Rusupplevelser och beroendeutveckling Hur biologi, psykologi och social teori hänger samman

Transkript

1 Rusupplevelser och beroendeutveckling Hur biologi, psykologi och social teori hänger samman Arne Gerdner Professor i socialt arbete Doktor i psykiatri Internationellt certifierad alkohol och drogbehandlare

2 Känslor Hög, eufori, rus Tänk dig en känsloskala som går från starkt positiv euforisk till svårt depressiv Kan du föreställa dig livet som helt stabilt, dvs utan höjder och dalar? Skulle vi uppleva det som liv? Knappast. Snarare upplever vi väl livet som pulserande mellan högt och lågt. Nere, deprimerad Vissa är visserligen mer stabila än andra som pendlar mera. Men alla varierar på något sätt.

3 Eufori rusupplevelse Eufori kopplas till många olika upplevelser Mat, aktivitet, sexualitet, att lyckas med något, förälskelse, social gemenskap m.m. Ofta gäller det sådant som har överlevnadsvärde för oss som individer och som art Men också av alkohol och olika droger, vilka på kemisk väg kan påverka de delar av hjärnan som hanterar lustupplevelser

4 En euforisk upplevelse Hög, eufori Normal Nere, deprimerad Föreställ dig en upplevelse som förhoppningsvis var mycket positiv och för tillfället tänker vi bort rusmedel Kanske första gången du som tonåring skulle gå på dans Ny spännande upplevelse väntar Planlägger med kompisar Förväntan ökar Ni träffas i förväg, stämningen stiger Kommer till lokalen Träffar andra som är inställda på fest Stiliga kläder och make up Musik på hög volym, ljussättning påverkar intrycken Hejar på kompisar Ser någon som intresserar dig Vågar dig upp på dansgolvet Klarar att röra dig till musiken utan att göra bort dig Ögonkontakt Himlen öppnar sig förälskelse

5 Eufori Rus Hög, eufori Normal Nere, deprimerad Har man en gång varit där så vet man vad det är att leva Inget som säger att man måste betala känslomässigt pris med motsvarande deppighet efteråt Men euforin går över tillbaks till normaltillstånd även om relationen utvecklas. Den stora euforiska upplevelsen blir ett positivt minne Den som varit där vill gärna dit igen. Och det är normalt bra när det gäller mat, aktivitet, sex etc. Ofta stora likheter med upplevelser av alkohol och drogrus Många alkoholister och narkomaner har starka positiva minnen av sina tidiga rusupplevelser

6 Eufori Rus Hög, eufori Normal Nere, deprimerad Styrkan i rusupplevelsen varierar mellan olika personer Vissa upplever rus mer positivt än andra som intagit samma rusmedel och samma mängd rusbegåvning De som har starkast positiva upplevelser löper större risk att utveckla beroende. En mängd olika faktorer spelar roll: Biologiska hur kroppen tar in och reagerar på rusmedlet Psykologiska personliga förutsättningar och inlärning Sociala sammanhang och gruppfaktorer Vi börjar med några sociala och socialpsykologiska faktorer

7 Sociala och socialpsykologiska faktorer Hög, eufori, rus Normal Nere, deprimerad Flera faktorer av social och psykologisk art påverkar styrkan i olika euforiupplevelser även rus Setting (ljus, ljud, inramning) Positiv förväntan Normer som bejakar lust Modellpersoner Social gemenskap grupptryck Ruspositiv kultur (påverkar förväntan, normer och grupptryck) För alkohol och drogrus är också tillgång till rusmedel givetvis viktig och beror bl a av Ekonomiska tillgångar Kontakter med dem som har rusmedlen Samhällets alkohol och drogpolitik

8 Förväntan på ruseffekt Positiv förväntan skapas av t.ex. grupptryck och av egna positiva upplevelser (minnen). Den som vet /tror/ sig få alkohol blir vanligen mer påverkad än den som inte tror sig få alkohol Alkoholister har större förväntan på effekt av alkohol än ickealkoholister Då effekten minskar (pga tolerans) kompenserar alkoholisten genom att öka dosen Alkoholister som tror sig få alkohol /men inte får det/ dricker mer för att höja effekt än den som inte tror sig få alkohol Efterhand som beroende utvecklas kommer positiv förväntan utvecklas till sug som känns alltmer svårt att motstå. (Sug har även biologiska komponenter.)

