För Akademiska sjukhuset Överläkare Anders Hägg och docent Johan Sundström, akutsjukvården. Adjunkt Elisabeth Marklund, kardiologkliniken.

Transkript

1 Hypertoni Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan akutsjukvården och kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset och Primärvården Ansvariga och kontaktpersoner För Akademiska sjukhuset Överläkare Anders Hägg och docent Johan Sundström, akutsjukvården. Adjunkt Elisabeth Marklund, kardiologkliniken. För Primärvården Distriktsläkare Åke Schwan, Kungsgärdets vårdcentral, Uppsala. Samtliga nås via landstingets växel Gäller från den 1 november 2010 Revideras senast i november 2013

2 Handläggning av hypertoni i primärvård

3 Innehåll Inledning 5 Hypertoni är en vanlig hälsorisk 5 Behandling av hypertoni lönar sig 5 Klassifikation av blodtryck 6 Gränsvärden för hypertoni med olika mätmetoder 6 Riktlinjer för blodtrycksmätning 7 24-timmars-blodtrycksmätning 9 Metod Bedömning Indikationer Hemblodtrycksmätning 10 Indikationer 10 Kontraindikationer 10 Basalutredning vid hypertoni 10 Standardiserad basalutredning vid hypertonidiagnos 11 Målsättning med anamnes, status och lab 12 Anamnes 12 Status 12 Indikation för utvidgad utredning 13 Tecken på sekundär hypertoni 14 Orsaker till sekundär hypertoni 14 Vart remittera? 16 Patientprioritering och behandlingsstrategi 16 Behandlingsmål 17 Icke-farmakologisk behandling 17 Livsstilsbehandling 18 Farmakologisk behandling 19 Tillstånd som kan motivera ett visst läkemedelsval vid hypertoni 19 Svår hypertoni 21 Genes 21 Handläggning 22 Behandling 22 Hypertoni hos äldre 23 Utsättning av blodtrycksmedicin 23 Kalibrering av blodtrycksapparater 24 Diagram på omslagets insidor Handläggning av hypertoni i primårvård Det svenska SCORE-diagrammet Noter Referenser finns i anslutning till vårdprogrammet på

4 4

5 Inledning Varannan svensk dör av hjärt-/kärlsjukdom. Hälften av dessa är kvinnor, men de drabbas i högre ålder än män. Högt blodtryck, höga blodfetter och rökning är de viktigaste påverkbara riskfaktorerna för hjärt-/kärlsjukdom ur ett folkhälsoperspektiv, och globalt sett är högt blodtryck den viktigaste riskfaktorn för förtida död överhuvudtaget. 1 De aktuella europeiska riktlinjerna för prevention av hjärt-/kärlsjukdom 2, 3 uppmanar till sträng kontroll av blodtrycket, och uppmuntrar till att prioritera läkemedelsbehandling av de patienter som har högst risk för hjärt-/kärlhändelser, och att behandla med livsstilsförändring oftare och bättre. Merparten, 6 av 10, av alla hjärtinfarkter skulle kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor. Hypertoni är en vanlig hälsorisk Det systoliska blodtrycket stiger med åldern, och det diastoliska når sin högsta nivå i övre medelåldern, för att därefter sjunka. Det gör hypertoni framför allt isolerad systolisk hypertoni 4 mycket vanligt i den äldre befolkningen. Med vår nuvarande klassifikation av hypertoni har ungefär hälften av befolkningen fått hypertoni till sin pensionsdag, och om man når denna ålder utan hypertoni är sannolikheten ändå över 90% att man hinner få hypertoni innan man dör. 5 Risken för hjärt-/kärlhändelser ökar exponentiellt med ökade blodtryck, utan någon tydlig tröskelnivå. Risken för död i hjärt-/kärlsjukdom hos medelålders fördubblas för varje ökning av det systoliska trycket med 20 mmhg eller det diastoliska med 10 mmhg. 6 Det systoliska blodtrycket är en viktigare riskmarkör än det diastoliska trycket hos medelålders och äldre. 6 Behandling av hypertoni lönar sig Blodtryckssänkning minskar risken för hjärt-/kärlsjukdom och död, framförallt genom att minska risken för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Inte minst äldre personer med förhöjt blodtryck har nytta av hypertonibehandling, även de med isolerad systolisk hypertoni. Behandlingsvinster upp till 80 års ålder är väl dokumenterade, och det gäller sannolikt även äldre personer 7, 8 men evidens är låg för dessa. 9 En kostnadseffektiv strategi för patientprioritering och behandling av hypertoni är att i första hand patienter med hypertensiv organskada och/eller hög risk för hjärt-/kärlsjukdom behandlas med läkemedel. 2 Högriskpatienterna har störst nytta av läkemedelsbehandlingen. Alla hypertoniker ska behandlas med 5

