SWEDEHEART Moderatorer: Kristina Hambraeus, Falun och Maria Bäck, Göteborg Sal Kongressen

Transkript

1 1 Kardiovaskulärt Vårmöte Örebro april, 2015 Nr 2, Torsdag 23 april SWEDEHEART Moderatorer: Kristina Hambraeus, Falun och Maria Bäck, Göteborg Sal Kongressen Nationella riktlinjer och svåra kliniska situationer vid AKS Stefan James Socialstyrelsen har nyligen publicerat den preliminära upplagan av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Mitt uppdrag är att diskutera hur dessa förhåller sig till några kliniska situationer vid akuta koronara syndrom (AKS). Jag tillåter mig att granska dessa riktlinjer kritiskt och ger mitt föredrag en alternativ titel kliniska situationer och svåra nationella riktlinjer vid ACS. Jag visar att det finns svåra kliniska situationer där det saknas evidensbaserade riktlinjer men också vanliga kliniska situationer som har svårtolkade rekommendationer eller inga rekommendationer. Vissa målsättningar i riktlinjerna är rimliga men svåra att implementera pga. en geografi, ändrande patientpopulation och patientens och läkarens preferenser. Som exempel är tidsfördröjning vid reperfusion svårt att undvika i glesbygd. Riktlinjerna ökar graden av rekommendation av by pass kirurgi. Men frågan är om det går att bryta den nedgående trenden för kirurgi som sker nationellt och internationellt. Patienterna blir allt äldre och har mer sjuklighet och få vill utsättas för stor kirurgi. Vissa riktlinjer med låg prioriteringsgrad är svåra att översätta i klinisk praxis eftersom inga alternativa behandlingar presenteras. Som exempel har alla alternativ av antikoagulation vid PCI av patienter med akut hjärtinfarkt låg prioritet. Vad ska man då göra i praktiken? Läkemedelsballong ska aldrig användas. Vad gör man då om det inte går att sätta stent eller vid restenos i stent? Inga behandlingsalternativ vid kardiogen chock är rekommenderade. Vad ska man göra som kliniker med sådana patienter? Vissa rekommendationer är vetenskapligt korrekta men kontraintutiva. Det är låg prioritet att göra tidig angio vid NSTEMI pga avsaknad av evidens. Men även i det motsatta är sant. Det finns inte evidens för att vänta så vad ska man göra? Vissa rekommendationer bygger på evidens om inte stämmer med kliniskt praxis. Fondaparinux är välgrundat men de flesta patienter får praktiken bara en dos vilket inte är testat och alltid måste kompletteras med heparin. Nytt inom perkutan klaffbehandling Andreas Rück, Stockholm Sedan 2002 när den första patienten någonsin behandlades med perkutan aortaklaffsimplantation (TAVI) har utvecklingen gått starkt framåt. TAVI kan nu ses som ett minst likvärdigt alternativ till kirurgiskt aortaklaffbyte hos många patienter. De senaste åren har en stor mängd studier publicerats inom TAVI-området. Hos kirurgiskt inoperabla patienter är det sedan flera år känt att TAVI är överlägset medicinsk behandling med en absolut mortalitetsminskning på 20 % på ett år och en genomsnittligt förlängd överlevnad på två år. Femårs-resultat visar att ingen patient som inte fick en ny aortaklaff överlevde i fem år. Patienter som är operabla men har förhöjd operationsrisk har i en stor studie visat sig ha bättre överlevnad efter TAVI jämfört med kirurgi, medans en något äldre studie visade lika utfall. Flera jämförande studier kommer de närmaste åren. Vilka saker förhindrar ett större användande av TAVI? Långtidshållbarheten utöver 5 år är ännu inte visad, produktpriserna är fortfarande höga, behovet av permanent pacemaker är större än efter kirurgi. Det finns en stor regional variation i användningen av TAVI i Sverige, och sannolikt dör ett antal patienter årligen, som hade överlevt efter klaffbyte. Antalet TAVI-ingrepp ökar med 30% per år vilket gör att allt fler nås av behandling. Stefan James Andreas Rück Urval dagens föreläsningar Vad har vi lärt av våra svenska kvalitetsregister? E-hälsa - är vi kardiologer redo? Claudication - en bortprioriterad patientgrupp? Hjärtat så funkar det! Endokarditprofylax - att vara eller inte vara Hur ska man hantera trikuspidalisinsufficiensen? Betydelsen av närstående vid olika hjärtsjukdomar Nya orala koagulationshämmare vid akut koronart syndrom med/utan förmaksflimmer - vilken plats har de? Patientsäker vård - information om risker och nytta på gott och ont Hypotermi - protektion för hjärta och hjärna Pulmonell Hypertension på basen av PAH & CTEPH Hur skall vi hantera moderna antitrombotiska läkemedel om patienten behöver opereras? Kärlanomalier - det multidiciplinära samarbetet

2 2 Vad har vi lärt av våra svenska kvalitetsregister? Moderatorer: Jonas Schwieler, Stockholm och Dritan Poci, Örebro Sal Kongressen Flimmerablation i Sverige, resultat från ablationsregistret. Milos Kesek Enligt en aktuell uppskattning har personer i Sverige (2,9%) förmaksflimmer. En mindre del av dessa kan få mycket bra symptomatisk lindring genom en kateterablation. Däremot har man hittills inte visat att ablationen har effekt på prognosen. I Sverige gjordes 2014 enligt registrets preliminärberäkning 1791 flimmerablationer vid 9 ablationscentra. Detta motsvarar 176 flimmerablationer/miljon invånare och år. Motsvarande årsfrekvenser är i Danmark 290, Norge 241, Finland 124, Tyskland 144 och Storbritannien 85 flimmerablationer/miljon invånare. Ingreppen måste inte sällan upprepas: gjordes i Sverige 1,36 flimmerablationer/ patient, 2013 var motsvarande kvot 1,48. Det är inte självklart att "fler ingrepp" är "bättre". Det finns dock i Sverige ett behov av ökad kapacitet för flimmerablationer. En analys av patienternas hemlän visar en fyrfaldig skillnad mellan olika delar av Sverige( flimmerablationer/ miljon invånare och år). Ablationsregistrets täckningsgrad beräknas genom jämförelse med Socialstyrelsens patientregister till 94%. Som sidoupplysning framgår att thotaxkirurgiska arytmiverksamhetens volym i Sverige kan uppskattas till ingrepp årligen (omfattande såväl "concomittant" som "stand-alone"). Detta är i underkanten av arytmikirurgernas egna uppskattning. Noggrannare uppgifter kräver utökad registerverksamhet på arytmikirurgiområdet rapporterades till registret 3.2% komplikationer i samband med kateterablationer av förmaksflimmer. I komplikationsrapporteringen finns ett mörkertal. Ej verifierad preliminärstatistik från Socialstyrelsens patientregister för redovisar 51, 43 och 87 sjukvårdstillfällen inom 30 dagar efter flimmerablationen, motsvarande 3,6%, 2,7% och 5.1% av ingreppen. Direkta kostnaden för,, kateterburna flimmerablationer i Sverige är ca 180 mkr årligen Direkta kostnaden för kateterburna flimmerablationer i Sverige är ca 180 mkr årligen. För alla kateterablationer är årskostnaden 400 mkr. Registrets årskostnad är i nuläget ca 0,9 mkr. Styrgruppen består av seniora abladörer från alla svenska ablationscentra samt representanter för arytmikirurgi. Registerverksamheten finansieras av bidrag från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), baserat på nu fyra avrapporteringar årligen från registret. För 2015 har SKL ställt som krav för allt ekonomiskt stöd att ablationsregistrets styrgrupp kompletteras enligt SKL:s önskemål (tvärprofessionalitet och patientrepresentation). Författarens åsikt är att nationella kvalitetsregistrens byråkratisering och beroende av SKL måste tas upp till diskussion. Milos Kesek Mötets samarbetspartners: Vi jobbar med möten runt om i hela Sverige Kardiologer är som bäst, Kardiologer är som bäst, där de behövs som mest. där de behövs som mest. ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD. Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Inte bara för patienterna, utan även för vården som helhet. Och där du behövs som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst. lakarjouren.se Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård! MED MER ÄN 20 ÅRS ERFARENHET är vi ett av Sveriges mest erfarna bemannings företag inom vården. Det ger oss en kunskap och ett nätverk som kan hjälpa dig att bli och må så bra som möjligt i ditt jobb. Välkommen till vår monter på Kardiologiska vårmötet i Örebro, april. Ansvarig utgivare: Svensk Medicin AB, Niclas Lindqvist Tel: , info@svenskmedicin.se Citera gärna tidningen, men källan Svensk Medicin AB måste anges. Tryckeri: Markbladet Tryckeri i Kinna

