KOMPENDIUM I TRANSFUSIONSMEDICIN

Transkript

1 KOMPENDIUM I TRANSFUSIONSMEDICIN av Johanna Strindberg Bitr. överläkare Transfusionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Bilder, layout och kloka råd: Per Marits ST-läkare Transfusionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Ordlista... 3 Förord... 4 Blodtransfusion är en av de åtgärder som räddat flest liv i sjukvården Allmän del... 4 Blodets beståndsdelar... 4 Allmän immunologi... 6 Försvar mot blodförlust... 8 Blodgivning... 9 Blodgruppsserologi Immunisering mot erytrocytantigen ABO-systemet Rh-systemet Övriga blodgruppssystem Erytrocytantikroppar finns hos 1,5-3 % av sjukhuspatienter Metoder och tekniker vid blodgruppering och erytrocytantikroppsundersökning DAT, Direkt antiglobulintest IAT, indirekt antiglobulintest Förenlighetsprövning, provtagning och identitetskontroll Förenlighetsprövning AIHA autoimmun hemolytisk anemi av värmetyp AIHA av köldtyp Hemoterapi Blodkomponenter Erytrocyter Indikation för specialbehandlade blodkomponenter: Försvar mot blodförlust Akut blodförlust - massiv blödning Blodtransfusion i speciella fall: Graviditetsimmunisering Transfusion i samband med transplantation av organ eller hematopoetiska stamceller Transfusionskomplikation Immunologiska transfusionskomplikationer Icke immunologiska transfusionsreaktioner Aferesverksamhet på Blodcentralen

3 Ordlista ADP Adenosin-Di-Fosfat energirik förening som i glykolysen binder ytterligare energi till ATP Adenosin-Tri-Fosfat AHG antihumanglobulin AIHA autoimmun hemolytisk anemi BAS-test blodgruppskontroll och antikroppsscreen, förenlighetsprövning, inför blodbeställn. CMV Cytomegalovirus CPD citrat-fosfat-dextros; antikoagulans och förvaringslösning vid blodtappning DAT direkt antiglobulinteknik DEHP di-ethyl-hexyl-phthalate, mjukgörare i blodpåsens plast DIC disseminerad intravasal koagulation 2;3-DPG di-fosfo-glycerat EVF erytrocyter, volymfraktion FDP fibrin-degradations-produkt, bildas vid DIC FFP färskfryst plasma HBV hepatit B virus HCV hepatit C virus HSC hematopoetiska stamceller HDN hemolytisk sjukdom hos nyfödd HIV human immunodeficiency virus HLA human leukocyte antigen HSC hematopoetiska stamceller HTLV humant T-lymfotropt virus IAT indirekt antiglobulinteknik IUT intrauterin transfusion KML kronisk myeloisk leukemi LDL low density lipoprotein LISS lågjonlösning MHC major histocompatibility antigen NADH Nikotinamid-dinukleotid; reducerar methemoglobin till hemoglobin PEG polyetylenglykol PVC polyvinylklorid; plastämnet i blodpåsar PTP posttransfusionspurpura MG mottagar-givartest SAGMAN Saline-adenin-glucos-mannitol förvaringslösning för erytrocyter SLE systemisk lupus erytematosus; autoimmun systemsjukdom Ta-GVHD transfusionsassocierad graft versus host disease TRALI transfusionsassocierad akut lungskada TTP trombotisk trombocytopen purpura 3

4 Förord Befintliga kompendier på svenska är nu föråldrade och därför har detta kompendium utarbetats, avsett för medicine-, sjuksköterske- och biomedicinska analytiker-studerande. Kompendiet kan även användas av alla som i den kliniska vardagen transfunderar blodkomponenter eller arbetar inom Transfusionsmedicin. Blodtransfusion är en av de åtgärder som räddat flest liv i sjukvården. Många medicinska framsteg inom medicin och kirurgi under 1900-talet har kunnat ske tack vare tillgång till blodkomponenter. Transfusionsmedicin som specialitet innefattar - rekrytering och selektion av blodgivare. Slutproduktens kvalitet och säkerhet börjar här. - blodkomponentberedning, hur blodkomponenter ska användas, ansvar för blodförsörjning - blodgruppsserologi; blodgruppssystemen, blodgruppsserologiska metoders säkerhet och tillämplighet, klinisk betydelse av erytrocytantikroppar, förenlighetsprövning, kunskap om immunhematologiska transfusionskomplikationer, övrig biverkan och risker vid transfusion - patientbehandlingar, skörd och hantering av hematopoetiska stamceller - konsultation till kliniker i transfusionsmedicinska frågor Den läkare som ordinerar blod ska ha kännedom om - blodkomponenter, deras innehåll och effekt på patienten. - ABO-systemets transfusionsregler och erytrocytantikroppars kliniska betydelse - vilka regler som gäller vid provtagning för blodgruppering och förenlighetsprövning - vad förenlighetsprövning innebär och vilka kontroller som ska utföras i samband med blodtransfusion - transfusionskomplikationer och hur dessa ska behandlas. Risker vid blodtransfusion - vilka patientbehandlingar blodcentralen erbjuder. Sjuksköterskan som ger blodtransfusioner ska också ha denna kännedom. Allmän del Ämnet transfusionsmedicin gränsar mot flera andra specialområden, som här kommer att beröras summariskt, t.ex. immunsystemet inklusive komplementsystemet, koagulation och hemostas, hematologi och transplantation, obstetrik och pediatrik, kirurgi, anestesi och intensivvård samt infektion. Blod är en dyrbar resurs såtillvida att den är en frivillig gåva. Transfusion kan vara skadlig likaväl som den kan vara livräddande, beslutet att transfundera ska vara noga övervägt. Blodets beståndsdelar Blodet är en flytande vävnad, vars uppgift är att transportera näring och syre till alla kroppens celler och avfallsprodukter från kroppens celler. Även hormoner och immunförsvarets komponenter transporteras via blodet. Plasma består av vatten, salter, proteiner, vattenlösliga organiska molekyler t. ex. glukos Blodceller: erytrocyter, leukocyter, trombocyter Leukocyter: granulocyter (neutrofila, eosinofila, basofila), monocyter, lymfocyter. Blodcellerna tillverkas i benmärgen. Ursprunget för alla blodceller är en hematopoetisk stamcell (CD34+). Erytrocyten - har en livslängd på 120 dygn. En gammal erytrocyt är stel, klotformig och mindre än en ung, som är 8 m i diameter, 2 m tjock och har en diskoid form. - transporterar syre till kroppens vävnader med hjälp av järn i hemoglobinmolekylen och 4

