GENOMLYSNING DALARNAS VUXENPSYKIATRI

Transkript

1 GENOMLYSNING AV DALARNAS VUXENPSYKIATRI Kristina Lange Carlsson

2 Innehåll 1 Uppdraget Bakgrund Innehåll.3 2 Genomlysningen Styrgrupp Facklig samverkansgrupp Genomförande..5 3 Historik.6 4 Psykiatrin ur ett nationellt perspektiv Förekomst av psykisk ohälsa Personalförsörjning Gemensamma utvecklingstendenser 9 5 Psykiatrin i Norge Vuxenpsykiatrin i Dalarna Ekonomiska resurser Personella resurser Verksamhetsutbud Arbetsfördelning mellan öppen- och slutenvård Rättspsykiatrin Samverkan Vårdkedjor Arbetsmiljö Ledningsorganisation Utvecklingsenhet Administrativt stöd AT/ST-utbildning Analyser Ekonomi Personal Verksamhet Arbetsfördelning Rättspsykiatri Samverkan Vårdkedjor Arbetsmiljö Ledningsorganisation Utvecklingsenhet Administrativt stöd AT/ST-utbildning Förslag..47 2

3 1 Uppdraget 1.1 Bakgrund fattade Landstingsstyrelsen beslut om att genomföra en genomlysning av vuxenpsykiatrin i Dalarna och att för uppdraget anlita en extern konsult. Landstingsdirektör Ulf Hållmarker och Länssjukvårdschef Karin Stikå-Mjöberg har fått uppdraget från Landstingsstyrelsen och Kristina Lange Carlsson har anlitats som extern konsult för genomförande av genomlysningen. Landstingspolitiker och ansvariga tjänstemän upplever att det är svårt att få en tydlig bild av hur vuxenpsykiatrin fungerar. Syftet med uppdraget är att få en bred och djup genomlysning av förutsättningarna inom Dalarnas vuxenpsykiatri, inklusive rättspsykiatrin, analys av möjligheter och svagheter samt värdering av önskvärd fortsatt inriktning och utveckling. 1.2 Innehåll Uppdraget har formulerats enligt följande: Planerad verksamhetsgenomlysning Genomlysning, analys och värdering av olika delområden. Ekonomiska resurser, dess användning samt jämförelse i ett nationellt perspektiv. 1. Översiktlig presentation av varje enhets kostnader uppdelat på personal, lokaler, läkemedel/förbrukningsmaterial, utbildningskostnader och administrativa kostnader 2. Den ekonomiska hanteringen mellan de olika enheterna och interna köp beskrivs översiktligt. 3. Utifrån ett efterkonstruerat vårddygnspris samt kostnad per olika öppenvårdsinsatser görs en redovisning av hur patienter från de 15 kommunerna, med delsummor för respektive närsjukvårdsområde, har nyttjat psykiatrisk sjukvård. Siffran per kommun/närsjukvårdsområde anges också i ett nyckeltal per invånare över 18 år. 4. För invånarna i Dalarna som genomgår rättspsykiatrisk vård tas motsvarande kostnad fram som en varavsumma utifrån ovan angivna kostnader per kommun. Rättspsykiatrisk vård för utomlänspatienter och kostnader per vårddygn tas fram och jämförs med kostnaden för invånarna i Dalarna. Personella resurser, dess nyttjande, jämförelse i nationellt perspektiv samt genomgång av rekryterings- och bemanningssituation. Verksamhetsutbud inklusive geografisk fördelning av utbudet. 1. Verksamhetsutbudet anges i vårdtillfällen och vårddygn med delredovisning av vårdtillfällen och vårddygn för rättspsykiatrin. För öppenvården anges de typer av besök som psykiatrin registrerar läkarbesök, besök hos övriga personalkategorier, samt antal av respektive besök. Här redovisas också vård per invånare i respektive kommun som köpts vid behandlingshem eller motsvarande. 2. Det antal produkter som är möjliga att redovisa separat eller aggregerat anges per 1000 invånare över 18 år i respektive kommun/närsjukvårdsområde. 3

