Aj! Mitt finger har fastnat

Transkript

1 Aj! Mitt finger har fastnat En litteraturstudie av arbetsterapeutisk behandling av trigger finger Författare: Sylvia Öhman, arbetsterapeut Närhälsan Tidaholm rehabmottagning Rapport 2015:8

2 Rapport 2015:8 FoU i VGR: Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent Närhälsan FoU-centrum Skaraborg Gärd Holmquist, arbetsterapeut, doktorand Vuxenpsykiatriska mottagningen, Skaraborgs Sjukhus Skövde

3 Sammanfattning Bakgrund Triggerfinger (tendovaginitis stenosans tendosynovitis nodosa, digitus saltans) är ett inflammatoriskt tillstånd i en böjsena till ett finger eller tummen och ger upphakning och smärta. Den konservativa behandlingen utförs av arbetsterapeuter och består av ortos i kombination med rörelseträning. Ortos är ett stöd/bandage som vid behandling av triggerfinger syftar till att immobilisera en led på ett finger. Syfte Syftet med studien var att undersöka vilken evidens det finns för arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger. Metod En systematisk litteraturstudie gjordes med sökningar i databaserna PubMed, CHINAL, SweMed+ och ViS. Resultat Fyra artiklar hade tillräcklig kvalitet för att utgöra underlag för granskning. Tre artiklar handlar om barn som behandlats för triggerfinger med ortos. Det vetenskapliga underlaget var begränsat för ortosens effekt på upphakning och otillräcklig för att bedöma ortosens effekt på smärta. Slutsats Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger kan minska upphakning. Behandlingen kan bidra till att kortisoninjektioner eller kirurgisk behandling kan undvikas. Nyckelord Arbetsterapi, ortosbehandling, triggerfinger

4 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Triggerfinger, diagnos och förekomst... 1 Behandling... 1 Arbetsterapi... 2 Arbetsterapeutens roll... 3 Syfte... 4 Frågeställning... 4 Metod... 4 Studiedesign... 4 Definition av begrepp... 4 Databaser... 4 Inklusionskriterier... 4 Exklusionskriterier... 5 Datainsamling... 5 Dataanalys... 5 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Typ av studier... 7 Effektmått som förekom i studierna Bedömning av upphakning Bedömning av smärta Rörelseträning i kombination med ortos Ortosens design, komfort och användbarhet i aktivitet Ortosens effekt på upphakning Evidens Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Referenslista Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Exkluderade artiklar Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier

5 Introduktion Den mänskliga handen kan ses som ett sinnesorgan där handens känsel och välkoordinerade rörelsemönster spelar en central roll för handfunktionen. I såväl yrkeslivet som på fritiden är händernas gripkraft och precision avgörande för god hand- funktion. En handskada kan därför skapa problem i utförandet av vardagliga aktiviteter som att öppna burkar. Det som tidigare var mycket enkelt att utföra kan efter en handskada bli omöjligt (1). Bakgrund Triggerfinger, diagnos och förekomst Triggerfinger (tendovaginitis stenosans tendosynovitis nodosa, digitus saltans) är ett inflammatoriskt tillstånd i böjsenan till ett finger. Inflammationen är oftast lokaliserad till böjsenan i höjd med senskidans första annularligament (A1) och samtliga fingrar kan drabbas (2). Annularligament kan liknas vid fibrösa band som på vissa nivåer tvärgående förstärker senskidan (1). Symtomen är de samma för triggerfinger och triggertumme och därför kommer begreppet triggerfinger användas i detta arbete. Vid triggerfinger uppstår en spolformad uppdrivning på böjsenan i höjd med A1, vilket gör att den med stora svårigheter kan passera genom den trånga delen av senskidan under ligamentet. När fingret är böjt (flekterat) är uppdrivningen på senan lokaliserad distalt om A1. I detta läge kan fingret förbli böjt. Vid försök att sträcka (extendera) fingret tvingas den förtjockade delen av senan att passera under A1. Detta sker med en smärtande knäpp (triggerfenomen) (1). Vid triggerfinger uppstår således låsningsfenomen och lokal smärta i nivå med tummens grundled eller för övriga fingrar vid handflatans distala böjveck (på insidan av fingerknogarna). Vid undersökning kan en ömmande uppdrivning kännas (palperas) i senan på motsvarande nivåer (1). Triggerfinger kan enligt klassifikationer graderas som enbart knuta i senan, smärtande palpabel knuta (noduli), triggerfenomen, låsningsfenomen som löses med passiv eller aktiv rörelse och till sist total låsning i flexionsläge (3). Triggerfinger kan finnas i alla fingrar och besvären är vanliga hos diabetiker (4) och reumatiker (1). Barn kan uppvisa triggerfinger men det är mindre vanligt hos barn jämfört med vuxna (5). Behandling Tillfällig överansträngning skulle eventuellt kunna framkalla besvär med låsningsfenomen. Triggerfinger kan för vissa läka ut spontant med vila (1). Kortisoninjektioner lokalt i området runt A1 kan vara av värde men har oftast endast tillfällig effekt (1). Det kan dock vara en bra förstahandsintervention (6). Kirurgisk behandling där delning av A1 görs för att frigöra senan är en annan vanlig åtgärd (1). 1

