Riktlinjer. för bra mun- och tandvård för äldre med behov av vård och omsorg

Transkript

1 Riktlinjer för bra mun- och tandvård för äldre med behov av vård och omsorg Utgiven av Föreningen BraVå Uppdaterad och reviderad maj 2010

2 Uppdaterad (Ändring gjord på sid 49) Utgiven av Föreningen BraVå 2/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

3 Innehåll FÖRORD... 5 BraVås medlemmar Beställning av Föreningen BraVås material... 6 INLEDNING VÄGLEDNING i Landstingets Särskilda Tandvårdsstöd Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet Nödvändig tandvård Uppsökande verksamhet Munvårdskort Epidemiologisk rapportering vid uppsökande verksamhet Utbildning av omvårdnadspersonal Samordning mellan landsting, kommuner och tandvård ÄLDRES MUN- OCH TANDHÄLSA Naturliga åldersförändringar i munhålan Mat och munhälsa Sjukdomar i munnen hos äldre Riskfaktorer för försämrad munhälsa Allmänsjukdomar som ökar risken för sämre munhälsa Att upprätthålla en god munhälsa Kompletterande munhygieniska åtgärder RUTINER FÖR MUN- OCH TANDVÅRD Munvårdsarbetet Mobil tandvård Dokumentation av munhälsa Information Utgiven av Föreningen BraVå 3/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

4 3.5 Samarbete UTBILDNING Högskoleutbildning för sjuksköterskor och tandhygienister Utbildning av vårdpersonal Utbildning av munvårdsombud REFERENSER BILAGOR Bilaga 1a Munbedömningsinstrument Bilaga 1b Munbedömningsinstrument Bilaga 2 Landstingets Beställarenheter Tandvård Bilaga 3 Litteratur och utbildningsmaterial Bilaga 4 Tidigare förord Bilaga 5 Medverkande i Projekt MunBraVå Utgiven av Föreningen BraVå 4/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

5 FÖRORD En god Munhälsa är för de allra flesta en viktig del av en god livskvalitet. Föreningen BraVå Bra vård för äldre, har i samverkan med representanter för medlemsorganisationerna Folktandvården Stockholms län, Sveriges Tandhygienistförening, Dietisternas Riksförbund och Vårdförbundet reviderat och uppdaterat rapporten MunBraVå - Riktlinjer för bra mun och tandvård för äldre med behov av vård och omsorg. Revideringen omfattar även referenslistan. Revideringen har skett mot bakgrund av nya lagar, bestämmelser, evidens och forskning som framkommit efter den senaste revideringen Materialet är avsett att användas som kunskapsunderlag och vägledning i verksamheter hos såväl offentliga som privata utförare. Det beskriver vilka kvalitetskrav som ska uppfyllas för att äldre i vård och omsorg ska ha möjlighet att behålla en optimal munhälsa. Alla berörda personalkategorier inom äldrevård och äldreomsorg, verksamhetschefer, beställarenheter för tandvård, politiker och tjänstemän inom förvaltningar för vård och omsorg kan använda materialet. Det kan även användas som studiecirklar i exempelvis i pensionärsföreningar. Samarbete och samverkan är nyckelord i föreningen BraVå Bra vård för äldre. Gemensamt kan vi bidra till att skapa bättre förutsättningar för att en god vård, där munhälsan integreras, kommer äldre människor med behov av vård och omsorg tillgodo. Styrelsen vill framföra sitt varma tack till alla som bidragit till revideringen Stockholm i juni 2010 Annika Wåhlin Ordförande i Föreningen BraVå Rapporten reviderad våren 2010 i samarbete med Jenna Pekmic och Xuemei Wang, Folktandvården Stockholms län, Gun Andersson, Sveriges Tandhygienistförening, Kerstin Österberg, Dietisternas Riksförbund och Ingridh Holmér, Vårdförbundet Tidigare förord Bilaga 4 Utgiven av Föreningen BraVå 5/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

