Årsrapport SWEDEHEART 2010

Transkript

1 Årsrapport SWEDEHEART Utgiven RIKS-HIA SEPHIA SCAAR Hjärtkirurgi TAVI presenterad av Tomas Jernberg, Claes Held och Per Johanson presenterad av Kristina Hambraeus, Åsa Cider och Lars Svennberg presenterad av Stefan James och Bo Lagerqvist presenterad av Torbjörn Ivert och Louise Lindblom presenterad av Johan Nilsson

2

3 Årsrapport RIKS HIA presenterad av Tomas Jernberg, Claes Held och Per Johanson SCAAR presenterad av Stefan James och Bo Lagerqvist SEPHIA presenterad av Kristina Hambraeus, Åsa Cider och Lars Svennberg Svenska Hjärtkirurgiregistret presenterad av Torbjörn Ivert och Louise Lindblom TAVI presenterad av Johan Nilsson

4 Arbetsgrupp RIKS-HIA Ordf. Tomas Jernberg, Stockholm Svenska Cardiologfören. Karin Malmqvist, Stockholm Olle Bergström, Växjö Claes Held, Karin Hellström-Angerud, Per Johanson, SU Göteborg Johan Lugnegård, Ewa Mattson, Carina Nilsson, Ljungby Anette Sandström, Lycksele Arbetsgrupp SEPHIA Ordf. Kristina Hambraeus, Elisabeth Andersson, Enköping Gunilla Burell, Åsa Cider, Göteborg Lars Eurenius, Stockholm Jan-Erik Karlsson, Vesna Stefan, Lars Svennberg, -Sandviken Arbetsgrupp SCAAR Ordf. Stefan James, V. ordf. Bo Lagerqvist, Jörg Carlsson, Agneta Flink, Göteborg Ole Fröbert, Göran Olivecrona, Elmir Omerovic, Göteborg Johan Nilsson, Tage Nilsson, Nawzad Saleh, Stockholm Fredrik Scherstén, Arbetsgrupp Svenska Hjärtkirurgiregistret Ordf. Torbjörn Ivert, Stockholm Anders Jeppsson, Göteborg Lisa Ternström, Göteborg Bengt Åberg, Wolfgang Freter, Stefan Franzén, Johan Nilsson, Gunnar Engström, Jan Hentschel, Jan Thorelius, Örjan Friberg, Louise Lindblom, Stockholm Arbetsgrupp TAVI Ordf. Johan Nilsson, V. ordf. Jan Harnek, Svensk Thoraxkirurgisk Fören. Peter Holm, Wolfgang Freter, Dan Ioanes, Göteborg Stefan James, Andreas Rück, Stockholm Leszek Zagozdzon, Styrgrupp SWEDEHEART Ordf. Anders Jeppsson, Göteborg V. ordf. Tomas Jernberg, Stockholm Mona From Attebring, Göteborg Kristina Hambraeus, Torbjörn Ivert, Stockholm Stefan James, Johan Nilsson, ISSN: -843 Ansvarig utgivare: Anders Jeppsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Koordinator/Redaktör: Monica Sterner, UCR. Produktion: Matador Kommunikation AB, Tryckeri: Åtta.45 Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjudes utan tillstånd av UCR.

5 Innehållsförteckning SWEDEHEART Årsrapport Bakgrund och syfte... 5 Sammanfattning av måluppfyllelse... 5 Stöd och finansiering... 7 ST-höjningsinfarkt (STEMI) i Sverige... 7 RIKS-HIA Årsrapport Deltagande enheter, täckningsgrad och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus...4 Deltagande sjukhus och beskrivning av patienternas karakteristika...6 Kvalitetsindex...8 Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock...4 Geografiskt perspektiv på reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...4 Fördröjningstider vid trombolysbehandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...4 Fördröjningstider vid primär PCI-behandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...6 Heparin, Lmw-heparinbehandling eller Fondaparinux vid hjärtinfarkt utan ST-höjning eller vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...6 Intravenös GP IIb/IIIa-blockad vid akut hjärtinfarkt...6 Intravenös betablockad och intravenöst nitroglycerin vid akut hjärtinfarkt...7 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (kvalitetsindexvariabel)...8 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...8 Riskbedömning med arbetsprov, kranskärlsröntgen samt kranskärlsingrepp vid akut hjärtinfarkt...8 Betablockerande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...3 Lipidsänkande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...3 RAS-blockad vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...3 Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) (kvalitetsindexvariabel)...3 Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI) (kvalitetsindexvariabel)...3 Trombocyt- och koagulationshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med förmaksflimmer...3 Riskindikatorer för död vid akut hjärtinfarkt...3 Dödlighet efter 3 dagar och år i ett ålders- och könsperspektiv...34 Utveckling av dödlighet på sjukhus under 3 dagar och år i ett 4-årsperspektiv...35 Geografiskt perspektiv på dödlighet efter 3 dagar och år efter akut hjärtinfarkt...35 Jämförelse av mortalitet efter justering för skillnader i bakgrundsfaktorer...37 SEPHIA Årsrapport Täckningsgrad och representativitet...4 Sammanfattande mått avseende kvalitet på den sekundärpreventiva vården efter hjärtinfarkt...43 Symtom och livskvalitet...45 Återinsjuknande...47 Sjukskrivning...47 Läkemedelsbehandling...5 Fysisk träning och fysisk aktivitet...5 Utveckling och framtid...55

6 Innehållsförteckning SCAAR Årsrapport ST-höjningsinfarkt (STEMI)...6 Trombaspiration vid STEMI...64 Speciella tekniker och metoder...65 Läkemedelsstent (DES)...66 Läkemedelsballong (DEB)...66 Antitrombotisk behandling vid STEMI-PCI...68 Komplikationer vid STEMI-PCI...68 Punktionsställe...7 Genomlysning, stråldos och kontrast...7 Kranskärlsröntgen med datortomografi (CT)...7 Svenska Hjärtkirurgiregistret Årsrapport Bakgrund...76 Deltagande enheter...76 Täckning...76 Kvalitet och validitet...78 Inrapportering...7 Gruppindelning...7 All hjärtkirurgi...8 Hjärtklaffoperationer... Kranskärlsoperationer...5 Kombinationsingrepp...8 Övrig hjärtkirurgi... Kongenitalkirurgi... Hjärttransplantationer... Arytmikirurgi...3 Aortakirurgi...4 TAVI Årsrapport Bakgrund...6 Syfte...6 Resultat/metod...7 Indikation...8 Symtom... Sjukdomens svårighetsgrad... Operationsvariabler... Överlevnad... Komplikationer... Sammanfattning... Deltagande sjukhus och ansvariga under i RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR, Hjärtkirurgi och TAVI...4 Publikationer från SWEDEHEART...6 Personal...8 Länsbokstäver AB Stockholms län AC Västerbottens län BD Norrbottens län C län D Södermanlands län E Östergötlands län F s län G Kronobergs län H län I Gotlands län K Blekinge län LM Skåne län N Hallands län O Västra Götalands län S Värmlands län T län U Västmanlands län W Dalarnas län X borgs län Y Västernorrlands län Z Jämtlands län Förkortningar US Universitetssjukhus LS Länssjukhus LdS Länsdelssjukhus

