artur journalstruktur

Transkript

1 artur journalstruktur version 2.0

2 förord Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) är en organisation som mycket aktivt arbetar för att professionen håller en hög kvalitet och att yrket utvecklas utifrån de krav som ställs på yrket. Exempel på detta är Etisk kod för arbetsterapeuter och FSA:s kvalitetspolicy. Sedan flera decennier har FSA också arbetat med en gemensam terminologi, ett gemensamt språkbruk för arbetsterapeuter. Alla språk förändras dock ständigt och detta gäller givetvis även professionella språk. Detta gör att arbetet med en professions termer och begrepp, dess terminologi är en ständigt pågående process. Därför har en revision av GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder och ARTUR Journalstruktur nu genomförts och resulterat i GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder Version 2.0 samt ARTUR Journalstruktur Version 2.0. De som arbetat med revisionen är Kerstin Hjorth, Birgitta Lundgren Pierre samt Annika Terner. Samtidigt som GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder och ARTUR Journalstruktur reviderats har FSAdis genomgått en accentuerad utvecklingsprocess som resulterat i FSAdis version 2.0, ett fullvärdigt IT-stöd för hela arbetsterapiprocessen. 1 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Box 760, Nacka

3 innehåll bakgrund 3 gärda 3 artur 3 fsadis 3 artur, version metod 4 terminologiskt arbete inom svensk hälso- och sjukvård. 4 who:s international classification of functioning, disability and health (ICF) 4 funktionstillstånd och funktionshinder 4 kontextuella faktorer 5 spri-projekt 5 arbetsterapiprocessen 5 resultat 5 anamnes 5 status 5 analys 6 mål 6 planering 6 åtgärd 6 resultat 7 källa 7 framåtblick 7 referenser 8 bilaga 1 artur journalstruktur, version 2.0 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september

4 bakgrund I en artikel i Arbetsterapeuten i början av 1990-talet framhöll Ulla Sonn, Birgitta Lundgren Pierre och Anette Klippe Németh att arbetsterapeuter inte har något fackspråk. De ansåg då att det saknades enhetliga begrepp för att beskriva fenomen och åtgärder inom arbetsterapi och att detta utgjorde ett problem både vid dokumentation och vid teamarbete. FSA har länge varit medveten om denna problematik och har därför under flera decennier arbetat för ett gemensamt språk, en terminologi för arbetsterapeuter i Sverige. Arbetet har kommit att bestå av tre delar. Den första delen handlar om vilka behandlingsåtgärder arbetsterapeuter använder, den andra delen handlar om hur arbetsterapeuter dokumenterar och den tredje delen handlar om ett IT-stöd. Dessa tre delar har med åren fått olika namn, GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder, ARTUR Journalstruktur och FSAdis, ett IT-stöd för arbetsterapeuter. gärda I början av 1990-talet fick en arbetsgrupp i uppdrag att kartlägga vilka begrepp som användes i Sverige av arbetsterapeuter för att beskriva vilka behandlings-åtgärder man som arbetsterapeut utför. Dessa begrepp sammanställdes sedan till en klassifikation som publicerades 1993, FSA:s klassifikation av patientrelaterade behandlingsåtgärder inom arbetsterapi. I klassifikationen fanns 462 olika patientrelaterade behandlingsåtgärder beskrivna och de hade delats upp i nio olika kategorier. Syftet med klassifikationen var att genom ett gemensamt språk och användbara begrepp möjliggöra en god kommunikation. I slutet av 1990-talet var det dags att revidera denna klassifikation. En arbetsgrupp med representanter från olika verksamheter genomförde arbetet som resulterade i GÄRDA, Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder. Vid arbetet med GÄRDA utgick man dels från arbetsterapiprocessen dels WHO:s International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH). De åtgärder som finns beskrivna i GÄRDA är dels åtgärder för att uppfatta olika tillstånd hos individen eller dess omgivning dels åtgärder för att påverka tillstånd hos individen eller dess omgivning. artur Sedan den 1 januari 1986 har arbetsterapeuter skyldighet att föra journal. Året efter, 1987, publicerades den första journalmanualen för arbetsterapeuter. Under 1995 publicerades en reviderad version av denna manual som fick namnet Yrkesjournal för arbetsterapeuter. Författaren, Carin Berg Wedrén, beskriver i denna skrift bakgrunden till varför man bör dokumentera med utgång från olika lagar och då framförallt Patientjournallagen. Hon beskriver också arbetsterapi-processen vilken bör vara den struktur man som arbetsterapeut dokumenterar utifrån. I skriften finns en journalmanual där framförallt FSA:s klassifikation av patientrelaterade behandlingsåtgärder inom arbetsterapi samt FSA:s ADL-taxonomi har påverkat innehållet. Eftersom innehållet i journalmanualen till stor del bygger på den arbetsterapeutiska åtgärdsklassifikationen var det därför dags att när GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder publicerats påbörja arbetet med en journalmanual. Denna fick namnet ARTUR Journalstruktur och syftet med den var att få ett komplett underlag för dokumentation inom arbetsterapi. I arbetet med ARTUR Journalstruktur fanns flera dokument förutom GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder som styrde. Det dokument som styrde den första nivån (huvudavsnitten) i ARTUR Journalstruktur var resultatet av ett SPRI-projekt. I detta projekt kom arbetsterapeuter tillsammans med kuratorer, sjukgymnaster m.fl. överens om vilka termer som ska ligga på första nivån. Den andra nivån t.o.m. den fjärde nivån utgick från GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder. De tre första nivåerna fick inte ändras. Däremot var den fjärde nivån fri för användarna att anpassa till sin verksamhet. fsadis FSA har sedan 1994 arbetat med att ta fram ett bra IT-stöd för arbetsterapeutisk dokumentation, information och statistik som fått namnet FSAdis. Arbetet med FSAdis har hela tiden skett parallellt med andra utvecklingsprojekt som t.ex. från GÄRDA Patientrelaterade Arbetsterapeutiska Åtgärder och ARTUR Journalstruktur, där nyheter kontinuerligt införlivats i FSAdis. 3 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002

