BEHANDLING AV RYGG- OCH NACKBESVÄR MED MCKENZIEMETODEN

Transkript

1 Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö Lunds Universitet Universitetssjukhuset MAS Malmö Kurs i Grundläggande Forskningsmetodik, 30 hp 2009/2010 LADOK-kod VMFU19 Landstinget Blekinge Karlskrona BEHANDLING AV RYGG- OCH NACKBESVÄR MED MCKENZIEMETODEN - en 3-månaders uppföljning av patienter i primärvården Projektansvarig: Malin Forsbrand Leg. Sjukgymnast Jämjö Vårdcentral Hammarbyv Jämjö malin.forsbrand@ltblekinge.se Handledare: Med Dr/Leg sjukgymnast Eva Ekvall-Hansson Inst. för kliniska vetenskaper i,- Malmö/Allmänmedicin Universitetssjukhuset MAS Malmö eva.ekvall-hansson@med.lu.se PAGE 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Syfte 7 Metod och material 7 Etik 9 Statistik 9 Resultat 9 Diskussion 10 Konklusion 12 Referenslista 13 Bilagor Enkät 16 Informationsbrev till enkät 21 Påminnelsebrev 22 PAGE 2

3 SAMMANFATTNING Bakgrund Rygg- och nackbesvär är vanligt förekommande hos befolkningen. Besvären är sällan tecken på någon allvarlig sjukdom, men kan i vissa fall bli långdragna eller återkommande. Besvären kan orsaka nedsatt funktion och livskvalitet och därmed bli kostsamma för såväl individen själv som för samhället. Det finns behov av att utveckla behandlingsmetoder samt att hitta sätt att förebygga långvariga ryggbesvär. McKenziemetoden är en aktiv behandlingsform där man betonar egenvård och patienten själv lär sig att hantera sina besvär. Enligt vår vetskap finns det ingen forskning kring i vilken utsträckning rygg- och nackpatienter, som avslutat McKenziebehandling i primärvården, använder utprovade hemövningar för egenvård. Syfte Syftet med denna studie var att ta reda på om patienter som behandlats enligt McKenziemetoden på grund av rygg- och nackbesvär använder hemövningar för egenvård efter avslutad behandling samt orsaken till varför övningarna används eller inte. Vi ville också studera patienternas ryggfunktion samt deras tilltro till sin egen förmåga att utföra vardagliga aktiviteter trots smärta efter avslutad behandling. Metod En enkät skickades ut till rygg- och nackpatienter, år, tre månader efter avslutad McKenziebehandling under perioden augusti 2009 till april Enkäten innehöll frågor om egenträning, ODI (Oswestry Disability Index) som mäter ryggfunktion samt SES (Self-Efficacy Scale) som mäter tilltro till sin egen förmåga. Resultat Av 17 utskickade enkäter besvarades 16. Majoriteten av patienterna i denna studie använde hemövningar (15 av 16) för egenvård regelbundet tre månader efter avslutad behandling. Den vanligaste anledningen till att man behövt använda övningarna var att man haft ont men ingen hade behövt söka vård igen för sina besvär. Den enda person som inte använde hemövningar var smärtfri och behövde därför ej använda övningarna. Vår studiegrupp hade, efter behandling, samma självskattade ryggfunktion som en normalbefolkning och en bättre självskattad ryggfunktion än de med rygg- och nacksmärta. De hade en hög tilltro till sin egen förmåga att utföra vardagliga aktiviteter trots smärta jämfört med andra patienter med muskuloskeletal smärta. Konklusion Patienter i denna studie använde hemövningar för egenvård i stor utsträckning. Återfall förekom men ledde inte till förnyade vårdkontakter. PAGE 3

4 Bakgrund Ländryggssmärta är vanligt och 60-80% av alla individer får någon gång i livet ont i ryggen (1). Nackbesvär är mycket vanliga och ofta långvariga med stora ekonomiska konsekvenser för samhället som följd. Besvären kan dessutom orsaka stort personligt lidande (2). Många drabbas en eller flera gånger av ryggbesvär som kvarstår under längre tid. En majoritet av alla långvariga ryggbesvär är ospecifika. Det innebär att orsaken till besvären inte går att fastställa, ens med avancerad MR-teknik (magnetkamera) (3). Den fysiska inaktivitet de långvariga ryggbesvären oftast medför har inte visats förbättra vare sig smärta eller ryggfunktion, utan har tvärtom visats ha både skadliga fysiska och psykiska effekter. En återgång till så normal fysisk aktivitet som möjligt, trots besvären, är det bästa sättet att minska smärta och förbättra funktion (3). Har man en gång fått ont i ryggen eller nacken är risken stor för återfall (3)(4). Det förefaller allt tydligare att rygg- och nackbesvär i många fall tenderar att bli långvariga. De allra flesta har milda till måttliga besvär och ett typiskt förlopp syns vara att besvären fluktuerar mellan perioder med lite besvär och periodvisa försämringar (5). I en studie av Enthoven 2005 har man sett att en betydande andel av de patienter som sökt primärvården för rygg- eller nackbesvär har fortsatt att rapportera besvär flera år efter första kontakten med vården. Enthoven anser att framtida forskning ska prioritera både att förebygga, samt utveckla metoder för att hantera patienter med långvariga ryggbesvär. Självrapporterade mått (relaterade till ryggspecifik hälsa, fysisk aktivitet och arbete) är en viktig del i bedömningen för att identifiera patienter med ökad risk för funktionspåverkan eller sjukskrivning. Information inhämtad senare i förloppet (efter behandlingsperioden eller 4 veckor) ger bättre prediktion än information inhämtad vid första besöket (6). Det finns många olika metoder för att behandla smärtor i ryggen och i nacken men bara några få har visats effektiva i randomiserade, kontrollerade studier. Bland dem är råd om att vara aktiv för akut ländryggssmärta, och specifika övningar för subakut och kronisk ländryggsmärta (1) (7). När det gäller nackbesvär saknas starka bevis för vilka behandlingsinsatser som är effektiva, delvis beroende på att sjukgymnastisk behandling för patienter med nackbesvär ännu inte har utvärderats tillräckligt (2). Det finns inget träningsprogram som är optimalt för alla patienter med ryggsmärta och det återstår att se om någon specifik typ av övning är mer effektiv än någon annan (1) (7) (8). Däremot finns det moderat till stark evidens för att träningsterapi är mer effektiv än passiv behandling och vård given av en allmänpraktiserande läkare när det gäller att minska smärta och funktionsnedsättning vid långvariga besvär i ländryggen (9) (8). Träning under ledning av en sjukgymnast verkar förbättra effekten av ett träningsprogram (10) (11) och ett successivt stegrande träningsprogram tillsammans med ett kognitivt förhållningssätt är att rekommendera (9). Det är oklart om effekten av ett träningsprogram beror på fysiska faktorer som till exempel att träning vid ländryggssmärta leder till förändring av muskelfibrer eller muskelhypertrofi (12) (35). Effekten av träning verkar mer vara relaterad psykiska faktorer som till exempel förbättrat självförtroende (13) (38). Det finns väl underbyggd evidens för att en rad psykologiska faktorer kan påverka utvecklingen och vidmakthållandet av såväl akut som kronisk smärta i ländrygg och nacke (1). För de patienter som har kvarstående nedsatt funktionsförmåga och smärta i nacke PAGE 4