4 Arbetsfördelning mellan sluten och öppen vård, därtill hörande för- och nackdelar, samt önskvärd framtida utveckling. Rättspsykiatrin. 1. Presentera rättspsykiatrin och ange antalet vårdtillfällen och vårddygn under de senaste 4-5 åren, fördelat på dalainvånare och utomlänspatienter. Belys problematiken kring variationerna samt hur rättspsykiatrin påverkar annan psykiatrisk vård. 2. Presentera konsekvenserna, samt för- och nackdelar med den finansieringsmodell som för närvarande används för rättspsykiatrin. Samverkan med verksamheter inom primärvård, kommuner, BUP och somatisk akutverksamhet. Vårdkedjor, nu och framgent, för psykiatrins stora patientgrupper. Arbetsmiljösituation i vid mening, inklusive aspekter som tidspress, påverkansmöjlighet och delaktighet. Ledningsorganisation, inklusive balansen mellan ett länsgemensamt perspektiv och enskilda sektorers/enheters självständighet. Belys för- och nackdelar med olika modeller, t.ex psykiatrin inlemmad i respektive närsjukvårdsområde eller ej, särskilda verksamhetschefer för slutenvården alternativt verksamhetschefer ansvariga för all psykiatri (även slutenvård) inom ett närsjukvårdsområde. Utvecklingsenhet. En sådan kan arbeta med frågor som gemensam datajournal, verksamhetsuppföljning på gemensamt sätt, mätning av patientupplevd kvalitet, utbildningsfrågor, samarbete/samverkan. Vilka möjligheter finns för en sådan enhet? Vilka resurser behövs? Kan en sådan enhet integreras med utvecklingsverksamhet inom andra delar av hälso- och sjukvården och hur kan sådana enheter lära av varandra? Administrativt stöd. Hur bör det administrativa stödet till psykiatrin se ut utifrån olika val av organisationsform? AT/ST-utbildning. Hur samordna AT-utbildningen med länets studierektorsorganisation? Hur samordna ST-utbildningen med de övergripande insatser i länet som behövs generellt för ST-läkare? Vilka möjligheter finns att rekrytera ST-läkare till psykiatrin? Hur ser en plan ut för ST-läkarutbildning och handledar- och studierektorsfunktioner. 2 Genomlysningen 2.1 Styrgrupp Styrgrupp för genomlysningen har utgjorts av Inga-Lill Persson (s), Jan Wiklund (m), Sten G. Johansson (v), Ulf Hållmarker, landstingsdirektör, Karin Stikå-Mjöberg, länssjukvårdschef, Claes-Göran Björck, närsjukvårdschef och Lars Västholm, ekonomichef. 2.2 Facklig samverkansgrupp En särskild facklig MBA-grupp har bildats i anledning av genomlysningen. Denna grupp har bestått av följande medlemmar: Sonja Pettersson, Kommunal Pontus Herneheim, Kommunal 4

5 Lena Althen, Kommunal Lasse Lundell, Kommunal Ann-Margret Hampus, SKTF Jan Eriksson, Vårdförbundet Bo Ahlstedt, SACO Mikael Rundblad, SACO För arbetsgivaren har Karin Stikå-Mjöberg samt Robert Carlsson, personalchef, deltagit. Kristina Lange Carlsson, konsult, har också deltagit. 2.3 Genomförande Ett grundligt initialt förankringsarbete är viktigt för att ge ett gott resultat, där genomlysningen också leder till konkreta förbättringsåtgärder inom verksamheten. Innan genomlysningen påbörjades hölls ett möte med ledningsgruppen för vuxenpsykiatrin, för att där informera om och förankra genomlysningen. Karin Stikå-Mjöberg och Kristina Lange Carlsson deltog vid detta möte. Genomlysningen har genomförts enligt följande modell: Genomläsning av material som rör psykiatrin, t.ex. verksamhetsplan, budget, personal/bemanning, kvalitetsmanual och andra dokument som rör kvalitetsarbete, vårdprogram, dokument som rör arbetsmiljö, säkerhetsfrågor, dokumentation och informationsöverföring. Utskick av frågeformulär till utvalda chefer och andra medarbetare inom vuxenpsykiatrin för insamlande av basdata inför evalueringen. Frågorna belyser vårdresurser/struktur, verksamhet, vårdorganisation och verksamhetsutveckling. Frågeformuläret har skickats till både verksamhetschefer och enhetschefer samt ett antal övriga medarbetare, med ambitionen att nå ut till personal inom olika yrkeskategorier och med en spridning inom hela verksamheten i länet. Utifrån de svar som inkommit genom frågeformulären utformas en strukturerad intervju, där ett urval av dem som svarat på frågeformuläret intervjuas. På liknande sätt skickas ett frågeformulär till några chefer och medarbetare inom primärvården samt berörda kommuner. Dessa formulär fokuserar fr.a. på frågor som rör samarbete/samverkan med psykiatrin, informationsöverföring, avtal/överenskommelser gällande berörda patientgrupper, ekonomiska överenskommelser/oklarheter. Även här uppföljning med intervjuer. Intervju med några fackliga representanter. Intervju med några brukarorganisationer (IFS, RSMH, Föreningen Autism). Frågeformulär samt intervju med några personer från BUP samt några från medicinklinikens akutmottagningar. Regelbunden avstämning/rapportering till styrgruppen samt ledningsgruppen inom länssjukvården. Facklig samverkan under utredningstiden som svarar mot den vanliga fackliga hanteringen inom landstinget. Skriftlig sammanställning av arbetet. Denna inkluderar nationella jämförelser. Muntlig presentation av resultatet till Landstingsstyrelsen, styrgruppen, ledningsgruppen inom länssjukvården, verksamhetschefer och övriga medarbetare 5

