S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion.

Transkript

1 S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion. Stellan Lindberg och Gunnar Nordin, Avdelning för klinisk kemi, Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt, Sjukhuset, Ängelholm. Bakgrund Metylmalonat (MMA) utsöndras till stor del genom glomerulär filtration. Emellertid har det ansetts att att njurfunktionen måste sjunka ned till en nivå motsvarande S-Kreatinin > 25 mmol/l innan hänsyn till njurfunktion måste tas. Vid den kreatinin-nivån har dock njurfunktionen sjunkit med mer än 2/3 och vårt bestämda intryck har varit att S-MMA kan bli falskt förhöjt vid blygsammare kreatininstegringar. Metoder Vi har retrospektivt ställt samman resultat från bestämningar av S-Kreatinin och MMA i Nordvästra Skånes Sjukvårdsdistrikt, för den tid data funnits tillgängliga i resultatdatabaserna. För patienter där MMA beställts vid upprepade tillfällen, vilket t ex sker vid kontroll efter insatt kobalaminbehandling, har det första MMA värdet valts. Eftersom kreatinin inte har beställts rutinmäsigt tillsammans med kreatinin särskilt ofta, har samtliga kreatininresultat inom 1 år från provtagningstidpunkten för S-MMA selekterats och medelvärdet beräknats. Data från sammanlagt 2 36 olika patienter ingår. De tre variablerna MMA, kreatinin och patientålder transformerades till nära normalfördelning för göra det möjligt att använda parametriska statistiska metoder. Vi har sedan testat kreatininkorrigering av metylmalonat på vårt retrospektiva patientunderlag. Förhållandet mellan MMA och Kreatinin S-MMA (µmol/l) OMS transformerad skala: -y^-,5 3, 1,,7,4,28,2,15,1,7, S-Kreatinin (µmol/l) OBS transformerad skala: -1/x män kvinnor Figur 1 ovan visar förhållandet mellan MMA och kreatinin. Bland serumprov med S- Kreatinin <71 µmol/l hade 13 % MMA >,28 µmol/l, jämfört med 27 % med MMA >,28 µmol/l bland kreatininprov med S-Kreatinin >7 µmol/l. En delförklaring till 1

2 fenomenet är att kreatinin stiger med åldern, och att prevalensen patienter med kobalamin-brist samtidigt stiger med åldern. För att korrigera för ålderseffekten och renodla effekten av njurfunktionen gjordes en multipel linjär regression med MMA som beroende och ålder samt kreatinin som oberoende variabler. Före regressionen transformerades variablerna till nära normalfördelning. z=,565+39,663*x+,586*y Korrektionsformeln: S-MMA korr =Exp(-2*Ln(MMA mätt -,5 +39,66(1/7-1/Krea))) Figur 2 visar ekvationsplanet för en regressionen av MMA mot ålder och kreatinin som oberoende variabler. Korrektionsalgoritmen i nedre delen av figuren är av samma typ som ofta används för albuminkorrigering av total-calcium, men ser lite mer komplicerad ut på grund av de transformerade variablerna. 3,5 S-Metylmalonat resp korrigerat metylmalonat plottat mot S-Kreatinin 3 2,5 2 1,5 1,5 MMA korr MMA S-Kreatinin µmol/l Figur 3 visar konsekvenserna av kreatininkorrigering för enskilda patientprov. Varje prov representeras av en fyrkant för S-MMA och en trekant för kreatininkorrigerat MMA. 2