3 3 Claudicatio en bortprioriterad grupp? Moderatorer: Åsa Cider, Göteborg och Anders Gottsäter, Malmö The Leader in the Science of Heart Valves Sal Arenan Vad är det nyaste inom klinisk utvärdering och behandling? allvarlig funktionshindrande claudicatio. Anders Gottsäter Patienter med perifer artärsjukdom (PAD), claudicatio intermittens (ansträngningsutlösta bensmärtor) och kritisk extremitetsischemi (vilovärk och/eller sårbildning) har traditionellt fått sämre sekundärpreventiv medicinsk behandling för sin ateroskleros än patienter med ateroskleros i hjärtats kranskärl. Kvaliteten på den medicinska terapi som erbjuds denna patientgrupp har dock under de senaste åren förbättras avsevärt, men utrymme för ytterligare framsteg finns. Medan alla PAD-patienter bör erbjudas medicinsk sekundärprevention ger anamnes och ett enkelt status med pulspalpation och ankeltrycksmätning klinikern god vägledning inför beslutet om interventionella åtgärder dessutom är aktuella. Vad gäller claudicatio är det dock för närvarande snarast så att fler patienter opereras jämfört med vad som rekommenderas i nationella och internationella guidelines. Enligt det svenska kärlregistret Swedvasc görs ca 30% av ingrepp på PAD-indikation på claudicatiopatienter, och av de som behandlas invasivt för claudicatio orsakad av förträngningar nedom ljumsken uppger ca 75% sig vara förbättrade efter ett år. I förhållande till gällande riktlinjer är claudicatiopatienter snarast underbehandlade medicinskt men tenderar att vara överbehandlade interventionellt. Avbildningstekniker som ultraljud, MR- och CT-angiografi används först då invasiv behandling överväges. Alla patienter med kritisk extremitetsischemi bör aktualiseras för interventionell behandling, liksom de med EDWARDS INTUITY Elite VALVE SYSTEM EDWARDS SAPIEN 3 Anders Gottsäter TRANSCATHETER HEART VALVE For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Här provar Troels Yndigegn det virtuella hjärtat Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards INTUITY, Edwards INTUITY Elite, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E5465/03-15/GEN Edwards Lifesciences I edwards.com USA I Switzerland I Japan I China I Brazil I Australia I India

4 4 E-hälsa - är vi kardiologer redo? Moderatorer: Claes Held, Uppsala och Christoph Varenhorst, Uppsala Sal Hjalmar Bergman Kan man uppnå livsstilsförändringar med hjälp av smartphones? Margrét Leósdóttir Sekundärprevention utgör en viktig del av behandlingen av hjärtinfarkt och prioriteras högt i såväl svenska som internationella riktlinjer. Att behandla riskfaktorer och stötta patienter i att förändra ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning, dåliga kostvanor och fysiskt inaktivitet förbättrar inte bara livskvalitet utan minskar också återinsjuknande och mortalitet. Att vi inte uppnår bättre resultat avseende sekundärprevention är ett stort problem. I SWEDEHEARTs årsrapport från 2014 som presenterades här i Örebro tidigare i veckan ser vi att endast 16% av våra svenska hjärtinfarktpatienter når uppsatta mål avseende rökning, blodtryck, kolesterol och fysisk träning (Q4) ett år efter sin hjärtinfarkt, med en marginell förbättring jämfört med förra året. Det finns ett behov för innovativa lösningar inriktade på att ändra livsstil och beteende med hållbara resultat. Med hjälp av internet och smarta telefoner har det öppnats upp en rad nya möjligheter hur vi kan hjälpa våra patienter förbättra sin livsstil och uppnå satta mål för ogynnsamma riskfaktorer. Istället för den traditionella kalender-drivna vården, där kommunikationen mellan patient och sjukvårdspersonal är begränsad till bokade möten, kan man med hjälp av tekniken gå till en mer individanpassad vård, där patienten kan få kontinuerlig tillgång till information och råd oberoende av plats och tid och kan ta kontroll över sin behandling på ett helt nytt sätt. Följaktligen har intresset för så kallade ehälsolösningar vuxit exponentiellt under de senaste åren, lika så från industrin och patienter som från sjukvården. Endast en minoritet av tillgängliga ehälsoapplikationer har dock testats på ett vetenskapligt sätt med vägledning från forskare och vårdpersonal. session om ehälsa får vi under första föreläsningen en genomgång av de studier som hittills har publicerats och det som är på gång i Sverige när det gäller ehälsolösningar inom sekundärprevention. Detta är avgörande eftersom investeringar i nya behandlingar och tekniker inom vården måste vara evidensbaserade. I dagens Margrét Leósdóttir Vårmötets app för telefon och läsplatta Ny teknik skapar nya möjligheter och vi hoppas det ska underlätta och öka tillgängligheten för dig som deltagare. I appen hittar du information om program, utställare, abstract, föreläsare m.m. Nytt för i år är att du kan betygsätta föredrag, dokumentera ditt deltagande i vidareutbildning, och använda mentometerfunktionen. Appen är helt gratis och enkel att ladda ner! Skanna QR-koden genom att rikta telefonen mot den, på så sätt når du direkt den mobila versionen av appen. Du behöver en QR-läsare för att det ska fungera. Det går också bra att ladda ner appen via App Store och Android Market. Sök på Hjärtförbundet. E-hälsobehandling ny möjlighet med nya utmaningar Fredrika Norlund Fler och fler människor har tillgång till internet, både i Sverige och i resten av världen. I Sverige växer tillgängligheten mest för bland annat gruppen över 65 år. Internet och e-hälsa har en självklar framtid men utvecklingen är svår att föreställa sig idag. Redan nu kan man följa influensans utbredning via antalet Google-sökningar och Sveriges första vårdcentral via nätet har öppnat. Socialstyrelsen som ansvarar för samordningen av nationell e-hälsa har målet En ökad hälsa för befolkningen med stöd av digital teknik. Exempel på e-hälsotjänster är elektroniska patientjournaler, elektroniska recept och webbportaler såsom se och Mina vårdkontakter. Idag finns även evidens för psykoterapeutisk behandling via webben. Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (ikbt) har goda resultat för t.ex. social fobi, sömnproblem, depression, panikångest, ADHD och IBS. Många patienter rapporterar nedstämdhet och/eller ångest efter en hjärtinfarkt. ikbt för dessa patienter skulle kunna vara en smidig, lättåtkomlig och kostnadseffektiv hjälp. U-CARE Hjärta är en svensk randomiserad kontrollerad studie som undersöker om ikbt kan vara en effektiv behandling mot nedstämhet och oro efter hjärtinfarkt. 17 sjukhus är idag involverade och rekryterar patienter till studien (Fler sjukhus är fortfarande välkomna!). I behandlingen ingår förutom texter och presentationer med övningar till även ett diskussionsforum och filmade intervjuer med andra som drabbats. Denna behandlingsmöjlighet har förutom uppenbara möjligheter också stora utmaningar som kommer att diskuteras under mötet: Passar ehealth alla? Hur kommer man över teknikbarriären? Hur upprätthåller man intresset? Hur förmedlar man empati och hur ökar motivationen hos deltagarna? Hur håller man tekniken aktuell då webbdesign föråldras snabbt? Erfarenheter från U-CARE Hjärta diskuteras. Fredrika Norlund