6 inom vuxenpsykiatrin samt brukarorganisationer, kommuner, primärvård, BUP och medicinklinikens akutmottagningar. Resultatet presenteras enligt följande: 1. Presentation av befintlig verksamhet 2. Olika perspektiv belyses, enligt uppdraget i genomlysningen 3. Analys, inklusive nationella jämförelser 4. Förslag till åtgärder 3 Historik 1983: Sektoriseringsbeslut tas i landstingsfullmäktige i Dalarna Avveckling av annexsjukhus påbörjas 1984: Utslussningsenheter byggs upp 1985: Förslag utarbetas till ledningsorganisation för allmän vuxenpsykiatri i länet 1986: Ny styrelse; Styrelsen för allmänpsykiatrisk vård i länet Förordnanden av klinikchefer; Falun, Säter och Mora 1987: Ny styrelse; Styrelsen för psykiatri (inkl BUP) 1989: Förordnanden av sektorschefer, slutenvård/öppenvård 1990: Styrelsen för psykiatri upphör i december 1991: Psykiatrin inordnas i Dala-modellen 1992: Ny lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT, LRV) 1995: Psykiatrireformen 2000: Nationella handlingsplanen 2003: Nationell psykiatrisamordnare tillsätts av regeringen 2005: Utvidgad nationell vårdgaranti införs den 1 november 4 Psykiatrin ur ett nationellt perspektiv 4.1 Förekomst av psykisk ohälsa I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2005 står att läsa att medellivslängden ökar och spädbarnsdödligheten minskar, samtidigt som det finns flera tecken på sämre hälsoutveckling i befolkningen t.ex. när det gäller värk och självrapporterad psykisk hälsa. Man konstaterar också att det finns stora sociala skillnader när det gäller hälsa. Enligt rapporten lider % av befolkningen av psykisk ohälsa i någon form. 6

