Ger styrketräning Progressive resistance training (PRT) ökad risk för lymfödem efter bröstcanceroperation

Transkript

1 Ger styrketräning Progressive resistance training (PRT) ökad risk för lymfödem efter bröstcanceroperation Uppdrag På uppdrag av verksamhetschefen på Avd för Sjukgymnastik, USÖ - Helena Pepa undersöktes frågan huruvida styrketräning ökar risken för lymfödem efter bröstcancer operation och vilka metoder som kan hjälpa att förebygga att lymfödem uppstår. Bakgrund Den vanligaste orsaken till armsvullnad (lymfödem) i övre extremiteten är behandling vid bröstcancer. Variationen i incidens av lymfödem efter bröstcancerbehandling som anges i litteraturen är mycket stor och starkt knuten till omfattningen av den givna behandlingen av armhålan (1-2). Den högsta incidensen av lymfödem (upp till 80 %) ses hos patienter som opererats med utrymning av armhålans lymfkörtlar (axillutrymning) och fått tillägg av postoperativ strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer (3-5). Mindre omfattande operation, till exempel portvaktsbiopsi (sentinel node) uppges ge lägre incidens jämfört med axill utrymning (6-8). Lymfödem leder till nybildning av fett och ibland fibros. Hur detta sker är inte klarlagt men kronisk inflammation kan spela en viss roll (9). Med tiden blir det subkutana lymfödemet mer kompakt och domineras av nybildad fettväv, samtidigt som inslaget av (vätska) pitting oftast minskar. En tidigt insatt konservativ behandling kan förhindra fettvävsnybildning (10). Lymfödemet kan i kroniska fall uppgå till flera liter och medföra funktionella problem i form av spännings och tyngdkänslor, värk, rörelseinskränkning och försämrad livskvalitet. Patientens ålder vid tidpunkten för diagnos den viktigaste faktorn i utvecklingen. Risken att utveckla ödem ökar med stigande ålder, 25 % > 60 år mot endast 7 % bland yngre. Lymfödem är ett kroniskt tillstånd och oftast menas att man har en volymskillnad på ml mellan armarna. Det förekommer olika mätmetoder för att evaluera tillståndet, t.ex. mätning av armvolym i vatten (Archimedes princip), omkrets mätning med måttband och beräkning av armvolymen med hjälp av formeln för en stympad kon och Bioelektrisk impedansanalys (11). Behandling av ödemet kan ge symtomlindring vilket kan leda till ökad livskvalitet, ökad rörelseförmåga i armen och förbättrad funktion för patienten(12-13). Vanligt förekommande behandlingar mot lymfödem är sjukgymnastik, farmaka och operation, men den vanligaste är Complete Decongestive Physiotherapy (CDPT). CDPT som innefattar patientutbildning angående hudvård för att undvika infektioner, manuell lymfdränage behandling, kompressionsförband och remedial träning. Remedial träning är designad för att återställa den muskulära obalans som uppstår i 1

2 samband med operationen. Den består av individuellt anpassade övningar. Övningarna kan utföras i hemmet och kombineras alltid med någon form av extern kompression (14-15). Stretching, aerob träning och motståndsträning används också som behandling. På senare år har även träning i olika former såsom rörelseträning, progressiv styrketräning/motståndsträning och stretching visat sig vara en viktig del i behandlingen De olika träningsformerna beskrivs i Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd (16). Viss oro har dock framkommit för att denna typ av träning skulle förorsaka en ökning av lymfödem (14). Denna översikt har därför som syfte att klarlägga det vetenskapliga underlaget för effekten av progressiv motståndsträning efter bröstcanceroperation på lymfödem jämfört med annan träning/behandling. Metod En systematisk kunskapssammanställning av de publicerade randomiserade kliniska studier ():s och systematiska översikter (SR):s som svarade mot uppsatta inklusionskriterier fram till genomfördes. På grund av den stora variationen i jämförande interventioner har ingen sammanlagd effekt beräknats. Inklusion Studiedesign :s och SR:s där träning och lymfödem fanns nämnt i abstrakt. Studiepopulation Kvinnor ( > 18 år). Post operativt efter bröstcancer, men oberoende av operationsmetod och annan medicinsk efterbehandling. Intervention Studier som beskriver progressiv motståndsträning. Exklusion: Studier som inte har träning med i efterbehandling, samt studier inkluderande färre än 30 deltagare. Utfallsmått Ökat lymfödem, negativa bieffekter. Sökmetod Sökningen gjordes tillsammans med informatiker på medicinska biblioteket, Universitetssjukhuset Örebro i databaserna PubMed, PEDro och Cochrane, med begränsningar till artiklar på engelska och nordiska språk. Sökningen genomfördes enligt PICO-tabell nedan. 2

