ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 2 APRIL 2008

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 2 APRIL 2008 tema :obesitas & diabetes

2 Med ett dagligt intag av eye q TM kan alla barn förbättra läsförmågan, koncentrationen, arbetsminnet och humöret. eye q TM är ett unikt kosttillskott och framtaget speciellt för hjärnan och ögats uppbyggnad. Produkten används av tusentals nöjda familjer runt om i världen. Vissa barn kallar sin dagliga dos för tänkaren andra det för smartpillret. Oavsett vad man kallar det innehåller eye q TM naturliga omega-3 och omega-6 fettsyror för hjärnans utveckling och funktion. eye q TM är framtaget av ledande fettsyraforskare som vet vad barn och ungdomars hjärnor behöver för att utvecklas. eye q TM är idag det mest *vetenskapligt undersökta omega-3 tillskottet för barn och ungdomar i skolmiljö och ett tryggt val för hela familjen. Vi vågar därför påstå att eye q TM inte kan jämföras med någon annan fettsyraprodukt på marknaden. Självklart ersätter inte eye q TM en varierad kost, utan ska ses som ett kosttillskott. * The Oxford-Durhamstudy: Pediatrics, May 2005, Volume 115;no 5: *The role of dietary fatty acids in children s behaviour and learning. Dr M. Portwood, Nutrition and Health, Dec. 2006, volym 18: *Effect of supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients on learning and behavior problems associated with child ADHD. Nathalie Sinn et al. J.Dev. Behav. Pediatrics april 2007; vol. 28: *Omega-3/Omega-6 fatty acids for attention-defi cit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled trial in children and adolescents. Mats Johnson et al. Abstract, CHADD-conference 6-10 nov eye q TM säljs av utbildad personal i hälsofackhandeln. Konsumentkontakt Tel: eller info@iqmedical.se

3 Org a n fö r Nor d e n s Kl i n i s k a Di e t i s t e r oc h När i n g s t e r a p e u t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 28 S Degeberga Sweden Telefon Telefax redaktionen@dietistaktuellt.com WWW Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: linda@businessfactory.se Layout & Material Torbjörn Lindén Bild annonser@lindenbild.se Le d a r e 4 må bra med diabetes 7 ADA Up d at e s Gu i d el i n e s f o r Me d i c al Nut rit ion Th e r a p y 10 Larsson vs Dahlqvist 15 Ev id ensba ser ad nut rit ion en e x p o s i t i o n 17 t h e ro ya l l o n d o n ho s p i tal r e ser app o r t 24 k a n e t t ö k at i n tag av selen h a b e t y d e l s e f ö r vå r h ä l s a? 28 nu ska alla medicinskatermer få en datakod 31 ny t t s v e n s k t specialli v sm ed el b e h a n d l a r effek t i v t IBS 33 blir man tjock av bröd? 35 d r f-s i d o r 38 Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 3/08 11 maj 26 maj 4/08 25 aug 15 sept 5/08 6 okt 20 okt Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2007: ex Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF), Norsk Forening for Kliniske Ernæringsfysiologer (NFKE), Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD), Näringsterapeuternas r f (Nrf) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister och näringsterapeuter, men även till andra grupper professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. Die t i s takt u e l lt april 2008 No 2 vol.xix 3

4 ledare Anna Ottosson v. ordf DRF Kritik bemöts bäst av det goda exemplet Dietisters närvaro i media har ökat kraftfullt under 2000-talet och området mat- och hälsa bevakas intensivt av media. Det är bra! Media har som bekant en stark genomslagskraft och påverkar såväl politiker, beslutsfattare och inte minst patienter. Under det senaste året har dock debatten mot dietister och det vetenskapliga etablissemanget blivit hårdare och inte sällan har det inneburit påhopp på vår yrkesgrupp. Detta ser DRF:s styrelse allvarligt på och har på olika sätt metodiskt arbetat med detta under året. Genom så kallade reaktiva insatser där DRF bemöter uppenbar kritik mot oss som yrkesgrupp. Men vad som är än viktigare är att inte enbart försvara vår yrkeskår, utan också arbeta proaktivt och visa på dietisters gedigna kompetens, och presentera vad vi som yrkesgrupp står för på ett positivt och seriöst sätt. Detta gör DRF regelbundet genom att ta direktkontakt med media, skriva pressmeddelande och debattartiklar samt göra utspel i den offentliga diskussionen. Att arbeta mot media är tidskrävande och det är viktigt att vara resultatfokuserad. Det är också viktigt att ha realistiska förväntningar och ha insikt om att det är först då vi alla hjälps åt som vi kan nå fram med en korrekt bild av vad vi dietister står för och vilken kompetens vi besitter. Många experter slåss om utrymmet i media. Och dietister ska i egenskap av legitimerad yrkeskår inom området kost och nutrition, ta ett stort utrymme. Det är en självklarhet för mig! Vi, dietister, har blivit mycket bättre på att synas i media. Enligt en mediaanalys kan man se att närvaron av dietister i media har ökat markant. Men det räcker inte. Min vision är att vi ska synas mycket mer i framtiden. Jag är av den uppfattningen att det råder självservering. Vill vi ta ett större utrymme i media får vi skapa det själva och TA FÖR OSS. Jag ser fram emot att läsa mer om dig och din verksamhet i morgondagens tidning. Anna Ottosson Vice ordförande DRF Anna har profilerat dietister och DRF I dag-, fackpress, månadstidningar, radio, TV, webbtv och löpsedlar senaste året. Spelar just nu in en film för barn om mat Nutritionsdagen 2008 Tisdagen 6 maj kl Burgården konferens, ingång B, Skånegatan 20, Göteborg Tfn: , Fax: Välkommen till Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Program: Registrering kaffe utställning Välkommen och information om SWESPEN Eric Vinnars lecture Modulation of inflammation by nutrients Professor Bob Grimble, Southampton, UK Bensträckare Sarkopeni muskelförlust vid sjukdom och åldrande Professor Tommy Cederholm, Akademiska sjukhuset, Uppsala Universitet Lunch (Bekostas och ordnas av deltagarna själva i någon av restaurangerna i området) utställning Kvalitetssäkring av klinisk nutrition utveckling av terminologi och kvalitetsregister Moderator: Elisabet Rothenberg, Sektionen för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Nationell IT-strategi för vård och omsorg med fokus på informationsstruktur, terminologi och klassifikation Lars Midbøe, handläggare Sveriges Kommuner och Landsting Senior Alert Lennart Christensson, Medicine doktor, Universitetslektor omvårdnad, Hälsohögskolan, Jönköping Skandinaviskt kvalitetsregister inom nutrition Ingvar Bosaeus, Sektionen för Klinisk Nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Diskussion Kaffe utställning Abstraktpresentationer pågående forskning Moderator: Ingvar Bosaeus SWESPENs årsmöte Anmälan sänds till Lisbeth Klaesson e-post: dietistmott.med.su@vgregion.se fax nr: För info: Lisbeth Klaesson, tel senast 27/4. Abstrakt anmäls med titel till Lisbeth Klaesson senast 23/4. Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva. Varmt välkomna! Organisationskommittén Ann Ödlund Olin, Tommy Cederholm, Elisabet Rothenberg, Ingvar Bosaeus 4 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

5

6 Lika gott utan laktos. Nyhet! Nyhet! Nyhet! Är du en av dem som besväras av mjölkmage? I så fall, lägg Valio på minnet, så kan du äta, dricka och njuta av det mesta även om du är laktosintolerant. Det tog 12 år att prova fram den rätta smaken i Valios laktosfria mjölk men så smakar den också lika gott som vanlig mjölk. Valios breda laktosfria sortimentet har nu ny design. Samma goda smak. Gå gärna in på och inspireras av alla recept och produkter. Ny design. Samma goda smak. Allt för din mjölkmage! 6 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

7 Må bra med diabetes är ett 40-sidigt häfte som på ett pedagogiskt och lättillgängligt vis ger information till barn och ungdomar med typ 1-diabetes. Det är dietist Carina Trädgårdh Lunneryd som tillsammans med dietisterna Hannah Helgegren och Mikael Nilsson, har tagit fram trycksaken. Tips för föräldrar, barn och ungdomar Må bra med diabetes Carina Trädgårdh Lunneryd berättar att projektet Må bra med Diabetes mer eller mindre gick i gång av sig själv. Det finns idag väldigt mycket information och litteratur kring barn och ungdom med typ 1-diabetes, säger hon. Problemet är att det mesta av det tryckta materialet är svårt att ta till sig som lekman. Det behövdes en begriplig patienthandledning som vilar på de senaste vetenskapliga rönen. Och nu finns den. Carina Trädgårdh Lunneryd har med sin långa erfarenhet som dietist och författare till en rad trycksaker om kost, näring och olika diagnosgrupper, utvecklat en fingertoppskänsla när det gäller att lägga sig på en fungerande kommunikativ nivå med den vanlige patienten. All kommunikation sker på mottagarens villkor. Om inte läsaren kan eller orkar ta till sig det vi skriver, är det vårt fel. Carina Trädgårdh Lunneryd och hennes medförfattare har också bemödat sig med att vara lyhörda för diagnosgruppens specifika behov och livsvillkor. Utöver att behandla de vanliga kost- och livsstilsaspekterna av sjukdomen, har de även tagit med konkreta råd för olika situationer som barn eller tonåringar kan befinna sig i: Den inledande delen av Må bra handlar således om kosten och förklarar varför den är en så viktig del i behandlingen av diabetes. Kost- och näringsläran övergår sedan till att diskutera godis, sötningsmedel och insulinkänning. I resterande kapitel berättar författarna vad man skall tänka på i olika sammanhang när man idrottar, är på skolutflykt eller klassfest, dricker alkohol, drabbas av infektioner i influensatider, etc. Vi har redan fått ett stort positivt gensvar på vårt häfte, och också fått propåer om att göra en likadan för vuxna med typ 1-diabetes. Av Mag nus Forslin Die t i s takt u e l lt april 2008 No 2 vol.xix 7