5 artur, version 2.0 Syftet med ARTUR Journalstruktur Version 2.0 är att ha en nationell journal-manual inklusive terminologi som arbetsterapeuter i Sverige kan använda sig av i sitt dagliga kliniska arbete. metod Arbetsgruppen som genomfört revideringen har vid sitt arbete haft många olika företeelser att ta hänsyn till. Dels har de värdefulla synpunkter som arbets-terapeuter runt om i landet gett oss på den första versionen av ARTUR varit viktiga. Dels har professionsövergripande dokument varit viktiga som t.ex. de resultat som framkommit inom terminologiskt arbete inom svensk hälso- och sjukvård dels WHO:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) dels resultatet av ett SPRI-projekt där arbetsterapeuter tillsammans med kuratorer, sjukgymnaster m.fl. kom överens om vilka termer som ska vara gemensamma för dessa professioner varit styrande. Det som inom arbetsterapi framförallt påverkat arbetet är arbetsterapiprocessen. terminologiskt arbete inom svensk hälso- och sjukvård. Inom terminologiskt arbete inom svensk hälso- och sjukvård är man tämligen överens om vissa grundläggande begrepp. Två av dessa är Patientrelaterad aktivitet och Uppfattat tillstånd. Patientrelaterad aktivitet utförs för att ta reda på eller påverka Uppfattat tillstånd hos patienten. patient relaterad aktivitet ger underlag till resulterar i uppfattat tillstånd Bild 1. Relationen mellan patientrelaterad aktivitet och uppfattat tillstånd Det uppfattade tillståndet kan antingen beskrivas av en diagnoskod som ICD-10 eller med hjälp av WHO:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Däremot kan de patientrelaterade aktiviteterna som arbetsterapeuter utför enbart definieras och beskrivas av arbetsterapeuter. who:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) På svenska heter ICF Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder. ICF är en av de klassifikationer som WHO utarbetat för att tillämpas på olika aspekter av hälsa. ICF beskriver funktionstillstånd och funktionshinder som sammanhänger med hälsoförhållanden. ICF använder begreppen Funktionstillstånd och funktionshinder samt Kontextuella faktorer funktionstillstånd och funktionshinder Funktionstillstånd och funktionshinder beskrivs i följande komponenter. Kroppsfunktioner är kroppssystemets fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner. Kroppsstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och dess komponenter. Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september