6 livsstilsåtgärder, även om läkemedel behövs som tillägg. Värt att notera är att en hypertoniker som är välbehandlad med läkemedel fortfarande har en högre risk än en normotoniker med samma blodtryck. För att nå ett önskvärt resultat av behandlingen måste alla deltagare i vårdkedjan vara informerade om och vara engagerade i aktuella rutiner och målsättningar för hypertonibehandling. Detta vårdprogram för omhändertagande av personer med förhöjt blodtryck syftar till att underlätta detta arbete. Klassifikation av blodtryck Systoliskt Diastoliskt blodtryck blodtryck Optimalt blodtryck <120 och <80 Normalt blodtryck eller Högt normalt blodtryck eller Hypertoni grad eller Hypertoni grad eller Hypertoni grad eller 110 Isolerad systolisk hypertoni 140 och <90 Diagnos baseras på medelvärdet av tre skilda mottagningsblodtrycksmätningar med några dagars mellanrum. Gränsvärden för hypertoni Systoliskt Diastoliskt med olika mätmetoder blodtryck blodtryck Mottagningsblodtryck timmarsblodtryck Dagblodtryck Nattblodtryck Hemblodtryck

7 Riktlinjer för blodtrycksmätning Vila Arm Manschett Mätning Genomförande Liggande eller sittande. Minst 5 min vila innan, på platsen för mätningen. Blodtryck i liggande och sittande skiljer sig åt. Dokumentera därför om liggande eller sittande. Mät alltid på samma sätt hos samma patient. Mätning görs som regel i höger arm som ska vara avslappnad och i hjärthöjd, helst med nivåkudde om liggande. I sittande kan det bli lagom höjd om man vilar den aktuella armen på skrivbordet, armen ska inte hänga rakt ner. Dokumentera vilken arm som ska användas. Väljs beroende på överarmsomfång. Använd rätt storlek eller Tricuff, moderna manschetter har markering. Konisk manschett (15 cm) kan användas vid korta, tjocka armar. Dokumentera om annan manschettstorlek än normal används (12 cm). Mät ett palpatoriskt systoliskt blodtryck genom att pumpa upp mmhg i taget tills radialispulsen upphör att kännas. Släpp ut luften och vänta ½ minut. Pumpa upp snabbt till 30 mmhg över palperat systoliskt blodtryck. Släpp sakta ut luften (2 3 mmhg/sekund). Lyssna med stetoskop över a. brachialis. Systoliskt (fas I) och diastoliskt (fas V) blodtryck registreras till närmaste jämna 2-tal. Mätning görs två gånger registrera medelvärdet. Puls mäts och registreras vid varje besök. Stående blodtrycksmätning görs direkt efter uppresning till stående och efter en minuts stående, vid misstanke på ortostatiska reaktioner. 7 Anmärkning Efter anamnesupptagning (tar oftast minst 5 min) kan det vara lämpligt att mäta blodtrycket i sittande innan patienten ändrar kroppsställning pga undersökningar. Vid subklaviastenos kan olika tryck förekomma i armarna. Mät därför i båda armarna första gången. Om skillnaden är >10 mmhg föreslås upprepad mätning. Om skillnad kvarstår ska mätning fortsättningsvis göras i armen med det högsta trycket + utredning av subklaviastenos påbörjas (kärlkir). Överarmsomkrets överstigande 32 cm kräver bredare manschett (15 eller 18 cm). Överarmsomkrets understigande 22 cm kräver smalare manschett (9 cm). Luft får inte fyllas på efter att man börjat släppa ut den på grund av stasrisken. Vid förnyad mätning ska manschetten tömmas, avvakta minst ½, gärna 1 minut. Förlängt fas IV V ska noteras i blodtrycksregistreringen (till exempel 200/100-0). Silent gap noteras inom parentes efter blodtrycksregistreringen (till exempel silent gap ). Forts

