EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH OMEGA 6

Transkript

1 Hälsa och samhälle EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH OMEGA 6 ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER MAMMAE? - EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE EMMA NILSSON MARIA GARIN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2011

2 EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH OMEGA 6 ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER MAMMAE? - EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE EMMA NILSSON MARIA GARIN Garin, M & Nilsson, E. Effekten av omega 3 och omega 6. Är det framtidens skydd mot cancer mammae? - En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över. Etiologin är för närvarande relativt okänd. I decennier har det förts en diskussion huruvida kost har ett samband med denna fruktade cancerform. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa litteratur rörande omega 3 och omega 6 för att undersöka om det finns ett samband med cancer mammae. Litteraturstudiens metod grundar sig på Forsberg & Wengström (2010). Enbart artiklar med kvantitativ design inkluderades i litteraturstudien. Granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes individuellt och sedan gemensamt för att försäkra hög kvalitetsgrad. Tio artiklar av varierande kvalitet inkluderades i litteraturstudien. Resultatet av de tio sammanställda artiklarna tyder på att omega 3 fettsyrorna EPA och DHA har en skyddande effekt mot cancer mammae hos postmenopausala kvinnor. Fettsyran omega 6 visade inte något signifikant resultat. Ytterligare granskning av befintliga studier samt vidare forskning rörande berört ämne bör göras för att kunna implementera denna information i en evidensbaserad omvårdnad. Nyckelord: Cancer mammae, riskfaktor, skyddande, omega 3, omega 6, prevention. 2

3 THE EFFECT OF OMEGA 3 AND OMEGA 6 ARE THIS THE FUTURE OF DEFENSE AGAINST CANCER MAMMAE? - A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW EMMA NILSSON MARIA GARIN Garin, M & Nilsson, E. The effect of omega 3 and omega 6. Are this the future of defense against cancer mammae?- A systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Cancer mammae is the most common cancer among women worldwide. The etiology is currently relatively unknown. For decades there has been discussion whether the diet has a connection with this dreaded form of cancer. The purpose of this systematic review was to compile literature on omega 3 and omega 6 to examine whether there is a link with cancer mammae. Literature study's methodology is based on Forsberg & Wengström (2010). Only articles with a quantitative design were included in this study. Review and evaluate of the quality of articles were made individually and then jointly to ensure high-quality degree. Ten items of varying quality were included in this study. The results of the ten consolidated articles suggest that omega 3 fatty acids EPA and DHA have a protective effect on cancer mammae in postmenopausal women. Fatty acid omega 6 showed no significant results. Further analysis of existing studies and further research into the substance concerned should be made to implement this information in an evidence based nursing. Keywords: Cancer mammae, risk factors, protective, omega 3, omega 6, prevention. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Epidemiologi 6 Prognos 7 Definition 7 Symtom 7 Diagnos 7 Behandling 7 Riskfaktorer/Etiologi 7 Kända riskfaktorer 7 Migrationsstudier 8 Kostens inverkan 8 Omega 3 och omega 6 9 Prevention 10 Teoretisk anknytning 11 SYFTET 12 METOD 12 Steg 1. Identifiering av intresseområde och definition av sökord 13 Steg 2. Bestämning av kriterier för studierna 13 Steg 3. Sökning i lämpliga databaser 13 Steg 4. Sökning efter pågående forskning 13 Steg 5. Läsning av relevanta titlar och abstrakt. 14 Steg 6. Kvalitetsvärdering 14 RESULTAT 16 Effekten av totala omega 3 fettsyran 17 Effekten av den långkedjade fettsyran EPA 17 Effekten av den långkedjade fettsyran DHA 18 Effekten av omega 3 från fisk 19 Effekten av totala omega 6 fettsyran 19 Effekten av AA 20 Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Sökord och databaser 21 Urval 22 Kvalitetsgranskning 23 Diskussion av de valda artiklarna 23 Resultatdiskussion 23 Effekten av totala omega 3 fettsyran 23 Effekten av totala omega 6 fettsyran 25 Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6 25 Resultat från samtliga artiklar 26 4

5 Prevention 26 SLUTSATS 28 REFERENSER 29 BILAGOR 33 Bilaga 1, Definitioner 34 Bilaga 2, Matris 36 5

6 INLEDNING Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över. Var tionde svensk kvinna kommer att få diagnosen (Almås & Myklebust Sörensen, 2001). Trots detta stora folkhälsoproblem är det inte helt fastställt vilka faktorer som påverkar tumörutvecklingen. Idag bedöms 5-10 % av fallen vara ärftligt betingade. Till resterande % av fallen är orsaken delvis okänd (Ekedahl m fl, 2009). Kostens inverkan på bröstcancer har under decennier varit en teori för orsaken till bröstcancer eftersom människans kostvanor har stor inverkan på hälsan och uppkomsten av sjukdomar. De essentiella fettsyrornas påverkan på cancerutvecklingen har sedan många år väckt stort intresse. Ziegler m fl (1993) visar i sin emigrantstudie att asiatiska kvinnor födda i väst hade en 60 % ökad risk för bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i öst. Detta visar att risken för att drabbas av bröstcancer till största delen kan förklaras av livsstil och miljö och att det inte enbart är genetisk förutbestämd. Sjuksköterskan ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763) förebygga ohälsa och sjukdom. En grundsten i det preventiva arbetet är att informera och uppmuntra patienter till förändrade kostvanor (Johansson, 2007). BAKGRUND I detta avsnitt beskrivs centrala begrepp inom ämnet för denna systematiska litteraturstudie. För ordförklaring hänvisas till bilaga 1. Epidemiologi Enligt statistik från Socialstyrelsen (2009) utgör cancer mammae 29 % av alla cancerformer som drabbar kvinnor i Sverige. Under 2008 fick cirka kvinnor diagnosen. Detta innebär att varje dag får 18 kvinnor bröstcancer, eller en kvinna var 77:e minut. Cirka kvinnor dör årligen i bröstcancer, vilket motsvarar 4 kvinnor per dag (a a). Bröstcancer är även den mest förekommande cancerformen hos kvinnor över hela världen (International Agency for Research on Cancer, 2008) Det är uppskattat till bröstcancerfall i de industrialiserade länderna och i utvecklingsländerna året I de flesta länder söder om Sahara i Afrika samt i Kina och i västra Asien, är incidensen av bröstcancer låg, mindre än 20/ Den högsta incidensen, 80-90/ , ses i Nordamerika, i regioner av Sydamerika inkluderat Brasilien och Argentina, norra och västra Europa samt Australien. Incidensen i flertalet av utvecklingsländerna har ökat hastigt de senaste decennierna men sakta i de industrialiserade länderna. Sjukdomens mortaliteten har legat stabilt mellan 1960 och 1990 i många lände r i Europa och Amerika. De senaste två decennierna har den minskat i de industrialiserade länderna. Detta är på grund av förbättrad diagnostik i form av mammografi samt bättre behandling (a a). 6

