Utredningsuppgift om naturläkemedel / växtbaserade läkemedel

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Klinisk Farmakologi Susanne Westman Instruktioner till Utredningsuppgift Naturläkemedel och kosttillskott 6hp Receptarieprogrammet 180hp Utredningsuppgift om naturläkemedel / växtbaserade läkemedel Inledning och syfte Det händer hela tiden saker inom läkemedelsområdet och likaså kommer det hela tiden ny dokumentation kring användningen av naturläkemedel / fytofarmaka, både med avseende på effekt och biverkningar / interaktioner. Därför är det viktigt att du lär dig att söka information om naturprodukter i tillförlitliga källor och att själv kunna plocka ut och värdera den viktigaste informationen för att kunna hitta svaret när en frågeställning dyker upp från t.ex. en förskrivare eller en patient. Utredningsuppgiften består av tre separata delar där deltagande i samtliga tre delmoment är obligatoriskt. - Individuell skriftlig sammanställning som lämnas in via inlämningsfunktionen i PingPong - Diskussionsseminarium i Umeå, inkl. återkoppling på kurskamrats text - Muntlig redovisning för studiegruppen Målsättningen med utredningsuppgiften är att du ska visa att du kan tillämpa dina kunskaper och kan söka, tolka, sortera, sammanfatta och presentera information med tillämpning på naturprodukter och deras medicinska användning, samt uppvisa ett vetenskapligt förhållningssätt. Vanliga naturläkemedel: A. Fiskolja omega-3 (hjärt- kärlsjukdomar) B. Valeriana officinalis (vänderot) C. Hypericum perforatum (johannesört) D. Echinacea purpurea (röd solhatt) E. Ginkgo biloba (kinesiskt tempelträd) F. Cimicifuga racemosa (silverax) G. Serenoa repens (sågpalmetto) H. Aesculus hippocastanum (hästkastanj) I. Vitex agnus-castus (munkpeppar) J. Allium sativum (vitlök) K. Panax ginseng (ginseng) 1

2 Individuell del För att du ska lära dig att hitta svar på frågor kring naturläkemedel ska ni var och en söka information om, och skriva ner svar på, ett antal frågor om en beståndsdel i ett av de vanligaste naturläkemedlen, växtbaserade-, eller traditionellt växtbaserade läkemedlen, utifrån information som ni hittar i den vetenskapliga litteraturen. Vilken beståndsdel som just du ska skriva om framgår av separat dokument kring gruppindelning. Ni kommer att i så stor utsträckning som möjligt att tilldelas olika beståndsdelar inom studiegruppen för att öka bredden av kunskap inom studiegruppen. Den text som du har skrivit individuellt skall lämnas in via inlämningsfunktionen i PingPong, samt en kopia skickas till den kurskamrat som ska ge feedback på texten. Se studiehandledningen för sista inlämningsdag då texten skall vara inlämnad (obligatoriskt). Efter parvis återkoppling i Umeå ges möjlighet till komplettering och en 2:a inlämning av uppgiften innan rättning av lärare. Se studiehandlingningen för sista inlämningsdag för 2:a inlämning. Prestation vid 1:a inlämning är betygsgrundande. En mycket viktig princip, inte bara inom den akademiska världen, är att det arbete man utför skall vara ens eget. Använder man information från någon annan så skall detta tydligt anges. Tänk på att sammanfatta och beskriva den information som du hittar med egna ord. Det är t.e.x. inte tillåtet att kopiera text från olika källor och klistra in i sin egen text. För mer information om plagiat, se separat dokument med Medicinska fakultetens Plagiatpolicy. För ytterligare information kring genomförande av den individuella litteraturuppgiften, se rubriken Genomförande nedan. Gruppseminarium När ni sedan träffas i Umeå kommer ni att delas in i grupper utifrån vilken beståndsdel ni har skrivit om. Först sätter ni er ner parvis och ger varandra återkoppling och feedback på den text som ni har skrivit utifrån en separat checklista (tas med till seminariet). Enstaka grupper med tre studenter kan förekomma på grund av ojämnt antal. För att se vem ni ska ge återkoppling till, se separat dokument med gruppindelning. Efter