6 BraVås medlemmar Akademikerförbundet SSR Attendo Care Audionomerna Carema Dietisternas Riksförbund Folktandvården Stockholms län AB Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Kommunal Leg Sjukgymnasters Riksförbund Norlandia Care Pensionärernas Riksorganisation SKTF Stora Sköndal Svensk sjuksköterskeförening Svenska Kommunal Pensionärers Förbund Sveriges Läkarförbund Sveriges Tandhygienistförening Vårdförbundet Beställning av Föreningen BraVås material Riktlinjerna förvaltas av Föreningen BraVå bra vård för äldre, som är en intresseförening med 18 olika organisationer. Riktlinjerna finns tillgängliga utan kostnad på Föreningen BraVås webbplats Inplastad rapport i färg kan beställas på BraVås webbplats Mejladress till föreningen BraVå brava@vardforbundet.se Föreningen BraVås sekretariat Vårdförbundet Box Stockholm Fax: Utgiven av Föreningen BraVå 6/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

7 INLEDNING Varje människa har rätt att få känna sig ren och fräsch i munnen och att kunna äta utan besvär. Det finns ett samband mellan god munhälsa och möjligheten att tillgodogöra sig mat och dryck (Steen, 1996). Att kunna äta och njuta av måltiden uppges som en källa till välbefinnande och god livskvalitet. I umgänget med andra människor vill man inte känna sig besvärad av dålig lukt i munnen och man vill kunna le utan att skämmas. I vår kultur värderas ett gott mun- och tandstatus högt. Tandvården har genom satsningar på förebyggande åtgärder och information om hur man bäst sköter sina tänder bidragit till en god tandhälsa hos befolkningen infördes kostnadsfri skoltandvård genomfördes en tandvårdsförsäkringen där reglerna var lika för alla åldersgrupper infördes ett nytt tandvårdsstöd som gynnade de äldre. Så länge man är frisk kan man behålla en gott och välvårdat tandstatus även på äldre dagar. Om man som äldre drabbas av sjukdom, fysisk eller psykisk, får det ofta konsekvenser genom ökad risk för mun- och tandsjukdomar. Då uppstår behov av hjälpinsatser från andra infördes en ny tandvårdsreform för vuxna. Huvudsyftet med reformen är att de som har omfattande behov av tandvård ska få väsentligt lägre kostnader. Målet är även att stärka patientens ställning och att stimulera vuxna att regelbundet besöka tandvården. Utgiven av Föreningen BraVå 7/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

8 Utgiven av Föreningen BraVå 8/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

9 1. VÄGLEDNING i Landstingets Särskilda Tandvårdsstöd Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet Personer som har särskilda behov kan efter bedömning få del av landstingets tandvårdsstöd. Det innebär att man betalar samma besöksavgift för tandvård som för övrig vård d.v.s. enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Den uppsökande verksamheten omfattar munhälsobedömningar, utbildning av vårdpersonal och erbjudande om nödvändig tandvård. Målet med den nödvändiga tandvården är: att motverka smärta och obehag att förbättra förmågan att tillgodogöra sig föda att vidta åtgärder i förebyggande syfte 1.1 Nödvändig tandvård Ett ekonomiskt stöd för tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder infördes 1 januari I vägledning ges rekommendationer för handläggning av det särskilda tandvårdsstödet enligt Tandvårdslagen 1985:125 och Tandvårdsförordningen 1998: Personer som kommunen bedömt tillhöra personkretsen för nödvändig tandvård måste ha någon form av identifikationshandling, ett tandvårdsstödsintyg. En sådan handling behövs för att vårdgivaren skall veta att landstinget betalar den nödvändiga tandvården. Hur dessa intyg utformas och hur länge de gäller bestämmer varje landsting. Landsting och kommuner kommer överens om vem som har rätt att utfärda tandvårdsstödsintyg. Det kan t.ex. vara ansvarig sjuksköterska på äldreboende, distriktssköterska, biståndshandläggare eller chefen för ett hemtjänstdistrikt. De som är berättigade till nödvändig tandvård är: Grupp 1. Personer som bor i särskilt boende med omfattande och varaktigt behov av omsorgsinsatser och som kommunen har ansvar för (18 första stycket Hälso- och sjukvårdslagen HSL 1982:763) Grupp 2. Personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) och har ett omfattande behov av vård flera gånger per dygn. Grupp 3. Personer som omfattas av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS1993:387) Grupp 4. Personer som bor i egen bostad och har samma behov av omsorg som personer i grupp 1, personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom och har ett omfattande behov av omsorgsinsatser minst tre gånger per dag och tillsyn eller larm på natten. Med andra ord där insatsen bedöms vara stadigvarande. Utgiven av Föreningen BraVå 9/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