9 Det personliga nätverket: Personer som jag tillbringar min tid med eller som är viktiga för mig Stor betydelse både för att pröva på och för att utveckla konsumtionsmönster, attityder och värderingar till det. Centrala faktorer i processen in i missbruk (Och avgörande faktor senare ut ur missbruk/och beroende) Vi får viktiga rollmodeller och normer (både i stort och om alkohol och droger) från familjen och andra närstående. Skyddande faktorer: nära anknytning, trygghet, normbildning Sårbarhetsfaktorer: konflikter, föräldrars missbruk, övergrepp och försummelse, svårigheter att klara försörjning

10 I ungdomsåren spelar kamrater och partner allt viktigare roll. Gruppnormer allt viktigare. Dricker/drogar ungdomar som sina kamrater för att de övertar gruppens mönster eller för att man väljer kamrater som passar med ens eget mönster? Svar: Både och 1. Alkohol och ev drogdebut sker oftast med kamrater/partner, och vanor utvecklas tillsammans med dem. 2. Tendens att välja kamrater som passar de alkohol och drogvanor man har, och välja bort dem som antingen brukar mer än jag (stökiga), eller mindre än jag (de passar inte in i mitt mönster). 3. Utanförskap i relation till jämnåriga innebär också en sårbarhetsfaktor. a) Blir jag nekad intimitet så kan intensiva rus bli ersättning. b) Droger kan förena, jag får tillhöra en grupp

11 Kulturella faktorer Jämförelser mellan länder visar stora skillnader i alkohol och drogproblem (FHI 2009). Amerikanska studier visar att kulturmiljö efter flera generationer spelar stor roll. (Vaillant 1995) Samma fenomen finns i Sverige. Gamla frikyrkolän skiljer ut sig. Ungdomar i olika stadsdelar i Stockholm. Mer drickande i Kungsholmen och Norrmalm än i Tensta och Rinkeby. Kolonialt arv kan ha stört kulturella gruppers skydd mot missbruk, eller rent av påtvingat missbruk. Vissa kulturer är mer ruspositiva medan andra är mer återhållsamma gentemot rus eller t.o.m. helt avvisande till rus.

12 Bio psykologiska och biologiska faktorer Hög, eufori, rus Normal Nere, deprimerad Men även andra faktorer är viktiga, t.ex. Personlighet ex. Hög benägenhet till nyhetssökande, sensationssökande, ökar också intresse för rus och redan tidigt i livet Hög ängslighet, benägenhet att undvika risker, minskar intresse för rus åtminstone tidigt i livet. (Senare i livet kan rus erbjuda en flykt.) Biologi ex. Vissa tål alkohol mer än andra 1) Vissa har högre tolerans från början högre risk för missbruk/beroende 2) Skillnader i enzymer som bryter ned alkohol och acetaldehyd Inbyggt skydd. Förklaras i följande.

13 Personlighet Personligheten kombination av temperament och karaktär. Temperament i hög grad genetiskt, medan karaktären formas i relationer och av erfarenheter under livet. Både temperament och karaktär har betydelse för risken att utveckla missbruk och beroende. Temperament: Personer med sensationssökande, nyhetssökande läggning prövar alkohol och andra droger tidigare och mer än personer med mer försiktig, riskundvikande läggning. Karaktär: Personer med mognadsproblem löper större risk, särskilt i kombination med sensationssökande läggning, s.k. utagerande personlighet. Psykisk ohälsa: Personer med psykiska sjukdomar (oavsett personlighet i övrigt) löper större risk att utveckla beroende om de börjar missbruka alkohol eller droger.