7 SWEDEHEART Årsrapport Bakgrund och syfte Diagnostik och behandling av akut och kronisk hjärtsjukdom är idag i hög grad grundade på vetenskapliga studier, och flertalet behandlingar har klart bevisade effekter i form av bättre överlevnad, minskad risk för återinsjuknande och förbättrad livskvalitet. Rekommendationer för behandling finns sedan flera år i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Fortfarande finns det dock variationer mellan olika sjukhus och sjukvårdsregioner när det gäller utnyttjandet av diagnostiska undersökningar, läkemedelsbehandling, kateterburna och kirurgiska interventioner, vilket medför konsekvenser för folkhälsa och sjukvårdsekonomi. Det primära syftet med SWEDEHEART är att stödja evidensbaserad terapiutveckling vid akut och kronisk kranskärlssjukdom och vid kateterburen eller kirurgisk klaffintervention genom att ge kontinuerlig information om vårdbehov, undersökningar, behandlingar och behandlingsresultat. Vidare syftar SWEDEHEART till att registrera förändringar i vårdens kvalitet och innehåll över tid inom ett sjukhus och jämfört med andra sjukhus, bidra med riskvärderingsverktyg och beslutsstöd och att stödja kontinuerligt förbättringsarbete på alla deltagande enheter. Den långsiktiga målsättningen är att bidra till en minskad dödlighet och sjuklighet hos patienterna och att öka kostnadseffektiviteten i vården. SWEDEHEART är dessutom ett procedur- och kirurgirelaterat register vars syfte är att samla relevant information avseende sjukdomsgrad, patienters riskprofil, medicinsk, medicinskteknisk behandling, resultat och eventuella komplikationer från ingreppstillfället på samtliga utförda procedurer och kirurgiska ingrepp. Jämförelser kan göras mellan sjukhus och mellan regioner. Den enskilde operatören kan också jämföra sina resultat med ett genomsnitt av klinikens eller hela Sveriges övriga operatörer. Nya medicintekniska produkter kan snabbt utvärderas, liksom olika behandlingsstrategier i det korta och långa perspektivet. Registret insamlar information från samtliga sjukhus som vårdar patienter med akut kranskärlssjukdom och samtliga patienter som genomgår kranskärlsröntgen, kateterburen intervention eller öppen hjärtkirurgi, och speglar en oselekterad population. Möjlighet till samkörning med andra nationella register erbjuder en komplett uppföljning avseende hjärtinfarkt, död och andra sjukdomar. Registret erbjuder också möjlighet till öppna randomiserade registerstudier av oselekterade patienter och en nationell biobank knuten till registret är under uppbyggnad. SWEDEHEARTs arbete utgör därmed en viktig grund för forskning om hjärtsjukdomar och har resulterat i en rad vetenskapliga artiklar i de högst rankade medicinska tidskrifterna. Dess resultat har därmed i hög grad påverkat vården av hjärtsjukdom i hela världen. Sammanfattning av måluppfyllelse På grundval av SWEDEHEARTs årsrapport drar vi följande slutsatser: Patientgruppen med akut hjärtinfarkt fortsätter att förändras och karaktäriseras av: - ökande andel med övervikt, behandlad hypertoni och blodfettsrubbning, medan andelen rökare, andelen med diabetes eller tidigare hjärtinfarkt stabiliserats - ökande andel som sedan tidigare genomgått revaskularisering med PCI medan andelen som genomgått CABG stabiliserats - ökande andel icke-st-höjningsinfarkt och minskande andel ST-höjningsinfarkt. Vården av akut hjärtinfarkt har under senare år fortsatt att förbättras vilket avspeglas i ett förbättrat kvalitetsindex hos nästan alla svenska sjukhus. Det innebär att fler patienter erhållit: - acetylsalicylsyra, betablockad och lipidsänkande behandling - reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid vid ST-höjningsinfarkt eller hjärtinfarkt med vänstersidigt grenblock - clopidogrel, Lmw-heparin/Fondaparinux samt tidig kranskärlsröntgen och revaskularisering vid icke-st-höjningsinfarkt RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT 5

8 - ACE-hämmare/ARB behandling vid samtidig hypertoni, diabetes eller hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion. Samtidigt med förbättrad behandling av patienter med hjärtinfarkt ses sedan 6 år tillbaka en fortsatt successiv mortalitetsminskning oavsett kön och ålder. Vården efter en akut hjärtinfarkt har också förbättrats vad gäller sekundärpreventiva åtgärder och resultat: - de allra flesta patienterna är symtomfria vid mätning två månader och vid ett år efter infarkten - fler patienter förskrivs ACE-hämmare/ARB samt trombocythämmare utöver ASA efter hjärtinfarkt - förskrivningen av läkemedel inom grupperna ASA, statiner och betablockerare är stabilt hög - användningen av evidensbaserade läkemedelsgrupper får nu anses som optimal - andelen patienter som är sjukskrivna vid mätning såväl två månader som ett år efter infarkten fortsätter att minska. Inom koronarangiografi och PCI-området kan vi konstatera att: - antalet PCI fortsätter att öka något på bekostnad av CABG medan koronarangiografier inte ökar ytterligare - utnyttjande av koronarangiografi och PCI varierar med en faktor två tre mellan länen delvis beroende på en varierad hjärt-kärlsjuklighet - andelen äldre patienter, över 8 år, ökar bland dem som genomgår koronarangiografi - kvinnor är betydligt äldre vid koronarangiografi/pci än män men det föreligger ingen skillnad i sjukdomsutbredning mellan könen - kvinnor under 6 år som genomgår angiografi har normala kranskärl eller endast lindrig åderförfettning i mer än hälften av fallen - variationen i utnyttjande av läkemedelsstent är stor mellan de olika sjukhusen och att denna variation relaterar till risk för återförträngning - datortomografi används allt oftare för diagnostik av kranskärlssjukdom och att utfallet ofta är normalt - andelen patienter som undersöks via handleden ökar kraftigt med minskad blödningsrisk som följd. Inom hjärtkirurgiområdet ses att: - hjärtkirurgi utförs med stor säkerhet trots ökande ålder så att mer än 6 % av patienterna är ålderspensionärer och var tionde har fyllt 8 år - risken att drabbas av allvarlig komplikation eller avlida vid en hjärtoperation minskar - en allt större andel av operationerna är kombinationsingrepp där t.ex. kranskärlskirurgi, klaffoperation och arytmiingrepp görs samtidigt - en ökande andel av patienter som hjärtopereras har tidigare genomgått PCI - allt större andel biologiska hjärtklaffproteser används då god långtidshållbarhet dokumenterats och mot bakgrunden av äldre patienter. Inom den nystartade TAVI-verksamheten ses slutligen att: - trots tidspress har samtliga ingrepp under registrerats och resulterat i den första årsrapporten från TAVI-registret - under gjordes 43 implantationer i riket, 7 Sapien-klaffar och 73 Core-valve - inga tecken på glidning i indikationssättning för ingreppet har observerats - den observerade 3-dagars- och -års-mortalitet på % respektive % ligger väl i linje med tidigare publicerade data - även risken för komplikationer under ingreppet och under den postoperativa perioden står sig väl i jämförelse med publicerade data. Trots stora förbättringar och en i internationell jämförelse god kranskärlssjukvård och interventionsverksamhet kan denna rapport liksom tidigare påvisa ett flertal kvarstående problemområden med förbättringsmöjligheter, exempelvis: Inget landsting uppfyller kraven vad gäller tid från reperfusionsgrundande EKG till reperfusionsbehandling. Majoriteten av landstingen misslyckas med att reperfusionsbehandla inom rekommenderad tid hos mer än /3 av STEMIpatienterna. Satsningar inom detta område är nödvändiga och organisationerna inom landstingen behöver trimmas. Det finns fortfarande en stor variation vad gäller täckningsgrad vid hjärtinfarkt. Att inte mäta kvaliteten är den lägsta formen av kvalitet. Täckningsgraden hos patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos behöver förbättras på många sjukhus i landet. Det saknas fortfarande data om äldre patienter > 8 år. Det finns en indikation om att äldre mindre ofta får behandling, avseende både invasiva ingrepp och läkemedel. SWEDEHEART behöver uppmärksamma denna patientgrupp i kommande rapporter. Det kan finnas betydande mortalitetsskillnader mellan sjukhus efter vård av hjärtinfarkt även när hänsyn tas till casemix. Det finns ett behov av fortsatta undersökningar inom detta område. 6 RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

