Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi

Transkript

1 P Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi EXAMENSARBETE I SJUKGYMNASTIK, poäng Fördjupningsnivå (C) poäng Titel: Effekter av ridterapi hos personer med långvarig nacksmärta. EXAMENSARBETE, poäng VT Författare: Sarah Haglund Leg. Sjukgymnast. Sammanfattning: Handledare: Ingela Marklund, MSc, doktorand, Leg sjukgymnast. Examinator: Maria Klässbo, med dr. forskningsledare, Leg sjukgymnast. Syftet med denna studie var att ta reda på om det hos patienter med långvarig smärta från nacke eller rygg, går att se skillnader i upplevelse av; smärtans intensitet och dess obehag, balans och smärtrelaterad rörelserädsla samt studera eventuell påverkan på dagliga aktiviteter efter genomgången ridterapi. Metod: Singel subject-experimental design (SSED) med A-fas i fyra veckor. Under interventionen, B-fasen fick fem kvinnor med långvarig nacksmärta i åldrarna - år tio behandlingar med ridterapi (/v) Smärta/obehag testades med Visual Analoge Scale (), balanstester som användes var Functional Reach (FR) och Rombergs balanstest. Dagliga aktiviteter skattades med patientspecifik funktionell skala (PSFS) och smärtrelaterad rörelserädsla med den svenska versionen av Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-SV) Statistisk signifikans analyserades med två standard deviation band analys. Resultat: Resultaten visade positiva förändringar av möjliga (%) varav var statistiskt signifikanta (%). Ingen förändring kring smärta kunde noteras hos fyra av de fem deltagarna. Alla fem förbättrade sin balans, fyra skattade lägre grad av besvär kring vardagliga aktiviteter och tre skattade mindre grad av smärtrelaterad rörelserädsla. Slutsatser: Ridterapi, använd som i denna studie, kan vara ett effektivt sätt att förbättra balansen och påverka graden av aktivitetsbegränsningar samt minska smärtrelaterad rörelserädsla hos personer med långvarig smärta från nacken. Nyckelord: kronisk smärta, smärtupplevelse, aktivitetsbegränsning, smärtrelaterad rörelserädsla, kinesiofobi, postural kontroll, balans, bålstabilitet. GÖTEBORG UNIVERSITY Institute for neuro scince and physiology/fysioterapi Besöksadress: Arvid Wallgrensbacke: hus, Postadress: Box, SE Göteborg, Sweden Tel + () Fax + () E-post atft@fhs.gu.se

2 Sahlgrenska Academy at GÖTEBORG UNIVERSITY Spring Institute for Neuroscience and Physiology/Physiotherapy THESIS, credits RESEARCH PROJECT IN PHYSIOTHERAPY, credits Advanced level (C) credits Title: Effects of therapeutic riding for people with persistent neck pain. Author: Sarah Haglund RPT Supervisor: Ingela Marklund MSc, RPT Examiner: Maria Klässbo PhD Research tutor, RPT Abstract The aim of this study was to investigate the effects of therapeutic riding regarding pain-intensity and unpleasantness, balance, daily activities and pain related kinesiopobia among patients with persistent low back pain or pain from the neck. Method: A single subject design (SSED), AB design was used. The study involved five women between and years of age. The baseline (A) lasted four weeks. During the intervention (B) the participants received treatment of therapeutic riding once a week for weeks. Pain-experience was measured with Visual Analogue Scale (), balance with; Functional Reach (FR) and Rombergs test. Daily activities were measured with Patient Specific Functional Scale (PSFS) and for evaluation of pain related kinesiophobia the Swedish language version of Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-SV) were used. Result: The results showed improved variables of possible (%). Of these, improvements were statistically significant (%). No change in pain experience was seen in four out of five participants according to. All five showed improvement in balance, four rated less problems with daily activities and three showed less kinesiophobia. Conclusions: Therapeutic riding, like in the present study, can be an efficient way to improve balance, facilitate daily activities and to influence different occurrence of pain related kinesiophobia among patients with persistent pain fom the neck. Keywords: equine assisted therapy, hippotherapy, neck pain, chronic pain, pain experience, balance, daily activities and pain related kinesiophobia GÖTEBORG UNIVERSITY Institute for neuro scince and physiology/fysioterapi Besöksadress: Arvid Wallgrensbacke: hus, Postadress: Box, SE Göteborg, Sweden Tel + () Fax + () E-post atft@fhs.gu.se