7 10-15 % har så allvarliga psykiska besvär att de kan behöva psykiatrisk behandling, men endast 3-5 % söker sig till psykiatrin. De allvarliga psykiska sjukdomarna har legat i stort sett på konstant nivå sedan 50- talet medan den så kallade lättare psykiska ohälsan ökar. Den största ökningen noteras bland kvinnor i åldrarna år. 25 % av kvinnorna och 15 % av männen känner ängslan, oro eller ångest (rapporterat 2002/2003). Självmordsfrekvensen har minskat sedan 1970-talet, men för yngre män, år, finns en liten ökning sedan Andelen kvinnor som utsatts för våld eller hot har nästan fördubblats sedan början av 1980-talet. Alkoholkonsumtionen har ökat med 29 % under perioden WHO s mätningar av disability-adjusted-life-years (DALYS) visar att psykiska sjukdomar svarar för 11,6 %, vilket är dubbelt så mycket som cancersjukdomarna och mer än de kardiovaskulära sjukdomarna. Inom både barnpsykiatrin och vuxenpsykiatrin rapporteras om ökande antal unga med självskadebeteende, missbruk och ätstörningar. Olika undersökningar visar att ungefär varannan kvinna och var fjärde man någon gång under sin livstid drabbas av depression av sådan allvarlighetsgrad att medicinsk behandling är indicerad. Livstidsrisken att insjukna i schizofreni är ca 1 %. Olika ångestsyndrom är mycket vanliga och drabbar mellan 2-13 % av befolkningen ( tvångssyndrom ca 2 %, paniksyndrom 3-4 %, social fobi ca 13 %). Samtidig förekomst av missbruk och psykisk sjukdom brukar ibland benämnas dubbeldiagnos. Hos människor med schizofreni eller andra psykoser är missbruk/beroende av alkohol eller andra droger vanligt förekommande. Bland män med schizofreni förekommer det hos %. 4.2 Personalförsörjning Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting (tidigare Landstingsförbundet) ger satsningen på högskolan 2001 nu utdelning i form av fler utbildade läkare, sjuksköterskor, socionomer och psykologer. Det finns många grundutbildade sjuksköterskor som ej får fast anställning. Hösten 2005 ökar antalet AT-läkare (läkare under utbildning) till ca 800 stycken och antalet PTP-psykologer (psykologer under utbildning) kommer att öka I statistiken, det nationella planeringsstödet, tar man inte hänsyn till tjänstgöringsgrader och det är också oklart hur många färdigutbildade läkare och sjuksköterskor som arbetar kliniskt. Sveriges Kommuner och Landsting (SkoL) ska därför tillsammans med Socialstyrelsen ta fram uppgifter om antalet kliniskt verksamma läkare och sjuksköterskor. Medelåldern bland personal inom psykiatrin är hög och det är stora pensionsavgångar att vänta inom de närmsta tio åren. Åldersfördelningen bland psykiatrer sysselsatta inom hälso- och sjukvården i november 2002 framgår av nedanstående figur: 7

8 Uppskattningsvis behövs det i dagsläget ytterligare ca 200 psykiatrer i Sverige. Många landsting har brist på psykiatrer, men det är stora lokala skillnader och storstäderna är bäst bemannade. Socialstyrelsen har genomfört en fördjupad arbetsmarknadsstudie för i huvudsak psykiatrer. Tillgången på psykiatrer är mycket ojämnt fördelad mellan de sex hälso- och sjukvårdsregionerna. Antalet psykiatrer på nationell nivå förväntas öka något fram till 2010 för att därefter minska och 2020 i princip vara lika många som Sjutton av tjugoen landsting rapporterade att de hösten 2004 hade dåliga eller mycket dåliga möjligheter att rekrytera psykiatrer. Möjligheterna att rekrytera ST-läkare i psykiatri bedömdes vara något bättre, och detsamma gällde för sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor i psykiatri samt psykologer.ett problem är att få sjuksköterskor söker till vidareutbildningen (VUB) i psykiatri även om det finns behov av denna kompetens inom landstingen. Regional variation: Regionalt var psykiatertätheten 2002 mycket ojämnt fördelad. Högst täthet, med 25 vuxenpsykiatrer inom hälso- och sjukvården per invånare återfanns i Stockholm. Södra (16), Västsvenska (16) och Uppsala/Örebroregionen (14) hade i princip en jämförbar täthet av psykiatrer. Lägst täthet hade Norra och Sydöstra regionerna med 9 psykiatrer per invånare. Variationen mellan regionerna var dock mindre om tätheten inom hälsooch sjukvård i offentligt regi jämförs; Stockholmsregionen hade en stor andel psykiatrer inom privat regi. 8