5 Hur ska man hantera trikuspidalisinsufficiensen? Moderatorer: Eva Nylander, Linköping och Krister Lindmark, Umeå Sal Grand Salon d'elvy Patienter med måttlig till uttalad trikuspidalisinsufficiens, hur hanterar vi dessa patienter? Karolina Szummer, Stockholm Hur bedömer vi trikuspidalisinsufficiens - nya kunskaper? Per Lindqvist, Umeå Vilka patienter opererar vi och varför? Anders Holmgren, Umeå Olika grad av tricuspidalisinsufficiens är vanligt vid vänstersidiga vitier men förekommer också i isolerad form. Klinisk hantering av patienter med måttlig till uttalad trikuspidalsinsufficens är svår då många andra avvikelser ofta förekommer hos dessa patienter. Dessa avvikelser kan vara pulmonell hypertension och högersvikt, båda förenliga med ökad risk för morbiditet och mortalitet. Isolerad trikuspidalisinsufficiens är mindre vanligt förekommande men då den nått minst måttlig grad är även denna variant förenad med ökad risk, även om den är asymptomatisk. Således finns all anledning att vara noggrann vid utredningen av dessa patienter. Av tradition graderas läckaget som lindrigt,,, måttligt eller uttalat, men denna gradering kan vara svår. Vid diagnostik av trikuspidalisinsufficiens är Doppler ekokardiografi den vanligast använda metoden. Av tradition graderas läckaget som lindrigt, måttligt eller uttalat, men denna gradering kan vara svår. Idag finns tecken på att, oavsett om trikuspidalsinsufficiensen är måttlig eller uttalad, så är risken för komplikationer hög. Senare rapporter har visat att värdering av högerkammarfunktionen också är viktig för att bedöma prognos och eventuell effekt av behandling. Hjärtkirurgi är en effektiv åtgärd för att åtgärda klaffelet och även vid betydande trikuspidalisinsufficens kan man reducera/eliminera läckaget. Dock har det varit etablerat att när man opererar en betydande tricuspidalisinsufficiens med samtidig högersvikt och/eller pulmonell hypertension föreligger ökad risk för postoperativ morbiditet och mortalitet. Symposiet har som mål att belysa den kliniska hanteringen av dessa patienter, hur man kan gradera trikuspidalisinsufficiensen och värdera högerkammarfunktionen, hur dessa patienter hanteras kardiologiskt samt hur klaffelet kan åtgärdas kirurgiskt. Karolina Szummer Per Lindqvist 5 Föreläsarna företräder ämnesområdena kardiologi ( Karolina Szummer, Stockholm), klinisk fysiologi (Per Lindqvist, Umeå) och thoraxkirurgi (Anders Holmgren, Umeå). Hjärtat - så funkar det! Moderatorer: Sven-Erik Ricksten, Göteborg och Eva Maret, Stockholm Sal Grand Salon d'elvy Fysiologisk simulering som kliniskt beslutsstöd inom kardiologisk och hjärtkirurgisk intensivvård Michael Broomé Utbudet av behandlingsmetoder och diagnostiska metoder vid kardiovaskulär sjukdom ökar snabbt, men utvecklingen bromsas ibland av vår bristande fysiologiska förståelse. Det gäller särskilt när varierande grad av nedsatt pumpförmåga i hjärtat, kranskärlssjukdom, klaffsjukdom, shuntar och kärlsjukdom i lungor och systemartärer kombineras med varandra i komplexa sjukdomsbilder. Ytterligare svårigheter tillkommer när dessa patienter behandlas med mekaniskt cirkulationsstöd. En kardiovaskulär datorsimuleringsmodell har utvecklats inkluderande de fyra hjärtrummen inneslutna i ett perikardium med gradvis öppning och stängning av klaffar, effekter av intrathorakala tryckförändringar, septuminteraktion, koronarcirkulation, artärer, kapillärer och vener i både system- och lungcirkulation. Systolisk/diastolisk hjärtsvikt, rytmrubbningar, resistansförändringar, kärlstelhet, klaffstenoser/insufficienser och shuntar kan simuleras ensamma eller i kombination hos nyfödda, barn och vuxna. Integration av patient-specifika resultat från kliniska undersökningar är möjlig. I modellen ingår förutom sjukdomen också behandlingsmetoder i form av läkemedel och olika former av artificiell cirkulation (LVAD, RVAD) och syresättning (ECMO). Vid presentationen visas hur en patient med livshotande kombinerad systolisk/diastolisk hjärtsvikt och mitralisinsufficiens genomgår hjärtkateterisering och behandlas med mekaniskt cirkulationsstöd i kombination med förmaksseptostomi och vasodilatation. Modellen kan också användas för att fördjupa förståelsen av våra kardiovaskulära folksjukdomar som hypertoni, klaffsjukdom och systolisk/diastolisk hjärtsvikt utan inblandning av exklusiv intensivvård. Michael Broomé Hur pumpar hjärtat egentligen? - insikter från magnetkameran Marcus Carlsson "Hur pumpar hjärtat egentligen?" är en fråga som de flesta som arbetar i hjärtsjukvården har funderat på. En pump som kan ge höga volymer med stor variation i flöde och tryck och kan leverera samma volym med två helt olika tryck i ett parallellkopplat system. I systole finns en aktiv kontraktion som ger en tömning men i tidig diastole fylls nästan samma volym in i kammaren lika snabbt utan att någon aktiv kontraktion behövs. Dessutom ska pumpen hålla ett helt liv. Redan Leonardo da Vinci gjorde försök som gav insikter i frågan och dagens avancerade bilddiagnostiska tekniker gör att vi kan visualisera pumpfysiologin på ett sätt som inte varit möjligt tidigare. Föredraget visar på några av de insikter i hjärtats pumpfysiologi som gjorts bland annat med hjälp av magnetkameran. Marcus Carlsson Vi jobbar med möten runt om i hela Sverige