6 Arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger innebär att patienten informeras om triggerfinger och spontanläkning. Ortos provas ut med syfte att immobilisera fingrets grundled och på det sättet möjliggöra läkning (7). Ortos kombineras med rörelseträning vilket innebär att fingrarnas mellanled (PIP-leden) böjs och sträcks (8). Det finns inte så mycket beskrivet i litteraturen av behandling med avlastande skena med eller utan rörelseträning som alternativ till kortisoninjektion eller kirurgisk behandling. Det kan vara ett alternativ för personer som inte önskar behandling med kortisoninjektioner eller kirurgi (6). Arbetsterapi Inom området handrehabilitering kan en biomekanisk modell så som Conceptual Foundation of Occupational Therapy vara vägledande i arbetsterapeutens arbete (9). Conceptual Foundation of Occupational Therapy bygger på den arbetsterapeutiska modellen A Model of Human Occupational (MoHO). Modellen är en arbetsterapeutisk praxismodell som är aktivitetsfokuserad, klientcentrerad, holistisk och evidensbaserad. Modellen förklarar hur människan organiserar och väljer aktiviteter och den utgår från att alla har en viljekraft, en vanebildning och en utförande kapacitet. I utförandet av aktivitet spelar miljön en central roll och för att förstå människans aktivitet är det viktigt att förstå miljön där aktiviteten äger rum. Faktorer i miljön som kan inverka på individen är resurser, krav och begränsningar (10). Det som kännetecknar den biomekaniska modellen är att det muskuloskeletala systemet anses ligga till grund för funktionell rörelse som krävs för att dagliga aktiviteter ska kunna utföras. Modellen bygger på tre begrepp som förklarar förutsättningen för rörelse och begreppen är rörelseomfång i leden, styrka i musklerna och uthållighet (9). Rörelseomfång i lederna innebär att varje led kan röra sig i vissa riktningar och begränsning i rörelsen beror på strukturen i omkringliggande vävnad. Rörelseomfång kan delas in i passiv och aktiv rörelse. Aktiv rörelse är den rörelse som kan utföras med egen styrka. Passiv rörelse är den rörelse som utförs av någon annan (9). Styrka i musklerna innebär att en muskel kan kontraheras. Den styrka som krävs i vardagliga aktiviteter utgår från att samtliga muskler i kroppen samarbetar och stabiliserar flera leder samtidigt. Uthållighet står för förmågan att upprätthålla muskelaktivitet och aktivitetens krav avgör vilken uthållighet som krävs (9). Etiska koden för arbetsterapeuter har till syfte att ge vägledning i yrkesutövandet. I den etiska koden finns inskrivet att arbetsterapeuten ska upprätthålla och utveckla sin professionella kompetens. Metoder i linje med vetenskapliga rön ska av arbetsterapeuten utvecklas och utvärderas. För att arbetsterapeuten ska kunna genomföra arbetsuppgifter med god kvalitet krävs det att arbetsterapeuten bidrar och deltar i forskning och utvecklingsarbete (11). 2

7 Arbetsterapeutens roll Patienter med handbesvär har behov av en effektiv rehabilitering då de flesta patienterna är i yrkesverksam ålder och snabb återgång till arbetet är av värde om besvären lett till sjukskrivning (7). Enligt försäkringsmedicinskt beslutsstöd för sjukskrivning vid triggerfinger är dock arbetsförmågan sällan nedsatt (12). Ortopediska problem i Västra Götaland handläggs både i primärvård och i den ortopediska specialistvården. Riktlinjer för handläggning av vuxna är utarbetade av sektorsråden i allmänmedicin och ortopedi och fastställda av Hälso- och sjukvårdsdirektören (13). I den överenskommelse som upprätats mellan primärvård och ortopedisk specialistvård ska triggerfinger handläggas med inflammationshämmande läkemedel (antiflogistika) eller kortisoninjektion lokalt i senskidan där tekniken behärskas. Remiss kan skrivas till arbetsterapeut för ergonomisk rådgivning. Kvarstår besvären med smärtsamma upphakningar efter 3 månader skrivs remiss till ortopedkliniken (13). Enligt praxis träffar arbetsterapeuter i Närhälsan Skaraborg patienter med triggerfinger. Behandlingen består inte enbart av ergonomiska råd utan också av behandling med ortopedisk skena (ortos) i kombination med rörelseträning. Ortos är ett stöd/bandage som vid behandling av triggerfinger syftar till att immobilisera en led på fingret eller tummen (7). Vid upphakningsfenomen rekommenderas ortos dygnet runt för att immobilisera fingrets grundled, metacarpophalangeal led (MCP). Ortos immobiliserar den drabbade leden 3-9 veckor (3). I praxis förekommer även att fingrets mellanled, proximala interphalangeal led (PIP) immobiliseras. Ortos som förhindrar böjning i fingrets ytterled distala interfalangeal led (DIP) förekommer också (14). Rörelseträning innebär att (PIP) - leden böjs och sträcks (hook position). Hook position utlöser inte upphakningsfenomen då den spolformade uppdrivningen inte passerar den trånga passagen under A1. I anslutning till rörelseträning kan även massage över senskidan öka cirkulationen och minska svullnaden (8). Målet med behandlingen är att minska eller om möjligt eliminera svullnaden kring senan/senskidan så att upphakningen och smärtan minskar och patientens handfunktion blir så god att aktiviteter i det dagliga livet kan utföras. Det finns utarbetade riktlinjer för behandling av triggerfinger med ortos och rörelseträning i flera av Sveriges regioner. Riktlinjer utarbetade av bland annat Region Jönköpings län och Dalarna (15,16) stämmer väl överens med den behandling patienter får av arbetsterapeuter vid Närhälsan Skaraborg i Västra Götalandsregionen. Arbetsterapeutiska riktlinjer för behandling av triggerfinger finns nu utarbetade för Närhälsans Rehabmottagningar i Västra Götalandsregionen. Författarens egen erfarenhet efter flera års kliniskt arbete med patienter som besväras av triggerfinger är att många kan undvika både kortisoninjektioner och kirurgiska ingrepp med hjälp av arbetsterapeutisk behandling som består av ortosbehandling i kombination med rörelseträning. Det är därför av intresse att undersöka vilken evidens (vetenskapligt bevis) det finns i litteraturen för behandling av triggerfinger med ortos och rörelseträning. Det är dock viktigt att komma ihåg att evidensbaserad omvårdnad bygger både på 3