9 Tabell 9. Antal psykiatrer sysselsatta inom hälso- och sjukvården per invånare efter regi och sjukvårdsregion, november Region Offentlig regi Privat regi Totalt Stockholm Sydöstra Södra Västsvenska Uppsala/Örebro Norra Riket Källa: Socialstyrelsens NPS-databas. Specialisttjänstgöringen (ST) för läkare dimensioneras ofta för ersättningsrekrytering. Man bör då beakta att hälften av ST-läkarna i psykiatri är äldre än 45 år. Utlandsrekrytering av färdiga specialistläkare prövas i vissa landsting, men det har hittills inte gett några större volymer. Inom många landsting råder också brist på psykologer med kompetens inom kognitiv terapi (KT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och dialektisk beteendeterapi (DBT). Inom landstingen ser man också behov av att framöver rekrytera personal med delvis annan kompetens än den traditionella inom psykiatrin, t.ex. sociopedagoger för arbete med personer med neuropsykiatriska störningar samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster. 4.3 Gemensamma utvecklingstendenser Alla landsting har i olika takt minskat antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin under de senaste åren och öppenvården utgör nu basen i behandlingen inom psykiatrin. Kring 1970 fanns det ca vårdplatser inom psykiatrin att jämföras med dagens ca 5000 vårdplatser. I takt med att slutenvården reducerats har emellertid olika boendeformer för psykiskt funktionshindrade byggts upp inom kommunerna och i dagsläget finns det ca 8000 sådana boendeplatser. Alltfler människor lider av psykisk ohälsa av sådan karaktär att den i första hand inte ska behandlas inom specialistpsykiatrin. Primärvården utgör första linjens sjukvård både när det gäller somatisk och psykisk ohälsa. Lättare psykisk ohälsa såsom livskriser, stressreaktioner, lättare och måttliga depressioner och ångesttillstånd skall därför handläggas inom primärvården. När det gäller primärvårdens beredskap att utföra detta arbete finns det stora lokala skillnader inom landstingen. I Sverige har de flesta landsting en sammanhållen organisation för vuxenpsykiatrin, ibland tillsammans med Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och/eller habiliteringen med länschef eller divisionschef. På nationell nivå pågår en diskussion om psykiatrin ska organiseras inom närsjukvården eller ej. Ett nära samarbete mellan primärvården och öppenvårdspsykiatrin är det viktiga, oavsett organisationsform, och alltfler talar om funktionell närsjukvård. 9

10 Det finns svårigheter i att enas om en nationell modell för verksamhetsuppföljning. Det finns fyra kvalitetsregister inom psykiatrin och ytterligare två är på gång, men problemet är att få rapporterar in till dessa register. Det sätts alltmer fokus på produktionen inom öppenvården, där flera undersökningar i landet visat på låg produktion mätt i direkt patientarbete inom öppenvårdspsykiatrin. Inom psykiatrin i landstingen finns ett behov av mer kunskap och mer resurser för människor med neuropsykiatriska störningar. Rättspsykiatrin är också i fokus och det finns behov av en bättre central registrering av antalet till vård dömda. I takt med att slutenvården reducerats har rättspsykiatrin fått en allt större andel av den totala slutenvården inom psykiatrin och ca 1200 vårdplatser av de totalt ca 5000 vårdplatserna upptas idag av dessa patienter tillsatte regeringen en parlamentariskt sammansatt kommitté, Psykansvarskommittén, i syfte att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare. I början av 2002 överlämnade den sitt betänkande, Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3), till regeringen. Betänkandet har sedan beretts inom justitiedepartementet, men ett nytt lagförslag låter vänta på sig. Följande är centrala förslag i betänkandet: Behov av psykiatrisk vård skall tillgodoses oberoende av vilken påföljd eller annan reaktion som bestäms i det enskilda fallet. Krav på tillräknelighet införs. Det betyder att en gärningsman som saknar förmåga att förstå gärningens innebörd inte skall kunna ställas till ansvar. En ny form av verkställighet av fängelse, slutet boende, införs för vissa funktionshindrade. Detta föreslås kunna bli aktuellt för tre grupper med liknande omsorgsbehov och som alla omfattas av LSS. Det rör sig om personer med utvecklingsstörning, personer med autism eller autismliknande störningar samt personer som drabbats av begåvningshandikapp i vuxen ålder till följd av somatisk sjukdom eller skada som föranletts av yttre våld. En särskild form av reaktion, benämnd samhällsskyddsåtgärd, införs i det straffrättsliga systemet. Behovet av samhällsskyddet bör i särskilda fall beaktas som självständig, kompletterande faktor i samband med påföljdsbestämningen och verkställigheten av straffrättsliga reaktioner för mycket allvarliga gärningar som riktat sig mot eller medfört fara för någon annans liv eller hälsa. Kommittén föreslog vidare i sitt betänkande att staten skulle överta finansieringen av den rättspsykiatriska vården. 5 Psykiatrin i Norge I samband med en genomlysning kan det vara av intresse att även titta på psykiatrin i något annat land, varför några jämförelser med den norska psykiatrin presenteras här antog Stortinget i full politisk enighet den s.k. Opptrappingsplanen for psykisk helse, en åttaårig plan med tydliga mål och öronmärkta pengar för att stärka vård och omsorg till människor med psykiska besvär, både kvantitativt och kvalitativt. Planperioden sträcker sig 10