10 Följande punkter beaktas vid bedömningen av vad som ingår i nödvändig tandvård; nödvändig tandvård utformas enligt de allmänna regler som gäller för övrig tandvård (Tandvårdslagen, TL 1985:125) nödvändig tandvård utformas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, med respekt för patientens önskemål och hänsyn till patientens medicinska tillstånd och behov behandlingen bör innebära en väsentlig förhöjning av livskvalitet och välbefinnande, det är viktigt att patienten inte utsätts för en omfattande behandling nödvändig tandvård syftar till att minska smärta och infektionstillstånd i munnen. I de fall där patientens allmäntillstånd är sviktande inriktas vårdambitionen på att enbart åtgärda ett akut infektionstillstånd nödvändig tandvård bidrar till att patienten skall kunna tillgodogöra sig maten. I samråd med patienten görs en sammanvägning och prövning av dessa faktorer. Kan patienten inte kommunicera själv får bedömningen göras i samråd med vårdpersonal eller närstående nödvändig tandvård innebär ofta anpassning till patientens allmäntillstånd och förutsättningar att genomgå behandlingen samt till att prognosen kan vara försämrad i förhållande till vad som gäller patienter utan sjukdom och funktionshinder. Tandvård som innebär sådan anpassning i förhållande till fullständig behandling är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Orsakerna till den individuellt anpassade vårdnivån anges i journalen nödvändig tandvård skall ha teknisk kvalitet. Kan en behandling inte utföras med godtagbar teknisk kvalitet på grund av tekniska eller andra svårigheter som är speciellt relaterade till den aktuella patienten, väljs en alternativ behandling nödvändig tandvård bygger på en långsiktig plan. Behandlingsmässigt behövs ofta en långsiktig plan göras för att bl.a. avvakta utvecklingen av patientens allmänna hälsotillstånd och dennes efterfrågan på och behov av tandvård. Tandvård utförd i flera steg (etapptandvård) är lämplig i många fall. Om prognosen för en behandling är tveksam genomförs den nödvändiga tandvården etappvis så att resultatet av de först insatta behandlingsåtgärderna kan utvärderas innan en mer omfattande behandling genomförs. All behandling utformas på individnivå nödvändig tandvård utformas i många fall efter samråd med ansvarig läkare, vårdpersonal och närstående. Den allmänmedicinska diagnostiken är viktig. Tandläkaren måste ta ställning till om kontakt behöver tas med patientens läkare och kan inte alltid förväntas att ensam avgöra frågor om svaga patienters lämplighet för mer omfattande tandbehandling förebyggande behandling och akuta insatser prioriteras. Det är inte ett alternativ till den dagliga hjälp som vårdpersonalen utför Utgiven av Föreningen BraVå 10/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

