Tillsynsrapport Hälso- och sjukvård och socialtjänst
|
|
- Ingeborg Strömberg
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Tillsynsrapport 2013 Hälso- och sjukvård och socialtjänst
2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicerad april
3 Förord Socialstyrelsen ska tillvarata och sprida kunskap från sin tillsyn, vilket framgår av myndighetens instruktion samt patientsäkerhetslagen, PSL. Regleringsbrevet för 2013 anger också att Socialstyrelsen skriftligt ska redovisa 2012 års arbete som genomförts inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt tillsynen enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Tillsynsrapporten ska vara ett informations- och beslutsunderlag för regering och riksdag. Rapporten ska också kunna användas av ansvariga på olika nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt vara ett underlag för fortsatt planering inom tillsyn, kunskap och normering. Årets tillsynsrapport tar upp de viktigaste iakttagelserna inom valda områden från Tillsynsrapporten 2013 är den sista tillsynsrapport som tas fram av Socialstyrelsen då riksdagen har fattat beslut om att bilda en ny inspektionsmyndighet. Den 1 juni 2013 bildas Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Rapporten har utarbetats av Kerstin Hammar, projektledare, med underlag och stöd av projektgruppen som har bestått av: Margaretha Addén Mårtensson, Anita Bashar Aréen, Marianne Cleland, Brittmarie Fagerlund, Lena Fyhr och Gunilla Westerdahl. Lars-Erik Holm generaldirektör 3
4 4
5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Mer fokus på det systematiska kvalitetsarbetet 7 Skyldighet att både utreda och anmäla 8 Rättssäkerheten måste garanteras för den enskilde 9 Inledning 10 Uppdraget 10 Om Socialstyrelsens tillsyn 10 Omfattning och avgränsningar 10 Metod 11 Anmälningar enligt lex Sarah 12 Genomförd tillsyn 12 Iakttagelser i tillsynen 13 Slutsatser 17 Anmälningar enligt lex Maria 18 Genomförd tillsyn 18 Iakttagelser i tillsynen 19 Slutsatser 27 Klagomål på hälso- och sjukvården 28 Genomförd tillsyn 28 Iakttagelser i tillsynen 29 Slutsatser 33 Klagomål på socialtjänsten 34 Genomförd tillsyn 34 Iakttagelser i tillsynen 35 Slutsatser 40 Anordnare av personlig assistansverksamhet 41 Genomförd tillsyn 41 Iakttagelser i tillsynen 41 Slutsatser 44 Tillsyn av verksamheter för barn och ungdomar 45 5
6 Genomförd tillsyn 45 Tillsyn av HVB 49 Tillsyn av de särskilda ungdomshemmen 57 Tillsyn av bostäder med särskild service för barn eller ungdomar 60 Nationell tillsyn av bostad med särskild service för vuxna enligt 9 9 LSS 65 Genomförd tillsyn 65 Iakttagelser i tillsynen 66 Slutsatser 70 Tillsyn av kommunernas arbete med ej verkställda beslut enligt LSS och SoL 72 Genomförd tillsyn 72 Iakttagelser i tillsynen 72 Slutsatser 74 Genomförda uppföljningsseminarier av kommunernas insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning 75 Genomförd tillsyn 75 Iakttagelser i tillsynen 75 Slutsatser 77 Referenser 78 6
7 Sammanfattning Den här tillsynsrapporten redovisar de viktigaste iakttagelserna som Socialstyrelsen gjorde inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården och socialtjänsten under Tillsynens uppgift är att uppmärksamma och påtala brister i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Tillsynen ska granska att verksamheterna uppfyller lagens krav, håller en god kvalitet och är säker för den enskilde patienten och brukaren. Det finns många exempel på att hälso- och sjukvården och socialtjänsten fungerar mycket bra, men tillsynsrapporten redovisar enbart iakttagna risker och brister i verksamheterna. I det följande ges exempel på hur bristerna kan te sig och vilka konsekvenser det får för patienter och brukare, men också vilka förändringar som vårdgivarna och huvudmännen måste göra för att förbättringar ska komma till stånd. Socialstyrelsen vill med denna rapport fästa uppmärksamheten på vårdgivarnas och huvudmännens ansvar enligt gällande författningar. De tre största bristområdena som Socialstyrelsen identifierat och som hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver förbättra och utveckla är: det systematiska kvalitetsarbetet skyldigheten att utreda och anmäla händelser rättssäkerheten för den enskilde Mer fokus på det systematiska kvalitetsarbetet Vårdgivare och huvudmän inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten tar inte sitt fulla ansvar när det gäller kvalitetsarbetet. Det framgår av patientsäkerhetslagen att vårdgivarna ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som uppfyller kravet på god vård i hälsooch sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet. Socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade anger också att kvaliteten i verksamheterna ska utvecklas och säkras. Personalen är också i dessa verksamheter skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivare och huvudmän ska ansvara för att det finns ett ledningssystem i verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheternas kvalitet. Vårdgivare och huvudmän ska bland annat beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamheternas kvalitet. De ska också fastställa rutiner som beskriver tillvägagångssättet för hur en aktivitet ska utföras och också ange hur ansvaret för utförandet är fördelat inom verksamheten. Vårdgivare och huvudmän ansvarar för att utöva egenkontroll och säkerställa att verksamhetens perso- 7
