Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin

Transkript

1 Nr 1 årgång OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin Antiseptiska medel Ny i styrelsen Probiotika Farmakologi

2 OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin ISSN: Plusgiro: Bankgiro: Org.nummer: Upplaga 600 ex Adress: c/o Agne Nihlson Järnvägsgatan Karlstad Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM) Från vänster: Sten Hellström, kassör. Helen Harnesk Nygren, sekreterare. Bengt Hasséus, ledamot. Karin Garming Legert, vice ordf. Inger von Bültzingslöwen, ordf Magnus Almgren, övrig ledamot. (ej med på bilden) Fredrik Gränse, ledamot. Medlemsavgi kr per år lusgiro Bankgiro tgivningsplan manus utgivning nr1 v6 v10 nr2 v19 v23 nr3 v36 v40 nr4 v45 v49 Material ll dningen skickas ll redaktören i ord-format. Använd Times 12p enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i dningen. Redak onen förbehåller sig rä en a redigera och eventuellt korta insända texter. Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi 1024x1280 bildpunkter. All redak onell text lagras elektroniskt för a möjliggöra publicering på internet. Förfa are som inte accepterar de a måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte material med sådant förbehåll Redaktörer Agne Nihlson agne.nihlson@liv.se er re era Anders Levén anders.leven@lio.se Layout Sten Hellström hellstrom.torgils@telia.com alen na Pla inic valen na@pla inic.com Johan Lundström lundstrom24@gmail.com Ekonomi, fakturering Bo Pe ersson o-pe ersson@telia.com Vetenskaplig rådgivare Tony Axell tony.axell@telia.com Ansvarig utgivare Karin Garming Legert karin.garming.legert@ki.se Prenumera on 250 kr/år Omslagbild: Vart åkte de, var kom de ifrån? Foto: Agne Nihlson Tryck 2

3 OROFACIAL MEDICIN Innehåll nr1 årgång LEDARE Ordförande i SOM, Inger von Bültzingslöwen har ordet. Sid 5 PROBIOTIKA OCH ORALA SJUKDOMAR Med tack till danska Tandlaegebladet kan vi publicera en intressant översikt om probiotika av Svante Tvetman och Mette Keller Sid 7 RIKSTÄMMAN 2012 Vi fortsätter presentationen av rapporter och oralmedicinska fall från föreningens två symposier Sid 15 NY STYRELSEMEDLEM Vid årsmötet valdes Magnus Almgren in som ny medlem i SOM s styrelse. Sid 21 NFH I VARBERG Farmakologi, antibiotika och antiseptiska medel refereras av Lena- Tronje Hansson, Anette Hultgren och Fredrik Gränse Sid 23 ORAL HÄLSA OCH PRE- MALIGNA TILLSTÅND Anna Hartwig var och lyssnade på ett av många intressanta symposier vid Riksstämman Sid28 MUNHÄLSA FÖR KRO- NISKT MULTISJUKA Denna aktiva grupp har på nytt träffats över en helg för att fortsätta arbetet med informationsmaterial och vårdprogram Sid 31 KALENDARIUM /3 SOM-dag, Stockholm 23-25/5 VårSOM, Söderköpingsbrunn 27-29/6 ISOO/MASCC, Berlin 28-31/8 FDI, Istanbul 6-8/11 NFH, Lilleström, Norge 14-16/11 Riksstämma, Stockholm /5 VårSOM, Uppsala 2-4/10 IADH, Berlin 13-15/11 Riksstämma, Stockholm 3

4 ORDFÖRANDE HAR ORDET Bästa SOMare! Orofacial Medicin är ett brett ämnesområde och föreningen behöver arbeta aktivt på många fronter. Trots att ämnesområdet är brett är det också sammanhållet. Det ska vi värna om och det är en särskild utmaning att utveckla alla delar. Om någon känner att det finns mer vi kan göra på något område är jag mycket tacksam om Du hör av dig till mig eller till någon annan i styrelsen. Mailadresser hittar Du på hemsidan, nu. Det går också att maila direkt till föreningen via kontaktsidan på hemsidan. Kurser, kommittéer och kongresser i stort antal SOM:s samarbete med Tandläkarförbundets diplomkursgrupp resulterade, som jag nämnt för er tidigare, i en diplomkurs i Oral patologi och oralmedicinska tillstånd i början på året. Kursen var en utvidgning av en redan tidigare planerad diplomkurs i Oral patologi. Jag ser det som en betydelsefull utveckling att föreningen nu har ett formellt samarbete av det här slaget på ett viktigt område. Av de rapporter jag fått har framgått att kursen blev mycket lyckad! Ambitionen är också att minst vartannat år arrangera en SOM-dag i ett för föreningens medlemmar intressant och aktuellt ämne, enligt tidigare modell. Det ska vara möjligt för de flesta att ta sig till och från kursen samma dag. En bra ort är därför Stockholm. Många medlemmar har anmält sig till årets SOM-dag med professor Stina Syrjanen om humana papillomvirus den 15 mars. Vi har även informerat medlemmarna i Svensk Käkkirurgisk förening och Svenska Parodontologföreningen om kursdagen. Kontakta gärna någon i styrelsen om Du får en idé om ämne för en kommande SOM-dag. Föreningens kommitté för Munhälsa för kroniskt multisjuka har varit mycket aktiv. Vårdprogrammet för stroke är nästan klart och ska publiceras. Läs mer i tidningen om kommitténs senaste arbete. Och i juni kommer årets gemensamma kongress för Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) och International Society of Oral Oncology (ISOO) att hållas i Berlin den juni. Närmare information finns på www. mascc.org. Nordisk förening för Funktionshinder och oral Hälsa (NFH) har sitt nordiska möte i Lilleström i Norge den 6-8 november Och vår svenska Riksstämma hålls i år i Stockholm, den november. Det kommer att bli en del förändringar jämfört med tidigare år. Man kommer att satsa på färre program och kortare föreläsningspass samt tre stora huvudsymposier. Man kommer att lägga ökat fokus på föreningarnas forskningsrapporter. Fredrik Gränse är vår Riksstämmegeneral och kommer att hålla i samordningen av våra aktiviteter. Vi hoppas kunna ordna ett föreläsningspass ihop med en annan förening. Dessutom vill vi gärna behålla fallpresentationerna. Vi vill också utöka antalet forskningsrapporter, det var glädjande många som kom och lyssnade förra året. Om Du håller på med en studie, just har avslutat något forskningsprojekt eller arbetar med något systematiskt utvecklingsprojekt, tveka inte att ta kontakt med Fredrik 5