9 Vi behöver bättre definiera olika typer av hjärtinfarkter för att relevantare jämförelser ska kunna göras. Vi behöver bättre definiera annan allvarlig sjukdom som medför avsteg från gällande riktlinjer för att relevantare jämförelser ska kunna göras. Patienter med samtidig annan sjukdom, t.ex. diabetes och nedsatt njurfunktion, får mindre ofta behandling, avseende både invasiva ingrepp och läkemedel. Det finns fortsatt en variation mellan regioner, landsting och sjukhus avseende användande av primär PCI vid ST-höjningsinfarkt. Det finns variationer avseende användning av kranskärlsröntgen vid icke-st-höjningsinfarkt. Det finns variationer i användningen av ACEhämmare/ARB efter hjärtinfarkt. Täckningsgraden för systematisk uppföljning av hjärtinfarktpatienter varierar över landet. Trots att läkemedelsförskrivningen är omfattande titreras den inte tillräckligt väl för att nå målnivåer för blodtrycks- och lipidkontroll under det första året efter hjärtinfarkt. Behandling med fysisk träning efter hjärtinfarkt är klart underutnyttjad på de flesta sjukhus trots befintlig evidens för dess effekt och trots rekommendationer i nationella riktlinjer. Vi behöver förbättra den systematiska uppföljningen av patienter som genomgår thoraxkirurgiska ingrepp samt elektiv PCI. Vi behöver förbättra kunskaperna om effektiv sekundärpreventiv vård för den ökande andelen äldre hjärtinfarktpatienter. Användande av olika tekniker för perkutan coronarintervention (PCI) varierar påtagligt mellan olika sjukhus och mellan olika läkare. Exempel på tekniker som varierar mest är användande av läkemedelsstent, aortaballongpump, intrakoronar tryckmätning och tromboshämmande läkemedel. Nationella riktlinjer eller råd bör kunna etableras för att minska spridningen i användning. Det finns variationer mellan länen i andel patienter av befolkningen som hjärtopereras. Hälften av de hjärtkirurgiska enheterna i landet rapporterar via egen klinikdatabas till UCR. Integration av dessa data har varit komplicerad, vilket inneburit fördröjning och nackdelar jämfört med kliniker som rapporterar direkt till Swedeheart. Långtidsprognosen efter TAVI är av största intresse, något som ännu inte är möjligt att redovisa men där registret kommer att bidra med viktiga möjligheter i framtiden. Uppföljning av livskvalitet efter TAVI är av vikt, men har ännu inte kunnat göras p.g.a. för kort observationstid. Jämförelser mellan olika typer av proteser och jämförelser mellan öppen kirurgi och TAVI är även det viktiga frågeställningar där datamängden ännu är för liten. Stöd och finansiering: SWEDEHEART stöds av Svenska Cardiologföreningen, Svensk Förening för Thoraxradiologi, Svensk Thoraxkirurgisk Förening, Svenska Hjärtförbundet samt Hjärtlungfonden. Registret finansierades helt av Sveriges Kommuner och landsting. ST-höjningsinfarkt (STEMI) i Sverige ST-höjningsinfarkt (STEMI) definieras utifrån EKG och orsakas i regel av en ruptur i ett åderförkalkningsplack med åtföljande trombbildning och bestående, total, tilltäppning av ett kranskärl vars försörjningsområde inte erhåller blod från annat kärl. Det gör att ett stort område, motsvarande hela hjärtväggens tjocklek, hotas och ett snabbt återställande av blodflödet (reperfusion) är av stor betydelse för patientens prognos. En icke-st-höjningsinfarkt (NSTEMI) beror också på plackruptur med åtföljande trombbildning. Men då är stoppet ofta inte totalt, tillfälligt eller i ett kärl som delar försörjningsområde med andra kärl tack vare kollateraler. Andelen STEMI av alla hjärtinfarkter har minskat från 45 % till 6 % under de senaste 6 åren. Orsaken till detta är inte helt klarlagd. En liten del av förklaringen är att vården med hjälp av allt känsligare analysmetoder har blivit bättre på att identifiera patienter med mindre hjärtinfarkter RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT 7