8 Genomförande Anmärkning Blodtryckskort Elektroniska blodtrycksapparater Att tänka på Patientburet blodtryckskort ifylls och bör finnas hos alla patienter som får blodtryck mätta. Automatiska (non-invasiva) blodtrycksmätare bör i möjligaste mån undvikas. När patienten kommer in till en vårdinrättning mäts blodtrycket alltid manuellt auskultatoriskt, och därefter kan blodtryck mätas med automatisk blodtrycksmätare om den ger samma mätvärde som den manuella, för kontinuerlig övervakning. Patienten ska ha regelbunden rytm. Minst ett blodtryck per arbetspass ska mätas med manuell auskultatorisk blodtrycksmätare. Vid rytmrubbningar, förmaksflimmer vanligast, används enbart manuell auskultatorisk mätmetod. Planeras ordination av läkemedel på grund av högt eller lågt blodtryck mätt med den automatiska blodtrycksmätaren ska alltid ett manuellt auskultatoriskt blodtryck mätas innan administrering av läkemedel. Ett falskt förhöjt värde kan orsakas av korsade ben, arm under huvudet, nyligt intag av kaffe samt nylig rökning och snusning. Samtal bör inte föras under mätningen och patienten bör inte heller vrida på huvudet. Den automatiska blodtrycksmätaren mäter medelblodtrycket med en oscillometrisk mätmetod och beräknar därefter det systoliska och diastoliska blodtrycket. Denna mätmetod är otillförlitlig vid högt och lågt blodtryck, hög och låg puls samt framför allt vid rytmrubbningar, men fungerar bra vid normal puls och normalt blodtryck. Elektronisk blodtrycksmätare godkänd av BHS (British Hypertension Society) och CE-märkt kan användas, till exempel Omron HEM 705-CP. Om automatisk noninvasiv blodtrycksmätning används ska detta markeras i journalhandlingarna och blodtryckskortet. Framför mätvärdet ska det i dessa fall stå AUT. 8

9 24-timmars-blodtrycksmätning (ABPM) Metod Registreringen utförs med en bärbar helautomatisk monitor, kopplad till en konventionell armmanschett. Blodtrycket mäts vanligen 2 4 gånger per timme. Själva mätningen tar cirka en minut. Det är önskvärt att mätningen sker ett»normalt» vardagsdygn. Vissa husläkarmottagningar kan också utföra undersökningen. Remiss till Akutsjukvårdens mottagning, Akademiska sjukhuset, för mätning eller hjälp med tolkning. Bedömning Fördelarna med 24-timmars registrering är att blodtrycket mäts under normala livsbetingelser, blodtrycket kan följas under dygnet och att man får många registreringar att basera ett medelvärde på. Nackdelen är främst att referensvärdena för dygnsregistrering är annorlunda än för konventionella blodtrycksmätningar. Metoden fordrar vana att analysera resultatet och är relativt dyrbar (personalkrävande och kostsam apparatur). Ett blodtryck på 140/90 mätt på mottagningen motsvarar ungefär ett dygnsmedelblodtryck på /80. Under kvällen och natten sjunker normalt medelblodtrycket cirka 20/16 mmhg. Ett dygnsmedelblodtryck på 140/90 eller kvälls/nattmedelblodtryck på 130/80 innebär ett klart förhöjt blodtryck. 24-timmarsblodtryck korrelerar bättre till etablerad organskada och framtida skada än konventionellt blodtryck. Indikationer För att bekräfta hypertoni hos en person som i övrigt har låg total kardiovaskulär risk. Vid stor variation i mottagningsblodtryck hos samma individ. Vid stor skillnad mellan mottagningsblodtryck och hemblodtryck hos samma individ. Graviditetshypertoni, misstanke om preeklampsi. Misstanke om behandlingsresistent hypertoni, vid uteblivet terapisvar. Misstanke om hypotensiva perioder, särskilt hos äldre och diabetiker. 9