att ni har gett varandra återkoppling två och två förs en diskussion inom gruppen som skrivit om samma beståndsdel kring vad ni har kommit fram till och väger samman dokumentationen för just er beståndsdel / naturläkemedel, utifrån frågor som ni får vid seminariet. Gruppens gemensamma svar på frågorna ska lämnas in skriftligt snarast efter seminariet via epost till kursansvarig, se datum i Studiehandledningen. Ta med en utskrift av din individuella text, kopior av de referenser som du har använt dig av samt en sammanställning som visar hur du har sökt information, inkl. utskrifter från PubMed-sökningar till seminariet. Vid seminariet förväntas du kunna beskriva hur du har sökt information och kunna motivera varför. Du förutsätts ta aktiv del i att ge återkoppling till kurskamrat samt diskussionerna och arbetet med att besvara frågorna gemensamt under seminariet för att bli godkänd på detta moment. För att du ska få godkänt på seminariet krävs att du dessförinnan gjort och lämnat in den individuella skriftliga inlämningsuppgiften. 2

3 Kompendium Efter dagarna i Umeå kommer ett kurskompendium med sammanfattande texter om de vanligaste naturläkemedlen att läggas ut i kursbiblioteket, Texter om naturläkemedel och växtbaserade läkemedel. Muntlig redovisning Utredningsuppgiften avslutas med att ni var och en individuellt håller en kort muntlig redovisning, ca 10min, kring er beståndsdel för den lokala studiegruppen. Därefter finns utrymme för frågor och gemensam diskussion. Varje redovisning avslutas med att åhörarna ger föredragshållaren positiv återkoppling på det muntliga framförandet; Vad var särskilt bra? Några tips inför nästa redovisning, osv. Tänk på att presentationen skall vara en självständigt sammansatt (inte t.ex. läsa direkt ur kurskompendiet), att redovisningen skall hänga samman, vara lätt att följa och förstå för lyssnarna, och inte bara punktvis redovisa fakta efter varandra. Undvik att läsa innantill (utgå gärna ifrån stödord) och visa gärna någon enstaka bild. Tänk på att försöka ha kontakt med åhörarna när ni presenterar. Tips kring muntlig presentation och återkoppling hittar du t.ex. i Introduktionskursen. Den muntliga presentationen skall utgå ifrån information om er beståndsdel som ni har kommit fram till i samband med er utredningsuppgift, samt det ni gemensamt kommer fram till i samband diskussionssemiariet i Umeå. Slutexamination kommer att ske utifrån kurslitteraturen och de skriftliga sammanfattningar som ni lämnar in gruppvis efter diskussionsseminariet (rättas av kursansvarig och läggs därefter ut i Dokument i PingPong). Del av examinationen på kursen Denna utredningsuppgift utgör en del av examinationen på kursen och vid betygssättning kommer den studerandes prestationer på samtliga obligatoriska delar i kursen att vägas samman. På de olika delarna av utredningsuppgiften, inklusive den individuella skriftliga sammanställningen, sätts betyget godkänd (G) eller underkänd (U) av ansvarig lärare/examinator. Individuell feedback på den enskilda inlämningsuppgiften kommer inte att kunna lämnas från lärare. Däremot kommer ni att få feedback av varandra i samband med seminariet i Umeå. Observera att du inte behöver göra något omfattande arbete för att få godkänt på den individuella uppgiften. För godkänt betyg krävs att arbetet är skrivet enligt instruktionerna och att du har gjort en genomarbetad litteratursökning, hittat den viktigaste informationen och svarat på frågorna utifrån flera tillförlitliga vetenskapliga källor, samt angett referenser på ett korrekt sätt. Texten ska vara lättläst, kortfattad och saklig samt vara skriven med ett vetenskapligt förhållningssätt. Om det är någon student som ligger och balanserar på gränsen mellan godkänd och underkänd så kan det bli aktuellt med komplettering (maximalt två kompletteringar). Genomförande Texten skall omfatta två till tre, max fyra A4 sidor inklusive referenser. Tänk på att skriva så att texten är kortfattad och saklig, men också lätt att läsa (fullständiga meningar, inte bara stolpar). Sammanställningen skall utformas utifrån de riktlinjer som du hittar under rubriken Referenser 3