6 kontextuella faktorer Kontextuella faktorer är övriga faktorer som påverkar hälsoförhållanden och beskrivs i två komponenter. Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen i vilken människor lever och verkar. Personliga faktorer är t ex kön, ålder, utbildning, personlighet. spri-projekt De termer som man i SPRI-projektet kom överens om ska vara gemensamma för olika professioner är Anamnes, Status, Analys, Mål, Planering, Åtgärd samt Resultat. arbetsterapiprocessen I arbetsterapiprocessen beskrivs de olika patientrelaterade aktiviteter som arbetsterapeuter utför. I litteraturen kan man hitta flera olika beskrivningar av arbetsterapiprocessen. I stora drag kan man dela in arbetsterapiprocessen i tre faser. Utredning - för att ta reda på, uppfatta, analysera och värdera individens tillstånd som ger underlag för hur arbetsterapeuten ska intervenera. Intervention - för att med olika åtgärder påverka, d.v.s. förebygga, bibehålla eller öka individens förmåga avseende aktivitetsutförande. Utvärdering - för att ta reda på, uppfatta, analysera och värdera hur åtgärderna påverkat individens tillstånd. Då arbetsterapiprocessen ofta upprepar sig kan det många gånger vara svårt att skilja på utvärdering och en ny utredning från varandra. Utifrån detta resonemang kan man förenkla arbetsterapiprocessen ytterligare till enbart två faser, nämligen utredning och intervention. resultat ARTUR Journalstruktur Version 2.0 är inte en fullständig dokumentationsmanual för arbetsterapeuter i deras dagliga arbete. ARTUR måste kompletteras med de delar som är gemensamma med andra professioner inom hälso- och sjukvård. Ett exempel på detta är de administrativa sökorden. Eftersom vi eftersträvar en nationell plattform för dokumentation bör alla de tre översta nivåerna i ARTUR användas i så stor utsträckning som möjligt. Liksom tidigare är det fritt fram att anpassa den fjärde nivån till sin verksamhet, vilket kan innebära att man t.ex. lägger in termer från bedömningsinstrument. ARTUR Journalstruktur Version 2.0 är resultatet av en revision som haft till främsta syfte att uppgradera den tidigare versionen av ARTUR. Resultatet är en kompromiss av alla de olika komponenter som påverkar och styr vårt arbete som arbetsterapeuter. Ett viktigt mål med vårt revisionsgruppens arbete har dock varit att ARTUR Journalstruktur Version 2.0 ska kännas relevant för de kliniskt verksamma arbetsterapeuterna och samtidigt inte upplevas som ett hemmabygge av de arbetsterapeuter som till vardags arbetar med olika teoretiska frågeställningar. anamnes Under Anamnes har vi lagt termen Aktivitetsanamnes innehållande att uppfatta, analysera och värdera aktivitetshistoria. status Under Status har ICF till stor del påverkat strukturen. Vi har använt oss ICF:s olika komponenter som Delaktighet, Aktivitet, Kroppsfunktioner, Kroppsstrukturer samt Omgivning. Under termen Delaktighetsutredning har vi lagt Aktivitetsstrukturbedömning samt Adaptationsbedömning. Under termen Aktivitetsutredning har vi lagt bedömning av de olika aktivitetsområden som vi som arbetsterapeuter av tradition delar in tiden i som Personlig ADL, Instrumentell ADL, Arbete, Studier, Lek, Fritid samt Vila. I 5 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002