5 eller ländrygg trots sedvanlig behandling behöver troligen ett mer intensivt behandlingsprogram med ett multidisciplinärt förhållningssätt (14). McKenziemetoden eller Mekanisk Diagnostik och Terapi (MDT) är en aktiv behandlingsmetod som bygger på specifika övningar och används för att behandla patienter med mekaniskt utlöst smärta, det vill säga smärta som påverkas av rörelser eller hållning (15) (16). McKenziemetoden är en behandlingsmetod som utmärks av att den innefattar både klassificering av besvär samt behandling (16). McKenzieutbildningen är en fortbildning för sjukgymnaster. Utbildningsprogrammet består av kurs A-D där A kursen handlar om ländrygg, B-kurs nacke och bröstrygg, C-kurs är en fördjupning och D-kurs avancerad fördjupning. Därefter kan man ta examen inom McKenziemetoden. En viktig del i McKenziemetoden är patientens egenbehandling (17). Behandlaren fastställer och klassificerar besvären samt lär ut en strategi för hur de skall minska eller helt eliminera smärtan med hjälp av individuellt utprovade rörelser och hållningsinstruktion. Sedan använder patienten dessa rörelser för att återställa funktion samt förebygga att smärtan kommer tillbaka (17). För en mindre del av patienterna med långvariga besvär krävs mer kraft i rörelsens slutläge än vad patienten kan åstadkomma själv. Då ger behandlaren manuellt tryck eller mobilisering i den riktning som smärtan lindras för att patienten skall komma vidare i sin egenbehandling. Därefter kan de flesta patienter fortsätta sin träning på egen hand. Syftet är hela tiden att patienten själv lär sig hantera sina besvär (17). Patienterna klassificeras till en av tre grupper: derangement syndrom, dysfunktion eller posturalt syndrom (15) (16). Klassificeringen görs efter hur symtomresponsen är vid upprepade rörelser. Man undersöker vilken riktningspreferens patienten har vilket innebär att man försöker hitta vilken rörelse eller hållning som får symtomen att centralisera, minska eller helt försvinna och sedan utformar man behandlingen efter den (15) (16) (18). Patienter med derangementsyndrom, vilket är det vanligaste syndromet, har smärta i ryggen med eller utan utstrålning som kan öka eller minska beroende på i vilken riktning man rör på ryggen eller vilken hållning man har. Förklaringsmodellen för detta syndrom bygger på att diskmaterial kan förskjutas och därmed deformera annulus fibrosus eller omgivande strukturer och orsaka smärta (19). Att detta verkligen sker har visats av flera författare (20) (21). Dysfunktionssyndromet hittar man bara hos patienter som haft långvariga besvär och det karaktäriseras av intermittent smärta och nedsatt rörlighet i en speciell rörelseriktning (17). Smärtan utlöses av att skadad eller onormalt stram vävnad i ryggen belastas och denna stramhet kan ha orsakats av tidigare trauma, inflammatorisk- eller degenerativ process (16). Till skillnad från derangementsyndromet sker inte några snabba förändringar i symtom eller rörlighet när man utför upprepade rörelser utan det tar oftast lång tid innan man ser resultat av behandlingen (17). Posturalt syndrom ser man enbart vid akuta och subakuta ländryggsbesvär och smärtan är ofta symmetrisk, sitter mitt i ryggen och utlöses ofta av dålig hållning (17). Här är det normal vävnad runt lederna i ryggen som belastas fel i sitt ytterläge över tid så att smärta uppstår (16). MDT har jämförts med andra behandlingar. I en randomiserad studie av patienter med nackbesvär jämförde man generell träning för nackbesvär, McKenzie behandling och placebobehandling med uppföljning både under behandlingsperioden och upp till ett år efter behandlingsstart. Alla tre grupperna förbättrades signifikant avseende smärtintensitet och funktionspåverkan vid ettårsuppföljningen oavsett behandling. Däremot skiljde sig de tre PAGE 5