14 Nedbrytning av alkohol i vår kropp 1. Alkohol: eufori, rus 2. Acetaldehyd: gift, ger starkt obehagliga reaktioner, med flushing, hjärtklappning, ångest m.m. 3. Ättika: sur i magen m.m. 4. Koldioxid och vatten: Lämnar kroppen med andning och urin Alkohol Koldioxid Vatten Enzym (ADH) Enzym Acetaldehyd Ättika Enzym (AHDH) Olika enzymer bidrar i tre led till nedbrytningen av alkohol Nedbrytning av acetaldehyd (led 2) kan hejdas genom Antabus (spärrmedicinering). Ger avsiktligt obehaglig effekt. Ordineras endast efter eget val, som hjälp till att hålla fast vid eget beslut att avstå. Men vissa människor särskilt i Japan, Korea och Kina har en variant av enzymet som fungerar sämre. Fungerar som ett inbyggt Antabus och minskar benägenhet att dricka då upplevelsen blir negativ.

15 Risk för vissa sjukdomar är större i en del släkter än i andra Ur Läkartidningen: Släktträd som visar släkt med hög risk för cancer I tredje generationen har de äldsta hunnit utveckla sjukdom, medan många barn ännu är friska. Bör förebyggande åtgärder inriktas på dessa? Vilka etiska dilemman finns? Intervju med drogberoende patient på Runnagården inventerade alkohol och drogproblem i släkten. Extremt stor andel hade problem. Farfar och farmor var godtemplare. Trots det blev många beroende. Hur kan det hänga ihop? Från Hasselgren m fl 1986

16 Djurförsök: Fritt val av vatten/alkohol Råttor fick möjlighet att fritt välja mellan vatten och alkohol. Forskarna noterade hur de valde under längre tid. Vissa råttor föredrar konsekvent rent vatten framför vatten med alkohol. Andra väljer tvärtom. Då försöket upprepas med avkomman utan möjlighet till social inlärning såväljer ungarna lika som föräldrarna.

17 Olika slags studier om arv och miljö Familjestudier (Boss 1929, Polish 1933, Dahlberg och Stenberg 1934, m fl): Alkoholism har stark tendens att gå i vissa släkter mer än i andra. Kan bero både på socialt och biologiskt arv. Tvillingstudier (Kaij 1960): Större likhet i beroende hos enäggstvillingar än hos tvåäggstvillingar. Påvisar biologiskt arv. Djurförsök (Eriksson 1971, Forsander 1974) med råttor och apor som föredrar vätska med hög grad av alkohol framför rent vatten får avkomma som gör samma val, utan inlärning. Bekräftar biologiskt arv. Adoptionsstudier (Shuckit 1972, Goodwin 1974, Sigvardsson m.fl. 1982) visar att barn som tidigt adopterats skiljer sig åt sinsemellan i beroendeutveckling beroende på de biologiska föräldrarna. Både socialt och biologiskt arv finns, men biologiskt arv är betydligt starkare. Prospektiva långtidsstudier (Öjesjö 1981, Vaillant 1983) som följer stora grupper människor över hela livet från barndomen och uppåt visar att både arv och kulturell bakgrund har stor betydelse. Epigenetiska studier visar att viss genetisk sårbarhet vid speciella sociala omständigheter (men inte annars) leder till negativ utveckling.

18 Summering om arv och miljö Av barn vars biologiska föräldrar inte har missbruksproblem utvecklar mycket få eget missbruk (mindre än 4 %) Om en biologisk förälder missbrukar så ökar risken att barnen också gör det (4 5 ggr så hög risk), trots att de inte levt med den missbrukande föräldern. Om båda biologiska föräldrarna missbrukar så ökar risken ytterligare (nästan ny dubblering) Alltså: En påtagligt ökad risk hänger samman med biologisk arv. Men även om båda biologiska föräldrarna missbrukat, så gäller detta inte majoriteten av barnen. De flesta av dessa (c:a 70 %) missbrukar inte. Man ärver varken missbruk eller beroende men man ärver en ökad sårbarhet. Både arv och miljö spelar stor roll.

19 Tillbaks till euforin: Vad händer i hjärnan? Lustcentrum upptäcktes i djurexperiment. Råtta med svagströmselektrod kopplat till detta fick själv administrera stimulering genom en pedal. Valde ständigt att göra detta gav sig själv lustupplevelser. Struntade i mat som sattes in valde hellre pedalen. Struntade även i sex, då dräktig hona sattes in i buren. Fortsatte beteendet till fullständig utmattning.