3 P (patient) I (intervention) C (comparison) O (outcome) Aktiv Annan behandling motståndsträning Kvinnor Opererade efter bröstcancer Lymfödem Female Breast neoplasms Lymphatic diseases Lymphodema Jenny Forsberg (JF) och Georg Lohse (GL) genomförde sökningen tillsammans med informatiker den Urvalet av artiklar gjordes av JF och GL oberoende av varandra fram till fas 3, åsiktsskillnader mellan FJ och GL löstes via konsensus. Efter fas 3 deltog en tredje granskare, Lars Breimer (LHB) vid eventuell oenighet. Fas 1 genomläsning av titlar och Borttagande av dubbletter PubMed Cochrane PEDro Exercise Therapy/methods Physical therapy modalities Resistive training Resistance training Other treatment Effekt på lymfödem Komplikationer Effect on lymphodema Complications Genomläsning av titel Pub med 48 Kontroll för dubbletter i PEDro i de olika sökningarna -76 PubMed 58 PEDro 48 Kontroll för dubbletter Cochrane med PEDro 1, och Pub med 2 Kontroll för dubbletter i PEDro med PubMed-9 PEDro borttagna p.g.a. språk, annat fokus -27 PEdro 21 PubMed 58 Cochrane 8 Fas 2 genomläsning av abstrakt PubMed 37 PEDro 17 Cochrane -7 p.g.a. fel fokus, språk, studiedesign, dubbletter PubMed 7 SR., 14. PEDro 1 SR, 3 Cochrane 1 SR Figur 1. 3

4 Av nio översiktsartiklar exkluderades fyra pga. av avsaknad av abstrakt och tre som inte var systematiska översikter. Av de 17 s som lästes exkluderades två. En var studieprotokoll och en hade under 30 deltagare. Metodologisk värdering Metodologisk värdering gjordes via SBU-mallen för kvalitetsgranskning av och AMSTAR för SR (43). Resultat Sökresultat se flödesschema (Figur 1.) Total analyserades 15 och fyra SR. Inkluderade studiers karakteristika och exkluderade studier se figur 2 o 3. Metodologisk bedömning Av de 15 bedömdes sex ha hög studiekvalité, (32, 36, 39-42) sju studier ha medelhög studiekvalité (28, 31, 33-35, 38) och två ha låg studiekvalité (29, 37). Tio av studierna hade en à priori utförd powerberäkning (28, 30, 32-33, 36, 38-42). Tre av studierna har en tveksam beskrivning av randomiseringsförfarandet (29, 31, 37) efter e-post kontakt med de Rezende (31) visade sig att de hade använt ett datorbaserat randomiseringssystem. I studien av Karadibak et. al. (35) finns tveksamheter angående likheten i grupperna inför studiestart. Antal deltagare Totalt 1517 deltagare (varav två män med bröstcancer i en studie, en i vardera studiearmen) (32). et var totalt 136 patienter. Sju studier hade fler än 100 deltagare (30, 32, 36, 39-42). Cancer stadium Har angivits i nio studier(28, 31-34, 36, 40-42). Typ av operation Har angivits i 13 studier (28-36, 38-40, 42). Lymfkörtelresektion Har angivits i 11 studier (28-29, 32-34, 36, 38-42). Variationen i antalet avlägsnade lymfkörtlar är stor (1-40). Tilläggsbehandling till operation Enbart strålbehandling förekom inte i någon studie. Enbart kemoterapi förekom i två studier (30-31) Kombinationen strålning och kemoterapi förekom i 10 studier (28-29, 32-33, 35, 38-40, 42, 44), dessutom hormonbehandling som tillägg har angivits i 6 studier (32-33, 35, 39, 41-42). Påverkan av lymfödemet vid träning/styrketräning Ingen ökning av lymfödemet finns rapporterade vid styrketräning av den afficierade armen. En av studierna visar att träning utan strumpa minskar ödemet mer än träning med strumpa. Dock är det viktigt att bära strumpa efter träning (34). Resultaten från en studie publicerad 2010 dvs. efter Cochrane översiktens inklusionstid antyder att den fysiska träningen till och med kan minska risken för att utveckla ödem. (41). 4