5 eller Maria Westin som är ordförande för forskningsrapporterna. Ny patientlag på gång Patientmaktsutredningen överlämnade sitt delbetänkande Patientlag (SOU 2013:2) till regeringen den 31 januari i år. Patientlagen ska stärka och tydliggöra patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet och innehålla bestämmelser om information, behandlingsalternativ, samtycke, tillgänglighet, val av utförare etc. Den nya lagstiftningen föreslås börja gälla den 1 januari Länken till betänkandet Patientlagen är, för den som är intresserad, content/1/c6/20/82/27/df7bb573.pdf. Vad gäller för tandvården? I utredningens sammanfattning anger man att Patientlagen tills vidare inte ska omfatta tandvård. Man menar i betänkandet att såväl finansiering som organisering och styrning av tandvården skiljer sig avsevärt från vad som gäller inom hälso- och sjukvården. Många viktiga principer slås emellertid fast om patientens möjligheter till påverkan. Många av dessa principer torde också vara viktiga inom tandvård. Man kan därför ställa sig frågande till beslutet att inte inkludera tandvården i Patientlagen när det gäller vuxna beslutsförmögna personer. Undantag är barn och beslutsoförmögna personer. Våren innebär vårsom möte! Våren är snart här, det märks på ljuset och på en och annan fågel och faktiskt litet takdropp i helgen. Det ändrar sig snabbt mellan slalomåkning i Branäs, snöpulsande vid helgseminariet på Vänersnäs och nu smältande snödrivor och snart påsk! Tiden rusar på och det är hög tid att anmäla sig till vårsom mötet, om Du inte redan gjort det. Många har anmält sig tidigt i år för att vara säkra på att komma med. Det är när vi ses och diskuterar som vi tillsammans kan utveckla ämnesområdet och föreningens verksamhet. Det vetenskapliga programmet är spännande och med ett sammanhållet tema, Infektioner, Även i år har vi också gästföreläsare från USA, denna gång under ett par timmar på fredag förmiddag. Vårmöteskommittén har även utlovat ett trivsamt kvällsprogram. Dessutom öppnar vi för möjlighet att spela golf efter mötet, något som varit ett önskemål. Tid är bokad på golfbanan i Söderköping på lördagen kl De som önskar stanna på detta skall anmäla sig till vårmöteskommitténs ordförande Bo Pettersson via mail (bo.g.pettersson@lio.se) senast den 1 april. Styrelsen ser fram mot att se många av er i ett vårvackert Söderköping! Väl mött! Varm hälsning! Inger v Bültzingslöwen Ordförande SOM När det gäller barns ställning föreslår man att nya bestämmelserna ska föras in i tandvårdslagen (1985:125). Det gäller bl.a. att barnets bästa ska beaktas, att samverkan ska ske med barnets vårdnadshavare, att barnets inställning till en aktuell åtgärd ska klarläggas och att man ska ta hänsyn till barnets ålder och mognad vid beslut om personliga angelägenheter. Bestämmelserna ska ses över för beslutsoförmögna personer, som inte bara tillfälligt saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning (S 2012:06). Detta ska ske i en särskild utredning, 6

6 Probiotika och orala sjukdomar Mette Kirstine Keller, tandläkare, ph.d.-studerande, Afdeling for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Svante Twetman, professor, odont.dr., Afdeling for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Översatt orginalartikel från Tandlægebladet Nr4 Abstrakt Probiotika och orala sjukdomar Den ökade användningen av probiotiska bakterier inom det gastrointestinala området har medfört ett ökat intresse för probiotikans effekt på den orala miljön och de möjliga användningsområden i samband med såväl prevention som behandling. Syftet med denna artikel är att kortfattat sammanfatta aktuell forskning om probiotika och dess potential att påverka orala sjukdomstillstånd. Intag av probiotiska bakterier kan påverka biofilmen i munhålan både lokalt och systemiskt. Lokalt kan plackens sammansättning ändras och systemiskt kan immunförsvaret påverkas. Generellt ses lovande resultat inom kariologi och parodontologi, men fler kliniska studier krävs innan riktiga kliniska rekommendationer för användning kan ges. Karies och parodontit hör till de vanligaste biofilmassocierade sjukdomarna i världen. Enligt den ekologiska plackhypotesen orsakas båda tillstånden av att balansen och mångfalden i biofilmen förskjuts som följd av en ändring i mikromiljön. Frekvent intag av fermenterbara kolhydrater medför låga ph-värden och en stresspåverkan, som ökar tillväxten av en syratolerant supragingival munhåleflora (acidura fenotyper) som predisponerar för karies (1). Tillsammans med parodontit medverkar sammansättningen av det ökade flödet av gingivalvätska till produktion av proteaser, vilket bidrar till utvecklingen av en proteolytisk subgingival Svante Twetman biofilm (proteolytiska fenotyper), som direkt och indirekt skadar tändernas stödjevävnad (2). I båda fallen är det alltså biofilmens överordnade funktion snarare än specifika patogener som spelar huvudrollen. Detta 7

7 innebär nya strategier för både prevention och behandling. Istället för att försöka bekämpa specifika genotyper med hjälp av antiseptika medel och antibiotika bör den ekologiska obalansen motverkas genom positiv miljöpåverkan, t ex fluorexponering, basbildande substanser, antibakteriella peptider och proteashämmare. En annan strategi kan vara att tillföra goda icke-sjukdomsframkallande bakterier för att bevara mångfalden och balansen i biofilmen (3). Syftet med den här artikeln är att kortfattat sammanfatta aktuell klinisk forskning om probiotika och dess potential att påverka orala sjukdomstillstånd. För en mer allmän genomgång av probiotika och dess effekt på det allmänna hälsotillståndet hänvisas läsaren till aktuella översiktsartiklar på området (4, 5). Probiotika Begreppet probiotika kommer från grekiskans pro bios (för livet) och definieras enligt WHO som 8 levande mikroorganismer, eller delar av dem, som, då de intas i tillräcklig mängd, har en gynnsam effekt på individens hälsa och välbefinnande (6). De vanligaste probiotiska bakterierna tillhör grupperna laktobaciller och bifidobakterier, som är naturligt förekommande i tarmfloran, men också vissa varianter av streptokocker och Candida-arter kan klassificeras som probiotiska. Probiotika kan administreras på många olika sätt (sugtabletter, tugggummi, kapslar, munsköljvätskor), men det vanligaste är att tillsätta levande bakteriekulturer till mejeriprodukter såsom yoghurt, ost och glass. Utifrån en terapeutisk synvinkel är det viktigt att probiotika konsumeras regelbundet (minst fyra dagar per vecka), då bakterierna inte koloniserar munhålan eller tarmen permanent (7). Den dagliga dosen anges vanligtvis som 1,5 2 dl dricka (t ex yoghurt) med omkring levande bakterier per ml. Intag av probiotika kategoriseras som säkert (GRAS = generally regarded as safe), och inga hälsorisker har identifierats vid överdosering. Ett tydligt bevis på detta är det faktum att laktobaciller har använts för konservering av mat så länge som människors matvanor varit kända. Verkningsmekanismer De exakta verkningsmekanismerna är inte kända i detalj, men principen bygger på att icke- sjukdomsframkallande bakterier (probiotika) tar upp en plats i biofilmen, som annars skulle vara koloniserad av sjukdomsframkallande bakterier. Intag av probiotiska bakterier kan påverka biofilmen i munhålan både lokalt och systemiskt, lokalt vid intag och systemiskt (indirekt), när maten har nått ner till tarmkanalen. Lokalt kan de probiotiska bakterierna verka antagonistiskt och konkurrera om bindingsställen och näringsämnen med den övriga orala floran. Dessutom kan probiotiska bakterier ibland producera bakteriociner (t ex väteperoxid och reuterin), som direkt hämmar tillväxten av patogena bakterier. Systemiskt, i magtarmkanalen, Tabell 1. Exempel på probiotiska bakterier som används i kliniska studier och laboratorieförsök inom odontologin Organism Administrering Potentiell effekt hämmar MS, reduktion av kron och rotkaries mindre plack och gingivit, antiinflammatorisk hämmar MS, reduktion av karies hos djur hämmar tillväxt av kariesassocierade bakterier motverkar gingivit/parodontit reduktion av MS i saliv motverkar dålig andedräkt motverkar dålig andedräkt, reduktion av plack