5 återtransporterar koldioxid till lungorna. Koldioxid kan reagera med vatten och bilda vätejon och bikarbonatjon. Vätejonen stannar inuti erytrocyten och bikarbonatjonen diffunderar ut i plasman. - saknar cellkärna och mitokondrier, kan därför ej syntetisera proteiner. - har en anaerob metabolism, där glukos omvandlas till laktat, vilket genererar ATP i det s.k. Embden-Meyerhof-metabola förloppet. Även 2,3-difosfoglycerat (2,3-DPG) bildas här som har stor betydelse för syrets optimala hemoglobinaffinitet; 2,3-DPG hindrar syret att återta sin bindning till järnatomen när det lossnat pga ph-förändring i perifera vävnader. ATP används i energikrävande processer såsom cellmembranets omformningsförmåga och aktiv transport av Na+/K+ genom cellmembranet. Erytrocyterna är mycket plastiska, deras förmåga att omformas är en förutsättning för normalt blodflöde. De unga klarar passage genom kapillärer som är 2,5 m i diameter. Erytrocytens innehåll av elektrolyter skiljer sig från plasma. Detta upprätthålls av en aktiv transport genom cellmembranet, där 3 Na+ pumpas ut och 2 K+ pumpas in i cellen. K+ i plasma är 4 mmol/l och i erytrocyter 100 mmol/l. Det skapar en laddning över cellmembranet som har betydelse för t.ex. jontransport. Erytrocyten har ett kolloidosmotiskt tryck 5 gånger större än i plasma, vilket är nödvändigt för cellens form. Under lagringstiden när erytrocyternas energiinnehåll försämras kommer passiv transport av K+ ut och Na+ in i erytrocyten att överväga. I erytrocytkoncentrat som lagrats ökar K+ halten i förvaringslösningen, varierande beroende på lagringslösning. Helblod med CPD-lösning har efter 35 dagars förvaring en extracellulär K+ halt på 27,3 mmol/l. I Embden-Meyerhofmetabolismen bildas NADH som reducerar methemoglobin till hemoglobin. Erytrocyternas utsida är negativt laddad, vilket gör att de stöter bort varandra och inte klumpar ihop sig. Vid infektioner och vissa andra sjukdomar ökar mängden proteiner i blodet, vilket medför att den negativa laddningen minskar och erytrocyterna kommer närmre varandra. Detta är förklaringen till att sänkan blir hög, erytrocyterna sjunker snabbare och lägger sig i sk myntrullar, dvs klumpar ihop sig. Erytrocyter passerar ej genom kapillärväggar, utan syremolekylen diffunderar till cellen genom kapillärväggen och det interstitiella vattnet. Trombocyten är vår minsta blodcell, 3 X 0,5 μm, ett diskformat cellfragment som saknar cellkärna, men som innehåller tre typer av granula (täta granula, alfa-granula och delta-granula; peroxisomer och lysosomer) med fysiologiskt verksamma substanser; serotonin, noradrenalin, ADP, trombocytfaktor 4, β-tromboglobulin, fibronektin, von Willebrand-faktorn, faktor V och fibrinogen, m. fl. Trombocyten bildas i benmärgen genom fragmentering av megakaryocytens cytoplasma, finns 9-10 dagar i cirkulationen och förstörs i RES (reticuloendoteliala systemet) i levern och mjälten. Trombocyten har på sin yta ABO-antigen, HLA klass I-antigen och trombocytspecifika antigen, HPA, samt receptorer för adhesion och aggregation. Trombocytens funktion är hemostas, sårläkning, inflammatorisk reaktion och interaktion med leukocyter vid infektion. Trombocyterna aktiveras av kärlskada, bakterietoxiner och antigenantikroppsreaktioner, varvid von Willebrand-faktorn orsakar trombocytadhesion. Trombocyterna lägger sig längs kärlets kanter, och vid kärlskada adhererar de till kollagen, aggregerar, antar sfärisk form och bildar en trombocytplugg. Trombocyterna tömmer sina granula, vilket leder till trombocytaggregation och bildning av trombocytplugg. Trombin och ADP ger frisättning av intracellulär arakidonsyra som omvandlas till tromboxan A2 som har trombocytaggregerande förmåga. Efter några timmar löses trombocytpluggen upp om inte den sekundära hemostasen, koagulationen, sätts igång. Den leder till bildning av fibrinnätverk som stabiliserar pluggen, ett koagel bildas. 5

6 Plasma består av 93% vatten och 7% proteiner, samt en liten mängd salter, näringsämnen och avfallsprodukter. Albumin utgör 60% av plasmaproteinernas vikt, 45/77g, immunglobuliner ca 13/77g, fibrinogen 3/77g, lipoproteiner 5/77g, samt resterande 10/77g koagulationsfaktorer, fibrinolysfaktorer, deras hämmare, komplementfaktorer. Albumin har tre viktiga funktioner: transportprotein, upprätthålla kolloidosmotiskt tryck samt reparation av vävnadsskador. Plasmaproteiner passerar ej kapillärväggar och håller kvar positivt laddade partiklar i blodbanan, t.ex. Na+joner. Dessa skapar ett sug efter vatten, dvs det utgör det kolloidosmotiska trycket. Blodvolymen utgör 70 ml/kg kroppsvikt hos en vuxen människa; 5liter vid 70 kg vikt. Plasmavolymen är ca 60% av blodvolymen, alltså 3 liter hos den som väger 70 kg. Allmän immunologi Infektionsförsvaret kan indelas i en ospecifik och en specifik(adaptiv) del. Den ospecifika delen utgörs av hud och slemhinnor, magsaft och sekret samt den inflammatoriska reaktionen. I den specifika delen ingår den cellulära och humorala (antikroppar) immuniteten. Fördelning av immunsystemets celler, leukocyter, i blodbanan: Neutrofila granulocyter 45-70% Eosinofila granulocyter 1-4% Basofila granulocyter 0-1% Monocyter 4-8% Lymfocyter 20-45% Fagocytos=cellätande utförs av makrofager. Monocyter och neutrofila granulocyter omvandlas till makrofager. Främmande celler; bakterier eller virus, opsoniseras med t. ex. antikroppar, komplement eller fibronektin för att fagocytos ska underlättas. Dessutom frisätter makrofagen cytokiner, prostaglandiner och leukotriener som bidrager till den inflammatoriska reaktionen. Monocyter i blodbanan omvandlas till makrofager i vävnader, där nedbrytningsprodukter, egna skadade och gamla celler samt ev. bakterier och virus fagocyteras. Neutrofila granulocyter mognar under fjorton dagar i benmärgen, finns i ett dygn i blodbanan och två dygn i vävnader. I vävnaderna fagocyteras bakterier och virus, och granulocyten går därmed under (apoptos). Basofila granulocyter transporteras med blodet till vävnader där de omvandlas till mastceller. Vid kontakt med främmande celler producerar mastcellerna histamin som ger den inflammatoriska reaktionen med svullnad, rodnad, smärta, värmeökning och nedsatt funktion samt kemotaxis=drar till sig neutrofila granulocyter. Ökat blodflöde och ökad kärlpermeabilitet ger större tillströmning av effektorceller till infektionshärden. Cytokinfrisättning aktiverar kärlendotelet och effektorcellerna. Koagulationen aktiveras, vilket bidrar till att kapsla av infektionen. Det adaptiva immunsystemet Utgörs av T- och B-lymfocyter. Det är antigen-specifikt och adaptivt=inducerbart samt har ett minne, dvs sekundärsvaret är starkare och snabbare än primärsvaret. Dendritiska celler har sitt ursprung i lymfoida/myeloida förstadier och kan skiljas från makrofager och lymfocyter med speciella ytmarkörer. Dendritiska celler fagocyterar främmande antigen, transporterar detta till antigen-specifika T-celler i lymfvävnad, som aktiveras. 6