20 Hjärnans belöningssystem Positiv upplevelse medför Ventral Tegmental Area (VTA) sänder signaler som aktiverar systemet (startknapp) Dopamin frisätts i två små centra (Nucleus Accumbens) vilket ger stark lustupplevelse i Septum (Dessa tillsammans är lustcentrum) Upplevelsen lagras i lustminne (Amygdala) Värdering och ev. inhibering, dvs gränssättning, sker i pannloben (Prefrontala Cortex)

21 Beroende utvecklas Utifrån positiva upplevelser av rus: Ju mer positiva, desto starkare drivkraft I fortsättningen söker man upprepa dessa. Drogminnet viktigt. Lustupplevelsernas intensitet prioriteras och man offrar även andra intressen inklusive relationer. Intensitet går före intimitet Nedsatt förmåga till självvärdering innebär ökad risk. Förmåga till självvärdering minskar dessutom med missbruket pga hjärnpåverkan (prefrontala cortex). Försvarsmekanismer utvecklas man försvarar både rusupplevelserna och självkänslan.

22 Neuroner hjärnceller Neuroner består av cellkropp och olika utskott (dendriter) samt långa nervtrådar (axon). Inom cellerna skickas signaler på elektromagnetisk väg. Men mellan nervcellerna sker överföring av signaler på kemisk väg. Detta sker i synapserna. Synaps Axon Cellkropp Dendriter De kemiska budbärarna som verkar i synapserna kallas transmittorsubstanser. Vår förmåga att producera och hantera dessa substanser är avgörande för vår personlighet. Flera har stor betydelse i missbruk och beroende. De är genetiskt kodade men förändras också av t.ex. sjukdomar och drogbruk.

23 Synapser kopplingar mellan neuron I synapsen avger den sändande cellen transmittorsubstanser Dessa tas upp av receptorer på mottagande cell, som då skickar signal vidare. Varje transmittorsubstans har specifika receptorer till vilka de passar. Överblivna substanser som finns i den synaptiska klyftan tas åter upp av sändarcellen för att kunna skickas ut igen. Mediciner kan balansera svaga transmittorsystem utan rus eller beroende Men droger kan också störa och förstöra systemen

24 Olika transmittorsubstanser, exempel Dopamin: rörelser, belöning och eufori Endorfiner: dämpar smärta, ger eufori Serotonin: känsloregulator för t.ex. aggressivitet och depression Noradrenalin: stressrespons, flykt GABA (gamma aminobutyric acid): allmän bromseffekt Glutamat: allmän accelerator, gaspedal för hjärnan

25 Droger påverkar transmittorsystemen på flera sätt. Alkohol som exempel Akut Ökar frisättning av dopamin i lustcentrum, känns bra GABA frisätts mer och tränger lättare in i neuronen, dämpar hjärnan Glutamat dämpas av t.ex. alkohol Endorfiner frisätts, ger lugnande effekt, smärtlindring och eufori Serotonin frisätts, lugnande På lång sikt Dopaminsystemet störs, ger mer obehag Långsiktigt minskad aktivitet främst i frontallober och övriga cortex Förmågan att producera endorfiner och serotonin påverkas starkt negativt. Svårare att hantera ångest

26 Eufori av mat, sex och droger Normal = 100 Ökad frisättning av dopamin sker t.ex. när man äter god mat, när man älskar och när man drogar sig. Vid god mat ökar frisättningen av dopamin med ungefär 50 % jämfört med normalt. Vid sex ökar detta mer, ungefär 100 %. Vid injicering av amfetamin ökar det mycket mer, ungefär 1000 % Alla beroendeframkallande medel har egenskapen att öka frisättning av dopamin i lustcentrum om än i olika utsträckning. Tillslagshastighet spelar också roll för euforin. Och denna varierar bl a med administration. Snabbare med injicering och inhalering än oralt.

27 Förändring av rusupplevelser och rusbeteenden Hög, eufori, rus Tolerans Gillar man det så vill man upprepa det. Men efterhand börjar effekten minska Normal Nere, deprimerad

28 Olika typer av tolerans För många droger uppstår tolerans pga förändringar i synapserna, t.ex. tillbakabildning av receptorer (ex. cannabis, ecstasy, opiater). Leder dels till att det krävs mer för effekt, men också till att specifika transmittorsystem försämras. Alkohol har mer ospecifik verkan (dirty drug) och är ett lösningsmedel som stör ordningen i neuronernas membran som består av fetter och protein. Leder akut till att GABA lättare tränger in sedering. För den som dricker ofta försvarar sig kroppen genom att bygga om cellmembranen (armerar dessa med mer protein) tål mer.