10 Hemblodtrycksmätning Ger kliniskt relevant prognostisk information. 10 Låt patienten kalibrera sin apparat mot vårdcentralens och säkerställ att patienten har grundkunskaper om blodtrycksmätning. Ett mottagningsblodtryck på 140/90 motsvarar ungefär ett hemblodtryck på /85. Indikationer För att få information om blodtrycket vid den farmakologiska behandlingens dalvärde. För att förbättra compliance. När 24-timmarsmätning inte är tillgänglig. Kontraindikationer När mätningar bedöms orsaka ångest. När mätningar gör att patienten själv ändrar sin medicinering på ett inadekvat sätt. Oregelbunden hjärtrytm (ger otillförlitlig blodtrycksmätning). Basalutredning vid hypertoni När hypertoni väl konstaterats måste man bedöma om patienten hunnit få hypertensiv organskada samt bedöma patientens totala risk för hjärt-/kärldöd inför ställningstagande till behandling. Förslagsvis sätter den person som ställer hypertonidiagnosen i samband med den tredje blodtrycksmätningen igång denna korta standardiserade utredning. På nästa sida summeras prover och undersökningar som bör ingå. På vårdcentralen bör detta kunna beställas som ett paket i datorjournalprogrammet med en enkel knapptryckning, så att alla patienter får samma utredning. Om provsvar och ekg från denna korta utredning finns vid det första läkarbesöket sparas mycket tid. Läkaren kan då direkt avgöra hur intensivt hypertonin ska behandlas, baserat på två viktiga storheter: Hypertensiv organskada, framförallt mikroalbuminuri och vänsterkammarhypertrofi; den senare diagnostiseras med fördel med hjälp av ekg. Se nästa sida för enkla vänsterkammarhypertrofi-kriterier, samt för sammanfattning av annan hypertensiv organskada som också är värdefull att uppmärksamma. Total risk för hjärt-/kärldöd, bedöms utifrån anamnes och undersökningar enligt faktarutan på nästa sida. Om patienten har manifest hjärt-/kärlsjukdom, diabetes, kraftig hereditet, eller mycket höga nivåer av enskilda riskfaktorer är de högriskpersoner, annars räknas deras risk ut med hjälp av score-kortet (se omslagets bakre insida) eller den datoriserade versionen, där man även kan skriva ut en patientsammanfattning med bland annat livsstilsråd. 10

11 Standardiserad basalutredning vid hypertonidiagnos Utredningen syftar till att undersöka om den nyupptäckta hypertonikern har hunnit få hypertensiv organskada och om den har hög total risk för hjärt-/kärldöd. Prover och undersökningar som bör ingå vid diagnostillfället är: p-na, p-k, p-krea alternativt p-cystatin C, p-ca, blodstatus, fp-glukos, fp-lipider (total-, ldl-, och hdl-kolesterol och triglycerider alternativt Apo A1 och ApoB istället för ldl- och hdl-kolesterol), bmi, mikroalbuminuri, ekg. Hypertensiv organskada Mikroalbuminuri den speciella urinstickan för mikroalbuminuri måste användas, inte de som är kombinerade med nitur, erytrocyter och annat. Direkt kvantitativ mätning går förstås också bra. Metoderna ska kunna kvantifiera urinalbumin i intervallet mg/l. Mikroalbuminuri = mg/24 h eller u-albuminkreatininkvot >3 g/mol kreatinin för morgonprov och >5 för stickprov taget vid annan tidpunkt (gäller både män och kvinnor). Vänsterkammarhypertrofi ekg är ett lättillgängligt sätt att diagnostisera vänsterkammarhypertrofi för riskprediktion hos asymtomatiska hypertoniker, men har begränsad sensitivitet. Tre enkla kriterier är: Sokolow-Lyon voltage: SV1 + RV5 eller V6 35 mm. Cornell voltage: SV3 + RaVL >28 mm (män) eller >20 mm (kvinnor). Strain: Nedåtsluttande st-sänkning >1mm med T-vågsförändringar över vänsterkammaren. Vänsterkammarhypertrofi föreligger om något av dessa är uppfyllda. Ekokardiografi främst vid andra indikationer (blåsljud, sviktmisstanke, etc). På ekg bedöms även ev. kontraindikationer för betablockad. Annan hypertensiv organskada (mäts i särskilda fall) väggförtjockning (imt>0.9 mm) eller plack i carotis; carotid-femoral pulsvågshastighet (pwv) >12 m/s; ankel/brachial-index <0.9; måttlig kreatininstegring (män: μmol/l; kvinnor: μmol/l); låg beräknad gfr (<60 ml/min/1.73 m 2.) eller kreaclearance (<60 ml/min). Hög risk för hjärt-/kärldöd Patienter med etablerad koronar-, perifer kärl-, eller cerebrovaskulär sjukdom. Asymtomatiska personer med hög risk pga: a) kombination av riskfaktorer som ger en 10-årsrisk för kardiovaskulär död 5% (enligt score-kortet, sid 26); b) uttalat förhöjda nivåer av enskilda riskfaktorer (kolesterol >8 mmol/l, ldl-kolesterol >6 mmol/l, blodtryck 180/110); c) diabetes typ 2 eller typ 1 + mikroalbuminuri. Patienter med kraftig hereditet för förtida hjärt-/kärlsjukdom. 11