11 vid val mellan olika behandlingsalternativ väljs alltid den mest kostnadseffektiva behandlingen (SFS 1998:1 338). En kostnadseffektiv behandling utmärks av ett acceptabelt resultat. Resultatet bedöms då inte enbart utifrån ett kortsiktigt perspektiv utan även över en längre tidsperiod. 1.2 Uppsökande verksamhet Personer med stort behov av omvårdnad ska enligt tandvårdsstödet erbjudas avgiftsfri munhälsobedömning som en del av uppsökande verksamhet. I SOU 1998:2 beskrivs innehållet i den uppsökande verksamheten; en förenklad undersökning av munhålan, tänder och tandersättningar en bedömning av behovet av daglig munvård en individuell rådgivning och instruktion om den dagliga munvården ett erbjudande om nödvändig tandvård, dvs. en fråga om personen vill ha en fullständig undersökning av sitt tandtillstånd och eventuell lämplig behandling (SFS 1985:125) handledning av vård- och omsorgspersonal så att det kan hjälpa dem som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården (tandvårdsförordningen 1998:1 338) En skriftlig information om vad munhälsobedömningen innebär överlämnas till den som erbjuds sådan. I vissa fall kan det bli aktuellt att denna information istället lämnas till närstående. Den vårdgivare som genom avtal eller överenskommelse med landstinget har ansvar för ett boende, geografiskt område eller en särskild målgrupp, samråder i första hand med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller annan ansvarig inom kommunen om hur man överlämnar informationen. Accepterandet av en munhälsobedömning ska ske skriftligt. Där kan även ett medgivande finnas att uppgifter om hälsotillstånd och medicinering får lämnas ut till tandvårdspersonalen. I personens omvårdnadsjournal noterar ansvarig sjuksköterska om vederbörande accepterat eller avböjt erbjudande. Den enskilde har möjlighet att senare ändra ett ställningstagande om munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Bedömningen utförs av legitimerad tandhygienist eller legitimerad tandläkare genom besök i det hemmet eller särskilda boendet. Vid munhälsobedömningens genomförande är det viktigt att den personal/närstående, som brukar hjälpa den enskilde med den dagliga munvården, finns med för att få information om hur munvården lämpligast kan utföras. Uppgifter om munstatus och behov av hjälp med munhygien noteras på ett särskilt munvårdskort. Munvårdskortet utgör ett underlag med information till den enskilde och personalen om vad som bör ingå i den dagliga munvården. Munvårdskortet är ett samverkans- och kommunikationsdokument mellan tandvårdspersonal och berörd personal. På munvårdskortet bör också finnas uppgifter om vilka munvårdsprodukter, t.ex. fluorpreparat eller andra profylaxmedel, som är lämpliga att använda. Munvårdskortet kan medtas vid besök inom tandvården för att eventuellt uppdateras. Utgiven av Föreningen BraVå 11/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

12 Den som utfört munhälsobedömningen ger råd och instruktioner om hur den dagliga munvården bäst bör utföras. Råden ges till den enskilde och/eller närstående och personal som hjälper denne. Råden och instruktionerna anpassas till den enskildes hälsotillstånd och vadsom dagligen är praktiskt genomförbart (SFS 1998:1 338). Vid munhälsobedömningen görs också en preliminär bedömning av behov av nödvändig tandvård. Den som genomför munhälsobedömningen hänvisar/remitterar vid behov till tandläkare för fullständig undersökning och eventuell nödvändig tandvård. Information ska ges om att den enskilde fritt kan välja tandläkare som utför den nödvändiga tandvården. Vid en munhälsobedömning informeras tandvårdspersonalen om den enskildes munvård och hälsotillstånd om samtycke av den enskilde/närstående har skett. Munhälsobedömningen är en hälso- och sjukvårdsinsats som dokumenteras i en journalhandling hos tandläkare eller tandhygienist. Den individuella vårdplaneringen bör även innefatta munvården. Om ansvarig sjuksköterska upprättar en omvårdnadsjournal ingår resultatet av munhälsobedömningen i den. Utgiven av Föreningen BraVå 12/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

13 Munvårdskort Exempel för munvårdskort från Stockholms läns landsting Utgiven av Föreningen BraVå 13/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

14 Utgiven av Föreningen BraVå 14/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

15 Epidemiologisk rapportering vid uppsökande verksamhet Exempel för förenklad journal Stockholms läns landstig Utgiven av Föreningen BraVå 15/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