6 grupperna från varandra vid 3-veckors uppföljningen då McKenziebehandlingen gav en snabbare förbättring. Vid ettårsuppföljningen angav 70% av gruppen att de haft mer än ett återfall, men enbart en tredjedel av gruppen hade kontaktat sjukvården för dessa besvär, med lägst antal besök i genomsnitt i McKenziegruppen (2). I en annan kontrollerad, randomiserad studie jämförde man ortopedisk manuell terapi, McKenziemetoden och enbart råd för ländryggssmärta. Vid tre månaders uppföljningen kunde man se signifikanta förbättringar vad det gäller smärta och funktion i alla grupperna. Vid 6- månaders uppföljningen samt ettårsuppföljningen förbättrades McKenziegruppen mer än de som bara fick råd. Ortopedisk manuell terapi och McKenziemetoden var endast något mer effektiv avseende smärta och funktion jämfört med enbart råd (22). McKenziebehandling har också jämförts med styrketräningsövningar (23) samt med stabiliseringsträning (24) för kronisk ländryggssmärta. McKenziebehandling tenderade till att vara något bättre än styrketräning (23) och lika bra som stabiliseringsträning (24). Self-efficacy är en term introducerad av Bandura (25), som syftar på individens tro på den egna förmågan (26). Self-efficacy har visat sig spela stor roll för framtida beteende och motivation för träning (26). Individer som tror att de kan följa råd om träningsövningar kommer förmodligen bli mer följsamma till dem (27). Hur mycket smärtan påverkar funktionsförmågan kan bero på patienters self-efficacy: de som har en starkare tro på sin egen förmåga hittar lättare strategier för att förebygga framtida återfall (28). Enligt Denison et al 2004 är self-efficacy den mest betydande faktorn för funktionsförmågan hos patienter med muskuloskeletal smärta i primärvården och selfefficacy betyder mer för funktionsförmågan än vad smärtintensitet och smärtduration gör (29). Detta kan förklara varför stark tilltro till sin egen förmåga hjälper vissa personer att klara av dagliga aktiviteter och arbete trots stark smärta medan de med låg tilltro till sin egen förmåga ofta tillskrivs hjälplöshet och pessimistiska tankar (30) (29). I en studie av Hammer et al 2007 har man både tittat på följsamhet för att utföra ryggövningar under McKenziebehandling samt flera social-kognitiva variabler (social cognitive theory, SCT) som till exempel self-efficacy (4). Syftet i denna studie var att beskriva och utforska relationerna mellan SCT variabler och följsamhet för att utföra övningar hos patienter med lumbalt derangement syndrom under och efter två månader med McKenziebehandling. Undersökningsgruppen bestod av patienter behandlade både i primärvård och på privata sjukgymnastmottagningar. Följsamheten för ordinerade hemövningar varierade mellan 79 % (vecka 1) och 91 % (vecka 3) under behandlingens gång. Under den första uppföljande månaden var följsamheten 79 % och vid två månader 62 %. Man fann inget signifikant samband mellan följsamhet för att utföra övningar och tilltro till sin förmåga att göra övningar men man fann höga poängsummor i alla variabler relaterade till SCT (4). I McKenziekonceptet betonas vikten av egenträning (17) men ingen har, författaren veterligen, tagit reda på i vilken utsträckning både rygg- och nackpatienter, som avslutat McKenziebehandling i primärvården, använder hemövningar för egenvård. PAGE 6

7 Syfte Syftet med denna studie var att ta reda på om patienter som behandlats enligt McKenziemetoden på grund av rygg- och nackbesvär använder hemövningar för egenvård efter avslutad behandling samt orsaken till varför övningarna används eller inte. Vi ville också studera patienternas ryggfunktion samt deras tilltro till sin egen förmåga att utföra vardagliga aktiviteter trots smärta efter avslutad behandling. Frågeställningar Mer specifikt ville vi ta reda på: * Om hemövningarna användes tre månader efter avslutad behandling och vad var i så fall anledningen till att patienterna använt/ej använt hemövningarna. * Självskattad ryggfunktion tre månader efter avslutad behandling. * Vilken tilltro patienterna har till sin egen förmåga (self-efficacy) att utföra vardagliga sysslor och aktiviteter trots smärta tre månader efter avslutad behandling Metod och material Studiepopulationen bestod av personer i åldern år med rygg- och nackbesvär som under augusti april 2010 avslutat McKenziebehandling hos sjukgymnast på Lyckeby eller Jämjö Vårdcentral. Lyckeby vårdcentral ligger i Karlskrona och har ett befolkningsunderlag på ca invånare medan Jämjö vårdcentral, beläget i glesbygd, har ca invånare. Det finns ca 9 läkar- och 4 sjukgymnasttjänster fördelade på de två vårdcentralerna. Patienterna undersöktes, informerades och behandlades enligt McKenziemetoden. Sjukgymnasten klassificerade besvären och därefter anpassade typ av hemövning och antal behandlingstillfällen individuellt. Manuell behandling och mobilisering förekom då patienten behövde det för att komma vidare i sin egenträning. Alla personer har uppmanats att trots besvär vara så aktiva som möjligt under hela behandlingsperioden. Ingen har fått annan sjukgymnastbehandling eller övningar som inte tillhör McKenziemetoden. Sjukgymnasten som behandlat patienten har gått kurs A-C inom McKenziemetoden och har 15 års erfarenhet av behandling av patienter med rygg- och nackbesvär i primärvården. Inklusionskriterier Personer med rygg- och/eller nackbesvär med eller utan utstrålande smärta som klassificerats till något av McKenzies tre syndrom och sedan fått och avslutat McKenziebehandling. Ålder år. Exklusionskriterier Personer som inte behärskade svenska språket i tal och skrift. Spinal stenos, graviditet, osteoporos, malignitet, eller tecken på reumatisk sjukdom. Om personerna fick annan sjukgymnastisk behandling samtidigt som till exempel akupunktur, TENS (Transcutan Elektrisk Nervstimulering) eller andra träningsövningar som inte ingår i McKenziebehandlingen. PAGE 7