5 Diskussion Resultatet visar att det inte tycks föreligga någon ökad risk att utveckla lymfödem vid motståndsträning. Fortfarande är dock slutsatserna något osäkra när i tid det är optimalt att starta den fysiska träningen och med vilken intensitet det är optimalt att träna med. Indikationer finns för att man skall ha en kortare tids återhämtning några dagar efter operationen innan en allt för kraftfull mobilisering bör ske (42). De inkluderade studierna har skilda syften. Tre undersöker tidigt igångsättande av träning och utvecklandet av lymfödem (29, 31, 42). En studie undersöker träning med och utan kompressionsstrumpa (34). Elva studier undersöker hur olika former av styrketräning påverkar lymfödemet (28, 30, 32-33, 35-41). Vi fann även ett antal kunskapssammanställningar (23-25, 27) varav en från Cochrane publicerad 2010 (26) som omfattade artiklar fram till augusti Sex av de artiklar vi hade med i vår analys fanns med även i den sammanställningen. (28-31, 34, 42). Att inte alla artiklar publicerade före 2008 som inkluderats i Cochranes SR inte återfanns i vår översikt förklaras av skillnader i inklusionskriterierna samt att vi inte inkluderat grå litteratur d.v.s. icke publicerat material. I vår analys finns ytterligare nio studier som inte var publicerade vid de översikter som vi har påträffat (32-33, 35-41) då dessa publicerats efter Cochrane avslutade sin inklusionstid 1 augusti Dessa studier har ytterligare stärkt det vetenskapliga underlaget att styrketränig har positiva effekter när det gäller postoperativ behandling av patienter med bröstcancer. Styrketräning och fysisk aktivitet har även en rad andra positiva effekter både för fysisk och psykisk hälsa (41). Vid träningsstudier där man mätt lymfödem är det osannolikt att tillägget lymfmassage har någon ytterligare positiv effekt (32). Vid träning med eller utan strumpa visar det sig att träning utan kompressionsstrumpa kan var att föredra (34), dock bör strumpan bäras efter träning. Det finns också ett visst belägg för att passiv och aktiv rörelseträning för skuldran utan motstånd kan förebygga eller fördröja uppkomst av lymfödem (45). Svårigheten att göra jämförelser mellan studierna beror på att träningsformerna ofta är bristfälligt beskrivna och att man inte använder samma mätmetod när det gäller bedömning av ödemutveckling. Även en rent fysiologiskt/strukturell positiv påverkan på lymfsystemet i samband med träning diskuteras i bl.a. Ahmed (28). Det behövs fler studier på denna intressanta möjlighet, inklusive huruvida det lymfatiska systemets fysiologi kan förbättras genom träning. För att säkerställa god sensitivitet i sökningen har denna genomförts tillsammans med erfaren informatiker. Studier där ödemen inte sitter i armen utan i rygg/bröst eller ben låg utanför denna översikt. Utöver kvalitetsgranskning med standardiserade mallar har ytterligare information inhämtats direkt från författarna. Resultatet från litteraturgenomgången innebär att riktlinjer bör uppdateras. Personal involverade i behandlingen av dessa patienter ska ha kunskap om att fysisk aktivitet och träning även av mera kraftfull karaktär har en positiv effekt och inte behöver undvikas. Det är även av stor vikt att alla patienter är välinformerade angående detta. Mycket talar för att styrketräning även ger ett positivt utfall i form av tilltron till sin egen förmåga och att man inte behöver vara försiktigt med belastning/vikter så länge ökningen sker successivt och är 5

6 individanpassad. Det är även möjligt att fysisk träning kan förebygga uppkomst av lymfödem. Underlaget för detta är dock inte tillräckligt för att ge en allmän rekommendation (19). Evidensgradering En analys av kvalitén enligt GRADE systemet genomfördes (tabell 1). Denna visar att det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att styrketräning inte påverkar lymfödemet i armen negativt. Tabell 1 Evidensgradering enligt GRADE Ödem Design Studiekvalitet Studiepatienter Överensstämmelse Överförbarhet Oprecisa data Publikationsbias Effekt storlek Dosrespons Förväxlingsfaktor Sammanlagd evidensstyrka (15) * Rörlighet Sammanlagd evidensstyrka (11) Olika sätt att mäta ödem, * flera stora studier 6

7 Tabell 2 Karakteristika för inkluderade randomiserade kontrollerade studier Författare årtal Ref nr Todd.J England (42). Karadibak D Turkiet (35). Cinar N 2008 Turkiet (29). Studiedesi gn g nov 03- mars 06 g mars 02 till maj 03 g framgår ej Patient/ population Inkl. kvinnor med tidig bröstcancer remitterade till op inkl axillär lymfkörtelutrymning. Exkl. <18 år, tidigare op, strålning, tidigare lymfödem, under kognitiv eller psykiatrisk behandling. I = (14) år K = (12.4) år I = 4 K = 4 Inkl. Milt lymfödem upp till 2 cm skillnad i omfång. Exkl. Moderat lymfödem 2-5 cm skillnad i omfång, lymfödem minst 1 år, psykisk ohälsa, allvarlig smärta i axillen, allvarlig hjärtsjukdom, blodtryck >169/95, malignitet I = mild 53.1 (3.05) år 15 moderat 61.3 (7.2) år K = 26 9 mild 54.7 (12.1) år 17 moderat 63.6 (0.7) år I = 1 K = 2 Inkl. Modified radikal mastectomy (MRM). I = (12.2) år K = (13) år Intervention Jämfört med Utfallsmått Resultat Kommentar Arm- och skulderträning under skulderplanet med start inom 48 timmar post op. Efter 7 dagar sker träningen över horisontalplanet. Behandling 3gg/v i 4 v med CDP inkl. MLD, kompression bandage, remedial träning och hudvård. Hemprogram med kompression, bandage, träning, hudvård egenmassage och promenader. Stegrad träning under uppsikt av sjukgymnast från första postop dagen. Efter dränage borttagning fick alla 15 ggr individuell träning, inklusive hemträning i 8 v. Träningsprogram inkl. övningar över skulderplanet inom 48 timmar post op. Behandling 3gg/v i 4 v med SP inkl. bandage, högläge, huvudnacke-arm rörelser. Hemprogram med kompression, bandage, träning, hudvård egen massage och promenader. Information om egenträning efter borttagning av dränage, övningarna instruerad av sjukgymnast till att patienten kunde den. Pre-op och efter ett år Förekomst av lymfödem definierat som armvolymskillnad på 200ml jämfört med kontroll. Minskning av armödem mätt med omfång, volym mätt i vatten efter före och efter beh. Omfång i höjd med 3:e MCP och 10, 20, 30, 40 cm proximalt om PSU. Mätning pre- och post op; dag 5 och mån 1,3, och 6. RR för utvecklande av lymfödem vid tidig mobilisering är 2.7 ( ) P=0.031 Båda grupper minskade ödem: I =55.7 % och K= 36 % * minskat ödem i CPD gruppen jämfört med SP Ingen * skillnad i förekomsten av lymfödem mellan grupperna. Bättre ROM i skuldra i I jämfört med K Powerberäkning utförd Låg risk för bias Hög studiekvalité Tveksam likhet inför studiestart Låg risk för bias studiekvalité Klar beskrivning av randomiserings processen saknas risk för bias Låg studiekvalité 7