3 Bakgrund Ridterapi Redan i antikens Grekland användes ridning som terapiform. Läkekonstens fader Hippokrates nämner att ridning är muskelstärkande och konditionsbefrämjande. Under medeltiden likställdes övningar till häst med massage och det sas att ridningen fick patienterna att känna sig bättre till mods. På -talet rekommenderades ridning för att upprätta och vidmakthålla hälsa (). Ridterapi avser ridning som individuellt anpassad terapi: fysisk och/eller social, under ledning av sjukgymnast, arbetsterapeut, speciallärare eller psykolog (). Studier av personer som deltagit i ridterapi visar att den upplevs stärkande för självförtroendet och bidrar till en positiv upplevelse av den egna förmågan (). Att via sin kropp kommunicera med hästen kan minska känslan av att vara begränsad i många situationer. Ridterapi i Sverige har funnits sedan - talet då Kristina af Geijerstam anordnade ridning för polioskadade barn. Terapiformen har successivt utvecklats och ger personer med neuromuskulära sjukdomar eller skador bra träning med väldokumenterade effekter (). I Sverige är det ovanligt att smärtpatienter erbjuds ridning som terapi. I våra grannländer Norge, Finland och Holland likställs ridterapi med annan form av träningsbetonad intervention till exempel bassängträning. I dessa länder kan patienter få tillgång till ridterapi till ett subventionerat pris motsvarande kostnad för annan sjukgymnastisk behandling. I vissa fall krävs läkarremiss (, ). Målsättningen med ridterapi kan variera kraftigt. Här följer några olika behandlingsmål: träning av balans, koordination, rörlighet, styrka och uthållighet (, ) ökad kroppskännedom (,), reglering av fysisk och psykisk spänning () få en möjlighet att vara modig och utveckla sin inre styrka, att styra situationen, träna på att göra aktiva val (, ) träna tydlighet/konsekvens och samspel i verbal- och ickeverbal kommunikation (). Möjligheten att variera och stegra svårighetsgraden i ridningen sker genom: val av häst (storlek, steglängd, lynne) (, ) tempoväxlingar och varierad svårighetsgrad av ridvägar, gångarter, skritt, trav och galopp (, ) genom att inta olika positioner på hästryggen; Detta för att aktivera olika posturala muskler kring såväl, bäcken, höfter, bröstrygg, skuldror och nacke () nyttja olika utrustningar; stigbyglar, sadlar med olika stöd och handtag, mm (, ) använda olika gymnastiska övningar som innefattar att sträcka sig åt olika håll, fånga olika saker detta stimulerar bålrotation, förhållande till mittlinje och tränar stabiliserande bålmuskulatur () Inom psykiatrin har ridterapi använts i begränsad omfattning. Från -talet och framåt har det dock publicerats flera studier för olika psykiatriska störningar så som ätstörningar, psykotiska sjukdomar, depressioner och aggressivtbeteende. Studierna visar resultat som bland annat ett mer normalt ätbeteende, större ansvar och kontroll för sin egen situation, bättre kroppskännedom, ångestreducering, stigande självkänsla, mer positiv självbild samt bättre förmåga att kommunicera (). Ridterapi är en behandlingsform som kräver stora resurser och det är därmed viktigt att belägga terapins verkan rent kliniskt. Vid Universitetssjukhuset i Örebro har fem sjukgymnaster utvärderat ridterapi för personer med multipel scleros (MS) (). Resultaten blev positiva, hela tio av elva patienter blev på något sätt bättre efter ridterapin, men balansen var utan tvekan det som förbättrades mest. Av de elva patienterna med MS hade åtta fått bättre balans. När det gällde smärta och muskelspänning fick patienterna dagligen skatta upplevelsen. Av de sju patienter som hade smärta, kände tre att de fick smärtlindring av ridterapin. Ungefär lika många skattade att de hade fått mindre spänning i sina muskler.