8 Enkät En enkät skickades ut tre månader efter avslutad behandling under perioden augusti 2009 till och med april Om svar ej inkommit efter två veckor, skickades påminnelsebrev högst två gånger. Svarskuverten som bifogades enkäten första gången var märkta med nummer för att kunna veta vilka som inte svarat och då kunna skicka en påminnelse till dem. Listan med namn och nummer förvarades i låst utrymme hos undersökaren till dess att studien var avslutad. Enkäten bestod av tre delar: 1) Bakgrundsvariabler och frågor om egenträning, 2) Oswestry Disability Index (ODI) (31) (32) och 3) Self-Efficacy Scale, (SES) (33). Den del av enkäten som bestod av egna frågor, konstruerade av författaren, provades på fem försökspersoner innan studien påbörjades. Dessa testenkäter ingick inte i studien. De egna frågorna syftade till att få en bild av vad personerna själva tyckte om utprovade övningars effekt dels i anslutning till behandlingen och dels om de hade haft användning av dessa övningar efter avslutad behandling. Vidare frågade vi om anledningen till att de utfört/ej utfört övningarna, frekvensen på användningen av övningarna, självupplevd nytta av råd och information kring rygg och nackbesvär, om de hade haft återfall eller fått andra besvär sedan de avslutade behandlingen. Vi undrade även om de hade behövt söka annan vårdgivare sedan behandlingen avslutats och om de själva trodde att de kunde påverka sina besvär. Frågor ställdes också om kön, ålder, sysselsättning, utbildning och motionsvanor. För att mäta självskattad ryggfunktion användes ODI (31) (32). ODI valdes för att det är vanligt och väl använt mätinstrument i kliniska studier av ryggbesvär (32). Det är både validt och reliabelt för ländryggsmärta (34) (35). Detta instrument är initialt utvecklat för ländryggsbesvär men det anses att samma aktiviteter som skattas i formuläret även kan relateras till patienter med nacksmärta (36) (37). ODI består av 10 frågor om hur olika aktiviteter påverkar det dagliga livet. Varje fråga innehåller sex olika nivåer på oförmåga där 0=ingen oförmåga och 5=total oförmåga. Frågorna handlar om smärtintensitet, personlig omvårdnad, förmåga att lyfta, gångförmåga, förmåga att sitta, förmåga att stå, sömn, sexualfunktion, socialt liv samt resor. Man räknar ihop sammanlagda poäng dividerat med det antal frågor som patienten svarat på. Därefter multiplicerar man med 20 och då får man en poängsumma mellan 0-100% oförmåga. För att mäta tilltro till sin egen förmåga användes SES. SES är testad för internal consistency (samstämmighet i utfallet mellan olika delar av en enkät) och reliabilitet (38) (39). SES valdes för att den mäter hur säker man är på sin förmåga att klara av vanliga dagliga sysslor och aktiviteter trots smärta och för att den dessutom är enkel att fylla i. Den är ursprungligen konstruerad för personer med kronisk ländryggssmärta (33). Men i denna studie, liksom i Eva Denisons studie (29), användes en svensk version där man ändrat introduktionstexten från Människor som har ont i ryggen till Människor som har ont för att göra den mer generell och passa för både nackoch ryggpatienter. De svarande får markera hur säkra de är på att utföra 20 vardagliga aktiviteter trots smärta. Följande aktiviteter finns med: ta ut soporna, koncentrera sig på något, gå och handla, spela sällskapsspel, skotta snö, köra bil, äta på en restaurant, titta på TV, träffa vänner, arbeta med bilen, kratta löv, skriva brev, tvätta, laga sådant som gått sönder i bostaden, gå på bio, tvätta bilen, cykla, åka på semester, ta en promenad och träffa släktingar. Frågeformuläret består av en 11-gradig skala där 0= inte alls säker och 10= mycket säker. Total poäng är där högre poäng visar på högre upplevd säkerhet på sin förmåga. PAGE 8

9 Etik Ansökan om etikprövning har gjorts och godkänts av lokala Etikprövningskommittén Sydost. Statistik I denna studie har använts deskriptiv statistik och data har bearbetats i excel. Resultat Av 17 utskickade enkäter besvarades 16. I gruppen var 11 kvinnor och 5 var män och det fanns 7 personer med ryggbesvär och 9 personer med nackbesvär. Patienterna erhöll mellan 3 och 7 behandlingar (md 5). Bakgrundsfakta på studiegruppen visas i tabell 1. Tabell 1. Bakgrundsdata, socioekonomiskt status. Variabel n=16 Ålder (median, variationsvidd) 52, Kvinnor/män 11/5 Sysselsättning (anställda/pension/studerande/annat) 10/3/1/2 Utbildning (grundskola/gymnasium/högskola) 6/4/6 Majoriteten av patienterna (15/16) använde hemövningar regelbundet tre månader efter avslutad behandling. Av de som använde hemövningar var det 8 personer som tränade på övningarna dagligen, 5 personer tränade en eller fler gånger i veckan och 2 personer som använde övningar någon gång i månaden. Anledningen till att de hade behövt använda hemövningar var i 12 fall av 15 att de hade haft ont. Tre personer hade inte haft ont men gjorde övningarna i förebyggande syfte. En person använde ej hemövningar på grund av att personen ej haft ont. Ingen i gruppen hade behövt söka vård igen efter avslutad behandling. Enkätsvar angående egenträning, ryggfunktion och tilltro till sin egen förmåga, se tabell 2. Gruppen skattade ett medianvärde på ODI på 12 % (range 0-26%) vilket innebär 12% oförmåga att utföra dagliga aktiviteter på grund av ryggbesvär. När det gäller tilltron till sin egen förmåga att utföra dagliga aktiviteter trots smärta (SES) skattade gruppen ett medianvärde på 181p av maximalt 200p (range p). Samtliga tyckte att utprovade hemövningar påverkade besvären till det bättre under behandlingens gång. 14 av 16 personer angav att de motionerade 1-2 ggr i veckan eller mer. En motionerade inte alls och ett svar föll bort. Samtliga trodde att de själva kunde påverka sina ryggoch nackbesvär. PAGE 9