8 nal arbetar enligt de fastställda processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. I ett systematiskt kvalitetsarbete ingår alltså att vårdgivare och huvudmän ska ansvara för och också följa upp att all personal har kunskap om de lagar och regler som styr verksamheten. De har också ansvar för att det finns rutiner och riktlinjer som är kända och tillämpas av all personal. För det enskilda barnet som är placerat i samhällsvård, kan det få livsavgörande konsekvenser om socialtjänstens skyldighet att följa upp placeringen inte tilllämpas om det skulle visa sig att det råder missförhållanden i barnets boende. Likaså kan konsekvenserna bli omfattande för den enskilde patienten som får en felaktig diagnos och behandling inom hälso- och sjukvården. Många av de krav som Socialstyrelsen ställer på verksamheterna handlar om att åtgärda brister i rutiner och riktlinjer. Det handlar inte enbart om att det är nya rutiner som ska tas fram, utan även att se till att medarbetarna följer redan befintliga rutiner och riktlinjer. Vårdgivarna och huvudmännen behöver därför utveckla sin egenkontroll och därmed följa upp sitt kvalitetsarbete på ett mycket tydligare sätt än de gör i dag. Socialstyrelsen har under en rad år sett att det förekommer brister i dokumentationen, vilket också framkommit i de två tillsynsrapporterna från 2011 och Vårdgivarna och huvudmännen måste komma till rätta med dessa brister som kan innebära risker för såväl patientsäkerheten som rättssäkerheten för den enskilde. Skyldighet att både utreda och anmäla Syftet med både lex Maria och lex Sarah är att vårdgivarna och huvudmännen själva ska upptäcka risker för allvarliga händelser och missförhållanden i verksamheterna. De ska också själva utreda och identifiera förbättringsåtgärder. Om händelserna och missförhållandena är allvarliga ska vårdgivarna och huvudmännen anmäla detta till Socialstyrelsen och bifoga den interna utredningen. Anmälningarna enligt lex Maria har ökat kraftigt de senaste tio åren. Socialstyrelsen tolkar detta som att vårdgivarna arbetar med sitt patientsäkerhetsarbete genom att identifiera risker och brister och utreda dessa för att förbättra hälso- och sjukvården. Trots detta kan Socialstyrelsen konstatera att vårdgivarna många gånger inte har lyckats hitta anledningen till en allvarlig händelse i sina utredningar. Konsekvensen blir att de heller inte upptäcker vilka förbättringar som behöver göras. Det förekommer framför allt stora brister i primärvårdens utredningar. Inom socialtjänsten har huvudmännen ansvar för att bestämmelserna om lex Sarah följs. Den som bedriver en verksamhet ska utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande. Lex Sarah är en relativt ny bestämmelse. I tillsynen har det framkommit att verksamheterna inte har tillräckliga kunskaper om sina skyldigheter i arbetet med lex Sarah. Det visar sig bland annat i de interna utredningarna som oftast inte sätter händelsen i ett helhetsperspektiv och därmed inte utreder vad som brustit inom hela verksamheten. Utredningarna pekar i stället 8
9 ofta ut en enskild medarbetare som orsak för den inträffade händelsen, vilket alltså är tvärt emot syftet med lex Sarah. Socialstyrelsen konstaterar att många av anmälningarna enligt både lex Maria och lex Sarah inte håller måttet. Framför allt saknar utredningarna en redovisning av om något liknande inträffat i verksamheten tidigare och en bedömning av risken för att något liknande skulle kunna inträffa igen. Bristfälliga utredningar som inte identifierar de bakomliggande orsakerna kan innebära uppenbara risker för att liknande händelser upprepas igen. Det drabbar i slutändan den enskilde patienten och brukaren som kan utsättas för allvarliga vårdskador och missförhållanden. I vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett patientsäkerhetsarbete ingår att ta emot och utreda klagomål från enskilda och deras närstående. Många av de klagomål som kommer till Socialstyrelsen handlar om att patienter och närstående upplevt att de blivit illa bemötta. Sådana klagomål både kan och ska tas om hand av vårdgivarna och huvudmännen själva. Socialstyrelsen överlämnar ofta dessa klagomål till verksamheterna eller till patientnämnderna för utredning. För den enskilde patienten och brukaren hade det varit bättre om verksamheterna redan från början tagit hand om klagomålet. Rättssäkerheten måste garanteras för den enskilde Tillsynen 2012 visar på flera brister inom socialtjänstområdet när det gäller den enskildes rättssäkerhet. Det gäller såväl i verksamheternas handläggning av