8 de Rezende FL Brasilien (31). Ahmed R L 2006 USA (28). Courneya K.S 2007 Kanada (30). g mars 03 till juli 03 g okt-01 till mars-02 Multicenter Inkl. Första gången bröstcancer op. Exkl. Omedelbar rekonstruktion, bilat op, > 2cm omkrets skillnad i arm, nedsatt rörlighet i ipsilaterala armen, >20 skillnad i flex/abd och som inte förstår föreslagen träningsregim. I = (10.11) år K = (11.24) år 85 kvinnor 4-36 mån efter op. Data från weight training for breast cancer survivors study (WTBS). I = 42, bortfall 4 K = 43, bortfall 3 Analysen gjordes på dem som hade axillar utrymning I = (7.7) år K = (7.5) år Inkl. Engelsk eller fransktalande, icke gravida, 18 år med grad I till IIIA bröst cancer som påbörjar sin förstahands kemoterapi Exkl. Inkomplett axillariskirurgi, transabdominal rectus rekonstruktiv kirurgi. Högt blodtryck, hjärtsjukdom, psykisk sjukdom eller på annat sätt ej rekommenderad av sin onkolog. (cytostatika beh) I 1 = (range 25-76) år (övervakad styrketräning) I 2 = (range 30-75) år (övervakad konditionsträning) K = (range 26-78) år (sedvanlig beh) K = 9, I 2 = 4, I 1 = 6 19 övningar som utfördes 10ggr med 60 sek. vila Tre övningar började redan första dagen efter kirurgi. Nio övningar Nedre extremiteter tränades med maximalt motstånd 8-10 reps. Överkropp start med successiv stegring med hänsyn till ödem. Ökning från 1 till 3 sets under 3 första v inkl stretching Träning ca 60 min I 1 3 ggr/v två set om 8-12 respektive i 9 olika övningar på % av 1RM. I 2 3 ggr/v på Cykel eller löpband på 60 % av VO 2max under v 1-6 med ökning till 70 % under v 7-12 och över 80 % efter v 12. Från 15 min till 45 min. Fria rörelser flex, ext, abd, add ur och ir utan något antal eller sekvens. Dessa utfördes till musik. Tre övningar började redan första dagen efter kirurgi. Framgår inte Ingen träning under 6 mån, fick sedan ett program för en mån. Omfång med måttband 7.5 cm proximalt om HRleden och 7.5 cm distalt om HRleden, vid PSU handled och MCP lederna samt ROM. Preop 14, 28 & 42 dagar post op. Vid start och efter 6 mån Omfång över MCP, precis distalt om PSU, 10 cm distalt om LE och 10cm proximalt om LE Självrapporterad diagnos, självrapporterade symtom. Konditionstest, Muskelstyrka, ödem med vattentest vid baslinje (1-2 v efter cytostatika) och efter 6 mån. Ingen * skillnad mellan grupperna vid omfång totalt. *ökning av omfång i fria gruppen 7.5 cm proximalt om HR leden. Ingen skillnad i ROM medel mellan grupperna. * skillnad men ej klinisk signifikant skillnad i omfång vid PSU mellan grupperna. Ingen * skillnad i arm volym mellan grupperna risk för bias. studiekvalité. Info om randomisering saknas i artikeln men man använde datoriserat randomiseringssystem (personlig kommunikation från författarna) Powerberäknng utförd risk för bias. studiekvalité. Pilotstudie för (40-41). Powerberäkning på FaoC T-A s risk för bias Studiekvalité 8