7 Prognos Prognosen för bröstcancer beror på tumörstorlek, differentieringsgrad samt förekomst av metastaser i lymfkörtlar (Franksson & Hamberger, 1992). Om tumören upptäcks tidigt är prognosen oftast god. 10 års överlevnaden från bröstcancer i de industrialiserade länderna har sakta ökat där den nu ligger på 85 %, medan överlevnaden i utvecklingsländerna emellertid enbart är % (International Agency for Research on Cancer, 2008). Definition Enligt Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland (2010) definieras cancer mammae som en malign tumör som utgår från körtelrör eller körtellobuli i bröstkörteln. När cancercellerna inte har invaderat omkringliggande vävnad och stannar i basalmembranet är det icke invasiv cancer, s.k. cancer in situ (CIS). Denna form av cancer kan vara duktal (DCIS) som utgår från körtelgångarna eller lobulär (LCIS) som utgår från körtellobuli. Invasiv cancer mammae utvecklas när de maligna cellerna har invaderat omliggande stödjevävnad och har förmåga att metastasera till andra delar av kroppen (a a). Symtom Tidigt stadium av bröstcancer ger vanligtvis inga symtom. När tumören har nått ½ - 1cm i diameter blir den ofta palpabel. Andra symtom som kan visa sig är knöl i armhålan, förstorat eller hårt bröst, hudrodnad, eksem, indragna bröstvårtor samt blod eller vätska från bröstvårtan (Bergh, 2008). Diagnos Enligt Bergh m fl (2008) kombineras tre olika metoder för att ställa diagnosen cancer mammae: klinisk undersökning, mammografi eller ultraljud samt biopsi från den eventuella tumören. I enstaka fall kan undersökning med magnetkamera bli aktuell. I den kliniska undersökningen genomförs inspektion och palpation av brösten, lymfkörtlarna i armhålan och på halsen. Genom mammografi och ultraljud kan godartade och elakartade tumörer åtskiljas. Även de tumörer som är för små för att palperas, kan upptäckas. Biopsi utförs för att säkert avgöra om det är en godartad eller elakartad förändring i bröstet (a a). Behandling Bröstcancerbehandlingen innefattar kirurgi, strålbehandling, kemoterapi och antihormonell behandling. Vid den kirurgiska behandlingen avlägsnas cancercellerna. Detta genom att antingen hela bröstet tas bort, s.k. mastektomi, eller att en del av bröstvävnaden tas bort, s.k. partiell mastektomi. Vilken typ av kirurgi som används är beroende på tumörens utbredning och hur stort bröstet är. De senaste åren har även immunologisk behandling med antikroppar börjat användas som en grundsten i behandlingen (Andersson m fl, 2004). Riskfaktorer/Etiologi Detta avsnitt lägger fokus på de kända riskfaktorerna idag, migrationsstudier inom miljö och livsstil samt kostens inverkan på bröstcancer. Kända riskfaktorer Den genetiska riskfaktorn står för 5-10 % av alla kvinnor som drabbas av bröstcancer. 7