8 Mette Keller stimulerar probiotika immunförsvaret genom att modulera inflammationsprocessen via T-celler och cytokiner. Som tidigare nämnt kan probiotika verka genom att påverka immunförsvaret utan att kolonisera en biofilm permanent. Intresset för att utnyttja probiotika som komplement till inflammationsoch infektionsbehandling ökar på grund av den föreliggande ökningen av resistenta bakterier, som har uppstått som följd av överanvändning av antibiotika i olika former. Effekt på orala sjukdomar Forskning inom området probiotika och orala sjukdomar befinner sig i detta skede i sin linda och har nått längst inom området för de stora folksjukdomarna karies och parodontit (Tabell 1). De flesta publikationer är laboratoriestudier, där adhesion, coaggregation, hämning och syraproduktion har undersökts med olika probiotiska stammar och orala patogener (8-11). Studierna visar tydligt att olika probiotiska stammar kan överleva och växa i saliv och fästa i den orala biofilmen. De kan också hämma tillväxten av kliniska isolat av Streptococcus mutans och motverka ph-fall och därmed en sur miljö (12, 13). Det är dessutom visat att vissa probiotiska laktobaciller uppvisar låg ämnesomsättning, när de exponeras för kariogena sockerarter som sukros (8). Tillförsel av probiotika efter lokal behandling med antiseptiska medel förhindrar sannolikt återväxt av patogener, och förekomsten av en normal munhåleflora bestående av Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis och Streptococcus gordonii kan effektivt förhindra reetablering av mutansstreptokocker i flera månader. Probiotika och karies En stort antal kliniska studier har visat att ett regelmässigt intag av probiotiska bakterier leder till en minskad mängd mutansstreptokocker i saliv i alla fall på kort sikt (14). Det har inte kunnat påvisas någon allmän ökning av antalet laktobaciller, vilket är intressant, då det tidigare har hävdats att en tillförsel av homo- och heterofermenterande laktobaciller kan öka syraproduktionen i biofilmen, och därmed också kariesrisken. Att administreringsmetoden har betydelse illustreras av en studie av Calgar et al. (15). Forskarna studerade effekten av lactobacillus reuteri, då denna blev administrerad dels i form av sugtablett för att säkra maximal kontakt med munhålan, dels genom ett bestruket sugrör för att minimera kontakten med tänder och munslemhinna (lokal påverkan). Båda metoderna ledde till en signifikant minskning av mängden mutansstreptokocker i saliv, men hämningen var mer markerad vid administrering med sugtabletter och därmed med både lokal och systemisk exponering. Det har också visats att de probiotiska bakterierna inte behöver vara levande för att fungera aktivt. I en djurstudie har man nyligen funnit en minskning av kariesförekomsten hos mus, som fick ett värmebehandlat extrakt av Lactobacillus paracasei (16). Det finns endast få kliniska studier som har studerat effekten av probiotika med kariesutveckling som effektmått. En aktuell studie har visat att naturligt förekommande laktobaciller som Lactobacillus acidophilus och L. reuteri kan kopplas samman med låg kariesfrekvens hos småbarn, medan mutansstreptokocker som S. mutans och Streptococcus sobrinus har ett starkt samband med hög kariesaktivitet (17). Tanaka et al. (18) har nyligen visat att treåriga barn som ofta äter yoghurt ( 4 gånger i veckan) har signifikant mindre karies än de barn som äter yoghurt mer sällan (< 1 gång i veckan). 9

9 I en finsk interventionsstudie delades mjölk med Lactobacillus rhamnosus LGG ut till förskolebarn under en period på sju månader, vilket visade sig ha en positiv effekt i form av minskad kariesrisk (19). I testgruppen fick 6% av barnen nya kariesangrepp, jämfört med 15% av de barn som fick vanlig mjölk. Därutöver sågs färre luftvägsinfektioner och minskad sjukfrånvaro bland barnen i testgruppen, vars antibiotikaanvändning även minskade (20). I en liknande studie från norra Sverige fick förskolebarn med hög kariesrisk mjölk med tillsatt kombination av L. rhamnosus LB21 och 2,5 ppm fluor under 21 månader (21). Kariesreduktionen var 75% jämfört med kontrollgruppen, som fick vanlig mjölk. Även här registrerade man allmänna hälsovinster i form av färre fall av öroninflammation och minskad antibiotikaanvändning. På grund av begränsad tillgång till försökspersoner var det inte möjligt att skilja mellan effekten av fluor och effekten av probiotika. Det bör i detta sammanhang poängteras att mjölkprodukter i sig själva har antikariogena egenskaper, i och med att de innehåller ämnen (kalcium, fosfat och kasein) som medverkar till remineralisering. Intag av probiotika tillsammans med mjölk kan dessutom inaktivera rotkaries hos äldre. I en dubbelblind studie konsumerade personer med aktiv rotkaries (mjuk, läderaktig dentin) probiotiska laktobaciller under 15 månader, och man jämförde med fluor och placebo (22). Generellt blev alla lesioner hårdare med tiden, men effekten var signifikant större i fluor- och probiotikagrupperna jämfört med gruppen som fick placebo (Fig. 1). Probiotika och gingivit/ marginal parodontit Studier med L. reuteri har visat en hämning av förekomsten av Agregatibacter actinomycetecomitans och Porphyromonas gingivalis både i laboratorier, på råttor och människor (23, 24). Det har dessutom rapporterats en positiv effekt på plackmängden, gingivit och blödning vid sondering, vilket ger anledning till lätt optimism när det gäller probiotiska bakteriers förmåga att minska utvecklingen av parodontal sjukdom (25, 26). Det Fig. 1. Remineralisering av aktiv rotkaries hos äldre efter 15 månaders intag av mjölk med 5 ppm fluor och/eller probiotiska laktobaciller (L. rhamnosus LB21) tillsatt. Y-axeln anger det procentuella antalet karieslesioner som blev inaktiverade. Preliminära data från Petersson et al