11 från För att uppnå detta har man avsatt medel som under perioden successivt ska höja resursnivån från ca 15 miljarder kronor år 1999 till 23 miljarder kronor år 2006 (omräknat till svenska kronor och på Sveriges folkmängd, Socialstyrelsen). Detta kan jämföras med Sverige, där den totala kostnaden för psykiatrisk vård inom landstingen uppgick till 13,5 miljarder kronor år I samband med ett besök på Helse- og omsorgsdepartementet i januari 2005 berättade man att ledorden i planen är öppenhet och helhet. Öppenheten kring psykiska sjukdomar har blivit större, men helheten sviktar fortfarande på många håll. Kommunerna måste lyckas för att helheten ska lyckas och här finns det stora lokala variationer. Under perioden har nästan 70 nya distriktspsykiatriska centra (DPS) byggts upp och här är det tänkt att baspsykiatrin ska skötas i nära samverkan med kommuner och primärvård. Ett DPS har även heldygnsplatser, dagenhet, och målet är att alla DPS ska ha ett mobilt team. Heldygnsplatserna på DPS är till för patienter som behöver heldygnsvård men inte tillhör de svårast psykiskt sjuka med hög självmordsrisk eller risk att skada andra. Dessa patienter vårdas inom slutenvården på psykiatriska sjukhus. Under planperioden har många sjukhem lagts ned och man har anställt mycket ny personal inom öppenvården (DPS). Genom att ny personal anställts genomförs betydligt fler psykiatriska konsultationer än tidigare, men produktiviteten har inte ökat och beräkningar visar att en behandlare inom öppenvården ser i genomsnitt 1,4 patient per dag. För perioden satta man som mål att produktiviteten inom öppenvården skulle öka med 30 %, men detta lyckades man ej leva upp till. Av de totala sjukvårdskostnaderna står psykiatrin i Norge för ca 20 %, att jämföras med drygt 10 % i Sverige! Fördelningen slutenvård/öppenvård är dock sådan att Norge lägger 80 % av medlen på den sjukhusbaserade slutenvården, medan Sverige har en ca 50/50 fördelning mellan öppenvård och slutenvård. I Norge har man satsat en hel del resurser på information ut till skolor, debattartiklar etc. Satsningar på ökad sysselsättning för psykiskt funktionshindrade har hittills inte lyckats särskilt bra fick Norge en ny rättspsykiatrisk lag som omfattar all psykiatrisk tvångsvård. Denna lag innebär att man kan dömas till rättspsykiatrisk vård. I Norge finns däremot inga särskilda rättspsykiatriska utredningsenheter. Ca 20 personer/år döms till rättspsykiatrisk vård. Var dessa patienter placeras inom psykiatrin skiljer sig mycket mellan olika områden i Norge och det finns ingen säker siffra på hur många till vård dömda det finns i Norge. Ca 8-9 % av tvångsvården i Norge bedrivs inom öppenvården och brukarorganisationerna är skeptiska till denna form av vård. I Norge har man inrättat en central forskningsenhet (Adferdssenteret), som lyder under Universitetet. Det hela började med att man inom Nordiska Forskningsrådet 1997 fokuserade på barn med beteendestörningar och noterade att det fanns bristfälliga behandlingsmetoder för dem. På Adferdssenteret startade man då en utbildning för personer ute i kommunerna. Centret har nu ett nationellt implementeringsteam för barn, ett nationellt implementeringsteam för ungdomar samt en forskningsenhet. Man driver evidensbaserad medicin (EBM) och möter stort intresse, men också en hel del motstånd. Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns en hel del likheter mellan vuxenpsykiatrin i Norge och Sverige. Båda länderna har, liksom många andra länder i Europa, 11