4 Smärta Smärta i ländrygg och nacken är mycket vanligt förekommande. Ländryggssmärta drabbar upp till procent av Sveriges befolkning någon gång i livet och nacksmärta upp till procent. Forskare och kliniker kan sällan förklara varför eller hur smärtor i ländryggen eller nacken uppstår, om de är akuta och övergående eller om de kommer att kvarstå som kroniska besvär. Detta försvårar behandlingsmöjligheterna, men det går att lindra symtom och hjälpa dessa patienter att finna andra strategier trots sin smärta (). Smärta som pågått mer än tre månader betecknas som långvarig och personer som haft ont länge brukar ofta utveckla fler symtom så som sömnbesvär och/eller smärta från andra kroppsdelar. Det är även vanligt att inskränkningar och problem i det dagliga livet uppstår, som exempel social isolering på grund av sjukskrivning, ekonomiska problem och svårigheter att klara av hushållsuppgifter då dessa kan leda till ytterligare smärta (). Centralt för smärtan är att den upplevs individuellt. Det är en känsloförnimmelse som är svår att utvärdera (). Idag är det vedertaget att psykologiska faktorer betyder mycket för hur vi upplever och hanterar smärta. Detta förklarar varför det i forskningssammanhang är svårt att utvärdera förändringar av smärtupplevelse på gruppnivå (). Det finns växande bevis för att patienter med ont i ryggen/nacken besväras mer av smärtrelaterad rörelserädsla än av själva smärtan i sig (). Turner () föreslår en trestegsmodell för att inom primärvården arbeta med begreppet smärtrelaterad rörelserädsla. Steg innebär att läkaren eller sjukgymnasten mäter fenomenet kinesiofobi med exempelvis Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK SV (). Om man finner i sin utredning att personen har smärtrelaterad rörelserädsla är andra steget att undervisa/förklara vad detta innebär och till sist som tredje steg utmana patienten att våga utsätta sig själv för rörelser/träning som till en början utlöser rädslan och en trolig förändring av smärtupplevelsen. För en rädd patient är det mycket mer värdefullt att få faktiska upplevelser av att det blir eller inte blir som han/hon befarade jämfört med att enbart få det förklarat för sig (). Konfrontationen kan minska rädslan över tid, medan undvikande av rörelse snarare upprätthåller såväl smärtan som rädslan (). Sjukgymnaster riktar allt mer uppmärksamhet åt rygg- nackpatientens förmåga att stabilisera sin rygg/nacke. Det system som hjälper oss att stabilisera vår ryggrad kan förenklat beskrivas som tre undersystem som fungerar tillsammans: Det passiva muskuloskeletala systemet som inkluderar kotorna med deras facettleder, diskarna mellan kotorna, de spinala ligamenten, ledkapslarna samt det passiva mekaniska stödet från multifiderna. Det aktiva muskuloskeletala systemet som fungerar som stabilisatorer när det aktiveras. Samt det neurologiska kontrollsystemet som fungerar tack vare olika neuroreceptorer som ger hjärnan feedback på positionering. När dessa system fungerar tillsammans ger det ett stabiliserande stöd för ryggraden under varierande krav så som statiska positioner, tunga lyft och balansakter. Sjukgymnaster kan ordinera träning av globala stabilisatorer, till exempel mag- och ryggmusklerna M. Rectus Abdominis, som utgör en länk mellan bäckenet och bröstkorgen, men även träning för att stärka M. Transversus Abdominis och multifiderna som på lokal nivå kontrollerar graden av segmentell rörelse och därmed är hållningsmuskler (). Patientens egen förmåga att känna sin kropp och sin inre balans kan tränas på många sätt. Basal kroppskännedom är en metod som utvärderats och visat sig ha bra evidens för detta ändamål (). Det finns få eller inga mätinstrument som mäter den lokala posturala kontrollen beskrivna i litteraturen. Vanligt är därför att sjukgymnaster utvärderar balans. Det är mycket att ta hänsyn till som sjukgymnast då man möter patienter som lider av långvarig smärta från nacke eller rygg. Många funktioner och symtom som sjukgymnaster ofta undersöker och behandlar har helt utelämnats i denna studie. Ridterapin med sin mångfacetterande påverkan skulle kunna vara ett behandlingsalternativ för personer med långvarig nack/ryggsmärta. Eftersom det i dagsläget saknas vetenskaplig evidens inom ämnet är detta ett steg i att utvärdera effekter av ridterapi för patienter med långvarig smärta.