10 här antagandet bekräftas delvis av en observationsstudie från Japan (27). Där kunde forskarna konstatera att, bland vuxna personer som dagligen intog > 55 g av en kost innehållande fermenterbara laktobaciller, hade 11% tandfickor på > 4 mm, medan 89% av personerna i en kontrollgrupp hade motsvarande tandfickor på > 4 mm. Flera studier har visat att intag av probiotiska bakterier kan motverka gingivit och reducera fickdjupet (28-30). Holländska forskare har studerat rekoloniseringen av sjukdomsframkallande bakterier i gingivalvätskan efter parodontalkirurgi och skrapning hos hundar. Det visade sig att om rotytan blev lokalbehandlad med L. reuteri i samband med operationen, kunde rekoloniseringen av vissa bakterier, som associeras med parodontit, försenas eller även förhindras (14). Samma typ av probiotiska bakterier har använts i en dansk studie, där en grupp unga vuxna med gingivit ombads tugga probiotiskt tugggummi två gånger per dag i två veckor (31). Blödningstendensen och mängden av gingivalvätska minskade jämfört med placebogruppen, även nivåerna av de proinflammatoriska cytokinerna TNF- och IL-8 blev lägre. Två veckor efter att deltagarna slutade med att tugga probiotiskt tuggummi, var dock den signifikanta skillnaden borta. Studien hade för få deltagare och en kort uppföljningsperiod, men visade för första gången att probiotiska bakterier kan påverka immunförsvaret i munhålan. Probiotika och övriga orala tillstånd Dålig andedräkt (halitos) drabbar många människor och orsakas bl a av vissa bakterier (Fusobacterium nucleatum, P. gingivalis, Prevotella intermedia och Treponema denticola) i munhålan, svalget och speciellt på tungryggen och tonsillerna. Dessa bakterier producerar flyktiga svavelhaltiga ämnen vid nedbrytning av proteiner och bortstötta celler från munslemhinnan. Placebokontrollerade studier har visat att en daglig tillförsel av bacteriocin- producerande probiotiska bakterier av typen Weisella cibria och Streptococcus salivarius kan reducera mängden av illaluktande svavelföreningar hos vuxna försökspersoner (30, 32, 33). I en aktuell studie från Köpenhamns Universitet har det dessutom visats att utandningsluften kan påverkas positivt vid användning av sugtabletter med L. reuteri jämfört med placebo (34). Det handlade om unga vuxna med en subjektiv upplevelse av dålig andedräkt, och effekten bedömdes objektivt av en organoleptisk panel. Ett annat potentiellt användningsområde för probiotika är behandling av svampinfektioner i munhålan. En studie på äldre muntorra patienter visade en signifikant lägre prevalens av orala Candida-arter efter ett dagligt intag av ost (50 g), med tillsatt probiotiska bakterier (L. rhamnosus GG) under 16 veckor (35). Detta kan ha klinisk betydelse, då många äldre människor lider av candidos, men det krävs fler studier, innan det är möjligt att dra några kliniska slutsatser. En studie från en intensivavdelning är också intressant utifrån en odontologisk synvinkel. En vanlig och allvarlig komplikation hos intuberade patienter är lunginfektioner på grund av sjukdomsframkallande bakterier från munhåla och svalg. Risken för komplikationer kan minskas genom att rengöra slemhinnor och tänder flera gånger per dag, normalt används klorhexidin. Klarin et al. (36) utförde en jämförande studie mellan den etablerade metoden, och en alternativ metod, där Lactobacillus plantarum användes för att hämma tillväxten av den sjukdomsframkallande mikrofloran i munhålan. Man hittade färre nya bakterietyper hos de patienter som behandlades med L. plantarum, men undersökningen var inte tillräckligt stor för att kunna avgöra om lokalbehandlingen med probiotika ledde till färre fall av lunginfektioner. Studien illustrerar dock att munfloran kan påverkas i lika hög grad som med klorhexidin, vilket räknas som golden standard i sammanhanget. Konklusion Behandlingen av biofilmsmedierade sjukdomar bör riktas mot biofilmens fenotyper i högre grad än dess genotyper, för att stödja en stabil och komplex bakterieflora. Intresset för probiotika inom odontologi har under de sista åren vuxit i och med att man har påvisat gynnsam effekt i olika delar av magtarmkanalen. Forskningsresultat fram tills nu tyder på att ett regelmässigt intag eller lokal behandling med 12

11 probiotiska bakterier kan minska förekomsten av kariogena mikroorganismer samt motverka rekolonisering av parodontala patogener. Det finns dock fortfarande många frågeställningar som måste besvaras innan man med säkerhet vet om probiotika främjar den orala hälsan, och kan rekommendera dess användning. Det är också viktigt att understryka att probiotika enbart är ett komplement till annan behandling och inte kan ersätta etablerade förebyggande metoder såsom fluor och mekanisk rengöring. Abstract Probiotics and oral diseases The increased use of probiotic bacteria to improve gastrointestinal health has led to further interest in the effect on the oral environment and the possible applications for both prevention and treatment. The aim of this article is to summarize the current knowledge regarding probiotics and the potential to influence oral health. The probiotic bacteria can affect the oral biofilm locally and systemically. Locally, the composition of the dental biofilm can be altered and, systemically, changes in the immune system can be induced. Generally, promising results within the fields of cariology and periodontology has been recorded, but more clinical studies are needed before any guidelines for the use of probiotics can be given. Referenser 1) Marsh PD. Microbiology of dental plaque biofilms and their role in oral health and caries. Dent Clin North Am 2010; 54: ) Schaudinn C, Gorur A, Keller D et al. Periodontitis: an archetypical biofilm disease. J Am Dent Assoc 2009; 140: ) He X, Lux R, Kuramitsu HK et al. Achieving probiotic effects via modulating oral microbial ecology. Adv Dent Res 2009; 21: ) de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng/ Biotechnol 2008; 111: ) Goldin BR, Gorbach SL. Clinical indications for probiotics: an overview. Clin Infect Dis 2008; 46 (Suppl 2): S ) WHO, management/en/probiotic_guideli nes.pdf 7) Haukioja A. Probiotics and oral health. Eur J Dent 2010; 4: ) Hedberg M, Hasslöf P, Sjöström I et al. Sugar fermentation in probiotic bacteria an in vitro study. Oral Microbiol Immunol 2008; 23: ) Twetman L, Larsen U, Fiehn NE et al. Coaggregation between probio- tic bacteria and caries- associated strains: An in vitro study. Acta Odontol Scand 2009; 67: ) Hasslöf P, Hedberg M, Twetman S et al. Growth inhibition of oral mutans streptococci and candida by commercial probiotic lactobacilli an in vitro study. BMC Oral Health 2010; 10: ) Haukioja A, Yli-Knuuttila H, Loimaranta V et al. Oral adhesion and survival of probiotic and other lactobacilli and bifidobacteria in vitro. Oral Microbiol Immunol 2006; 21: ) Keller MK, Hasslöf FP, Stecksén- Blicks C et al. Co-aggregation and growth inhibition of probiotic lactobacilli and clinical isolates of mutans streptococci: An in vitro study. Acta Odontol Scand 2011; 69: in press. 13) Lodi CS, Manarelli MM, Sassaki KT et al. Evaluation of fermented milk containing probiotic on dental enamel and biofilm: in situ study. Arch Oral Biol 2010; 55: ) Teughels W, van Essche M, Sliepen I et al. Probiotics and oral healthcare. Periodontol ; 48: ) Caglar E, Cildir SK, Ergeneli S et al. Salivary mutans streptococci and lactobacilli levels after ingestion of the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri ATCC by straws or tablets. Acta Odontol Scand 2006; 64: ) Tanzer JM, Thompson A, Lang C et al. Caries inhibition by and safety of Lactobacillus paracasei DSMZ J Dent Res 2010; 89: ) Kanasi E, Johansson I, Lu SC et al. Microbial risk markers for childhood caries in pediatricians offices. J Dent Res 2010; 89: ) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S. Intake of dairy products and the prevalence of dental caries in young children. J Dent 2010; 38: ) Näse L, Hatakka K, Savilahti E et al. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001; 35: ) Hatakka K, Ahola AJ, Yli-Knuuttila H et al. Probiotics reduce the prevalence of oral candida in the elderly a randomized controlled trial. J Dent Res 2007; 86: ) Stecksén-Blicks C, Sjöström I, Twetman S. Effect of long-term consumption of milk supplemented with probiotic lactobacilli and fluoride on dental caries and general health in preschool children: a cluster- randomized study. Caries Res 2009; 43: ) Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U et al. Reversal of primary root caries lesions after daily intake of milk supplemented with fluoride and probiotic lactobacilli in older adults. 2011; submitted. 23) Zhu Y, Xiao L, Shen D et al. Competition between yogurt probiotics and periodontal pathogens in vi- tro. Acta Odontol Scand 2010; 68: ) Mayanagi G, Kimura M, Nakaya S et al. Probiotic effects of orally administered Lactobacillus salivarius WB21-containing tablets on periodontopathic bacteria: a double-blinded, placebo- controlled, randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36: ) Harini PM, Anegundi RT. Efficacy of a probiotic and chlorhexidine mouth rinses: a short-term clinical study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010; 28: ) Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri (Prodentis) in the management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial. J Oral Microbiol 2010; 2: ) Shimazaki Y, Shirota T, Uchida K et al. Intake of dairy products and periodontal disease: the Hisayama Study. J Periodontol 2008; 79: ) Krasse P, Carlsson B, Dahl C et al. Decreased gum bleeding and reduced gingivitis by the probiotic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J 2006; 30: ) Shimauchi H, Mayanagi G, Nakaya S et al. Improvement of periodontal condition by probiotics with Lactobacillus salivarius WB21: a randomized, double- blind, placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2008; 35: ) Iwamoto T, Suzuki N, Tanabe K et al. Effects of probiotic Lactobacil- lus salivarius WB21 on halitosis and oral health: an open-label pilot trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: ) Twetman S, Derawi B, Keller M et al. Shortterm effect of chewing gums containing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival crevicular fluid. Acta Odontol Scand 2009; 67: ) Burton JP, Chilcott CN, Moore CJ et al. A preliminary study of theeffect of probioticstreptococcus salivarius K12 on oral malodour parameters. J Appl Microbiol 2006; 100: ) Kang MS, Kim BG, Chung J et al. Inhibitory effect of Weissella cibaria isolates on the production of volatile sulphur compounds. J Clin Periodontol 2006; 33: ) Keller MK, Bardow A, Jensdottir T et al. Effect of chewing gums containing Lactobacillus reuteri on oral malodour. 2011; submitted. 35) Hatakka K, Savilahti E, Pönkä A et al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. BMJ 2001; 322: ) Klarin B, Molin G, Jeppsson B et al. Use of the probiotic Lactobacillus plantarum 299 to reduce pathogenic bacteria in the oropharynx of intubated patients: a randomised controlled open pilot study. Crit Care 2008; 12: R