12 gått mot en alltmer decentraliserad psykiatri, där öppenvårdspsykiatrin utgör basen i behandlingen och där det nära samarbetet med primärvård och kommuner poängteras. Sjukhem har avvecklats. Slutenvårdsplatser på sjukhus har reducerats, men här har Sverige gått fortare fram än Norge och Norge lägger en betydligt större andel av psykiatrins medel på slutenvård än Sverige. Heldygnsplatserna inom de norska DPS kan jämföras med så kallade mellanvårdsformer som diskuteras och prövas även i Sverige, ibland i samverkan med kommunerna. I både Norge och Sverige råder det brist på psykiatrer och man fokuserar i båda länderna mycket på produktiviteten inom öppenvården, tillgängligheten samt evidensbaserade behandlingsmetoder. Det som skiljer Norge från Sverige är att man genom den så kallade Opptrappingsplanen satsat mycket på psykiatrin och öronmärkt pengar för utveckling av verksamheten. 6 Vuxenpsykiatrin i Dalarna 6.1 Ekonomiska resurser År 1997, ett par år efter att Psykiatrireformen initierades, var psykiatrins andel av landstingens totala sjukvårdskostnad 13 procent. År 2003 uppgick den totala kostnaden för psykiatrisk vård inom landstingen till 13,5 miljarder kronor, vilket motsvarar 10,7 procent av den totala sjukvårdskostnaden. För Dalarnas del kan man konstatera att psykiatrins andel ligger i nivå med rikssnittet. Tittar man på andel intern ram för psykiatrin i Dalarna av den totala hälso- och sjukvårdsramen i landstinget ser man dock att denna har minskat med 1,2 procent under perioden Statistik från Sveriges Kommuner och Landsting (2003 års siffror) visar att Dalarna avsätter medel för specialiserad psykiatrisk vård i nivå med rikssnittet om man ser till kronor/invånare (Dalarna 1512 kr/inv, rikssnitt 1570 kr/inv). Ser man till primärvården avsätter Dalarna långt mer än rikssnittet (Dalarna 3406 kr/inv, rikssnitt 2793 kr/inv). Även för den specialiserade somatiska vården ligger Dalarna något över rikssnittet (Dalarna 9181 kr/inv, rikssnitt 9070 kr/inv). Samma statistik visar att Dalarna jämfört med många andra landsting avsätter en stor andel av medlen till psykiatrin till psykiatrisk mottagningsverksamhet (öppenvård). Här ligger Dalarna över rikssnittet mätt i kronor/invånare, medan man för slutenvården ligger under rikssnittet. Fördelningsmodell för öppenvården Medlen till sektorerna fördelas utifrån antalet invånare över 18 år inom sektorn. Fördelningsmodell för slutenvården Alltsedan Dala-modellens införande har vuxenpsykiatrin haft ett system med så kallad intern handel, där öppenvården köper slutenvård enligt en modell som vidareutvecklats efterhand. Systemet ser ut enligt följande: En särskild central pott avsätts för regionvården inom rättspsykiatrin (de så kallade 30- avdelningarna) För länsavdelningarna inom rättspsykiatrin (de så kallade 50-avdelningarna) finansieras 50 % genom medel som avsätts från sektorerna utifrån 12

13 befolkningsunderlag och 50 % löpande, d.v.s. sektorerna betalar för den slutenvård de konsumerar För avd 90 och 93 i Säter finansieras 50 % genom medel som avsätts från sektorerna baserat på deras vårdkonsumtion under de senaste sex månaderna på dessa avdelningar och 50 % löpande, d.v.s. sektorerna betalar för den slutenvård de konsumerar För avd 60 och 65 i Falun sker finansieringen helt igenom löpande, d.v.s. sektorerna betalar för den slutenvård de konsumerar. Ser man till nettokostnaden, d.v.s. den totala kostnaden minus externa intäkter, minus interna vårdköp, fördelar sig denna med 56 % till öppenvården, 24 % till slutenvården exklusiva rättspsykiatrin och 20 % till rättspsykiatrin. Öppenvårdens andel har ökat från 48 % år 2000 till 56 % år Den så kallade Tjockbunten, med statistik för slutenvården, visar på följande: Vuxenpsykiatri Dalarna vd tot/1000 inv Leksand Malung Orsa Vansbro Ludvika Avesta Falun Gagnef Smedjebacken Mora Hedemora Vuxenpsykiatri Dalarna vd tot/1000 inv/sektor Norra Västerbergslag Falun Södra Mellan 13