biståndsansökningar och barnärenden som i hur vården eller insatsen genomförs. Bestämmelserna i socialtjänstlagen och förvaltningslagen styr hur handläggningen ska gå till av exempelvis en ansökan om bistånd eller av en anmälan om att ett barn misstänks fara illa. Det får konsekvenser för den enskilde om man inte tillämpar dessa regler som ska säkerställa den enskildes rättssäkerhet. Alltför långa handläggningstider kan till exempel innebära att en person med ett allvarligt missbruk inte får vård eller att ett barn inte får nödvändig hjälp eller skydd. En förklaring till bristerna i myndighetsutövningen kan vara att det saknas tillräcklig kunskap om de lagregler som gäller. Det förekommer att enskilda kommuner utvecklar sina egna tolkningar av lagstiftningen som stöd för sin rättstillämpning. Ett sådant fall kan exempelvis vara när individuella behovsprövade insatser ges i form av service utan att beslut fattas i det aktuella ärendet. I dessa sammanhang kan den enskildes rättssäkerhet sättas ur spel års tillsyn visar också exempel på hur huvudmännen åsidosätter den enskildes rättigheter. Det kan bland annat röra sig om inskränkande åtgärder i gruppbostäder för vuxna och i verksamheter för barn och ungdomar. Det gäller till exempel att den enskilde inte får tillgång till gemensamma lokaler i sin gruppbostad eller att en HVB-verksamhet utför drogtester utan samtycke från den unge och dess vårdnadshavare. 9
10 Inledning Uppdraget Socialstyrelsen ska tillvarata och sprida kunskap från den tillsyn som myndigheten har genomfört. Regleringsbrevet för 2013 anger att Socialstyrelsen skriftligt ska redovisa 2012 års arbete som genomförts inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt tillsynen enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Tillsynsrapporten ska vara en informationskälla och ett beslutsunderlag för regeringen och riksdagen. Den ska också kunna användas av ansvariga på olika nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Om Socialstyrelsens tillsyn Tillsynens uppgifter är att uppmärksamma och påtala brister som kan påverka säkerheten för den enskilde samt kontrollera att verksamheterna uppfyller alla lagstadgade krav och håller en god kvalitet. Vidare ska Socialstyrelsen ge information, råd och vägledning till verksamheter inom ramen för tillsynen. Socialstyrelsen ska ta tillvara och sprida kunskap från tillsynsverksamheten både inom myndigheten och till dem som omfattas av tillsynen. Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade, frågor som rör alkohol och missbruksmedel samt Statens institutionsstyrelses (SiS) institutioner. Omfattning och avgränsningar Årets rapport omfattar: anmälningar enligt lex Sarah anmälningar enligt lex Maria klagomål på hälso- och sjukvården klagomål på socialtjänsten tillsyn av anordnare av personlig assistans tillsyn av verksamheter för barn och ungdomar tillsyn av bostäder med särskild service för vuxna enligt 9 9 LSS tillsyn av kommunernas arbete med ej verkställda beslut enligt LSS och SoL redovisning av genomförda uppföljningsseminarier av kommunernas insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. 10
11 Tillsynsrapporten innehåller inte något specifikt avsnitt om äldre. Socialstyrelsen har ett treårigt regeringsuppdrag, Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre, där en slutrapport kommer att publiceras senast den 1 oktober i år. Metod Socialstyrelsen har hämtat underlaget för rapporten ur statistik, beslut, anmälningar och klagomål inom tillsynen. Befolkningsuppgifter har hämtats från Statistiska centralbyrån. 11
12 Anmälningar enligt lex Sarah Om lex Sarah Lex Sarah är benämningen på de bestämmelser som finns i 14 kap. 2 7 och 7 kap. 6 socialtjänstlagen (2001:453), SoL och i 24 a 24 g och 23 e lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Bestämmelserna reglerar personalens skyldighet att rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden. När en rapport är mottagen ska den som bedriver verksamheten utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för missförhållanden. Om missförhållandet är allvarligt eller om det föreligger en påtaglig risk för allvarligt missförhållande ska den som bedriver verksamheten snarast anmäla detta till Socialstyrelsen. Till anmälan bifogas den utredning som gjorts inom verksamheten. Skyldigheten gäller både verksamhet i offentlig regi och yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet samt inom Statens institutionsstyrelse, SiS. Efter inkommen anmälan granskar Socialstyrelsen om verksamheten utrett händelsen i tillräcklig omfattning, identifierat orsakerna samt vidtagit relevanta åtgärder. Syftet med bestämmelserna är att upptäcka och komma till rätta med brister i den egna verksamheten samt förebygga och förhindra att liknade missförhållanden uppkommer igen. De nya bestämmelserna trädde i kraft den1 juli 2011 och omfattar hela socialtjänsten, inklusive verksamhet vid SiS och verksamhet som bedrivs enligt LSS. Tidigare bestämmelser gällde enbart inom områdena äldreomsorg och funktionsnedsättning. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) om lex Sarah beskriver hur verksamheterna ska göra en sådan anmälan och vad den ska innehålla. Genomförd tillsyn Socialstyrelsen fick under 2012 in anmälningar enligt lex Sarah och fattade under året beslut i 837 sådana ärenden. De flesta inkomna anmälningarna rörde äldreomsorgen, följt av verksamheter för funktionshindrade (enligt LSS och SoL). Det var mindre vanligt med anmälningar som rör individ- och familjeomsorgen (barn- och familj, ekonomiskt bistånd, familjerätt och missbruk). Detta avspeglar verksamhetsområdenas volym samt hänger ihop med att bestämmelserna om lex Sarah inte har gällt lika länge inom individ- och familjeomsorgsområdet. Under verksamhetsområdet funktionsnedsättning, LSS, är personlig assistans den enskilda insats som fick flest anmälningar enligt lex Sarah. Vid en jämförelse med klagomålen inom socialtjänsten inklusive LSS, var det däremot flest klagomål inom verksamhetsområdet individ- och familjeomsorg, medan klagomålen inom äldreomsorgen utgjorde en mindre del. 12
13 Tabell 1. Beslut enligt lex Sarah under Verksamhetsområde Procent av beslut Barn och familj 10 Ekonomiskt bistånd 1 Funktionsnedsättning LSS 31 Funktionsnedsättning SoL 4 Missbruk 2 Äldreomsorg 52 Källa: Socialstyrelsens DHS Anmälningarna enligt lex Sarah kom i huvudsak från verksamheter i kommunens i egen regi. När det gäller anmälningar från privat enskild verksamhet rör det knappt 20 procent. Verksamheternas ansvar att utreda anmälningar enligt lex Sarah I nästan hälften av de inkomna anmälningarna enligt lex Sarah har Socialstyrelsen funnit att verksamheternas utredningar inte varit kompletta. Det är också vanligt att enskilda medarbetare pekas ut som ansvariga för händelsen och man missar ofta i utredningarna att se till vad som brustit i hela verksamheten. Myndigheten har krävt in kompletteringar i drygt en tredjedel av dessa anmälningar för att kunna göra en bedömning och fatta ett beslut. I cirka en fjärdedel av anmälningarna behövde verksamheterna: belysa om något liknande har inträffat i verksamheten förut bedöma om något liknande skulle kunna inträffa igen. I mindre omfattning behövde verksamheterna komplettera utredningarna med: beskriva de identifierade orsakerna till missförhållandet eller risken för ett missförhållande dokumentera de åtgärder som har vidtagits i det aktuella missförhållandet för att undanröja eller avhjälpa missförhållandet dokumentera åtgärderna för att förhindra att ett liknande missförhållande ska uppstå på nytt dokumentera sitt ställningstagande om huruvida det förelåg ett allvarligt missförhållande eller risk för ett allvarligt missförhållande i samband med avslutad utredning. Iakttagelser i tillsynen Brister i kommunikation, information och rutiner vanliga orsaker till ett allvarligt missförhållande Orsakerna till anmälda missförhållanden är: brister i kommunikation och information till eller mellan personal 13
14 brister som rör rutiner ibland saknas rutiner och riktlinjer, ibland känner personalen inte till dem och ibland följer personalen inte verksamhetens rutiner och riktlinjer kunskaps- och kompetensbrister brister i rekryteringsprocessen eller i introduktionen avsaknad av handledning och/eller kompetensutveckling brister i bemanning, arbetsledning och planering okunskap om rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah. Flest anmälningar inom äldreomsorgen Inom äldreomsorgen gäller många anmälningar att en beviljad insats inte har blivit utförd eller att den har utförts på ett felaktigt sätt. Anmälningarna kan handla om att hjälpen har uteblivit trots att den äldre personen använt trygghetslarm eller att personer har blivit kvarglömda på till exempel toaletten. Andra anmälningar gäller opassande språkbruk, bristande tillsyn, hårdhänthet och vårdslösa förflyttningar eller att den äldre blivit utsatt för ekonomiska övergrepp i form av stölder. Vanligt i anmälningarna att personer med funktionsnedsättning inte fått beviljad insats utförd Anmälningar som rör personer med funktionsnedsättning gäller framförallt beviljade insatser som inte har utförts eller blivit felaktigt utförda samt om brister i bemötandet. I en mindre andel av anmälningarna rör det sig om fysiskt våld eller övergrepp, psykiska övergrepp eller kränkningar från personal. Många anmälningar rör personlig assistans Personlig assistans enligt LSS är den enskilda insats inom området funktionsnedsättning som har flest anmälningar enligt lex Sarah. Under 2012 fattade Socialstyrelsen beslut i 95 sådana anmälningar, varav drygt hälften från kommunal verksamhet och resterande från privata assistansbolag. Anmälningarna handlar exempelvis om brister i omsorgen, brister i bemötandet samt om fysiskt och psykiskt våld gentemot den assistansberättigade. I cirka hälften av anmälningarna kom verksamheterna fram till att händelsen beror på brister hos den enskilda assistenten. I huvudsak har verksamheterna kommit fram till att det rör sig om personal som på olika sätt är olämplig för uppdraget och/eller saknar relevant kunskap och kompetens. Brister i rättsäkerheten vanligt i anmälningar inom individ- och familjeomsorgen Inom individ- och familjeomsorgen handlar cirka en tredjedel av anmälningarna om brister i rättssäkerheten. I övrigt rör det sig om en beviljad insats som inte har utförts eller blivit felaktigt utförd, om fysiskt våld eller övergrepp från någon medboende, om sexuellt övergrepp från en medboende samt om fysiskt våld eller övergrepp från personal. Merparten av 14