12 Riksstämman 2012 I förra numret av Orofacial Medicin presenterades några av de rapporter och patientfall som rapporterades vid föreningens olika aktiviteter vid riksstämman i Älvsjö. Här följer ytterligare referat där Carl-Otto Brahm och Bo Pettersson refererar sina respektive rapporter samt ett intressant patientfall från Lars Grundström Fastsittande eller avtagbar protetik på strålbehandlade. I januari 2013 sjösätts ett regionalt livskvalitetsprojekt i Sydöstra sjukvårdsregionen (Landstingen i Jönköpings län, Kalmar län och i Östergötlands län). Forskningsprojektet heter Patienter som strålbehandlats mot huvud-halscancer: fastsittande tandprotesers inverkan på välbefinnande och munhälsorelaterad livskvalitet. Projektet utgår från Käkkirurgiska kliniken, Odontologiska Institutionen i Jönköping och medarbetare är Kliniken för Oral protetik Jönköping; Sjukhustandvården på Käkkliniken i Linköping; Sjukhustandvården i Kalmar, Oskarshamn och Västervik; samt en Folktandvårdsklinik i Jönköpingsområdet (allmäntandvård). Huvud-halscancer definieras som maligna tumörer i övre luftvägarna. Den vanligaste tumörtypen i huvud-halsområdet är skivepitelcancer. Incidensen i Sverige är drygt 1200 fall per år, internationellt sett ca fall. Sjukdomen drabbar framförallt människor över 60 års ålder och män drabbas tre gånger oftare än kvinnor. Den onkologiska behandlingen kan bestå av kirurgi, strålbehandling och cellgifter. Behandlingen ges i olika regimer, separat eller i kombination med varandra. Den långsiktiga överlevnaden efter behandling i Sverige är ca 60 %. Många patienter som undersöks inför strålbehandling har någon eller flera infekterade tänder, som i regel tas bort för att undvika komplikationer som osteoradionekros. Borttagna tänder kan behöva ersättas oralprotetiskt. Enligt Bedömningsenheten i Sydöstra sjukvårdsregionen ersätts tandförluster med avtagbar protetik som tandvård som led i en sjukvårdsbehandling (S7 och S14), om tandförlusterna objektivt försämrar estetik och/ eller tuggförmåga. Större defekter i käkarna som uppstår efter hårdvävnadsresektioner ersätts enligt en annan grupp (S2). Vill patienten ha fastsittande proteser får han själv betala för den behandlingen. Problem med avtagbar protetik kan uppstå i samband med muntorrhet, som är en känd biverkning av strålbehandling. Smärta, svårigheter att tala, tugga och svälja kan uppstå vilket påverkar patientens förmåga att nutriera sig. Det kan också medföra psykosociala konsekvenser, det vill säga att patienten känner sig generad, 15