8 vetenskapliga studier och beprövad erfarenhet kommunicerad i vårdprogram eller riktlinjer (17). Syfte Syftet med studien är att undersöka vilken evidens det finns för arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger. Frågeställning Vilken behandlingseffekt har ortos och rörelseträning på triggerfinger jämfört med kortisoninjektion eller kirurgiskt ingrepp med avseende på minskad upphakning och smärta? Hur påverkas handfunktion och sjukskrivningstid vid behandling av triggerfinger med ortos och rörelseträning? Metod Studiedesign För att kunna besvara syftet och frågeställningarna valdes systematisk litteraturstudie som metod (17). Definition av begrepp Den arbetsterapeutiska behandlingen av triggerfinger innebär att patienten får information om tillståndet, spontanläkning, och rörelseträning. Ortos är ett stöd/bandage som vid behandling av triggerfinger syftar till att immobilisera fingrets grundled och på det sättet möjliggöra läkning (7). Rörelseträning innebär att fingrets mellanled (PIP-leden) böjs och sträcks (8). Databaser En systematisk litteratursökning gjordes i databaserna PubMed, CINAHL, SweMed+ och ViS (Vårdprogram i Sverige). Sökningar i databaserna har gjorts med hjälp av bibliotekarie vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde. Separata sökningar gjordes i respektive databas, med samma sökord. Sökorden var hämtade från engelska MeSH och de som användes var: splints, trigger finger och treatment. Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och skrivna på engelska eller något av de nordiska språken. Främst skulle randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderas i granskningen men även studier av annan design så som kvasi-rct eller välgjorda observationsstudier, till exempel behandlingsstudier eller fallserier. Hänsyn togs inte till artiklarnas publiceringsår vilket innebar att även äldre studier kunde komma att ingå i granskningen, för att 4

9 inte riskera att materialet skulle bli för litet. Artiklarna skulle innehålla studier gjorda på både barn och vuxna som behandlats för triggerfinger med ortos och rörelseträning. I studierna skulle effekten av minskad upphakning och smärta utifrån de objektiva måtten som används för smärta och upphakning studeras. Exklusionskriterier Artiklar som innehöll behandling av triggerfinger med steroidinjektion eller kirurgisk behandling exkluderades. Datainsamling Urvalet gjordes först utifrån titel och abstrakt. Abstraktlistorna granskades av författaren och en studiekollega som är arbetsterapeut, oberoende av varandra. När en av granskarna ansåg att artikeln skulle beställas i fulltext så gjordes det. Artiklar lästes i fulltext och granskades utifrån inklusionskriterierna. De artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades. Exkluderade artiklar har redovisats i separat tabell med artikelns författare, titel och orsak till exkludering (Bilaga 1). Inkluderade artiklar lästes i fulltext utifrån granskningsmallar (Bilaga 2) hämtade från (SBU) Statens beredning för medicinsk utvärdering (18). Studier med hög eller medelhög kvalitet inkluderades i den systematiska granskningen och granskades på nytt utifrån granskningsmallar. Dataanalys För att kunna utvärdera och bedöma hur starkt det vetenskapliga underlaget är har GRADE-systemet andvänts. GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (Figur 1) är en metodik för att bedöma säkerheten i det vetenskapliga underlaget. Evidensstyrkorna är indelade i en fyrgradig skala. starkt ( ), måttligt ( O), begränsat ( OO) och otillräckligt vetenskapligt underlag ( ООО) (18). Graderingen kan sänkas eller höjas beroende på vissa kriterier, se Figur 1. Evidensstyrkan fastställdes separat för varje effektmått. Effektmåtten sammanfattades i evidenstabell för att till sist komma fram till graden av det vetenskapliga beviset i studien (18). 5

10 Figur 1 Evidendsgradering enligt GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (18). Etiska överväganden För en litteraturstudie krävs vanligtvis inget forskningsetiskt tillstånd. Det är dock viktigt att beakta att studier som stödjer den egna åsikten kan komma att väljas i första hand och andra studier väljs bort så att konklusionen blir fel. Det är därför viktigt att vara två och att granskningsprocessen i sin tur går att granska (18). 6

11 Resultat Typ av studier Vid avslutad litteratursökning återstod 22 artiklar och 7 av dem exkluderades för att flera av artiklarna var en review och i några studier saknades kontrollgrupp. 15 artiklar som utifrån abstrakt och titel uppfyllde inklusionskriterierna granskades av författaren och studiekollegan som är arbetsterapeut. Elva av de granskade artiklarna exkluderades på grund av låg studiekvalitet och de har redovisats i separat tabell (Bilaga 1). Artiklar granskades utifrån mallar hämtade från SBU. Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade och observationsstudier användes (Bilaga 2). Under arbetets gång har det framkommit att antalet studier av triggerfinger hos vuxna var begränsat och därför har även studier gjorda på barn som behandlats för triggerfinger kommit att ingå i litteraturgranskningen. En randomiserad studie och tre kontrollerade studier ingick i den slutliga granskningen och evidensgraderingen. Den randomiserade studien jämför två olika ortosmodeller med varandra som prövas av vuxna (19), men betraktas här som en observationsstudie av effekt av ortosbehandling på vuxna utan kontrollgrupp. De kontrollerade studierna undersöker effekten av ortos jämfört med en observationsgrupp som inte behandlas med ortos. Två studier är gjorda på barn med triggertumme (20,21) och en studie är gjord på barn med triggerfinger (22). Antal deltagare i studierna varierade från och åldern på deltagarna varierar från 1 månad till 79 år. I den randomiserade studien ingår både kvinnor och män (19) och i de kontrollerade studierna ingår både pojkar och flickor (20-22). Studierna som ingår i resultatet har sammanfattats i respektive tabell utifrån författare, år och land. I tabellen sammanfattas även den population som ingår i studien samt vilken behandling/intervention deltagarna fått. Effektmått som förekommer i studierna finns upptagna i tabellen och den avslutas med studiens resultat och eventuella kommentarer om studien och dess kvalitet (Tabell 1 4). 7