12 Målsättning med anamnes, status och lab Att bestämma om patienten har hög total risk för hjärt-/kärldöd. Att identifiera och värdera graden av hypertensiv organskada. Att hitta symtom eller tecken på sekundär hypertoni. Att hitta andra sjukdomar eller tillstånd som har betydelse för terapival (se sid 21). Anamnes Hereditet Tidigare och nuvarande sjukdomar Social anamnes Nuvarande symtom Mediciner Hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetes, lipidrubbningar, njursjukdom. Hjärt-kärlsjukdom, obstruktiv lungsjukdom, gikt, stroke, diabetes, lipidrubbning, graviditetshypertoni, njursjukdom. Psykosociala faktorer (till exempel familjära förhållanden, arbetssituation och stress). Kostvanor (inkl salt- och högt lakritsintag). Nikotinbruk inkl snus. Alkohol. Droger, till exempel kokain och amfetamin. Motionsvanor. Hjärt-kärlsymtom. Hypertonisymtom. Symtom av anfallskaraktär som svettning, huvudvärk, hjärtklappning (feokromocytom); eller muskelsvaghet (aldosteronism). Flush. Thyreoideasymtom. Snarkning. Hypertonimediciner, hjärt-kärlmediciner. Exempel på läkemedel som kan höja blodtrycket: näsdroppar, p-piller, steroider, nsaid, erytropoietin, cyklosporin. Status Allmäntillstånd BMI och eventuellt midja-stusskvot. Endokrina stigmata. Hjärtsviktstecken. Hyperlipidemistigmata. Hjärt-lungstatus Thyreoidea Kärlstatus Blåsljud njurartärer. Vid behov: blåsljud karotider och pulsar i a. carotis, a. femoralis (fördröjning vs a. radialis), a. radialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. 12

13 Blodtryck Se Riktlinjer för blodtrycksmätning sid 7. Ortostatiskt prov (blodtryck och puls i liggande och stående efter 1 och 5 minuter), vid symtom. Bukstatus Ögonbottenstatus Lever, tumörer, aortaaneurysm. Vid svår hypertoni. Indikation för utvidgad utredning Sekundär hypertoni kan föreligga hos cirka 5 procent av alla hypertoniker. Många av dessa kan fångas upp efter noggrann anamnes och status och basalutredning. Om svårkontrollerat blodtryck trots 3 farmaka tas på vårdcentralen: Hb, evf, mcv, p-na, p-k, egfr (cyst-c), urinsticka av kombityp, cdt, ggt, calcium, tsh, T3, T4. Om misstanken om sekundär hypertoni kvarstår kan utredning enligt nedan påbörjas i primärvården eller patienten remitteras till respektive mottagning (sid 16), Akademiska sjukhuset. Förfrågningar om utrednings- och remissförfarandet besvaras av Akutsjukvårdens mottagning, När remittera för utvidgad utredning/behandling av hypertoni? Remiss till specialistmottagning 1. Terapiresistent hypertoni; patient som trots behandling med 3 olika läkemedel i höga doser inte når målblodtrycket. 2. Utredning av misstänkt sekundär hypertoni. Remiss till akutmottagning 1. Hypertensiv kris; patient med svår hypertoni och påverkat allmäntillstånd med kardiovaskulära eller cerebrala symtom. 2. Patient med nydiagnostiserad svår hypertoni som inte svarar på akut behandling (sid 21). 13