10 Tidpunkt för symptomdebut (hel timme) : : : 3: 4: 5: 6: 7: 8: : : : : 3: 4: 5: 6: 7: 8: : : : : 3: 3 Antal patienter Figur. Tidpunkt för symptomdebut per hel timme, patienter med hjärtinfarkt <8 år, Endast STEMI-patienter. Figur. Tidpunkt för symtomdebut per hel timme, patienter med hjärtinfarkt < 8 år,. Endast patienter med STEMI. Landsting Snitt= 5% % Östergötland Jämtland Kronoberg Värmland Västra Götaland (Region) Dalarna Västmanland borg läns landsting Halland Västerbotten Stockholm Norrbotten Skåne Gotland Blekinge Västernorrland läns landsting Södermanland (Sörmland) % % % 3% 4% 5% 6% 7% 8% % % Ambulans till HIA/PCI-lab. Ambulans till akuten Figur 3. Andel ankommande med ambulans till akuten respektive HIA/PCI-lab vid hjärtinfarkt <8 år, per landsting,. Figur Endast. STEMI-patienter. Andel ankommande med ambulans till akuten respektive HIA/PCI-lab. vid hjärtinfarkt < 8 år, per landsting,. Endast patienter med STEMI. Andel Akut reperfusionsbehandling (%) Actilyse Metalyse Rapilysin Streptokinas Akut CABG Akut angio utan åtgärd Primär PCI Figur 5a. Utveckling av akut reperfusionsbehandling - andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, <8 år, 5-. Figur Endast 3. STEMI-patienter. Utveckling av akut reperfusionsbehandling andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, < 8 år, 5. Endast patienter med STEMI. Andel Akut reperfusionsbehandling (%) K C W H S LMAC F G N Y U AB D O E X BD Z I T Patientens hemlän Actilyse Metalyse Rapilysin Streptokinas Akut CABG Akut angio utan åtgärd Primär PCI Figur 5b. Länsfördelning av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med Figur ST-höjning 4. eller Länsfördelning vänstergrenblock, av <8 reperfusionsbehandling år,. vid hjärtinfarkt med ST-höjning Endast STEMI-patienter. eller vänstergrenblock, < 8 år,. Endast patienter med STEMI. (NSTEMI). En sannolikt större del i förklaringen är en förbättrad prevention. I SWEDEHEART registrerades ca 6 akuta hjärtinfarkter. Av dessa var ca 5 STEMI. I detta avsnitt vill vi ge en bild av hur vården av patienter med STEMI såg ut i Sverige. Hos patienter yngre än 8 år var det vanligaste symtomet vid STEMI bröstsmärta både hos män (3 %) och hos kvinnor ( %). Andra symtom, t.ex. andfåddhet, var vanligare hos kvinnor (7 %) än hos män (4 %). Andelen patienter med STEMI som registrerats i SWEDEHEART med hjärtstopp som intagningsorsak var lika hos män och kvinnor (ca %). Symtomdebuten var jämnt fördelat över dygnet men med en tydlig peak mellan 8 och på förmiddagen, vilket överensstämmer med studier från 8- och -talen (figur ). Av alla patienter med STEMI som var yngre än 8 år anlände 8 % i ambulans men med en variation mellan landstingen. Sörmland hade den lägsta andelen intagna via ambulans (7 %) medan Östergötland och Jämtland hade den högsta andelen ( %) (figur ). Det finns anledning att analysera dessa skillnader ytterligare för att förstå hur utnyttjande av ambulans hos patienter med STEMI kan öka. Riskprofilen för patienter med STEMI har förändrats genom åren (figur 5). Liksom i andra grupper i samhället har andelen överviktiga ökat. Även andelen behandlade för hypertoni och hyperlipidemi har ökat, liksom andelen rökare. Andelen med känd diabetes har däremot inte förändrats nämnvärt utan utgör fortfarande runt 8 %. Däremot har andelen som tidigare genomgått revaskularisering med PCI ökat från % till %. Sannolikt tack vare ett bättre initialt omhändertagande har allvarliga tecken på hjärtsvikt vid ankomst blivit allt ovanligare. År var de flesta patienter ( %) vid ankomst i Killip klass I (inga svikttecken), 6 % i Killip klass II III och 3 % i Killip klass IV (cardiogen chock). Andelen reperfusionsbehandlade patienter var stabil kring 7 % från 5 till 4 (figur 3). Därefter har en kraftfull ökning av andelen reperfusionsbehandlade skett till dagens %. Parallellt med denna ökning av reperfusionsbehandling har andelen reperfunderade med primär PCI ökat kraftigt. Idag reperfunderas 8 av patienter med PCI medan resterande del reperfunderas med proppupplösande behandling (trombolys). Det finns dock regionala skillnader. I Väster- 8 RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

11 5 4 Stockholm Andel (%) Statinbehandlad Diabetes Tidigare infarkt Tidigare PCI Hypertoni Rökare Tidigare hjärtkirurgi BMI över 7 Figur 5. Utveckling av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt Figur 7. Utvecklingen av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt <8 år 5-. < Endast 8 år, STEMI-patienter. 5. Endast patienter med STEMI. Andel (%) Primärt beslut Klaffoperation + CABG Övrigt CABG PCI ad hoc Klaffoperation PCI elektiv Ingen intervention Figur 6. Primärt beslut efter angiografi vid STEMI,. Figur 8.. Primärt beslut efter angiografi vid STEMI, -. Östergötland Västra Götaland Blekinge Värmland Skåne Västmanland borg Dalarna Sörmland Halland Västerbotten Gotland Norrbotten Kronoberg Västernorrland Jämtland Medel: 68%,5 poäng poäng % % % 3% 4% 5% 6% 7% 8% % % Figur. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter Figur 7. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt),. första Endast EKG STEMI-patienter. till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter < 8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt),. Endast patienter med STEMI. botten och Västernorrland används fortfarande trombolys i ca 5 % av fallen, medan Jämtland, Gotland och Norrbotten använder trombolys i en majoritet av fallen (figur 4). Då primär PCI i de flesta fall får anses vara en bättre behandling än trombolys finns ett behov av fortsatta diskussioner avseende dessa regionala skillnader. Tiden till reperfusionsbehandling är viktig då detta påverkar hur stor del av hjärtmuskeln som kan räddas och därmed framtida överlevnad. Enligt nationella och internationella riktlinjer ska en trombolys kunna utföras inom 3 minuter och primär PCI inom minuter från första sjukvårdskontakt. I SWEDEHEART mäts tiden från det första EKG som demonstrerar att patienten har en STEMI tills behandling med trombolys eller primär PCI startas. Trots stora förbättringar avseende de flesta behandlingsstrategier har ingen större förbättring setts avseende tid från reperfusionsgrundande EKG till startad reperfusionsbehandling (figur 7). Inget landsting uppfyller kraven vad gäller tid från reperfusionsgrundande EKG till reperfusionsbehandling. Majoriteten av landstingen misslyckas med att reperfusionsbehandla inom rekommenderad tid hos mer än /3 av patienterna med STEMI. Satsningar inom detta område är nödvändiga och organisationerna inom landstingen behöver trimmas. Primär PCI vid STEMI har ökat i antal de senaste åren men nu tycks antalet gå ner. Efter en akut angiografi hos en patient med STEMI genomförs PCI i de allra flesta fall. Andelen fel diagnosticerade patienter tycks litet och akut CABG används numera endast hos någon enstaka procent (figur 6). Aortaballongpump används i mycket varierad utsträckning, mellan och 34 % baserat på bristfällig vetenskaplig dokumentation av tekniken. I samband med STEMI används blodproppsugning (trombaspiration) hos ca hälften av alla patienter men andelen varierar starkt mellan olika sjukhus. En nationell randomiserad registerstudie direkt ansluten till SCAAR/SWEDEHEART startade under med syfte att undersöka om denna teknik minskar dödligheten efter STEMI. I genomsnitt punkteras hälften av alla patienter med STEMI i handleden jämfört med i ljumsken. Detta minskar blödningsrisken och möjliggör en snabbare mobilisering vilket leder till kortare vårdtid och färre allvarliga komplikationer. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