5 Syftet med denna studie var att ta reda på om det hos patienter med långvarig smärta från nacke eller rygg, går att se skillnader i upplevelse av, smärtans intensitet och dess obehag, balans och smärtrelaterad rörelserädsla (kinesiofobi) samt studera eventuell påverkan på dagliga aktiviteter efter genomgången ridterapi. Metod En single-subject experimental design (SSED) med AB-formation valdes. SSED innebär upprepande mätningar av beroende variabel. Varje deltagare utgör sin egen kontroll och studeras var för sig. A- fasen är kontrollfas/baslinjefas och B-fasen är interventionsfas. Baslinjen beskriver dels omfattningen av patientens problem innan interventionen startas, men framför allt visar den baslinjens trend. Med trend menas tendensen för mätvärden att öka eller minska systematiskt i tiden. Om trend saknas, det vill säga om baslinjen varken visar ökning eller minskning utan ligger horisontellt (eventuellt med dagsvariationer som synes återkomma) under A-fasen, är det lättare att utvärdera om förändringar i B- fasen beror på interventionen. Tre mätningar i varje fas är ett minimum för att kunna dra några slutsatser (). Procedur Projektansvarig gav informationsmaterial om studien till kollegor i grannkommunen, där hela studien genomfördes, för rekrytering av deltagare till studien. Sjukgymnasterna som där arbetar inom primärvården informerades om inklusionkriterierna: patienter med långvarig smärta (mer än tre månader) från nacke eller rygg med behov av stabiliseringsträning och eller hållningskorrigering samt med trolig smärtrelaterad rörelserädsla. Ett -tal patienter fick skriftlig information innehållande bakgrundsfakta kring såväl smärta som ridterapi, studiens övergripande syfte samt en kortfattad beskrivning av vilka tester som ingick. De som fann studien intressant och eventuellt ville deltaga välkomnades till ett möte där ytterligare projektinformation gavs. Fem kvinnor kom på mötet. Efter information och möjlighet att ställa frågor valde dessa fem att ge sitt samtycke till deltagande i studien, som därmed påbörjades med mätningar och besvarande av enkäter. Deltagandet i studien var helt frivilligt och deltagarna informerades om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att det skulle påverka framtida omhändertagande på sjukgymnastiken. En sammanställning av deltagarna går att studera i tabell. Deltagarna kodades och en oberoende testledare utförde samtliga tester i både A- och B-fas. Projektansvarig har således inte haft inblick i testprocedur, resultat eller val av vardagliga aktiviteter som utvärderades under studiens gång. A-fasen pågick i fyra veckor med fyra testtillfällen. Vid de tre första testtillfällena gjordes testerna i sjukgymnastikens lokaler och vid det fjärde tillfället i Ridklubbens lokaler före ridningen. Studiens B-fas innefattade ridtillfällen, med veckas mellanrum. Frågor kring smärtupplevelsen, skattning av vardagliga aktiviteter och samtliga balanstester genomfördes före uppsittning på häst. B-fasens sista testtillfälle utfördes före avslutande uteritt som ej ingick i studiens intervention. Samtliga tester under B-fasen utfördes i Ridklubbens lokaler och varje testtillfälle tog - minuter/deltagare. Mätmetoder Tampa Scale for Kinesiophobia, (TSK-SV) Fenomenet smärtrelaterad rörelserädsla mättes med den svenska översättningen av TSK-SV (). Detta frågeformulär innehåller påståenden som patienten får rangordna om hon eller han håller med om eller ej. Svaren ges i en - gradig skala där innebär att man inte alls håller med och att man håller med helt. Poängen från svaren summeras. Summan kan som minst vara och som högst vara. Resultat runt - anses vara hög grad av smärtrelaterad rörelserädsla. Mätfelet är beräknat till tre vilket betyder att förändringar på mer tre anses vara signifikanta (). Denna enkät besvarades av deltagarna vid två tillfällen, vid första mättillfället i A-fasen och vid sista mättillfället i B-fasen. Följande information och instruktion gavs till deltagarna: Vid första och sista mättillfället kommer du även att få fylla i en enkät som handlar om din syn på rörelse.