7 Immunsvaret har en tidtabell; Komplementaktivering för omedelbar attack av främmande ämnen, inflammatorisk reaktion för rekrytering av effektorceller (neutrofila granulocyter och monocyter/makrofager för fagocytos) efter 4timmar och till sist efter ett par dygn aktiveras lymfocyter. Proliferation, differentiering, effektorfunktion och minnesfunktion sker nu. T-hjälparceller stimulerar både det humorala och cellulära immunförsvaret. MHC=Major Histocompatibility Antigen är detsamma som HLA= Human Leucocyte Antigen MHC/HLA klass I finns på alla kärnförande celler samt trombocyter (A,B,C) De presenterar fragment av intracellulära proteiner för CD8+ T killer celler. Frisk cell visar kroppsegna proteiner och virusinfekterad cell visar virusproteiner. MHC/HLA klass II finns på dendritiska celler, makrofager och B-celler (DP, DQ, DR). De presenterar främmande antigen för T-hjälparceller. MHC/HLA lokus finns på kromosom 6, klass II har mer än 650 alleler och klass I mer än 1000 alleler. Nedärvningen är enligt Mendel, co-dominant, 25% av syskon är HLA-identiska. MHC-restriktion innebär att T-cellsreceptorn ska känna igen både HLA-molekylen och antigenet. Hur lär sig lymfocyter att skilja på främmande och kroppsegna proteiner? Hur uppkommer immunologiskt minne? Lymfocyter bildas i benmärgen och har på sin yta ett speciellt protein med förmåga att känna igen och binda sig till olika kemiska substanser. Under fosterstadiet kommer thymus och andra lymfvävnader (t.ex. mjälten, blindtarmen, lymfkörtlar) att eliminera lymfocyter som regerat med någon kemisk substans. Kvar blir lymfocyter som inte reagerar med egen vävnad och som istället reagerar med icke kroppsegna (främmande) substanser. T-lymfocyter kontrolleras av thymus och B-lymfocyter av annan lymfvävnad. Dessa cirkulerar resten av livet. Lymfocyterna lämnar även blodbanan och vandrar ut i vävnaderna. En främmande substans som tränger igenom hud eller slemhinna fångas upp av makrofager, som presenterar den för lymfocyter. Lymfocyten transporteras via lymfkärl till lymfkörtlar, därifrån via lymfkärl till ductus thoracicus och återförs till blodbanan. Den B-lymfocyt som känner igen substansen börjar dela sig och omvandlas till plasmacell som producerar immunglobuliner=antikroppar som passar exakt till den främmande substansen. Den bundna antikroppen (av IgM-typ) kan dels inaktivera den främmande substansen och dels locka till sig granulocyter, som fagocyterar den antikroppsklädda substansen. Om B-lymfocyter stimuleras bildas IgM-antikroppar som ej kan lämna kärlbanan och ej passerar placenta. Komplementsystemet aktiveras av antikroppar bundna till främmande antigen. Om T-lymfocyter stimuleras samtidigt med B-lymfocyter kommer B-lymfocyterna att övergå till att bilda IgG-antikroppar. En del B-lymfocyter blir minnesceller, och vid förnyad kontakt med antigenet sker antikroppsbildningen mycket snabbare; inom 1-3 dygn. Mördarceller är T-lymfocyter som, i olika vävnader, med hjälp av enzymer direkt förstör ett antigen. Antikroppar fungerar som opsoniner och stimulerar granulocyter och makrofager till fagocytos. Antikropparna kan aktivera komplementsystemet, som kan förstöra den antikroppsklädda cellen. Antikroppen består av en lätt kedja och en tung kedja. Den tunga kedjan utgör den konstanta delen, Fc-delen. Den variabla, antigenbindande delen, Fab-fragmentet, sitter ytterst på både den lätta och den tunga kedjan. IgM är en pentamer av fem antikroppar, där de konstanta delarna är sammanbundna av en J- kedja. IgM-antikroppar kan direkt agglutinera erytrocyter, dvs en IgM-antikropp binder till flera erytrocyter och på så sätt binds erytrocyterna samman i ett agglutinat. 7

8 Antikropp är ett protein som binder specifikt till ett antigen. Kallas även immunglobulin. Antigenet är en molekyl som genererar antikroppar. Epitop är den del av antigenet som antikroppen binder till. Immunglobulinerna finns i fem olika isotyper: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Egenskaper: Endast IgG passerar placenta. IgA och IgE finns även i sekret. IgD och IgE finns i ytterst små mängder i blodbanan. Vid antigenstimulering sker ett primärt immunsvar då IgM-antikroppar bildas, det tar ca 8-12 dagar. Vid förnyad antigenstimulering sker ett sekundärt immunsvar inom 1-2 dygn med tusenfaldigt större antikroppsmängd, nu av IgG-typ. B-cellsaktivering: En B-cell uttrycker IgM i membranbunden form=antigenreceptor. Vid antigenstimulering börjar B-cellerna dela sig, mognar ut till plasmacell och producerar IgM. Klassbyte till IgG med samma specificitet sker senare med hjälp av T-celler. B-cellen presenterar ett peptidfragment från antigenet tillsammans med MHC klass II för T- hjälparceller, som då stimulerar B-cellen att differentieras till plasmacell och producera IgGantikroppar. Minnesceller bildas också. Komplementsystemet har tre vägar för aktivering: den klassiska vägen via antigen-antikroppskomplex, den alternativa vägen via främmande ytstrukturer ( bakterier, virus) och lektinvägen via kolhydrater (bakterier, virus). Erytrocyter kan hemolyseras intravasalt om komplementsystemet aktiveras fullt ut via antikroppsbindning, förekommer t. ex. vid ABOinkompatibilitet. Opsonisering: C3b binder till komplementreceptorer på makrofager, granulocyter och B-celler Vilket leder till fagocytos, antikroppsproduktion och elimination av immunkomplex. Membranattack leder till cytolys. Frisättning av C3a och C5a är inflammatoriska mediatorer. Försvar mot blodförlust Tre faser: hemostas, koagelbildning och fibrinolys Hemostas består av tre delar: 1) hematom utövar tryck mot skadat blodkärl, 2) kärlsammandragning pga nervreflex via serotonin från aktiverad trombocyt samt 3) trombocytplugg. Hemostasen är igång inom 2-5 minuter, men släpper efter 2-4 timmar, inom den tiden måste ett koagel ha bildats. Koagelbildning startar när vävnadstromboplastin (koagulationsfaktor III) utsöndras från skadad vävnad och bildar ett komplex med koagulationsfaktor VIIa, som aktiverar faktor IX och X. Nu har spårmängder trombin bildats, som dels aktiverar trombocyter och dels tillsammans med faktor V och VIII på den aktiverade trombocytens yta aktiverar koagulationsfaktorerna vidare till bildning av trombin. Trombin omvandlar fibrinogen till fibrin, som är slutsteget i koagelbildningen. Olösliga fibrintrådar har bildats som binder ihop trombocytpluggen. Koagelbildningen begränsas av protein C och antitrombin. Protein C aktiveras av trombin. Koagulationen är alltså självreglerande. Heparin ökar antitrombinets effekt. Fibrinolys innebär nedbrytning av koagel, det är en naturlig del av läkningsprocessen. Plasmin bryter ner fibrintrådarna till fibrin-degradationsprodukter, FDP. Plasminogen omvandlas till plasmin av plasminogenaktivatorn, tpa, som frisätts av endotelceller vid uppkomst av trombos. Det fibrinolytiska systemet regleras i sin tur av hämmare. 8