16 Utgiven av Föreningen BraVå 16/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

17 1.3 Utbildning av omvårdnadspersonal Målet med utbildningen är att höja kompetensen bland vårdpersonalen avseende; skötsel av den dagliga tandvården kunna tolka symptom och signaler som uttrycker ett behov av tandvårdsinsatser kunna förstå behandlings råd från tandvårdspersonalen samt kunna följa instruktioner på munvårdskort att öka kunskapen om vikten av en daglig utförd munvård för att kunna behålla en god munhälsa 1.4 Samordning mellan landsting, kommuner och tandvård Den uppsökande verksamheten förutsätter ett nära samarbete mellan landsting, kommuner och tandvården. Socialnämnden i kommunen utser ansvariga (oftast MAS) för samordning med tandvården och ansvarar för att information om uppsökande verksamhet når personalen inom äldre- och handikappomsorgen. Personalen ska framföra erbjudande om uppsökande verksamhet till den enskilde. Om den enskilde accepterar erbjudandet ger kommunen besked om detta till den vårdgivare som landstinget har avtalat med. Foto: Jenna Pekmic Tänderna är en viktig del av mig, både utseendemässigt och för att kunna äta god mat, jag älskar mat., säger Maj, 93 år Hon har jobbat som hovmästarinna på Försvarsstaben och varit stilig i sin svarta kjol och vit skjorta. Håret var alltid fint och naglarna målade. Sedan kom en stroke som förändrade hennes liv, först gick hon med rullatorn och sedan blev rullstol nödvändig hjälpmedel. Minnessvårigheterna kom smygande med åren. Idag är Maj en mycket glad 93-årig som fortfarande sköter sina tänder väl och hennes vackra leende öppnar alla dörrar. Utgiven av Föreningen BraVå 17/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

18 Utgiven av Föreningen BraVå 18/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

19 2. ÄLDRES MUN- OCH TANDHÄLSA Bra mun- och tandhälsa innebär: att den äldres ges möjlighet att vara ren och fräsch i munnen att den äldre vid behov får hjälp med den dagliga munvården inom ramen för daglig omvårdnad att det finns rutiner för daglig munvård att det finns dokumentation om den äldres behov av munvård att den äldre har tillgång till tandvård att det finns riktlinjer för mun- och tandvård för äldre 2.1 Naturliga åldersförändringar i munhålan I munhålan liksom övriga organ sker vissa förändringar med stigande ålder. Det är viktigt att påpeka att dessa förändringar inte är sjukliga. Mottagligheten och känsligheten för att utveckla sjukdomar blir dock större. SCHEMATISK BILD AV UNG RESP. GAMMAL TAND Illustration Bitte Ahlborg, leg.tandläkare, Mun-H-Center, Göteborg Utgiven av Föreningen BraVå 19/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

20 Tänderna får en ökad inlagring av mineraler. Emaljen blir hårdare, men därigenom också skörare. Slitage genom tuggning visar sig framförallt på underkäksframtänderna, där ofta hela emaljskiktet nötts bort och dentinet blottlagts. Pulparummet minskar i omfång och därigenom också känsligheten. Färgen på tänderna blir gulare. Slemhinnans epitelskikt blir tunnare. Munhålans slemhinnor behåller dock en god genomblödning och regenererar snabbt efter exempelvis sårbildning. Tandköttet, som i yngre år stramt omsluter tandkronorna, förlorar kollagena fibrer och en naturlig tillbakabildning, liksom nötning genom felaktig tandborstning, leder till att rotytor blir blottlagda. Mellanrummet mellan tänderna ökar. Käkbenet blir tunnare. Hos helprotesbärare resorberas käkbenet märkbart genom åren, framförallt i underkäken, där det kan bli svårt att behålla passformen på protesen. Salivfunktionen påverkas genom tillbakabildning av spottkörtlarna. Små spottkörtlar producerar den saliv som bildas vid vila, så kallad vilosaliv. De stora spottkörtlarna, öron-, undertung- och underkäksspottkörtlarna behåller i stort sett sin kapacitet och är aktiva vid stimulering, som sker vid exempelvis tuggning. Den selekterade atrofin resulterar i att en åldrad människa blir väldigt torr i munnen av att inte röra på ansiktsmusklerna genom tal och andra munrörelser. 2.2 Mat och munhälsa Mat och njutning av måltider hör till livets glädjeämnen och har stor betydelse genom hela livet, även när man blir äldre. Munnen har här en central plats. Från det nyfödda barnets tillfredställelse genom amning följer glädjen med måltiderna oss genom hela livet. Måltidsmiljön, både den fysiska och psykiska, är av stor betydelse. Ett vackert dukat bord, där man får njuta av måltidsro utan störande inslag av bullrig miljö och där man får tillräckligt med tid för samvaro, ökar välbefinnandet. Med stigande ålder följer ofta försämrad syn, förändrade smakförnimmelser och långsammare rörelser. Det är därför viktigt att ta hänsyn till den enskildes tidigare vanor och önskningar beträffande mat och måltidsmiljö för att kunna tillgodose de individuella behoven. Förmågan att uppfatta smaker försämras med stigande ålder. Lukt- och smaksinnet behöver extra förstärkning. Många äldre klagar över att maten inte smakar som förr, vilket gör att vårdpersonalen behöver vara lyhörd för önskemål för att kunna sätta litet extra smak på maten. Även övriga sinnen behöver stimuleras för en god aptit. Känselsinnet registrerar matens konsistens och temperatur. Synsinnet påverkas av hur maten serveras. Hörselsinnet bidrar också till smakupplevelsen. Maten kan smaka bättre om man har hört den småputtra i grytan. Därför är det önskvärt att de äldre får vara med och förbereda måltiden. Det kan vara ett sätt att känna sig behövd och efterfrågad. Många gamla orkar ibland inte äta stora portioner därför bör maten vara energi- och näringsrik. Energi- och proteinrik kost (Livsmedelsverket, 2005) innebär små portioner med samma energi- och proteininnehåll som en normalstor portion. För dem som inte klarar att fylla sina behov av energi och näring genom maten kan behov finnas av nutritionsstöd. Dietisten kan ge råd om hur maten kan energi- och näringsberikas och vilken typ av näringsdryck som kan vara lämplig. Det finns ett brett sortiment av näringsdrycker och berikningspreparat som kan köpas. Tre huvudmål och tre till fyra mellanmål är en generell kostrekommendation, där man också måste se till att den enskilde tillgodogör sig den serverade måltiden. Ingen ska behöva vara utan mat i mer än elva timmar (nattfasta). Utgiven av Föreningen BraVå 20/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