7 internationell litteratur kan man t.ex. se indelningen Self care som vi anser täcker Personlig ADL, Productivity som vi anser innehåller både Instrumentell ADL och Arbete och Studier samt Leisure som vi anser innehåller Fritid och Lek. Vi har valt att ha flera aktivitetsområden än vad som är brukligt internationellt. Detta medger att utifrån journalstrukturen kunna skapa en större kunskap för sådant som för svenska förhållande är intressant, men samtidigt också kunna jämföra med internationella förhållanden genom att slå ihop aktivitetsområden i journalstrukturen. Vad som ingår i olika aktivitetsområden är dock en fråga för varje arbetsterapeut att bestämma. Att klippa gräs kan för en kyrkogårdsarbetare vara arbete medan för villaägaren kan det vara underhåll och för fritidsstugeägaren kan det vara en fritidssyssla. Baka bröd kan för bagaren vara arbete, för trebarnspappan nödvändig matlagning eller för barnet en lek. Under termen Kroppsfunktionsutredning har bedömning av Kognitiva funktioner, Psykiska funktioner, Sociala funktioner samt Sensomotoriska funktioner lagts. Under termen Kroppsstrukturutredning har några symptom tagits med som Ärrbedömning, Decubitusbedömning samt Ödembedömning. Under termen Omgivningsutredning har bedömning av Fysisk miljö, Social miljö, Kulturell miljö samt Samhällelig miljö lagts. analys Under Analys har vi lagt termen Aktivitetsbegränsning innehållande att analysera nuvarande aktivitetsförmåga och situation avseende aktivitetsutförande. mål Under Mål har vi lagt Kortsiktigt mål och Långsiktigt mål som båda ska vara relevanta för individen samt mätbara d.v.s. tidsatta och relaterade till situation. planering Under Planering har vi lagt Planerade åtgärder. åtgärd I ARTUR används termen Åtgärd istället för Intervention som används i GÄRDA. Detta är en eftergift till de gemensamma termer som beslutades i SPRI-projektet. En Åtgärd är riktad mot individen för att förebygga, bibehålla eller öka individens förmåga avseende aktivitetsutförande. När det gäller Åtgärd har sex olika termer vuxit fram. Dessa är Delaktighets-träning, Aktivitetsträning, Kroppsfunktionsträning, Pedagogisk intervention, Hjälpmedel samt Fysisk miljöanpassning. Under termen Delaktighetsträning har vi lagt Aktivitetsstrukturträning samt Adaptationsträning. Under termen Aktivitetsträning har vi lagt Personlig ADL-träning, Instrumentell ADL-träning, Arbetsträning, Studieträning, Lekträning, Fritidsträning samt Viloträning. Under termen Kroppsfunktionsträning har vi lagt Kognitiv funktionsträning, Psykisk funktionsträning, Social funktionsträning samt Sensomotorisk funktions-träning. Nästa term under Åtgärd är Pedagogisk intervention. Under denna term har vi lagt Utbildning, Information samt Handledning. Nästa term under Åtgärd är Hjälpmedel. Vi har där använt oss av den internationella klassificeringen av handikapphjälpmedel, ISO 9999:1998, utgåva nummer två. Klassificeringen grundar sig på hjälpmedlets funktion/syfte för brukaren. Under Hjälpmedel har vi därför lagt Hjälpmedel för behandling och träning, Ortoser och proteser, Hjälpmedel för personlig vård, Hjälpmedel vid förflyttning, Hjälpmedel i hushållet, Hjälpmedel för utrustning och anpassning av bostäder och andra lokaler, Hjälpmedel för kommunikation, information och varseblivning, Hjälpmedel för hantering och transport av produkter, Hjälpmedel och utrustning för miljöförbättring, verktyg och maskiner samt Hjälpmedel för lek och fritidssysselsättningar. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september

8 Nästa term under Åtgärd är Fysisk miljöanpassning. Under denna term har vi lagt Boendemiljöanpassning, Arbetsmiljöanpassning, Studiemiljömiljö-anpassning, Fritidsmiljöanpassning samt Fordonsanpassning. resultat Under Resultat har vi lagt Åtgärdsresultat, Måluppfyllelse, Kvarstående behov, Vidare planerade åtgärder samt Rekommendation. källa I journalstrukturen har vi lagt med en rubrik som heter Källa. Under denna rubrik har vi skrivit in den bok eller skrift som vi på olika sätt refererar till. Källan kan ha gett oss uppslag till den refererade termen men den kan också vara den källa som står för både namn på termen och dess beskrivning. framåtblick Vi vet att denna version av ARTUR så småningom behöver revideras beroende på olika faktorer. En av dessa är de viktiga synpunkter som du som arbetsterapeut har på ARTUR Journalstruktur Version 2.0. Om du vill förmedla dina synpunkter - kontakta FSA. 7 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002

9 referenser Berg Wedrén, C. (1987). Journalföring Arbetsterapeuter. Stockholm: Liber Läromedel Berg Wedrén, C. (1995). Yrkesjournal för arbetsterapeuter. Gävle: Carin Berg Wedrén & Nacka: FSAs publikationer Blomström, E., Malmberg, B-G., Morgell, R., Månsson, I., Nilsson, G., Rising, I., & Wikell, K. (2001). Prim.dok Projektrapport. Sollentuna: Centrum för Allmänmedicinsk Informatik Christiansen, C., & Baum, C. (1997). Enabling Function and Well-Being. Second Edition. Thorofare: SLACK Incorporated. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (1993). FSAs klassifikation av patientrelaterade behandlingsåtgärder inom arbetsterapi. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (1998). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (1998). FSA:s kvalitetspolicy - grunden för en ständig förbättring av den arbetsterapeutiska verksamheten. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Gamborg, G. (1994). Spår som slingrar sig samman ; aktivitetsproblem & arbetsterapi inom psykiatri. Lund: BookLund förlag Hedin, A., Jernberg, L., Lennér, H.C., Lundmark, T., & Wallin, S-B. (2000). Att mena och mäta samma sak - en begreppsorienterad metod för terminologiskt arbete Lund: Studentlitteratur Hjälpmedelsinstitutet. (2001). Förteckning över Bra hjälpmedel Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock, N. (1998). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk Version. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Norrby, E, & Linddahl, I. (2001). Dialog om aktivitetsförmåga DOA - riktad mot arbete. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Rubin, K., Fein, G.G., & Vandenberg, B. (1983). Play. I P.H. Mussen (red) Handbook of Child and Psychology (4th ed.) Vol 4. Socialization, personality and social development , New York: Wiley. SFS 1985: 562 Patientjournallag. Stockholm: Liber Utbildning. Socialstyrelsen. (2001). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. Stockholm: Socialstyrelsen. Sonn, U., Lundgren Pierre, B. & Klippe Németh, A. (1993). Att beskriva ADL. Arbetsterapeuten, (11), Spri. (1996). Spriprojekt PM. Från sökord till journalobjekt. Statusrapport. Definitioner och mål. Stockholm: Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. Townsend, E. (Ed), (1997). Enabling Occupation. An Occupational Therapy Perspective. Ottawa: CAOT Publication ACE. Törnquist, K., & Sonn, K. (2001). ADL-taxonomi en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. WHO. (2002). Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder. Preliminär version - arbetsmaterial. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september