6 6 NY INDIKATION Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE) samt förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna 1 Förebyggande av stroke/systemisk embolism vid icke-valvulärt förmaksflimmer BÄTTRE reduktion av STROKE/ SYSTEMISK EMBOLISM jämfört med warfarin 2 BÄTTRE säkerhet avseende ALLVARLIG BLÖDNING jämfört med warfarin 2 ENBART ELIQUIS UPPVISAR BÅDA Eliquis, den enda faktor Xa-hämmare som uppvisat signifikant reduktion av stroke/systemisk embolism och färre allvarliga blödningar jämfört med warfarin vid icke-valvulärt förmaksflimmer. 2 Eliquis (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höfteller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass II). 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Eliquis är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eliquis rekommenderas inte som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Samtidig behandling med Eliquis och NSAID inklusive acetylsalicylsyra bör ske med försiktighet på grund av potentiellt högre blödningsrisk. Eliquis rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min, till patienter som genomgår dialys eller till patienter med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till patienter med kreatininclearance ml/min bör ske med försiktighet. För patienter med NVAF och som uppfyller minst två av följande kriterier: ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) samt för patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ml/min) rekommenderas en dossänkning. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Patienter kan fortsätta använda Eliquis under konvertering (NVAF). Eliquis rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis finns som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé 28 juli Eliquis är receptbelagt. Eliquis 2,5 mg och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För fullständig information och pris se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel , Pfizer AB, tel , DVT = Djup ventrombos LE = Lungemboli Referenser: 1. Eliquis (apixaban) produktresumé. Tillgänglig på: Senast läst 14 juli Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: Publiceringsdatum: augusti 2014 Jobbkod: EUAPI Sweden 210mm 297mm 03/09/ :46

7 Sal Grand Salon d'elvy Parrelation vid förmaksflimmer Tomas Dalteg Betydelsen av närstående vid medfödda hjärtfel Helen Rönning Närstående och hjärtstopp Johan Israelsson Att närstående har betydelse vid sjukdom är känt sedan tidigare och många av oss kan säkert tänka tillbaka på tillfällen när vi varit sjuka och att våra närstående då haft en betydelsefull roll, oavsett hur allvarlig vår sjukdom varit. Sjukdom och ohälsa är en social företeelse vilket medför att när en person drabbas av ohälsa så påverkar det inte enbart den drabbade personen, utan även personer i dess närhet. Det faktum kommer att illusteras vid symposiet där fokus ligger på betydelsen av närstående vid hjärtsjukdomar utifrån olika perspektiv. Vid symposiet kommer vi att lyssna till Tomas Dalteg, som är sjuksköterska, nationalekonom och doktorand knuten till Hälsohögskolan i Jönköping. Tomas forskningsintresse är kring hur par påverkas av ohälsa, då den ena parten är drabbad av förmaksflimmer. Hans forskning visar att det vilar en osäkerhet kring förmaksflimmer, dels för att man inte Betydelsen av närstående vid olika hjärtsjukdomar Moderator: Malin Berghammer och Jan Mårtensson vet vad det är men även att det finns osäkerhet i samband med själva händelsen. Vid symposiet kommer resultat presenteras kring hur det är att leva med förmaksflimmer, samt hur relationen mellan makar påverkas och hur det gemensamma livet påverkas. Nästa föreläsare är Helen Rönning, som är disputerad sjuksköterska och universitetslektor samt programansvarig för sjuksköterskeprogrammet vid Hälsohögskolan i Jönköping. Helens forskning har främst fokuserats kring uppföljning av vuxna med medfödda hjärtfel samt utformningen av ett individualiserat och datorbaserat utbildningsprogram. Vid symposiet kommer Helen att belysa närståendes betydelse för vuxna med medfödda hjärtfel utifrån befintlig forskning. Vuxna med medfödda hjärtfel är en relativt ny grupp inom hälso- och sjukvården, men med lång erfarenhet av sjukvård, trots många gånger ung ålder och under deras barndom och uppväxt har betydelsen av närstående många gånger varit avgörande. Symposiet sista föreläsare är Johan Israelsson, som är sjuksköterska, doktorand vid Linköpings Universitet som även arbetar som HLR-Samordnare Länssjukhuset Kalmar och som ingår i Svenska rådet för HLR. Johans forskning handlar om att överleva hjärtstopp, med fokus på ett närstående perspektiv. Årets Stenestrandstipendiat Stroke efter hjärtinfarkt en epidemiologisk odyssé ca Sal Kongressen Eftersom de flesta pre-hospitala hjärtstopp sker i hemmet är insatsen från de närstående ofta avgörande för överlevnad. Forskning kring närståendes hälsa/livskvalitet är hittills mycket knapphändig, men studier Eftersom de flesta pre-hospitala hjärtstopp sker i hemmet är,, insatsen från de närstående ofta avgörande för överlevnad. visar att post-traumatisk stress är vanligt förekommande hos närstående. Upplevelser av otillräcklighet, overklighet, osäkerhet, hopplöshet, samt behov av information och stöd har också beskrivits. Vid symposiet kommer Johan även att pre- Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net Malin Berghammer 7 sentera preliminära data från HEURECA-studien (Health and support to survivors and their relatives after a sudden cardiac arrest) och denna multicenterstudie har som mål att undersöka hälsa hos överlevare och närstående, samt utvärdera effekten av en sjuksköterskeledd stödintervention. Välkomna till symposiet! Malin Berghammer Risken för såväl ischemisk som hemorragisk stroke påverkas vid en akut hjärtinfarkt. Thomas Mooe Stroke, oberoende av typ, medför en markant sämre prognos. Det är därför av stort intresse att fastställa hur ofta en hjärtinfarkt kompliceras av stroke. Antal individer som drabbas av hjärtinfarkt har minskat under en följd av år. Prognosen för de som får en hjärtinfarkt har förbättrats. Om förekomsten av stroke i samband med hjärtinfarkt också har minskat över tid är okänt. Den markanta förändring av behandlingen vid hjärtinfarkt som skett under senare år skulle kunna ha betydelse även för strokerisken. I tidigare studier har flera faktorer som har betydelse för strokerisk vid hjärtinfarkt identifierats. Oftast gäller resultaten för patienter som deltagit i kliniska läkemedelsprövningar. Resultat från mer oselekterade patientpopulationer är sparsamma. RIKS-HIA ger en möjlighet att studera en relativt oselekterad population av patienter med hjärtinfarkt.,, RIKS-HIA ger en möjlighet att studera en relativt oselekterad population av patienter med hjärtinfarkt. Genom att samköra data med bl.a. diagnosregistret kan risken för stroke, såväl ischemisk som hemorragisk, studeras. Tack vare det stora patientunderlaget kan också trender över tid undersökas och relateras till förändrad behandling. I föredraget presenteras de hittills mest exakta skattningarna av risken för ischemisk respektive hemorragisk stroke efter hjärtinfarkt, såväl på kort som lång sikt. Dessutom ges en översikt av trender över tid samt av faktorer som är associerade med en ökad respektive minskad risk för stroke.