21 Efter morgon- respektive kvällsmålet bör vårdtagaren få tillgång till munvård enligt anvisningar på munvårdskortet som lämnas in i samband med uppsökande tandvård. Vårdtagaren måste också få möjlighet att skölja munnen och eventuella avtagbara proteser med vatten efter måltiderna. Det är vanligt med undernäring bland äldre vårdtagare (Steen, 1994; SoS-rapport 2000:11). Undernäringen leder till långsammare tillfrisknande (Cederholm et al., 1995; Mossberg 1998) och påverkar även immunförsvaret negativt med ökad risk för infektioner och därigenom längre läkningstid som följd (Rothenberg & Johansson, 2001). Konsumtionen av fet mat ökar med stigande ålder på bekostnad av mat med bättre energiinnehåll och mer vitaminer (Nordström, 1995). Personer med tuggbesvär undviker hård mat som grönsaker och torrt bröd. De som lider av muntorrhet har svårt att svälja (Björnström et al., 1990; Loesche et al., 1995). På grund av sväljsvårigheter kan bakterier från munhålan dras ner i lungorna och orsaka lunginflammation (Langmore et al., 1998). Med stigande ålder minskar förmågan att känna törst. På grund av det ökar risken för uttorkning. Många läkemedel hämmar salivsekretionen. Vid intag av flera olika läkemedel, som är vanligt vid ökad ålder och sjuklighet, ökar risken för muntorrhet högst väsentligt. Eftersom nutritionsproblem hos äldre ofta är summan av flera faktorer behöver alla samverkande yrkeskategorier hjälpas åt för att komma tillrätta med problemen. Genom att observera och bedöma nutritionsstatus kan viktnedgång och förmåga att tillgodogöra sig mat och dryck sättas i samband med munhälsan. Då sjuksköterskan noterar en försämring i vårdtagarens nutritionsstatus kan tandhygienisten göra en bedömning om eventuella orsaker finns i ett försämrat munstatus. En illasittande avtagbar protes påverkar i hög grad den enskildes förmåga att kunna tugga. Det är viktigt att protesbärare kontrolleras av tandläkare. Orsaken till undernäring kan vara dålig aptit på grund av intag av olika läkemedel, sjukdom, dålig mun- och tandstatus samt tugg- och sväljsvårigheter. Samverkan mellan dietist, kökspersonal, vård- och tandvårdspersonal kan hjälpa den enskilde till ett bättre allmäntillstånd och därigenom förhöjd livskvalitet. 2.3 Sjukdomar i munnen hos äldre Bristande munhygien, där bakterier förökar sig och bildar plack, utgör den största generella riskfaktorn för att utveckla sjukdomar i munhålan såsom karies (hål i tänderna), gingivit (tandköttsinflammation), parodontit (tandlossning), candidos (svampinfektion) och munvinkelragader (munvinkelsår) Karies (hål i tänderna) Den blottlagda rotytan, som inte har något skyddande emaljskikt, utsätts lätt för kariesangrepp. Syrabildning sänker ph-värdet i munhålan vilket leder att karies utvecklas. Har man dessutom en bristfällig munhygien ligger ofta plack vid tandköttskanten och dessa bakterieansamlingar gör påfrestningen ännu större. Den tandvård som utfördes under och talen kännetecknas av stora amalgamfyllningar. Mycket tandsubstans borrades ur för att fyllningarna skulle förankras väl. Stora fyllningar innebär större områden med skarvar, där bakterier kan invadera och orsaka sekundära kariesangrepp. Frakturer av delar eller hela tandkronor är inte heller ovanliga konsekvenser av de stora fyllningar som gjordes. Äldre människor har högre tolerans för smärta. Många sjuka och funktionshindrade tar regelbundet medicin för kronisk smärta, vilket höjer smärttröskeln. Utgiven av Föreningen BraVå 21/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