9 DIC, disseminerad intravasal koagulation Innebär kraftigt aktiverad hemostas-koagulation som ger upphov till små blodproppar som fastnar i kapillärer (antitrombin förbrukas). Trombocyter och koagulationsfaktorer förbrukas, fibrinolysen aktiveras av alla små proppar (antiplasmin förbrukas) och diffusa blödningar uppträder dels pga okontrollerad fibrinolys och dels pga brist på trombocyter och koagulationsfaktorer. DIC kan inträffa vid stora trauman, sepsis, brännskador, förlossningskomplikationer, hemolytisk transfusionskomplikation, ormbett. Symtom är oklarhet, ökad andningsfrekvens, minskad urinmängd, blödningar från näsa, urinvägar, tarm, petechier. Laboratorieanalyser: Sjunkande PO2 i artärblod, lågt trombocyttal, höga FDP, stigande APT-tid, lungröntgen visar vita lungfält. Behandling: heparin, färskfryst plasma, ev trombocyter, Cyklokapron. Blodgivning En blodgivare ska vara år vid inregistrering och väga minst 50 kg. Blodgivning kan ske upp till 70 års ålder, men egentligen finns inte längre någon fastställd övre gräns. Information till blodgivaren, frågeformulär och samtal med sjuksköterska om hälsotillstånd och smittrisker samt vissa nedan nämnda blodprover ligger till grund för bedömningen att blodgivningen inte ska skada blodgivaren eller blodmottagaren. Blodet är en gåva och blodgivaren får endast en lättare måltid och en liten gåva som tack och ersättning. Blodprover som tas vid nyanmälan: Hb (blodvärdet), HBsAg och anti-hbc (antigen och antikropp avseende hepatit B), anti-hcv (antikropp mot hepatit C), anti-hiv, anti-htlv (humant T-lymfotropt virus, finns framförallt i södra Japan och Karibiska ö-världen), luesantikroppar, blodgruppering och erytrocytantikroppsscreening. Blodtrycket kontrolleras. Smittestresultatet ska vara negativt, Hb minst 125 g/l för kvinnor och 135 g/l för män. Om irreguljära erytrocytantikroppar förekommer, ska plasman ej användas till patient. Alla blodgivare ger samma mängd oberoende av egen vikt, 450 ml, maximalt 13% av blodvolymen. Män kan ge blod 3-4 gånger per år och kvinnor 3 gånger per år. Vid varje blodgivning förloras 200 mg järn. Kvinnor som ger blod en gång per år och män som ger två gånger per år kan kompensera järnförlusten genom ökat upptag via födan, i övrigt kan järntabletter behövas. Blodvärdet kontrolleras vid varje tappning, likaså HBsAg, anti-hcv, anti-hiv och luesantikroppar. Antikroppsscreening mot hepatit C och HIV fångar inte smittämnet, antigenet, så från smittillfället, då virus kommer in i kroppen fram till dess att antikroppar bildats kan smittsamheten ej detekteras, det kallas för fönsterperiod. För HIV är fönsterperioden nu ca 6-36 dygn, medeltal 22 dygn. För HCV är den längre, dygn, genomsnitt 64 dygn. För att detektera smittämnet under fönsterperioden erfordras tekniker för att spåra virus DNA/RNA, vilket pga höga kostnader i kombination med mycket liten risk, ej införts i Sverige. Prevalens av virussmitta hos blodgivare i hela Sverige 2010: Av tappningar var 1 anti-hiv-positiv, 1 HBsAg positiv, 1 anti-hcv positiva, ingen anti-htlv positiv. Vid nyanmälan är siffrorna högre. Av nyanmälda var ingen anti- HIV positiv, 13 HBsAg positiv, 18 anti-hcv positiv, 2 anti-htlv positiv. Blodgivaren ska vara fullt frisk. Allergiska besvär bedöms efter svårighetsgrad. Biverkningar av tappning är sällsynta. Vasovagal reaktion av psykologiska orsaker hos ny givare eller pga volymsförlusten kan inträffa. Accidentell artärpunktion behandlas med tryck under 20 minuter, nervskada kan inträffa om nerv punkteras vid insticket, kan orsaka långvariga besvär, men är övergående. Volymsförlusten återvinns från extravasala rummet. Hb sjunker efter tappning och är som lägst efter ca 2 dygn, vilket indikerar att full återvinning av 9

10 volymsförlusten tar så lång tid. Intag av vätska efter tappning underlättar återfyllning av volymen. Endast 50 % av volymen har ersatts inom ett dygn. Återbildning av erytrocyter tar 3-4 veckor beroende på tillgång på järn. Autolog blodgivning förekommer i mycket liten skala. Upp till 4 enheter kan tappas inom 5-6 vekor före ingreppet. Det planerade operativa ingreppet ska vara blodkrävande, patientens hälsotillstånd ska tillåta tappning och järnmedicinering utan risk. Motivet för autolog blodtappning är religiöst, rädsla för blodsmitta eller osäkerhet om immunmodulering kan inverka negativt på läkningsförloppet. På många operationsavdelningar förekommer intraoperativ blodåtervinning med speciell utrustning som samlar blodet från operationsområdet i en reservoir, tvättar och återtransfunderar det. Lönar sig endast vid större blödningar. Riktad blodgivning innebär att viss givare utvalts till viss mottagare, ofta mellan anhöriga, av rädsla för blodsmitta eller av etniska och religiösa orsaker. Detta förekommer ej i Sverige, eftersom man inte kunnat visa att det är säkrare, snarare tvärtom. Den utvalde givaren kanske förtiger risker som annars kunde undvikas vid vanlig blodgivning, där uppgiften behandlas konfidentiellt. Blodläget i Sverige: I Sverige utgör blodgivare ca 4 % av den vuxna befolkningen, och medeltappningsfrekvensen är 1,6-1,7/år. Vi är självförsörjande på blodkomponenter, men fluktuationer i blodlagret gör att bristsituationer uppstår, ofta akut. Fler blodgivare behövs, dels för att ersätta de som slutar och dels för att öka antalet givare så att givarna inte behöver tappas så ofta. 10