8 Cancer mammae är 100 gånger mer förekommande hos kvinnor än hos män. Det anses därför att könshormoner har en avgörande betydelse för utvecklingen av bröstcancer. Exempel på riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering under regelbundna menstruationscyklar är: tidig menarche, sen ålder vid första fullgångna graviditet, få barn eller nullpartitet, många korta regelbundna menstruationscyklar och menopaus. Andra riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering är tillförda hormoner i form av p-piller eller peri/postmenopausal hormontillsättning (HRT) (a a) Migrations studier Inte enbart de genetiska faktorerna anses vara riskfaktor för bröstcancer utan även miljö och livsstil, där kost är inkluderat. Enligt Bergh m fl (2008) finns det migrationsstudier som har visat att emigranter som flyttat till USA:s fastland får en ökad risk för bröstcancer med tiden. Andra generationens invandrarkvinnor uppvisade en risk mellan hemlandets låga risk och USA:s höga risk. I tredje generationen uppvisade invandrarättlingarna samma höga risk som den amerikanska befolkningen (a a). Likande samband sågs även i en studie gjord av Ziegler m fl (1993). Där påvisade kvinnor födda i Amerika, vars föräldrar härstammade från Asien, 60% ökad risk för att få bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i Asien. Studiens resultat visade även att migranter som levde i Amerika i ett decennium eller längre påvisade en 80 % högre risk än de migranter som nyligen hade anlänt (a a). Kostens betydelse Enligt Valand & Fodstad (2001) finner forskningsresultat ett klart samband mellan kost som är fattig på fibrer och rik på animaliskt fett och coloncancer. Mycket tyder också på att denna kost även ökar risken för bröstcancer (a a). En studie som undersökt kostvanor och risk för bröstcancer är Ronco m fl (2006). Resultatet från studien visade att västerländsk diet som består av friterat kött, barbeque och processerat kött ökade risken för bröstcancer. Medan en hälsosam diet som består av vitt kött, råa grönsaker, kokta grönsaker, ris och frukt minskar risken för sjukdomen. Studiens resultat visade även att totala halten av omega 3 och en hög kvot mellan omega 6 och omega 3 ökade risken för sjukdomen hos medelklassen och höginkomsttagarna i studien (a a). Ghosh-Choudhury m fl (2009) har undersökt sambandet mellan totala halten omega 3 fettsyror och bröstcancer i en experimentella studie på möss. Resultatet visade att totala omega 3 fettsyror hade en skyddande effekt på cancer mammae då cancercellerna går i apoptos. En annan experimentell djurstudie gjord av Escrich m fl (2001) visar att totala halten omega 6 fettsyror ökar risken för denna cancerform. Inte enbart studier som är gjorda på djur visar ovannämnda samband. En epidemiologisk studie gjord av Vatten m fl (1993) visade att risken för bröstcancer ökade vid intag av totala omega 6 fettsyror och minskade vid intag av totala omega 3 fettsyror (a a). Bernard-Gallon m fl (2002) visar i sin studie på möss att intag av totala omega 3 minskar BRCA1 och BRCA2 genernas verkan på bröstens celler, medan intag av totala omega 6 gör att cancercellerna prolifererar (a a). 8

9 Omega 3 och omega 6 Enligt information från Livsmedelsverkets webbsida ( ) är omega 3 och omega 6 de viktigaste två familjerna av de fleromättade fetterna. Fettsyrorna kan vara olika långa och på grund av det varierar dess funktionen i kroppen. Moderfettsyran i omega 3 gruppen heter alfalinolensyra (ALA). Omega 3 familjens längsta fettsyror heter dokosahexaensyra (DHA) och eikosapentaensyra (EPA). I omega 6 familjen heter moderfettsyran linolsyra (LA). Exempel på fler fettsyror som ingår i denna grupp är gammalinolensyra (GLA) (a a). Det mesta av de fetter som kroppen behöver kan omvandlas från protein och kolhydrater. Undantag för detta är moderfettsyrorna i omega 3 och omega 6. De är essentiella, vilket innebär att kroppen inte kan tillverka dem själv och därmed måste de tillföras genom kosten (Livsmedelsverkets webbsida, ). Långkedjiga omega 3 fettsyror, exempelvis DHA och EPA, finns i till exempel fet fisk som lax, makrill, sill, strömming och sardiner, skaldjur samt vissa alger. De kortkedjiga omega 3 fettsyrorna finns i till exempel rapsolja och matfetter gjorda på rapsolja, linfrö och linfröolja, valnötter samt bladgrönsaker. Omega 6 fettsyror finns i till exempel majsolja, solrosolja, sojaolja, sesamfrö och sesamfröolja (a a). Johansson (2007) beskriver att omega 3 och omega 6 har många olika uppgifter i kroppen. Från fettsyrorna arakidonsyra (AA), EPA och en form av GLA kan kroppen tillverka olika hormonliknande ämnen som gemensamt kallas för prostaglandiner och leukotriener. De har betydelse för bland annat immunförsvaret och reglering av blodtryck. Flertalet av de fleromättade fettsyrorna verkar kunna slå av och på vissa gener och därmed kunna reglera cellernas proteintillverkning. Även DHA har specifika uppgifter, framförallt för att hjärnan och ögonen ska utvecklas och fungera korrekt. För foster och små barn är omega 3 och omega 6 nödvändiga för att de ska växa och utvecklas normalt (a a). Omega 3 och omega 6 påverkar kroppens funktion i olika grad. I många fall dämpar omega 3 effekterna av omega 6. Båda fetterna samspelar och det är därför viktigt att tillföra lagom mängd av båda. Kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror har diskuterats vara en möjlig faktor för risken att utveckla olika sjukdomar, som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar och inflammatoriska tillstånd. En hög kvot, > 10:1, skulle vara förenad med ökad risk, medan en kvot omkring < 5:1 skulle vara förenad med en minskad risk, Livsmedelsverkets webbsida ( ). Det finns ytterligare en kvot, kvoten mellan omega 3 och omega 6. Denna kvot kommer att behandlas närmare i resultatdelen av litteraturstudien. På Livsmedelsverkets webbsida ( ) framkommer det att det ofta finns båda fettsyrorna i samma livsmedel. Ofta finns det mer omega 6 än omega 3. Därför är det enklare att få i sig tillräckligt med omega 6. Livsmedelsverket rekommenderar att cirka 5-10 % av den energi som tillförs via kosten bör komma från fleromättade fetter, t ex omega 3 och omega 6, varav ungefär 1 E% (energiprocent) från omega 3. Det motsvarar cirka 2,5-3 gram omega 3 per dag vilket är samma mängd omega 3 som finns i en portion lax eller en till två matskedar rapsolja. Enligt de nordiska näringsrekommendationerna bör kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror ligga mellan 3:1 och 9:1. Livsmedelsverket rekommenderar inte friska människor att äta 9

10 extra tillskott av omega 3, i form av till exempel fiskolja. De rekommenderar att i stället äta en varierad kost med fisk tre gånger i veckan, varav fet fisk en gång (Livsmedelsverkets webbsida ). Prevention Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada (a a). Sjuksköterskan lyder under hälso- och sjukvårdslagen men kan även följa rekommendationer från både Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska och ICN:s etiska kod. Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor betonar att sjuksköterskan skall ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker. Vid behov skall hon motivera till förändrade livsstilsfaktorer och identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Hon skall även undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). Även ICN:s etiska kod förespråkar att sjuksköterskan har ett ansvar för prevention. Enligt koden har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden, dvs. att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande (International Council of Nurses, 2006). Enligt Folkhälsoinstitutets webbsida ( ) är motiverande samtal (MI) hjälpmedel för sjukvårdspersonal som arbetar med hälsofrämjande insatser. Motiverande samtal är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor till livsstilsförändringar. Det är en metod som utgår från samarbetet mellan behandlare och patient och kan bedrivas av sjukvårdspersonal som fått utbildning för samtalsmetodiken. MI är gynnsamt inom hälso- och sjukvården för att bedriva preventivt arbete (a a). Regeringens proposition En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110) beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för att upplysa om metoder för att förebygga sjukdom. Regeringen anser att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet bör stärkas i hälso- och sjukvården. Den viktigaste uppgiften är att i patient och anhörigkontakter systematisk integrera hälsofrämjande och förebyggande aspekter för att det ska bli naturliga delar i det löpande arbetet i hela vårdkedjan. Detta innebär att genom hälsosamtal informera och samtala om levnadsvanors betydelse för hälsotillståndet, ge råd och erbjuda stöd (a a). Bröstcancerpreventionen i Sverige idag består av hälsoundersökning med mammografi samt information om självundersökning. Detta för att tidigt upptäcka stadium av bröstcancer hos symtomfria kvinnor. Därmed kan tidig behandling sättas in för att förbättra prognosen för den enskilda patienten och därmed minska dödligheten i sjukdomen (Socialstyrelsen, 2007). Vissa uppträder utanför åldersgrupperna för mammografiundersökning och andra mellan de regelbundna kontrollerna. Därmed är självundersökning av brösten en viktig grundsten i preventionen (Ekedahl m fl, 2009). Genom sitt arbete har sjuksköterskan stora kontaktytor och därmed goda möjligheter att sprida information om självundersökning av brösten. Ett viktigt mål med denna 10

11 form av hälsoupplysning är att få den enskilda kvinnan att undersöka sina bröst regelbundet, så att självundersökningen blir en naturlig rutin i livet (Almås & Myklebust Sörensen, 2001). Flera av de kartlagda riskfaktorerna för att utveckla cancer mammae kan inte förebyggas, exempelvis tidig menarche, sen menopaus och genetiska faktorer. Dock finns det livsstilsfaktorer som kan påverkas för att minska risken att drabbas av cancer mammae. Dessa är exempelvis att inte använda p-piller eller hormonbehandling mot klimakteriebesvär (Socialstyrelsen, 2007). Enligt Clinical Trials webbsida ( ) pågår det för närvarande forskning i Kalifornien, USA, om omega 3 fettsyror som prevention för kvinnor som löper stor risk att drabbas av bröstcancer. Studien "Omega-3 Fatty Acids in Preventing Breastcancer in women at high risk of developing breast cancer" genomförs av Agustin Garcia och påbörjades april Den inkluderar kvinnor över 18 år, oavsett menopausal status, med en historik av bröstcancer eller hereditet av generna BRCA1 och BRCA2 (a a). Med ökad kunskap om kostens inverkan på utvecklingen av cancer mammae kan allmän sjuksköterskan arbeta för att förebygga sjukdom genom att undanröja riskfaktorer hos en stor population. Målgruppen för denna primärprevention är friska människor där målet är att individerna ska förbli friska. Primärprevention inriktas ofta på ett sundare beteende och förändringar i livsstil (Schölberg, 2003). Teoretisk anknytning Målet med litteraturstudien är att undersöka om omega 3 och omega 6 skyddar mot cancer mammae och om den nya kunskapen kan implementeras i sjuksköterskans preventiva arbete. Med detta i åtanke sker en teoretisk anknytning till Dorothea Orems egenvårdsteori. Kirkevold (2000) beskriver att Orem definierar hälsa som välbefinnande som uppnås då individens egenvårdsbehovs tillgodoses. Omvårdnadens mål är att så långt som möjligt hjälpa patienten till självständighet i dessa aktiviteter för att främja hälsa och förebygga sjukdom (a a). Orems omvårdnadsmetoder syftar till att komplettera egenvård när patienten saknar förmåga att tillgodose egenvårdsbehov. Orem definierar egenvård som aktiviteter individen självständigt utför för att upprätthålla hälsa. Egenvårdsbehov definieras som de aktiviteter som måste utföras för att fungera och utvecklas som människa. Egenvård delas in i tre faser: värderingsfas, planeringsfas och genomförandefas. Den första fasen klargör vilka handlingar som är nödvändiga för att säkerställa hälsa, i planeringsfasen sker en planering av hur handlingarna skall utföras och i tredje fasen, genomförande, utför sjuksköterskan de planerade handlingarna. Dessa faser bildar tillsammans en målinriktad handlingsprocess (Kirkevold, 2000). Kirkevold (2000) skriver att dessa faser kan enligt Orem ske med hjälp av omvårdnadsprocessen. För att förhålla sig till den enskilda patientens egenvårdsbrist måste sjuksköterskan kunna bedöma både patientens totala egenvårdskrav, som är alla de egenvårdsaktiviteter som måste utföras för att tillgodose egenvårdsbehovet och egenvårdskapacitet, som är den förmåga individen har att upprätthålla hälsa och 11

12 välbefinnande. På basis av denna bedömning kan sjuksköterskan avgöra om de föreligger egenvårdsbrist och i så fall av vilken typ, samt planera utifrån lämpliga omvårdnadssystem. Omvårdnadssystem är något som skapas genom sjuksköterskans och patientens åtgärder och interaktion i en omvårdnadssituation. Det finns tre olika omvårdnadssystem; fullständigt kompenserande omvårdnadssystem, delvis kompenserande och stödjande/undervisande omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000). Orem hävdar att alla professionella hjälpare, som exempelvis sjuksköterskan, använder sig av fem generella typer av hjälpmetoder i omvårdnadssystemet: att handla eller utföra för en annan person, vägleda, stödja (psykiskt eller fysiskt), skapa en utvecklande miljö samt undervisa (Kirkevold, 2000). I det preventiva arbetet mot bröstcancer kan sjuksköterskan använda sig av hjälpmetoderna stöd, vägledning, skapande av en utvecklande miljö samt undervisning. Med utgångspunkt från Orems egenvårdsteori kan sjuksköterskan arbeta med primärprevention mot bröstcancer. Detta kan ske genom att identifiera patienter med egenvårdsbrist som behöver omvårdnadsåtgärder i form av kostsamtal om omega 3 och omega 6 och dess inverkan på risken för cancer mammae. SYFTE Syftet var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om det finns evidens för att omega 3 och omega 6 skyddar mot cancer mammae. METOD Metoden var att systematisk sammanställa kvalitetsgranskade artiklar i enlighet med syftet för litteraturstudien. Studieprocessen utgick från Forsberg & Wengström (2010) som beskriver den i sex steg: 1. Identifiering av intresseområde och definition av sökord 2. Bestämning av kriterier för studierna 3. Sökning i lämpliga databaser 4. Sökning efter pågående forskning 5. Läsning av relevanta titlar och abstrakt. 6. Kvalitetsvärdering Processen böjar med att identifiera intresseområde för litteraturstudien. Utifrån syftet och frågeställningarna definieras sökord. Därefter bestäms sökkriterier för att kunna söka relevant fakta i databaser i form av tidsramen, språket och studietyp för de vetenskapliga artiklarna. När kriterierna är fastställda påbörjas databassökningarna. Sökningarna kan utökas eller ersättas med manuell sökning. För att öka kvaliteten på litteraturstudien sker sökning av pågående forskning. När sökningarna är gjorda görs en första utgallring av lästa titlar och abstrakt. De artiklar vars abstrakt är i enlighet 12

13 med litteraturstudiens fastställda kriterier kvalitetssäkras (Forsberg & Wengström, 2010). Steg 1: Identifiering av intresseområde och definition av sökord När de huvudsakliga dragen i syftet var klargjorda, definierades sökord därefter för att finna användbara artiklar som fokuserar på examensarbetets syfte. Sökorden bestod utav breast cancer, omega 3, n-3 fatty acids, omega 6, n-6 fatty acids, riskfactor och prevention. Sökorden kombinerades i olika konstellationer. Under sökprocessens gång utvecklades fler sökord, allt eftersom ökad kunskap inom området erhölls. Sökord som framkom var polyunsaturated fatty acid (förkortas PUFA), PUFA, EPA, DHA och GLA. Steg 2: Bestämning av kriterier för studierna Inför artikelsökningen definierades sökkriterier för att specificera sökningen. Dessa kriterier innebar att studierna skulle vara av kvantitativ ansats, publicerade mellan åren , baserad på pre- och postmenopausala kvinnor samt vara skrivna på svenska eller engelska. Artiklarna skulle även studera det valda ämnet för denna systematiska litteraturstudie. Steg 3: Sökning i lämpliga databaser Sökningen genomfördes i flertalet olika databaser. De första sökningarna genomfördes i PubMed, CINAHL och MedLine. Sökningar skedde även på mindre databaser som gav ett smalare resultat: PSYCINFO, Nature, BioMed Central Cancer, SpringerLink och The American Journal of Clinical Nutrition. Författarparet genomförde sökningar individuellt och gemensamt. Detta för att sökningen skulle bli bred och inte gå miste om artiklar som skulle kunna vara användbara i litteraturstudien. De olika definierade sökorden användes i kombinationer med de booleska operatorerna AND och OR. De mest förekommande sökningarna var omega 3 AND breast cancer, n-3 fatty acid AND breastcancer, omega 6 AND breastcancer och n-6 fatty acid AND breastcancer. Även mesh-termer användes vid sökningarna. Dessa var "breast neoplasms", "fatty acids, omega 3" och "fatty acids, omega 6". Då resultaten inte blev tillräckligt många, användes fritextsökningar. De främst förekommande fritextsökningarna var "omega 3 and breastcancer", "n-3 fatty acid and breastcancer", "omega 6 and breastcancer" och "n-6 fatty acid and breastcancer". Resultatet blev då bredare och fler användbara artiklar hittades. De inklusionskriterier som nämns i steg 2 utgjorde begränsningar vid sökningar i PubMed, CINAHL och MedLine. Då sökning inte gav tillräckligt resultat, valdes det att inte använda begränsningar i kommande sökningar. Resultatet blev då bredare och artiklar vars titel och abstract inte uppfyllde litteraturstudiens inklusionskriterier valdes bort manuellt. De sökningar som resulterat i använda artiklar har utförts utan begränsningar, därmed redovisas inga begränsningar i tabell 1-5. Stavningen kontrollerades vid varje sökning för att förebygga sökningar utan resultat. Efter sökning i de utvalda databaserna skedde manuell sökning. Detta innebar att läsning av referenslistor skedde i relevanta studier som funnits genom databassökningarna. Därefter utfördes sökning av de titlar i referenslistorna som berörde syftet med litteraturstudien med hjälp av Google Scholar och PubMed. Den manuella sökningen bestod även av sökning i PubMed på relaterade artiklar. Sökningen utgick från en av de tio använda artiklarna i litteraturstudien. 13

14 Steg 4: Sökning efter pågående forskning Pågående forskning har funnits via ClinicalTrials webbsida ( ), en tjänst inom U.S National Institutes of Health. Forskningen är inte avslutad och ingen artikel är producerad. Studien används inte som del av litteraturstudien, men beskrivs i bakgrunden för att belysa den pågående forskningen inom området. Steg 5: Läsning av relevanta titlar och abstrakt Vid varje databassökning har relevanta titlar på studier valts ut och deras abstrakt har lästs. De artiklar, vars abstrakt överensstämde med syftet på litteraturstudien och ingick i kriterierna för studierna, valdes ut för att bli granskade i sin helhet. Denna utgallring har skett individuellt och sedan gemensamt. Totalt har 1497 titlar och 89 abstrakt lästs. I tabell 1-5 redovisas det antal titlar och abstrakt som resulterat i använda artiklar i litteraturstudien. Steg 6: Kvalitetsvärdering När den första utgallringen gjorts granskades de utvalda studierna utifrån deras kvalité. Denna kvalitetsgranskning utfördes i enlighet med "Checklista för kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av Forsberg och Wengström (2010). Vid kvalitetsvärderingen diskuterades samtliga artiklar utifrån studiens syfte, undersökningsgrupp, intervention, mätmetoder, analysmetod och resultat. Samtliga kvalitetsgranskningar dokumenterades i Excelprogram där varje punkt i checklistan poängsattes med 0 eller 1 poäng. Noll poäng tilldelades de punkter som inte studien uppfyllde. Ett poäng tilldelades de punkter som studien uppfyllde. Efter sammanställning av antal poäng räknades procenthalt ut (studiens poäng/totala poäng). Kvalitén bedömdes i tre grader efter procenthalt: hög (I) %, mellan (II) % och låg (III) %. Artiklar med låg (III) kvalité uteslöts från litteraturstudien. De 10 artiklar med högst kvalité inkluderades i denna litteraturstudie. Sammanlagt har 31 artiklar kvalitetsgranskats. Kvalitetsgranskningen har skett individuellt och sedan gemensamt. Nedan visas tabeller över sökresultat i de databaser och med de sökord som resulterat i använda artiklar. De sökningar som inte lett till någon använd artikel i denna litteraturstudie redovisas inte i tabell 1-5. Tabell 1. Databassökning på PubMed. Datab as Datu m Sökord Begräns ningar Trä ffar Lästa titlar Lästa abstr akt Gran skade artikl ar Anvä nda artikl ar Pub Med Fritextsökning/ n-3 fatty acid and breast cancer Inga Pub Med Fritextsökning/ n-6 fatty acid and breastcancer Inga

15 Pub Med Fritextsökning/ Omega 3 intake and breast cancer risk Inga Pub Med Fritextsökning/ Dietary n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acid and breastcancer Inga Tabell 2. Databassökning på SpringerLink, Breast Cancer Research and Treatment. Databas Dat um Sökord Begräns ningar Trä ffar Lästa titlar Lästa abstr akt Grans kade artik lar Anvä nda artikl ar SpringerLi nk, Breast Cancer Research and Treatment Fritexts ökning/ Omega 3 Vol 1/1981 Vol 124/ Tabell 3. Databassökning på The American Journal of Clinical Nutrition. Data bas Dat um Sökord Begräns ningar Träff ar Lästa titlar Lästa abstr akt Grans kade artik lar Anvä nda artikl ar The Americ an Journal of Clinical Nutriti on Fritextsök ning/ Fatty acids breastcanc er Any words in title or abstract

16 Tabell 4. Manuell sökning från referenslista. Källa Datum Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Referens lista Tabell 5. Manuell sökning från relaterade artiklar i PubMed. Källa Datum Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Relaterade artiklar PubMed RESULTAT Litteraturstudien är baserad på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar. I detta avsnitt presenteras resultaten från de tio vetenskapliga studierna. Artiklarna härstammar från Sverige, Finland, Danmark, Frankrike, USA, Kanada, Korea och Kina. Efter granskning av studiernas resultat har tre huvudkategorier växt fram: Effekten av omega 3, effekten av omega 6 samt effekten av kvoten omega 3 och omega 6. Dessa tre huvudkategorier är sedan indelade i underkategorier som beskriver uppdelningen av respektive moderfettsyra. Mer detaljerad information om artiklarnas upplägg delges i matrisen i bilaga 2. Tabell 6. Sammanställning av de inkluderade artiklarna och dess kvalitetsgrad. Studie design Författare Land Område Deltagare Kvalitetsgrad Fallkontroll Bagga m fl (2002) USA Omega 3, omega II Prospektiv Fallkontroll Gago- Dominguez m fl (2003) Jeongseon m fl (2009) Kina Omega 3, omega II Korea Omega I Fallkontroll Maillard m fl (2002) Frankrike Omega 3, omega 6, Omega 3/omega II 16

17 Fallkontroll Rissanen m fl (2003) Finland Omega II Kohort Saadatian- Elahi m fl (2002) USA Omega 3, omega 6, omega 3/omega II Experimen tell Schley m fl (2005) Kanada Omega 3 Okänt II Fallkontroll Shannon m fl (2007) Kina Omega 3, omega II Fallkontroll Wirfält m fl (2002) Sverige Omega 3, omega 6, omega 3/omega I Fallkohort Witt m fl (2009) Danmark Marin Omega II Bedömning av kvalitet: I= Hög grad, II= Medelgod kvalitet, III= Låg kvalitet Effekten av totala omega 3 fettsyran Vid sammanställning av de artiklar som berör sambandet mellan totala halten av omega 3 fettsyrorna och risken för bröstcancer visade studierna olika resultat. Shannon m fl (2007) och Maillard m fl (2002) visar i sina studier att det finns ett samband. Wirfält m fl (2002), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) motsäger att det finns ett samband. Shannon m fl (2007) undersökte sambandet mellan totala omega 3 fettsyrekoncentrationen i erytrocyter och risken för bröstcancer hos 322 fall och 1030 kontroller. Denna studie visar på ett samband mellan en hög total procenthalt av omega 3 fettsyror och minskad risk för bröstcancer. De deltagarna som hade högst procenthalt omega 3 i erytrocyterna i jämförelse med dem som hade lägst, hade 45 % minskad risk för att erhålla bröstcancer, p-värde <0.04 (a a). Teorin att omega 3 har en skyddande effekt vid risken för bröstcancer bekräftas av Maillard m fl (2002). Studien utgår från biopsi av bröstfettvävnad och undersöker omega 3 och dess skyddande effekt mot bröstcancer hos 241 fall och 88 kontroller. Enligt studien finns det ett signifikant samband mellan höga nivåer av moderfettsyran ALA i bröstvävnaden och minskad risk för bröstcancer. Deltagarna vars ALA nivåer var högst i jämförelse med referensgruppen som hade lägst nivåer, hade en minskad risk för bröstcancer med 61 % (p-värde <0.01) Den totala nivån av omega 3 fettsyror i fettvävnaden visade en signifikant minskad risk för cancer mammae med 60 %, p- värde <0.001 (a a). Wirfält m fl (2002) undersökte huruvida olika fett typer ökade eller minskade risken för bröstcancer hos postmenopausala kvinnor i Sverige. Populationen bestod av 237 fall och 673 kontroller. Studien visar att innan justering av omega 3 och omega 6 påverkan på varandra, ökade risken för bröstcancer vid intag av 3.2 g/dag totalt omega 3. Efter justering för dessa variabler återstod inget signifikant samband (a a). 17

18 Bagga m fl (2002) vars studie är gjord i USA utifrån biopsi av bröstfettvävnad på 73 fall och 73 kontroller, visar i sin studie att det inte finns något signifikant samband mellan totala halten omega 3 och bröstcancerrisken hos deltagarna. Även Saadatian- Elahi m fl (2002) som undersökt förhållandet mellan fettsyror i serum och minskad bröstcancerrisk, bekräftar den teorin. I studien ingick 197 fall och 197 kontroller (a a). Effekten av den långkedjade fettsyran EPA Jeongseon m fl (2009), Shannon m fl (2007), Schley m fl (2005) och Witt m fl (2009) undersökte sambandet mellan bröstcancer och omega 3 fettsyran EPA. Jeongseon m fl (2009), Shannon m fl (2007) och Schley m fl (2005) visade att fettsyran minskade risken för cancer mammae. I studien av Witt m fl (2009) sågs inget samband. Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan intag av fisk och omega 3 från fisk och risken för bröstcancer. Studiemetoden var frågeformulär angående matintag hos 358 fall och 360 kontroller. Studien visade att postmenopausala kvinnor som åt g/dag EPA från fisk minskade risken för bröstcancer med 62 %. Detta signifikanta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a). Shannon m fl (2007) undersökte koncentrationen av omega 3 och omega 6 fettsyror i erytrocyterna och sambandet med bröstcancer. Resultatet uppvisar att hög koncentration av EPA i erytrocyterna signifikant minskade risken för bröstcancer med 55 %, p-värde <0.003 (a a). Teorin att EPA har en skyddande effekt stärks ytterligare av Schley m fl (2005) vars experimentella studie undersökte bröstcancercellernas tillväxt vid omega 3 påverkan. Studien visade att EPA reducerade antalet livskraftiga celler med 42 %. En behandling med EPA och DHA, eller en kombination av EPA, DHA och LA ökade procentandelen celler som erhöll förlust av mitokondriell membranpotential med 28 % respektive 23 %. Interventionen med EPA och DHA, eller EPA, DHA och LA orsakade en förlust av mitokondriell membranpotential, ökade kaspas verksamheten samt ökade DNA-fragmenteringen. Enligt Schley m fl (2005) ger detta resultat stöd för att det sker en apoptos av tumörcellerna vid EPA och DHA. Resonemanget att EPA skyddar mot cancer mammae motsägs av Witt m fl (2009). Studien undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och utveckling av cancer mammae hos 463 fall och 1098 subkohorter. Studien kompletterades med urinprov, blodprov samt frågeformulär. Resultatet visade att det inte finns något samband mellan intag av EPA och risk för denna cancerform (a a). Effekten av den långkedjade fettsyran DHA Fem studier i litteraturstudien berör DHA och fettsyrans minskade effekt på bröstcancerrisken. Enligt Jeongseon m fl (2009), Maillard m fl (2002) och Schley m fl (2005) finns det ett signifikant samband mellan DHA och bröstcancer. Enligt Shannon m fl (2007) och Witt m fl (2009) finns det inget signifikant samband. Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan fisk och omega 3 i fisk och bröstcancer i fall kontrollstudie utifrån frågeformulär om matintag. Studien påvisar inget signifikant samband mellan DHA och bröstcancer hos premenopausala kvinnor. Däremot kunde samband ses hos postmenopausala kvinnor som åt g/dag DHA 18

19 från fisk. Risken för bröstcancer var då 68 % lägre i jämförelse med referensgruppen som hade lägst intag DHA (a a). Att DHA skyddar mot bröstcancer utforskade även Maillard m fl (2002) i sin studie baserad på biopsi av bröstfettvävnad. Studien visade att höga nivåer av DHA i fettvävnaden visade ett signifikant samband med en 69 % minskad risk för cancer mammae, p-värde <0.016 (a a). Schley m fl (2005) undersökte bröstcancercellers tillväxt genom omega 3 påverkan. De behandlade mänskliga bröstcancerceller med omega 3 vilket resulterade i signifikant lägre antal livskraftiga celler efter 72 timmar, i jämförelse med kontrollbehandlade och obehandlade celler. Både EPA och DHA, antingen ensamma eller i närvaro av LA, hämmade tillväxten av livskraftiga celler (p-värde <0.05). Behandlingen signifikant ökade andelen celler med aktiverade kaspaser med 29 % respektive 22 % (p-värde <0.05). Vid behandling enbart med DHA reducerades livskraftiga celler med 65 % (a a). Två studier stödjer dock inte teorin att DHA skyddar mot cancer mammae. Shannon m fl (2007) undersökte fettsyrekoncentrationen av omega 3 och omega 6 i erytrocyterna och såg inget signifikant samband mellan hög koncentration av DHA och bröstcancer (a a). Liknande resultat fick Witt m fl (2009) vars studie undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och utvecklingen av cancer mammae. Resultatet visade inget signifikant samband mellan intag av DHA och bröstcancer, oavsett menopausal status (a a). Effekten av omega 3 från fisk Studierna som undersöker den skyddande effekten av omega 3 från fisk visar varierande resultat. Jeongseon m fl (2009), studie gjord på strukturerat frågeformulär angående matintag, visar att ett intag av mager fisk inte ökar risken för bröstcancer, oavsett menopausal status. Emellertid visade studien att de kvinnor med högst intag av fet fisk (15.39 g/dag) hade en signifikant minskad risk för bröstcancer (p-värde <0.001). Efter justering för menopausal status återstod det inget signifikant samband hos varken pre- eller postmenopausala kvinnor. Jeongseon m fl (2009) visar även att ett intag på g/dag av EPA från fisk minskar risken för bröstcancer med 62 % hos postmenopausala kvinnor. Detta signifikanta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a). Postmenopausala kvinnor som intar fisk och skaldjur har en signifikant minskad risk för att drabbas av bröstcancer med 39 % (p-värde <0.03). Samma samband kunde inte ses hos premenopausala kvinnor. Detta säger Gago-Dominguez m fl (2003) som undersökte effekten av olika individuella fettsyror och bröstcancer. Studien grundade sig på kvinnor som fyllde i ett strukturerat frågeformulär. Studien visade att ett högt intag av omega 3 från fisk signifikant minskade risken med 28 %, oavsett menopausal status (p-värde <0.04). Hos postmenopausala kvinnor sågs ett ökande samband mellan högt intag av omega 3 från fisk och minskad risk för bröstcancer. De kvinnor med näst högst intag hade en minskad risk med 41 %. De kvinnor med högst intag hade en minskad risk med 72 %. Även utvecklingsstadiet av bröstcancer påverkades av intaget av omega 3 från fisk. Vid ett högt intag minskade risken för avancerad bröstcancer till 0.63 (p-värde <0.01). Detta samband kunde inte ses vid lokaliserad bröstcancer (a a). 19

20 Witt m fl (2009) undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk och utvecklingen av bröstcancer. Studien stödjer inte sambandet att omega 3 från fisk skyddar mot bröstcancer. Det gör inte heller Bagga m fl (2002). Effekten av totala omega 6 fettsyran Studier beträffande hypotesen att totala halten omega 6 ökar risken för att drabbas av cancer mammae är inkonsekventa. Rissanen m fl (2003) visar att det finns ett samband mellan högt intag av totala omega 6 fettsyrorna och ökad risk för bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Gago-Dominguez m fl (2003), Maillard m fl (2002), Shannon m fl (2007), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visar i sina studier att det inte finns något samband mellan totala omega 6 och ökad risk för bröstcancer. Rissanen m fl (2003) undersökte fettsyresammansättning i serum och bröstcancerincidensen genom blodprov och frågeformulär angående matintag. Populationen var 127 fall och 142 kontroller. Studien visade att ett högt intag av totala halten omega 6 minskar risken för postmenopausal bröstcancer med 76 % (p-värde <0.03). Detta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a). Wirfält m fl (2002) genomförde en studie på postmenopausala kvinnor och sambandet mellan olika fettsyror och deras förhållande och bröstcancerrisken. Studien visade att ett högt intag av totala omega 6 halten signifikant ökar risken för bröstcancer med 3.02 gånger. Dock visade studien inget samband mellan totala halten omega 6 och ökad risk för bröstcancer när omega 3 och omega 6 justerades för varandras påverkan (a a). Gago-Dominguez m fl (2003) pekar på i sitt resultat att det inte finns något signifikant samband mellan ett intag av totala omega 6 fettsyrorna och cancer mammae, p-värde =0.46. När allt resultat sammanställts i Maillard m fl (2002) kunde inte heller där ses ett samband mellan nivåer av totala omega 6 fettsyrorna och cancerformen. Även Shannon m fl (2007) visar i sin studie att det inte finns ett samband. Oavsett hur stort intaget av totala omega 6 fettsyrorna är visar Bagga m fl (2002) att det inte finns något signifikant samband mellan omega 6 och bröstcancerrisken. Samma resultat hävdar Saadatian-Elahi m fl (2002). Resultatet är oavsett menopausal status och oberoende av vilken av omega 6 fettsyrorna som konsumeras (a a). Effekten av AA Shannon m fl (2007) visar att intag av omega 6 fettsyran AA inte har något signifikant samband med cancer mammae. Samma resultat sågs i Bagga m fl (2002) där intag av AA (g/dag) inte hade ett statistiskt samband med cancerformen oavsett hur stort intaget var (a a). Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6 Kvoten mellan omega 3 och omega 6 undersöktes av följande fem vetenskapliga artiklar. Maillard m fl (2002) och Bagga m fl (2002) redovisar i sina studier ett samband mellan hög kvot mellan omega 3 och omega 6 och minskad risk för bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Shannon m fl (2007) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visade ett resultat där det inte fanns något signifikant samband. 20