10 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 1 ARTUR journalstruktur, version 2.0 ANAMNES STATUS Beskrivning: Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera i syfte att få fram anamnes Undersökning innehållande att uppfatta, analysera och värdera tillstånd sådant det ter sig vid avseende aktivitetsutförande. Görs i form av intervju, observation och test. 1 dessa. Kan innefatta:aktivitetsmönster, tidsanvänding, stress, roller, vanor. 2 innefatta: Egenvård, medicinhantering, följsamhet i ordinerad behandling. avseende aktivitetsutförande. Görs i form av intervju, observation och test. 1 Självkännedom, intressen, värderingar, roller, vanor, fysisk förmåga, organisationsförmåga, Källa: Aktivitetsanamnes Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera aktivitetshistoria inkl tidigare arbetsterapi, hjälpmedel. 1 undersökningstillfället. Delaktighetsutredning Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera individens engagemang i sin livssituation Aktivitetsstrukturbedömning Bedömning av balansen i och mellan aktiviteter som dygnsrytmen är uppbyggd av och upplevelser av Adaptationsbedömning Bedömning av kognitiva och beteendeinriktade anpassningsstrategier i aktivitetsut-förandet. Kan Aktivitetsutredning Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera nuvarande aktivitetsförmåga och situation Personlig ADL bedömning Bedömning av individens utförande av Personlig ADL. 3 Äta och dricka Ta mat och dryck på bordet, äta och dricka. 4 Förflyttning Målmedvetet förflytta sig från en plats till en annan. 4 Toalettbesök Ta sig till och från toalett, i tid, samt utföra nödvändiga toalettbestyr. 4 På-avklädning Ta fram kläder efter behov, klä på och av sig kläder och skor. 4 Personlig hygien Tvätta kroppen och håret samt torka sig. 4 Övrig kroppsvård Sköta om och vårda sitt yttre. 4 Kommunikation Kommunicera och ta till sig information, samt hantera aktuell utrustning. 4 Instrumentell ADL bedömning Bedömning av individens utförande av Instrumentell ADL. 3 Resor Ta sig till och från, i och ur samt färdas med allmänna eller privata färdmedel. 4 Matlagning Planera, plocka fram och undan, bereda, tillaga, duka, diska. 4 Inköp dagligvaror Planera inköp, ta sig till och från affären, plocka varor, betala, frakta hem varorna. 4 Städning Småstädning, respektive veckostädning. 4 Tvätt Förflytta sig och transportera tvätten till och från tvätttplatsen. Sortera, tvätta, hänga upp, vika, stryka, mangla. 4 Ekonomi Sköta sin privata ekonomi, post- och bankärende. Underhåll/ Arbetsbedömning Underhålla, reparera, sköta egendom och inventarier. Bedömning av individens utförande vad avser avlönat eller oavlönat arbete. Kan innefatta: problemlösningsförmåga, samspel, kommunikation. 3, 5