11 Blodgruppsserologi Ordet blodgrupp uppstod när Carl Landsteiner år 1900 upptäckte att människor kunde delas in i fyra grupper, kallade A, B, O och AB. Varje grupp identifierades av huruvida deras erytrocyter klumpades ihop eller inte av serum från olika individer. En blodgrupp är en nedärvd egenskap på erytrocytens yta, påvisad av en antikropp. De individer som har antikroppen saknar motsvarande antigen, och har träffat på det främmande antigenet i samband med transfusion, graviditet eller på annat sätt. Vissa erytrocytantigen finns på andra celler i kroppen och på växter och djur. Blodgruppsantigen kan vara proteiner, glykoproteiner eller glykolipider. Polymorfismen inom ett blodgruppssystem kan bero på närvaro eller frånvaro av en hel makromolekyl, variation av en enda aminosyra eller en enda sockermolekyl. Exempel på blodgruppsantigenens placering i erytrocytmembranen. Blodgruppssystemens kliniska betydelse beror på antikropparnas förmåga att förstöra transfunderade erytrocyter som har motsvarande antigen och orsaka en hemolytisk transfusionsreaktion. Om den är tillräckligt kraftig kan den orsaka chock, njurskada, DIC och bli livshotande. Så farliga är ABO-systemets naturligt förekommande antikroppar. Det är därför av yttersta vikt att varje blodtransfusion är ABOförenlig och att patient- eller provförväxling ej kan ske pga noggrant uppbyggda rutiner vid identiteskontroll vid provtagning, inregistrering av prov på blodcentralen och identitetskontroll vid transfusion. Hemolytisk sjukdom hos nyfödd innebär att moderns IgG antikroppar kan passera till fostret via placenta under graviditeten och orsaka hemolys av fostrets erytrocyter om dessa bär motsvarande antigen som ärvts från fadern. Blodgruppssystemens biologiska betydelse -transport av viktiga molekyler genom cellmembranet -receptor för celladhesion eller främmande molekyler -strukturell funktion att förena cellmembranet med cytoplasman -ett extracellulärt kolhydratskikt som skyddar erytrocyten från mikroorganismer och mekanisk skada. 11

12 Blodgruppsterminologi International Society of Blood Transfusion (ISBT) har 285 blodgruppsantigen identifierade, ordnade i 30 blodgruppssystem. Blodgruppssystemen är genetiskt skilda från varandra, en enda gen eller två eller tre gener nära länkade. I ett kromosompar har varje kromosom en allel. Vissa blodgruppssystem har alleler med beteckningen a,b, där man har bägge (heterozygot), eller den ena i dubbel uppsättning (homozygot), men mycket sällan saknar bägge, utom Lewis där 6% är Le(a-b-). Kell-systemet har K och k=cellano som alleler; KK, Kk, kk. MNSs-systemet har varje antigen i enkel eller dubbel uppsättning eller så saknas antigenet, men man kan inte sakna både M och N eller både S och s. Rh har Cc, Ee där man har heterozygot eller homozygot uppsättning av allelerna, D förekommer i enkel eller dubbel uppsättning eller saknas, kallas då d, som är en tyst amorf gen, anti-d har aldrig påvisats. De flesta blodgruppssystem har sk null varianter, sällsynta, vilket innebär att antigenen saknas, ofta rör det sig om mutationer. Blodgruppssystemen har ett nummer, ett namn, en förkortad symbol, en genetisk symbol, antal antigen anges och vilken kromosom de sitter på. Namnen är ofta namnet på den person där antikroppen hittades, eller den person som hittade antikroppen. Namnet Rh har en speciell historia. Immunisering mot erytrocytantigen Erytrocytantigen kan vara proteiner eller kolhydrater som sitter på proteiner eller glykolipider på erytrocytens yta. Antikroppen som definierar blodgruppsantigenet binder en protein- eller en kolhydratstruktur. Proteinantigen är direkta genprodukter, medan kolhydratantigen bestäms indirekt av genen för det enzym som sätter fast sockermolekyler på membranproteinet eller lipiden. Genfrekvensen för blodgruppsantigerna varierar mellan olika raser. En individ kan bilda erytrocytantikroppar mot de antigen som han/hon själv saknar. Frekvensen av dessa antikroppar beror på hur immunogent antigenet är samt hur vanligt förekommande det är. Naturligt förekommande allo-antikroppar är vanligen köldagglutinin av IgM-typ. Naturligt förekommande betyder att de bildats utan att individen exponerats för det främmande antigenet genom transfusion eller graviditet. Naturligt förekommande antikroppar förekommer inom blodgruppssystemen ABO: anti-a, anti-b, anti-h. Anti-A1 förekommer hos 35% av A2B och 8% av A2 P: anti-p1, anti-p k, PP1P k I: anti-i, anti-i MNS: anti-m, Anti-N och anti-s är ovanligt Lewis: anti-le a, anti-le b är ovanligt Rh: anti-e, anti-c, anti-c w Kell: anti-k kan var naturligt förekommande i sällsynta fall Övriga: anti-lw, anti Lu b och anti-yt a är exempel på antikropp mot publikt antigen och anti- Wr a på en antikropp mot ett privat antigen, den förekommer hos 1% av befolkningen, men antigenet hos 0,1%. Humoralt immunsvar är det som har klinisk betydelse vid blodtransfusion. Kolhydratantigen kan direkt aktivera B-celler till att producera antikroppar, främst av IgM-typ. Proteinantigen behöver vanligen kännas igen både av en T-lymfocyt och en B-lymfocyt för att ge upphov till immunisering (Se bild på nästa sida). En B-cell som fått T-cellshjälp kan byta klass på sin antikropp från IgM till IgG. En aktiverad B-cell prolifererar och differentierar till antikroppsproducerande plasmaceller, men en del av de antigen-sprecifika B-cellerna blir sk minnesceller som vid förnyad stimulering snabbt kan producera antikroppar. Detta sk 12