8 i r ä t t ti d Om det var självklart för Carina att det här materialet måste tas fram, fanns det delar av arbetet som inte var lika givet. Min uppgift har till stora delar gått ut på att omsätta vetenskapliga fakta till konkreta råd. Därtill är diabetes en diagnos vars implikationer varierar stort från individ till individ. Det innebär att jag som dietist måste hålla tungan rätt i mun om jag skall kunna ge vettiga användbara råd, utan att de blir alltför allmänt svepande eller så försiktiga att värdet av dem förloras. Carina är samtidigt noga med att framhålla att många råd är flexibla: Är det så att man på en vårdenhet brukar rekommendera något annat än det vi föreslår i foldern kan läkaren eller sköterskan korrigera detta med en penna, istället för att välja bort hela materialet. Riktlinjerna kring diabetes är nu också som bekant under ombearbetning. Carina tror dock inte att vi kommer att se några dramatiska förändringar när det gäller den närmaste tidens behandling av diabetes. Möjligtvis kan rekommendationerna bli lite mer liberala och individorienterade. Det som är lite oroväckande och gör en sådan här broschyr angelägen är att kunskapen bland diabetiker är väldigt ojämn. Många har en mycket dålig insikt om sjukdomen, dess orsak och konsekvenser. Carina berättar att hon har träffat patienter som haft diabetes i många år, och fortfarande inte förstått hur t ex kolhydrater påverkar insulinbehovet. Förhoppningsvis kan Må bra med diabetes bidra till att täppa igen sådana luckor, avslutar hon steg om dan räcker inte framtagna med högkvalitativa stegräknare. Anders Raustorp betonar vikten av att använda validitetstestade stegräknare utan filterfunktion. Viktigt att komma ihåg är att mer forskning behövs för att preliminära rekommendationer ska anses vara definitiva. Rutan nedan visar de nya steg per dag rekommendationerna för viktkontroll enligt: BMI - referenced cut-points for pedometer - determined steps/day in adults. Tudor- Locke, Bassett Jr, Rutherford, Ainsworth, Chan, Crocteau, Giles-Corti, Le Masurier, Moreau, Mrozek, Oppert, Raustorp, Strath, Thompson, Whitt-Glover, Wilde, Wojicik. Journal of Physical Activity and Health 2008 (5) Suppl 1. S126-S139. Källa: Högskolan i Kalmar Genom ett samarbete har 14 forskare från USA, Australien, Canada, Frankrike samt Sverige etablerat preliminära riktlinjer för hur många steg per dag man bör samla ihop för viktkontroll. Vi har tagit fram rekommendationer i olika åldersgrupper men har starkare material på kvinnosidan, säger Anders Raustorp Högskolan i Kalmar, som är en av initiativtagarna till studien och ansvarig för den svenska delen. För kvinnor upp till 50 år och för männen räcker inte steg för viktkontroll. Forskarna har använt samma stegräknare, Yamax/KeepWalking LS2000, och identisk metod i de olika länderna för mätning av Body Mass Index (BMI) friska vuxna individer, år med en snittålder på 47 år, varav 976 män, har deltagit i studien. Tidigare har gruppen publicerat rekommendationer för barn 6-12 år där flickor bör samla ihop och pojkar Yamaxsteg per dag. Anders Raustorp har gjort en pionjärinsats då det gällt att introducera stegräknaren i svensk forskning och svenskt folkhälsoarbete. En uppmärksammad studie tidigare i höst visade att om man sätter mål och använder dagbok för successiv stegring så ökar man sin fysiska aktivitet med 27% under en fyra månaders period jämfört med kontrollgrupperna. Att sätta mål är alltså nyckeln till framgång. Målen baseras på rekommendationer Resultat - Steg per dag rekommendationer för viktkontroll Ålder Kvinnor Ålder Män Baserat på Yamax/KeepWalking LS vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

9

10 A new direction? American Diabetes Association Updates Guidelines for Medical Nutrition Therapy The American Diabetes Association (ADA) has updated its guidelines regarding medical nutrition therapy (MNT) to prevent diabetes, manage existing diabetes, and prevent or slow the rate of development of diabetes complications. The revised position statement, which is published in the January issue of Diabetes Care, updates those from 2002 and 2004, presenting evidence-based data published since 2000 and grading of recommendations according to the level of evidence available, based on the ADA evidencegrading system. The goal of these recommendations is to make people with diabetes and health care providers aware of beneficial nutrition interventions, write John P. Bantle, and colleagues from the ADA. This requires the use of the best available scientific evidence while taking into account treatment goals, strategies to attain such goals, and changes individuals with diabetes are willing and able to make. Achieving nutrition-related goals requires a coordinated team effort that includes the person with diabetes and involves him or her in the decisionmaking process. Because overweight and obesity are closely associated with development of diabetes, the position statement highlights this area of MNT. The US Department of Health and Human Services (HHS) recommends primary prevention interventions to delay or prevent the development of diabetes, using public health measures to decrease the prevalence of obesity and implementing MNT in persons with prediabetes. Secondary and tertiary prevention measures recommended by HHS include MNT for patients with diabetes to prevent (secondary) or control (tertiary) diabetes complications. In addition to listing major nutritional recommendations and interventions for diabetes, the updated position statement stresses the importance of monitoring metabolic parameters, including glucose and glycated hemoglobin levels, lipids, blood pressure, body weight, and renal function, during therapy. Such monitoring will help evaluate the need for changes in MNT and thereby optimize outcomes. The authors note that many aspects of MNT require additional research. Some of the specific recommendations include the following: Individuals with prediabetes or diabetes should receive individualized MNT, preferably administered by a registered dietitian knowledgeable about the components of diabetes MNT (B). Nutrition counseling should be tailored to the personal needs of the individual with prediabetes or diabetes and his or her willingness and ability to make changes (E). Modest weight loss in overweight and obese insulin-resistant individuals has been shown to improve insulin resistance and is therefore recommended for all such individuals who have or are at risk for diabetes (A). In the short-term (up to 1 year), either low-carbohydrate or low-fat, energy-restricted diets may be effective for weight loss (A). Patients receiving low-carbohydrate diets should undergo monitoring of lipid profiles, renal function, and protein intake (in patients with nephropathy), and have adjustment of hypoglycemic therapy as needed (E). Physical activity and behavior modification aid in weight loss and are most helpful in maintaining weight loss (B). When combined with lifestyle modification, weight loss medications may help achieve a 5% to 10% weight loss and may be considered for overweight and obese individuals with type 2 diabetes (B). For some patients with type 2 diabetes and a body mass index of 35 kg/m 2 or more, bariatric surgery can markedly improve glycemia (B). Primary prevention for individuals at high risk of developing type 2 diabetes should include structured programs targeting lifestyle changes, with dietary strategies of decreasing energy and dietary fat intakes. Goals should include moderate weight loss (7% body weight), regular physical activity (150 minutes/week) (A), dietary fiber intake of 14 g/1000 kcal, and whole grains comprising half of total grain intake (B). Intake of low-glycemic index foods that are rich in fiber and other vital nutrients should be encouraged (E), both for the general population and for those with diabetes. Data do not support recommending alcohol consumption to individuals at risk for diabetes (B). No nutritional recommendations exist to prevent type 1 diabetes (E). Secondary prevention, or controlling diabetes, should include a healthy dietary pattern emphasizing carbohydrate from fruits, vegetables, whole grains, legumes, and low-fat milk (B). A key strategy for achieving glycemic control is to monitor carbohydrate by counting, exchanges, or experienced-based estimation (A). Use of glycemic index and load may be modestly beneficial vs considering only total carbohydrate (B). 10 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

11 Aktuellt från Nestlé Infant Nutrition VIKTIG INFORMATION: Bröstmjölk är den bästa maten för ett spädbarn under de första månaderna i livet och bör alltid vara det första valet när det är möjligt. Om beslut om att använda modersmjölksersättning tas är det viktigt att ge information om att felaktig lagring, hantering, tillagning och matning kan riskera barnets hälsa. Althéra är en komjölksproteinfri specialnäring som bör användas efter rekommendation från läkare, barnhälsovården eller dietist. God smak! Hypoallergen specialnäring för kostbehandling vid symptom relaterade till komjölksproteinoch sojaproteinallergi 1. Niggemann B,et al Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2007;19. Althéra är en hypoallergen, näringsmässigt komplett specialnäring avsedd för behandling av komjölksproteinallergi. Althéra är baserad på vassleprotein som är höggradigt hydrolyserat, och som uppfyller kraven för hypoallergen specialnäring. Produkten har i en klinisk studie visat sig vara lika säker som en aminosyrabaserad ersättning vid behandling av komjölksproteinallergi 1. Produkten kan användas till barn med komjölksproteinallergi men även vid sojaproteinallergi. Althéra innehåller renframställd laktos som är helt fri från komjölksprotein. Laktos, som också är en naturlig kolhydratkälla i bröstmjölk, ger god smak och främjar bakteriefloran i tarmen. Althéra är berikad med långkedjiga fleromättade fettsyror och kan användas som enda näring i stället för en vanlig modersmjölksersättning upp till 6 månaders ålder, och därefter som en del av en blandad kost. Kontakta oss gärna för mer information. NESTLÉ INFANT NUTRITION NESTLÉ SVERIGE AB. BOX 7173, HELSINGBORG. TFN FAX barnmatsforum@se.nestle.com