8 8 Ambulansen når inte målen för akutlarm Pressmeddelande Riksförbundet HjärtLung Endast hälften av ambulansstationerna i Sverige klarar sina uppsatta mål för akutlarm. För att säkerställa ambulanser till livshotande tillstånd vid prio 1-larm föreslår Riksförbundet HjärtLung fler alternativ till traditionell ambulans. - När ett prio 1-larm kommer måste en ambulans finnas tillgänglig eftersom ett par minuter kan vara skillnaden mellan liv och död. Därför anser vi att det är av stor betydelse att det finns alternativa utryckningsfordon för akutsjukvården att tillgå vid olika typer av larm, till exempel när patienter med låg risk för ett akuttillstånd ska transporteras eller vid utryckning på ett larm av lägre prioritet, säger Inger Ros, förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung. Samtidigt som allt högre krav ställs på ambulanssjukvården svarar endast hälften, 52 procent, av ambulansstationerna i Sverige att de klarar sina uppsatta mål för prio 1-larm, det visar den nya Demoskop-undersökningen Ambulansrapporten från Riksförbundet HjärtLung. De tre vanligaste orsakerna till att ambulansstationerna inte lyckas uppfylla målen är för långa avstånd, för lite resurser och för hög belastning. - Varje landsting och region måste se över om målen utgår från vad som är bäst möjligt ur ett patient- och medborgarperspektiv och inte hur mycket ambulanssjukvård man får för just deras pengapåse. En hjärtinfarkt i Norrlands inland, med långt avstånd till akutmottagningen, är lika allvarlig som en hjärtinfarkt i Stockholms innerstad, säger Inger Ros, förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung. Ambulansrapporten visar att en återkommande uppfattning hos ambulansstationscheferna är att det är för många onödiga körningar som binder upp ambulanserna när mer akuta larm kommer. - Oavsett var vi bor bör alla medborgare kunna lita på att ambulansen kommer när det handlar om livshotande tillstånd. Bristfällig resursanvändning ska inte få styra allmänhetens tillgång till akutsjukvård, säger Inger Ros, förbundsordförande Riksförbundet Hjärt- Lung. Fakta/Ambulansrapporten ambulansrapporten Inger Ros Totalt intervjuades 109 ambulansstationschefer som representerar 306 ambulansstationer. Undersökningen visar att hälften (52 %) av cheferna anser att de lever upp till målet för prio 1-larm inom sitt ansvarsområde, en minskning från sex av tio förra året. (63 procent) Målen som är uppsatta inom varje landsting eller region för när man ska nå patienten vid ett prio 1-larm varierar stort. Andelen av befolkningen som ska nås inom 20 min varierar till exempel mellan 65 och 100 procent. Samtidigt är det 15 procent som anger ett snabbare mål än 20 minuter. Ett prio 1-larm skickas ut vid en olycka eller när någon har akut livshotande symtom, som till exempel en hjärtinfarkt. Det finns fyra olika prioriterings-larm. Zenicor MEDICAL SYSTEMS Hitta flimmer - Stoppa stroke Enkelt, Effektivt¹ & Kostnadsbesparande² 1) Orrsjö et.al. (2014) Screening of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Ischemic Stroke: 48-Hour Holter Monitoring versus Prolonged Intermittent ECG recording. Hindawi. 2) Levin, L-Å. et.al. (2014) A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke. Europace

9 9 Fast, effective and safe Suspected Acute Coronary Syndrome? ECG test is non diagnostic? Easily exclude Acute Myocardial Infarction with a single blood draw. The combination of Copeptin and Troponin negative results effectively and safely (NPV > 99%) 1 excludes AMI. Integrate this interventional trial proven strategy 2 in your clinical routine. Copeptin For more information visit 1 Reichlin T et al. and C. Müller; JACC 2009; 54(1): Möckel et al., Eur Heart J Feb 7;36(6): ECG: Electrocardiogram / AMI: Acute Myocardial Infarction / NPV: Negative Predictive Value 2015 Thermo Fisher Scientific Inc. All rights reserved. B R A H M S Copeptin and all other trademarks are the property of Thermo Fisher Scientific and its subsidiaries. Copyrights in and to the image Doctors holding heart hourglass are owned by BBMG GmbH, Germany and licensed by Thermo Fisher Scientific for unlimited use. Thermo Fisher Scientific products are distributed worldwide; not all intended uses and applications mentioned in this printing are registered in every country. Learn more on Copeptin and the exceptional results of the recent BIC-8 Interventional trial 2

10 10 Våra gener bestämmer om en förändrad livsstil skyddar mot hjärtsjukdom EXPECT THE BEST OF ALL WORLDS FROM YOUR LEFT ATRIAL APPENDAGE OCCLUDER Patienters anatomi av vänster förmaksöra har alla tänkarbara former och storlekar precis som ett device för stroke-prevention bör ha. AMPLATZER Amulet left atrial appendage occluder är designad för komplett förslutning av öppningen till vänster förmaksöra med bättre kontroll och minimalt antal steg. Den proximala positioneringen med flexibel nitinol design syftar till att passa olika LAA storlekar och kan repositioneras eller återhämtas vilket krävs för optimal placering. Besök för att lära mer om hur AMPLATZER teknologin gör Amulet devicet det självklara valet för LAA occlusion. CAUTION: Device not available in the United States. Product referenced is approved for CE Mark. Device depicted may not be available in all countries. Check with your St. Jude Medical representative for product availability in your country. Brief Summary: Prior to using these devices, please review the Instructions for Use for a complete listing of indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse events and directions for use. Unless otherwise noted, indicates that the name is a trademark of, or licensed to, St. Jude Medical or one of its subsidiaries. ST. JUDE MEDICAL and the nine-squares symbol are trademarks and service marks of St. Jude Medical, Inc. and its related companies St. Jude Medical, Inc. All Rights Reserved. EM-AMU This document is for international use only. Jag har lyckats! Risken för att insjukna i hjärtoch kärlsjukdom styrs till viss del av vår livsstil, där till exempel rökning och låg fysisk aktivitet är kända riskfaktorer. Men effekten av en förbättrad livsstil beror i stor utsträckning på vilka genvarianter vi bär på. Det visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin. I de aktuella studierna ingick patienter som insjuknat i kranskärlssjukdom samt kontrollpersoner från den vuxna befolkningen i Stockholms- och Göteborgsområdet. Resultaten, som redovisas i doktoranden Jaana Gustavssons avhandling, visar att personer som bär på en särskild genvariant av genen APOE (apolipoprotein E) delvis är skyddade mot risken för hjärtkärlsjukdom från både rökning och fysisk inaktivitet. Genvarianten bärs av ungefär 15 procent av alla svenskar. Till exempel har kvinnor som bär på en genvariant kallad e4 en förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom från rökning.,, Det kan du också göra! Monika, 38 år, sänkte sitt kolesterolvärde från 6,0 till 5,4 på tre veckor. 5,4 Mitt kolesterolvärde KOLESTEROL Högt kolesterolvärde är en av riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom. Inget annat livsmedel sänker kolesterolvärdet mer än Becel pro.activ. Använd Becel pro.activ som en del av en hälsosam kost och livsstil. Omvänt tycks personer med andra APOE genvarianter ha en ökad sjukdomsrisk från rökning och fysisk inaktivitet. Till exempel har kvinnor som bär på en genvariant kallad e4 en förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom från rökning. En annan gen som studerades var den så kallade fetmagenen FTO. Våra resultat visar att de ungefär 60 procent som bär på en variant av FTO-genen inte bara har en ökad risk att utveckla övervikt/fetma, utan även en förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom, säger doktoranden Jaana Gustavsson som presenterar rönen i sin avhandling: Sambandet verkar inte enbart vara en effekt av fetma, utan det tycks finnas andra, hittills okända, biologiska effekter till den ökade hjärt-kärlsjukdomsrisken. Tidigare forskning har visat Jaana Gustavsson att en hälsosam livsstil, såsom ökad fysisk aktivitet och ett lägre fettintag, motverkar fetmagenens effekt på fetma. I avhandlingen studerades om detta gäller även för genens effekt på hjärt-kärlsjukdomsrisken. Något oväntat fann forskarna inga sådana tecken. Den ökade sjukdomsrisken var densamma hos personer med låg och hög fysisk aktivitet. Genvariantens effekt på hjärtkärlsjukdomsrisken tycks inte heller kunna motverkas av ett lägre intag av fett eller mättat fett, säger Jaana Gustavsson. Med andra ord: även om mer motion och en hälsosam kost kan bromsa FTO-genvariantens fetmaeffekt tycks det inte motverka genvariantens effekt på hjärt-kärlsjukdom. Genom att kartlägga samspelet mellan genvarianter och livsstil får vi en ökad förståelse för de mekanismer som leder till hjärt-kärlsjukdom, och också varför en del personer tycks särskilt känsliga för en ohälsosam livsstil, säger Jaana Gustavsson. Avhandlingen Genes, Lifestyle and Coronary Heart Disease Risk- Epidemiological interaction Studies försvarades vid en disputation den 27 mars. Länk till avhandling: gupea.ub.gu.se/handle/2077/37999 Källa: Sahlgrenska akademin