12 Tabell 1. Jämförelse före och efter behandling med två olika ortoser och deras effekt på triggerfinger. Författare År Land Studiedesign Population Behandling/ Intervention Effektmått Resultat Kommentarer Studiekvalitet 8 Tabhai et al USA (19) Observationsstudie för den frågeställning som var aktuell i föreliggande projekt. Jämförelse av effekt före och efter 28 personer: 17 kvinnor 11 män Ålder år Randomiserades till två grupper Grupp 1 n=13 Grupp 2 n=15 Inget bortfall Studien utfördes på ett universitetssjukhus. Handterapeut bedömde deltagarna Grupp 1 behandlades med ortos som immobiliserade MCPleden Grupp 2 behandlades med ortos som immobiliserade PIPleden Syftet med studien var att jämföra två ortoser och dess effekt på behandling av triggerfinger. Ingen kontrollgrupp utan ortosbehandling fanns därför Upphakning Smärta Ortosens komfort Upphakningens påverkan på funktion I grupp 1 blev 10 av 13 besvärsfria. I grupp 2 blev 7 av 15 besvärsfria Snabb signifikant förbättring av upphakning och smärta i bådagrupperna efter 6 veckors behandling. MCP-ledortos gav högre komfort jämfört med DIPledsortos. MCP-ledsortosen applicerades med MCP-leden i neutralläge Låg bias Inget bortfall i studien Ingen kontrollgrupp utan ortos Exklusionskriterierna var triggertumme, triggerfinger på mer än ett finger på samma hand och deltagarna skulle tala engelska

13 Tabell 2. Jämförelse mellan ortos och inte ortos vid behandling av låst triggertumme hos barn. Författare År Land Studiedesign Population Behandling/ Intervention Effektmått Resultat Kommentarer Studiekvalitet 9 Koh et al Taiwan (20) Kontollerad studie 64 barn med triggertumme: 28 pojkar 36 flickor Ålder 3 mån- 7 år 10 mån Grupp 1 n=26 Grupp 2 n=38 Grupp 1 behandlades med ortos. Uppföljning varje månad. När bedömning gjordes att användning av ortos fungerade väl fortsatte uppföljningarna var 4:e 6:e månad. Grupp 2 observerades utan ortos. Uppföljning skedde en eller två gånger per år under 5 år Upphakning Steg I-upphakning kan lösas aktivt Steg II-upphakning kan lösas passivt Steg III- total låsning av fingret Tid för fullständig upplösning av upphakning var signifikant kortare i ortosgruppen (P<0.01) Den fullständiga upplösningen av upphakningen var signifikant vanligare i ortos gruppen (P< 0.05) 24 av 26 barn i ortosgruppen var besvärsfria efter 22 månaders behandling 23 av 38 barn i gruppen som observerades utan ortos var besvärsfria efter 59 månader 4 barn opererades De 4 barn som opererades uppnådde fullständig symtomlindring. Inga kvarvarande kontrakturer eller deformiteter observerades. Ingen av grupperna instruerades att utföra stretching. Deltagarna undersöktes igen efter 6-12 månader för att utesluta återfall Låg bias Inget bortfall i studien Föröräldrarna valde om deras barn skulle behandlas med eller utan ortos.

14 Tabell 3. Jämförelse mellan behandling med eller utan ortos vid behandling triggertumme hos barn. Författare År Land Studie design Population Behandling/ Intervention Effektmått Resultat Kommentarer Studiekvalitet 10 Lee et al Taiwan (21) Kontrollerad studie 55 barn 20 pojkar 35 flickor 62 triggertummar Ålder: 2 mån-4 år Grupp 1 n=28 Grupp 2 n=27 Grupp 1 behandlades med ortos. Grupp 2 observerades utan ortos Upphakning Besvärsfri Förbättrad Inte förbättrad Grupp 1 12 besvärsfria, 10 förbättrade 9 ej förbättrade Grupp 2 4 besvärsfria 3 förbättrade 24 ej förbättrade Skillnaden mellan resultaten i grupperna var signifikant (P=0.05) 6 av 9 barn som behandlades med ortos utan förbättring opererades Hudirritation var enda komplikation vid behandling med ortos Opererade barn blev helt besvärsfria Liten studie Låg bias Inget bortfall i studien Föräldrarna valde om deras barn skulle behandlas med eller utan ortos.

15 Tabell 4. Jämförelse mellan ortos eller utan ortos vid behandling av triggerfinger hos barn. Författare År Land Studie design Population Behandling/ Intervention Effektmått Resultat Kommentarer Studiekvalitet 11 Shiozawa et al USA (22) Kontrollerad studie 47 fingrar Ålder 0 5 år 10 pojkar 14 flickor Grupp 1 n=24 Grupp 2 n=23 Föräldrar till 13 barn, 23 triggerfingrar ville inte behandlas med ortos Grupp 1 behandlades med ortos. Uppföljning var 3:e månad de första 6 månaderna och var 6:e månad för de kommande 12 månaderna under deras behandling Grupp 2 observerades utan ortos. Uppföljning var 6:e månad de första 24 månaderna och minst en gång om året därefter Deltagarna i grupperna observerades under mer än 2 år Upphakning Steg I-upphakning kan lösas aktivt Steg II-upphakning kan lösas passivt Steg III- total låsning av fingret Otillräckligt många fingrar i studien för att bevisa statistisk skillnad mellan grupperna Antalet fingrar med upplöst upphakning var signifikant högre i gruppen som behandlades med ortos än i gruppen som observerades utan ortos (P=.01) Antalet fingrar som behövde kirurgisk åtgärd var sinifikant högre i gruppen som observerades utan ortos (P=.01) Ingen annan behandling rekommenderades som stretching, manipulation eller massage till gruppen som observerades utan ortos Låg bias Inget bortfall i studien

