Inskrivning mödravård

Transkript

1 Rätt avdelning Innan du loggar in: kontrollera att du befinner dig på inskrivande mottagning. Ändra v b via dörren Annan avdelning. Se även röd text i personnummerinmatningsbilden nedan. Inloggning Leta först i journalarkivet för att kontrollera att din patient inte redan finns registrerad denna graviditet. Hon kan t ex varit på ett tidigt ultraljud innan inskrivningen på MVC och finns då i journalsystemet. Registrera i såfall med samma SM. Klicka på MHV 1 NY GRAV och logga in dig. Om du fösöker registera en ny graviditet på förlossningsavdelningen kommer en fråga om det verkligen är det du vill göra. I KIKA-journalen har varje graviditet en egen journal som identifieras med personnummer + senaste mens. För att kunna särskilja en kvinnas olika graviditeter måste alltså SM registreras. Graviditetslängd räknas efter SM fram till patienten varit på ultraljud, därefter tar BPU över. Mer om graviditetslängd kapitlet Välkommen. Skriv personnummer. Om pat saknar fyra sista siffror ska hon skrivas in i med reservnummer. Om pat har tidigare graviditeter som registrerats i KIKA-journalen kommer senaste graviditetens SM att förväljas. Samma sak om pat varit på att tidigt ultraljud hos oss. KONTROLLERA NOGA ATT SM STÄMMER MED NUVARANDE GRAVIDITET!! Ändra annars. Notera att du skapar en ny journal varje gång du här fyller i en ny SM. OBS! Du kan bara ändra SM i den här bilden. Därefter är funktion låst och nås endast av administratör. Om exakt datum saknas, skriv datum 05 för början av månad, datum 15 för mitten av månad och datum 25 för slutet av månad. Det går inte att registrera en graviditet utan att ange SM. Sidan 1

2 Befolkningsregistret Länken till befolkningsregistret hämtar aktuella namn- och adressuppgifter på alla som är folkbokförda i Sverige. Patienter som bor annorstädes eller registreras med reservnummer måste bokföras manuellt och då ska du avbryta den här bilden. KAVAT, KAJSA Kontrollfråga. Om namnet inte är korrekt avbryter du. Enkel / flerbörd Antal barn känner man ofta inte till vid inskrivningen på MVC. Ange alltid simplex om du inte vet. Vid första ultraljudet kommer detta att v b korrigeras, alternativt kan du ändra det själv senare på MHV 1. Sidan 2

3 Basdata Kontrollera namn - och adressuppgifter. I journalen ska folkbokföringsadressen stå. Om patienten inte bor på folkbokföringsadressen ska vistelseadress också anges. Skyddad adress hämtas också ner från befolkningsregistret. Det kommer då att stå "Skyddad adress" i fältet gatuadress och som postnummer. Patieter med skyddad adress ska ha sekretessgrad 2 eller 3 så att namnet inte syns på beläggningslistan. De ska bokföras med namn och personnummer som vanligt. Befolkningsregistret innehåller inga telefonnummer så det måste du registrera manuellt. Manuell bokföring Skriv inte med VERSALER. Alltid efternamnet först. Gatuadress: c/o adress skrivs på den här raden och inte efter namnet. Postnumret måste vara korrekt för att läns- och kommunkoden längre ner i bilden ska bli riktig (administrativa uppgifter som du som vanlig journalskrivare inte behöver bry dig om). Om programmet inte räknar ut den koden, skriv postnumret en gång till. Sidan 3

4 Paritet. Första siffran: antal förlossningar Andra siffran: antal spontana + legala aborter Tredje siffran: antal extrauterina graviditeter. KIKA-journalen räknar ut totalt antal graviditeter. BPU Oftast är pat inte daterad vid inskrivningen. BPU-datum fylls i vid ultraljudsundersökning. Födelseland Flervalslista. Om användning av flervalslitor, se kapitlet Välkommen Alla de vanligaste länderna listade under respektive kontinent. I varje grupp finns ett övrigt-val. Använd det om aktuellt land inte finns med och specificera då i journaltexten. Tolkhjäl, tolk Ange v b språk. Förvårdande MVC Välj ur flervalslista vilken barnmorskemottagning pat blir inskriven på. Sidan 4