12 Sucrose-containing foods should be limited but can be substituted for other carbohydrates or covered with insulin or other glucose-lowering medications (A). Glucose alcohols and nonnutritive sweeteners are safe within daily US Food and Drug Administration intake levels (A). Saturated fat should be limited to less than 7% of total energy (A), and trans fat should be minimized (E). In individuals with diabetes, dietary cholesterol should not exceed 200 mg/day (E). At least 2 servings of fish per week (except for commercially fried fish) are recommended for n-3 polyunsaturated fatty acids (B). Protein should not be used to treat acute or prevent nighttime hypoglycemia (A). High-protein diets are not recommended for weight loss (E). If adults with diabetes choose to use alcohol, intake should be restricted to 1 drink per day or less for women and 2 drinks per day or less for men (E) and consumed with food (E). Other topics covered in this statement regarding secondary prevention include micronutrients in diabetes management; and nutritional interventions for type 1 and type 2 diabetes, pregnancy and lactation with diabetes, and older adults with diabetes. Application of MNT to tertiary prevention, or treating and controlling diabetes complications, may be useful for microvascular complications, treatment and management of cardiovascular risk, management of hypoglycemia, management of acute illness, management of patients with diabetes in acute healthcare facilities, and management of patients with diabetes in long-term care facilities. MNT is important in preventing diabetes, managing existing diabetes, and preventing, or at least slowing, the rate of development of diabetes complications, the authors conclude. It is recommended that a registered dietitian, knowledgeable and skilled in MNT, be the team member who plays the leading role in providing nutrition care. However, it is important that all team members, including physicians and nurses, be knowledgeable about MNT and support its implementation. Study Highlights Appropriate nutrition is one of the cornerstones of management for both type 1 and type 2 diabetes, and a focused dietary program can have significant effects on glycemic control. Previous research has found that MNT can reduce glycated hemoglobin levels by approximately 1% among patients with type 1 diabetes and by 1% to 2% among patients with type 2 diabetes. The ADA last published recommendations regarding MNT in 2002, which were then slightly modified in The current recommendations update these previous guidelines with an emphasis on recent research findings. Dietary advice is best provided by a registered dietician who is familiar with components of diabetes MNT. Weight loss medications may be considered for overweight or obese patients with type 2 diabetes, as these medications may promote a weight loss of 5% to 10% of body weight when combined with lifestyle interventions. Bariatric surgery may be considered for patients with diabetes whose body mass index exceeds 35 kg/m 2. Some research has demonstrated that this surgery can lead to resolution of type 2 diabetes in more than three fourths of patients treated. Patients at high risk of developing type 2 diabetes should be recommended to begin a lifestyle program that includes physical activity for a minimum of 150 minutes per week and consumption of 14 g of dietary fiber for every 1000 kcal of diet. These patients with obesity should set a target of losing approximately 7% of body weight. There is not conclusive evidence that low-glycemic diets reduce the risk for diabetes, although these diets may be helpful because of their high fiber content. These diets should not be routinely recommended to patients with prediabetes. Moderate alcohol use may reduce the risk for diabetes, although clinicians should not recommend alcohol use for this purpose. Among patients consuming a high-glycemic diet, converting to a low-glycemic index diet can provide some modest benefit in postprandial hyperglycemia. Glucose alcohols and nonnutritive sweeteners may be used in moderation by patients with diabetes. Dietary fat should not comprise more than 7% of total energy per day, and dietary cholesterol intake should be less than 200 mg per day. There is insufficient evidence to recommend that patients with diabetes should consume a higher amount of protein vs other adults without diabetes. Foods rich in protein should not be used to treat hypoglycemia. The authors recommend against high-protein diets for weight loss among patients with diabetes. The benefits of these diets for body mass may be shortlived, and there are limited data on long-term renal complications associated with high-protein diets. Routine use of dietary supplements or vitamins is not recommended for patients with diabetes. However, older adults with reduced energy intake may benefit from a daily multivitamin. Protein intake should not exceed 1 g per kg of body weight per day among patients with early chronic kidney disease, and this upper limit of intake should decrease to 0.8 g/kg of body weight per day in the later stage of kidney disease. Hypoglycemia should be treated with 15 to 20 g of glucose, or a similar carbohydrate equivalent. The response to this treatment should occur between 10 and 20 minutes. Previous research has suggested that MNT can reduce glycated hemoglobin levels by approximately 1% for patients with type 1 diabetes and 1% to 2% for patients with type 2 diabetes. The current guidelines do not recommend low-glycemic index or high-protein diets for the routine treatment of patients with diabetes. Moreover, most patients with diabetes should not routinely receive supplements or vitamins. Diabetes Care. 2008;31(Suppl 1):S61-S vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

13 kvinnor och deras nyfödda i Skåne under en fyraårsperiod deltar. Det nu upptäckta sambandet stod klart när forskarna jämförde analyserna av antikroppar i navelsträngsblodet med de enkätsvar från mammorna om och i så fall när under graviditeten de hade haft maginfektioner med feber, kräkningar och diarré. Nya bevis för att typ 1 diabetes beror på virus Ännu en länk har fogats till den beviskedja som pekar på att typ 1 diabetes orsakas av virusinfektioner. Forskare vid LUDC visar nu att det är dubbelt så vanligt att barn som föds på sommaren har antikroppar mot de insulinproducerande cellerna. Förklaringen är att deras mammor i början av graviditeten hade någon av vinterns många maginfektioner. Ja, vårt fynd är ett starkt stöd för hypotesen att virus ligger bakom typ 1 diabetes, säger Kristian Lynch som arbetar med social epidemiologi och diabetes. Mönstret i årstidsvariation upptäcktes när forskarna analyserade antikroppar mot de insulinproducerande cellerna i navelsträngsblodet från fler än nyfödda barn. Antikroppar, som är ett tecken på att cellerna är satta under attack av kroppens immunsystem, var dubbelt så vanligt bland barn födda på sommaren jämfört med barn födda på vintern. Barnen ärver antikropparna av mamman och hon utvecklade dem tidigt under graviditeten när hon smittades med någon av vinterns många maginfektioner, säger Åke Lernmark, professor i experimentell diabetesforskning på LUDC. s ä k e r stä l lt m ö n s t e r I siffror hade 2,4 procent av sommarbarnen och 1,2 procent av vinterbarnen antikroppar i navelsträngsblodet. Det är en stor säkerställd skillnad. Mönstret upprepades också stabilt de fyra år i följd vi har analyserat, konstaterar Kristian Lynch. Årstidsvariationen av antikroppar bland nyfödda hos kvinnor som inte har diabetes har aldrig tidigare studerats. Undersökningen, som nu presenteras i den vetenskapliga tidskriften Journal of Perinatology, har varit möjlig att genomföra tack vare den stora DiPiS-studien där mer än 70 procent av alla sj u kdomspro c ess i t vå st e g Orsaken till typ 1 diabetes har länge gäckat forskarna. Det är väl känt att ärftligheten spelar en stor roll men de räcker inte som förklaring. Nej, det krävs en kombination av genetisk sårbarhet och någonting i miljön som sätter igång det autoimmuna angreppet. Virusinfektioner har länge varit en av de huvudmisstänkta, säger Åke Lernmark och tillägger att detta sannolikt sker i två steg. Vore det en enda faktor skulle vi redan ha hittat den. Det är det första steget, en autoimmunitet från mamman redan i fosterlivet som resulterar i antikroppar, som nu LUDC-forskarna har belagt. Det andra steget, menar forskarna, är en ny virusinfektion hos de barn vars autoimmuna process redan har startat vilken leder till att processen accelererar, immunsystemet fullföljer angreppet och typ 1 diabetes är ett faktum. Resonemanget stärks av att fler barn insjuknar under hösten när säsongen för virusinfektioner börjar, säger Kristian Lynch. Många barn har antikroppar som efter en tid försvinner utan att lämna någon synbar skada men när de finns signalerar det en ökad risk. Nio av tio barn har antikroppar vid insjuknandet. Målet för DiPiS och andra liknande undersökningar är att hitta den miljöfaktor som tryggar igång den autoimmuna processen. Med det nu upptäckta sambandet mellan mammans infektioner och det nyfödda barnets antikroppar befäster virusinfektioner sin förstaplats på listan över misstänka igångsättare. Källa: Lunds universitet Fettcellens storlek påverkar dess genaktivitet Forskare vid Sahlgrenska akademin har funnit att stora fettceller har ökad aktivitet av två gener. Detta är en viktig upptäckt eftersom det kan ge ledtrådar om varför stora fettceller leder till följdsjukdomar vid fetma. Resultaten presenteras i en ny avhandling. 1,3 miljarder av jorden befolkning är överviktiga eller feta. Det är en viktig uppgift för forskarna att ta reda på hur fetmaepidemin kan stoppas eftersom fetman orsakar följdsjukdomar. Men det är inte alla som blir sjuka av sina extrakilon, men varför det är så är fortfarande oklart. I den forskargrupp jag ingår i försöker vi förstå varför fetma leder till sjukdom. Resultaten kan ge oss möjlighet att förebygga och bota några av våra allvarligaste folksjukdomar, säger Margareta Jernås som skrivit avhandlingen. I sitt avhandlingsarbete har hon studerat fettvävnad och fettcellers storlek. Risken för fetmarelaterade komplikationer påverkas inte bara av mängden fettvävnad och var på kroppen fettet sitter, utan också av storleken på fettcellerna. Tidigare jämförelser mellan små och stora fettceller har utförts med fett från olika individer eller olika fettdepåer. Det gör att det inte går att utesluta att olikheter i födointag, hormonbalans eller genetiska faktorer påverkar fettcellens ämnesomsättning. För att komma runt detta problem har Margareta Jernås tillsammans med sina forskarkollegor utvecklat en teknik där de separerar små och stora fettceller från samma fettväv. För att studera genernas aktivitet i fettcellerna och i fettväven använde vi så kallade mikroarrayer. Det är en metod som gör det möjligt att studera mer gener samtidigt. Vi jämförde genaktiviteten i små och stora fettceller och fann att flera immun-relaterade gener har mycket högre aktivitet i de stora cellerna, säger Margareta Jernås. Efter att med mikroarrayteknik ha funnit tre nya fettcellsspecifika gener serum amyloid A, CIDE-A och NQO1 gick Margareta Jernås vidare och studerade hur dessa geners aktivitet förändras av viktnedgång. Överviktiga personer med högt blodtryck och förhöjt blodsocker fick under 16 veckors äta endast 450 kalorier om dagen. Personerna gick ner mellan 17 och 40 kilo. Under viktnedgången togs upprepade fettvävsprover och genaktiviteten mättes med microarrayteknik. Två av de gener vars aktivitet påverkades mest var de tidigare identifierade fettcellsspecifika generna, NQO1 och CIDE-A. Detta är ett viktigt fynd eftersom vi genom att hitta gener som huvudsakligen är uttryckta i fettceller kan identifiera faktorer som påverkar hela kroppens ämnesomsättning när storleken på fettceller och fettdepåer förändras. Kunskap om gener som påverkar sjukdom är mycket viktig för att möjliggöra utveckling av nya, förbättrade läkemedel. Att hitta markörer som visar vilka personer som löper störst risk att bli sjuka är också ett mål, så att förebyggande åtgärder kan sättas in i tid, säger Margareta Jernås. Avhandling för medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin, institutionen för medicin. Titel: Microarray analysis of gene expression in human adipocytes and adipose tissue. Källa: Göteborgs universitet Die t i s takt u e l lt april 2008 No 2 vol.xix 13