14 Vuxenpsykiatri Dalarna, icke dömda, kr 1000 / inv > 18 år Malung Gagnef Leksand Ludvika Vansbro Smedjebacken Falun Hedemora Orsa Mora Avesta Vuxenpsykiatri Dalarna, icke dömda kr / 1000 inv > 18 år /sektor Norra Mellan Falun 14

15 Vuxenpsykiatri Dalarna, LRV, kr / 1000 inv > 18 år Leksand Orsa Malung Avesta Vansbro Falun Mora Gagnef Ludvika Hedemora Smedjebacken Vuxenpsykiatri Dalarna, LRV, kr / 1000 inv>18 år /sektor Norra Falun Mellan 15

16 Externa vårdköp: Kostnaderna för externa vårdköp (köp av vård på behandlingshem i andra landsting) för åren framgår av nedanstående diagram: Externa vårdköp sv beh hem per sektor, kr per inv > 18 år År 2001 År 2002 År 2003 År Hedemora Avesta Mellersta Falun Västerbergslagen Norra/V:a Budgeten för externa vårdköp för Vuxenpsykiatrin totalt 2005 ligger på 14,6 MKr. Intern vårdförsäljning: Budgeten för intern vårdförsäljning inom öppenvården uppgår för 2005 till ca 5,8 MKr/år. Nästan 40 % av denna svarar Samtalsbyrån i Borlänge och Musik- och bildterapin i Falun för tillsammans. Ca 30 % svarar DBT-terapin i Säter för. För slutenvården blir den totala summan för intern vårdförsäljning drygt 108 MKr/år (budget 2005). Prognos för 2005 (Vuxenpsykiatrin totalt) Budgetrelation Intäkter; - HSD-externt 98 % (externa intäkter RPC) Summa intäkter 100% Kostnader; - lönekostnader 97 % (vakanser) - övriga kostnader 105 % (extern utbildn/handledn) - övrigt externt 116 % (köp externa läkare) - övrigt landstingsinternt 103 % Summa kostnader 101 % Resultat; tkr 16

17 6.2 Personella resurser Det finns sammanlagt 694,66 tjänster inom vuxenpsykiatrin (budget 2005). Antalet vakanser är 30,5 (budget 2005). Antalet anställda den 1 januari 2005 var 732 stycken ej timanställda och 32 stycken timanställda. Fördelning av personal per sektor (öppenvården): Sektor Antal tjänster Vakanser Sjukfrånvaro Södra 34,3 2 8 % Västerbergslagen 41,35 1,5 15 % Mellersta 73, % Falun 76,8 7,5 8 % Norra/Västra 96,5 4,5 9 % Fördelning av personal inom slutenvården: Avdelning Antal tjänster Vakanser Sjukfrånvaro Jansbo, Avesta % Avd 60, Falun 21,7 1 9 % Avd 65, Falun 22, % APC, Säter 67,7 0 5 % 30-avd, Säter % 50-avd, Säter 75, % Antal tjänster och vakanser ovan gäller budget 2005 och sjukfrånvaron gäller Medelåldern bland personalen är hög och under perioden kommer totalt 213 personer att gå i pension. Inom verksamheten råder det brist på läkare. Uppgifter från visar att det finns budgeterat för 32,25 tjänster för överläkare/specialistläkare, men 8,30 av dessa är vakanta. Antalet AT-läkare och ST-läkare i psykiatri ligger dock strax över vad som är budgeterat. Den interna vårdförsäljningen inom vuxenpsykiatrin visar också att det råder brist på viss psykoterapeutisk kompetens inom flera sektorer (kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi samt dialektisk beteendeterapi). Det finns sammanlagt 34 legitimerade psykoterapeuter inom vuxenpsykiatrin och av dessa är 10 stycken födda på 40-talet. 17

18 Nedan följer en redovisning av arbetad tid inom de olika sektorerna: Bild 1 Arbetad tid 2004 Psykiatrin Dalarna Antal inv beräknad för gruppen 18 år eller äldre Arbetad tid är den tid som man faktiskt varit i tjänst, dvs minus all frånvaro, även för ex studier I sjuksköterskegruppen redovisas även avdelningsföreståndare Psykiater inkl stafetter och chölar Psykologer inkl PTP Linjen i bilderna indikerar länssnittet Bild 2 18

19 Bild 3 Bild 4 Anställda som psykoterapeuter. I andra områden har ex. psykologer även kompetens som psykoterapeut 19

20 Bild 5 Bild 6 20