10 Tabell 2. Enkätsvar 3 månader efter avslutad McKenziebehandling. Frågor n=16 Hur besvären påverkades av hemövningarna under pågående behandling (bättre/sämre) 16/0 Använder hemövningar Ja/Nej 15/1 Nytta av råd och information (ingen nytta/god nytta/mkt god nytta) 0/6/10 Återfall Ja/Nej 11/5 Behövt söka vård igen Ja/Nej 0/16 Nytillkomna andra besvär Ja/Nej 2/14 Motionsfrekvens Ej motion/1-2 ggr/v/3 eller mer ggr/v (n=15) 1/7/7 Tror att besvären går att påverka Ja/Nej 16/0 Självskattad ryggfunktion* (median,variationsvidd) 12%,0-26 % Tilltro till sin egen förmåga** (median,variationsvidd) 186p, p * mätt med Oswestry Disability Index (ODI) % oförmåga. ** mätt med Self efficacy scale (SES) p tilltro till sin egen förmåga. Diskussion Majoriteten av patienterna i denna studie använde hemövningar för egenvård regelbundet tre månader efter avslutad behandling. Den vanligaste anledningen till att man behövt använda övningarna var att man haft ont men ingen hade behövt söka vård igen för sina besvär Den enda person som inte använde hemövningar var smärtfri och behövde därför ej använda övningarna. Patientgruppen skattade höga värden på ryggfunktion (ODI) och tilltro till sin egen förmåga (SES). En styrka i denna studie var att bortfallet var mycket litet. Av 17 utskickade enkäter fick vi 16 svar. Detta kan bero på att det fanns en personlig relation mellan terapeut och patient och att man därför var mer benägen att svara när man fick en enkät hemskickad. En svaghet var att antalet patienter var lågt varför man inte kan dra några generella slutsatser om huruvida detta gäller utanför denna begränsade studiepopulation. För att kunna generalisera resultaten behövs en större studie med fler patienter. För att kunna besvara frågan om det är just McKenziebehandlingen som lett till att patienterna inte behövde söka vård igen och till de höga värdena på ODI och SES, behöves en annan design på studie med kontrollgrupp, randomisering och långtidsuppföljning. Det är också en svaghet att det är en och samma sjukgymnast som har behandlat sina egna patienter. Patienterna kommer i en beroendeställning vilket kan ha gjort att de vill vara behandlaren till lags och på så sätt svarat som de tror att undersökaren vill ha svaren. Detta har vi tagit hänsyn till och patienterna informerades noga om frivilligt deltagande i följebrevet till enkäten samt att fortsatt vård ej skulle komma att påverkas ifall de valde att svara eller inte. Denna bias kan minimeras i fortsatta studier om fler sjukgymnaster involveras samt att man studerar patienter från fler vårdcentraler. PAGE 10

11 Intressant i denna studie var att trots att majoriteten av patienterna återfått sina besvär efter avslutad behandling hade ingen behövt söka vård igen för dessa besvär. Att rygg och nacksmärta är ett återkommande problem bekräftas i litteraturen (1) (5). Att återfallsrisken är stor har man sett i andra studier, bland annat i Enthovens studie där 63% angav smärta eller återfall 1 och 5 år efter avslutad behandling i primärvården. Enthoven et al menar att i en grupp av patienter i arbetsför ålder som söker för ospecifika rygg och nackbesvär kan man förvänta sig att cirka halva populationen kommer rapportera smärta och funktionsnedsättning efter 5 år. En signifikant del kommer också behöva söka vård igen (6). Så var det inte i denna studie då ingen hade behövt söka vård igen. Det är möjligt att detta beror på den korta uppföljningstiden. Tidigare studier av McKenziebehandling har visat på minskad vårdkonsumtion, både vid långtidsuppföljning (2) och vid uppföljning efter tre månader (40). Man kan fundera över varför majoriteten av studiegruppen inte hade behövt söka vård igen trots att de flesta fått tillbaka besvär. Det kan kanske bero på att de haft nytta av övningarna och på så sätt behandlat sig själva och därför inte behövt söka ny hjälp eller att det inte gått tillräckligt lång tid för att de skall söka hjälp igen. Majoriteten av patienterna i denna studie använde hemövningar regelbundet. Liknande resultat har man sett i en italiensk studie där man jämfört McKenziebehandling med ryggskola för patienter med subakuta och långvariga ländryggbesvär (41). Där fann man bland annat att antal återfall och kontinuitet angående självträning var signifikant bättre i McKenziegruppen jämfört med ryggskolegruppen (41). I Hammers studie (4) hade patienter med lumbalt derangement syndrom en följsamhet på 62% efter 2 månader. I denna studie följde vi upp patienterna efter tre månader och vi hade patienter med både derangementsyndrom (mer akuta/subakuta besvär) och dysfunktionssyndrom (mer långvariga besvär) vilket gjort att behandlingen för de olika syndromen skiljt sig åt. Det går därför inte att jämföra med Hammers studie eftersom vi delvis studerat olika patientgrupper. Majoriteteten i denna studie (15/16) använde dock övningar för egenvård. Detta får anses vara en god följsamhet även om frekvensen på träningen hemma varierat från någon gång i månaden till flera gånger dagligen. Andra studier där man tittat på följsamhet vid sjukgymnastisk behandling eller träningsterapi så har man sett att ungefär en femtedel till två tredjedelar av patienterna inte är följsamma alls (42) (43). Vår studiepopulation hade en genomsnittlig oförmåga på 12% (range 0-24%) enligt ODI tre månader efter avslutad behandling där lägsta procent motsvarar bästa förmåga. Detta kan jämföras med en normal population som ligger på 10,19% oförmåga (range 2,2-12%) i genomsnitt enligt Jeremy C och Fairbank et al 2000 (32). Personer med nack- eller ryggsmärta i primärvård ligger på i medeltal 21% respektive 27% oförmåga (32). Vår studiegrupp hade, efter behandling, samma självskattade ryggfunktion som en normalbefolkning och en bättre självskattad ryggfunktion än de med rygg- och nacksmärta.. Tilltron till sin egen förmåga att utföra dagliga aktiviteter trots smärta låg i genomsnitt på 182,5p av maximalt 200p (range p) där högsta poäng motsvarar högst tilltro. Här finns ingen normalpopulation att jämföra med men det finns en studie gjord på patienter med muskuloskeletal smärta i primärvården där man identifierat tre olika grupper (44). Den mest välfungerande gruppen hade ett medelvärde på SES på 160,7p, SD 23,2 (95% CI 155,9-165,5p) PAGE 11