16 Effektmått som förekom i studierna I de studier som ingår i resultatet används effektmått för att ortosens effekt ska kunna utvärderas vid behandlingen av triggerfinger. Smärta och upphakning är de effektmått som används i den studie som jämför två ortosmodeller med varandra. I en studie ville författarna även utvärdera ortosens design, komfort samt deltagarnas bedömning av ortosens användbarhet i aktivitet (19). I de övriga studierna användes endast upphakning som effektmått för att utvärdera ortosens effekt på upphakning vid behandling av triggerfinger (22) och triggertumme hos barn (20,21). Bedömning av upphakning Upphakning var det enda effektmått som förekom i samtliga studier som ingår i resultatet. Bedömningsskalor som användes i studierna för att bedöma graden av upphakning varierade. I en studie bedömdes upphakningens svårighetsgrad och frekvens enligt en skala från 0-10 (19). I studien som undersökte ortosens effekt på upphakning hos barn med triggerfinger (22) och triggertumme (20) bedömdes det kliniska statuset från 0-III enligt Sugimoto-Watanabe system. I denna metod definieras graden av upphakning på följande sätt: Steg 0 innebär att en uppdrivning fanns på böjsenan utan att upphakning förekom, i steg I kunde fingret sträckas aktivt och på det sättet löstes upphakningen. Steg II innebär att fingret var låst i böjning och upphakningen kunde lösas passivt och steg III innebär total låsning av fingret (20,22). I en annan studierna definierades förändring av upphakning på följande sätt. Besvärsfri innebär full rörlighet utan upphakning. Förbättrad innebär full rörlighet med enstaka upphakningar som skedde färre än en gång i veckan och var återkommande. Ihållande upphakningar definierades som utebliven förbättring (21). Bedömning av smärta Smärta skattades enligt VAS (visual analog scale) 0-10 cm i studien gjord på vuxna. Efter 6 veckors behandling med ortos minskade smärtan från 4,6 cm vid baslinjen till 3,0 cm efter 6 veckor hos de deltagarna som använde MCP-ledsortos. Hos deltagarna som behandlades med DIP-ledsortos minskade smärtan från 4,3 cm vid baslinjen till 2,6 cm efter 6 veckor (19). Föräldrar till barn som behandlades för triggerfinger blev ombedda att observera om barnet var påverkat av smärta (22). Smärta som effektmått förekommer inte i studierna gjorda på barn som behandlas för triggertumme (20,21). 12

17 Rörelseträning i kombination med ortos. I studien gjord på vuxna där två ortosmodeller jämfördes med varandra förekom inga rekommendationer om att kombinera rörelseträning och ortos för att förbättra effekten av ortosbehandlingen (19). Rörelseträning förekom inte heller i studien gjord på barn som behandlades för tiggertumme med ortos som sträcker tummen (21). I de två återstående studierna har författarna tydligt beskrivit i metoden att stretching, massage och manipulation inte rekommenderades till några av deltagarna. Det innebar att varken gruppen som behandlades med ortos eller de som observerades utan ortos rekommenderades rörelseträning (20,22). Ortosens design, komfort och användbarhet i aktivitet I studien gjord på vuxna ville författarna undersöka ortosens, design, komfort och användbarhet i aktivitet. Studien visade att ingen av deltagarna i de båda grupperna identifierade funktionell begränsning vid dag 0 innan behandling med ortos inleddes. Detta hade författarna kommit fram till genom att använda det arbetsterapeutiska instrumentet Canadian Occupational Performance Measure (COPM) som bedömer deltagarens upplevelse av förändring i funktion över tid. Båda grupperna rapporterade att de besvärades av ortosen och att den påverkade möjligheten att utföra aktiviteter negativt. Högre komfort rapporterades från deltagarna som behandlades med den ortos som immobiliserade MCP-leden än för den ortosen som immobiliserade DIP-leden (19). Ortosens effekt på upphakning Studien som jämförde två ortosmodeller med varandra visade snabb signifikant förbättring av upphakning och smärta i båda grupperna efter 6 veckors behandling. I gruppen som behandlats med ortos som immobiliserade MCP-leden blev 10 av 13 deltagare besvärsfria. I gruppen som behandlades med ortos som immobiliserade DIP-leden blev 7 av 15 besvärsfria (19). Studien gjord på barn som behandlades för trigger finger visade att antalet fingrar med upplöst upphakning var signifikant högre i gruppen som behandlades med ortos än i gruppen som observerades utan ortos. Det gick snabbare för gruppen som behandlades med ortos att minska svullnaden på böjsena och på det sättet minskade upphakningen. Antalet fingrar som behövde kirurgisk behandling var betydligt lägre jämfört med gruppen som inte behandlades med ortos (22). I studien där barn behandlades för triggertumme i låst läge med ortos uppnådde 24 av 26 barn fullständig upplösning efter i genomsnitt 22 månaders behandling. I observationsgruppen uppnådde 23 av 38 barn fullständig upplösning efter i genomsnitt 59 månaders behandling. Tid för fullständig upplösning var kortare för barnen som behandlades med ortos. Antalet barn som uppnådde fullständig upplösning var högre i gruppen som behandlades med ortos jämfört med observationsgruppen (20). Resultatet för barn med triggertumme som behandlades med ortos som höll tummen sträckt visade att barn i gruppen som behandlades med ortos blev 12 tummar besvärsfria, 10 tummar förbättrades och 9 tummar förbättrades inte. Medan observationsgruppen visade att 4 tummar blev besvärsfria, 3 tummar förbättrades och 24 tummar förbättrades inte (21). 13