14 Tecken på sekundär hypertoni Ung ålder, < 35 år. Plötslig försämring av tidigare välkontrollerad hypertoni eller plötslig debut av hypertoni. Hypertoni grad 3. Svårkontrollerat blodtryck trots 3 farmaka i adekvat dosering. Positiva fynd vid basalutredning eller screening. Symtom eller tecken på endokrin hypertoni. Orsaker till sekundär hypertoni Njursjukdom Parenkymsjukdom som vid diabetesnjurar, glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjurar. I basalutredning kan hematuri, proteinuri och påverkad njurfunktion med förhöjt kreatinin då ofta påvisas. Njurartärstenos Primär aldosteronism Njurartärstenos orsakas hos cirka 90% av fallen (framför allt äldre) av ateroskleros, och hos cirka 10% (framför allt yngre kvinnor) av fibromuskulär dysplasi. Misstanke om renovaskulär sjukdom styrks vid hypertoni som är svårbehandlad med 3 farmaka, vid plötslig försämring av blodtrycket, vid samtidig hypokalemi (sek. hyper-aldosteronism), vid akut lungödem med bevarad systolisk vk-funktion, och vid försämrad njurfunktion framför allt vid behandling med ace-hämmare eller arb utan systemisk hypotension (ökning av p-kreatinin >30%). Isolerat blåsljud över njurartärer ska ej utredas om kriterier enligt ovan saknas. Upprepad mätning av blodtryck och njurfunktion bör göras under minst 3 månader samt optimering av blodtrycksbehandling. Målet är att klargöra indikation för fortsatt utredning. Se även vårdprogram för renovaskulär sjukdom. 11 Etiologi oftast hyperplasi, annars adenom. Senare studier kan tala för att primär aldosteronism är vanligare än man hittills misstänkt. Symtomatologin är diffus. Hypokalemi föreligger endast i cirka hälften av fallen. Bör misstänkas framför allt vid svårbehandlad hypertoni hos unga (<50 år). Utredning sker med P-aldosteron/P-reninkvot i första hand, remittera vid kvot >50. 14

15 Forts Primär aldosteronism Cushings syndrom Patienten får vid det provtagningstillfället inte vara behandlad med Spironolakton, Inspra, Amilorid eller högdos betablockerare (max motsv. Atenolol 25 mg x 1). I övrigt kan kvoten oftast bedömas under pågående antihypertensiv behandling. Oftast samtidig förekomst av karaktäristiska endokrina stigmata. Utredning sker med tu-kortisol. Misstanke vid anamnes med attackvisa symtom som svettning, hjärtklappning, huvudvärk. Utredning sker med tu-katekolaminer (x2), tu-metoxykatekolaminer (x2). Thyreotoxikos Feokromocytom Hyperparathyreoidism Akromegali Coarctatio aortae Vid klinisk misstanke tas TSH, T3, T4. Utredning vid hypercalcemi i upprepad provtagning. Vid klinisk misstanke tas IGF-1. Sällsynt orsak i vuxen ålder. Misstänks vid försvagade, försenade femoralispulsar jfr med arteria radialis. Blodtrycksmätning i benen är då motiverad. 15

16 Vart remittera för utvidgad utredning/behandling av hypertoni? Tecken på sekundär hypertoni Se sid 14. Njursjukdom Kärlsjukdom Njurartärstenos Coarctatio aortae Endokrin sjukdom Remiss till njurmottagningen Remiss till akutsjukvårdens mottagning Remiss till endokrinmottagningen Lasarettet i Enköping Vid specialistmottagning kan utredningar påbörjas och drivas längre med bilddiagnostik (ultraljud, MRT, CT) och endokrin utredning. Ev efter diskussion med specialistmottagning på Akademiska sjukhuset. Patientprioritering och behandlingsstrategi Flödesschemat på omslagets insida illustrerar de aktuella europeiska riktlinjernas enkla strategi, 2, 3 översatt till lokala förhållanden. Observera att den första personen som under standardiserade former uppmäter ett förhöjt blodtryck ansvarar för att upprätta ett blodtryckskort och säkerställa att ytterligare två mätningar görs. Om patienten har organskada, hög risk för hjärt-/kärldöd eller blodtryck 180 systoliskt och/eller 110 diastoliskt ska hypertonin behandlas med läkemedel redan från början. Personer som varken har organskada eller hög risk för hjärt-/kärldöd bör inledningsvis behandlas med livsstilsförändring under flera månader. Om trycken trots detta kvarstår 150 systoliskt och/eller 95 diastoliskt bör de även skyddas med läkemedel. Den stora grupp av lågriskpatienter utan organskada som har blodtryck /90 94 bör få bestämma själva om de vill behandlas med läkemedel eller inte, i tillägg till livsstilsförändringen. Observera att varje hypertoniker ska behandlas med livsstilsråd, oavsett om de får läkemedel eller ej! 2 Hos äldre med många sjukdomar och polyfarmaci får behandlingsmålen vägas mot den övriga behovsbilden, och då har blodtrycksbehandlingen hög prioritet. I dagsläget är den överväldigande majoriteten av hypertonikerna underbehandlade. 16