13 osäker eller spänd vid kontakt med andra människor. I vårt projekt kommer en grupp patienter, boende i Landstinget i Jönköpings län, få borttagna tänder ersatta med fastsittande tandproteser som tandvård som led i en sjukdomsbehandling (S7 och S14), vilka ingår i interventionsgruppen. Patienter i landstingen i Kalmar och Östergötlands län utgör matchade kontroller. Frågan är om det gör någon skillnad i välbefinnande, munhälsorelaterad livskvalitet och nutrition om patienten får fastsittande eller avtagbara tandproteser. Finns det faktorer som påverkar detta? Syftet med projektet är att utvärdera effekten av behandling med fastsittande tandproteser på välbefinnande, munhälsorelaterad livskvalitet och nutrition hos patienter som genomgått strålbehandling, med eller utan kemoterapi och/eller kirurgi, mot huvud-halscancer. Inklusionskriterier är (1) Patienter med skivepitelcarcinom som planeras för strålbehandling, med eller utan kemoterapi och/eller kirurgi; (2) Förmodad god onkologisk prognos vid baseline; (3) Patienter som efter tandextraktion(er) objektivt får försämrad tuggfunktion och/ eller estetik. Designen är följande: Interventionsstudie (case-control) Deskriptiv kvalitativ studie baserad på innehållsanalys Metodologisk studie för att undersöka instrumentens validitet och reliabilitet. Kombinationen av olika metoder, så kallad triangulering, motiveras med att resurserna avseende budget, urval och tidsram är begränsade. På så sätt kan resultaten stärkas trots att powern är förväntat låg. Datainsamlingen kommer att ske med hjälp av psykometriska instrument och semistrukturerade intervjuer med öppna svar. De senare utförs endast på patienterna i interventionsgruppen. De psykometriska instrumenten är SF-36, EQ-5D, OHIP-14, GOHAI, JFLS, OAS. Nutrition bedöms med hjälp av en global fråga som mäter dysfagi, samt viktregistreringar. Datainsamling påbörjas i januari 2013 och beräknas ta två år. Projektets betydelse är att vi får ökad kunskap om patientgruppen och vilka effekter olika typer av bettrehabilitering innebär. Carl-Otto Brahm carl-otto.brahm@lj.se Oralmedicinskt fall Lars Grundström, övertandläkare vid Sjukhustandvård/ Oral medicin Falu lasarett presenterade ett intressant fall som läkte efter det att patienten ätit probiotika. Det här fallet beskriver en 82- årig man som remitterats till vår avdelning från en folktandvårdsklinik för utredning av gingivala slemhinneförändringar. Patienten har haft en stroke för 2 månader sedan och har också behandlats för högt blodtryck. Han har nu återhämtats sig bra och de blodförtunnande mediciner och även bodtrycksmedicinerna har han slutat med och är nu helt medicinfri. Han har heller inga kända allergier. Tittar vi intraoralt ser vi att patienten är nästan fullt betandad i ÖK, men i UK har han ett frontalt restbett. Hans munhygien är inte optimal. På gingivan i ÖK fronten och även regio 24, 25 kan man se inflammatoriska förändringar med ett knottrigt utseende med röda och vita prickar. Patienten är relativt symtomfri men områdena kan vara något lättblödande. Han vet inte hur länge han har haft dessa förändringar, men tror att det rör sig om ett år. Biopsi tas och PAD-svaret blir Pyostomatitis vegetans. Denna diagnos sammankopplas med mag-tarminflammation, så jag kontaktar patienten och meddelar honom PAD-svaret och frågar också om han har några problem med magen. Det framkommer då att han haft problem med lös avföring under ca 1,5 år efter behandling med stark antibiotika p.g.a. lunginflammation. Jag remitterar honom till mag- tarmmottagningen för utredning och där kontrolleras calprotektin värden i faeces som 16

14 Bild 1 Bild 2 är något förhöjda, men föranleder inte till någon behandling. Calprotektin är ett calciumbindande protein som finns i cytoplasman hos neutrofila granulocyter. Förhöjda värden av detta ämne i faeces indikerar ett ökat påslag på immunförsvaret i tarmen. Vid kraftigt förhöjda Bild 3 värden kan inflammatoriska sjukdomar som ulcerös colit eller Crohns sjukdom misstänkas. Patienten ville nu bli kvitt sina magbesvär och fick råd av några vänner att prova Probiotika i form av Proviva juice. Patienten kom på återbesök till mig efter 2 månader och då hade magbesvären försvunnit och även de slemhinneförändringar som funnits tidigare. Lars Grundström lars.grundstrom@ltdalarna.se Cytokiner och tillväxtfaktorer vid oral mukosit hos cancerpatienter Bakgrund Cytokiner är proteiner eller glykoproteiner som är involverade i inflammatoriska och immunologiska svar. Tillväxtfaktorer är proteiner som stimulerar celltillväxt, proliferation och celldifferentiering. Begreppet mukosit står för inflammatorisk förändring i slemhinna, såväl intestinal, vaginal som oral. I detta sammanhang avses mukosit orsakat av cancerbehandling. De kliniska tecknen är välkända, med erytem, ulcerationer och i värsta fall även blödning. Det är välkänt att mukosit är en ofta förekommande komplikation i samband med cancerbehandling med kemoterapi (CT) och/eller strålbehandling (RT) och särskilt vanligt hos patienter som genomgår konditionering (högdos CT och/eller RT) inför benmärgstransplantation (BMT). Incidensen för mukosit i samband med cancerbehandling är enligt olika studier 5-15 %. I samband med konditionering inför stamcellstransplantation med högdos CT drabbas nästan alla patienter. Följderna för patienterna kan ofta beskrivas som invalidiserande under en flera veckor lång period, dock med stor individuell variation. Symtomen utgörs bl.a. av smärta, blödning, trötthet och svårigheter att nutriera sig oralt. Risk för infektioner föreligger. Den allvarligaste följden är om 17

15 cancerbehandlingen måste avbrytas på grund av att symtomen blir alltför svåra. Det finns flera olika system för att gradera oral mukosit men en ofta använd skala är framtagen via WHO. Grad 0 Inga förändringar eller erytem utan symtom Grad 1 Erytem, med symtom Grad 2 Ulcerationer, men kan inta fast föda Grad 3 Enbart flytande (inklu derar puré etc) Grad 4 Parenteral nutrition Mucosit karaktäriseras av skador på epitelet. Hög mitogen aktivitet i basalcellslagret i slemhinnan leder till ökad känslighet för CT och RT. Sammantaget är det en komplicerad process. Mycket forskning har genomförts för att finna medel och metoder som syftar till att behandla eller förebygga mukosit. Genom Multinational Association for Supportive Care in Cancer(MASCC) har tidigare gjorts systematiska litteraturgenomgångar som är publicerade 2004(1) och 2007(2). Det beslöts att en ny sådan litteraturgenomgång skulle göras 2011, och som har resulterat i en ny rapport 2012 (3). Området är stort och flera grupper har arbetat med systematisk utvärdering av olika typer av substanser. Den här redovisade genomgången avser cytokiner och tillväxtfaktorer. Syftet med studien var att identifiera, utvärdera och om möjligt ge behandlings-rekommendationer för behandling av CT och/eller RT inducerad mukosit med cytokiner och tillväxtfaktorer. Inför den nu aktuella genomgången identifierades 11 olika typer av cytokiner och tillväxtfaktorer som togs med i litteraturgenomgången. -Fibroblast-tillväxtfaktorer (FGF) är mitogen för epiteloch endotelceller och fibroblaster R 5 & #, # ( 5 B 7 g C 8 5! # -.- rerat i Sverige som Kepivance R 5 * #, # ( 5 B 7 h C R 5 &, # ( 5 B 7 h f C 5 -Kolonistimulerande faktorer är specifika hematopoetiska tillväxtfaktorer som påverkar stamceller till att utvecklas till olika typer av blodceller. R B, ( / & ) 3. 5 % ) & ) (- # - timulerande faktor). Stimulerar utveckling av granulocyter (neutrofila, eosinofila, basofila). R B, ( / & ) 3. 7 makrofag kolonistimulerande faktor), stimulerar bildning av granulocyt/makrofag celler och förbättrar funktion av perifera neutrofila leukocyter. -Epidermal tillväxtfaktor (EGF) reglerar epitelcellsproliferation, tillväxt och migration och påverkar gynnsamt sårläkning i slemhinna och vävnadsregenerering. -Transformerande tillväxtfaktor (TGF- ) som fungerar som en antiproliferativ faktor bl.a. i epitel- och endotelceller. Hämmar mitos i G1-fas. -Mjölkhärledd tillväxtfaktor innehåller TGF- och FGF. -Interleukin-11 (IL-11) är en regulator i flera delar av blodbildningsprocessen. -ATL-104 (Alizyme Therapeutics Ltd) är en växtlektinmitogen. -Trefoil factor (TFF) är peptider som förekommer i vävnad som innehåller mucusproducerande celler och har betydelse för slemhinneskydd och reparation. Metod Via OVID/MEDLINE gjordes en sökning av litteratur publicerad före 31 december 2010 med ett stort antal sökord (Exempel: growth substances, cytokines, immunologic factors, colonystimulating factors, amino acids, fibroblast growth factors, transforming growth factors, epidermal growth factor). På det sättet fick man fram 1718 artiklar. En sållning gjordes i flera steg mot de inklusionskriterier som satts upp, och efter denna process återstod 64 originalartiklar och tre systematiska reviewstudier. Dessa fördelades på 15 granskare som parats ihop och som fick 6-8 artiklar var. Varje artikel bedömdes sålunda av två granskare. Brister i de granskade studierna i form av utformning, urval, metod etc registrerades enligt Hadorns kriterier (4) i ett särskilt protokoll. För varje artikel bestämdes en evidensgrad enligt Somerfields kriterier(5) (se Fig 1). Baserat på evidensgrad, var en av de följande tre vägledande bestämningar möjliga: 1.Rekommendation evidensgrad I och II 2. Förslag baserat på evidensgrad III, IV, V, konsensus om evidensgrad ska föreligga 3. Ingen riktlinje möjlig låg evidensgrad eller ej konsensus 18