9 Hayes S Australien (33). Schmitz K.H USA (40). Sagen Å Norge (39). McClue K.2010 USA (38). g framgår inte g okt-05 till mars-07 g 99 till 03 g framgår ej Inkl. 6 mån post op med lymfödem och beredskap att resa till träningskliniken. Exkl. se inkl. I = (7) år K = (11) år I = 1 K = 1 Inkl.1-15 års anamnes med icke metastaserande bröstcancer. BMI 50 minst en lymfknuta borttagen och ödem definierat som minst 10% > volym än friska armen. I = (9) år K = (10) år I = 6. K = 5. Inkl. Tidig fas av bröstcancer och op med masterektomi eller bröstbevarande op inkl axillarutrymning (nivå I och II) med eller utan strålning, kemoterapi eller hormonbeh. Exkl: >75 år, svårigheter att förstå norska, metastaserad cancer, skador i övre extremitet som hindrar deltagande i träningen I = (9.06) år K = (9.05) år I = 36 K = 16 I = (2.9) år K = (2.1) år I = 6 K = 4 12 v mixat träningsprogram inkl. aerobisk och motståndsträning med moderat belastning Fritt att använda kompressionsstrumpa. Träning på gym via ett års medlemskap i deras närhet Första 13 v i små grupper, 90 min 2 ggr/v övervakat sedan 39 v oövervakat Överkroppsövningar med bl.a. rodd, bänkpress press upp, biceps curl, triceps press Inga restriktioner i dagliga livet i kombinerat med moderat motstånds träningsprogram 2-3ggr/v total 45 min per gång, minst 15 reps och utan övre belastningsgräns. Antingen dagligen hemma eller 5v 2ggr/v 1 timme instruktörsledd info och träning i Fortsätta som tidigare. Fortsätta med sin vanliga aktivitet Fick erbjudande om träningskort efter studiens slut. Aktivitetsbegränsat program, inte lyfta mera än max 3kg, undvika träning. Fortsätta enligt de instruktioner som de fått tidigare från vårdavdelningen. BIS (impedans förhållande mellan armarna) samt med perometry (volym skillnad mellan armarna) Alla mätningar före, efter samt 12v efter intervention. Baslinje och efter 12 månader Mätning av volym, CTC, styrka. 3, 6, 24 mån post op. Mätning av arm volym Utveckling av ALE. Arm bioimpedans, L-Dex, armomfång, viktförändring, Ingen *skillnad mellan grupperna avseende lymfödem för någon av variablerna. * skillnad för bänkpress och benpress. Ingen * skillnad i lymfödem. Ingen * volymskillnad. *ökning av ALE i båda grupperna. Individer med BMI > 25 hade en (OR) på 3.42 att utveckla ALE efter 2 år. Patienter som genomgått bröstcancerkirurgi med axillarnodsdissektion behöver inte begränsa sitt användade av den påverkade armen för rädsla att lymfödem skall uppstå *förbättring av Bioimpedans z Ingen * för L-dex Powerberäkning utförd Pilot Risk för bias studiekvalité Powerberäkning Låg risk för bias Hög studiekvalité Utförd inom samma protokoll som Schmitz et al 2010, men annan patientgrupp Powerberäkning Medel hög risk för bias studiekvalité Power beräkning risk för bias studiekvalité 9

10 Kim,Do Sung 2010 Korea (37). Schmitz K.H 2010 USA (41). Devoogodt N 2011 Belgien (32). g jan 09 till dec 09 g okt-05 till feb-07 okt feb 2009 Inkl. Kvinnor post op med 10 % ökning av armvolym jämfört med friska armen. Exkl. bilaterala symtom, op 3mån sedan, metallimplantat, odiagnostiserad svullnad, artrit, graviditet, diuretikaanvändande, kontraindikationer för beh. Inkl. >2 cm skillnad i armomfång, diagnos via lymphoscintigraphy. Exkl. >70 år, återfall inom 6 månader från studiestart, bilat ödem, vaskulära sjukdomar, neurologisk påverkan, kommunikationssvårigheter. I = (10.58) år K = (9.15) år Icke metastaserande bröstcancer diagnos mellan 1-5 år före studie start, ej metastaserande, BMI 50 kg/m 2, nu cancerfri, inga kontraindikationer för fysisk träning, minst 2 lymfknutor borttagna, ingen tidigare eller pågående lymfödem I = (8) år K = (8) år I = 5 K = 2 Inkl. Alla patienter som opererats med axillarutrymning på Universitetssjukhuset i Leuven. I = 79 (en man) 55.8 (12.5) år K = 81 (en man) 54.5 (11.1) år I = 2 DDB följt av 3 mån hemprogram. Stretching och styrketräning i 15 min med kompressionsstrumpa på inkl CDPT ledd av sjukgymnast 1 gång/dag, 5 ggr/v i 2 v följt av 6 v egen träning. Träning på gym via ett års medlemskap i deras närhet Första 13 v i små grupper,90 min 2 ggr/v övervakat sedan 39 v oövervakat Överkroppsövningar med bl.a rodd, bänkpress press upp, biceps curl, triceps press. Broschyr angående förebyggande av lymfödem, träning ca 30 min och manuell lymfdränage. 1 v efter borttagande av axillärt dränage i 20 v Endast CDPT ledd av sjukgymnast 1 gång/dag, 5 ggr/v i 2 v följt av 6 v egen träning. Fortsätta med sin vanliga aktivitet Fick erbjudande om träningskort efter studiens slut. Broschyr angående förebyggande av lymfödem, träning ca 30 min ROM, BDI, SF- 36, följsamhet. Baslinje, 2.5 v, 5 v och 3 mån. Mätning av armvolym var 3:e cm från anatomic base line till axilla (proximalt) resp. till 6 cm distalt om PSU. SF-36 Före behandling och efter 8 v beh. Mätning av volym med vattenvolym skillnad vid baslinje och efter 12 mån. Kumulativ incidens av armlymfödem och tid till utvecklande av lymfödem i termer av ökning med 200ml i armvolym från före op. Mätning 3,6 och 12 mån post op. Efter 8 v * skillnad i volym (proximalt). Ingen * skillnad distalt eller totalt * förbättring av QoL i vissa avseenden. * färre med lymfödem i I. Ingen ökad risk att tyngdlyftning orsakar lymfödem. Kvinnor med 5 el fler knutor borttagna, fick en 70 % sänkning på incidensen på armsvullnad på 5 % el mer. Ingen * ökad risk att utveckla lymfödem vid träning. Tillägget lymfdränage förändrade inte detta utfall. Hög risk för bias Låg studiekvalité Power beräkning utförd Låg risk för bias Hög studiekvalité Power beräkning utförd Låg risk för bias Hög studiekvalité 10