22 Genom minskad känslighet i pulpan, kan ofta kariesangreppen gå djupt innan den äldre vårdtagaren upplever smärta, något som kan leda till att angreppet når pulpan. Då rotkanalen ofta är mycket smal kan det vara omöjligt att utföra den terapi som en rotfyllning innebär och tanden måste tas bort. Karies i både över- och underkäken Foto: Jenna Pekmic Karies i tänderna under en bro Foto: Jenna Pekmic Gingivit (tandköttsinflammation) och stomatit (inflammation i munslemhinnan) Bakteriebeläggningar som inte avlägsnas blir orsak till inflammatoriska förändringar i munslemhinnan. Gingivit kännetecknas av rodnad, svullnad och lättblödande tandkött. Stomatit är en inflammation i munslemhinnan som karaktäriseras av ökad rodnad och som är kroppens reaktion på exempelvis bakterier, virus eller svamp. Stomatiten är ofta lokaliserad till slemhinnan under en protes och kallas då protesstomatit. Kraftig gingivit på grund av dålig oral hygien och dålig oral status Foto: Jenna Pekmic Utgiven av Föreningen BraVå 22/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

23 Parodontit (tandlossning) Parodontit är resultatet av ett komplicerat samspel mellan mikroorganismer och individens försvarssystem. Förekomst och omfattning av parodontala sjukdomar ökar med stigande ålder. Bristande munhygien gör att bakterier invaderar de fördjupade tandköttsfickor som uppstår då elasticiteten i tandköttet avtar. Bakteriernas gifter gör att käkbenet angrips och förstörs och att tandens fäste försämras. Med ökad belastning genom tuggning ökar tandens rörlighet. Det leder till tandlossning och därmed tandförlust. I samband med åldrandet ökar förekomsten av systemsjukdomar såsom kardiovaskulära sjukdomar och diabetes mellitus. Dålig nutritionsstatus och nedsatt allmäntillstånd sänker ytterligare immunförsvaret och ökar därigenom risken för parodontit, som i sin tur påverkar allmäntillståndet. På det sättet uppstår en ond cirkel. Tandlossnig i underkäken Foto: Jenna Pekmic Candidos (svampinfektion) Dåligt immunförsvar, särskilt i kombination med bristande salivfunktion, kan vara en bakomliggande faktor till lokala svampinfektioner (candidos). I munhålan orsakas svampinfektionen vanligtvis av svamparten Candida albicans. Hos protesbärare med dålig munhygien ses ofta en svampinfektion på slemhinnan under själva protesen. Långvarig antibiotikabehandling och inhalationsläkemedel mot astma ökar risken för svampinfektion. Nedsatt allmäntillstånd och undernäring kan ge en generell svampinfektion med utbredning från munhålan genom matstrupen och vidare genom kroppen. Den kan även uppstå i annat organ och nå munhålan som en sekundär infektion. Svampinfektionen kan dels vara akut, dels kronisk. En akut svampinfektion kännetecknas av en vit avskrapbar beläggning, medan en kronisk infektion oftast visar sig som en rodnande och irriterad munslemhinna. Stomatit med kronisk svampinfektion i gomslemhinnan Foto: Staffan Nygren Akut svampinfektion i underkäken Foto: Staffan Nygren Utgiven av Föreningen BraVå 23/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