3 Funktionell kobalaminbrist och S-Kobalaminer S-Kobalaminer pmol/l ,28 3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1 Figur 4: Samtidigt med MMA beställs ofta kobalamin. Samvariationen mellan resultat av kobalamin och metylmalonat är som bekant förvånansvärt lågt. Diagrammet visar 1 57 patientprov med samtidig (inom 14 dagar) bestämning av S-Kobalaminer och S-MMA. Om kobalamin används som primäranalys och < 3 pmol/l som beslutsgräns för vidare utredning med MMA, skulle man missa drygt 1% av patienterna med funktionell B12-brist om man använder MMA-gränsen,4 µmol/l för att definiera funktionell B12 brist, och mer än 3% om man använder en övre referensvärdesgräns om,29 µmol/l. Funktionell kobalaminbrist och S-Kobalaminer S-Kobalaminer pmol/l ,28 3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1 S-kreatininkorrigerat Metylmalonat µmol/l Figur 5: Kreatininkorrigering av MMA förbättrar korrelationen endast marginellt mellan MMA och kobalamin. 3

4 835 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l 7 1% 6 9% 8% antal % 6% 5% 4% 3% 2% 1% Kumulativ frekvens %,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,53,57 Fler Figur 6. Rasmussen et al (Clin Chem 1996; 42:4; ) visade att referensvärdet hos friska individer var,5,28 µmol/l före och efter kobalamintillförsel. För att undersöka hur detta referensintervall överensstämmer med våra patientresultat, har vi i ett första steg utgått från att patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l inte har kobalaminbrist. I histogrammet nedan visas fördelningen av S-MMA för 835 patienter. 95% av patienterna har S- MMA <,38 µmol/l Av figuren framgår också att enstaka patienter har högre MMA värden. Kan detta förklaras av att patienter har nedsatt njurfunktion? 333 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l och S-Kreatinin <1 µmol/l ,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,53,57 Fler antal 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % kumultativ frekvens Figur 7 visar samma patientmaterial som ovan, men här har vi trunkerat bort patienter med nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin>1 µmol/l) och de patienter där vi ej känt kreatininvärdet. Här stämmer vårt selekterade patientunderlag med det referensområde Rasmussen beskrev. 4

5 411 patienter med S-Kobalaminer >35 pmol/l antal ,5,8,11,14,17,2,23,26,29,32,35,38,41,44,47,5,53,56,59 S-kreatininkorrigerat metylmalonat µmol/l 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % kumultativ frekvens Figur 8 visar inklusive patienter med nedsatt njurrfunktion, men där MMA värdena korrigerats med den föreslagna kreatininkorrigeringen. 95% av patienterna har MMA <,32 µmol/l. Diskussion Vi kan inte se någon brytpunkt kring S-Kreatinin 25 µmol/l över vilken S-MMA blir svårtolkat, utan MMA nivån påverkas även vid mindre uttalad njurfunktionsnedsättning. Eftersom referensområde och åtgärdsgränser för S-MMA beräknas från kontrollpopulationer utan njurfunktionsnedsättning finns det risk att föreslagna referensområdesgränser inte stämer med det kliniska patientmaterialet. Vår metod att försöka lösa detta problem hyser betydande osäkerheter. Den statistiska imprecisionen i den föreslagna korrigeringsalgoritmen är betydande. Trots detta överensstämmer algoritmen förvånansvärt väl med Rasmusens data för 2 patienter med varierande grad av njurfunktionsnedsättning (199). Vi inför därför nu rutinmässig kontroll av S-Kreatinin i samband med bestämning av MMA och testar algoritmen i ett prospektivt material. Beräkningarna kan bli säkrare ju mer data som ackumuleras. Även efter kreatininkorrigering av MMA blir samvariationen mellan S-Kobalamin och MMA förvånansvärt låg. Slutsatser 5

6 För bedömning av S-MMA måste alltid hänsyn tas till njurfunktion. Detta kan göras antingen genom att S-MMA korrigeras vid S-Kreatinin >7 µmol/l enligt föreslagen formel, eller genom att resultatutskrifterna för S-MMA i nivån,28 1,5 µmol/l alltid åtföljs av kommentaren Talar för funktionell kobalaminbrist under förutsättning att njurfunktionen är normal. S-Kobalaminer är inte någon bra markör för att påvisa funktionell kobalaminbrist. Referensområde för S-MMA är <,28 µmol/l. 6