11 Kilbreath S.L Australien (36). Johansson K.2005 Sverige (34). g framgår inte g under sept 2002 Inkl. Op med antigen SNB eller AND och kunna kommunicera på engelska. Exkl. Historia av lymfödem, bilat bröstcancer, metastaser eller kontraindikation för träning I = 81. (50 SNB, 31 AND) 53.5 (12.1) år K = 79. (46 SNB, 33 AND) 51.6 (11.0) år I = 4 K = 5 Inkl. Unilateralt lymfödem, inte <70 år, armvolym >10-40 % av friska. Debut av ödem 3mån post op och duration minst 6 mån. Exkl. Återfall av cancer, andra sjukdomar som påverkar ödemet, svårigheter att deltaga pga. demens eller språk. 42 kvinnor 55.3 (7.3)år 16 startat med kompression 15 startat utan kompression 11 Totalt 1517 bortfall 136 Rutinmässig information postop. Skriven information ingen rutinmässig kontakt efter utskrivning + övervakad träning varje v inkl. stretching och motståndsträning samt hemträning med theraband. Träning med kompressionsstrumpa på Träningsprogram med hantlar 2 träningspass á 3set under 5 dagar. Rutinmässig information postop. Skriven information ingen rutinmässig kontakt efter utskrivning+ 14 dagars uppföljning för kontroll av ödem och ev utprovning av strumpa. Träning utan kompressionsstrumpa på. Träningsprogram med hantlar 2 träningspass á 3set under 5 dagar. Självrapporterade armsymtom på basen av BR23, styrka, ROM och ödem mätt med omfång eller BIS Vid baslinje samt efter 8 v och 6 mån. Mätning av armvolym mätt enligt Archimedes princip, impedancen. Upplevt obehag med VAS och ansträngningsgrad efter träning med Borg före, direkt efter och 24 tim efter träning. Ingen *skillnad av armödem oavsett mätmetod. Direkt efter träning * ökad armvolym för båda grupper jämfört med friska armen, men ej efter 24 tim Powerberäkning utförd Låg risk för bias Hög studiekvalité studiekvalité 11