16 Kriterier enligt Somerfeld et al (5) I. Bevis som erhållits från meta-analys av flera, väl utformade, kontrollerade studier, randomiserade studier (RTC) med låga falskt positiva och falskt negativa fel (high power) II. Bevis som erhållits från minst en väl utformad experimentell studie, randomiserade studier med höga falskt positiva och / eller falskt negativa fel (low power) III.Bevis som erhållits från väldesignade, kvasi-experimentella studier, som icke randomiserad, kontrollerad singel-grupp, föreoch efter, kohort, tid eller matchade fall-kontroll-studier. IV. Bevis som erhållits från väldesignade, icke-experimentella studier, som jämförande och sambandsbeskrivande och fallstudier. V. Bevis som erhållits från fallrapporter och kliniska exempel. Resultat En rekommendation har gjorts för användning av rekombinant humant KGF-1 (palifermin) i en dos av 60 μg/kg per dag under 3 dagar före konditioneringsbehandling och under 3 dagar efter transplantation för att förhindra oral mukosit hos patienter som får hög-dos CT och helkroppsbestrålning följt av autolog stamcellstransplantation för hematologiska maligniteter (6). Evidensgrad II Ett förslag lämnades att inte använda GM-CSF munvatten för att förhindra oral mukosit för patienter som behandlas med autolog eller allogen stamcellstransplantation (7, 8). Evidensgrad II Ingen riktlinje var möjlig att ge för någon annan cytokin eller tillväxtfaktor på grund av brister i studiedesign, otillräcklig evidens och /eller motstridiga resultat. Man konstaterar avslutningsvis att ytterligare kunskap behövs om -behandling med cytokiner och tillväxtfaktorer -mukositens patologi -betydelsen av palifermin i samband med behandling av huvudhals cancer -behandling av barn och ungdomar -effekter på tumörtillväxt Referenser 1. Rubinstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, Mcguire D, Epstein J, Elting LS, Cookslev C, Sonis SR. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100(9 Suppl): Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati CA, McGuire DB, Hutchins RD, Peterson DE. Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society for Oral Oncology. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007;109(5): Fig 1 3. Raber-Durlacher J, von Bültzingslöwen I, Logan R, Bowen J, Al-Azri AR, Everaus H, Gerber E, Gomez JG, Pettersson B, Soga Y, Spijkervet F, Tissing W, Epstein J, Elad S, Lalla R. Systematic review of cytokines and growth factors for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2012 Sep 18. [Epub ahead of print] 4. Hadorn DC, Baker D, Hodges JS, Hicks N Rating the quality of evidence for clinical practice guidelines. J Clin Epidemiol 1996;49 (7): Somerfield M, Padberg J, Pfister D, Bennet C, Recht A, Smith T, Weeks J, Winn R, Durant J. ASCO clinical practice guidelines: process, progress, pitfalls, and prospects, Classic Papers and Current Comments 2000;4(4): Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, Gentile T, Weisdorf D, Kewalramani T, Shea T, Yanovich S, Hansen K, Noga S, McCarty J, LeMaistre CF, Sung EC, Blazar BR, Elhardt D, Chen MG, Emmanouilides C. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med 2004;351(25): Dazzi C, Cariello A, Giovanis P, Monti M, Vertogen B, Leoni M, Tienghi A, Turci D, Rosti G, Nanni O, Rondoni C, Marangolo M. Prophylaxis with GM-CSF mouthwashes does not reduce frequency and duration of severe oral mucositis in patients with solid tumors undergoing high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation rescue: a double blind, randomized, placebo-controlled study. Ann Oncol 2003;14(4): van der Lelie H, Thomas BL, van Oers RH, Ek-Post M, Sjamsoedin SA, van Dijk- OvertoomML, Timmer JG, von dem Borne AE. Effect of locally applied GM-CSF on oral mucositis after stem cell transplantation: a prospective placebo-controlled double-blind study. Ann Hematol 2001;80(3): Bo Pettersson bo.pettersson@lio.se 19

17 Ny ledamot i styrelsen I samband med årsmötet 2012 valdes en ny ledamot in i styrelsen. Han heter Magnus Almgren och bor i Sandviken. Då Magnus är ny för många i föreningen så ringde Övertandläkare Marie-Louise Ahldén i Gävle upp honom för en liten presentationsintervju. När är du född? Oktober 1949 Var och när tog du tandläkarexamen? Göteborg 1976 När blev du intresserad av oralmedicin? Gick en randutbildning i oral patologi för Guy Heyden redan 1978, eftersom jag var intresserad av patologin redan under studietiden. Med vad arbetar du idag? Har aldrig arbetet som sjukhustandläkare, men när jag började arbeta som allmäntandläkare i Kungsgården (utanför Sandviken) tog jag oralstatus med slemhinnefoto på samtliga patienter på kliniken. Idag arbetar jag som privattandläkare deltid i Gävle, datautbildare i ekonomisystem, personlig coach i karriärutveckling inom stora svenska företag personal från Argentina via europeiska länder till Sverige samt reseledare på vinresor till Nya Zealand och Washington State. Vad gillar du mest in ditt yrkesliv? Av allt detta, så brinner jag för allting. Har nu en perfekt blandning av det roliga i livet. Varför gick du med i SOM s styrelse? Jag blev tillfrågad. Jag är intresserad av oralmedicin och jag har stor erfarenhet av styrelsearbete. Jag har varit utbildningsansvarig i Svenska Sportdykarförbundets styrelse, styrelseledamot i St. Lukas huvudstyrelse och haft uppdrag i de lokala styrelserna samt varit ordförande i Gävle Tandläkarförening. Jag är studiekamrat med Mats Jontell och träffade honom igen på vårt 30 års jubileum, då jag blev medveten om de seminarier, som han hade startat på webben samt att han utbildar kandidaterna med sina föreläsningar på DVD, så att kandidaterna kan studera i egen takt. Mitt intresse för oralmedicin vaknade till liv igen. Under min tandläkarutbildning besökte jag Århus, där kandi- 21