14 Barn rör sig för lite på helgerna Högt blodsocker kan försämra minnet Barn rör sig mer på vardagarna än på helgerna. Så om fler barn ska uppnå de rekommenderade 60 minuterna fysisk aktivitet per dag, är det inte minst viktigt att utöka aktiviteterna under helgerna. Det visar en undersökning gjord av Andreas Nilsson på Hälsoakademin vid Örebro universitet. Jag har velat öka kunskapen om barn och deras rörelsemönster, eftersom rörelse förebygger ohälsa. Med en aktiv livsstil i unga år, etableras goda vanor som kan följa med när man blir äldre, säger han. Vuxna kan själva tala om hur mycket de har rört sig eller motionerat. Det kan inte barn de minns inte på samma sätt vad de har gjort. Barns rörelsemönster är dessutom intensivt med avbrott då och då. Andreas Nilsson har undersökt om det finns någon bra mätmetod som också tar hänsyn till detta. Accelerometer är ett mätverktyg som liknar en stegräknare men som mäter intensiteten i rörelserna, och han har utvärderat dess tillförlitlighet. Tvåtusen barn från Danmark, Norge, Estland och Portugal har fått bära en accelerometer under fyra dagar. Mätvärdena har visat när under dagen och veckan barnen har varit fysiskt aktiva. Studien pågick över ett läsår, september till juni, och två åldersgrupper, 9-åringar och 15- åringar, deltog. i n g a s t o r a ski llnader m e l l a n l ä n d e r n a Jag kunde se hur aktiviteten varierade under skoldagen och på fritiden. Det fanns vissa olikheter mellan länderna i hur fysiskt aktiva barnen tilläts vara i skolan och hur långa skoldagar de hade, men det var inget som hade någon avgörande skillnad för resultatet, berättar han. Mätningarna visade att barnen hade en varierande aktivitetsnivå beroende på om det var vardag eller helgdag, och även om det var skoltid och fritid. Det såg ungefär lika ut i alla länderna. På vardagarna var aktiviteten högre än på helgerna. För 15-åringarna var vardagar dominerande. Samtidigt var det mer tid för stillasittande på vardagar. e n k l a r e at t va r a a k t i v på va r da g a r Idrottslektioner, raster i skolan och fritidsaktiviteter gjorde det enklare för barnen att vara mer aktiva på vardagar än på helger. Att det också var höga värden för stillasittande på vardagarna var naturligt eftersom barnen var i skolan en stor del av dagen. För 9-åringar var lek utomhus betydelsefullt för den dagliga aktivitetsnivån, medan deltagande i föreningsliv höjde 15-åringarnas aktivitetsnivå. Fysisk aktivitet både under skoltid och på fritid var viktig för att kunna uppnå de rekommenderade 60 minuterna. Hur barnen tog sig till skolan med bil, cykel eller gående - hade ingen betydelse. Inte heller spelade det någon roll hur mycket tid de tillbringade framför tv:n. Fortfarande vet vi inget om hur mycket barn bör röra sig för optimal hälsoutveckling, bara att det är bra för barn att röra på sig, säger Andreas Nilsson. En slutsats är att om flera barn ska uppnå minst 60 minuter fysisk aktivitet per dag, är det framförallt under helgerna och efter skoldagens slut på vardagarna som aktiviteterna bör utökas. För att komma vidare behöver mätningar av fysisk aktivitet i fortsättningen göras på samma sätt för att olika undersökningar ska vara jämförbara, och då är accelerometern ett bra mätverktyg. Andreas Nilsson avhandling heter Physical activity assessed by accelerometry in children. Källa: Örebro universitet I tidskriften Diabetes (2008;57: ) presenterar en forskargrupp från universiteten i Umeå och Stockholm resultat som antyder att förhöjda blodsockernivåer kan påverka minnesfunktionen negativt. Det är tidigare känt att patienter med diabetes har en ökad risk för att insjukna i olika demensformer, bl a Alzheimers sjukdom. Den riskökningen kan orsakas av en kombination av de riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som denna patientgrupp har, t.ex. högt blodtryck, höga blodfetter, ökad inflammatorisk aktivitet och högt blodsocker. Man har tidigare inte vetat om blodsocker i sig skulle kunna påverka minnet negativt hos personer utan diabetes och det har också varit oklart vilken del av hjärnan som skulle vara mest känslig för högt blodsocker. Genom en analys av 411 friska personer som deltagit i både Västerbottens Hälsoundersökningar och Betulaprojektet har forskargruppen kunnat konstatera att förhöjda blodsockernivåer sannolikt påverkar en specifik del av hjärnan, hippocampus, och då hos framför allt kvinnor. Hippocampus är en del av hjärnan som ansvarar för lagring av nya minnen och är den ofta först drabbade delen av hjärnan vid utveckling av Alzheimers sjukdom. Forskargruppen består av Olov Rolandsson, Anna Backeström, Sture Eriksson och Göran Hallmans från Umeå universitet samt Lars-Göran Nilsson, Stockholms Universitet. Rolandsson O, Backeström A, Eriksson S, Hallmans G, Nilsson LG, Increased glucose levels are associated with episodic memory in nondiabetic women, Diabetes 2008;57: Grönt te lösningen för diabetiker? Med tre till fyra koppar grönt te om dagen går det att förebygga diabetes eller hejda en diabetes som redan brutit ut i en mus-modell för mänsklig typ 2 diabetes. Dessa prisbelönta forskningsresultat presenterade professor Åke Sjöholm, överläkare vid vo Internmedicin, vid en internationell diabeteskonferens i Amsterdam i slutet av september. Själv dricker jag tre koppar grönt te om dagen, säger han. I Kina har grönt te använts mot bland annat diabetes i århundraden och sjukdomen är också mindre frekvent där än i väst. Sjukdomen ökar nu i Asien till följd av fetma, troligen orsakad av västerländsk snabbmat och brist på motion. Redan för 70 år sedan föreslogs grönt te i diabetespreventivt syfte i västvärlden. Numera vet vi att den verksamma substansen i grönt te är EGCG; en polyfenol och antioxidant. EGCG ökar känsligheten för insulin Forskningsresultaten pekar på att EGCG ökar känsligheten för insulin i vävnaderna och därmed förmågan att tillgodogöra sig socker och energi. EGCG skyddar dessutom de insulin-producerande cellerna i bukspottskörteln från att brytas ned vilket diabetessjuka drabbas av. De insulinproducerande cellerna verkar till och med överleva bättre och dela sig oftare. Eftersom te näst efter vatten är den vanligaste drycken i världen, kan dessa fynd av en diabetes-preventiv och antidiabetes-effekt av grönt te få enorm folkhälsobetydelse för att på ett billigt och ofarligt sätt förebygga och behandla diabetes som är en av de stora folksjukdomarna såväl i Sverige som i övriga västvärlden. De patienter som nyligen utvecklat typ-2-diabetes eller visar förstadier till detta kan ha nytta av att dricka grönt te. Enbart i Sverige utgör denna grupp ett par hundra tusen individer per år, säger Åke Sjöholm. Nu förestår en så kallad global expression profile, det vill säga en omfattande analys av cirka gener i de insulin-producerande cellerna, för att se vilka gener som ökar och minskar efter behandling. Professor Åke Sjöholm har tilldelats Svenska Läkaresällskapets Alvarengas pris 2007 för sitt vetenskapliga arbete om diabetespreventiva effekter av grönt te. Källa: Södersjukhuset 14 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