15 anmälningarna inom individ- och familjeomsorgen rör barn- och familj, och då främst placerade barn och ungdomar. Brister i myndighetsutövningen Vissa brister gäller myndighetsutövningen, och i en del fall har enskilda personers rättssäkerhet blivit åsidosatt. Exempelvis har det saknats beslut för omedelbart omhändertagande, sekretesshandlingar har kommit bort eller hamnat fel, ärenden har blivit bortglömda, anmälningar om barn som far illa har missats i handläggningen och pågående ärenden har inte följts upp enligt gällande regler och rutiner. Socialstyrelsen har i anmälningarna sett att dessa brister bland annat lett till att barn och ungdomar har varit frihetsberövade utan gällande beslut, barn som behövt någon form av skydd har fått vänta oskäligt länge på stöd och hjälp från socialtjänsten, umgänget mellan barn och föräldrar har förhindrats samt oegentligheter och brister i familjehem har kunnat fortgå under en längre tid. Brister i utförande verksamheter Ungefär en tredjedel av anmälningarna inom individ- och familjeomsorgen handlar om brister i de utförande verksamheterna, exempelvis HVB. De flesta kommer från verksamheter i privat regi. Anmälningarna handlar om bråk mellan ungdomar, någon form av sexuellt utnyttjande eller sexuellt umgänge mellan ungdomarna. Problemen beror på att konflikter uppstår, att ungdomarna tillåts vara i varandras rum samt att personlen brister i sin uppsikt. Det kan röra sig om ungdomar som har uppträtt hotfullt, skadat sig själva eller tagit droger. Orsaken är till exempel brister i informationsöverföring mellan den placeringsansvariga och den utförande verksamheten, men också interna informationsbrister i verksamheten samt brister i tillsyn. Det handlar också om problem i personalens agerande, till exempel bristande bemötande och omdöme, och i vissa fall fysiska övergrepp som vanligtvis har skett i samband med en konflikt med ungdomen. Brister i SiS-institutioner En del anmälningar kommer från statlig verksamhet, SiS-institutioner och de gäller oftast verksamheter som riktar sig till ungdomar. Även här handlar anmälningarna om konflikter mellan ungdomarna, men också om rymningar och felplacerade ungdomar. Vissa anmälningar gäller våld och bristande bemötande från personalen. Åtgärder som vidtagits i verksamheterna Verksamheterna har vidtagit olika åtgärder för att komma till rätta med de missförhållanden som har framkommit i deras utredningar. Åtgärderna gäller information och kommunikation samt utbildning och kompetens angående till exempel rutiner, rapporteringsskyldigheten, bemötandefrågor och värdegrund. Andra åtgärder kan gälla att ta fram och föra in rutiner och riktlinjer i verksamheterna. Socialstyrelsen har också sett att verksamheterna 15
16 sett över sin organisation och gjort ändringar i scheman och i bemanningen. Verksamheterna har också åtgärdat brister som rör säkerheten runt larmanordningar, lokaler och annan utrustning. Dokumentationsbrister kan vara en bakomliggande orsak Klagomålsärenden och Socialstyrelsens inspektioner visar att det ofta finns brister i dokumentationen inom flera verksamhetsområden. Sådana dokumentationsbrister kan vara en bakomliggande orsak till de händelser som har anmälts enligt lex Sarah, även om verksamheterna inte själva upptäcker dem i sina utredningar. Åtgärdskrav I drygt 6 procent av samtliga beslutade lex Sarah-ärenden ställde Socialstyrelsen krav på åtgärder under Sådana krav är vanligast inom äldreomsorgs- och funktionsnedsättningsområdena och dessa områden har också flest anmälningar. Socialstyrelsens krav på åtgärder kan gälla att verksamheterna ska: upprätta och införa rutiner för att hantera lex Sarah-bestämmelser upprätta, fastställa och införa rutiner vidta åtgärder för att liknande missförhållanden eller risker för missförhållanden inte ska uppstå igen. Följsamhet till besluten De flesta av Socialstyrelsens beslut med krav på åtgärd under 2012 är avslutade. Efter att ha tagit del av huvudmännens svar har Socialstyrelsen bedömt att verksamheternas åtgärder är tillräckliga i samtliga beslut med krav på åtgärd. Verksamheterna har många frågor om lex Sarah Lex Sarah-bestämmelsen omfattar numera hela socialtjänsten inklusive verksamheten vid Statens institutionsstyrelse och verksamheten enligt LSS. Det har inneburit att många fler verksamheter och personalgrupper blivit tvungna att sätta sig in i den nya bestämmelsen och dess innebörd. Socialstyrelsen har fortsatt att hantera ett stort antal frågor, varav de flesta gäller tillämpningen av regelverket i enskilda ärenden från anmälningsskyldiga verksamheter. Många frågor handlar om: behovet av och innehållet i utredningen i anmälan gränsdragningen mellan ett missförhållande och ett allvarligt sådant definitionen av snarast när det gäller att skicka in anmälan till Socialstyrelsen när utredningen är färdig gränsdragningen mellan en avvikelse eller olycka och ett missförhållande. 16