18 daterna utbildades i anatomi via diabilder. Detta ville jag då införa i Göteborg, men det blev inte så. Dessutom har jag aldrig träffat en yrkeskategori där alla är så ödmjuka och ofta blottar sin egen strupe genom att våga visa att de inte är säkra på sitt svar, är undersökande, inte påstående, delar med sig av sin kunskap och erfarenhet. Attitydkulturen är sådan att man som allmäntandläkare känner sig välkommen. Om SOMnet kan jag tala länge och om oralmedicinare kan jag tala länge. Med tanke på din ålder-tänker du på pension? Har inga planer på pension. Jag vill fortsätta med den roliga mixen, som jag har idag. Jag tänker sitta kvar i styrelsen, men är osäker på om jag vill avancera i styrelseposterna. Vill gärna lära mig mer först. Däremot bidrar jag gärna till utveckling av i synnerhet SOMnet, som jag tycker är en otroligt viktig del av framtiden. Genom SOMnet kan även allmäntandläkarna få specialistkunskaper som annars enbart specialisterna har. Webbseminarierna är en lysande idé, som jag brinner högt för och gärna är med och utvecklar. Jag ska till exempel vara ordförande i juni. Familj? Har hustru, som är tandläkare och också studiekamrat med Mats J. Har en son och en dotter. Fritid? Tränar aikido budosport. Lagar själv gärna god mat och dricker passande vin till. Har sommarställe på Öland. Litterär smak? Herman Hesse är min favoritförfattare. Läser dessutom den facklitteratur, som jag känner att jag behöver och som intresserar mig. Läser dock inga papper utan läser allting på nätet. Webben är mitt arbetsredskap. 22

19 NFH i Varberg I år hade NFH sitt vintermöte i Varberg. Årets tema var Läkemedel i tandvården terapi eller belastning?. Mötet var välbesökt med ett 80-tal deltagare. Första dagen ägnades åt farmakologi medan den andra dagen handlade om antiseptiska medel och fluor. Innan kvällens middag så bjöds på drink i Varbergs kallbadhus där det bjöds på underhållande historiskt föredrag om Varberg och kallbadhuset av en lokal guide. Några tappra hade innan badat bastu och doppat sig i isvaken Svenska NFH s ordförande, Ann- Christin Grevér hälsade alla välkomna till Varberg Apotekare Mats Erkki från läkemedelsenheten; Hallands sjukhus, Halmstad inledde med att beskriva farmakologiska verkningsmekanismer genom att tala om farmakodynamiken( Vad läkemedlet gör med kroppen) och farmakokintetiken (Vad kroppen gör med läkemedlet). Läkemedlets beredningsform påverkar var läkemedlet absorberas i kroppen. Faktorer som styr läkemedelsdistributionen beror på förmåga att passera vävnadsmembran, proteinbindningsgrad, blodflöde till organ etc. Läkemedel elimineras via lever, blod, hud, lungor, njurar, galla. Njurfunktionen avtar naturligt med åldern. Fenoximetylpenicillin elimineras till stor del via njurarna. Brett terapeutiskt fönster gör att dosjustering i regel ej behövs. Riskgrupper vid läkemedelsbehandling är: R 5 Äldre R 5 Personer med allvarlig njursvikt eller leversvikt R 5 Personer som är mycket beroende av sin läkemedelsterapi, ex läkemedel mot epilepsi, diabetes, transplantat. Riskläkemedel för riskgrupperna är läkemedel med smalt terapeutiskt fönster. Ett läkemedels terapeutiska fönster är det dosintervall inom vilket läkemedlet botar sjukdomstillståndet samtidigt som det är säkert för patienten. Med andra ord är det Mats Erkki inom det intervall där dosen är tillräckligt stark för att ge effekt, men tillräckligt svag för att inte orsaka biverkningar. Riskläkemedel är framförallt läkemedel som påverkar vitala funktioner, ex andning eller läkemedel som stark inverkan på andra läkemedels omsättning i kroppen. Interaktioner Genom att dosjustera eller ändra tiden för tiden för dosintag kan 23

20 interaktion minimeras. Blodförtunnande medel kan interagera med varandra. I de flesta fall förstärks effekten av Waran och därmed ökad risk för blödning. Tex interagerar Waran med Magnecyl, Alvedon, Seroxat. NSAID motverkar effekten av antihypertensiva och bör undvikas till patienter med hjärtsvikt. NSAID kan också interagera med litium. Risk för toxiska effekter av litium föreligger. Farmakologiska interaktioner har beskrivits mellan grapefruktjuice och en rad olika läkemedel. Bra information fås via fass.se, läkemedelsboken eller www. janusinfo. se. Janus info har en bra interaktionstjänst- sfinx interaktionstjänst Mats Erkki visade tabell på svenska tandläkares receptförskrivning under Receptförskrivningen dominerades starkt av natriumfluorid och femoximetylpenicillin. Antibiotika Johan Blomgren, övertandläkare, specialistkliniken för sjukhustandvård, Göteborg- Kungälv, har arbetat inom STRAMA och därmed varit med att utarbeta nya riktlinjer för antibiotika användning inom tandvården. Avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda dentala infektioner är ett gott munhålestatus. Johan berättade om hur antibiotikas resistensutveckling dramatiskt har utvecklats bara de senaste åren. De nya riktlinjerna är viktiga för att minska uppkomst och selektion av resistenta stammar genom att söka eliminera överandvändning och felandvändning av antibiotika. Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet?: R 5 Minskad antibiotikaförbrukning R 5 Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge Johan Blomgren R 5 Minskad spridning- god vårdhygien Avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda dentala infektioner är ett gott munhålestatus. Tandvården kan minska antibiotikaanvändningen genom att arbeta för en god munhälsa, om möjligt skjuta upp tandbehandlingar tills patienten klarar dem utan antibiotika profylax samt vid akuta infektioner skapa dränage, till exempel med incision, extraktion eller rensning. Nya riktlinjer Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande depuration och vid dentoalveolär kirurgi till patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, och där behandlingen inte kan skjutas upp. Riskpatienter där antibiotika profylax rekommenderas: R 5 Lågt antal neutrofila granulocyter, < 1.0x109 R 5 Defekt granulocytfunktion R 5 Pågående tung immunosuppression R 5 Personer med hägdosstrålat käkben inför benskadande 24