15 Ett hundratal personer kom för att lyssna när Farmaceutförbundet arrangerade debatt mellan Ingrid Larsson och Annika Dahlqvist på Sahlgrenska Akademin den 13 mars. Arvid Carlssons hörsal fylldes med farmacevtstudenter och dietister, och en och annan pensionär, och publikfavoriten verkade vara utsedd redan innan debatten startade. I pausen serverades läsk och baguetter. Ett annorlunda sätt från farmacevtstudenternas sida att visa sin ståndpunkt? Referat från debatt Sahlgrenska akademien 13 mars Larsson vs Dahlqvist Av Kajsa Asp Jonson Leg. Dietist, Journalist När publiken fick ställa frågor handlade de nästan uteslutande om Dahlqvists brist på dokumentation. Doktor Dahlqvist ville inte svara på hur många patienter hon hade behandlat med LCHF-kost. Vi är många som kan vittna om att vi blir friska när vi äter mer fett, var det svar hon kunde ge; LCHF påstås bota allt ifrån viktproblem och colon irritabile till muskel- och ledvärk. Och inte minst: diabetes. Det kan verka som att det är många som följer LCHFdieten, men det finns indikationer på att bara 0,5% av svenska vuxna följer en lågkolhydratkost. Militanta veganer som var en väldigt högljudd grupp för ett tiotal år sedan verkar fromma som lamm i jämförelse med LCHF-rörelsen. De skriker högt och med hjälp av dagens kanaler är det lätt att snabbt och effektivt nå ut med sin information till många människor. Annika Dahlqvist inledde med att på ett mycket personligt sätt berätta sin historia. Om hur hon har provat sig fram i dietdjungeln och slutligen landat i det hon numera kallar sin kost ; kolhydratfattigt, fettrikt och naturligt. Ekologiskt, giftfritt och närodlat, det är framtiden, menade Dahlqvist, och fortsatte: Gör vi inte så kommer mänskligheten att gå under. Alla kostrekommendationer grundar sig i ekonomiska intressen, menar Dahlqvist. Men vem tjänar i så fall på råd om att vi ska äta mindre av någonting, t ex WHO-rönen om att vi inte bör äta mer än 500 gram rött kött per vecka? Larsson kontrade med WHO-rekommendationerna om ökat intag av rotfrukter, frukt, grönt och fullkorn att dessa kostråd tillsammans med ökad fysisk aktivitet och rökstopp minskar risken för hjärtkärlsjukdomar. Dahlqvist menar att det är individuellt vilken kost som passar, att var och en måste prova sig fram. Och på väg ut från föreläsningen hördes en kvinna ur publiken. Det är så skönt nu när man får göra som man vill. Man behöver inte göra som dietisten säger, och inte som läkaren säger man får bestämma helt själv. Det är jättebra! Att patienterna tar ett eget ansvar för sin behandling är väldigt bra och nödvändigt när det gäller kostbehandling. Men det är inte så lätt att ta ett eget ansvar när de mest lättillgängliga råden och rekommendationerna, d v s de som speglas i media och på internet, spretar åt alla möjliga håll. Det måste vara oerhört svårt att veta vem man kan lita på. Prova dâ FIBRAGO Den s rskilt utvalda kostfibern i FIBRAGO minskar problemen vid trˆg mage/fˆrstoppning. Detta r dokumenterat i flera kliniska studier. RÂdgˆr med l kare, dietist eller apotekets personal. Finns pâ ditt Apotek. Konsumentkontakt: JuiceExcellence

16 Protein för reglering av insulinutsöndring upptäckt CAPS-proteinernas roll i de insulinproducerande cellerna har kartlagts av forskare vid LUDC, Lunds Universitets Diabetescenter. Undersökningen, som har utförts med hjälp av knockoutmöss där de gener som kodar för CAPS-proteinerna har slagits ut, ger nya insikter i betacellens komplexa arbetssätt och i grundläggande mekanismer bakom diabetes. Brist på CAPS-protein orsakar en kraftig sänkning av insulinfrisättningen till blodbanan. Samma brist stimulerar dessutom frisättning av hormonet glukagon vilket ökar leverns sockerproduktion till blodet. Båda störningarna liknar förhållandet vid typ 2 diabetes. CAPS-proteinernas reglering av betacellernas insulinsekretion var tidigare okänd. Vårt fynd är ytterligare en pusselbit i arbetet med att förstå varför betacellen sviktar vid diabetes, konstaterar Dina Speidel, forskare på LUDC vid Medicinska fakulteten. Betacellerna läser kontinuerligt av blodets sockerhalt och när den stiger startar en kedja av elektriska och kemiska processer i cellen vilka leder till att insulin utsöndras till blodbanan. Där är insulinets uppgift tvåfaldig, dels att öppna kroppens muskel- och fettceller så att socker från blodet kan tränga in, dels att stänga av leverns sockerproduktion. Bakom den förhöjda blodsockerhalten vid diabetes spelar den försämrade insulinsekretionen en nyckelroll. Proteinerna CAPS1 och CAPS2 är inblandade i båda processerna och CAPSbrist leder till att för lite insulin kommer ut i blodet, till försämrad sockeromsättning och i förlängningen till diabetes. Allt måste fungera perfekt i betacellens maskineri för att den finstämda regleringen av blodsockret ska fungera. Därför kan störningar i CAPS-proteinernas verkan vara en bidragande orsak till att man får diabetes, konstaterar Erik Renström, docent och forskare på LUDC. Cell Metabolism, 2008 Jan;7(1): CAPS1 and CAPS2 Regulate Stability and Recruitment of Insulin Granules in Mouse Pancreatic Beta Källa: Lunds Universitets Diabetescenter, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Insulin Restriction in Women With Type 1 Diabetes May Increase Mortality Insulin restriction in women with type 1 diabetes was associated with increased morbidity and mortality, according to the results of a study reported in the March issue of Diabetes Care. Improvements in diabetes treatment are associated with declining rates in diabetes complications and mortality; however, patients with type 1 diabetes continue to have higher mortality rates when compared with patients without diabetes, write Ann E. Goebel-Fabbri, PhD, from the Joslin Diabetes Center in Boston, Massachusetts, and colleagues. To date, few reports have examined the connection between insulin restriction and mortality. Those that have investigated this link focused exclusively on populations with eating disorder behaviors. The objective of this 11-year follow-up study was to determine whether insulin restriction in women with type 1 diabetes predicted higher rates of diabetic complications and an increased risk for mortality more than 10 years later. Of the original study sample, 234 women (60% of the original cohort) took part in the follow-up evaluation. At follow-up, mean age was 45 years, mean duration of diabetes was 28 years, mean body mass index (BMI) was 25 kg/m2, and mean hemoglobin A1c (HbA1c) level was 7.9%. Baseline measures evaluated diabetes self-care behaviors, diabetes-specific distress, fear of hypoglycemia, psychologic distress, and eating disorder symptoms. Mortality data were gleaned from state and national databases, and follow-up data concerning diabetic complications were obtained by self-report. At baseline, 71 (30%) women reported insulin restriction. During follow-up, 26 women had died. After controlling for baseline age, BMI, and HbA1c levels, insulin restriction was associated with a 3-fold increased risk for mortality, according to the results of multivariate Cox regression analysis. Energireglerande proteiner kan vara nyckeln till ny fetmabehandling Det finns redan idag mediciner mot fetma, men dessvärre är de bristfälliga. Forskning visar nu att immunreglerande proteiner är med och styr regleringen av kroppens energiomsättning och denna kunskap kan i framtiden leda till mer effektiv fetmabehandling. Resultaten presenteras i en avhandling från Sahlgrenska akademin. När kroppen får en infektion producerar immunförsvaret cytokiner, som är ett slags immunproteiner. Tidigare forskning, bland annat från Göteborg, har visat att cytokinerna också är involverade i kroppens ämnesomsättning och medicine magister Anna Benrick har i sitt avhandlingsarbete därför studerat cytokiners effekter på denna. Den forskargrupp jag ingår i har tidigare sett att möss som har delar av immunsystemet avstängt genom avsaknad av cytokinen IL-6 blir fetare än vanliga möss. I min avhandling har jag bland annat studerat möss som saknar cytokinen IL-1 och det visade sig att även dessa möss blev feta, säger Anna Benrick. De feta mössen utan IL-1 visade sig vara mindre känsliga för insulin. Minskad insulinkänslighet anses vara ett förstadium till diabetes typ 2. Avsaknad av IL-1 ledde även till Compared with women who did not restrict insulin, those who did had died at a younger age (mean, 45 vs 58 years; P <.01) and had higher reported rates of nephropathy and foot problems at follow-up. Compared with survivors, women who died during follow-up had reported more frequent insulin restriction (P <.05) and more symptoms of eating disorders (P <.05) at baseline. Our data demonstrate that insulin restriction is associated with increased rates of diabetes complications and increased mortality risk, the study authors write. Mortality associated with insulin restriction appeared to occur in the context of eating disorder symptoms, rather than other psychological distress. Limitations of the study include failure to evaluate all variables that could have contributed to mortality, only 60% of the original sample participated in follow-up, important differences may exist among women along the continuum of severity and frequency of insulin restriction, and underreporting of insulin restriction because of social desirability biases. We propose a screening question appropriate for routine diabetes care to improve detection of this problem, the study authors conclude. Further research is needed to validate this screening method in clinical practice and to determine the best treatment strategies for women struggling with this problem. The health and wellness of women with type 1 diabetes is likely to be promoted by greater attention to the problem of insulin restriction in future research and in clinical practice. A grant from the Center of Excellence in Women s Health, Harvard Medical School funded this project, and the National Institutes of Health supported Diabetes and Endocrinology Research Center at the Joslin Diabetes Center and the Herbert Graetz Fund supported the original work. Diabetes Care. 2008;31:1-5. en minskad fettförbränning och en minskad fysisk aktivitet, faktorer som tros spela roll för utvecklingen av fetma. När vi undersökte hjärnan, visade det sig att möss utan IL-1 eller IL-6 hade påverkade nivåer av signalsubstanser som reglerar födointag och kroppsfett. Därför drar vi slutsatsen att IL-1 och IL-6 påverkar risken för fetma genom att samverka i det område i hjärnan som styr födointag och ämnesomsättning. Det verkar troligt att IL-1 och IL-6 minskar fettmassan genom att öka ämnesomsättningen, kanske särskilt fettförbränningen, säger Anna Benrick. Avhandlingen visar att cytokinerna IL-1 och IL-6 är delaktiga i regleringen av energiomsättningen och mängden kroppsfett och att IL-1 och IL-6 delvis utövar sina effekter via hjärnan. Att immunreglerande faktorer nu visats delta i reglering av energiförbrukning och kroppsfett kan leda till nya läkemedel som kan angripa fetma på ett helt nytt sätt, säger Anna Benrick. Avhandling för medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin, institutionen för neurovetenskap och fysiologi: Cytokines in metabolic functions Källa: Göteborgs universitet 16 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