5 Info/Sekretess Bokförs vanligen inte vid öppenvårdsbesök utan först vid inläggning. Sekretessskyddade patienter, se ovan s 3. Om du anger information/sekretess med 2 eller 3 presenteras patienten utan namn men med födelsedatum på beläggningslistan. Inne i journalen syns namnet. Tidigare kejsarsnitt? Fråga där svaret sedan följer journalen och bildar underlag för Robson-score. Ultraljudsremiss Används ej. Etikettutskrift Alla arbetsplatser har olika skivare. Följ lokala rutiner för utskrift av klisteretiketter med persondata. PASIS har också en etikettfunktion med streckkoder, använd den som fungerar bäst. Tanken är att etikettarket ska följa patienten under graviditeten. Sidan 5

6 MHV 1 När basdata är ifylld visas MHV 1-bilden. Här kan du via knapparna på vänstersidan läsa gamla journaler och prev-kort om sådana finns. Här finns också en kladdlapp. Dess användning kan du läsa om i kapitlet Välkommen. Datum för inskrivning på MVC måste alltid anges. Missar du det skapas ingen journaltext och graviditetslängden blir fel. OBSERVERA! En MVC-inskrivning ska skrivas i en följd, dvs då varje bild är klar klickar du OK och presenteras för nästa. Gå inte ur eller avbryt mitt i. Det ger ofullständig journaltext. Tips: Använd kladdlappen för minnesanteckningar om sådant du ska bokföra senare under under inskrivningen. Sidan 6

7 Inskrivningsdatum När du anger datum för inskrivning visas alltid detta meddelande för att undvika att någon av misstag försöker lägga in en patient via MHV 1. De patienter som inte är förvårdade hos oss ska givetvis inte heller ha en mödravårdsjournal i KIKA. Inskrivande barnmorska Du kommer automatiskt att själv att stå som inskrivande eftersom du loggat in dig. Du kan byta barnmorskenamn med hjälp av en flervalslista. Då får du frågan: Är detta patientens Mödravårdsansvariga barnmorska? Svar ja. Om du skriver in en patient som sedan ska förvårdas av någon annan ändrar du här men inte förrän din inskrivning är klar. Inskrivningstexten är då sparad i ditt namn men patienten kommer upp på förvårdande barnmorskas beläggningslista. ID-kontroll Klicka ID = OK om så är fallet. Du kommer då automatiskt att signera ID-kontrollen högst upp på MHV 1. MVC-nummer Fylls i automatiskt under förutsättning att du befinner dig på rätt mottagning, se sidan 1. Barnafader/anhörig Fortsätt här. Fri text. Tabba genom blanketten för att inte missa något. Överkänslighet Här ska stå sådant som är relevant för patientens vård, huvudsakligen läkemedel. Hästar o dyl är onödig information såvida patienten inte är hyperallergisk mot just det. Vill du ändå bokföra "småallergier" gör det i fri text då du redigerar din inskrivningstext. Sidan 7

8 Nuvarande graviditet Fyll i datum, mensrytm mm. BPSM är redan uträknad. Längd, vikt & BMI BMI räknas ut då du bokfört längd och vikt. BMI-värdet finns inte med på pappersutskrift. Rökning & alkohol Bokförs med flervalslistor Enkel-flerbörd OBS! I FÄLTET ENKEL-FLERBÖRD SKA ALLTID STÅ EN SIFFRA SOM VISAR HUR MÅNGA BARN MAMMAN BÄR. Detta bör vara ifyllt automatiskt (se sidan 2), annars GÖR DET NU! Sociala förhållanden Familjesituation fokförs med flervalslista, övriga uppgifter fri text. Ofrivillig barnlöshet Obligatorisk uppgift. Viktigt för att vi ska kunna granska resultatet av t ex IVFgraviditeter. Tidigare graviditeter & förlossningar Visas i en lista som v b kan scrollas. Addera graviditet genom att klicka i listan och därefter klicka på knappen addera>> till vänster. Fyll i år och månad. Tabba vidare. Sidan 8