12 Andel 5,% 4,% 3,%,% 63,%,% Någon blödning Blödning, Minor Hematom > 5 cm Hb-fall > g/l Ultraljud/CT Förlängd kompressionstid Blodtransfusion Beh. utöver kompression Förtida medicinutsättning Förlängd vårdtid Blödning, Major Pseudoaneurysm Kirurgisk åtgärd Figur 8b. Andel blödningskomplikationer vid PCI vid STEMI, vårdavdelning Figur (med 8. 5% Andel konf.int., blödningskomplikationer antal anges vid i PCI stapeln), vid STEMI,. vårdavdelning (med 5 % konfidensintervall, antal komplikationer anges i stapeln),. STEMI CABG n n % , , , ,7 5 43,8 CABG op 3d mort n n % 4 h 4,3 4 h 3 dgr 6 8 8,3 3 7 dgr 85 5,7 7 4 dgr 4 3,7 4 dgr 3 mån. 533,4 Tabell. Antal patienter med STEMI behandlade med CABG inom 3 dagar. Tabell. 3 dagars mortalitet år för CABG vid olika tidpunkter efter STEMI. Komplikationer efter primär PCI mot STEMI är numera mycket ovanliga (figur 8). Antalet patienter med STEMI som behandlas med hjärtkirurgi inom 3 dagar är relativt få (43 patienter ) och sedan 6 har andelen minskat från 4, till,8 % (Tabell ). Den största nackdelen med kirurgi är att tiden till revaskularisering blir avsevärt längre jämfört med att kunna göra det redan i samband med angiografin. För en del patienter är koronarsjukdomen dock så avancerad att behandling med PCI inte är möjlig och CABG är enda alternativet. Den kirurgiska revaskulariseringen anses bör ske inom 6 timmar efter symtomdebut. Dödligheten anses då vara lägre jämfört med en medicinskt behandlad, icke-revaskulariserad patient. Alternativt bör man vänta till efter tre dagar. Dessa data stöds av vårt material då dödligheten inom 3 dagar efter kirurgi för de patienter som interveneras tidigt (< 4 timmar) var % till skillnad från 3 % om kirurgin utfördes efter 3 dagar (Tabell ). Ofta är senarelagd operation inte möjligt på grund av att dessa patienter är i cardiogen chock eller är hemodynamiskt instabila. Av de patienter med STEMI som behandlas med CABG utfördes 6 % inom 4 timmar. Idag opereras de flesta patienter (6 %) > 4 dagar efter STEMI och då med en mycket låg dödlighet (,5 %). Vänsterkammarfunktionsbedömning bör i regel genomföras hos patienter med STEMI. Hos patienter med STEMI som är yngre än 8 år genomfördes under vårdtiden vänsterkammarfunktionsbedömning i 86 % av fallen. Av dessa hade 4 % en bibehållen (EF: 5 %), % en lätt nedsatt (EF: 4 4 %), 6 % en måttligt nedsatt (EF: 3 3 %), och 6 % en kraftigt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF: < 3 %). De flesta komplikationer, såsom reinfarkt, nytillkommet förmaksflimmer eller AV-block II II, nytillkommen hjärtsvikt och behov av hjärtlungräddning har minskat genom åren. En komplikation som ökat p.g.a. ökad antitrombotisk behandling tillsammans med fler invasiva åtgärder är blödning. Under förekom allvarlig blödning (fatal, cerebral eller behov av trans fusion eller kirurgi) vid 3 % av vårdtillfällen för STEMI. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

13 Andel patienter % NSTEMI STEMI % 8% 7% 6% 5% 4% 3% % % % Figur 3c. Andel patienter utan bröstsmärtor eller dyspné vid :a uppföljningen, per år och infarkttyp. Figur. Andel patienter utan bröstsmärtor eller dyspné vid :a uppföljningen, per år och infarkttyp. % % 8% 7% 6% 5% 4% 3% % % % Samtliga STEMI Samtliga STEMI Samtliga STEMI Samtliga STEMI Samtliga STEMI Ej sjukskriven Deltidssjukskriven Heltidssjukskriven Figur a. Andel tidigare arbetsföra patienter med sjukskrivning vid Figur :a uppföljningen. Andel (6- tidigare veckor arbetsföra efter hjärtinfarkt), patienter per uppföljningens med STEMI år. med sjukskrivning vid :a uppföljningen (6 veckor efter hjärtinfarkt), per uppföljningens år. Återinlagda (:a) % 8% 6% 4% % % 8% 6% 4% % % Annan sjukdom Angina Övrig Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Stroke Blödning hjärtsjukdom 8 Figur Figur. 6a. Andel återinlagda STEMI-patienter med per återinläggningsorsak STEMI per återinläggningsorsak uppföljningen per vid uppföljningsår. :a uppföljningen per vid :a uppföljningsår. Återinlagda 5% 45% 4% 35% 3% 5% % 5% % 5% % Män 64 år Män år Kvinnor 64 år Kvinnor år Figur 8. Andel återinlagda STEMI-patienter vid :a uppföljningen per kön och ålder, av Figur kardiella. såväl Andel som icke-kardiella återinlagda orsaker, patienter för STEMI-patienter med STEMI med vid :a :a uppföljningen. per kön och ålder, av kardiella såväl som icke-kardiella orsaker, för patienter med STEMI med :a uppföljningen. Tre fjärdedelar av patienterna som haft STEMI angav att de inte hade några hjärtsymtom i form av bröstsmärta eller andnöd ett år efter hjärtinfarkten, och snarast något mindre symtom än de som haft en NSTEMI (figur ). Trots det återinlades en relativt stor andel av patienterna under det första året efter en hjärtinfarkt, ca 5 % för hjärtsjukdom och lika många för annan sjukdom (figur ). Det var något vanligare att yngre kvinnor med STEMI (< 65 år) återinlades jämfört med män respektive äldre kvinnor (figur ). Sjukskrivningsmönstret efter hjärtinfarkt har ändrats mycket under senare år med en betydligt lägre andel sjukskrivna patienter framförallt vid första uppföljningen två månader efter infarkt, då mindre än en tredjedel av patienterna var sjukskrivna. Sjukskrivningsmönstren skiljer sig inte mellan patienter som haft STEMI och NSTEMI (figur ). När det gäller deltagande i sekundärpreventiva program framhålls vikten av deltagande i fysiskt träningsprogram som åtgärden med bäst dokumenterad effekt på mortalitet och återinsjuknande. För patienter som haft STEMI är deltagandet något högre än gruppen som haft NSTEMI. Under det första året deltog 37 % av patienterna som haft STEMI, och som inte hade svåra hjärtsymtom, i fysisk träning inom ramen för hjärtrehabilitering, vilket lämnar betydande utrymme för förbättring (figur 3). Satsningar för att förbättra deltagandefrekvensen är nödvändiga och kan kräva såväl ökade sjukgymnastresurser som ökad flexibilitet med bättre möjligheter att delta i träningsgrupp utanför kontorstid. Under de senaste 6 åren ses en successivt förbättrad överlevnad på både kort och lång sikt. Förbättringen i överlevnad har skett oavsett kön och ålder (figur 4). Detta har skett parallellt med en förbättrad reperfusionsbehandling, ökad användning av effektiv antitrombotisk behandling, ökad andel revaskulariserade patienter och en ökad användning av beta-blockad, statin och ACE-hämmare. I en nyligen publicerad studie från SWEDE- HEART visades att den sjunkande mortaliteten var tydlig även efter justering för förändringar i patienters bakgrundsfaktorer. Detta stödjer att det är den förbättrade behandlingen som lett fram till den dramatiskt förbättrade överlevnaden. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