11 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 2 ARTUR journalstruktur, version 2.0 Studiebedömning Lekbedömning Fritidsbedömning Vilobedömning Kroppsfunktionsutredning Kognitiv funktionsbedömning Psykisk funktionsbedömning Social funktionsbedömning Sensomotorisk funktionsbedömning Kroppsstrukturutredning Ärrbedömning Decubitusbedömning Ödembedömning Beskrivning: Källa: Bedömning av individens utförande vad avser förskola, grundskola, gymnasium, högskola eller annan utbildning. Kan innefatta:självkännedom, intressen, värderingar, roller, vanor, fysisk förmåga, organisationsförmåga, problemlösningsförmåga, samspel, kommunikation. 5 Bedömning av individens utförande vad avser att delta i lek, att påverka lek, att ta initiativ och att vara kreativ i lek. 6 Bedömning av individens intressen och utförande vad avser stillsam fritid, aktiv fritid och social samvaro. 3, 7 Bedömning av individens utförande vad avser att återhämta sig. Kan innefatta: Fysisk vila, mental vila, avslappning, avspänning. 3 Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera kroppsfunktioners påverkan på aktivitetsutförandet. Görs i form av intervju, observation, test, mätning och palpation. 1 Bedömning av individens kapacitet med fokus på kognitiva funktioner. Kan innefatta: Minne, planering, problemlösning, organisation, handlingsberedskap, perception, kommunikation, praxis, orienteringsförmåga, uppmärksamhet, inlärning, numerisk förmåga. Bedömning av individens kapacitet med fokus på psykiska funktioner. Kan innefatta: Känslighet, uthållighet, förståelse, insikt, medvetenhet, ansvarstagande, självförtroende, aggressioner, stämningsläge, motivation, tidsuppfattning, språkförståelse. Bedömning av individens kapacitet med fokus på sociala funktioner. Kan innefatta: Interaktion, uppmärksamhet, meddela sig, lyssna, samtala, inhämta information, samarbete, empati, bekräfta information. Bedömning av individens kapacitet med fokus på sensomotoriska funktioner. Kan innefatta: Ledrörlighet, greppförmåga, finmotorik, muskeluthållighet, muskelstyrka, muskeltonus, ytlig sensibilitet, djup sensibilitet, hörsel, syn. Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera kroppsstrukturers påverkan på aktivitetsutförandet. Görs i form av intervju, observation, test, mätning och palpation. 1 Bedömning av förekomst och risk för ärr samt dess utseende, struktur, utbredning och betydelse för kroppsfunktioner och individens aktivitetsutförande. Bedömning av förekomst och risk för decubitus samt dess utseende, struktur, utbredning och betydelse för kroppsfunktioner och individens aktivitetsutförande. Bedömning av förekomst och risk för ödem samt dess utseende, struktur, utbredning och betydelse för kroppsfunktioner och individens aktivitetsutförande.

12 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 3 ARTUR journalstruktur, version 2.0 ANALYS MÅL PLANERING ÅTGÄRD Beskrivning: aktivitetsutförande. Görs i form av intervju med individ och omgivning, observation av individ och konstruerad miljö t ex klimat, luft, ljud, ljus, arbetshöjd, arbetsytor, underlag, fordon, redskap, 7 vardaglig verksamhet baserad på etnicitet, attityder, vanor, roller, religion, normer, värderingar. 7 Lagar, regler, skyldigheter och rättigheter som sköts av olika myndigheter, t ex bidrag, tjänster, Analys och värdering av individens nuvarande tillstånd och situation. Mål satta utifrån individens aktivitetsbegränsning. Målen ska vara relevanta för individen samt Åtgärd riktad mot individen i syfte att förebygga, bibehålla eller öka individens förmåga avseende Källa: Omgivningsutredning Utredning innehållande att uppfatta, analysera och värdera omgivningens påverkan på individens omgivnng, test. 1 Fysisk miljöbedömning Bedömning av individens omgivning med fokus på den fysiska miljön. Kan innefatta: Naturlig och verktyg, möbler. 7 Social miljöbedömning Kulturell miljöbedömning Bedömning av individens omgivning med fokus på den sociala miljön. Kan innefatta: Levnadsförhållanden, nätverk, stöd från omgivning, trygghet, säkerhet, roller, möjlighet att påverka. Bedömning av individens omgivning med fokus på den kulturella miljön. Kan innefatta: Högtidlig och Samhällelig miljöbedömning Bedömning av individens omgivning med fokus på den av samhället reglerade miljön. Kan innefatta: beskattning. 7 Aktivitetsbegränsning Analys och värdering av individens nuvarande aktivitetsförmåga och situation avseende aktivitetsutförande. Kan innefatta: Hälsoproblem, orsaker. 1 mätbara d v s tidssatta och relaterade till situation. Kortsiktigt mål Långsiktigt mål Mål man har för avsikt att nå i ett kortare perspektiv. Mål man har för avsikt att nå i ett längre perspektiv. Planering av hur de uppsatta målen ska nås med åtgärder. Planerade åtgärder Vilka åtgärder som planeras. Delaktighetsträning aktivitetsutförande. Träning av individens engagemang i sin livssituation avseende aktivitetsutförande. 1 Aktivitetsstrukturträning Träning av balansen i och mellan aktiviteter som dygnsrytmen är uppbyggd av och upplevelser av dessa. 2 Adaptationsträning Aktivitetsträning Träning av individens adaptationsutförande. Träning av individens aktivitetsutförande. 1 Personlig ADL-träning Träning riktad mot individens utförande av Personlig ADL. 3 Äta och dricka Ta mat och dryck på bordet, äta och dricka. 4 Förflyttning Målmedvetet förflytta sig från en plats till en annan. 4 Toalettbesök Ta sig till och från toalett, i tid, samt utföra nödvändiga toalettbestyr. 4 På-avklädning Ta fram kläder efter behov, klä på och av sig kläder och skor. 4