11 11 pro U d p n ukt pdat u m res eri ed umé ng a ko nv på F v ert ass eri.se ng Till patienter med förmaksflimmera: Xarelto (rivaroxaban) enda NOAK där produktresumé på Fass.se ger stöd för både initiering och fortsatt behandling vid KON RTERING Xarelto 15/20 mg är den enda NOAK som har studerats i en randomiserad, prospektiv studie med patienter som genomgår konvertering. Den explorativa studien X-VeRT visade att effekten och säkerheten är jämförbar mellan Xareltooch VKA-behandlade grupper vid konvertering.1 a. Till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer, se nedan för fullständig indikationstext. Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Vid transesofagal ekokardiografi-ledd (TEE) konvertering hos patienter som inte tidigare behandlats med antikoagulantia ska behandling med Xarelto initieras minst 4 timmar innan konvertering för att säkerställa tillräcklig antikoagulation. För alla patienter som ska genomgå konvertering ska det bekräftas att patienten har tagit Xarelto enligt förskrivningen. Referens: 1. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;doi: /eurheartj/ehu367. Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikationer: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna (F). Dosering: Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance ml/min) eller svårt (kreatininclearance ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central veneller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se Datum för senaste översynen av produktresumén december Bayer AB. Box Solna. Tel Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bilbo & Co L.SE Bayer AB. Box Solna. Tel

12 12 Lättstressade ungdomar riskerar hjärtsjukdom senare i livet Pressmeddelande från Örebro universitet Ungdomar som har svårt att hantera stress riskerar att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar som vuxna. En låg stresstolerans slår dessutom ut det skydd som en god kondition kan ge. Det vill säga det hjälper inte om ungdomarna tränar de behöver också lära sig att hantera stress. Det visar en ny studie vid Örebro universitet publicerad i tidskriften Heart. detta samband. Låg stresstolerans innebär ett förlängt fysiologisk stress svar när vi utsätts för psykosocial stress i vår vardag. Det får betydelse för kronisk stress och verkar slå ut det skydd som en god kondition kan ge, säger Cecilia Bergh, forskare i medicin vid Örebro universitet. Vi kunde se att en god kondition hjälpte de män som hade en bra förmåga att hantera psykosocial stress. Men för unga män som hade svårt att hantera stress minskade eller till och med försvann det skydd som träningen kunde ge, säger Cecilia Bergh. Örebroforskarna ville undersöka sambandet mellan stresstolerans i unga år och risken för hjärt-kärlsjukdomar i vuxen ålder, samt studera hur konditionsförmåga i tonåren påverkar Eftersom vår studie är kopplad till värnpliktsregistret så ingår inga kvinnor i vår studie. Men vi ser inget som tyder på att detta inte skulle gälla även för kvinnor, säger Cecilia Bergh. nyhet: Studien baseras på närmare svenska män födda mellan 1952 och 1956, som deltog i obligatoriska värnpliktsundersökningar. Vid mönstringen mättes såväl stresstolerans som fysisk och medicinsk hälsa. Dessa män följdes sedan upp till 58 års ålder, och totalt fick män en kranskärlsdiagnos mellan 1987 och För att förebygga hjärt-kärlsjukdomar är det viktigt att uppmuntra till fysisk aktivitet tidigt i livet, men för att optimera skyddet av träning bör vi också hjälpa ungdomar att lära sig hantera stress. ta ungdomars stress på allvar, avslutar Cecilia Bergh. KONTAKT För mer information kontakta Cecilia Bergh: , epost: cecilia.bergh@oru.se Många ungdomar upplever att de är stressade och vi måste Vitaros den första krämen för topikal behandling av erektil dysfunktion 1,2 (alprostadil kräm) 1 SNABBVERKANDE (5 30 MIN) Enkel topikal applicering med innovativ kombination av alprostadil och DDAIP Ingen kontraindikation för nitrater. 1 Inga förväntade interaktioner med läkemedel eller föda.1 Visad effekt i flera patientgrupper. Förbättringar liknande de som gällde alla patienter observerades generellt inom subpopulationerna (diabetes-, hjärt-, prostatektomi- och hypertonipatienter samt patienter vars tidigare Viagrabehandling misslyckats).1 1 NÄR DET BEHÖVS 1 DÄR DET BEHÖVS Verkningsmekanism1,2 DDAIP förbättrar hudgenomträngligheten. Dynamiken i hudbarriären ändras tillfälligt för att öppna de täta förbindelserna mellan hudcellerna. Detta medger att läkemedlet snabbt absorberas genom huden i höga koncentrationer direkt till målstället. Alprostadil är kemiskt identiskt med prostaglandin E1, vars effekter innefattar vasodilatation av blodkärl i den erektila vävnaden vilket sammantaget framkallar styvhet i penis. Se instruktionsfilmen på medicininstruktioner.se Förkortad förskrivningsinformation, för fullständig information se Vitaros produktresumé: LÄKEMEDLETS NAMN: Vitaros (alprostadil) 3 mg/g kräm ATC-kod G04BE01. (Rx/EF). KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING: Varje engångsapplikator innehåller 300 mikrogram alprostadil i 100 mg kräm (3 mg/g). LÄKEMEDELSFORM: Kräm. Förpackningstyp och innehåll: Vitaros levereras i kartonger innehållande fyra (4) engångsapplikatorer. Terapeutiska indikationer: Behandling av män 18 års ålder med erektil dysfunktion, vilket är oförmåga att uppnå eller bibehålla en erektion som är tillräcklig för en tillfredsställande sexuell funktion. Administreringssätt: Vitaros appliceras på spetsen av penis (meatus). Observera: För inte in spetsen av applikatorn i mynningen av penis. Effekten blir märkbar inom 5 till 30 minuter efter administrering. Effektdurationen är cirka 1 till 2 timmar. Varningar och försiktighet: Om förlängd erektion >4 timmar (priapism) uppträder, skall patienten omedelbart söka läkare. Om priapism inte omedelbart behandlas, kan resultatet bli skada på penisvävnaden och permanent förlust av potensen. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING: Sandoz A/S. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: Referenser: 1) Becher E. et al Expert Opin. Läkemedelsbehandling; 5 (3) : ) Vitaros produktresumé Vitaros är ett registrerat varumärke av NexMed International Limited. Sandoz A/S Edvard Thomsens Vej 14, 2300 Köpenhamn S Danmark SE FWD Om ni har frågor eller önskar mer information kontakta oss på info.sverige@sandoz.com