12 och den mest begränsade gruppen hade ett medelvärde på 113,5p, SD 32,1 (95% CI 104,0-122,9p) (44). Vår studiepopulation hade en högre tilltro till sin egen förmåga än den mest välfungerande gruppen så patienterna i denna studie hade en hög tilltro till sin egen förmåga efter behandling. Anledningen till att man använt hemövningar var i 12 fall av 15 att man haft ont. För en person som inte använt hemövningar var anledningen att den personen inte haft ont. Samtliga patienter i denna studie har också haft nytta av råd och information i samband med behandlingen. Hos patienterna i denna studie har McKenziebehandling lett till fortsatt egenvård. Detta överensstämmer med Watson et al (45) samt Moffet et al (14) som menar att McKenziebehandling är en bra självhjälpsmetod och att den uppmuntrar till egenvård. Huruvida detta gäller för alla patienter med rygg och nacksmärta som avslutat McKenziebehandling i primärvården vet vi ej och det kan vi bara ta reda på om vi gör en större studie. Det finns behov av större studier med långtidsuppföljning för att ta reda på om de får återfall i ett senare skede och om patienter med rygg- och nackbesvär då är i behov av att söka vård igen samt för att ta reda på om anledningen till att man gör hemövningar har att göra med ryggfunktion eller tilltro till sin egen förmåga. Konklusion Patienter i denna studie använde hemövningar för egenvård i stor utsträckning. Återfall förekom men ledde inte till förnyade vårdkontakter. PAGE 12

13 Referenslista (1) Ont i ryggen, ont i nacken : en evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; (2) Kjellman G. Neck pain : analysis of prognostic factors and treatment effects (3) FYSS 2008 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. ed. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; (4) Hammer C, Degerfeldt L, Denison E. Mechanical diagnosis and therapy in back pain: Compliance and social cognitive theory. Advances in Physiotherapy 2007;9(4): (5) Cassidy JD, Cote P, Carroll LJ, Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine 2005 Dec 15;30(24): (6) Enthoven P. Back pain : long-term course and predictive factors (7) Philadelphia P. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys.Ther Oct;81(10): (8) Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst.Rev. 2005(3): (9) Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur.Spine J Mar;15(Suppl 2):S (10) Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: a literature review. Joint Bone Spine 2008 Oct;75(5): (11) Marshall P, Murphy B. Self-report measures best explain changes in disability compared with physical measures after exercise rehabilitation for chronic low back pain. Spine 2008 Feb 1;33(3): (12) Kaser L, Mannion AF, Rhyner A, Weber E, Dvorak J, Muntener M. Active therapy for chronic low back pain: part 2. Effects on paraspinal muscle cross-sectional area, fiber type size, and distribution. Spine 2001 Apr 15;26(8): (13) Rasmussen Barr E. Recurrent low-back pain : exercise intervention and predictive factors (14) Moffett J, McLean S. The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology (Oxford) 2006 Apr;45(4): (15) McKenzie R, May S. The cervical & thoracic spine : mechanical diagnosis & therapy. Vol. 2. 2nd ed. ed. Raumati Beach, N.Z.: Spinal Publications New Zealand; PAGE 13

14 (16) McKenzie R, May S. The lumbar spine : mechanical diagnosis & therapy. Vol ed. ed. Waikanae, N.Z.: Spinal Publications New Zealand; (17) May S, Donelson R. Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method. Spine J Jan-Feb;8(1): (18) Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004 Dec 1;29(23): (19) Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine 1997 May 15;22(10): (20) Brault JS, Driscoll DM, Laakso LL, Kappler RE, Allin EF, Glonek T. Quantification of lumbar intradiscal deformation during flexion and extension, by mathematical analysis of magnetic resonance imaging pixel intensity profiles. Spine 1997 Sep 15;22(18): (21) Schnebel BE, Simmons JW, Chowning J, Davidson R. A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar spine. Spine 1988 Mar;13(3): (22) Paatelma M, Kilpikoski S, Simonen R, Heinonen A, Alen M, Videman T. Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up. J.Rehabil.Med Nov;40(10): (23) Petersen T, Kryger P, Ekdahl C, Olsen S, Jacobsen S. The effect of McKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine 2002;27: (24) Miller ER, Schenk RJ, Karnes JL, Rouselle JG. A comparison of the McKenzie approach to a specific spine stabilization program for chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2005;13: (25) Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol.Rev Mar;84(2): (26) Dzewaltowski DA. Toward a model of exercise motivation. J Sports Psychol 1989 Sep;11(3): (27) Dolce JJ, Crocker MF, Moletteire C, Doleys DM. Exercise quotas, anticipatory concern and self-efficacy expectancies in chronic pain: a preliminary report. Pain 1986 Mar;24(3): (28) Benjaminsson O, Biguet G, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Recurrent low back pain: relapse from a patients perspective. J.Rehabil.Med Oct;39(8): (29) Denison E, Asenlof P, Lindberg P. Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care. Pain 2004 Oct;111(3): (30) Bandura A. Comments on the crusade against the causal efficacy of human thought. J.Behav.Ther.Exp.Psychiatry 1995;26(3): (31) Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980 Aug;66(8): (32) Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000 discussion 2952; Nov 15;25(22): PAGE 14