17 Socialstyrelsen har nu tagit fram en handbok om lex Sarah. Den är efterfrågad av huvudmännen och den kommer att vara ett viktigt komplement när det gäller att sprida kunskap om och införa bestämmelserna om lex Sarah. Sannolikt kan handboken också bidra till att utveckla verksamheternas utredningar och förklara regelverket samt underlätta för verksamheterna att göra självständiga avvägningar. Det är troligt att anmälningarna ökar i takt med att kunskapen om lex Sarah-bestämmelserna sprids, särskilt inom individ- och familjeomsorgen, där lex Sarah enbart har funnits sedan den 1 juli Slutsatser Socialstyrelsen drar följande slutsatser av anmälningarna enligt lex Sarah: Huvudmännen måste ta ett större ansvar för kvalitetsarbetet enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. De behöver i högre grad inrikta sina insatser på att införa befintliga rutiner i stället för att ta fram nya och vidareutveckla sin egenkontroll för att följa upp att rutinerna efterlevs. Det förekommer brister i införandet av lex Sarah-bestämmelsen inom alla verksamhetsområden. Dessutom finns det brister både när det gäller kunskap och förståelse om syftet med lex Sarah. De utredningar som verksamheterna ska göra är inte alltid fullständiga. Det saknas ofta både en redovisning av om något liknade har inträffat i verksamheten tidigare samt en bedömning av om något liknade skulle kunna inträffa igen. De flesta utredningarna bygger på att en enskild medarbetare pekas ut som orsak till en händelse i stället för att beskriva vad som har brustit inom hela verksamheten eller organisationen. 17
18 Anmälningar enligt lex Maria Om lex Maria Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL ska vårdgivare anmäla händelser till Socialstyrelsen som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Med vårdskada avses, enligt PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Socialstyrelsen ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten, enligt 3 kap. 5 PSL, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Socialstyrelsen ska också sprida information till vårdgivare om risker och i övrigt vidta de åtgärder som en anmälan motiverar för att uppnå hög patientsäkerhet. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria beskriver hur vårdgivaren ska göra en sådan anmälan och vad den ska innehålla. Genomförd tillsyn Under 2012 fick Socialstyrelsen in anmälningar enligt lex Maria. De senaste 10 åren har antalet anmälningar enligt lex Maria mer än fördubblats, vilket framgår av tabellen nedan. Tabell 2. Inkomna och avslutade anmälningar enligt lex Maria år År Inkomna Beslutade Uppgången under 2006 kan bero på att Socialstyrelsens föreskrift om lex Maria ändrades den 1 februari samma år. Förändringen innebar att vårdgivare är skyldiga att anmäla alla självmord som patienter begår i anslutning till någon kontakt med hälso- och sjukvården. Mellan 2008 och 2009 syns också en ökning. Socialstyrelsen fokuserade mycket på patientsäkerhetsfrågor under 2009 och informerade om detta på webben och i olika publikationer. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och andra aktörer inom vårdsektorn bedrev också ett aktivt arbete kring patientsäkerhetsfrågan, där anmälan enligt lex Maria ingår. Socialstyrelsen tolkar ökningen av anmälningar enligt lex Maria som att vårdgivarna arbetar med sitt patientsäkerhetsarbete och identifierar allvarliga vårdskador eller risker för allvarliga vårdskador. Alltsedan patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011 har vårdgivaren en skyldighet att informera patienter om inträffade vårdskador, 18
Tillsynsrapport 2013. Hälso- och sjukvård och socialtjänst INAKTUELLT
Tillsynsrapport 2013 Hälso- och sjukvård och socialtjänst Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 3 om anmälan från enskild och lex Sarah inom Socialtjänsten 2017
Tertialrapport 3 om anmälan från enskild och lex Sarah inom Socialtjänsten 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merTertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016
Tertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial
Läs merTertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016
Tertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial
Läs merTertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017
Tertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merUppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS)
Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården 2018 delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merInspektionen för vård och omsorg (IVO)
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merinspektionen for vård och omsorg
n\ inspektionen for vård och omsorg Varmt välkomna till dialogmöte Äldreomsorg och funktionshinderområdet SoL och LSS Kommunal hälso-och sjukvård Dagens program 10.00-10.20 Välkomna, presentation, praktisk
Läs merLokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet
Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah En del av kvalitetsarbetet Fastställd av Individ- och familjenämnden 2014-11-18 Innehåll Skyldighet att rapportera 1 Skyldighet
Läs merLex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam
Lex Sarah Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam Vad är lex Sarah? Bestämmelser i SoL och LSS 14 kap. 3-7 och 7 kap. 6 SoL 24 b-g och 23 e LSS Socialstyrelsens föreskrifter
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merÖvergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn
Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn 1 Inledning Alla som arbetar inom socialnämndens eller vård- och omsorgsnämndens verksamheter ska medverka till att den verksamhet som bedrivs
Läs merRutin för avvikelsehantering
1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson
Läs merRiktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132
Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah Antagen av socialnämnden 2015-09-02 Dnr: SN 2015/0132 Innehåll Inledning... 2 Syfte... 2 Information om rapporteringsskyldighet... 2 Anställda rapporterar
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merRIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år
RIKTLINJE Lex Sarah Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tills vidare, dock längst fyra år Förvaltningschef Håbo kommuns styrdokumentshierarki Diarienummer
Läs merLex Sarah. Ulrika Ekebro 1 november 2012
Lex Sarah Ulrika Ekebro 1 november 2012 Ändringar i Lex Sarah från 1 juli 2011 14 kap 3-7 Socialtjänstlagen 24 b-f LSS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5 Lex Sarah en del av systematiskt
Läs merSOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merForum Carpe 4 juni 2014. Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling
Forum Carpe 4 juni 2014 Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling Avdelningen för analys och utveckling Temarapporter Riskanalyser Metodutveckling Statistikutveckling Register registerfragor@ivo.se
Läs merInformation om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård
Läs merEnskildas klagomål enligt PSL. En delredovisning av Regeringuppdraget (dnr S2015/08135/RS)
Enskildas klagomål enligt PSL En delredovisning av Regeringuppdraget (dnr S2015/08135/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merVåldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut?
Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Nationell tillsyn 2012-2013 - kommunernas, hälso- och sjukvårdens och kvinnojourernas arbete - Hur ser det ut? Ingrid Andersson Inspektionen för vård och
Läs merRutin. Dokumentnamn: Rapportering/utredning av missförhållande
ansvarig: Enhetschef, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Sida 1 av 6 Bilaga 6 Kommunstyrelsen 75 SYFTE: OMFATTNING: Upptäcka och komma till rätta med brister i verksamheten och förhindra att liknande n
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merRutin för avvikelsehantering
Ansvarig för riktlinje Förvaltningschef Upprättad (av vem och datum) MAS/Utvecklingsledare Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp, 2013-11-18 Reviderad 2015-06-01 Process: Systematiskt
Läs merTillämpningsområde. Vård och omsorg. Besöksadress Västra Storgatan 35 Postadress Vård och omsorg Osby
Vård och omsorg 1(5) Riktlinjer för rapportering om missförhållanden eller en påtaglig risk för missförhållande enligt socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om särskilt stöd och service (LSS) lex Sarah Syfte
Läs merVårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner
Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet
Läs merRiktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah
Tyresö kommun 2015-03-02 Socialförvaltningen 1 (10) Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Fastställt av socialnämnden 2015-xx-xx, x 2 (10) Innehållsförteckning Riktlinje för
Läs merBestämmelserna om lex Sarah (SOSFS 2011:5) hittar du på Socialstyrelsens hemsida.
RIKTLINJE FÖR LEX SARAH inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Socialt ansvarig Beslutsdatum: 2018-10-01 samordnare (SAS) Enhet: Central administration Reviderad: Beslutad av SAS Inledning Lex
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merSystematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas
Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merAnnika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Läs merPatientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?
Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merInformation till chefer i socialförvaltningen och biståndshandläggare inom SoL och LSS samt godkända Lov-levarantörer om lex Sarah
1(5) Information till chefer i socialförvaltningen och biståndshandläggare inom SoL och LSS samt godkända Lov-levarantörer om lex Sarah 1. Rutiner för socialförvaltningens verksamheter vid rapportering
Läs merUtarbetad av P. Ludvigson Skapat datum
Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901
Läs merSammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014
Bilaga 1 Sammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014 Uppdraget och material Enligt lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska nämnderna senast den sista februari varje år lämna
Läs merLagstiftning kring samverkan
1(5) Lagstiftning kring samverkan För att samverkan som är nödvändig för många barn och unga ska komma till stånd finns det bestämmelser om det i den lagstiftning som gäller för de olika verksamheterna
Läs merOmedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.
1 [5] Rutin för utredning enligt lex Sarah och anmälan till tillsynsmyndighet i vissa fall Lex Sarah är en del i det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheter som bedrivs enligt socialtjänstlagen, SoL
Läs merÖvergripande rutin för Lex Sarah
Ansvarig Bengt Gustafson, produktionschef Dokumentnamn 5.1.2 Lex Sarah rutin Upprättad av Elisabet Olsson Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter Stöd & Omsorg Processområde 5.1 Systematiskt
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merINFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN
INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN Utfärdad av: Mas och kvalitetsutvecklare Antagen av: Socialnämnden 2018-SN-83 Ansvarar för att rutinen blir känd:
Läs merLokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning
1 Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning Reviderad juni 2016 Innehåll Vad är lex Sarah 2 Att medverka till god kvalitet 2 Missförhållanden ska rapporteras 3 Skyldigheten att rapportera 3
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Vård- och omsorgsförvaltningen Riktlinje Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Godkänd av Monica Holmgren, chef vård- och omsorgsförvaltningen Diarienr VON 198/15 Version 1 Gäller
Läs merRutiner för f r samverkan
Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas
Läs merSOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson 2015-02-26
SOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson 2015-02-26 Rutin lex Sarah BAKGRUND Lex Sarah är de bestämmelserna i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade (LSS) som
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Styrdokument Riktlinje Dokumentansvarig SAS Skribent SAS Beslutat av Förvaltningschef dnr VON 137/18 Gäller för
Läs merPatientnämnden. Region Östergötland
Patientnämnden Patientnämnden Enligt lag om patientnämndsverksamhet m.m. (1998:1656) ska varje landsting/region och kommun ha en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter.
Läs merRIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen
RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merSenaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah
Detta är den senaste internetversionen av författningen. Här presenteras föreskrifter och allmänna råd i konsoliderad form, det vill säga med alla gällande bestämmelser och rekommendationer från grundförfattningen
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merDnr SN11/68. Riktlinjer för anmälningar enligt Lex Sarah SN 11/68
Dnr SN11/68 Riktlinjer för anmälningar enligt Lex Sarah SN 11/68 Dnr SN11/68 2/6 Innehållsförteckning Inledning... 3 Syfte... 5 Anmälningsskyldighet... 5 Handläggning och hantering av anmälan... 6 Information
Läs merRiktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah
Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah Antagen av Socialnämnden 2012-11-13, 108 Reviderad 2016-04-19 Alingsås kommun, Socialförvaltningen, 441 81 ALINGSÅS
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merRutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5
TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-04-24 Sida 1 (1) Diarienr AN 2017/00105-1.3.2 Sociala nämndernas förvaltning Ritwa Frang Epost: ritwa.frang@vasteras.se Äldrenämnden Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merRiktlinjer. Vård och omsorg, IFO. Tills vidare. Vård- och omsorgschef, IFO-chef. Dokumenttyp. Fastställd/upprättad av Kommunstyrelsen 129
Lex Sarah - skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden och risker för missförhållanden enligt 14 kap. 3 SoL och 24 b LSS Dokumenttyp Riktlinjer Fastställd/upprättad 2011-09-14
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merAvvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018
TJÄNSTEUTLÅTANDE Socialkontoret Dnr SN/2018:281-012 Planering och administration 2018-09-04 1/2 Handläggare Barbro Ernald 0152-296 07 Avvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018 Förslag till beslut
Läs merLAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Läs merSOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson
SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson 2012-03-29 Riktlinjer Lex Sarah BAKGRUND Lex Sarah är de bestämmelserna i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade
Läs merLEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS
LEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Ledningsstaben Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen, socialt ansvarig samordnare Gäller fr o m: 2015-06-24 Uppdateras
Läs merKommunikation ett förbättringsområde. Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården
Kommunikation ett förbättringsområde Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis
Läs merRutiner för tillämpning av lex Sarah
2017-11-09 1 (5) RUTIN AFN 2017/98 Rutiner för tillämpning av lex Sarah Vad är lex Sarah? Lex Sarah brukar man benämna de bestämmelser i socialtjänstlagen, förkortad SoL, och i lagen om stöd och service
Läs mer