17 Behandlingsmål Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck Diabetiker, njursjuka och personer med etablerad hjärt-/kärlsjukdom 2, 9, och Övriga 2 <140 och <90 För diabetiker och de flesta andra grupper finns det bara ett fåtal studier där prognos har studerats i relation till olika blodtrycksmålnivåer. De lägre målnivåerna i detta vårdprogram är något högre än i gällande riktlinjer, och avspeglar de senaste forskningsrönen. 12 Målen för diabetiker och njursjuka bör tills vidare utformas utifrån individuella bedömningar av nytta och risk. Det kan vara rimligt att för många diabetiker utan särskilda skäl att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet /80 85 mm Hg. För njursjuka kan det vara rimligt med ett systoliskt målblodtryck <130 mm Hg vid proteinuri >1g/dygn, och <140 mm Hg vid proteinuri <1g/dygn. Icke-farmakologisk behandling Livsstilsförändrande behandling är grunden i all behandling av såväl hypertoni som andra hjärt-/kärlriskfaktorer. Rådgivning fungerar bra i många fall. Motiverande samtal har visat sig effektivare än traditionell rådgivning för att behandla ett flertal riskfaktorer, 15 och den är dessutom tidseffektiv. Upprepade konsultationer är effektivare än enstaka, oavsett om motiverande samtal eller en mer traditionell konfrontativ teknik används. 15, 16 Behandlingen bör innehålla strukturerade hälsosamtal med till exempel livsstilsformulär eller hälsoformulär och strukturerade preventionsprogram kring olika levnadsvanor. För vissa patienter är förändringsarbetet lämpligt att genomföra i grupp, till exempel rökavvänjning, viktreduktion och stresshantering. Att ordinera fysisk aktivitet på recept, far, med underlag av fyss är en arbetsmetod för att främja ökad fysisk aktivitet i sjukdomsförebyggande och behandlande syfte som kan användas av all legitimerad vårdpersonal. 17 Förutom läkare, mottagnings- och distriktssköterska kan även dietist (kostförändring), kurator och sjukgymnast (till exempel rökstopp, stresshantering, fysisk aktivitet) delta i olika delar av livsstilsförändringen. Andra instanser är överviktsenheten och landstingets tobaksenhet. Kom även ihåg andra aktörer, som företagshälsovård, privata företag inom motion och viktminskning, präster, kbt-terapeuter m.fl. 17

18 Livsstilsbehandling 2, Rökstopp Viktnedgång till bmi <25kg/m 2 ; midjemått <102 cm för män och <88 cm för kvinnor. Minskat saltintag till <5 g NaCl/dag, att jämföra med nuvarande oftast >10 g/dag; det salt man själv strör på maten är cirka 1 2 g/dag. Minskat alkoholintag till g etanol (1 3 standardglas) för män; g (1 2 glas) för kvinnor/dag. Kostråd Varierad kost, energiintag i balans. Ät mer: frukt och grönsaker, fullkornsprodukter, magra mejeriprodukter, fet fisk och magert kött. Totala fettintaget <30% av energiintaget, mättade fetter <1/3 av totala fetterna. Fysisk aktivitet Välj njutbara aktiviteter som passar in i det dagliga livet eller kan utövas med vänner och familj, helst på 60 75% av maxpuls. Mål: 30 min planerad fysisk aktivitet de flesta dagarna i veckan, men även mer måttlig fysisk aktivitet är gynnsam. 18

19 Farmakologisk behandling Vinsterna med antihypertensiv behandling beror på blodtryckssänkningen per se. Använd långverkande preparat och minimera biverkningar. De gynnsamma behandlingseffekterna är likartade för tiaziddiuretika, ace-hämmare, kalciumantagonister och arb, medan betablockerare möjligen reducerar risken för slaganfall i något mindre grad. Kombinationen av tiaziddiuretikum + betablockerare ökar blodsockret mer än andra regimer. En lämplig strategi för de flesta grad 1-hypertonikerna kan vara att inleda behandlingen med ett tiaziddiuretikum, och för personer med hypertoni grad 2 eller högre inleda med en kombination av två läkemedel varav ett tiaziddiuretikum är det ena, till exempel i kombination med en ace-hämmare eller kalciumantagonist. Vid ace-hämmarintolerans ges av ekonomiska skäl inte arb förrän efter att andra förstahandsläkemedel provats, såvida inte själva raas-blockaden är önskvärd. Följande kombinationer är särskilt lämpliga: tz-acei tz-arb tz-ccb ccb-acei ccb-arb ccb-bb Tillstånd som kan motivera ett visst läkemedelsval vid hypertoni Tillstånd Val Kommentar Klinisk sjukdom Tidigare hjärtinfarkt Angina pectoris BB, ACE-i, ARB. BB, CCB. Hjärtsvikt ACE-i, BB, ARB, Aldo-i, Loopdiuretika främst för TZ, loopdiuretika. ödembehandling. Förmaksflimmer Paroxysmalt ACE-i, ARB. Undvik kombinationen BB och Kroniskt BB, hjärtselektiva CCB. hjärtselektiva CCB. Perifer arteriell insufficiens CCB, ACE-i, TZ, BB. Undvik BB vid kritisk ischemi. TZ, tiaziddiuretikum; ACE-i, ACE-hämmare; ARB, angiotensinreceptorblockerare; CCB, kalciumantagonist, BB, beta-blockerare. 19