18 Evidens För att kunna utvärdera och bedöma hur starkt det vetenskapliga underlaget är har GRADE-systemet använts (18). Evidensstyrka för effektmått upphakning vid behandling av triggerfinger och triggertumme med ortos har bedömts ha begränsat vetenskapligt underlag ( OO), baserat på tre kontrollerade studier på barn med stöd i en observationsstudie på vuxna (Tabell 5). Effektmått smärta förekom endast i en studie och utgör inte underlag för att kunna uttala sig om evidensstyrkan för effektmåttet smärta. I samma studie ville författarna undersöka ortosens komfort/bekvämlighet att bära. Även detta effektmått förekom i endast en studie vilket gör det omöjligt att uttala sig om bevisvärdet. 14

19 Tabell 5. Effektmått upphakning efter behandling med ortos vid triggerfinger. Studier patienter Design Studiekvalitet Samstämmighet Överförbarhet Oprecisa data Publikationsbias Effektstorlek Dosrespons Confounding (störfaktorer) 3 studier n=166 (21 23) CT O * studie n=28 (20) Observationsstudie OO 0=inget avdrag * Gradering sänkt på grund av få deltagare i studierna. (19) Tabhai K (20) Koh S (21) Lee ZL (22) Shiozawa R *

20 Diskussion Metoddiskussion I databaserna PubMed, CINAHL och SweMed+ användes samma sökord. Sökorden som användes var hämtade från engelska MeSH för att korrekt medicinsk terminologi skulle användas i sökningarna. Det visade sig att PubMed var den databas som gav flest relevanta artiklar. Det berodde troligen på att PubMed är en stor databas inom området medicin, omvårdnad och rehabilitering. De sökord som användes bedömdes vara relevanta för att hitta studier som kunde ge svar på frågeställningarna. Det hade varit önskvärt att kunna använda occupational therapy i sökningarna. Tyvärr gav inte det sökordet några träffar i kombination med treatment, trigger finger och splint vilket gjorde att det fick uteslutas. Troligen beror det på att arbetsterapeuter i de länder studierna är gjorda inte arbetar med patienter som behandlas för triggerfinger. I studien skulle främst (RCT) randomiserade kontrollerade studier inkluderas i granskningen. Sökningarna visade att antalet RCT-studier inom området var begränsat. Endast en RCT-studie hittades och övriga studier som ingick i resultatet var välgjorda kontrollerade studier. Detta kan vara en svaghet i studien att det inte fanns fler randomiserade studier gjorda inom området. Antalet studier inom området var begränsat och för att inte riskera att materialet skulle bli för litet begränsades inte artiklarnas publiceringsår. Detta innebar att äldre studier skulle kunnat ingå i resultatet. Det visade sig senare att flera av de äldre studierna inte uppfyllde kraven för att ingå i resultatet och exkluderades i granskningen. Analysen av insamlad litteratur inleddes med att författare och en studiekollega som är arbetsterapeut oberoende av varandra granskade och bedömde artiklarnas titel och abstrakt utifrån fastlagda inklusionskriterier. När en av granskarna bedömde att artikeln skulle granskas beställdes den och lästes i fulltext. Detta bedöms som en styrka då det stärker trovärdigheten i uppsatsen. Risken vid en litteraturstudie är annars att författaren väljer artiklar som stödjer den egna åsikten och bidrar till att konklusionen blir fel. Kvaliten på studierna som ingick i resultatet har bedömts och granskats utifrån mallar som hämtats från SBU, statens beredning för medicinsk utvärdering (18). Utifrån granskningsmallarna framkom det att samtliga artiklar som kom att ingå i resultatet var välgjorda. En bedömdes vara av hög studiekvalitet och relevans medan tre artiklar var av medelhög studiekvalitet och relevans. Resultatdiskussion Litteratursökningen visade att det inte fanns några studier gjorda som jämför ortos-behandling med väntelista, placebo eller annan behandling, som steroidinjektioner eller kirurgisk behandling. Detta har gjort att det inte varit möjligt att värdera det vetenskapliga värdet högre än till begränsat vetenskapligt underlag. Det hade varit av intresse att hitta jämförande studier. Arbetsterapeuter träffar patienter på sin mottagning och de kommer både med och utan remiss men oftast utan. Detta innebär att arbetsterapeuten ställer diagnos och 16

