3 Månaders-uppföljning

Transkript

1 Sida 1 av 9 3 Månaders-uppföljning Version 1.0 Dessa uppgifter fylls i av va rdpersonal/koordinator: Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX) - Namn (För + Efternamn) Hemkommunkod vid uppfo ljningen (Frivillig uppgift) Hemla nskod vid uppfo ljningen (Frivillig uppgift) Rapporterande sjukhus (text + kod) Planerat uppfo ljningsdatum fo r denna enka t (ÅÅ-MM-DD) - - Information Vid 3 ma nader efter insjuknandet i stroke fylls fra geformula ret i av er va rdnadshavare, gärna tillsammans med ert barn om det är möjligt: Om ni inte vet svaret pa fra gan och svarsalternativet Vet ej saknas la mnas fra gan obesvarad. Om ert barn inte varit inlagd pa sjukhus kan ni la mna sa dana fra gor obesvarade. Sa tt x i den ruta som sta mmer ba st fo r ert barn. Kontaktuppgifter E-post: rutinger.enryd@vll.se Telefon: Adress: Barnriksstroke Registerkoordinator Rut Inger Enryd Barn- och UngdomsCentrum Barn 3 /QA 22 Norrlands Universitetssjukhus Umeå

2 Sida 2 av 9 Datum fo r ifyllande av enka t Var vistas ert barn nu? Bor hemma Bor hemma med stöd från assistenter Akutsjukhus Annat: 2. Har ert barn fortfarande besva r efter sin stroke? Ja Nej 3. Har ert barn kunnat a terga till fo rskola/skola och de aktiviteter som hon/han hade fo re insjuknandet i stroke? Ja, helt Ja, delvis Nej 4. Hur a r ert barns ro rlighet nu ja mfo rt med fo re insjuknandet? Kan fo rflytta sig som fo re insjuknandet Kan fo rflytta sig utan hjälpmedel men inte riktigt som fo rut Kan förflytta sig med hjälpmedel eller med stöd av annan person Kan inte förflytta sig alls 5. Beho ver ert barn mer hja lp a n tidigare vid toalettbeso k? Ja Nej 6. Beho ver ert barn mer hja lp a n tidigare med pa - och avklädning? Ja Nej 7. Har ert barn haft svårigheter med matintag sedan insjuknandet i stroke? Ja Nej 8. Har ni haft kontakt med dietist? Ja Nej 9. Har ert barn fått extra näring med något av följande alternativ? Näringsdryck Sondnäring Gastrostomi (=knapp) Näringsdropp Nej

3 Sida 3 av Har ni fa tt tid fo r a terbeso k hos la kare sedan ert barn skrevs ut fra n sjukhus efter sin stroke? (OBS! Flera svarsalternativ a r mo jliga) Ja, pa sjukhus (pa mottagning eller pa avdelning) Ja, pa barn- och ungdomshabilitering/rehabiliteringsklinik Ja, pa va rdcentral Nej 11. Har ert barn fa tt en tid fo r a terbeso k hos sjuksko terska sedan hon/han skrevs ut fra n sjukhus efter sin stroke? (OBS! Flera svarsalternativ a r mo jliga ) Ja, pa sjukhus (pa mottagning eller pa avdelning) Ja, pa barn- och ungdomshabilitering/rehabiliteringsklinik Ja, pa va rdcentral Nej 12. Vilken typ av sto d eller hja lp har ni fa tt fra n sjukva rden efter ert barns stroke? (OBS! Flera svarsalternativ a r mo jliga ) Vi beho vde inte/ville inte ha sto d eller hjälp Vi har inte fa tt sto d eller hjälp Dagrehabilitering/eller motsvarande (ej i hemmet) Annan rehabilitering (ej i hemmet) Färdtjänst Annat sto d (t.ex. av läkare, sjuksko terska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller logoped) 13. Tycker ni att ert barns behov av sto d eller hja lp fra n sjukva rd a r tillgodosedda efter hennes/hans stroke? Vi beho vde inte/ville inte ha sto d eller hjälp Ja, helt tillgodosedda Ja, delvis tillgodosedda Nej, inte alls tillgodosedda