17 Evidensbaserad nutrition en exposition Av Agneta Andersson leg.dietist och Med Dr. & Av Frode Slinde leg.dietist och Med Dr. fig. 1 Överväganden vid beslutstagande Evidensbaserad nutrition hur tänker man, hur gör man? Nutritionsbehandling skall som övrig hälso- och sjukvård grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den samlade bilden från forskningsresultat och klinisk erfarenhet skall vid val av behandlingsåtgärd värderas systematiskt. Om behandlingen skall lyckas måste dessutom den enskilda patientens möjligheter, preferenser och delaktighet i ett förändringsarbete tas hänsyn till. Det sistnämnda förefaller i synnerhet vikigt om det gäller behandling som berör patientens dagliga matvanor. Här skiljer sig således nutritionsbehandling mycket från läkemedelsbehandling. Förändring i matvanor integrerar på ett mer omfattande sätt med individens psykosociala och kulturella värld än vad exempelvis ett enskilt läkemedel gör. Dessutom är kosten betydligt mer komplex jämfört med en enskild verksam läkemedelssubstans. Nutritionsbehandling innebär ofta en förändring av kosten som helhet där flera näringsämnen och födoämnessubstanser berörs i ett samspel med varandra, men kan i vissa fall enbart handla om inklusion eller exklusion av en enskild födoämnessubstans. Med denna artikel önskar vi beskriva det evidensbaserade tänkandet och tillvägagångssätt specifikt för nutritionsbehandling utifrån dietistens perspektiv. Varför evidensbaserad vård betydelse och begrepp Det är idag mer eller mindre en självklarhet att inom hälso- och sjukvård arbeta utifrån vetenskap & beprövad erfarenhet vilket har sitt stöd i svensk lag (LYHS, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Svårigheten ligger snarare i hur detta på bästa sätt tillämpas och vad detta mer exakt innefattar i olika situationer. Begreppet evidensbaserad medicin/vård definieras generellt som en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga fakta (SBU). Det engelska ordet evidence, som kan översättas till bevis/belägg, har lagt grunden för begreppet. I centrum står nyttan för patienten, men även riskvärdering och kostnadseffektivitet bör vägas in. När det gäller dietistens arbete kan man tala om evidensbaserad klinisk nutrition och dietetik. Som ovan nämnts kommer även patientens delaktighet och preferenser spela roll i det i det enskilda kliniska beslutet, se figur 1. Den bästa tillgängliga vetenskapen evidensgradering Med tanke på den stora mängden nya publikationer och den ständigt växande strömmen av forskningsrön kan det för den enskilde dietisten vara en näst intill omöjlig uppgift att ta del av och kritisk granska samtliga vetenskapliga publikationer. Till sin hjälp får man i första hand ta del av aktuella systematiska litteraturöversikter där granskning och sammanställningar redan gjorts. Exempel på sådana översikter är WHO: s rapporter, SBU:s litteraturöversikter och The Cochrane Library (tabell 1). Dessa dokument inkluderar flertalet ämnen inom medicin och sjukvård och är således inte specifika för nutrition, men berör regelbundet frågeställningar även kring kost- och nutritionsområdena. Specifikt för dietistens arbetsområde publiceras översikter och policydokument framtagna av internationell såväl som nationella expertgrupper. Exempel på sådana dokument är American Dietetic Associations (ADA) position paper (tabell 1). Dessa publikationer kan man hitta i databaser som Medline PubMed, vilka är enklast att nå om man har tillgång till universitetsbibliotekens nätverk. Tabell 1. Exempel på systematiska litteraturöversikter och policydokument som kan vara till stöd vid kostoch nutritionsbehandling. World Health Organisation (WHO) - rapporter Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) - litteraturöversikter The Cochrane Library (Evidence for healthcare decisionmaking) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg World Cancer Research Fund (WCRF UK) - Expert Reports American Dietetic Association (ADA) - position papers The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) - guidelines and position papers The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)- position statements Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) evidence-based nutritional approaches Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) Consensus report on nutrition for pedriatic patients with cystic fibrosis (JPGN) American College of Sports Medicine position stands (e.g. Exercise and fluid replacement) Systematiska översikter utgår från ett principiellt lika tillvägagångssätt när det gäller granskning och värdering av evidens. Först definieras och avgränsas den aktuella frågeställningen och det område som avses granskas. Därefter söker man vetenskapliga publikationer utifrån Die t i s takt u e l lt april 2008 No 2 vol.xix 17