21 påbörjar behandling med ortos i kombination med rörelseträning. Råder det tveksamheter bör patienten rekommenderas att söka läkare för att säkerställa diagnos. Trots att det vetenskapliga värdet bedömdes till begränsat underlag tillämpas behandling med ortos. Begränsat underlag kan vara tillräckligt för att behandlings metoden ska tillämpas (18). Orsaken till triggerfinger är okänd men det finns olika teorier om vad som kan orsaka triggerfinger. Troliga orsaker skulle kunna vara repitativa fingerrörelser, kraftigt tryck över första annularligamentet A1 eller lokalt trauma över området. Vissa yrkesgrupper skulle kunna vara mer predisponerade än andra men tillgänglig litteratur visar att de endast delvis delar samma uppfattning (5). Den exakta orsaken till trigger tumme hos barn är fortfarande okänd. (21). Erfarenhet tyder på att vuxna sällan kan redogöra för eventuella orsaker som skulle kunnat utlösa besvären med triggerfinger. Litteratursökning visade att det fanns mycket skrivet om hur triggerfinger behandlas med kortisoninjektioner och kirurgisk behandling. Det fanns få studier gjorda som undersökte den konservativa behandlingen. Det kan möjligen tolkas som att det varit ett område som inte varit tillräckligt intressant att studera. Det finns olika teorier om vilken behandling som är den bästa förstahandsinterventionen vid triggerfinger. I en artikel ansåg författarna att kortisoninjektion bör vara det första behandlingsalternativet för patienter med triggerfinger som inte har diabetes. I samma artikel skrivs att kortisoninjektion till patienter med typ-1 diabetes visade sig vara ineffektiva. Den kirurgiska behandlingen är den effektivaste behandlingen för diabetiker liksom de som inte har diabetes (24). I en artikel skriver författarna att ortos tycks vara ett rimligt behandlingsalternativ för patienter med mild upphakning och för dem som inte vill behandlas med kortisonidinjektion eller kirurgisk behandling (23). Den vanligaste primära behandlingen för triggerfinger är kortisoninjektion i böjsenan i höjd med första annularligamentet A1. Vid utebliven effekt av kortisoninjektion följs den av kirurgiskt ingrepp för att lösa upphakningen (24). Erfarenhet från praxis är att den konservativa behandlingen tillämpas i första hand och att patienter vill prova den behandlingen för att sedan utvärdera resultatet och ta ställning till annan behandling. Förekomsten av triggerfinger hos barn är mindre vanlig än triggertumme hos barn och detta gör att det råder ingen enighet om ortosens behandlingseffekt. Det råder brist på studier som har undersökt ortosens effekt på upphakning. I en av de studierna som ingår i resultatet står det skrivet att de flesta fall av triggerfinger hos barn löses upp spontant, en annan studie har visat motsatsen. Det finns för få studier som utvärderat ortosens effekt hos barn (22). Effektmåtten som används i studierna är kända för arbetsterapeuter men det vore av värde att på ett mer strukturerat sätt använda sig av dem när behandlingen inleds för att sedan använda dem vid utvärderingen. Upphakning var det enda effektmått som förekom i samtliga studier som ingick i resultatet. Studierna visar att graden av upphakning definieras på olika sätt. I den randomiserade studien skattade deltagarna graden av upphakning på en skala från 1-10 (19). Sugimoto-Watanabe system används för att gradera upphakning i två av studierna gjorda på barn vilket innebar att upphakningen graderas från 0-III 17

22 (20,22). Upphakning kan även graderas som besvärsfri, förbättrad eller ihållande upphakning (21). Det råder ingen enighet om hur upphakning ska bedömas i studierna. För framtida studier vore det av värde att kunna enas om system att gradera upphakning. Smärta användes som effektmått i enbart en av de studier som ingick i resultatet. Smärtan skattas enligt VAS (visuell analog scale) 1-10 cm (19). I en av studierna blev föräldrarna ombedda att observera och lägga märke till barnets smärtupplevelse (22). Författarna till studierna som är gjorda på barn var troligen mer intresserade av att undersöka ortosens effekt på upphakning än att undersöka barnens upplevelse av smärta vid triggerfinger och triggertumme och därför används inte smärta som effektmått Studierna har inte kunnat besvara frågan hur sjukskrivningstiden påverkas vid triggerfinger under behandlingen med ortos. Enligt försäkringsmedicinskt beslutsstöd för sjukskrivning vid trigger finger är arbetsförmågan sällan nedsatt (12). Detta utgör troligen inget stort problem och är därför inte intressant att studera eller observera i studier. Erfarenhet från praxis är också att patienter med triggerfinger sällan har nedsatt handfunktion som påverkar arbetsförmågan. Ortosen utgör oftast inget hinder för att god handfunktion ska kunna bibehållas. Rörelseträning förekommer inte i några av studierna som ingår i resultatet. I den europeiska riktlinjen för hur triggerfinger ska behandlas har rörelseträning inte tagits upp vilket gjort att konsensus inte kunnat nås vad gäller ortosbehandling av triggerfinger i kombination med rörelseträning (25). När triggerfinger behandlas används olika modeller av ortoser och litteraturen visar att samma modell av ortos kan appliceras något olika på handen. I den randomiserade studien var ortosen formad så att MCP-leden hölls i ett neutralläge (19). I studien gjord av Colbourn har samma ortosmodell formats med MCP-leden böjd grader och det har visat god effekt på upphakning (26). I en annan studie användes ortos som immobiliserar DIP-leden med effekt på upphakning (14). Detta tyder på att det råder oenighet om vilken ortosmodell som har bäst effekt på upphakning. Utifrån erfarenhet och traditioner använder sig arbetsterapeuten av olika ortosmodeller vid behandling av trigger finger. Valet av ortos kan diskuteras med patienten för att hitta den modell som är komfortabel att bära och behåller god handfunktion. Studier gjorda på barn har inkluderades i resultatet. Studierna visar att barn liksom vuxna med triggerfinger behandlas med ortos för att immobilisera leden och på det sättet minska uppdrivningen på böjsenan och nå fullständig upplösning. Det tyder på att syftet med ortosen är det samma hos barn och vuxna vilket troligen gör att den konservativa behandlingen av triggerfinger kan tillämpas på både barn och vuxna. I framtiden skulle det vara av värde om fler studier kunde göras som jämför ortosens effekt på upphakning och smärta med kortisoninjektioner och kirurgisk behandling. Studier där kombinationen av ortos och rörelseträning utvärderas skulle också vara av värde eftersom patienter med triggerfinger får den behandlingen av arbetsterapeuter. 18