13 13 Nya orala koagulationshämmare vid akut koronart syndrom med/utan förmaksflimmer vilken plats har de? Moderatorer: Ann Samnegård, Stockholm och Lars Svennberg, Gävle Sal Handskmakaren Vilken nytta gör de? Mika Skeppholm Hur säkra är de? Peter Svensson Trippelbehandling - när och hur länge? Claes Held Behandling av patienter med nya orala antikoagulantia (NOAK) vid akuta koronara syndrom (AKS) som dessutom har indikation för dubbel trombocythämning är ett alltmer vanligt scenario. Kunskap och vetenskapligt underlag kring denna kombinationsbehandling är idag begränsad. I diskussionen rörande behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) vid akuta koronara syndrom (AKS) bör man särskilja två olika patientgrupper. Den första stora patientgruppen i detta sammanhang gäller patienter med annan indikation för NOAK, företrädesvis förmaksflimmer (FF); ca 15% av alla AKS-patienter har FF enligt Swedeheart registret. Allt fler patienter med AKS har pågående behandling med antikoagulantia vid ankomsten till sjukhuset. Denna behandling har ökat generellt de senaste åren främst på grund av den uppmärksammade underbehandlingen med antikoagulantia vid FF och en allt större andel av dessa patienter erhåller NOAK. I den reviderade versionen av Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdom har Waran och NOAK fått likställts och fått samma prioriteringsgrad vid prevention av stroke vid förmaksflimmer (prio 2). I de stora AKS studierna rörande NOAK var FF-patienter exkluderade. När det gäller information från de stora FF-studierna rörande respektive NOAK och kombinationsbehandling med trombocythämmare finns mest data för dabigatran. I en subgruppsanalys från RELYstudien fann Dans et al att kombinationsbehandling med en trombocythämmare ökade blödningsrisken, att dubbel trombocythämmande behandling ökade den ytterligare men att huvudresultatet från RELY studien kvarstod oberoende av detta. Den andra gruppen utgörs av AKS-patienter för vilka man söker en additivt skyddande effekt av kombinationsbehandling med NOAK och trombocythämmare på samma sätt som warfarin i ett flertal studier visat en protektiv tilläggseffekt till ASA efter hjärtinfarkt. Den hittills enda avslutade fas III studien på denna patientgrupp är utförd med rivaroxaban i icke förmaksflimmerdos i kombination med ASA och clopidogrel. Baserat på denna kan tillägg av rivaroxaban i låg dos tänkas vara ett alternativ till yngre AKSpatienter med låg blödningsrisk men med hög trombotisk risk. I en metaanalys av befintliga data från 2013 påvisades att kombinationsbehandling gav en viss reduktion av nya kardiovaskulära händelser men till priset av en betydande förhöjd blödningsrisk. Detta symposium kommer att i tre föredrag belysa de påvisade positiva effekterna av NOAK i samband med AKS (Mika Skeppholm) liksom att ta upp de risker och säkerhetsaspekter som föreligger (Peter Svensson). Vid indikation för oral antikoagulantiabehandling med samtidigt indikation för dubbel trombocythämning efter genomgången AKS kan så kallad trippelbehandling övervägas. Viss klinisk erfarenhet finns för kombinationsbehandling med warfarin, ASA och clopidogrel. Vetenskaplig evidens saknas dock idag för kombinationsbehandling med antikoagulantia (gäller både warfarin och NOAC) och ticagrelor/prasugrel med eller utan ASA men studier pågår. Individuell bedömning av risken för trombos mot risken för blödning måste göras. Vid hög blödningsrisk bör hänsyn tas till detta och behandlingens duration förkortas. Under symposiets sista del kommer frågor som behandlingstidens längd att diskuteras och en del praktiska riktlinjer ges (Claes Held). Mika Skeppholm Peter Svensson Claes Held Hypotermi - protektion för hjärta och hjärna Moderatorer: Leif Svensson, Stockholm och Annica Ravn-Fischer, Göteborg Sal Hjalmar Bergman Target Temperature Management måltemperatur och resultat från TTM-studien David Erlinge, Lund Hypotermibehandling eller målstyrd temperaturreglering som det också kallas har i djurförsök varit det mest effektiva sättet att minska infarktstorlek vid stroke och hjärtinfarkt samt skydda hjärnan vid hjärtstopp. För patienter har den stora frågorna varit hur snabbt man ska kyla, till vilken temperatur och hur länge. För hjärtinfarkt indikerar de poolade resultaten från två av våra studier en signifikant minskning av infarktstorleken, men troligen skulle den kunna bli effektivare med snabbare kylning som når ner mot grader innan reperfusion. En ny studie med effektivare kylkateter planeras. För stroke pågår två studier för närvarande. För hjärtstopp kom två positiva studier för drygt 10 år sedan vilket har lett till allmän kylning av hjärtstoppspatienter. Vi gjorde TTM-studien som visade att 36 och 33 grader hade samma effekt på överlevnad. Den stora frågan är nu om snabbare intensiv kylning hade haft bättre effekt, eller om det bara är feberkontroll som behövs. En ny studie håller på att planeras. David Erlinge

14 14 Patientsäker vård - information om risker och nytta på gott och ont Moderatorer: Marie Björnstedt Bennermo och Per Tornvall, båda Stockholm Sal Handsmakaren Risker och nytta samt information vid akuta koronara syndrom. antitrombotisk behandling och PCI Rikard Linder Information om vinster och komplikationer vid angio/pci är svårt. Patienter har en begränsad möjlighet att ta till sig information, både muntligt och skriftligt. Forskning visar att patienten tar till sig mer information om den packeteras skräddarsydd, personlig för just den patienten och elektroniska, web-baserade lösningar med mycket bilder verkar erbjuda en klar fördel. I Sverige har vi inte krav på skriftligt samtycke, som i många andra länder, men den nya patientlagen poängterar nu vikten av god information om både vinster och risker med en behandling.,, För just PCI är blödning den enskilt största komplikationen... För just PCI är blödning den enskilt största komplikationen och den kan minskas genom en balanserad användning av blodförtunnande läkemedel, punktion av handledsartären (radialis) istället för ljumskartären (femoralis) samt användande av tunnare katetrar (5-fr istället för 7-8 fr). Risken för njurskador ökar med given kontrastmängd. Även risken för strålskador ökar nu när allt fler PCI ingrepp utföres mot kroniska ocklusioner (CTO). Det finns en stor variation mellan sjukhusen i Sverige vad gäller kontrastmängd och strålning. Förhoppningsvis skall denna skillnad minska med tiden då medvetenheten bland PCI operatörer vad gäller patientsäkerhet behöver ökas. En väl informerad patient är förutsättningen för att ha realistiska förväntningar på både vinster och risker i vården. Risker och nytta samt information vid öppen hjärtkirurgi. Jan van der Linden Risk och nytta samt information vid ICD behandling Annika Kinch Westerdahl Den nya patientlagen som sjösattes den 1:a januari i år innebär att patienten måste involveras mer i beslut kring utredning och behandling än tidigare. Detta innebär ökade krav på information kring olika alternativ samt att ett muntligt samtycke ges. Den nya situationen innebär en utmaning för många specialiteter, särskilt de som arbetar med akut sjuka patienter. Frågor som kommer att tas upp på symposiet är; Hur ska vi informera i olika situationer? Hur ingående bör informationen vara? Hur mycket ska vi informera om risker? Kan informationen vara skadlig? Hur involverar vi anhöriga? Måste vi dokumentera samtycke? Under symposiet med titeln Patientsäker vård information om risker och nytta på gott och ont kommer tre olika scenarier av kardiovaskulär vård och behandling belysas; akut kranskärlssjukdom, stor och för patienten krävande kirurgi (thoraxkirurgi) samt profylaktisk behandling (ICD) för eventuella dödliga arytmier. Rikard Linder Annika Kinch Westerdahl Hur ska vi hantera moderna antitrombotiska läkemedel om patienten behöver opereras? Moderatorer: Oscar Braun, Lund och Gabriella Lindvall, Stockholm Sal Grand Salong d'elvy Nya trombocythämmare och antikoagulantia Håkan Wallén Hur patienter som behandlas med antitrombotiska medel skall hanteras i samband med en operation eller andra invasiva åtgärder är en klinisk utmaning. Ofta kräver åtgärden temporär seponering av den antitrombotiska behandlingen vilket i sig kan öka risken för en trombotisk komplikation. En operation som åsamkar vävnadsskada medför i sig proinflammatoriska och prokoagulatoriska effekter, vilket gör att risken för en trombotisk komplikation ökar och är särskilt hög efter själva ingreppet. Denna risk motiverar ibland en annan temporär perioperativ antitrombotisk behandling (s.k. bridging ) där risken för blödning dock kan vara betydande, och i sig medföra komplikationer. Utvecklingen av antitrombotiska medel har varit intensiv det senaste årtiondet och såväl nya trombocythämmare som nya orala antikoagulantia finns nu tillgängliga. Inom sjukvården utför vi allt fler ingrepp som kräver utökad antitrombotisk behandling (t ex PCI med koronarstent), och vi har också fått ökad kunskap och ökade möjligheter att detektera och behandla vanliga protrombotiska tillstånd som t ex förmaksflimmer. Detta sammantaget gör att kliniska problemställningar och multidisciplinära diskussioner avseende antitrombotisk behandling i samband med invasiva åtgärder idag är vanligt förekommande. Emellertid har flera av de nya antitrombotika som utvecklats gynnsam en farmakologisk profil, med relativt korta anslagsoch halveringstider, vilket i sig är gynnsamt då tiden under det att patienten är oskyddad avseende trombos kan hållas relativt kort.,, Det saknas dock i stort solida vetenskapliga evidens... Det saknas dock i stort solida vetenskapliga evidens för hur antitrombotisk behandling skall hanteras i samband med invasiva åtgärder och operationer, men riktlinjer baserade på konsensus och expertutlåtanden finns att tillgå. I Sverige har Svenska Kardiologföreningen i samarbete med Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) utarbetat rekommendationer för både trombocythämmande läkemedel och orala antikoagulantia. Dessa rekommendationer återfinns på SSTH:s hemsida (