13 sekundärsvar är ofta mycket starkare och antikropparna som produceras binder ofta antigenet bättre än vid den primära immuniseringen. Makrofager i mjältens röda pulpa fagocyterar antikroppsklädda inkompatibla erytrocyter. Vid ABO-inkompatibel transfusion och vid allvarlig AIHA har erytrofagocytos även noterats hos neutrofila leukocyter i perifert blod. Vid avsiktlig immunisering med injicering av 1 ml RhD positiva erytrocyter till RhD negativ individ, kan anti-d detekteras efter 4 ca veckor. Halten ökar successivt under de kommande 6-10 veckorna, maximalt 4 g/ml. Vid upprepad stimulering börjar antikroppar öka 3 dygn efter transfusion och kan nå upp till 1000 g/ml 2-3 veckor senare. Vissa individer kräver upprepade injektioner för att visa ett immunsvar, och några svarar inte alls, sk nonresponders. Antikroppshalten sjunker med tiden. IgM sjunker snabbt efter senaste stimuleringen och kan inte påvisas efter 2 år. Anti-D av IgG-typ kan påvisas efter många år, medan anti-jk a kan försvinna efter några månader. En undersökning visade att 50% av anti- Jka och 27% av Rh-antikroppar försvann inom ett år. Immunoglobulinklass och serologiskt beteende: De flesta IgM-antikroppar agglutinerar erytrocyter i koksaltsuspension och kallas för kompletta antikroppar. Anti-A och anti-b agglutinerar erytrocyter vid 37, vilket inte anti-h, anti-a1, anti-p1 gör. Anti-D av IgM-typ reagerar lika starkt vid 37 som vid rumstemperatur. Antikroppar av IgG-typ kallas inkompletta, eftersom de inte agglutinerar erytrocyter i koksaltsuspension. Undantag finns, tex kan ett potent anti-d av IgG-typ agglutinera RhDpositiva erytrocyter i koksaltsuspension, likaså anti-k och anti-m. Frekvens anti-d hos blodgivare var 0,16% Hos patienter i samband med förenlighetsprövning var frekvensen 0,56%. Övriga alloantikroppar hos patienter hade en frekvens av Rh-antikroppar 0,22%, anti-k 0,19%, anti-fy a 0,05%, anti-jk a 0,035% och övriga ungefär som Jk a. Anti-A och anti-b är de viktigaste erytrocytantikropparna, eftersom de är de som oftast är involverade i fatala hemolytiska transfusionskomplikationer. Anti-D är det mest immunogena antigenet och frekvensen av antikroppar inblandade i hemolytiska transfusionsreaktioner följer förekomsten ovan med ett undantag; anti-jk a är ofta inblandad i fördröjd hemolytisk transfusionskomplikation. Antikroppar aktiva vid 37 är kapabla till erytrocytdestruktion med vissa undantag. Till exempel neutraliseras Lewis-antikroppar av löslig Lewissubstans i mottagarens plasma och i vissa fall kan antigenets utseende och plats på erytrocytmembranet försvåra för antikroppen att reagera med antigenet. 13

14 1) En B-lymfocyt som uttrycker en immunglobulinreceptor med specificitet för ett främmande blodgruppsantigen binder en bldogruppsinkompatibel, felatkigt transfunderad erytrocyt. 2) B-cellen internaliserar blodkroppen och sönderdelar den till proteinfragment. Peptidfragmenten visas upp på HLA klass II molekyler för CD4+ T hjälparceller. En T hjälparcell som binder peptid-hla komplexet med sin T-cellsreceptor (TCR) kan ge B-cellen aktiverings-hjälp iform av cytokiner och fysisk interaktion via cellytemolekyler, till exempel CD40L (ej visad i bild). 3) Efter aktivering delar sig B-lymfocyten (klonal expansion) och differentierar minnesceller och antikroppsproducerande plasmaceller. Klassbyte av den producerade antikroppen, från IgM till IgG sker. 14

15 ABO-systemet Karl Landsteiner upptäckte ABO-systemet år 1900, för vilket han fick Nobelpriset i medicin Landsteiners regel: man har i sitt serum de antikroppar vars antigen man saknar. ABO-gruppen bestäms av de antigen man har på erytrocytens yta. A och B ärvs co-dominant (=enkelt anlag ger uttryck) och O är recessivt (dubbelt anlag krävs för uttryck), blodgrupp A kan således ha genotyp AA eller AO, blodgrupp O har genotyp OO. Blodgrupp Antigen Antikropp Gen Frekvens i befolkn., % A A anti-b AA, AO 47 B B anti-a BB, BO 11 AB A, B - A, B 4 O - anti-a, anti-b OO 38 Blodgrupp O är en försubstans till A och B; H-substans. ABO-antigenerna är kolhydratantigen, där endast den terminala sockerarten utgör det specifika antigenet. A har H-kedjan och N-acetylgalaktosamin och B har H-kedjan och galaktos. Generna kodar för de enzymer som kopplar på de terminala sockermolekylerna. Hos blodgrupp O saknas sådan gen. Men hos alla (utom Bombay, se nedan) finns H-genen som kodar för det enzym som omvandlar precursorsubstans till H-substans genom att koppla på L- fucos. ABO-antigenerna är ofullständigt utvecklade under hela fosterstadiet och vid födseln. Blodgrupp A har undergrupper. A1 utgör 80% av alla A, har 1 miljon antigena sites, kan bilda anti-h som saknar klinisk betydelse. A2 utgör knappt 20% av alla A, har antigena sites och kan bilda anti-a1 då det föreligger en kvalitativ skillnad gentemot A1. Skillnaden består i att A1 har grenade polysackarider vilket A2 saknar. Anti-A1 hos A2 har mycket sällan klinisk betydelse. Ytterligare, sällsynta svaga A finns, de har H-substans och endast små mängder A-antigen. Vid en blodgruppering blandas patientens erytrocyter med kända reagens anti-a och anti-b och plasman blandas med kända testerytrocyter A och B. För att skilja på A1 och A2 används ett reagens anti-a1. Blodgrupp Bombay (sällsynt, hittades i staden Bombay) saknar såväl ABO-antigener som H-substans och eftersom de bildar anti-a, anti-b och ett anti-h med samma kliniska betydelse som anti-a och anti-b kan de bara ta emot blod från annan Bombay-individ. Anti-A och anti-b har stor klinisk betydelse. Vid kontakt med motsvarande antigen aktiveras komplement och erytrocyterna hemolyseras direkt i blodbanan. Symtomen blir allvarliga blodtrycksfall, chock, anuri, andnöd, tryck över bröstet - reaktionen kan bli livshotande, med DIC som ytterligare komplicerar förloppet. Dessa antikroppar saknas vid födseln, men bildas genom immunförsvarets kontakt med tarmbakterier, som på sin yta har A- och B-antigen. Därför kallas ABO-antikroppar för reguljära antikroppar, dvs det man förväntas hitta hos alla individer, till skillnad från irreguljära erytrocytantikroppar som man inte förväntas hitta, som bildats efter transfusion och graviditet då immunförsvaret träffat på främmande erytrocytantigen. Vid graviditet finns flera faktorer som skyddar barnet från moderns ABO-antikroppar: endast IgG passerar placenta, de flesta ABO-antikroppar är av IgM-typ. Barnets ABO-antigen är ofullständigt utvecklade, A, B-substans finns på andra celler i kroppen och fritt i plasma och neutraliserar antikropparna. Under fostertiden utvecklas inte anemi hos fostret, men efter födseln kan bilirubinstegring bli så allvarlig att behandling med UV-ljus eller utbytestransfusion måste ske. 15