15 (33) Altmaier EM, Russell DW, Kao CF, Lehmann TR, Weinstein JN. Role of self-efficacy in rehabilitation outcome among chronic low back pain patients. Journal of Counseling Psychology 1993 Jul;40(3): (34) Fisher K, Johnston M. Validation of the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, its sensitivity as a measure of change following treatment and its relationship with other aspects of the chronic pain experience. Physiotherapy Theory and Practice 1997 Mar;13(1): (35) Holm I, Friis A, Storheim K, Brox JI. Measuring self-reported functional status and pain in patients with chronic low back pain by postal questionnaires: a reliability study. Spine 2003 Apr 15;28(8): (36) Zoega B, Karrholm J, Lind B. Outcome scores in degenerative cervical disc surgery. Eur.Spine J Apr;9(2): (37) Kaale BR, Krakenes J, Albrektsen G, Wester K. Whiplash-associated disorders impairment rating: neck disability index score according to severity of MRI findings of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J.Neurotrauma 2005 Apr;22(4): (38) Bunketorp L, Carlsson J, Kowalski J, Stener-Victorin E. Evaluating the reliability of multi-item scales: a nonparametric approach to the ordered categorical structure of data collected with the Swedish version of the Tampa Scale for Kinesiophobia and the Self-Efficacy Scale. J.Rehabil.Med Sep;37(5): (39) Soderlund A, Lindberg P. Whiplash-associated disorders--predicting disability from a process-oriented perspective of coping. Clin.Rehabil Feb;17(1): (40) Machado L, Maher CG, Herbert RD, Clare H, McAuley JH. The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial. BMC Medicine ;8(10):1-12. (41) Vanti C, Costa E, Ferrari S, Pillastrini P, Culiersi C. L efficacia nel tempo di due diversi trattamenti conservativi per lombalgia: il metodo McKenzie e la back school. Studio retrospettivo con follow-up a 3-7 anni. Scienza Riabilitativa 2001;5(3):6-11. (42) Bassett SF, Petrie KJ. The effect of treatment goals on patient compliance with physiotherapy exercise programmes. Physiotherapy 1999 Mar;85(3): (43) Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch.Phys.Med.Rehabil May;79(5): (44) Denison E, Asenlof P, Sandborgh M, Lindberg P. Musculoskeletal pain in primary health care: subgroups based on pain intensity, disability, self-efficacy, and fear-avoidance variables. J.Pain 2007 Jan;8(1): (45) Watson G. Neuromusculoskeletal Physiotherapy:Encouraging Self-management. Physiotherapy 1996;82(6): PAGE 15

16 Frågeformulär angående egenträning, rygghälsa och förmåga A. Egenträning A1. Jag är år. Fyll i din ålder. A2. Jag är ( ) Kvinna ( ) Man Markera med ett kryss. A3. Vilket av nedanstående beskriver bäst Din huvudsakliga sysselsättning? Markera med ett kryss ( ) Anställd eller egen företagare ( ) Arbetssökande ( ) Sjukskriven ( ) Pensionerad ( ) Hemmavarande ( ) Studerande ( ) Annat, ange vad: A4. Markera med ett kryss, det alternativ som motsvarar Din högsta utbildningsnivå ( ) Grundskola, Folkskola ( ) Gymnasieskola, Realskola ( ) Högskoleutbildning A5. När Du gick på behandling hos sjukgymnasten fick du instruktioner om en eller flera hemövningar. Hur påverkade övningarna Dina besvär då (under pågående behandling)? ( ) Till det bättre ( ) Till det sämre ( ) Oförändrat A6. Har du behövt använda någon eller några av dessa hemövningar efter avslutad behandling? ( ) Ja ( ) Nej Om Du svarade Ja på fråga A6 ställer vi följande fråga: A7. Vad är främsta anledningen till att du behövt använda hemövningarna? Markera endast ett alternativ. ( ) Har haft ont ( ) Har inte haft ont men jag gör dem i förebyggande syfte ( ) Annat, nämligen PAGE 16

17 Om Du svarade Nej på fråga A6 ställer vi istället följande fråga: A8. Vad anser Du är främsta anledningen till att Du inte behövt använda hemövningarna? Markera endast ett alternativ. ( ) Har ej haft ont ( ) Har använt andra rörelser ( ) Har haft ont men inte gjort övningarna ( ) Annat, nämligen A9. Hur ofta använder du hemövningarna nu efter avslutad behandling? ( ) Aldrig ( ) Någon gång i månaden ( ) En eller flera gånger i veckan ( ) Dagligen A10. Har Du haft någon nytta av de råd och den information som du fick av sjukgymnasten angående dina rygg-/nackbesvär? ( ) Ingen nytta ( ) God nytta ( ) Mycket god nytta ( ) Vet ej A11. Har rygg- eller nackbesvären återkommit? ( ) Nej ( ) Ja ( ) Vet inte A12. Har du fått andra besvär som du ej haft tidigare sedan Du avslutade behandlingen? ( ) Nej ( ) Ja, nämligen A13. Har Du behövt söka läkare eller annan behandling på grund av dina rygg- eller nackbesvär sedan du avslutade behandlingen? ( ) Ej sökt ( ) Sökt 1 gång ( ) Sökt 2 eller fler gånger A14. Hur ofta brukar du motionera? Med motion menar vi fysisk aktivitet som varar minst 30 min där du blir varm eller svettig, t ex en rask promenad/cykeltur. ( ) Jag motionerar inte ( ) Jag motionerar 1-2 gånger i veckan ( ) Jag motionerar 3 gånger eller mer i veckan A15. Tror Du att Du själv kan påverka dina rygg-/nackbesvär? ( ) Ja ( ) Nej ( ) Vet ej PAGE 17