12 Tabell 3 karaktäristika av inkluderade systematiska översikter Författare årtal Ref nr Cheema B 2007 Nya Zeeland (25) Studiedesign Resultat AMSTAR -utvärdering SR 10 studier varav 5, 4 okontrollerade, en CT Studiekvalitén är dokumenterad Totalt 538 kvinnor Träning innehållande PRT ger en robust nytta funktionellt, fysiologiskt, psykologiskt och kliniskt Antalet granskare framgår inte Lista över exkluderade artiklar saknas. Information angående publications bias och jäv saknas. Kärki A Finland (23) SR 14 inkluderades Studie kvalitén är dokumenterad Kompressionsförband kan troligtvis minska lymfödem hos bröstcancer pat. Låg eller ingen evidens för att andra fysioterapi metoder eller en kombination av dessa skulle påverka lymfödem Lista över exkluderade studier saknas. Information angående publications bias saknas. Moseley A.L 2006 Australien (27) SR 43 studier CPT 9, MLD 9, Pneumatisk pump 5, Oral med 5, LLL 3, Kompression 6, Träning 5, högläge 1. Alla behandlingar administrerade av professionell sjukvård ger en reduktion i lymfödem, större eller mindre omfattning. Trots detta är fortfarande det vetenskapliga underlaget svagt då studierna ofta är små och av dålig kvalité Lista över inkl. studiernas karakteristika och över exkl. artiklar saknas. Information angående publications bias saknas. Information angående jäv saknas. Chan D.N.S 2010 Hong Kong (Kina) (24) SR 7 studier Träning påverkar inte lymfödem negativt men påverkar skulder mobiliteten positivt Sköterskor har en viktig roll I att undervisa patienter I vikten av fysisk träning post op. Oklar information angående utvärderingen av den vetenskapliga kvalitén. Information angående publications bias saknas. McNeely ML 2010 Canada (26) Cochrane 24 studier, 2132 deltagare 10 studier undersökte skillnaden på effekten av tidig/sen start av träning post op.wmd förtidig tränig i ROM i flex var 10.6 (95%Cl ), tidig mob. Medförde även en * ökad sår dränage volym SMD 0.31 (95% Cl ) och tid WMD 1.5dagar (95% Cl ) 14 studier undersökte skillnaden på strukturerad träning med som vanligt. Av dessa var 6 post operativa, tre under kompletterande beh och fem efter cancer beh. Strukturerad träning ökade ROM i flex * på kort sikt WMD (95% Cl: ).Sjukgymnastik gav i tillägg bättre skulderfunktion direkt efter intervention SMD 0.77 (95% Cl: ), och vid sex månaders uppföljning SMD 0.75 (95%Cl: ). Ingen ökad risk för ödem vid något av tillfälle Uppfyller alla 11 punkter. 12

13 Tabell 4 karaktäristika för exkluderade studier Författare årtal Ref nr Irdsel J 2007 Turkiet (22). Schmitz K 2009(21). Cheifetz O 2010 Kanada (20). Studiedesign Patient/ population Inkl. börstcancer relaterad lymfödem.exkl. op < 4mån sedan, återfall,elefantiasis, bilat bröstcancer, hjärtsjukdom, djup ventrombos, akuta eller obehandlade infektioner, aktiv eller grad 4 cancer 21 kvinnor 51,1(8,1)år I = 10 K = 11 en i I och en i K 141 Överlevnad 1-15 år post-diagnos Studie med ödem. protokoll I = 71 bortfall 5 K = års överlevnad utan ödem. I = 77 bortfall 6 K = 77 Alla har minst en lymfkörtel extraherad Ingen lymfdränage beh. Review 135 artiklar både och reviews 21 artiklar är analyserade Senaste 3mån. Två huvudbudskap. Nuvarande kunskapsläger ger stöd för CDT för att öka QOL, minska ödem och öka patienternas motivation till träning. Motståndsträning förorsakar eller ökar inte ödem. Sjukgymnasterna spelar en stor roll i detta arbete. Träning bör vara standardbehandlingen vid ödem, men även lymfödem massage. Träningsstudierna hade generellt högre evidensvärde ( bedömt med Sackett`s mall) Intervention Jämfört med Utfallsmått Resultat Kommentar Träning i form av rörelseträning för skuldra, lätt styrketräning i dragapparater stretching, och promenader. Tre ggr/dag 10 rep var gång i 6 månader. 12 mån träning. 2 pass/v i 3 mån övervakad i grupper om 2-6 och sedan 9 mån oövervakad. Fys. tränarna var tillgängliga via mejl och telefon under hela studien Inget flödesschem, Oklart hur urval gått till. Granskning endast av en person. Träning i form av rörelseträning för skuldra, lätt styrketräning i dragapparater stretching, och promenader och kompression strumpa 40mm/Hg hela tiden förutom nattetid i 6 mån. Erbjöds samma åtgärd med 12mån förskjutning Mätning före och efter 2v, 1, 3 och 6 månader. Omfång arm (alla mätningar gjordes mellan och 14.00) vid CMC, handled,10 cm dist. och 15 prox om lat epicondyl. Före och vid 3, 6, 9,12 mån Med armvolym Totalt ingen*skillnad mellan I och K. För CMC ingen * För K var det * i handled vid alla mättillfällen. För K * dist för 2v 3 och 6mån. För I * för prox. Vid 1 mån. Ingen tabell på grupperna vid studiestart. Medel hög risk för bias Låg studiekvalité Howell D M 2002 USA (17). Interventionsprotokoll Inget abstract 13

14 Abbreviation: = randomized controlled trail I = intervention, K = controll * = p>0.05 Cl = confidence interval SMD = standardized mean difference WMD = weighted mean difference ALE = arm lymphedema AND = axillary node dissection BCRL = breast cancer related lymhedema BDI = beck depression inventory-ii BIS = bioimpedance spectroscopy BR23 = EORTC breast cancer-specific questionary CDPT = complete decongestive physiotherapy CMC = carpometacarpal region CPD = decongestiv physiotherapi CTC = common toxicity criteria. DDB = deep diaphragmatic breathing FaoC T-As = funktional assessment of cancer therapy-anemia scale HR = humero radial LE =lateral epicondyl LLL = low level Laser MLD = manual lymphatic drainage MCP = metacarpophalangeal joint PSU = processus styloideus ulnae PRT = progressive resistance training ROM = range of motion QOL = quality of life SNB = sentile node biopsy SP = standard physiotherapy 14