23 Det vetenskapliga värdet av effektmåttet upphakning graderades till begränsat vetenskapligt underlag vilket innebär att behandlingsmetoden kan tillämpas men framtida studier skulle kunna ändra evidensen för den konservativa behandlingen av triggerfinger. Det är av betydelse att arbetsterapeuter använder sig av evidensbaserade behandlingsmetoder i sitt arbete för att patienterna ska få behandling med god kvalitet. Arbetsterapeuter behandlar patienter med triggerfinger konservativt. Vilket innebär att ortos i kombination med rörelseträning tillämpas. Samtliga studier som ingår i resultatet visar att en förbättring sker med avseende på upphakning. Det talar för att ortos kan vara en bra behandling och ett alternativ för dem som vill undvika kortisoninjektion eller kirurgisk behandling. Slutsats Studien visar att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att arbetsterapeutisk behandling av triggerfinger med ortos i kombination med rörelseträning kan minska upphakning. Behandlingen kan bidra till att kortisoninjektioner eller kirurgisk behandling kan undvikas. 19

24 Referenslista 1. Lundborg G. Handkirurgi: skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Andra upplagan Lund: Studentlitteratur; Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens Rehabilitering. Volym 2: Skador, sjukdomar. Lund: Studentlitteratur; Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, injection or operate. J Hand Surg Am. 1992; 17: Kiani J, Goharifar H, Moghimbeigi A, Azizkhani H. Prevalence and risk factors of five most common upper extremity disorder in diabetics. J Res Helth Sci. 2014; 14: Akhtar S, Braddley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005; 331: Dala-Ali BM, Nakhdjevani A, Lloyd MA, Schreuder FB. The efficacy of steroid injection in treatment of trigger finger. 2012; 4: Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens Rehabilitering. Volym 1: Undersökning, behandlingsprinciper, behandlingsmetoder. Lund: Studentlitteratur; Mackin, E, Callahan, A, Skirven, T, Schneider, L Osterman, A. Rehabilitation of the hand and upper extremity. St. Louis, Mo.: Mosby; Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 3. ed. Philadelphia, Pa.: F. A. Davis; Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter: antagen av Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters fullmäktige 1992, reviderad 2004 och [5.], rev. uppl. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA); Hämtad från ion% pdf 12. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Socialstyrelsen Sjukskrivning vid hand- och handledsbesvär. Hämtad från; d-ochhandledsbesvar [ ]. 13. Riktlinje som anger ansvarsfördelning mellan primärvård och ortopedisk specialistvård. Fastställd av sjukvårdsdirektören i Västra Götaland (HSD-A ) giltig till oktober

25 14. Rodgers, A, McCarthy, A, Tiderman, J. Functional distal interphalangeal joint splinting for trigger finger in laborers: a review and cadaver investigation. Ortopedics 1998; 21: Hand Arbetsterapeutiska riktlinjer för trigger finger. Region Jönköpings län Hämtad från; [Läst ]. 16. Behandlingsriktlinje Triggerfinger. Landstinget i Dalarna Hämtad från; pdf [ Läst ]. 17. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier, värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Tredje upplagan. Stockholm: Natur & Kultur; Forsberg C, 18. SBU. Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu); Tarbhai K, Hannah S, Schroeder HP. Trigger finger treatment: A comparison of 2 splint designs. J Hand Surg AM. 2012; 37: Koh S, Horii E, Hattorri T, Hiroishi M, Otsuka J. Pediatric trigger thumb with locked interphalangeal joint: can observation or splinting be a treatment option? J Pediatric Orthop. 2012; 32: Lee ZL, Chang CH, Yang WY, Hung SS, Shih CH. Extension splint for trigger thumb in children. J Pediatr Orthop. 2006; 26: Shiozawa R, Uchiyama S, Sugimoto Y, Ikegami S, Iwasaki N, Kato H. Comparison of splinting versus nonsplinting in the treatment of pediatric trigger finger. J Hand Surg Am. 2012; 37: Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand Surg Am. 2006; 31: Nimgan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid Injections in the Management of Trigger Fingers. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: Huisstede B, Hoogvliet P, Coert H. Multidisciplinary consensus guideline for managing trigger finger: Results from the European HANDGUIDE Study. Phys Ther. 2014; 94: Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008; 21:

26 Bilaga 1 Bilaga 1. Exkluderade artiklar Författare Titel År Altman E. Clinical commentary in response to: effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008; 21: Valdes K. A retrospective review to determine the long-term efficacy of orthotic devices for trigger finger. J Hand Ther. 2012; 25: Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008; 21: Nemoto K, Nemoto T, Terada N, Amako M, Kawaguchi M. Splint therapy for trigger thumb and finger in children. J Hand Surg Br. 1996; 21: Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digitis: principles, management, and complications. J Hand Surg Am. 2006; 31: Panayotopoulos E, Fortis AP, Armoni A, Dimakopoulos P, Lambiris E. Trigger digit: the needle or the knife? J Hand Surg Br. 1992; 17: Rodgers JA, McCarthy JA, Tiedeman JJ. Funktional distal interphalangeal join splinting for trigger finger in laborers:a review and cadaver investigation. Orthopedics. 1998; 21: Lindner-Tons S, Ingell K. An alternative splint design for trigger finger. J Hand Ther. 1998; 11: Akhtar S, Bradely MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005; 331:30-3. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand Surg Am. 1992; 17: Tsuyuguchi Y, Tada K, Kawaii H. Splint therapy for trigger finger in children. Arch Phys Med Rehabil. 1983; 64:75-6. Orsak till exkludering Ingen RCT studie En review. Kontrollgrupp saknas. Ingen RCT-studie En review Kontrollgrupp saknas i studien En review. Ingen RCT-studie En review. Ingen RCT-studie. Kontrollgrupp saknas i studien.

27 Bilaga 2

28 Bilaga 2

29 Bilaga 2

30 Bilaga 2

31 Bilaga 2

32 Bilaga 3

33 Bilaga 3

34 Bilaga 3

35 Bilaga 3

36 Bilaga 3

37 Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, Skövde Hemsida: