansvarig ansvarar för att analysera inrapporterade avvikelser som berör dennes säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder. Avvikelser följs även i landstingsdirektörens verksamhetsplan. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta skador. Metoden är en kvalitativ uppföljning som identifierar samt graderar deras svårighetsgrad. Varje månad granskas ett antal slumpmässigt utvalda journaler på sjukhusen. Metoden ska även användas på kliniknivå för att identifiera och mäta skador utifrån exempelvis specifika diagnoser eller kritiska vårdprocesser. I verksamheter, på sjukhusen och centralt i landstinget finns granskningsteam. UPE har i uppdrag att utveckla metoden, vara metodstöd åt granskningsteamen på sjukhus och kliniker, utbilda nya granskare och ge stöd i uppföljningen av granskningsresultaten. Resultatet av granskningarna ska vara ett underlag för förbättringsarbete och för att identifiera riskprocesser. Uppföljning sker på respektive klinik och sjukhus samt av chefläkarna. Journalgranskning följs även upp i landstingsdirektörens verksamhetsplan. Landstinget registrerar sina resultat från den sjukhusövergripande granskningen i en nationell databas. För klinikerna har det varit svårt att sammanställa sina resultat under året eftersom en nationell databas inte funnits tillgänglig. En manuell genomgång av hur skador och vårdskador fördelas mellan olika kliniker har påbörjats under Inom landstinget kommer en gemensam databas för sammanställningar av granskningsresultat på kliniknivå att tas fram under våren Händelseanalyser Händelseanalyser genomförs vid inträffad allvarlig händelse. Händelseanalyser initieras av verksamhetschefen för den verksamhet där händelsen inträffat eller av chefläkare. Uppdragsgivaren är ansvarig för att beslutade åtgärder genomförs och följs upp. Analysledare finns både i verksamheterna och på UPE som då ansvarar för mera komplexa händelseanalyser. IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) ska användas vid händelseanalys. Målsättningen är att alla slutförda analyser ska publiceras i Nithas kunskapsbank. 7

8 Patientsäkerhetsronder Under 2012 provades en metod för patientsäkerhetsronder i landstinget, där ledningen för landsting och produktionsenhet möter, intervjuar och samtalar med medarbetare i en verksamhet. Syftet är att öka medvetenheten om patientsäkerhet, kultur och risker inom verksamheterna samt tydliggöra ledningens engagemang. Den första ronden genomfördes med landstingsdirektör och produktionsenhetschef i juni Utvärderingen av testet ledde till beslut om utökad test under 2013 för att sprida kunskap och information om metoden till varje vårdande produktionsenhet. Observationsstudier och punktprevalensmätningar Sedan flera år tillbaka genomförs observationsstudier av följsamhet till basala kläd- och hygienregler (BKH) där minst 20 medarbetare/månad på varje vårdenhet observeras. Varje vårdenhet har observatörer som genomför observationerna och resultatet registreras i en databas. Resultatet publiceras löpande på landstingets intranät och återkopplas av utsedd person på vårdenheten till resten av medarbetarna. Resultatet följs upp av alla ledningsnivåer. Punktprevalensmätning (PPM) avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) genomförs regelbundet, både i egen och i SKL:s regi och resultatet presenteras på intranätet. Resultatet följs av alla ledningsnivåer samt av Vårdhygien, Strama och chefläkarna. VRI är ett fokusområde på landstingsövergripande nivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder utifrån framtagna handlingsplaner. PPM av trycksår sker årligen genom deltagande i den nationella mätningen som genomförs av SKL. Vid PPM av trycksår deltar slutenvårdsenheterna på sjukhusen. Varje slutenvårdsenhet har en kontaktperson som genomför mätningen. UPE samordnar mätningen och utbildar alla kontaktpersoner. Resultatet redovisas med regelbundet och utifrån resultatet ska varje verksamhet skriva en handlingsplan och arbeta med aktiviteter för att förebygga trycksår. Lean Landstinget har uttalat att Lean ska vara en gemensam verksamhetsstrategi. Arbetet utgår från patientens perspektiv och kan bland annat beskrivas med hjälp av ledord; rätt från mig, rätt från början, eliminera slöseri, fokusera på flödeseffektivitet, visualisera resultat, agera direkt vid avvikelse. Effektiva processer bidrar till ökad patientsäkerhet. 8

9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under 2013 har flera aktiviter startats, drivits och utvecklats med syfte att öka patientsäkerheten. Även aktiviteter som pågått sedan tidigare år, har fortsatt. Vissa aktiviteter finns i landstingets satsning Säker vård varje gång, men också i de nationella satsningarna. Utöver olika satsningar genomförs också aktiviteter för att förbättra och behålla befintliga metoder. Minska vårdrelaterade infektioner Arbetet för att förhindra vårdrelaterade infektioner samt motverka utvecklingen och spridningen av bakterier som är resistenta mot antibiotika hör till de prioriterade områdena i landstinget. Mål i landstingsdirektörens verksamhetsplan under 2013: förekomsten av vårdrelaterade infektioner ska vara mindre än 10 % antibiotikaförskrivningen skall minskas enligt de nationella målen andel observationer som visar att hygien-och klädregler följs ska vara 92 % respektive 97 %. Mål för Strama Östergötland under 2013: Med vårdrelaterad infektion(vri) menas en infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. att bromsa resistensutvecklingen genom rationell antibiotikaanvändning minskade vårdrelaterade infektioner att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Målen ska nås genom att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Vidare skall antal och typ av VRI följas och handlingsplaner för att reducera VRI ska tas fram och genomföras. Utifrån målen pågår flera aktiviteter som styrs utifrån Strama Östergötland: Stramaportal Stramaportalen finns på Landstingets intranät och innehåller klinikspecifik information om förskrivning och val av antibiotika som förskrivs, relevanta diagnoser och aktuellt resistensläge. Stramaportalen används för uppföljning och återkoppling och är ett viktigt verktyg i arbetet. Strukturerad återkoppling av följsamhet till behandlingsrekommendationer Indikationsbaserade rapporter för vissa typer av diagnoser, som till exempel tonsillit, bronkit, pneumoni, otit och UVI för enskilde verksamheten samt den enskilde förskrivaren finns. Via rapporterna kan varje vårdenhet följa sin egen förskrivning av antibiotika. De flesta rapporter berör vanliga infektioner inom primärvården och rapporter för infektioner på sjukhus är under utveckling. 9

10 Röda och Gröna kortet Två nya behandlingsrekommendationer har tagits fram och implementerats genom utskick till klinikerna, genom informationskampanjer, posters samt särskild utbildning till STRAMA ansvariga läkare. Syftet är att öka kvaliteten vid antibiotikabehandling och styra mot optimala behandlingsval. Bild på Röda och Gröna kortet Stöd och informationsspridning till verksamheterna I slutet av 2012 har en Stramaansvarig läkare (SAL) utsetts för varje vårdenhet och under 2013 har de fått utbildning och ansvaret att i sin tur utbilda sina kollegor. SAL bevakar och analyserar VRI situationen och användningen av antibiotika på sin klinik. SAL fungerar som Stramagruppernas förlängda arm på klinikerna. Strama Primärvård har ordnat workshops varje termin där Strama ansvariga läkare på vårdcentralerna analyserar antibiotikaförskrivningen för de olika indikationerna. Under 2012 besökte Strama distriktsläkare varje vårdcentral en till fyra gånger. Under 2013 har stödet mest skett genom att stötta Strama ansvarig läkare i sitt arbete som i sin tur ska driva frågan på sin vårdcentral. Under 2013 har individuella samtal i form av kvartssamtal, erbjudits samtliga sjukhuskliniker. Under mötet har kliniken tillsammans med Stramakoordinator och Strama infektionsläkarna gått igenom data som finns på Stramaportalen för att tillsammans med Strama ansvarig läkare kartlägga klinikens problem och identifiera förbättringsområden. Under samtalet har även antibiotika och mikrobiologi, vårdrelaterade infektioner och följsamheten till hygienreglerna diskuterats. Alla vårdcentraler har i samband med annan läkemedelsinformation fått information om lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. På sjukhusen har informationsspridning skett vid flera möten där chefläkare, Stramaläkare och läkare från sjukhusen diskuterat öppenvårdsförskrivning av antibiotika. Även temadagar för primärvårdsläkare har anordnats. För att öka uppmärksamheten ytterligare har ett antal artiklar publicerat på intranätet, filmer har spelats på elektroniska anslagstavlor och broschyren Goda råd för infektion har tagits fram. Utbildningar Under 2013 har utbildningar av nya AT-läkare, ST-läkare och sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter ägt rum. Även skräddarsydda utbildningar har även hållits på vissa sjukhuskliniker. Alla hygienombud i Östergötland har under året erbjudits utbildning i rengöring och hantering av instrument och utrustning i vården. 10

11 Studenter inom Hälsouniversitetet, omvårdnadsprogram, feriearbetare och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, har under året fått utbildning i basala hygienrutiner. Projekt CVK Centrala venkateter (CVK) är en förutsättning för specialiserad vård. CVK är samtidigt en riskfaktor för VRI. Användningen av CVK inom både sluten och öppen vård ökar. Landstinget har som mål att minska CVK-relaterade infektion till <1 %. Sedan två år tillbaka drivs ett utvecklingsarbete för att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel av CVK. Under 2013 anställdes en sjuksköterska med uppgift att driva arbetet med uppdatering av PM, utveckling av CVK-mall i Patientjournalen, framtagning av utbildningsmaterial, utbildningsfilmer samt genomförande av utbildningar. Projektet har reviderat länsövergripande riktlinjer för skötsel av CVK och implementerat dessa i vården under För att underlätta dokumentationen av inläggning och borttagande av CVK finns nu en mall i Patientjournalen. Genom mallen skall även frekvens av CVK infektioner och andra kvalitetsdata kunna följas. Landstinget saknar än så länge en strukturerad uppföljning och känner inte till frekvensen kateterrelaterade infektioner eller andra komplikationer till CVK (förutom vad som mäts i PPM-VRI). Även nationella data saknas. Urinkateterprojektet UriKap UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter. Projektet som startades för några år sedan, har fortsatt under 2013 och är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska (UKAS) på varje avdelning, mottagning och vårdcentral för att öka kunskaperna i att sätta och sköta urinkateter. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Under 2013 har en sjuksköterska anställts för att driva projektet. Utbildningsinsatser har genomförts i samarbete med Clinicum (landstingets enhet för klinisk färdighetsutbildning och medicinsk simulering) och innehåller områdens som indikation, skötsel, dokumentation och förebyggande insatser. Även en mall i dokumentationssystemet Cosmic tagits fram för att underlätta dokumentation och uppföljning. Infektionsverktyget Infektionsverktyget (IV), är ett nationellt projekt som utvecklat ett IT-stöd för enhetlig dokumentation, lagring och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotika. Målet är att öka uppföljningsmöjligheten när det gäller VRI, en ökad kontinuitet för antibiotikaordinationer samt minska onödiga antibiotikaordinationer. Landstinget hoppas att IV ska ge möjlighet att kontinuerligt följa alla VRI som identifieras på en enhet vilket ger möjlighet att pröva åtgärder direkt och få direkt återkoppling i det lokala arbetet. Landstinget i Östergötland har under 2013 börjat ett införande och planerat för ett breddinförande. Arbetet med IV har sin grund i SKL:s patientsäkerhetssatsning och under 2014 ska IV vara infört i slutenvården och öppenvårdsmottagningar på sjukhusen. 11

12 Säker läkemedelshantering I landstingets Målbild 2016 är arbetet med att förbättra läkemedelsanvändningen ett ytterligare fokusområde. För att förbättra läkemedelsanvändningen har därför en gemensam läkemedelsstrategi för landstinget tagits fram under året. Vision och handlingsplaner för läkemedelsområdet utgår från landstingets olika styrdokument och Målbild Visionen i läkemedelsstrategin är en kunskapsbaserad, säker, patientcentrerad och effektiv läkemedelsanvändning (se bild nedan). Verksamheterna har efterfrågat ett bättre stöd i arbetet med egenkontroll av läkemedelshanteringen. Mot bakgrund av detta har en ny modell för egenkontroll av läkemedelshanteringen utarbetats under Modellen ersätter den tidigare egenkontroll RH-check (RH=riskhantering) läkemedel. Införande ska ske under En förstudie för att belysa behovet av revidering av läkemedelshanteringsinstruktioner har genomförts under Efter förstudien fattades beslut om projekt för att revidera instruktionerna. Projektet pågår och beräknas vara klart hösten En modell för att arbeta med indikatorer baserade på individdata har tagits fram som bland annat rör överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Landstinget ser att så kallade ordinationsmallar rörande läkemedel i Patientjournalen (Cosmic) bidrar till att öka patientsäkerheten. Under året har ett fortsatt arbete med landstingsgemensamma ordinationsmallar pågått. Därutöver har ett omfattande utvecklings- och kvalitetsarbete med den kommande läkemedelsmodulen i Cosmic (R.8.1) genomförts. Läkemedelskommittén i Östergötland har initierat en arbetsgrupp som utarbetat en landstingsgemensam modell för användandet och uppföljningen av nya orala antikoagulantia (NOAK). Landstinget har också varit drivande i utarbetandet av regionala riktlinjer för användandet av NOAK. LiÖ har tecknat en överenskommelse vad beträffar NOD (nationell ordinationsdatabas). 12

13 Projekt Rätt läkemedel Projektet Rätt läkemedel syftar till att införa landstingsgemensamma arbetssätt och strukturer för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser. Projektet ska också implementera nya riktlinjer som beskriver vem som i olika situationer är ansvarig för patientens läkemedelslista. Projektet syftar till säkrare läkemedelsbehandling och färre läkemedelsrelaterade problem genom ökad tydlighet, bättre informationsöverföring vid byte av vårdkontakt och ökad kunskap hos patienterna om sin läkemedelsbehandling. Projektets mål är en minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Detta mål följer de tre indikatorerna i överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Mål är också en 10 % förbättrad patientupplevd kvalitet (PUK index) avseende läkemedel i alla nationella patientenkäter och att 75 % av alla utskrivna patienter från slutenvården ska ha läkemedelsberättelse. Mätning av målen görs 2015 och/eller Under 2013 har planering av projektet och bland annat framtagande av införandemodell genomförts. Vidare har framtagande av mallar och sökord i Patorjournalen och pilottest av mallarna genomförts. Två riktlinjer för länet har tagits fram och pilottest av dessa har skett. I oktober 2013 startade breddinförandet i sjukhusvården med lokal tillämpning av Östergötlands riktlinjer och dokumentationsstruktur för enkel- respektive fördjupad läkemedelsgenomgång samt tillämpning av rutin för att skriva läkemedelsberättelse till alla läkemedelsbehandlade patienter vid utskrivning. Läs mer om läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse: Läs mer om ansvar för den samlade läkemedelslistan: Säker omvårdnad I den nationella satsningen Bättre liv för de sjuka äldre har landstinget tillsammans med länets tretton kommuner arbetat intensivt med att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bland annat genom deltagande i flera kvalitetsregister och deltagande i Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan. Syftet med handlingsplanen är att upprätthålla och utveckla en god kvalitet av vården och omsorgen för de mest sjuka äldre, skapa möjligheter till samarbete mellan landsting och kommuner samt att prioritera rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård. Vårdprevention I landstingets verksamhetsplan finns mål för en ökad vårdprevention som följs upp genom registrering i kvalitetsregistret Senior alert. Målen är att öka antalet riskbedömningar och vid påvisad risk genomföra förebyggande åtgärder. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att patienter över 70 år ska riskbedömas i Senior alert. För vårdcentralernas del har deltagandet i Senior alert styrts av landstingets regelbok och Mål och mått. 13

14 Senior alert är ett kvalitetsregister för personer som är 65 år eller äldre. Med hjälp av registret underlättas identifieringen av patienter med risk för att falla, få trycksår, bli undernärda eller få försämrad munhälsa. Registret bidrar till att verksamheterna arbetar med patienten utifrån en vårdpreventiv process som liknar omvårdnadsprocessen. Bild av vårdpreventiva processen Under 2013 har landstingets organisation för Senior alert tydliggjorts. Varje centrum har en regional koordinator med uppgift att följa olika verksamheters utveckling i registret. Under året har koordinatorerna på olika sätt bistått verksamheterna med statistik. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna med stöd till arbete med registret och vid förbättringsarbeten, bland annat genom sjukhusövergripande nätverk, olika utbildningsinsatser och statistik. Trycksår Utifrån nationella patientsäkerhetssatsningen har landstinget en handlingsplan för att förhindra trycksår. Handlingsplanen har reviderats i augusti 2013 och innehåller bland annat aktiviteter som att alla landstingets slutenvårdsavdelningar ska delta i den nationella punktprevalensmätningen i trycksår, översyn av madrasser, införande av ett landstinsgemensamt lägesändringsschema och rutiner. Varje slutenvårdsenhet ska arbeta utifrån en egen handlingsplan och genomföra förbättringsarbeten. Palliativ vård Landstinget arbetar utifrån det nationella vårdprogrammet för palliativ vård , där Palliativt kompetenscentrum (PKC) och Regionalt Cancercentrum (RCC) ansvarar för implementering. I Patientjournalen finns mallar som följer det nationella vårdprogrammet och Svenska Palliativregistret. De flesta enheter i landstinget deltar i Svenska palliativregistret. Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna har under året haft mål som beskriver att alla dödsfall ska registreras i Svenska palliativregistret och att 60 % av alla väntade dödsfall ska ha föregåtts av ett brytpunktssamtal. För vårdcentralernas del har deltagandet i Svenska Palliativregistret styrts av landstingets regelbok och Mål och mått. Under året har Palliativt kompetenscentrum (PKC) fortsatt leda olika nätverk på sjukhus, i kommuner och vårdcentraler med utgångspunkt från vårdprogram och register. PKC samarbetar med länets kommuner genom olika utbildningar och nätverk. Utvecklingsledare i nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre har under året bistått verksamheterna i stöd vid registrering, statistikuttag och förbättringsarbete. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Resultaten i registret används för att mäta, förbättra och följa upp kvaliteten i vården. 14

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland år 2013 Jenni Fock, processledare omvårdnad Martin Magnusson, utvecklingschef D-nr LiÖ 2014-296 www.lio.se Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling 2013-2014

Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling 2013-2014 Struktur Aktivitet Tidplan Roller och ansvar Uppföljning Styrning och ledning Utvecklingsarbetet om Bättre liv för sjuka äldre ska förankras i de strukturer för styrning, ledning och samverkan som finns

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE Kvalitetsbokslut 2014 Vårdplatsenheten MSE Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 7 Tillgänglighet... 7 Patientsäkerhetsresultat...

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan 2014 Uppsala län Bättre liv för sjuka äldre 2014 Övergripande mål och resultat Det här vill vi uppnå Bilaga Så här mäter vi förbättringar Sammanhållen vård och

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Ett nationellt perspektiv Jan Olov Strandell Mål för hälso- och sjukvården 2 Hälso- och sjukvårdslagen Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne

Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att

Läs mer

Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.

Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud. Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning:

Läs mer

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014 KorTVerSIoN AV HANdlINGSPlANeN riktad TIll KoMMUNerNA I KroNoBerGS län Bättre liv Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen är att uppnå ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Kronobergs

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår

Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår Handlingsplan 2015 för att förebygga Många patienter utvecklar under sin tid på sjukhus. Konsekvenserna av ett är många, bland annat smärta, ängslan och bundenhet för patienten. För sjukvården innebär

Läs mer

Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015

Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015 Dnr HSS 2015-0008 Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015 Läkemedelskommittén arbetar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Enheten för kunskapsstyrning utgör kommitténs administrativa stöd i

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre Bilaga 1 till Gemensam handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre Aktivitetsplan Bättre liv för sjuka äldre Mätperiod enligt överenskommelsen mellan SKL och staten för : 131001 140930 Resultat för åldersgruppen

Läs mer

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård 1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013 Patientsäkerhet inom Stockholms läns landsting 2013 Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är en högt prioriterad fråga inom Stockholms läns landsting. Därför har man fattat

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Aktivitet och status Röd text = prioriterat O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Aktivitet och status Röd text = prioriterat O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre Bilaga 1 till Gemensam handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre Aktivitetsplan Bättre liv för sjuka äldre Mätperiod enligt överenskommelsen mellan SKL och staten för : 121001 Resultat för åldersgruppen

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s

Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-03 Anders Pramborn Verksamhetschef Läkarhuset Tranås Jon Tallinger Tillförordnad verksamhetschef Läkarhuset

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dnr 2015/331.709 Id 22621 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument för Socialnämndens verksamhetsområden Antaget av Socialnämnden 2015-10-22 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-13 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta 3. OST KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Lena Sjöberg Datum 2014-04-01 Diarienummer ALN-2014-0150.37 Äldrenämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås

Läs mer

Resultatredovisning av, de av VOHJS fastställda målen för 2012

Resultatredovisning av, de av VOHJS fastställda målen för 2012 Resultatredovisning av, de av VOHJS fastställda målen för 2012 1. Hemsjukvård Insatserna för patienter i hemsjukvården ska vara sammanhållna för att skapa en trygg vård i hemmet. För att nå det ska samordnade

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna

Läs mer

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Landstinget i Östergötland Datum: 150103 Diarienummer: RS 2015-188 Jenni Fock, Martin Magnusson www.regionostergotland.se Sammanfattning 3 1 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 2013 02 28 Ylva Larsson Områdeschef 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Avvikelsehantering - kunskapsåterföring

Avvikelsehantering - kunskapsåterföring LANDSTINGET I VÄRMLAND RAPPORT Revisorerna Johan Magnusson 2013-12-17 Rev/13026 Avvikelsehantering - kunskapsåterföring Sammanfattning Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013

Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade

Läs mer

Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset http://www.youtube.com/watch?v=lxk7phzsias 130426 Ingela Wennman Utvecklingschef SU Kvalitetsbarometern Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ing-Marie Bergbrant

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg Det här gör vi ju redan Den verkliga upptäcktsresan består inte av att söka efter nya vyer och platser utan att se det gamla invanda med

Läs mer

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Patientsäkerhetsberättelse 2015 Attendo Postiljonen Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt Attendos rutiner och riktlinjer.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Sunne kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 5

Sunne kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 5 Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel Advisory Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 5 2015 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the Organisation Folkmängden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28 TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för

Läs mer