20 Tillstånd Val Kommentar Subklinisk organskada Vänsterkammarhypertrofi Mikroalbuminuri ACE-i, CCB, ARB ACE-i, ARB Njursvikt ACE-i, ARB, TZ bör undvikas vid > måttlig njursvikt (krea >150). Angeläget att behandla till målvärden. Andra tillstånd Isolerad systolisk hypertoni hos äldre Metabola syndromet Diabetes mellitus TZ, CCB ACE-i, ARB, CCB ACE-i, ARB bör ingå; övriga preparat går också bra att kombinera med. Graviditet CCB, BB, metyldopa, Undvik ACE-i, ARB. labetalol Bör behandlas vid specialmödravårdscentral. Afrikanskt ursprung Osteoporos Migrän, svår Essentiell tremor TZ, CCB TZ BB BB Raynaud s syndrom CCB BB kontraindicerade Prostatism Gikt Hyponatremi Alfablockerare Undvik TZ Undvik TZ Astma Undvik BB Beta 1 -selektiv BB går dock bra vid KOL, t.ex. bisoprolol i första hand. AV-block II eller III Angioödem Undvik BB Undvik ACE-i, ARB Bilateral njurartärstenos, Undvik ACE-i, ARB ACE-i och ARB ej kontraindicestenos i singelnjure rade vid unilateral njurartärstenos (krea-kontroll efter 1 2 veckor). TZ, tiaziddiuretikum; ACE-i, ACE-hämmare; ARB, angiotensinreceptorblockerare; CCB, kalciumantagonist, BB, beta-blockerare. 20

21 Svår hypertoni Kraftigt förhöjt blodtryck (grad 3, >180/110 mmhg) betecknas även svår hypertoni. Här finns patienter med malign hypertoni med ögonbottenförändringar (FH III IV) och patienter med hypertensivt kristillstånd, men vanligen helt opåverkade patienter. Hypertensiv kris föreligger om svår hypertoni är förenad med samtidig akut målorganskada (hjärna, hjärta, njurar, kärl). Tillståndet kan också benämnas akut hypertoni (emergency hypertension) och kräver i allmänhet intensivvårdsresurser. Svår hypertoni utan akut målorganskada (subakut eller urgency hypertension) är ett mer godartat tillstånd som oftast inte kräver inläggning på sjukhus. Genes Cirka 80% av dem med hypertensiv kris har primär hypertoni. Sekundär hypertoni (njurartärstenos, primär aldosteronism, feokromocytom, njursjukdom), pre-eklampsi, eklampsi är mer ovanliga orsaker. Handläggning av svår hypertoni Akut utredning: ekg, lungröntgen, blodstatus, elstatus, p-glukos, hjärtenzymer, U-test-remsa. I fall med cerebral påverkan och vid misstanke om aortadissektion: akut CT hjärna, CT aorta. Subakut hypertoni (urgency) Svår hypertoni, rel. opåverkad patient Vårdnivå Inläggning oftast ej nödvändig om BT <220/120. Poliklinisk kontroll efter 1 2 dygn. Terapi Peroral terapi oftast tillräcklig. Blodtrycks-obs 2 4 tim på mottagningen kan räcka (målblodtryck <180/110 mmhg). Poliklinisk kontroll efter 1 2 dygn. Akut hypertoni (emergency) Svår hypertoni med akut målorganpåverkan (hypertensiv encefalopati, stroke, hjärtinfarkt, akut vänsterkammarsvikt med lungödem, instabil angina pektoris, aortadissektion, akut njursvikt, eklampsi). Vårdnivå Inläggning på intensivvårdsavdelning (iva, hia, ava, etc). EKG-övervakning, oftast intraarteriell blodtrycksövervakning. 21