29 Förändring av rusupplevelser och rusbeteenden Hög, eufori, rus Tolerans Ökad tolerans Gillar man effekten och den undflyr p g a ökad tolerans Så dricker man mer Men toleransen ökar Dessutom kommer surt efter Normal Abstinens Nere, deprimerad

30 Abstinensproblem En del i abstinensproblemen hänger samman med acetaldehydeffekt, Alkoholisten dricker nu så stora mängder att kroppen inte hinner bryta ner. Acetaldehyd ansamlas och ger obehagseffekt. Men främst handlar det om hur kroppen försvarar sig mot svår sedering. När sederingen är djup och hotar basala funktioner Retikulära Aktiveringssystemet drar igång. Glutamat aktiverar och försöker motverka koma. När sederingen viker undan (tillnyktrar) är aktiveringssystemet fortfarande i full gång och hjärnan blir överspänd. Vaknar tidigt, pirrig, orolig Svårare; skakningar, hallucinationer, delirium tremens. När detta viker kan EP anfall följa.

31 Förändring av rusupplevelser och rusbeteenden Hög, eufori, rus Tolerans Ökad tolerans Normal Nere, deprimerad Abstinens Återställare Svårare abstinens Beroendeutveckling från lättare till tyngre, kroniskt Onda cirklar

32 Även socialt dryckesmönster förändras Eufori, rus I glada vänners lag, markera fest, guldkant Mer vardag över drickandet Dricker ensam Normal Dricker för att nå medvetslöshet Självmedicinerar Nere, deprimerad Beroendeutveckling från lättare till tyngre, kroniskt Onda cirklar

33 Att vara människa är att vara på väg genom tiden Att ha ett tidsmedvetande är utmärkande för människan som art Tidsmedvetandet sitter i frontal och tinningsloberna, de hjärnstrukturer som är mer utvecklade hos människan än hos andra arter. Tidsmedvetandet ger fantastiska fördelar Förmåga till planering, Målformulering, Analytisk förmåga, Kausaltänkande, Värdering och moral m.m. Förr Nu Sedan

34 Tidsmedvetandet en fundamental del i att vara människa Tidsmedvetandet har också problematiska sidor Skulden för det jag gjorde eller borde ha gjort Skammen för det jag är /en djupare känsla/ Ångesten för det som ska hända och för det jag månde bliva Vi kallar dessa för existentiella känslor eftersom de är kopplade till människans existens

35 Ruset och hjärnan Genom att sedera (dämpa) hjärnan slipper vi undan tiden Sederingens ordning: 1. Frontal och temporallober tid, planering, värdering, moral m.m. Sedering: dämpa spänning o ångest, skuld och skam 2. Övriga hjärnbarken (cortex) medvetna beslut, associativt tänkande Sedering: Sämre kognitiv förmåga 3. Limbiska systemet, känslohjärna Sedering: Sämre känslomässig nyansering, snabba känslomässiga kast 4. Lilla hjärnan, koordination, autopilot Sedering: Svårt koordinera rörelse och balans 5. Hjärnstam/reptilhjärnan: Basala livsfunktioner, vakenhet, attack, hunger Sedering: Koma Ju mer man dricker, desto mer reptil blir man Stimulerande droger ökar främst aktiviteten i reptilhjärnan och limbiska systemet: Samma obalans mellan högre mänskliga funktioner och mer primitiva reptilfunktioner.