15 Kärlanomalier - det multidiciplinära samarbetet Moderatorer: Per Jacobsen, Stockholm och Ulf Thilén, Lund Sal Handskmakaren 15 Multidiciplinärt teamarbete Thorakal aortasjukdom Jag fick min utbildning till kardiolog vid Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, under en tioårsperiod med start Hjärtcentrum byggdes upp under denna tid och jag var engagerad i en bred kardiologisk verksamhet, från avdelningsarbete till olika undersökningstekniker. Ekokardiografi blev ett huvudintresse som så småningom ledde till disputation Avhandlingen fokuserade på förekomst av vänsterkammartromb och stroke i samband med akut hjärtinfarkt. Vid Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus har vi sedan några år etablerat en,, verksamhet med syfte att förebygga aortadissektioner. Bo Carlberg, Umeå. Vi har i Sverige under lång tid utvecklat vården kring ischemisk hjärtsjukdom. Initialt låg fokus framför allt på akut omhändertagande och behandling. Senare har satsningar på primärprevention (att förhindra att det händer) och sekundärprevention (att förhindra att det händer igen) blivit allt viktigare för att reducera sjuklighet i ischemisk hjärtsjukdom. Thorakala sortadissektioner har en betydande akut mortalitet, c:a 40 % under de första två dygnen för typ-a-dissektioner om inte behandling ges och en betydande långtidsmorbiditet. Thorkala aortadissektioner är betydligt ovanligare än hjärtinfarkt. Det innebär att prevention måste organiseras på ett annat sätt. Svårigheterna är uppenbara då kunskapsmassan är betydligt mindre än motsvarande för ischemisk hjärtsjukdom. Att samla kunskap och erfarenhet på färre händer ger en möjlighet att erbjuda en mer strukturerad primär- och sekundärprevention i denna patientgrupp. Vid Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus har vi sedan några år etablerat en verksamhet med syfte att förebygga aortadissektioner. I princip består verksamheten i tre delar. Utredning av familjer med Årets Stenestrandstipendiat: Thomas Mooe, Östersund Jag blev i Östersund lokalt ansvarig för Riks-HIA och en period i Riks-HIAs styrgrupp ökade mitt intresse för att arbeta med data i kvalitetsregistret. Riks- HIA kunde utnyttjas för fortsatta studier kring problemet med stroke efter hjärtinfarkt. Parallellt startade jag ett stort projekt inriktat på sekundärprevention efter hjärtinfarkt respektive stroke. Kvalitetsregisterdata kunde då utnyttjas för analyser som krävde stora patientgrupper medan fördjupade studier kunde göras inom det sekundärpreventiva projektet. anhopning av aortasjukdom tillsammans med Klinisk Genetiker och Genetiska Vägledare för att identifiera vilka individer som behöver följas upp och behandlas på grund av risk för aortadissektion. Utredning och behandling av individer (sporadiska eller familjära) med påvisad thorakal aortasjukdom. Här försöker vi om möjligt förebygga aortadissektioner med behandling av riskfaktorer och utföra eventuella förbyggande ingrepp i rätt tid. Uppföljning och behandling efter aortadissektion eller efter profylaktisk operation av thorakala aorta. Målsättningen också här att försöka förhindra ytterligare aortahändelser. Vi har ett etablerat samarbete med thoraxkirurger bland annat som regelbundna ronder och deltar vid behov i ronder med kärlkirurger och interventionister. När man samlar dessa patientgrupper till en enhet är det uppenbart att det finns stora kunskapsbrister kring optimal handläggning. Vi fångar upp patienter som i andra sammanhang ej skulle ha erbjudits förebyggande operationer i rimlig tid. Det är också påtagligt att behovet av information och stöd är stort hos patienterna, särskild hos de som haft dissektioner eller har en familjär form. Bo Carlberg Den allmänna uppfattningen att tromb skulle vara en väsentlig orsak till stroke ifrågasattes. Efter disputationen gick flytten till Östersunds sjukhus där jag började bygga upp en forskningsverksamhet kring trombosrisk och trombocytfunktion i anslutning till akut hjärtinfarkt. Syftet var att fortsätta bearbetning av frågeställningar som avhandlingsarbetet hade gett upphov till. Studierna resulterade i två avhandlingar inom området. Jag utnämndes till docent drog arbetet med regionaliserad läkarutbildning igång i Östersund och jag blev engagerad som universitetslektor. En stor satsning på akademisk miljö gjordes och min forskning inom Riks-HIA tog ordentlig fart. Jag handleder nu ett flertal doktorander och forskningen har resulterat i en rad publikationer som utgått från Riks-HIA. Fokus har varit på problemet med ischemiskt respektive hemorragiskt stroke vid hjärtinfarkt. Thomas Mooe

16 16 Välkommen till våra rundabordsdiskussioner. Meet the Expert Torsdag 23/4, Sal: Bryggaren, Conventum kl Dubbel eller trippelbehandling vid förmaksflimmer och PCI, vågar vi lämna gammalt beprövat och vara nytänkande? Professor David Erlinge, med dr, Lund kl Svaret som alla väntat på efter 3 år med NOAK: Hur går det i verkligheten? Faris Al Khalili, med dr, kardiolog & Catrine Lindström, leg sjuksköterska, Stockholm CV Kom i tid begränsat antal platser! Förskrivningsinformation Pradaxa (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksfl immer (NVAF), med en eller fl era riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multi förpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och Försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslig het mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifi kant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se Datum för översyn av produktresumén 12/2014. Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, Stockholm. Telefon Telefax