15 Referenser: 1. Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H, Giese W, Hurd T, Fassl KA, et al. Lymphedema secondary to postmastectomy radiation: incidence and risk factors. Ann Surg Oncol 2004;11(6): Querci della Rovere G, Ahmad I, Singh P, Ashley S, Daniels IR, Mortimer P. An audit of the incidence of arm lymphoedema after prophylactic level I/II axillary dissection without division of the pectoralis minor muscle. Ann R Coll Surg Engl 2003;85(3): Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-oflife instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85(5): Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993;11(3): Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93(2): Lazarus RF, S., editor. Stress appraisal and coping.: Springer Publishing Company; Peterson L. Group Rehabilitation for Cancer Patients:Effects, Patient Satisfaction, Utilisation and Prediction of Rehabilitation Need. Uppsala: Uppsala; WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April In. 9. Watson M, Greer S, Young J, Inayat Q, Burgess C, Robertson B. Development of a questionnaire measure of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol Med 1988;18(1): Greer S, Moorey S. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer. Eur J Surg Oncol 1987;13(6): Pezner RD, Patterson MP, Hill LR, Lipsett JA, Desai KR, Vora N, et al. Arm lymphedema in patients treated conservatively for breast cancer: relationship to patient age and axillary node dissection technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12(12): Fu MR, Ridner SH, Armer J. Post-breast cancer. Lymphedema: part 1. Am J Nurs 2009;109(7):48-54; quiz Kiel KD, Rademacker AW. Early-stage breast cancer: arm edema after wide excision and breast irradiation. Radiology 1996;198(1): Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA, Russo SA, Taylor ME, Thiadens SR. Lymphedema management. Semin Radiat Oncol 2003;13(3): Hwang JH, Kwon JY, Lee KW, Choi JY, Kim BT, Lee BB, et al. Changes in lymphatic function after complex physical therapy for lymphedema. Lymphology 1999;32(1): Svantesson U, editor. Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd. Stockholm: SISU idrottsböcker; Howell DM, Ezzo J, Bily B, Johansson K. Complete decongestive therapy for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews

16 18. Lane K, Worsley D, McKenzie D. Exercise and the lymphatic system: implications for breast-cancer survivors. Sports Med 2005;35(6): Schmitz K. Physical activity and breast cancer survivorship. Recent Results Cancer Res 2011;186: Cheifetz O, Haley L. Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Can Fam Physician 2010;56(12): Schmitz KH, Troxel AB, Cheville A, Grant LL, Bryan CJ, Gross CR, et al. Physical Activity and Lymphedema (the PAL trial): assessing the safety of progressive strength training in breast cancer survivors. Contemp Clin Trials 2009;30(3): Irdesel J, Kahraman Celiktas S. Effectiveness of exercise and compression garments in the treatment of breast cancer related lymphedema. Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 2007;53(1): Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients: a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncol 2009;48(6): Chan DN, Lui LY, So WK. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. J Adv Nurs 2010;66(9): Cheema B, Gaul CA, Lane K, Fiatarone Singh MA. Progressive resistance training in breast cancer: a systematic review of clinical trials. Breast Cancer Res Treat 2008;109(1): McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et al. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010(6):CD Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol 2007;18(4): Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24(18): Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O. The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs 2008;31(2): Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007;25(28): de Rezende LF, Franco RL, de Rezende MF, Beletti PO, Morais SS, Gurgel MS. Two exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance. Tumori 2006;92(1): Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, et al. Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d Hayes SC, Reul-Hirche H, Turner J. Exercise and secondary lymphedema: safety, potential benefits, and research issues. Med Sci Sports Exerc 2009;41(3): Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology 2005;38(4):

17 35. Karadibak D, Yurdalan SU, Saydam S, Arican Z. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat 2005;93: Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Lee M, Simpson JM, et al. Upper limb progressive resistance training and stretching exercises following surgery for early breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2012;133(2): Kim do S, Sim YJ, Jeong HJ, Kim GC. Effect of active resistive exercise on breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(12): McClure MK, McClure RJ, Day R, Brufsky AM. Randomized controlled trial of the Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema. Am J Occup Ther 2010;64(1): Sagen A, Karesen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years follow-up. Acta Oncol 2009;48(8): Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, et al. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009;361(7): Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, et al. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA 2010;304(24): Todd J, Scally A, Dodwell D, Horgan K, Toppig A. A randomised controlled trial of two programmes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive breast cancer. Physiotherapy 2008;94: SBU. [homepage on the Internet] [cited Available from: 44. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Simpson JM, Hansen RD. Progressive resistance training and stretching following surgery for breast cancer: study protocol for a randomised controlled trial. BMC Cancer 2006;6: Torres Lacomba M, Yuste Sanchez MJ, Zapico Goni A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Tellez E, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010;340:b