16 O-erytrocyter är s.k. akutblod och kan ges till alla eftersom A och B antigen saknas på O- erytrocyterna. Däremot kan patienten ha irreguljära erytrocytantikroppar mot något annat antigen som finns på akutblodet, det är en risk som får vägas mot nyttan. Rh-systemet Kommer därefter i klinisk betydelse pga att RhD är vårt mest immunogena blodgruppsantigen, 9 av 10 som kommer i kontakt med antigenet bildar anti-d, en antikropp som kan orsaka allvarliga hemolytiska transfusionskomplikationer och hemolytisk sjukdom hos nyfödd och foster. Därför väljer man alltid RhD negativa erytrocyter till RhD negativ person upptäcktes Rh-systemet, främst genom de hemolytiskt sjuka nyfödda barnen (1/200 födda) där orsaken antogs vara en immunreaktion. Stetson rapporterade i Storbritannien om en kvinna som fött ett dödfött barn med hemolytisk sjukdom och, som vid transfusion av makens blod, fick en allvarlig transfusionsreaktion. Landsteiner och Wiener injicerade marsvin med erytrocyter från Rhesus-apan. Marsvinet bildade en antikropp som agglutinerade rhesusapans erytrocyter och 85% av humana erytrocyter, kallades anti-rh. Marsvinets anti-rh agglutinerade samma humana erytrocyter som kvinnans serum i Stetsons rapport. Det visade sig dock vara två olika antikroppar, eftersom marsvinets anti-rh agglutinerade 100 % av nyföddas erytrocyter. Marsvinets antikropp kallas nu anti-lw (LandsteinerWiener) och riktar sig mot ett protein som utgör en del av Rh-molekylen, men som är ett eget blodgruppssystem; LW-systemet. Den vuxna RhD positiva individen har mer LW-antigen än den RhD negativa, men hos nyfödda ses ej denna skillnad. 16

17 Redan 1943 hade ytterligare fyra antigen identifierats via antikroppar; C, c, E, e. Flera olika teorier om genlocus har förekommit, två locus RHD och RHCE anses korrekt. RHD kodar för D-antigenet och RHCE för C, c, E, e antigenen. Hos den RhD-negativa saknas D, i nomenklaturen utelämnas D, dvs den RhD negativa skrivs som fenotyp ce och genotyp rr = cde/cde. Anti-d har aldrig påvisats, så därför räknar man inte med att d-antigenet finns, det används bara teoretiskt i nomenklaturen. Även r och r är RhD negativa men har C respektive E. D och C har ett gemensamt antigen; G. Det har betydelse vid graviditetsimmunisering. Anti-G hos den gravida kvinnan har samma reaktionsmönster som anti-d och anti-c, och om detta inte utreds korrekt kan anti-g tolkas som anti-d och då ger man inte Rh-profylax. D-immunisering är allvarligare än G-immunisering. Rh-antigenerna ärvs i haplotyper. Gen haplotyp/antigen frekvens europeisk befolkning, % R 1 DCe 42 r dce 39 R 2 DcE 14 R o Dce 3 r dce 1 r dce 1 R z DCE <1 r y dce mycket sällsynt Den slutliga Rh-fenotypen blir alltså en kombination av två haplotyper, den vanligaste är DCe/dce, vilket vid fenotypsbestämning med reagens betecknas DCce. Om man har en eller två D blir en gissning stöttad av statistisk beräkning. Rh-D är ett protein och RhCcEe är ett annat protein, olikheten utgörs av aminosyror av 417. Aminosyrasekvensen kartlades Proteinerna vandrar ut och in genom erytrocytens cellmembran, funktionen är ammoniumtransport. Svagt D uttrycker färre D-antigen. Partiellt D (D-variant) innebär att en del av D-antigenet saknas, dessa individer ter sig som RhD positiva, men kan bilda anti-d mot de delar de själva saknar. Rhnull innebär att Rh-antigen saknas och erytrocyten är morfologiskt och funktionellt defekt. Rh-antigenerna är fullt utvecklade redan i graviditetsvecka 8. Rh- antigenen finns endast på humana erytrocyter. Övriga blodgruppssystem Erytrocytantikroppar finns hos 1,5-3 % av sjukhuspatienter. De vanligast förekommande irreguljära erytrocytantikropparna med klinisk betydelse finns inom Rh-systemet ( anti-d och anti-e utgör ca 20 %, anti-c och anti-c ca 5 %, anti-e <1 % ), Kell-systemet (anti-k ca 5 %), Duffy-systemet (anti-fya 3 % ) och Kidd-systemet ( anti- Jka 2 %). Kombination av flera antikroppar ( finns hos ca 10%) eller antikropp mot publika antigen (<1%) som de flesta givare bär på kan medföra att det blir svårt att hitta kompatibelt blod. Flera blodgruppssystem har naturligt förekommande erytrocytantikroppar vanligen utan klinisk betydelse, t. ex. Lewis, P och MN. Metoder och tekniker vid blodgruppering och erytrocytantikroppsundersökning. Vid blodgruppering av patientens erytrocyter används kända reagens, antikroppar. Vid antikroppsundersökning av patientens plasma används kända testerytrocyter. Erytrocyter är negativt laddade och repellerar varandra. Erytrocyten omges av ett jonmoln.. Immunglobulinerna är positivt laddade. Detta avstånd kan överbryggas av IgM, många reagens innehåller direktagglutinerande IgM-antikroppar. Både vid blodgruppring och 17

18 antikroppsundersökning används agglutinationsmetoden, som är en reaktion mellan erytrocytantikropp och dess motsvarande erytrocytantigen. IgG anti-a, anti-b och anti-m kan agglutinera erytrocyter i koksaltsuspension, beroende på att de motsvarande antigenens antigenbindande yta finns ytterst på cellens glycocalyx (långa kolhydratkedjor). Proteinantigenerna sträcker sig inte långt ut från lipidlagret. Antalet antigena sites/cell har betydelse. Antalet A1-antigen per erytrocyt är 1 miljon och trombocyt ca Varför binder antikropp till antigen? IgG är positivt laddad och erytrocyten är negativt laddad. Antigenets kemiska struktur bestämmer bindningstypen till antikroppen. Bindningstypen bestämmer om antikroppen binds bäst vid låga temperaturer eller vid 37. Antigenantikropps-komplexet har lägre energivärde än den obundna antikroppen och antigenet. Energin som frigörs vid reaktionen mellan antikropp och antigen omvandlas till värme, sk exoterm reaktion. Vätebindning är exoterm. Vid endoterm reaktion förbrukas värme från omgivningen. Hydrofob bindning är endoterm. Exoterm bindnng sker bäst vid lägre temperatur och endoterm reaktion vid 37. Vilka krafter binder antikropp och antigen samman till ett agglutinat? Genom den exakta passformen hos de komplementerande strukturerna på antikroppens antigenbindande yta och antigenets antigena determinant kommer dessa så nära varandra, att de kan hållas samman av relativt svaga krafter såsom laddning mellan joner, vätebindning, hydrofob bindning, van der Waals krafter. Reaktionen mellan antigen och antikropp är reversibel och jämvikt uppnås. Bindningsstyrkan förstärks om antikroppens bägge bindningsställen binder till samma erytrocyt. Temperatur, ph och jonstyrka påverkar jämviktskonstanten, K. Jämviktskonstanten är ett mått på hur exakt antigen och antikropp passar ihop, och bidningsstyrkan. Hydrofob bindning är starkare än vätebindning. Sänkt jonstyrka ökar reaktionshastigheten (k1) tusenfalt. De flesta immunantikroppar av IgG-typ reagerar bäst vid 37 och anti-m reagerar bäst vid sänkt ph. k1 Ak + Ag AkAg AkAg = k1 = K K=jämviktskontanten, k1 och k2 är k2 Ak+Ag= k2 reaktionens hastighetskonstant. Agglutinationsreaktion Agglutination har hittills använts rutinmässigt vid alla blodgruppsserologiska metoder. Det är en antigen-antikroppsreaktion som leder till att erytrocyter klumpas samman till s.k. agglutinat, väl synliga för ögat. IgM-antikroppar förmår agglutinera erytrocyter i koksaltsuspension direkt, eftersom deras 10 antigenbindande ytor kan binda till flera erytrocyter samtidigt. IgG-antikroppar fäster på sitt motsvarande antigen på erytrocytens yta, och för att synlig agglutination ska uppstå tillsätts anti-igg som kan fästa på två olika IgGantikroppar på två olika erytrocyter samtidigt, och då blir det ett synligt agglutinat. Agglutinationsmetoden har gjorts snabbare och mer känslig med hjälp av lågjonlösning (LISS-lösning) som sänker jonstyrkan runt erytrocyterna, ökar Z-potentialen och ökar attraktionskraften mellan antigen (neg. laddad) och antikropp (pos. laddad). Förutom att suspendera erytrocyter i lågjonlösning kan man använda PEG-lösning eller enzymbehandla testerytrocyter för att ytterligare förstärka reaktionen. Enzym, papain, spjälkar av negativt laddade sialinsyrehaltiga grupper, varvid erytrocyterna kommer närmre varandra då Z-potentialen minskar. Avståndet kan då överbryggas av IgGantikroppar. Vissa blodgruppsantigen förstörs av enzym, detta kan utnyttjas för att skilja på flera antikroppar i provet. Rh- och Kidd-antikroppar förstärks av enzym. 18