9 Graviditetsutfall: flervalslista Välj ur listan. Om du bokför en spontanabort kommer fråga om det var i 2:a trimestern. Om så icke är fallet välj cancel. Tilläggsuppgifter förlossning Om du väljer levande fött barn i fältet graviditetsutfall får du följdfrågor om förlossningen där uppgifterna hamnar under Förlossningsförlopp. Fyll därefter i kön (f/p eller g), vikt och veckor, (programmet räknar ut SGA etc), sjukhus. Du kan komplettera i rutan förlossningsförlopp med fri text. Får du inte plats med det du vill bokföra här, infoga det istället i den redigerbara journaltext som skapas då inskrivningen är klar. OBS! Fyll alltid i fältet fortsättning - även vid spontan abort. Det behövs för att generera journaltext. Sidan 9

10 Färdigifylld tidigare graviditeter Ta bort Om du felregistrerat någon graviditet, markera den i listan och klicka på Ta bort. Kontrollera pariteten. OBS! Om du har valt Addera graviditet men sedan ångrat dig kommer det att stå nollor i kolumnerna för vikt och veckor. Det måste du ta bort, annars räknar journalen fel på paritet. Sjukdomhistoria Skriv heriditet i fri text. Fyll i sjukhistoria med 0 eller 1 (X). Nollan anger att du frågat patienten om respektive sjukdom och fått nekande svar. Etta eller annat tecken anger jakande svar. Kompletterande information Då du bokför en sjukdom kommer en fråge- och ifyllnadsruta om just det tillståndet. Det du skriver här sparas i rutan Anteckningar och som en del av anamnestexten. Vissa sjukdomar ger även en diagnos som sedan följer graviditeten. Du kan bokföra eventuell medicinering via den grå knappen här i bilden eller i medicinlistan till vänster, se nästa sida. Sidan 10

11 Textfält MHV 1 Textfältet visar sammanfattningen av det du registrerat om tidigare sjukdomar. Kan och bör redigeras fritt. Här skriver du också sådant du ej kunnat registrera under sjukhistoria, t ex röntgenundersökningar, vaccinationer etc. Medicinlista Öppna listan genom att klicka på knappen Visa & ändra medicin. Sidan 11

12 Addera preparat till listan Klicka ADDERA. Notera att du endast ska fylla i insättningsdatum. Klicka OK. Ange preparat, beredningsform, styrka och dos. Klicka OK. Sidan 12

13 Medicinlista, forts Du kan välja vilka mediciner som ska visas i listan med knapparna: Visa bara aktuella, då inte de utsatta medicinerna syns, eller Visa alla. Det du väljer här är det som sedan presenteras på de olika MHV-bladen. Du når medicinlistan både från MHV 2 och registreringsbilden för mödravårdskontroll. Sätt ut preparat Fyll i det nedre datumet. Utsatt medicin gulmarkeras på listan. Sidan 13

14 Medicinlista, forts Slopa preparat Felregistrerad medicin tar du bort genom att markera i listan och välja Slopa med. Blodtransfusion Bokför eventuell blodtransfusion. Bedömning v Här ska du INTE fylla i något. Bedömning om basprogram eller annat omhändertagande kommer senare under inskrivningen. Sidan 14

15 Färdig MHV 1 MHV 1 färdig. Välj OK och du kommer till omvårdnadsanamnesen. Observanda Om du har bokfört komplicerande sjukdomstillstånd som kan påverka graviditeten kommer nu en ruta med faktorer att beakta under graviditet och förlossning. Uppgifterna här sparas inte som journaltext men du kan när som helst läsa dem genom att klicka på den röda knappen OBS!!! till vänster. Befolkningsregistret Överst till vänster finns knappen Folkbokf. Använd den för att uppdatera namnoch adressuppgifter. Överförs till hela journalen. Sidan 15

16 Omvårdnadsanamnes Här ska du komplettera med ytterligare uppgifter om patienten, hennes hälsa och tidigare graviditetserfarenheter. Du väljer själv vad och hur mycket du önskar dokumentera. Under rubriken föräldrautbildning finns en flervalslista. Använd den! Egen text gör det omöjligt att plocka ut siffror på hur föräldraundervisningen ser ut. OBS! Detta är inte ett journalblad utan en inmatningsbild. All text sparas under respektive rubrik som del av Inskrivning MVC i löpande journaltext. OK när du är klar. Sidan 16