13 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 4 ARTUR journalstruktur, version 2.0 Beskrivning: Källa: Personlig hygien Tvätta kroppen och håret samt torka sig. 4 Övrig kroppsvård Sköta om och vårda sitt yttre. 4 Kommunikation Kommunicera och ta till sig information, samt hantera aktuell utrustning. 4 Instrumentell ADL-träning Träning riktad mot individens utförande av Instrumentell ADL. 3 Resor Ta sig till och från, i och ur samt färdas med allmänna eller privata färdmedel. 4 Matlagning Planera, plocka fram och undan, bereda, tillaga, duka, diska. 4 Inköp dagligvaror Planera inköp, ta sig till och från affären, plocka varor, betala, frakta hem varorna. 4 Städning Småstädning, respektive veckostädning. 4 Tvätt Förflytta sig och transportera tvätten till och från tvättplatsen. Sortera, tvätta, hänga upp, vika, stryka, mangla. 4 Ekonomi Sköta sin privata ekonomi, post- och bankärende. Arbetsträning Studieträning Underhåll/ Reparation Lekträning Fritidsträning Viloträning Kroppsfunktionsträning Kognitiv funktionsträning Psykisk funktionsträning Social funktionsträning Sensomotorisk funktionsträning Underhålla, reparera, sköta egendom och inventarier. Träning av individens aktivitetsutförande vad avser betalt och obetalt arbete. 3, 5 Träning av individens utförande vad avser förskola, grundskola, gymnasium, högskola eller annan utbildning. 5 Träning av individens utförande vad avser lek. 6 Träning av individens utförande vad avser fritid. 3, 7 Träning av individens utförande avseende att återhämta sig. 3 Träning av individens kroppsfunktioner för att påverka aktivitetsutförandet. 1 Träning av individens kapacitet med fokus på kognitiva funktioner. Kan innefatta: Minne, planering, problemlösning, organisation, handlingsberedskap, perception, kommunikation, praxis, orienteringsförmåga, uppmärksamhet, inlärning, numerisk förmåga. Träning av individens kapacitet med fokus på psykiska funktioner. Kan innefatta: Känslighet, uthållighet, förståelse, insikt, medvetenhet, ansvarstagande, självförtroende, aggressioner, stämningsläge, motivation, tidsuppfattning, språkförståelse. Träning av individens kapacitet med fokus på sociala funktioner. Kan innefatta: Interaktion, uppmärksamhet, meddela sig, lyssna, samtala, inhämta information, samarbete, empati, bekräfta information. Träning av individens kapacitet med fokus på sensomotoriska funktioner. Kan innefatta: Ledrörlighet, greppförmåga, finmotorik, muskeluthållighet, muskelstyrka, muskeltonus, ytlig sensibilitet, djup, sensibilitet, hörsel, syn.