14 Visby Katrineholm Köping SU Mölndal Karlshamn Norrtälje Norrköping Varberg Eksjö Värnamo Piteå Växjö Ängelholm Ljungby Sollefteå Nyköping Hudiksvall Bollnäs SU Sahlgr Mora Lidköping Hässleholm Oskarshamn Västervik Motala Lindesberg Östersund Örnsköldsvik Trollhättan NU Kalix Enköping 37% (:44%) (8:44%) % % % 3% 4% 5% 6% 7% 8% % % Deltagit i fysiskt träningsprogram Figur 3. 3a. Andel patienter som som deltagit deltagit i fysiskt i fysiskt träningsprogram träningsprogram efter det efter initiala vårdtillfället fram till :a uppföljningen av STEMI-patienter, per år för uppföljning och det per initiala sjukhus vårdtillfället med minst fram STEMI-patienter. till :a uppföljningen Genomsnitt av patienter (tidigare med år inom parentes). STEMI, per år för uppföljning och per sjukhus med minst patienter med STEMI. Genomsnitt (tidigare år inom parentes). 3% 5% Andel 3-dagarsmortalitet % 5% % 5% % Kvinnor < 65 år Kvinnor år Kvinnor > =75 år Män < 65 år Män år Män > =75 år RIKS HIA SEPHIA SCAAR HJÄRTKIRURGI RIKS-HIA & SEPHIA RIKS HIA & SCAAR RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR & HJÄRTKIRURGI RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGI & TAVI Figur 4. 7i. Utvecklingen av av 3-dagarsmortalitet vid hjärtinfarkt vid STEMI hjärtinfarkts-stemi i relation i till ålder och kön, alla åldrar, 5-. relation till ålder och kön, alla åldrar, 5. Figur 5. Deltagande sjukhus i RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, Svenska Hjärtkirurgi registret och TAVI under. Sammanfattningsvis kan sägas att svensk STEMIsjukvård genomgått stora förändringar under de senaste 6 åren med flera olika förbättringar, och att dessa förändringar av behandlingsstrategier resulterat i en minskad morbiditet och mortalitet. Det finns ett fortsatt problem med en alltför stor tidsfördröjning från det att diagnosen ställs till det att reperfusionsbehandling initieras. Det är en viktig utmaning för svensk STEMI-vård att i framtiden minska denna fördröjningstid. Den ökade överlevnaden efter STEMI leder till att allt fler människor lever med sin hjärtsjukdom. Bättre kunskap om sjukdomens och behandlingens långsiktiga konsekvenser för livskvalitet samt effektiva sekundärpreventiva åtgärder blir därför allt viktigare. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

15 RIKS-HIA Årsrapport

16 RIKS-HIA årsrapport Deltagande enheter, täckningsgrad och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus I årsrapporten för gör RIKS-HIA för :e gången en öppen jämförelse av hjärtinfarktvård mellan olika sjukhusregioner, landsting och sjukhus. Jämförelser mellan regioner och landsting betingas av att dessa är organisatoriskt sammanhållna enheter som har ansvar för all akut hjärtsjukvård inom det egna området. Inom den akuta hjärtsjukvården klarar också alla områden av att inom den egna regionen ta hand om alla specialingrepp som kan behövas i samband med akut hjärtsjukvård. Den akuta hjärtsjukvården idag är dock främst baserad på landstingsnivå och patientens tillstånd i ambulansen avgör ofta vilket sjukhus i landstinget som patienten transporteras till. Alla direkta jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus måste tolkas med mycket stor försiktighet eftersom de inte tar hänsyn till olikheter i patientkaraktäristika såsom ålder, kön, riskfaktorer, tidigare hjärtsjukdomar och andra samtidiga sjukdomar. Åldersfördelningen är likartad på regions- och länsnivå. På sjukhusnivå är dock åldersfördelningen mer varierande vilket kan påverka vårdinsatser och vårdresultat (figur ). Många sjukhus registrerar fortfarande bara patienter som vårdas på hjärtintensivvårdsavdelning och indikationen för vård av äldre på dessa avdelningar varierar. För att undvika effekter på vårdresultaten av sådana olikheter har i många fall patienter över 8 år exkluderats vid jämförelser mellan olika enheter. Därutöver finns också olikheter mellan regioner, landsting och sjukhus avseende vilka patienter som tas in på hjärtintensivavdelningar och därmed i vilken omfattning de kommer med i RIKS-HIA-registreringen. Vissa sjukhus kan alltså ha en mer fullständig intagning av alla hjärtinfarktpatienter i sina register medan andra vårdar vissa patienter med hjärtinfarkt på andra avdelningar och därmed inte får med samtliga patienter i registreringen. Att mäta kvaliteten får anses vara grunden för ett bra kvalitetsarbete. RIKS-HIA anser därför att täckningsgrad, dvs. andelen registrerade av hela patientgruppen, är en viktig kvalitetsindikator. I år redovisar vi för andra gången sjukhusens täckningsgrad som vi fått fram genom att jämföra antalet registrerade hjärtinfarkter i RIKS-HIA med antalet hjärtinfarkter registrerade i patientregistret. Täckningsgraden har mätts hos patienter med hjärtinfarkt (I) som huvud- eller bidiagnos. Om en patient vårdats på flera vårdenheter under en sammanhängande period har det räknats som ett vårdtillfälle. Hjärtinfarkt som bidiagnos inom 3 dagar från tidigare hjärtinfarktvårdtillfälle har inte räknats då en sådan bidiagnos i regel syftar på tidigare hjärtinfarktvårdtillfälle. Patienter som har vårdats på flera sjukhus under samma tillfälle har räknats till det sjukhus som slutligen skrev ut patienten. Det finns en stor variation i täckningsgrad mellan sjukhusen. Hos patienter yngre än 8 år varierar täckningsgraden från 46 % till % med högst täckningsgrad i Eksjö, Lindesberg och Sollefteå (figur ). Täckningsgraden hos äldre patienter är betydligt lägre och varierar från % till 5 % med högst täckningsgrad i Kalix, Södertälje och Varberg (figur 3). Andelen inkluderade patienter i registret kan påverka behandlingsresultaten, t.ex. mortalitet. På sjukhusnivå varierar antalet hjärtintensivvårdade hjärtinfarktspatienter från mindre än upp till 8 per år (figur ). Inom ett fåtal län och på ett relativt stort antal sjukhus finns alltså mycket små patientantal vilket p.g.a. slumpvariation ger upphov till osäkerhet vid jämförelser avseende behandlingar och komplikationer med låg frekvens, särskilt dödlighet. Osäkerheten i jämförelserna mellan enheter med låga patientantal framgår också av stora variationer i resultaten mellan åren. I rapporten presenteras därför jämförelser på sjukhusnivå vanligen som diagram där sjukhusens nivåer anges med årets resultat omgivet av ett 5 % konfidensintervall för att indikera osäkerheten i dessa jämförelser. Vid presentation av resultaten har, avseende behandlingsinsatser, enbart enheter med minst patienter i den aktuella gruppen tagits med. 4 RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