18 valda databaser, tidsperiod och sökord. Vidare görs en första gallring utifrån abstrakt där irrelevanta studier såsom djurstudier sorteras bort om de nu kommit med i sökningen. De kvarstående artiklarna läses i sin helhet och granskas utifrån studiernas kvalitet där metoder, resultatvariabler, studiedesign, uppföljningstid, bortfall, etc. beaktas. Slutligen kan man kategorisera studierna enligt olika evidensgrader och behandlingsprinciper som baseras på dessa får därmed olika bevisvärde. Se exempel tabell 2-5. Tabell 2. Tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier beskrivet utifrån Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU). 1. Definition av område/frågeställning 2. Litteratursökning (utifrån vald tidsperiod, databas och sökord) 3. Granskning och kvalitetsbestämning: Fas 1: Abstracts granskas. Sortera bort irrelevanta studier Fas 2: Hela artikeln granskas. Sortera bort irrelevanta studier Fas 3: Slutlig granskning gradering enligt punkt 4 nedan. 4. Slutlig granskning studiernas gradering enligt bevisvärde: Högt bevisvärde (högt värderat på alla kvalitetsvariabler nedan) Medel högt bevisvärde (mellannivå på alla kvalitetsvariabler nedan) Lågt bevisvärde (lågt värderat på alla kvalitetsvariabler nedan) Kvalitetsvariabler: studietyp/design, uppföljningstid, bortfallets storlek, studiens storlek, totalt antal uppföljda. 5. Gradering av slutsatser: Utgått från studier med Högt och Medelhögtbevisvärde (i undantagsfall de med Lågt bevisvärde) Evidensstyrka 1: Starkt vetenskapligt underlag. Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Inget väsentligt talande emot fynden. Evidensstyrka 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag. En studie med högt och minst två studier med medelhögt bevisvärde. Inget väsentligt talande emot fynden. Evidensstyrka 3: Begränsat vetenskapligt underlag. Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Inget väsentligt talande emot fynden. SBU Proceduren i tabell 2 resulterar sedan i en sammanställning av påståenden och rekommendationer gällande behandlingsprinciper. Ett utdrag från SBU:s systematiska litteraturöversikt kring fetma från 2002 beskriver hur detta kan se ut: Behandling av fetma hos vuxna kostbehandling: Tjugofem studier som uppfyllde uppställda kriterier visade att viktnedgång på mellan 3 och 10 kg kan åstadkommas med energireducerad kost under ettårsperiod (Evidensstyrka 1). Kostrådgivning kan ges individuellt eller i grupp, av dietist eller annan kostkunnig person. Ersättning av ett eller flera huvudmål med specialprodukter, kan förstärka viktnedgången (Evidensstyrka 2). SBU planerar att utveckla sitt evidensgraderingssystem enligt ett internationellt föreslaget system kallat GRADE, vilket beskrivits i ett tidigare nummer av Dietist Aktuellt (nr 3, 2007). Vidare beskrivs i tabell 3 ytterligare ett tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier som används i WHO:s rapporter. Tabell 3. Evidensgradering av studier utifrån WHO: kategoriseringsprincip. Övertygande bevis: Epidemiologiska studier med konsekventa samband med lite eller inget motsägande. Prospektiva observationsstudier och när relevant RCT:s med tillräcklig storlek & uppföljningstid som visar konsekvent effekt. Sambanden skall vara biologiskt rimliga. Sannolika bevis: Epidemiologiska studier med tämligen konsekventa samband och vissa brister eller motsägande data. För få antal studier, otillräcklig uppföljningstid, för litet material. Stöd av laboratorievärden. Sambanden skall vara biologiskt rimliga. Möjliga bevis: I huvudsak fall-kontroll och tvärsnittsstudier. Otillräckliga RCT, observationsstudier och icke-randomiserad CT. Stöd av kliniska data och laboratorievärde. Fler studier behövs, vilka också bör vara biologiskt rimliga. Otillräckliga bevis: Få antal studier som talar för samband, men är otillräckliga för att fastställa detta. Begränsade eller inga RCT alls. Fler väl designade studier behövs. WHO rapport 2003 Diet and chronic disease. RCT, randomized controlled trials, CT, controlled trials. WHO:s systematiska litteraturöversikter och evidensgradering resulterar slutligen i sammanfattande konklusioner på liknande sätt som beskrivits för SBU. Följande exempel på hur en sådan sammanställning av resultat kan se ut är hämtat från WHO rapport 2003, Diet and chronic disease: Sammanfattning av evidens gällande associationer mellan kost och osteoporos (WHO 2003): Bevis Minskad risk Inget samband Ökad risk Övertygande Vitamin D - Högt alkoholintag Äldre a Kalcium Låg kroppsvikt Fysisk aktivitet Sannolika - Fluor b - Äldre a Möjliga Frukt & grönsaker c Fosfor Högt Na intag Moderat alkoholintag Lågt proteinintag (äldre) Soja produkter Högt proteinintag a Enbart hos populationer med hög fraktur incidens. Avser män och kvinnor äldre än år, med lågt kalciumintag och/eller dåligt vitamin D status. b Nivåer använda för att flourberika vatten. Högt flourintag orsakar flouros och kan även påverka benmatrix. c Flera komponenter i frukt och grönsaker (t.ex. vitamin K, phytoestrogen, kalium, magnesium, boron) associeras till lägre risk vid nivåer motsvarande normalt intag. Vitamin C brist (skörbjugg) kan leda till osteopeni. De sammanfattade litteraturöversikterna resulterar således i sammanfattande rekommendationer utifrån olika evidensgraderingar. Dessutom följer i dessa dokument en omfattande litteraturbeskrivning med stöd av vetenskapliga referenser och diskussioner kring de aktuella frågeställningarna. I det ovan givna exemplet från WHO om osteoporos ser vi tydligt hur komplexa denna typ av samband kan vara och att dessa ibland är gruppspecifika. I detta fall visades specifika fynd gällande äldre personer. Många gånger kan det dessutom vara en fråga om dosering där en viss nivå av ett ämne kan vara positivt medan det vid högre nivåer kan utgöra en risk. Det är viktigt att lyfta fram denna typ av nyanseringar i de sammanfattande konklusionerna, kostrekommendationer och nutritionsbehandlingsprinciper. Liknande litteraturöversikter som ovan beskrivits publiceras också regelbundet från en rad internationella forskningsgrupper inom specifika ämnesområden. I tabell 4 ges ett sådant exempel från Diabetes Nutrition Study Group. Ni ser att även denna evidensgradringsmodell liknar såväl SBU:s som WHO:s tillvägagångssätt. Tabell 4. Tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier enligt Agency for health Care Policy and Research and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Principen har använts av exempelvis Diabetes Nutrition Study Group (DNSG). Evidens klassificering: Ia Meta-analys av randomiserade kontrollerade studier (RCT) Ib Minst en RCT IIa Minst en väl designad kontrollerad studie IIb Minst en väl designad kvasi-experimentell studie III Väl designade icke-experimentiella beskrivande studier (jämförande, samband, fall) IV Expert kommitté/respekterade auktoriteter Rekommendationer och slutsatser: Grad A (baseras på evidens Ia eller Ib) Grad B (baseras på evidens IIa, IIb eller III) Grad C (baseras på evidens IV) Evidence-based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes mellitus (DNSG). Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2004;14: RCT, randomized controlled trials. När det gäller dietistens arbete ligger det sannolikt närmst till hands att ta del av American Dietetic Association s (ADA) policydokument och på ADA:s webbsida ( kan man få mycket bra hjälp när det gäller översikter baserade på evidensgraderade rekommendationer. En stor del av informationen kan man nå utan medlemskap även om den fullständiga informationen endast ges för ADA:s medlemmar och prenumeranter. Kostnaden för eventuellt medlemskap kan man tycka är så värdefull för arbetet att kliniken/arbetsgivaren borde ställa upp och finansiera. ADA:s tillvägagångssätt beskrivs i tabell 5a och 5b och resulterar i konkreta rekommendationer gällande olika frågeställningar och patientgrupper. Förutom graderingen av rekommendationer enligt tabell 5a definieras rekommendationerna som conditional, dvs gällande under vissa förutsättningar (t ex om en individ aldrig äter något livsmedel med n-3 fettsyror kan supplement av n-3 rekommenderas som sekundär prevention gällande hjärtsjukdom) eller som imperative, vilket istället är mer allmänt hållet till sin målgrupp och inte avhängd någon specifik förutsättning (t ex kontroll av portionsstorlekar skall rekommenderas som en del ett mer omfattande behandlingsprogram för viktnedgång. Kontroll av portionsstorlek vid måltider och snacks leder till ett reducerat energiintag och därmed viktnedgång). För att illustrera hur ADA:s rekommendationer utifrån ovan principer ser ut kan vi här ge ett urval gällande behandling av hyperlipedemi: 18 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt

19 Disorders of Lipid Metabolism Evidence-Based Nutrition Practice Guideline Recommendations 1.1: Referral to a registered dietitian for Medical Nutrition Therapy (MNT) is recommended whenever an individual has an abnormal lipid profile, based on ATPIII Risk category and LDL- C-goals, or has CHD. A planned initial visit lasting from minutes and at least two to six planned follow-up visits (30-60 minutes each with RD) can lead to improved dietary pattern; improved lipid profile; reduced plasma total cholesterol, LDL-C, and triglycerides; and improved weight status. Strong, Conditional Recommendations 4.1: Trans-fatty acids consumption should be as low as possible. A cardioprotective dietary pattern contain less than 7 % of calories from saturated and trans-fatty acids. Trans-fatty acids raise total cholesterol and LDL-C and may decrease HDL-C, therby increase the TG/ HDL-C and LDL-C/HDL-C ratios. Increasing trans-fatty acid intake increases risk of CHD events. Strong, Imperative Recommendations 11.1: Antioxidants such as vitamin E, vitamin C, and B-carotene (or carotenoids) should be specifically planned into a cardioprotective dietary pattern. Antioxidant-rich fruits, vegetables, and whole grains have been shown to be associated with reduced disease risk. Fair, Imperative Tabell 5b. ADA:s kriterier för gradering av studier som ligger bakom rangordningen av rekommendationerna i tabell 5a. Grad I: Bra bevisen grundas på studier med strong design för aktuell frågeställning. Resultatet är av klinisk betydelse och är konsekventa med som mest endast få undantag. Resultatet är fritt från tveksamheter gällande generaliserbarhet, bias och design. Studier med negativa resultat är baserade på tillräckligt stora material för adekvat statistisk power (d.v.s. ingen risk för typ II fel föreligger). Grad II: Ganska bra bevisen grundas på studier med strong design för aktuell frågeställning, men det föreligger osäkerhet gällande konklusion pga. bristande överensstämmelse mellan studier eller pga. tveksamheter gällande generaliserbarhet, bias, design eller storleken på materialet. Alternativt, bevisen grundas enbart från studier med svagare design utifrån aktuell frågeställning, men resultaten har bekräftats i flera studier och är konsekventa med som mest endast få undantag. Grad III: Begränsad bevisen grundas på ett begränsat antal studier med svag design för aktuell frågeställning. Studier med strong design saknas eller är inte övertygande pga. brister gällande generaliserbarhet, bias, design eller materialets storlek. Grad IV: Expertutlåtande enbart bevisen baseras enbart på utlåtande från experter utifrån klinisk erfarenhet och obekräftat från studier. Grad V: Ej bestämbart finns inga bevis, varken de som kan stödja eller förkasta konklusionen. ADA, American Dietetic Association. Ett liknande tillvägagångssätt och tänkande utifrån evidensgradering, som används vid framtagandet av nutritionsbehandling för specifika patientgrupper (tabell 2-5) används vid framtagande och implementering av allmänna kostrekommendationer, se tabell 6. I detta exempel tillkommer utformande av pedagogiska hjälpmedel för att nå ut med kostråd till en större population samt uppföljning via nationella kostunderökningar. Tabell 6. Ett evidensbaserat tillvägagångssätt Tabell 5a. ADA:s kriterier för gradering av rekommendation. Yttrande Definition Konsekvens Stark Skälig Svag Konsensus Otillräcklig evidens En stark rekommendation betyder att arbetsgruppen menar att fördelarna av det rekommenderade synsättet helt klart överstiger skadorna (eller att skadorna helt klart överstiger fördelarna vid en negativ rekommendation), samt att kvaliteten av den understödjande evidensen är utmärkta/goda (grad I eller II*). Vid några klart definierade förhållanden, kan starka rekommendationer göras som baseras på mindre evidens när högkvalitativ evidens är omöjlig att uppnå samtidigt som de förväntade fördelarna starkt uppväger riskerna. En skälig rekommendation betyder att arbetsgruppen menar att fördelarna överstigen skadorna (eller att skadorna helt klart överstiger fördelarna vid en negativ rekommendation), men att kvaliteten på evidensen inte är så stark (grad II eller III*). Vid några klart definierade förhållanden, kan rekommendationer göras som baseras på mindre evidens när högkvalitativ evidens är omöjlig att uppnå samtidigt som de förväntade fördelarna uppväger riskerna. En svag rekommendation betyder att kvaliteten på evidensen som finns är tvetydig eller att väl gjorda studier (grad I, II eller III*) visar små fördelar för ett synsätt jämfört ett annat. En konsensusrekommendation betyder att en expertuppfattning (grad IV*) underbygger rekommendationen, trots att tillgänglig vetenskaplig evidens inte visar på konsekventa resultat, eller om kontrollerade studier saknas. En rekommendation som bygger på otillräcklig evidens betyder att det både saknas relevant evidens (grad V*) och/eller att det föreligger en oklar balans mellan fördelar och risker. för etablering och genomförande av allmänna kostrekommendationer i befolkningen/populationsnivå. 1. Identifiera problem: Identifiera och rangordna frågor rörande kost & hälsa 2. Värdera omfattning: Vetenskaplig litteratur - genomgång och slutsatser 3. Föreslå lösningar: Utveckla kostrekommendationer/guidelines 4. Implementera: Nyckelrekommendationer: informationsmaterial & pedagogiska hjälpmedel (t.ex. My Pyramid ) En praktiserande dietist skall följa en stark rekommendation såvida det inte finns en klar och övertygande logisk grund för ett alternativt synsätt. En praktiserande dietist skall i regel följa en skälig rekommendation, men förbli uppmärksam på ny information och vara lyhörd för patienters preferenser. En praktiserande dietist skall vara försiktig när hon bestämmer att följa en rekommendation som klassificeras som svag och skall utöva gott omdöme samt vara uppmärksam på publikationer som dyker upp som rapporterar evidens. Patienters preferenser bör ha en påtaglig påverkande roll. En praktiserande dietist skall vara flexibel när hon bestämmer om hon skall följa en rekommendation som klassificeras som konsensus, de kan dock sätta gränser gällande alternativ. Patienters preferenser bör ha en påtaglig påverkande roll. En praktiserande dietist skall vara något restriktiv när hon bestämmer om hon skall följa en rekommendation som märks med otillräcklig evidens, och skall utöva gott omdöme samt vara uppmärksam på publikationer som dyker upp som klargör balansen mellan fördelar och risker. Patienters preferenser bör ha en påtaglig påverkande roll. ADA, American Dietetic Association. * Gradering av studier se tabell 5b. 5. Värdera effekt: Nationella kostundersökningar The Journal of Nutrition137: , Krav på koststudier vad är evidens? I samtliga av de ovan nämnda evidensgraderingsprinciper söker man efter de bäst testade allmängiltiga slutsatserna. Randomiserade kontrollerade interventionsstudier (RCT) väger tyngst tack vare att de möjliggör en experimentsituation utifrån vilken kausalitet (orsak x verkan y) kan fastställas. Den studerande behandlingen/interventionen som avses isoleras från s k confounders, dvs. att andra faktorer som annars kan tänkas påverka behandlingseffekter tas bort. Tack vare randomi- Die t i s takt u e l lt april 2008 No 2 vol.xix 19

20 seringen och om möjligt blindtest, då man inte vet vilken behandling man faktiskt får (och/eller ger), kan även en tänkbar placeboeffekt reduceras. Dessa studier är trots detta inte helt självklart de bästa. Vilka försökspersoner (kön, ålder, diagnos, sjukdomsbild etc) som deltagit måste granskas och utifrån detta avgörs på vilka patientgrupper resultaten kan tillämpas. Resultaten måste dessutom värderas utifrån vald metod och valda endpoints : Hur har man mätt behandlingseffekten?, Vad har man valt för gränsvärden för att fastställa ett tillfrisknande?, Är behandlingstiden tillräckligt lång?, Är den statistiska skillnaden kliniskt relevant?. Denna typ av analys görs givetvis av forskarna själva och förhoppningsvis är det inte RCT-studien i sig själv utan en väl utförd RCT-studie som får betydelse i de systematiska litteraturöversikterna. När det gäller nutritionsbehandling och koststudier bör vi således eftersträva RCT-studier. Dessa studier är dock oerhört resurskrävande och inte alltid möjliga att utföra. Vi är då hänvisade till epidemiologiska studier där förekomsten av en viss sjukdom i relation till kostintag undersöks. Svårigheten med dessa studier är att identifiera effekter av enskilda födoämnen. Detta eftersom även andra livsstilsfaktorer ofta följer med ett visst ätande. Ett nyttigt ätande är vanligtvis kopplat till en för övrigt sund livsstil och även om justeringar i den statistiska analysen görs går det sällan helt att utesluta som en del av fyndens förklaringar. Den positiva hälsoeffekten man kopplat till ett högt intag av fullkorn bygger på epidemiologiska data varför man idag inte helt kan utesluta den för övrigt sunda livsstilen som förklaring till den minskade risken för hjärtsjukdom. Ytterligare en svårighet med epidemiologiska studier där matvanor undersöks är de felkällor som är förenade med kostundersökningar. Ett stort undersökningsmaterial kan vara imponerande i sig, men lika viktigt är att forskarna valt metoder med hög validitet och reliabilitet samt utvärderat data med hänsyn till underrapportering. Det finns studier som visar att de statistiska korrelationerna förändras beroende på om underrapporterare inkluderas i analysen eller inte. I de ovan beskrivna evidensgraderingsprincipen är det också en styrka om flera studier visar liknande resultat och inget talar direkt mot fynden. Det är dessutom en styrka, i synnerhet vid epidemiologiska studier, om en tänkbar mekanism finns för att förklara ett samband. I dessa studier är kausalitet inte en självklarhet varför en mekanism, ett sunt förnuft och kunskap inom ämnet bör vara förenligt med sambandet om det skall få betydelse. Det allmängiltiga eller den enskilda individen En fråga som däremot sällan diskuteras i dessa evidensgraderingsprocesser är hur den allmängiltiga slutsatsen skall ställas mot den enskilda individens reaktion. Forskningens princip inom medicin är traditionellt att se till medelvärdet i gruppen. Om mellangrupps-variansen är större än inomgruppsvariansen föreligger ett statistiskt signifikant resultat. Vidare krävs en viss gruppstorlek för att det allmängiltiga skall kunna påvisas. Till skillnad mot det genomsnittliga resultatet tas det idag allt oftare hänsyn till det individuella, då individernas genetiska skillnader ställs i relation till den förväntade effekten av en behandling. Effekten av folat på homocysteinnivåer eller beta-glukaner på LDL-kolesterol vet vi exempelvis kan variera beroende på genetisk bakgrund. På så sätt kan man förhoppningsvis bättre skräddarsy behandling till den enskilda individen utifrån genetik. Hur en kostomläggning kommer att fungera och tas emot av den enskilda individen däremot, utifrån exempelvis psykosociala, ekonomiska och kulturella skillnader ligger sällan med i studiernas upplägg, då det mycket sällan är syftet med studierna. Detta är dock intressant att fundera över då man skall välja behandling för den enskilda patienten (figur 1). När det gäller att följa en viss kosthållning är det inte säkert det är det allmängiltiga som gäller utan vi måste vara lyhörda för individuella skillnader. Isokalorisk kontrollerad kost eller fritt ätande Ad libitum Den experimentella situationen kan skilja sig i många avseende från patientens verkliga liv, men är en förutsättning för att säkert kunna utvärdera effekten av en vis behandling t ex av ett läkemedel, ett näringsämne, ett livsmedel eller en typ av kost. Då effekten av en kost skall studeras görs det oftast med hjälp av väl kontrollerade studier där försöksdeltagarna tilldelas all mat och där energimängden är iso-kalorisk och övriga näringsämnen är standardiserade utifrån beräknade menyer. Har man t.ex. för avsikt att studera effekten av en stor eller liten andel protein i kosten, manipuleras detta med en samtidig oförändrad energinivå. Ett alternativt sätt att i högre grad närma sig patienten verkliga liv är att i stället för att ge all mat till deltagarna, ge kostråd. I detta fall skulle de motsvaras av råden ät mer/eller mindre av proteinrika livsmedel. Man testar således ätande i den fria miljön ad libitum. Energimängden hålls således i detta fall inte standardiserad utan kan komma att variera beroende på hur kostrådet att äta på ett visst sätt påverkar individen. I fallet om att äta mer protein skulle detta sannolikt leda till ökad mättandskänsla och lägre energiintag. Till skillnad mot det första iso-kaloriska experimentet där enbart proteinmängd utvärderas kommer det andra fallet med ad libitum ätande också att beakta effekten på energiintaget, samt individens förmåga att omvandla kostråd till intag, vid analysen. Båda dessa undersökningsmodeller kommer således att spela roll och vara av betydelse vid framtagande av evidens för olika koster och kostråd. Även om båda exemplen studerar effekten av samma typ av ätande så gör de det utifrån olika utgångspunkt och ger således olika förklaringsmodeller till sina resultat. Är det Martin eller Hanna som Nu kan du ge 20 vol. XIX No 2 april 2008 Die t i s takt u e l lt Även små människor har stora krav på mat. Alla vill ha mat som smakar gott och får magen att sluta kurra. Vissa kräver ännu mer; de vill att den ska vara helt fri från gluten, laktos, mjölkprotein, sojaprotein eller äggprotein. Och dessutom smaka gott! Det är därför Liva finns. Produkterna från Liva är godkända enligt Livsmedelsverkets SÄRNÄR