4 och Disposition och utformning. En vanlig orsak till komplettering har tidigare år varit att referenserna inte har varit korrekt skrivna. Ett krav är att minst en av dina referenser ska utgöras av en relevant artikel publicerad i en engelskspråkig vetenskaplig tidskrift. Sist i dokumentet ska du kortfattat redovisa hur du har sökt information. Du ska redovisa hur du har sökt i PubMed genom att klistra in en eller flera skärmdumpar av din sökhistorik från PubMed. Detta görs genom att du trycker "Print Screen" på tangentbordet när du ser din sökhistorik på skärmen (under fliken "History" i PubMed) och därefter går till ditt Worddokument och klistrar skärmdumpen. Kom därför ihåg att spara skärmdumpar i ett dokument varje gång du avslutar en PubMed-sökning. Spara dokumentet i word-format (.doc). Litteratursökning En noggrann och väl genomarbetad litteratursökning är en förutsättning för att ett arbete ska bli bra. Ta dig tid att noggrant söka information och värdera ditt sätt att arbeta allt eftersom. Kom ihåg att skriva ner / skriva ut hur du har sökt i olika källor. Det här litteraturarbetet ska utgå ifrån vad som är vetenskapligt belagt kring naturläkemedel och finns publicerat i vetenskaplig litteratur och övriga tillförlitliga källor med vetenskapligt förhållningssätt, som t.ex. Läkemedelsverkets hemsida. Sammanställningen ska till största delen utgå ifrån information publicerad i vetenskapliga tidskrifter, i första hand översiktsartiklar (reviews). Det bästa är att försöka hitta systematiska översiktsartiklar där man systematiskt har granskat den kliniska dokumentationen för ett naturläkemedel. Ni förväntas inte läsa och sätta er in i originalartiklar (studier) om det finns bra översikter skrivna kring er växt / beståndsdel. Vad som finns publicerat i vetenskaplig medicinsk litteratur hittar du genom att söka i MEDLINE via t.ex. PubMed. Börja med att utgå ifrån en eller några översiktliga källor (översiktsartiklar och möjligen böcker) för att läsa in dig på området, innan du eventuellt sedan går vidare och fördjupar dig inom de frågeställningar som du vill hitta ytterligare information om. Vid litteratursökning via PubMed, börja med att begränsa din sökning till översiktsartiklar (review) och se om du kan hitta en eller några relativt färska bra översiktsartiklar inom området. Bra systematiska översikter (systematic review) kan också finnas kring naturläkemedel i Cochrane Library. Om du hittar en relativt nyligen publicerad översiktsartikel kan du sedan använda den som grund. Genom att kolla vilka MeSH som finns satta på de artiklar som du har hittat kan du få tips på hur du kan söka vidare. Källkritik Var noga med att väga flera källor mot varandra och att kritiskt värdera källan, textens innehåll och hur den är skriven. Om du känner dig tveksam till något påstående, jämför med vad som sägs i andra källor (pålitliga). Som ett andra steg kan man gå då tillbaka till originalkällan (den referens som anges i den text du läst) och se om påståendet är väl underbyggt eller ej. Det förekommer sammanställningar (i både böcker, databaser och vetenskapliga artiklar) där påstående om fr.a. effekt är formulerade på ett sådant sätt att det inte riktigt speglar det vetenskapliga underlag som finns, utan det kan hända att det vetenskapliga underlaget i vissa fall kan vara bristfälligt och t.ex. grunda sig på studier med enstaka individer eller t.o.m. djurförsök. Man bör alltid försöka bekräfta information som man hittat på internet genom att jämföra denna information med vad som framgår i andra källor som t.ex. Läkemedelsverkets hemsida och vad 4

5 som finns publicerat i vetenskapliga artiklar. När man skriver skriftliga sammanställningar kan man med fördel klargöra att man gjort detta genom att ange mer än en källa till ett visst påstående, särskilt om en av källorna är en webbsida på internet som t.ex. Netdoctor eller kanske t.o.m. produkt- eller företagsinformation. Det finns en tendens till att sammanställningar publicerade i tidskrifter med alternativmedicinskeller fytofarmaka-inriktning har en något väl välvillig och positiv inställning till naturprodukters effekter. Ett exempel på en sådan tidskrift är tidskriften Alternative Medicine Review där det publiceras många artiklar om fytofarmaka, däribland två av referenserna i exemplet nedan. Utgå därför i första hand från översiktsartiklar som publicerats i andra mer medicinska tidskrifter där kraven för att få en artikel publicerad är större. Många gånger kan man utläsa utifrån tidskriftens namn vilken inriktning den har. Exempel på tidskrifter med alternativmedicinsk inriktning är t.ex. Alternative Medicine Review, Phytomedicine och Planta medica. Exempel på stora respekterade medicinska tidskrifter är t.ex. BMJ (British Medical Journal), JAMA (Journal of American Medical Association), Lancet och New England Journal of Medicine. Bland exempel på andra medicinska tidskrifter kan nämnas European Journal of Clinical Pharmacology, Drugs, Hypertension, Lipids och Clinical pharmacology and therapeutics. Utöver dessa finns en mängd andra medicinska tidskrifter som är inriktade mot olika medicinska specialiteter och ämnesområden. Referenser Källhänvisning ska göras för varje faktapåstående i texten som inte är dina egna kommentarer eller ord. Hänvisning till aktuell referens görs genom att ange en siffra inom parentes i slutet av första meningen där källan används. Källhänvisningarna numreras löpande i texten. Referenserna presenteras i nummerordning i en referenslista sist i texten och ska skrivas in i referenslistan enligt riktlinjerna i Att skriva referenser (separat dokument). Gå gärna tillbaka till Introduktionskursen och läs handledningen kring att referera om du känner att du vill ha tips på t.ex. hur man skriver referatmarkeringar och hur man använder citat. Disposition och utformning På nästkommande sidor finns en mall där du hittar rubrik och underrubriker med frågor som ska besvaras i din text, samt ett exempel på hur texten kan se ut. Observera att du i första hand ska utgå ifrån översiktsartiklar och inte originalstudier. Sammanställningen kring rosenrot som ni hittar nedan är delvis skriven utifrån originalstudier på grund av att det finns så lite information om rosenrot i litteraturen. Lycka till! Forts. nästa sida 5

6 Rubrik: Svenskt namn (Latinskt namn) Underrubrik: Engelskt namn Inledning Skriv en mycket kort introduktion, gärna med exempel på namn på produkter innehållande denna beståndsdel som är godkända som naturläkemedel / växtbaserat läkemedel / traditionellt växtbaserat läkemedel i Sverige. Godkänd indikation - Vilken / vilka är de av Läkemedelsverket godkända indikationerna för detta NLM / VBL / TVBL? - Finns det några begränsningar i indikationerna? - Finns det andra användningsområden som studerats / dokumenterats i större omfattning i den vetenskapliga litteraturen? (Ta endast med detta om det finns ytterst lite dokumentation om den godkända indikationen, gäller även underrubrikerna nedan) Farmakologisk verkan - Vilken/vilka farmakologiska verkningsmekanismer tros/anses vara ansvariga för de medicinska effekterna av detta NLM? Klinisk effekt - Vilka effekter av detta NLM har dokumenterats i vetenskapliga studier? Fokusera framförallt på de godkända indikationerna och beskriv kortfattat vilka effekter som har dokumenterats i studier (framförallt kliniska studier på människa), helst utifrån resultat av systematiska översiktsartiklar som sammanfattar forskningsläget - Hur bedömer du graden av vetenskaplig dokumentation? (en skattning "mellan tummen och pekfingret" med vägledning av översiktsartiklar) o Finns det systematiska översikter / metaanalyser gjorda som stödjer användningen? o Finns dokumentation i form av kliniska studier? Antal? Storlek? o Bara traditionell användning? o Bara in vitro studier, eller in vivo studier på djur? Biverkningar - Tycks biverkningar vara ett problem för detta NLM? - Finns det några biverkningar av detta NLM som är särskilt vanliga och/eller särskilt allvarliga? - Kan man korrelera dessa biverkningar till den farmakologiska verkningsmekanismen? Interaktioner - Finns det risk för interaktioner om detta NLM används samtidigt som konventionella läkemedel? - Finns interaktioner dokumenterade i form av fall eller i studier? - Kan man misstänka risk för interaktion utifrån de farmakologiska verkningsmekanismerna? Referenser (Markeras löpande med siffror i texten, första referensen som nämns i texten får nummer ett o.s.v.) 1. fdsakfjaöjk 2. dfgdsöalfja Informationssökning Beskriv kortfattat hur du har sökt information. Skärmdump(ar) från sökhistorik i PubMed (vyn "PubMed Advanced Search") 6

7 Rosenrot (Rhodiola rosea L.) roseroot, golden root, arctic root Inledning Rosenrot var tidigare inte godkänt som naturläkemedel i Sverige, men däremot ett populärt preparat inom hälsokostbranschen. Sedan hösten 2008 finns rosenrot registrerat som traditionellt växtbaserat läkemedel (1). Rosenrot marknadsförs som "adaptogen" och sägs öka kroppens motståndskraft vid påfrestningar och stress av olika slag. Det finns påtagligt lite information om rosenrot och dess effekt och säkerhet i den vetenskapliga litteraturen. Flertalet av de kliniska studier som har gjorts har kritiserats för olika typer av brister. Nedanstående sammanställning är gjord utifrån översiktsartiklar på engelska och får än så länge ses mer som hypoteser än som rena fakta. Godkänd NLM-indikation Traditionellt växtbaserat läkemedel använt som adaptogen vid nedsatt prestationsförmåga såsom trötthet och svaghetskänsla (1). Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. Farmakologisk verkan De farmakologiska effekterna av rosenrot tros komma från flera substanser, däribland rosavin som för närvarande är den substans som används för standardisering av rosenrotprodukter (2,3). Effekterna av rosenrot (sägs verka som "adaptogen", skyddande för hjärta och lungor samt CNSaktiverande) har framförallt associerats till dess förmåga att påverka nivåerna och aktiviteten av monoaminer som serotonin, dopamin och noradrenalin i hjärnan (2,3). Man tror att påverkan på monoaminnivåerna beror på hämning av de enzym som bryter ner monoaminerna, monoaminoxidas (MAO) och katekol-o-metyltransferas (COMT), samt genom underlättad transport av neurotransmittorerna inom hjärnan. Induktion av biosyntesen av endogena opioider och aktivering av både centrala och perifera opioida receptorer har också föreslagits som en möjlig farmakologisk verkningsmekanism, men detta har enligt författarna inte kunnat verifieras p.g.a. att studierna är publicerade på ryska (3). Klinisk effekt Det finns påtagligt lite klinisk dokumentation kring effekt och säkerhet av rosenrot i den vetenskapliga litteraturen. Enligt en översiktsartikel har effekten av rosenrot har studerats i mer än 35 år i det forna Sovjetunionen men dessa resultat är för närvarnade inte tillgängliga för granskning (3). Mycket av de forskningsresultat som idag finns tillgängliga rör sig om djurstudier på fr.a. råtta. Det finns enstaka randomiserade dubbelblinda placebokontrollerade studier på människa gjorda, men dessa är gjorda på få personer under kort tid. I en placebokontrollerad cross-over studie studerade man påverkan av 170 mg rosenrot (SRH-5) dagligen på mental förmåga och trötthet hos 56 friska manliga och kvinnliga läkare (24-35 år) under nattjänstgöring under tre 14 dagarsperioder (3). Under den första 14-dagarsperioden såg man en signifikant minskad trötthet utifrån en skattningskala hos de som fick rosenrot jämfört med placebogruppen och att den förbättrade mentala förmåga återgick till basnivån under den påföljande wash-out perioden om 7

8 14 dagar. Under den sista behandlingsperioden på 14 dagar sågs ingen signifikant förbättring med avseende på trötthet eller mental kapacitet (3). I en annan studie dubbelblind studie studerades effekten av rosenrot hos 40 manliga medicinarstudenter under en examinationsperiod (3). De randomiserades till att antingen få 50 mg rosenrot (SRH-5) eller placebo två gånger dagligen under 20 dagar. De studenter som fått standardiserat rosenrots-extrakt hade statistiskt signifikant minskad mental trötthet, förbättrat sömnmönster, minskat sömnbehov och större studiemotivation. Den grupp som fick rosenrot hade också i medeltal högre poäng på examinationen jämfört med placebogruppen (3.47 resp. 3.20), men det framgår inte om skillanden var statistiskt signifikant eller ej. Likaså sågs en förbättring av fysisk kondition, psykomotorfunktion, mental förmåga och generellt välmående men det framgår inte heller här huruvida skillnaderna mellan grupperna var statistiskt signifikanta eller ej. I dessa studier sågs inga biverkningar. Observera att ovanstående två studier är återgivna utifrån en översiktsartikeln såsom de presenteras där och inte har värderats utifrån originalartiklarna. I en randomiserad parallellgrupps-studie gavs en enkeldos av 370 mg respektive 555 mg rosenrotsextrakt (SHR-5), placebo eller ingen behandling alls till totalt 161 män (19-21 år) uppdelade i fyra grupper under militär natt-tjänstgöring i Moskva (4). I studien gjorde man den första mätningen vid 17-tiden, gav behandlingen klockan fyra på morgonen och gjorde den andra mätningen klockan sex på morgonen. Man såg en signifikant minskad trötthet hos de grupper som fick rosenrot jämfört med placebo men däremot ingen skillnad mellan grupperna. Man såg inga biverkningar hos i de grupper som fått rosenrot och de skattade sitt eget allmänna välbefinnande i samma nivå som de som fått placebo eller ingen behandling alls, även om det fanns en viss tendens att de som fått rosenrot skattade sitt välbefinnande högre. Man såg en statistiskt signifikant ökning av pulstrycket hos de grupper som fick rosenrot medan ökningen av pulstryck inte var statistiskt signifikant i kontrollgrupperna. Man såg också en tendens till en sänkning av pulsen (ej statistiskt signifikant) i de grupper som fick rosenrot. Det ökade pulstrycket till följd av rosenrot kan tolkas som att rosenrot eventuellt ökar genomblödning. Biverkningar Det finns påtagligt begränsat med information om biverkningar av rosenrot. Biverkningar i form av irritabilitet och sömnsvårigheter har beskrivits vid intag av höga doser av rosenrot, g rosenrotsextrakt standardiserat på 2% rosavin (2,3). Detta är i linje med den föreslagna verkningsmekanismen om rosenrot skulle kunna påverkan monoamin-nivåerna i CNS. Interaktioner I litteraturen finns ingen information om kända / dokumenterade interaktioner mellan rosenrot och läkemedel. Utifrån farmakologiska egenskaper kan man misstänka risk för farmakodynamiska interaktioner med psykofarmaka av olika slag och eventuellt opioida analgetika. Referenser: 1. Arctic Root, tablett. Läkemedelsverkets hemsida [www]. [uppdaterat , hämtat ]. Hämtat från: 2. Rhodiola rosea. Monograph. Altern Med Rev. 2002;7(5): Kelly GS. Rhodiola rosea: a possible plant adaptogen. Altern Med Rev. 2001;6(3): Shevtsov VA, Zholus BI, Shervarly VI, Vol'skij VB, Korovin YP, Khristich MP, Roslyakova NA, Wikman G. A randomized trial of two different doses of a SHR-5 Rhodiola rosea extract versus placebo and control of capacity for mental work. Phytomedicine. 2003;10(2-3):

9 Informationssökning: Sökt i handböckerna: ESCOP Monograps. 2:nd ed The ABC clinical guide to herbs Naturläkemedel Fundamentals of Pharmacognosy and phytotherapy Läkemedelsverkets hemsida Sökt på internet via sökmotorn Google med sökorden rosenrot AND engelska, Rhodiola rosea AND engelska Sökt i databasen Cochrane, sökord Rhodiola [MeSH], "rose root" Sökt i PubMed (se utskrift på sökhistorik från PubMed nedan): 9