36 Den stora sagan om människoblivandet Adam och Eva i paradiset berättar hur det hänger samman Lever i paradiset en tillvaro utan skuld, skam eller ångest Åt av kunskapens träd dvs erövrade mänskligt medvetande och såg att de var nakna. Skam! Det var ditt fel, Eva Nej det var ormens Skuld och skuldfördelning föddes (Som vi sett var ormen knappast skyldig, saknar förmåga till planering och manipulation) Fr o m nu måste de arbeta i sitt anletes svett för att säkra sin framtid. Ångest! Eva och hennes döttrar måste föda sina barn i smärta Frontal och tinninglober större skalle hos fostret ger modern smärta

37 Skuld, skam och ångest måste hanteras Men hur? Många möjligheter Genom olika aktiviteter kan vi öka vår känsla av närvaro i nuet och minskar då skuld, skam och ångest Måla och annan skapande aktivitet Motion Skogspromenader och svampplockning Trädgårdsskötsel Socialt umgänge Sexuell aktivitet Meditation eller bön Lyssna på eller utöva musik m.m., m.m. Eller också kan vi på kemisk väg minska tidsmedvetandet Genom att stimulera reptilhjärnan Och dämpa (sedera) frontal och tinningslober Enskilda rus ändrar sällan personligheten De är parenteser undan tiden och tillvaron..

38 Men att ofta, länge, återkommande och djupt berusa sig Leder till att man förlorar i tidsmedvetande och försämrar många högre kognitiva funktioner Tiden /och tillvaron/ sönderstyckas Planering, flexibelt tänkande, värdering av processer, självmedvetenhet Världen och horisonten krymper

39 Långtidseffekter Genom PET scanning och EEG kan man undersöka hur hjärnan påverkas av ständiga rus. 20% Kroniska alkoholister som varit helt nyktra ett par månader hade fortfarande dämpad aktivitet (blodgenomströmning och elektrisk kraft) 30% i frontalloberna med c:a 30 % i övriga Cortex med c:a 20 % Påverkar personligheten, förmåga till planering och flexibelt tänkande, värdering, inkänning och självinsikt. Även om tillfrisknande kan ske så är tar det lång tid och är en osäker process.

40 Två sätt att hantera oro och tristess utifrån Maslow s teori om tillväxt och motivation 1. Genom skapande aktivitet Hög, eufori Oro/tristess Handling: skapande aktivitet Personlig tillväxt Ny baslinje: rikare liv 2. Med droger Oro/tristess Handling: Droger Hög, eufori Tillbaks till samma oro/ tristess Patologisk utveckling Eller till tristare läge, mer oro

41 Inlärningsteoretisk modell Oro En alkoholist som varit nykter en tid vaknar upp med en känsla av oro. Dricker, och oron minskar. Slocknar och sover bort ruset. Vaknar upp med stigande oro t.o.m. mer än föregående dag alkoholens s.k. reboundeffekt. Får ny lindring med alkohol Men även nu ökar oron. Tills han dricker igen Detta upprepas under veckan, med allt värre resultat. Varför fortsätter han? När han tänker på detta kommer han ibland fram till att han inte borde dricka. Men många beslut att avstå faller. Hur skall vi förstå detta? Tid

42 Två typer av inlärning 1. Kognitiv (inkluderar tankar, värdering) och inbegriper cortex 2. Betingning (fungerar utan tankar) mer grundläggande form av inlärning Upprepad stimulus (drickande) med respons (lindring) ger stark betingning. Avsaknad av stimulus (ej druckit än) negativ effekt (ökande oro) stärker kopplingen ytterligare (operant betingning). Två olika jagtillstånd hos samma individ: Ett tänkande jag som ev. medvetet försöker välja bort drickande En autopilot som ofta tar över särskilt då han inte är i balans för att tänka efter. Bidrar till s.k. kontrollförluster

43 Summering Alla rusmedel medför frisättning av dopamin i lustcentrum Sociala och psykologiska faktorer medverkar och påverkar rusupplevelsen Omfattande och ständigt upprepade rus stör strukturen i hjärnan Högre funktioner försvagas och autopiloten tar över Även om alla kan utveckla beroende så skiljer riskerna stort Man ärver ökad sårbarhet för beroende men inte beroendet i sig Beroende utvecklas som ett biopsykosocialt syndrom. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer är nära sammanflätade Hjärnan kidnappas med störda biologiska funktioner Kognitiva viljefunktioner och sociala funktioner i relationer till andra försvagas Förutsättningar för existentiell medveten närvaro försämras Ett livsproblem och en sjukdom där själva viljan är sjuk Det är därför man behöver hjälp inte moralisering