19 PEG=polyetylenglukol är en oladdad makromolekyl som dehydrerar erytrocyten och pressar antikropparna mot erytrocyten, vilket förstärker antigen-antikroppsreaktionen. Förhöjt kolloidosmotiskt tryck i erytrocytsuspensionen (albumin, dextran) påverkar erytrocytens utseende så att de kan komma närmre varandra och antigen-antikroppsreaktion och agglutination underlättas. Med olika tekniker har agglutinationsmetoden anpassats för automation och stora provvolymer. Rörteknik och mikrotiterplattor ersätts alltmer av mikrokolonnteknik. I en mikrokolonn finns en gel, bestående av mikroskopiskt små plastkulor. Plasma och testerytrocyter alternativt reagens och patientens erytrocyter blandas ovanpå gelen, och efter inkubation centrifugeras mikrokolonnen, varvid erytrocyterna som är tyngst pressas mot kolonnens botten. Gelen kan innehålla anti-igg, vilken kommer att agglutinera erytrocyter som mantlats med IgG under inkubationsfasen. Agglutinaten stannar i gelen, som inte kan släppa igenom dem pga deras storlek Man kan även ha gel som innehåller reagens. Blodgruppering Kända monoklonala direktagglutinerande reagens anti-a, anti-b och anti-d blandas var för sig med patienterytrocyter. Agglutination innebär att motsvarande antigen finns på erytrocyten. Samtidigt inkuberas patientens plasma med testerytrocyter A och B, som reagerar med ev anti-a och anti-b i patientens plasma. Överensstämmelse mellan reaktionerna i plasma och erytrocyter krävs för att ABO-gruppen ska fastställas. Erytrocytantikroppsundersökning Antikroppsundersökning görs vid blodgruppering, förenlighetsprövning, kontroll av gravida, 19

20 och transfusionskomplikation. Plasma inkuberas med utvalda testerytrocyter suspenderade i lågjonlösning i 37 grader, optimal temperatur för kliniskt signifikanta erytrocytantikroppar. Under inkubationen binds eventuella erytrocytantikroppar till testerytrocyterna, och IgM kan direkt agglutinera dessa. För att påvisa att IgG har bundits till testerytrocyterna tillsätts anti- IgG, som då ger synlig agglutination. DAT, Direkt antiglobulintest DAT undersöker om antikroppar bundits till patientens erytrocyter in vivo och utgör en viktig analys vid anemiutredning och misstanke på hemolys. Vid DAT blandas patientens erytrocyter med anti-igg, och om de är mantlade med IgG uppstår agglutination, sk positiv DAT. Det förekommer vid autoimmun hemolytisk anemi, hemolytisk sjukdom hos nyfödd och transfusionskomplikation (de transfunderade erytrocyterna). IAT, indirekt antiglobulintest IAT utförs för att ta reda på om det finns IgG-antikroppar i patientens plasma. Den som 1945 introducerade DAT och IAT var Dr Robin Coombs. Han immuniserade kaniner med humant IgG, kaninen bildade anti-igg, kallat AHG=antihumanglobulin och det var först nu som IgG antikroppar kunde påvisas med agglutination. IAT med rörteknik innebär att plasma måste tvättas bort efter inkubationsfasen innan anti-igg tillsätts, anti-igg skulle annars neutraliseras av övriga immunglobuliner i plasma. Tvätt=upprepade sköljningar av erytrocyterna med koksalt. Centrifugering koncentrerar erytrocyterna i rörets botten under tvättproceduren. Centrifugering efter tillsats av anti-igg förstärker agglutinationsreaktionen då erytrocyterna pressas mot varandra. Steg ett är en screening med 3 olika testerytrocyter, och om någon av testerytrocyterna agglutinerades, görs steg 2 då erytrocytantikroppens specificitet fastställs med hjälp av en eller flera paneler av testerytrocyter med i varje panel. Testerytrocyter är av blodgrupp O, och övriga antigen är noga utprövade och angivna i ett antigram. Positiv reaktion med IAT/gelteknik innebär agglutinat i gelen, negativ reaktion innebär oagglutinerade erytrocyter i kolonnens botten. Förenlighetsprövning, provtagning och identitetskontroll Socialstyrelsens föreskrifter 2006:18 fastställer vilka regler som gäller för provtagning för blodgruppering och förenlighetsprövning, rutiner vid inregistering och märkning av prov på blodcentralen, utlämning av blodkomponenter och identitetskontroll vid transfusion. En obruten kedja av säker identifiering ska förhindra prov- eller patientförväxling. Vid provtagning skall rör och remiss vara förmärkta med patientens namn och personnummer alternativt ett reservnummer. Patienten ska själv uppge namn och personnummer, samt styrka sin identitet med legitimation eller ID-band. Provtagaren kontrollerar att uppgifterna stämmer på såväl rör som remiss, därefter tas provet, och provtagaren ska med sin namnunderskrift intyga att denna identitetskontroll har gjorts. Vid transfusion ska den som sätter blodet kontrollera komponentens utseende, att rätt komponent transfunderas, att patientens blodgrupp är förenlig med komponentens. Patienten ska säga sitt namn och personnummer och det ska stämma överens med uppgifterna på blodgrupperingssvaret och förenlighetsprövningsprotokollet. Förenlighetsprövningen ska vara 20