17 RIKS-HIA SU Sahlgr Trollhättan NU Borås Västerås SU Östra Varberg Norrköping Växjö Halmstad Hudiksvall Östersund Ystad Skellefteå Motala Bollnäs Karlskoga Södertälje Kungälv Norrtälje Lindesberg Nyköping Piteå Ängelholm Köping Hässleholm Trelleborg Värnamo Eksjö Örnsköldsvik SU Mölndal Oskarshamn Västervik Sollefteå Mora Lidköping Kalix Katrineholm Visby Arvika Ljungby Alingsås Karlshamn Gällivare Torsby MAVA Avesta Halmstad avd 4 Lycksele SU Östra MAVA Enköping AVA Kiruna SU Sahlgr MAVA Karlskr avd Antal 5 år 6 6 år 7 7 år 8+ år Eksjö Lindesberg Sollefteå Köping Västervik Varberg Kalix Ystad Motala Alingsås Nyköping NU-sjv Hudiksvall Södertälje Bollnäs Arvika Ljungby Trelleborg Skaraborg Katrineholm Oskarshamn Norrköping Torsby Kungälv Växjö Värnamo Hässleholm Örnsköldsvik Norrtälje Enköping Karlskoga Ängelholm Halmstad Sahlgrenska Kiruna Skellefteå Avesta Västerås Piteå Östersund Lycksele Gällivare Visby SÄ-sjv Mora Blekingesjh % % % 3% 4% 5% 6% 7% 8% % % Figur a. Täckningsgrad för registrerade hjärtinfarkter i RIKS-HIA, <8, per utskrivande sjukhus, jämfört med patientregistret. Figur 6b. Sjukhusfördelning av patientantal och åldrar vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar,. Kalix Södertälje Varberg Lindesberg Hudiksvall Bollnäs Motala Västervik Oskarshamn Karlskoga Hässleholm Katrineholm Enköping Alingsås Ljungby Ängelholm Norrtälje Skellefteå NU-sjv Sahlgrenska Trelleborg Norrköping Gällivare Skaraborg Sollefteå Halmstad Ystad Västerås Avesta Eksjö Växjö Piteå Örnsköldsvik Kungälv Blekingesjh Lycksele Köping Värnamo Nyköping Arvika Torsby SÄ-sjv Kiruna Visby Östersund Mora % % % 3% 4% 5% 6% 7% 8% % % Figur b. Täckningsgrad för registrerade hjärtinfarkter i RIKS-HIA, >=8, per utskrivande sjukhus, jämfört med patientregistret. Figur. Sjukhusfördelning av patientantal och ålder vid akut hjärtinfarkt. Figur. Täckningsgrad för registrerade hjärtinfarkter i RIKS-HIA, < 8 år, per utskrivande sjukhus, jämfört med patientregistret. Figur 3. Täckningsgrad för registrerade hjärtinfarkter i RIKS-HIA, > = 8 år, per utskrivande sjukhus, jämfört med patientregistret. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT 5

18 För att minska felkällor vid öppna jämförelser av dödlighet mellan enheter har i vissa fall patienter från två påföljande år ( ) tagits med och endast enheter med minst 8 patienter. Trots dessa åtgärder för att minska felkällorna kvarstår ändå en osäkerhet vid jämförelser av behandlingar och komplikationer med låga frekvenser, som t.ex. dödlighet för enheter med låga patientantal som små län liksom för små och medelstora sjukhus. Utvecklingen och jämförelser mellan dessa enheter och deras variationer i behandling och komplikationsfrekvens är därför enbart bedömbara med detaljkunskap om dessa enheters interna förhållanden och verksamhet. Deltagande sjukhus och beskrivning av patienternas karakteristika Alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom, oavsett vård på intensivvård, hjärt- eller medicinavdelning, för vilka EKG eller mätning av hjärtskademarkör ordineras för att utesluta/ säkerställa infarkt ska registreras i RIKS-HIA. Utvärderingen i årsrapporten avser huvudsakligen de cirka 57 % av patienterna som vårdas för akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris (hotande hjärtinfarkt). Under år deltog samtliga 7 sjukhus med 77 enheter i RIKS-HIA och sammanlagt vårdtillfällen registrerades. Av alla vårdtillfällen var 57 % orsakade av akut kranskärlssjukdom. Akut hjärtinfarkt förelåg hos 37 % ( 648), instabil angina hos 5 % ( 7) och stabil angina hos 5 % (8 45) av patienterna (figur 4). Under den 6-åriga registreringen har en kontinuerlig förändring av typen av hjärtinfarkt skett (figur 5). Andelen patienter med ST-höjningsinfarkt (STEMI), betingat av en akut tilltäppande blodpropp i ett kranskärl, har minskat från 45 % till 6 % under 6-årsperioden. Andelen patienter med vänstergrenblock (LBBB), som också innebär en stark misstanke om en total tilltäppning av ett kranskärl, har minskad något under tidsperioden och utgjorde 6 % av alla hjärtinfarkter. Vid hjärtinfarktvård har alltså endast en mindre andel av patienterna, 3 %, behov av omedelbar blodproppslösande behandling med trombolys eller direkt öppnande av kranskärl med ballongvidgning (PCI). Denna grupp kräver dock snabbt omhändertagande med direkt öppnande av kranskärlet för att undvika komplikationer. Andelen patienter med icke-st-höjningsinfarkt (NSTEMI) har på motsvarande sätt ökat från 46 % till 68 %. Hjärtinfarktvården domineras därför idag av NSTEMI-patienter och allvarig angina pectoris, vilka vanligen betingas av täta kranskärlsstenoser och blodproppsbildning utan att helt täppa till kranskärlet. De vanligaste åtgärderna vid behandling av NSTEMI är intensiv blodproppshämmande behandling följd av tidigt kranskärlsingrepp. Sedan september klassificeras hjärtinfarkterna till typ. Typ--infarkt är en spontan hjärtinfarkt p.g.a. ischemi som orsakas av en primär kranskärlshändelse såsom plackruptur eller fissur. Typ--infarkt är en icke-trombotisk, sekundär, hjärtinfarkt orsakad av obalans mellan behov och tillgång på perfusion t.ex. spasm, arytmi, eller blodtrycksfall. Typ-3-infarkt är plötslig hjärtdöd associerat med symtom på ischemi, nytillkommen ST-höjning eller LBBB, eller verifierad kranskärlstromb men utan tillgång till biomarköranalys. Typ 4 är associerad till PCI och typ-5 till by-passkirurgi. Typning av hjärtinfarkt infördes framförallt för att skilja på typ-- och typ--infarkter då behandlingen skiljer sig markant. Under de första månadernas registrering sågs en variation på andelen typ--infarkter (figur 6). De flesta sjukhusen hade mellan 8 5 % typ--infarkter. Av patienter med akut hjärtinfarkt utgörs ungefär /3 av män och /3 av kvinnor. Medelåldern hos hjärtinfarktpatienter ökade under -talet men har under -talet legat stabilt mellan 75 och 76 för kvinnor och mellan 6 och 7 för män. Riskfaktormönstret har också förändrats. Liksom i samhället i övrigt ses en ökad andel patienter med övervikt och på ett drygt decennium har andelen patienter med BMI över 7 ökat från 38 % till 4 % (figur 8). Övervikt är ofta förenat med nedsatt glukostolerans och benägenhet för diabetes. Mellan 5 till sågs en ökning av andelen patienter med diabetes, från % till 4 % varefter andelen diabetes varit konstant. Det metabola syndromet med övervikt och nedsatt glukostolerans är ofta förenat med högt blodtryck. Under 6-årsperioden ses en ökning av förekomst av högt blodtryck från 33 % till 45 %. Vi kan även iaktta en ökning av andelen rökare från 5 % till som mest 8 %, men nu sjunker trenden igen till 6 %. Därutöver ses också en ökning i andelen tidigare rökare från 3 % till 34 %. Detta innebär samtidigt att andelen ickerökare som insjuknat i hjärtinfarkt minskat påtagligt från 5 % till 34 %. Andelen patienter som insjuknat under pågående statinbehandling har under perioden ökat från 5 % till 35 %. Under denna 6-årsperiod har setts en 6 RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT

19 RIKS-HIA Hjärtinfarkt I-I3 Obs. bröstsmärta Stabil angina Övrig sjukdom Arytmi Instabil angina Hjärtsvikt Övr. hjärtsjukdom Infarktkompl. Figur 5a. Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i RIKS-HIA. Sjukhus Arvika Avesta Bollnäs Lycksele Skellefteå Norrköping Nyköping Örnsköldsvik Katrineholm Hudiksvall Mora Ljungby Visby Trollhättan NU Västerås Alingsås Trelleborg Oskarshamn Sollefteå Östersund Lidköping Piteå Karlskr avd 55 Eksjö Torsby Hässleholm Västervik Halmstad Varberg Ängelholm Värnamo SU Sahlgr Kalix Norrtälje Ystad SU Mölndal Halmstad avd 4 Motala Karlshamn Kiruna Köping Lindesberg Växjö Kungälv Södertälje SU Östra 3 4 Andel av vårdtillfällen (%) Antal Andel ,76 547, , , ,5 7 5, ,46 44,4 6, Andel (%) Typ- Andel (%) NSTEMI LBBB STEMI Figur 5b. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar,. Sjukhus MAVA SU Östra MAVA SU Östra Norrtälje Motala SU Mölndal Nyköping Kungälv Alingsås Piteå Mora Växjö Lidköping Köping Västervik Örnsköldsvik Skellefteå Oskarshamn Varberg Värnamo Bollnäs Arvika Karlskr avd 55 Södertälje Ljungby Ängelholm Ystad SU Sahlgr Norrköping Sollefteå Karlskoga Trelleborg Västerås Halmstad avd 4 Trollhättan NU Hudiksvall Gällivare Katrineholm Lindesberg Visby Lycksele Avesta Karlshamn Halmstad Hässleholm Torsby Kalix Eksjö Östersund Enköping Kiruna 3 4 Andel (%) Cancer Demens Övrigt Figur 4. Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i RIKS-HIA. Figur 5. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar,. Figur 6. Andel patienter med infarkttyp av hjärtpatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter sept dec. Figur 7. Andel patienter med annan allvarlig sjukdom som medför avsteg från riktlinjer, av hjärtinfarktspatienter < 8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter. Andel (%) Figur 3. Andel patienter med infarkt typ av hjärtinfarktspatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter sept dec Statinbehandlad Diabetes Tidigare infarkt Tidigare PCI Hypertoni Rökare Tidigare hjärtkirurgi BMI över 7 Figur 3. Andel patienter med Annan allvarlig sjukdom som medför avsteg från riktlinjer, av hjärtinfarktspatienter <8 år, per utskrivande sjukhus med minst patienter. Antal riskfaktorer per patient Figur 5f. Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer per patient, (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt <8 år 5-. Figur 8. Utvecklingen av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt < 8 år 5. Figur. Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer per patient, (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt < 8 år 5. Figur 5d. Utvecklingen av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt <8 år 5-. RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT 7

20 kontinuerlig ökning i antal kardiovaskulära riskfaktorer med en fördubbling från, till,8 per patient (figur ). Samtidigt finner vi att allt fler patienter redan före sin hjärtinfarkt genomgått behandling av sin kranskärlssjukdom med PCI (ökat från 4 % till 7 %) eller CABG (ökat från 5 % till %) under perioden. Vid en analys av kardiovaskulära riskfaktorer ses en kontinuerlig ökning hos såväl män som kvinnor i alla åldrar. I enlighet med tidigare kunskaper har yngre hjärtinfarktpatienter fler riskfaktorer än äldre. Våra resultat visar också att kvinnor i alla åldrar har fler riskfaktorer än män i motsvarande åldersgrupp och att ökningen i antalet riskfaktorer går ungefär lika snabbt hos såväl kvinnor som män i alla åldersgrupper. Ett genomgående mönster under senare år är att STEMI är vanligare hos unga personer än hos äldre, samt att STEMI är vanligare hos män jämfört med kvinnor upp till 74 år, men sedan lika vanligt hos kvinnor än män. Sjukhusen kan också registrera om patienter har annan allvarlig sjukdom som medför avsteg från riktlinjer. Högst andel hjärtinfarktpatienter med annan allvarlig sjukdom har två akutvårdsavdelningar vilket återspeglar att de i regel tar hand om patienter med mer komorbiditet (figur 7). Det finns emellertid en stor spridning mellan övriga enheter ( 7 %) vilket påvisar ett behov av tydligare riktlinjer för hur dessa patienter ska definieras. Kvalitetsindex Riks-HIA s kvalitetsindex över sjukhusens följsamhet mot nationella riktlinjer (NR) vid akut kranskärlssjukdom har under senare år använts för att utvärdera, jämföra och förbättra kranskärlsvården i Sverige. Indexet baseras på nio åtgärder som rekommenderas med hög prioritet ( 3) till patienter som har indikation för och ingen registrerad kontraindikation för behandlingen (figur 8). Sjukhus med minst patienter i målgruppen får för varje åtgärd, ½, eller poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlas i enlighet med nationella riktlinjer. Nivåerna för respektive målvärde har, efter journalgenomgång av ett stort antal fall 6, beslutats i konsensus av den arbetsgrupp som då utsetts av årsmötet. Målvärdet används även för att ge sjukhusen poäng från åren 7 för att se hur utvecklingen varit. Eftersom det finns problem i registreringen med ursprunglig sjukhustillhörighet för STEMI-patienter som transporteras för primär PCI används hela landstinget som underlag för poängtilldelning avseende de två indikatorerna ) reperfusion utförd vid ST-höjning eller vänstergrenblock, respektive ) fördröjning från beslutsgrundande EKG till start av reperfusion. För dessa variabler delar alla sjukhus inom landstinget samma poängnivå eftersom samtliga patienter inom landstinget analyseras gemensamt. Övriga sju kvalitetsindikatorer baserar sig på det individuella sjukhusets aktivitetsnivå. Inför presentationen av denna -årsrapport har urvalet för var och en av de ingående variablerna granskats och reviderats av nuvarande arbetsgrupp. De valda åtgärderna, använda målvärden och urvalskriterier i RIKS-HIAdatabasen presenteras i tabell. Ett sjukhus kan alltså få ett index mellan och. Kvalitetsindex och dess utveckling redovisas för som stapeldiagram per sjukhus för varje år (figur ). Dessutom redovisas en jämförelse av kvalitetsindex från 8 till (figur ). Utvecklingen av index visar även i år en allmän förbättring av vårdkvaliteten vid akut kranskärlssjukdom i hela Sverige under dessa år med ett höjt kvalitetsindex hos flertalet rapporterande enheter (rapporterande enheter som inte deltog saknas i figur ). Eftersom modellen med,5 respektive poäng per kvalitetsvariabel har uppfattats som för grov och för att ge tröskeleffekter, har vi på försök utfört en analys med ett mer kontinuerligt poängsystem för de olika variablerna. Denna variant innebär att poängen beräknas enligt följande: - (Målvärdet Sjukhusets värde). Om man då t.ex. är % under målvärdet för en kvalitetsindikator men uppnått målvärdet i alla övriga blir det summerade kvalitetsindex 8,. Detta nya kvalitetsindex presenteras i figur. Variationen i Kvalitetsindex blir härmed betydligt mindre, landets sjukhus emellan, och visar en generellt mycket hög kvalitet på den svenska kranskärlssjukvården. 8 RIKS HIA, SEPHIA, SCAAR, HJÄRTKIRURGIREGISTRET & TAVI ÅRSRAPPORT