24 Munvinkelragader (munvinkelsår) En hopsjunken mun, som följd av tandförluster eller sänkt betthöjd, får vid nedsatt allmäntillstånd i kombination med bristande hygien och muntorrhet lätt sår i munvinklarna. Dessa blir ofta infekterade dels av stafylokocker, dels av candida albicans, vilken är den vanligaste orsaken till svampinfektion i munhålan. Munvinkelsår och muntorrhet Foto: Staffan Nygren 2.4 Riskfaktorer för försämrad munhälsa Riskfaktorer som bidrar till försämrad munhälsa är bristande munhygien, förändrade matvanor och minskad salivproduktion. Munhygien Bristande munhygien, där bakterier tillåts föröka sig och bilda plack, utgör den största generella riskfaktorn för att utveckla sjukdomar i munhålan såsom gingivit, stomatit, parodontit och karies. Bakteriebeläggningar på tänderna Foto: Jenna Pekmic Bakteriebeläggningar på implantatskruvar Foto: Jenna Pekmic Utgiven av Föreningen BraVå 24/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010

25 Kostvanor Förändrade kostvanor med täta intag av kolhydrater, till exempel sockerprodukter som syrliga karameller, söt eller sur saft ger risk för syrabildning med ph-fall som följd och därigenom ökad kariesrisk. Mat som blir liggande kvar i munhålan efter måltid på grund av sväljsvårigheter, muntorrhet eller minskad känslighet i munmotoriken utgör också en ökad risk för ohälsa i munhålan. Minskad vätsketillförsel är en annan riskfaktor. Kvarliggande mat i munhålan Foto: Jenna Pekmic Muntorrhet Minskad salivproduktion kan, förutom atrofi av salivspottkörtlarna, ha många olika orsaker. Användningen av läkemedel är den vanligaste orsaken till muntorrhet. Andra orsaker till muntorrhet är inaktivitet av tugg och ansiktsmuskler, munandning, strålbehandling mot ansikts- och halsregionen samt vissa sjukdomar såsom Sjögrens syndrom och depression. Ökad frekvens av sjukdomar gör att läkemedelskonsumtionen ökar. Det finns cirka 200 läkemedel förtecknade i FASS där muntorrhet anges som biverkning. Antalet intagna läkemedel utgör en betydelsefull faktor vid muntorrhet. Med fler läkemedel ökar också den upplevda muntorrheten hos den enskilde (Nederfors et al., 1997). Vid muntorrhet ökar risken för karies eftersom ph-balansen rubbas och parodontitrisken ökar framförallt på grund av att det antibakteriella systemet som finns i saliven sätts ur funktion. Saliven innehåller immunglobuliner. När det är sparsamt med saliv minskar även immunglobuliner och skyddet i munhålan. Proteser sitter sämre då salivskiktet mellan slemhinnan och protesen försvinner och protesen ger också lättare upphov till skavsår på en torr slemhinna. Dessutom ger muntorrhet dålig andedräkt och svårighet att tala och svälja. Den kan även leda till att maten smakar sämre. Vid uttalad muntorrhet kan en brännande sveda och smärta i munnen upplevas. Det är inte heller ovanligt att läkemedel som tabletter blir liggande kvar och fastnar i munnen med lokala slemhinneskador som följd. Tecken på nedsatt salivsekretion kan vara torra och spruckna läppar med fissurer, munvinkelragader, rodnad och blank tunga, ofta med sprickor eller fåror, torr och röd slemhinna med matt yta, svampinfektioner och karies (Lenander-Lumikari, 2001). Muntorrhet Foto: Staffan Nygren Utgiven av Föreningen BraVå 25/54 Uppdaterad och reviderad maj 2010