17 MHV 2 - Inskrivningsstatus Efter Omvårdnadsanamnesen visas denna bild där statusuppgifter kan fyllas i. Det är valfritt hur många och vilka uppgifter du bokför, välj det som är aktuellt för tillfället i fråga. Vissa fält har flervalslistor till hjälp. Observera att nollorna vid SF-mått och cx-status finns med från början eftersom detta är sifferfält. De följer bara med till journaltexten om värdet ändras. Basprogram Välj ur listan, klicka OK. Basprogram ger signering på MHV 1. Sittrondspatienter landar i signeringshögen för läkare. Doktor som har mottagning på MVC ska vara inoggad på rätt mottagning. Se vidare kapitel J 2 Signering Sidan 17

18 Journaltext När du är färdig visas ett förslag till journaltext som här kan redigeras fritt. Då du sparar den låses den i befintligt skick i den löpande journaltexten. OBS! LÄS NOGGRANT IGENOM TEXTEN! Tillfoga, ändra, ta bort så att dokumentationen blir som du vill ha den! Ultraljudsremiss? Funktion för att skicka ultraljudsremisser via journalen och inte i pappersform. Ännu inte fullt utprovad. Sidan 18

19 MHV 2 MHV 2 med inskrivningsstatus. Statusuppgifterna presenteras horisontellt och har rullist för att ge plats åt det antal kontroller som behövs. Audit Längst ner ett fält för att bokföra audit. Här skriver du enbart poängen, ingen punkt eller andra tecken. På de patienter som kommer på livsstilssamtal före inskrivning lägger du upp en ny graviditet/journal men skriver inget på MHV 1 utan går direkt över till MHV 2 och bokför auditpoängen. Sidan 19

20 Blodprover Klicka på rubriken till de prover du tagit så skrivs automatiskt dagens datum och din signatur. Ändra v b datum. Bokför blodgrupp Klicka i den vita rutan bredvid blogrupperingsdatum så visas en flervalslista att bokföra blodgrupp med. Rh-positiv blir blå, Rh-negativ rödfärgas. Bokförd Rh-negativ blodgrupp ger påminnelser om när det är dags att ta immuniseringsprov. Signatur visar vem som bokfört. OBS! I alla sammanhang är det givetvis originalblodgruppering som gäller och inte det som står i journalen. Bokför provsvar Bokför resultatet av proverna genom att klicka i rätt ruta. Felklick tar du bort genom att klicka igen. Provsvaren signeras. VS-prov Klicka på cytologprov i provtagningslistan. Registrera din provtagning i den VSremiss som visas, se kapitlet Preventivmedelsmottagning. Bokför provtagningsresultat och läs tidigare undersökningar via knappen VS-lista. Sidan 20

21 Beläggningslista MVC De patienter du själv skrivit in kommer automatiskt upp på din beläggningslista när du loggar in i KIKA-journalen och går in på en mödravårdsmottagning. Detta styrs av vilket barnmorskenamn som står på MHV 1. Om patienten byter barnmorska under graviditeten ska namnet ändras där för att journalen ska visas på rätt lista. I journaltexten från inskrivningen framgår ju vem som tidigare varit förvårdande barnmorska. Patienterna ligger kvar på listan 365 dagar efter inskrivningen. Återskapa inskrivning För att en fullständig journaltext ska skapas vid inskrivning är det viktigt att göra den i ett svep och enligt handboksinstuktionen. Om du skulle misslyckas med det för att datorn hänger sig eller du trillar ur programmet kommer bara delar av journaltexten att finnas på MHV 3. Texten blir också ofullständig om du avbryter din inskrivning innan den är klar. För att återskapa en inskrivning gör så här: Öppna Journal/Dagant och gå sedan in i MHV 1 via pärmfliken. Skriv inskrivningsdatum igen. Fråga kommer om du vill redigera din inskrivning. Om du väljer att göra det kommer tidigare skapad journaltext att kastas inkusive statusuppgifter på MHV 2. Om du redan hade fyllt i allt på MHV 1 kan du klicka OK direkt. Komplettera annars med de uppgifter som fattas och klicka sedan OK. Fyll i omvårdnadsanamnesen. Om du redan har skrivit den måste du få journalprogrammet att tro att din text är nyskriven för att den ska komma med i den slutliga inskrivningsanteckningen. Det gör du genom att skriva något lite i varje fält, t ex ta bort en punkt och skriv dit den igen. Klicka OK. Fyll i status, klicka OK och redigera texten som du sedan sparar. Sidan 21