4 Sida 4 av Tycker ni att ert barns behov av sto d eller hja lp fra n skola/fo rskola a r tillgodosedda efter hennes/hans stroke? Vi beho vde inte/ville inte ha sto d eller hjälp Ja, helt tillgodosedda Ja, delvis tillgodosedda Nej, inte alls tillgodosedda 15. A r ert barns behov av hja lpmedel och anpassningar i hemmet tillgodosedda? (t.ex. rollator, krycka, rullstol, sto d fo r kommunikation, hja lpmedel fo r minnet, duschpall toalettfo rho jning och bostadsanpassning). Vi har/hade inte behov av hjälpmedel eller anpassning i hemmet Ja, helt tillgodosedda Ja, delvis tillgodosedda Nej, inte alls tillgodosedda 16. A r ni idag beroende av sto d eller hja lp av anho rig/fo rsa kringskassa? Vi har ingen anho rig/närsta ende eller saknar kontakt med anho rig/närsta ende Ja, helt beroende Ja, delvis beroende Nej, inte alls 17. Har ert barn idag sto rre sva righeter a n fo re sin stroke med na got av nedansta ende...? (Om ditt barn har sva righeter ga ller fra gan oberoende orsakerna till sva righeterna. OBS! Flera svarsalternativ a r mo jliga.) Att tala Att fo rsta tal Att läsa Inget av ovansta ende Att skriva Att räkna Att svälja Att ha lla balansen Att minnas Att koncentrera sig

5 Sida 5 av Har ert barn under tiden pa sjukhus eller sedan ert barn skrevs ut fra n sjukhuset tra ffat logoped fo r sin fo rma ga att tala, sva lja eller skriva? Ja, fo r bedo mning Ja, fo r bedo mning och behandling Nej 19. Tycker ni att ert barn a r nedsta mt/deprimerat? Aldrig eller nästan aldrig Ibland Ofta Ständigt 20. Fa r ert barn behandling mot nedsta mdhet/depression? Ja, läkemedel Ja, samtalsterapi Ja, läkemedel och samtalsterapi Nej, hon/han fa r ingen behandling 21. Tar ditt barn medicin efter sin stroke? Ja Nej Om ja - vilken medicinering, flera alternativ möjliga Trombyl Fragmin/Klexan Clopidogrel (Plavix) Waran Epilepsimedicinering Annan medicinering, ange vilken

6 Sida 6 av Hur bedo mer ni ert barns allma nna ha lsotillsta nd? Mycket gott Ganska gott Ganska da ligt Mycket da ligt 23. Tycker ni att ert barn a r tro ttare a n fo re sin stroke? Aldrig eller nästan aldrig Ibland Ofta Ständigt 24. Har ert barn sma rta? (Om hon/han har sma rta ga ller fra gan oberoende orsaken till sma rtan) Aldrig eller nästan aldrig Ibland Ofta Ständigt 25. A r ert barns behov av sma rtlindring tillgodosedda? Inte aktuellt eftersom han/hon inte har/hade behov av smärtlindring Ja, helt Ja, delvis Nej, inte alls

7 Sida 7 av Hur no jd eller missno jda a r ni med den va rd ert barn fa tt pa sjukhus i samband med sin stroke? 27. Hur no jd eller missno jd a r ni med personalens bemo tande pa sjukhus i samband med ert barns stroke? 28. Hur no jd eller missno jd a r ni med informationen i samband med utskrivning fra n avdelningen da r ert barn va rdades fo r sin stroke? Vi har inte haft utskrivningssamtal med läkare 29. Hur no jda eller missno jda a r ni med informationen om sjukdomen stroke? Vi har inte fa tt information om sjukdomen stroke

8 Sida 8 av Vet ni vart ni kan va nda er vid behov av sto d eller hja lp efter ert barns stroke? Ja Nej Med rehabilitering eller tra ning menas o vningar fo r att fo rba ttra fo rma gan att klara ditt dagliga liv. (Till exempel a terga ng till fo rskola/skola, ro rlighet, pa - och avkla dning, toalettbeso k, tal-, la s- och ra knefo rma ga, koncentrationsfo rma ga, matlagning med mera). 31. Hur no jd eller missno jd a r ni med rehabiliteringen eller tra ningen pa sjukhus i samband med ert barns stroke? Mitt barn hade inte behov av rehabilitering eller träning under sjukhusvistelsen Mitt barn hade behov men hon/han har inte fa tt rehabilitering eller träning under sjukhusvistelsen 32. Hur no jda eller missno jda a r ni med rehabiliteringen eller tra ningen efter att ni skrevs ut fra n sjukhus fo r ert barns stroke? Mitt barn hade inte i behov av rehabilitering eller träning efter sjukhusvistelsen Mitt barn hade behov men har inte fa tt rehabilitering eller träning efter sjukhusvistelsen 33. Har ert barn en pa ga ende rehabilitering eller tra ning just nu? Ja Nej, hon/han har inte behov av rehabilitering eller träning eller vi har tackat nej Nej, mitt barn har behov men har ingen rehabilitering eller träning

9 Sida 9 av Vem har besvarat detta fra geformula r? Vårdnadshavare Vårdnadshavare tillsammans med patienten Patienten själv Vårdpersonal i samband med återbesök Annan närsta ende Annan Varmt tack fo r er medverkan! Kontrollera att ni besvarat samtliga fra gor! Skicka in detta formula r i bifogat svarskuvert