18 B. Rygghälsa Oswestry Disability Questionnaire Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur Dina aktuella besvär påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt med ETT svar. Vi är medvetna om att det kan vara svårt att välja mellan två närstående påståenden, men var vänlig kryssa för det påstående som mest motsvarar din situation idag. Tänk inte för länge på varje fråga utan kryssa för det du spontant känner stämmer bäst. B1.SMÄRTINTENSITET ( ) Jag har ingen smärta ( ) Smärtan är lätt ( ) Smärtan är måttlig ( ) Smärtan är svår ( ) Smärtan är mycket svår ( ) Smärtan är värsta tänkbara B2. PERSONLIG OMVÅRDNAD (hygien, påklädning etc) ( ) Jag sköter mig själv utan att få smärta ( ) Jag sköter mig själv, men får lätt smärta ( ) Jag sköter mig själv, men det gör ont och jag får vara försiktig ( ) Jag behöver viss hjälp, men klarar det mesta själv ( ) Jag behöver hjälp varje dag med det mesta ( ) Jag har svårt för att klä på mig och tvätta mig och ligger till sängs B3. FÖRMÅGA ATT LYFTA ( ) Jag kan lyfta tunga saker utan att få smärta ( ) Jag kan lyfta tunga saker, men får lätt smärta ( ) Pga smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet men det går bra om de är placerade bättre, t ex på ett bord ( ) Pga smärta kan jag inte lyfta tunga saker, men klarar medeltunga föremål om de är rätt placerade ( ) Jag kan bara lyfta väldigt lätta saker ( ) Jag kan inte lyfta eller bära några saker B4. GÅNGFÖRMÅGA ( ) Jag kan gå hur långt som helst utan att hindras av smärta ( ) Smärtan hindrar mig från att gå mer än 2 km ( ) Smärtan hindrar mig från att gå mer än 1 km ( ) Smärtan hindrar mig från att gå mer än 500 m ( ) Jag kan bara gå om jag använder käpp eller kryckor ( ) Jag ligger mestadels till sängs och måste krypa till toaletten PAGE 18

19 B5. FÖRMÅGA ATT SITTA ( ) Jag kan sitta i vilken stol som helst utan att hindras av smärta ( ) Jag kan bara sitta i min favoritstol så länge jag vill ( ) Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 1 timme ( ) Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 30 minuter ( ) Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 10 min ( ) Smärtan hindrar mig från att sitta över huvudtaget B6. FÖRMÅGA ATT STÅ ( ) Jag kan stå så länge jag vill utan att få smärta ( ) Jag kan stå så länge jag vill men får lätt smärta ( ) Smärtan hindrar mig från att stå mer än en timme ( ) Smärtan hindrar mig från att stå mer än 30 minuter ( ) Smärtan hindrar mig från att stå mer än 10 minuter ( ) Smärtan hindrar mig från att stå över huvudtaget B7. SÖMN ( ) Jag har ingen smärta som hindrar mig från att sova ( ) Smärtan hindrar mig från att sova ostört en hel natt ( ) Om jag tar värktabletter kan jag sova större delen av natten ostört ( ) Även om jag tar värktabletter sover jag mindre än 4 timmar ( ) Även om jag tar värktabletter sover jag mindre än 2 timmar ( ) Smärtan hindrar mig från att sova över huvudtaget. B8. SEXUALFUNKTION ( ) Jag har inga smärtor som påverkar mitt sexualliv ( ) Smärtan ökar men hindrar inte mitt sexualliv ( ) Smärtan ökar och hindrar mitt sexualliv till viss del ( ) Smärtan begränsar mitt sexualliv mycket ( ) Smärtan begränsar mitt sexualliv så att det nästan är obefintligt ( ) Smärtan hindrar mig från sexualliv över huvudtaget B9. SOCIALT LIV ( ) Jag har inga smärtor som påverkar mitt sociala liv ( ) Jag har smärta men den påverkar ej mitt sociala liv ( ) Smärtan påverkar inte mitt sociala liv nämnvärt men förhindrar mig att utföra mer ansträngande intressen, såsom dans, motion, idrott ( ) Smärtan begränsar mitt sociala liv så att jag inte går ut så ofta ( ) Smärtan begränsar mitt sociala liv så att jag måste hålla mig hemma ( ) Smärtan begränsar helt mitt sociala liv B10. RESOR ( ) Jag har ingen smärta som hindrar mig från att resa dit jag vill ( ) Jag har smärta, den ökar men hindrar mig inte från att resa dit jag vill ( ) Smärtan hindrar mig från att göra resor på mer än 2 timmar ( ) Smärtan hindrar mig från att göra resor på mer än 1 timme ( ) Smärtan gör att jag bara kan utföra nödvändiga resor kortare än 30 minuter ( ) Smärtan hindrar mig från att göra andra resor än till sjukhus eller till läkare PAGE 19

20 C. Förmåga Self-Efficacy Scale Människor som har ont, kan vara osäkra på sin förmåga att klara av vanliga dagliga sysslor och aktiviteter. Här är vi intresserade av att få veta hur säker Du är på Din förmåga att kunna genomföra ett antal dagliga aktiviteter. Om du inte vanligen gör den beskrivna aktiviteten, försök ändå att tänka dig in i hur det skulle vara att göra den. Här nedanför finns tjugo vardagliga aktiviteter beskrivna. Ringa in den siffra på skalan efter varje påstående som bäst beskriver hur säker Du är på Din förmåga att genomföra aktiviteten trots smärta. Om Din förmåga varierar från dag till dag, ringa in den siffra som beskriver hur det vanligen är. 0 betyder att Du inte alls är säker på Din förmåga att genomföra aktiviteten, och 10 betyder att Du är mycket säker på Din förmåga att genomföra aktiviteten. Hur säker är Du på Din förmåga att: C1. Ta ut soporna C2. Koncentrera dig på något C3. Gå och handla C4. Spela sällskapsspel C5. Skotta snö C6. Köra bil C7. Äta på en restaurant C8. Titta på TV C9. Träffa vänner C10. Arbeta med bilen C11. Kratta löv C12. Skriva brev C13. Tvätta C14. Laga sådant som gått sönder i bostaden C15. Gå på bio C16. Tvätta bilen C17. Cykla C18. Åka på semester C19. Ta en promenad C20. Träffa släktingar PAGE 20