14 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 5 ARTUR journalstruktur, version 2.0 Pedagogisk intervention Utbildning Beskrivning: Källa: Pedagogisk intervention, kunskapsförmedling för att påverka individens aktivitetsutförande. Kan innefatta pedagogisk intervention riktad mot individen själv och/eller andra i individens omgivning. Kunskap förmedlad genom strukturerad undervisningsinsats. Kan innefatta: Patientskola, studiecirkel. Hjälpmedel Information Handledning Hjälpmedel för behandling och träning Ortoser och proteser Hjälpmedel för personlig vård Hjälpmedel vid förflyttning Hjälpmedel i hushållet Hjälpmedel för utrustning och anpassning av bostäder och andra lokaler Hjälpmedel för kommunikation, information och varseblivning Hjälpmedel för hantering och transport av produkter Hjälpmedel och utrustning för miljöförbättring, verktyg och maskiner Kunskap förmedlad utifrån mottagarens förutsättningar. Kan innefatta: Rådgivning, upplysning, förklaring, orientering. Kunskap förmedlad i en situation där både sändare och mottagare är aktivt engagerade. Kan innefatta: Instruktion. Intervention riktad mot individen för att möjliggöra, påverka aktivitetsutförande. reparera, återlämna. Kan innefatta: Antidecubitushjälpmedel, kompressionsbandage, silikonbandage. reparera, återlämna. Kan innefatta: Prefabricerade och egentillverkade ortoser och proteser. reparera, återlämna. Kan innefatta: Hjälpmedel vid toalettbesök, tvättning, bad, dusch, tidshjälpmedel. reparera, återlämna. Kan innefatta: Käppar, kryckor, rollatorer, cyklar, rullstolar, övriga fordon, reparera, återlämna. Kan innefatta: Matlagnings-hjälpmedel, städhjälpmedel, sömnads- och reparera, återlämna. Kan innefatta: Bord, sittmöbler, sitsar, sängar, stödanordningar, reparera, återlämna. Kan innefatta: Audio/visuella hjälpmedel, datorer, varseblivningshjälpmedel, reparera, återlämna. Kan innefatta: Knappar, rattar, vred och handtag, hjälpmedel för reparera, återlämna. Kan innefatta: Hjälpmedel för miljöförbättring, mätinstrument, handverktyg, överflyttningshjälpmedel, personlyftar. 8 textilvårdshjälpmedel. 8 förhöjningshjälpmedel. 8 hjälpmedel för kognitivt stöd. 8 omgivningskontroll, greppanpassningar, transporthjälpmedel. 8 maskiner, motorverktyg. 8

15 Källor: 1. WHO. (2002). Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder. Preliminär version - 2. Gamborg, G. (1994). Spår som slingrar sig samman ; aktivitetsproblem & arbetsterapi inom psykiatri. Lund: BookLund förlag 3. Christiansen, C., & Baum, C. (1997). Enabling Function and Well-Being. Second Edition. Thorofare: SLACK Incorporated. 4. Törnquist, K., & Sonn, K. (2001). ADL-taxonomi en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. 5. Norrby, E, & Linddahl, I. (2001). Dialog om aktivitetsförmåga DOA riktad mot arbete. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. 6. Rubin, K., Fein, G.G., & Vandenberg, B. (1983). Play. I P.H. Mussen (red) Handbook of Child and Psychology (4th ed.) Vol 4. Socialization, personality and social development , New York: Wiley. 7. Townsend, E. (Ed), L. (1997). Enabling Occupation. An Occupational Therapy Perspective. Ottawa: CAOT Publication ACE. 8. Hjälpmedelsinstitutet. (2001). Förteckning över Bra hjälpmedel Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, september 2002 bilaga 1, sid 6 ARTUR journalstruktur, version 2.0 RESULTAT Fysisk miljöanpassning Boendemiljöanpassning Åtgärdsresultat Måluppfyllelse Kvarstående behov Vidare planerade åtgärder Rekommendation Hjälpmedel för lek och fritidssysselsättning Arbetsmiljöanpassning Studiemiljöanpassning Fritidsmiljöanpassning Fordonsanpassning Beskrivning: Källa: reparera, återlämna. Kan innefatta: Leksaker, spel, motions- och idrotts-redskap, musikinstrument, fotoutrustning, slöjd- och hantverksmaterial, trädgårdsredskap, jakt- och fiskeredskap, hjälpmedel vid camping, rökning eller husdjursskötsel. 8 Intervention för att fysiskt förändra individens omgivning för att möjliggöra aktivitetsutförande. 8 Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, ansöka, följa upp. Kan innefatta: Tröskelborttagning, hissmontering. 8 Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, ansöka, följa upp. 8 Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, ansöka, följa upp. Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, ansöka, följa upp. Informera om, planera, definiera anpassningsåtgärder, skriva intyg, ansöka, följa upp. Kan innefatta: Bilanpassning Utvärdering av genomförda åtgärder. Resultat av genomförda åtgärder. Analysera och värdera om de mål som satts upp uppfyllts. Kvarstående behov av arbetsterapeutiska åtgärder. Vidare planerade åtgärder för påverka individens aktivitetsutförande. Rekommendera i syfte att yttra sig till förmån för något, förorda.