6 Tabell Sammanfattning av deltagarna och de olika variabler som utgjorde inklusionskriterier. Deltagare Kön Ålder Smärtans lokalisation och duration. Rörelserädsla (TSK SV) A-fas kvinna år Nacke, mer än år / kvinna år Nacke, drygt år / kvinna år Nacke, - år / kvinna år Nacke, - år / kvinna år Nacke, cirka år / Patientspecifik funktionell skala (PSFS) PSFS användes för att studera två vardagliga aktiviteter som respektive patient ansåg sig ha problem med. PSFS har oberoende av varandra översatts från engelska till svenska och använts av tre sjukgymnaster vid tre olika universitet i Sverige (Ewa Roos, Lunds universitet; Catharina Broberg, Göteborgs universitet och Eva Johansson, Uppsala universitet). Efter att ha blivit varse att det fanns tre något olika versioner uppnåddes konsensus mellan de tre översättarna om en gemensam svensk version av PSFS (). Vid första tillfället får deltagaren beskriva två viktiga aktiviteter som hon har problem att utföra eller inte kan utföra alls på grund av hennes smärtrelaterade besvär. Dessa aktiviteter listas och därefter visas en skattningsskala (horisontell) från som betyder kan inte utföra aktiviteten, till som betyder kan utföra aktiviteten obehindrat eller som före skadan/sjukdomen. Dessa aktiviteter graderades vid samtliga testtillfällen i båda faserna. Deltagarna har inte sett föregående mätvärde vid skattningstillfället. Så här presenterades mätmetoden för deltagarna: Jag vill be dig beskriva två viktiga aktiviteter som du har problem med att utföra eller inte kan utföra alls på grund av dina smärtor/besvär från nacken eller ryggen. Dessa aktiviteter kommer du att tillfrågas om varje vecka under studiens gång. Det är därför viktigt att välja aktiviteter som du kommer att behöva göra eller försöka göra under hela våren. Skriv ner dessa två aktiviteter så att vi vet vad vi skall fråga dig om när vi ses. Visual Analog Scale () Smärtintensitet och hur obehaglig smärtan upplevs värderades med hjälp av (). Dessa skattningar har utförts vid samtliga testtillfällen i båda faserna. Deltagarna har inte sett föregående mätvärde vid skattningstillfället. Följande information och uppmaning fick deltagarna: Du kommer även att tillfrågas om hur du upplevt din smärta den senaste veckan. Jag vill att du försöker skilja på smärtans intensitet, ( hur ont det gör) och hur obehaglig du upplever smärtan. Hur intensiv har din smärta varit den senaste veckan? Ringa in en siffra. - Hur obehaglig har du upplevt smärtan den senaste veckan? Ringa in en siffra. - Skärpt Romberg och Functional Reach, (FR) För att bedöma den posturala kontrollen så har två fysiska tester utförts. Skärpt Romberg () innebär att deltagaren placerar sin ena fot direkt framför den andra som på linje, därefter placeras armarna i kors på bröstet och personen uppmanas att blunda och tidtagning startas. När deltagaren öppnade ögonen, tappade balansen eller utförde kompensatoriska rörelser stoppades tidtagningen. Testet utfördes med höger fot fram en gång och med vänster fot fram en gång. Därefter testades maximal framåtsträckning i stående, FR (). Deltagaren står i detta test utan stöd med sidan intill en vägg där en linjal har satts upp i personens axelhöjd. Deltagaren lyfter så sin arm framåt till º med rak armbåge och knuten hand. Ett första mätvärde noteras från det ställe på linjalen som är i höjd med personens tredje metacarpalben. Hon uppmanas därefter att sträcka sig så långt framåt med utsträckt arm som möjligt, utan att tappa balansen, och ett nytt mätvärde noteras. FR definieras som skillnaden mellan de två mätvärdena. Deltagaren får göra tre testomgångar. FR anges i cm och är det medelvärde som beräknas mellan de tre testomgångarna. Följande information kring dessa båda balanstester gavs

7 till deltagarna: Du kommer att få göra två balanstester varje gång. Dels att stå med benen tätt ihop eller i linje (som på lina) med armarna korslagda på bröstet. I denna position ombeds du blunda. Testledaren kommer att ta tid på dig och du får tre försök per gång. Klockan stannas då du vinglar eller tar ett steg undan. Det andra balanstestet går ut på att se hur långt du kan luta dig framåt utan att tappa balansen. Testledaren kommer att mäta via en linjal på en vägg. Du står med fötterna ihop och med din dominanta arm rakt fram, därifrån lutar du dig framåt så långt du kan. Interventionen Ridterapin genomfördes på lokal ridklubb under veckor, vid samma tid och veckodag, med fem deltagare fördelades på två grupper, tre i första gruppen och två i den andra. Vid uppsittning har deltagarna stått på ramp och därifrån klivit över till hästryggen med stöd av ledare/ridterapeut. All ridning i denna studie har skett med ledare vid hästens sida. Deltagarna har med ytterst få undantag ridit samma häst varje gång. Varje ridtillfälle har varat i minuter med följande disposition: De första minuterna var inriktade på avspänning, inkännande av den egna kroppen och hästens rörelser och dess effekter i den egna kroppen. Under dessa inledande minuter ombads deltagarna blunda och följa ridterapeutens uppmaningar. Dessa övningar stegrades i svårighetsgrad allt eftersom deltagarna gav sitt bifall. Därefter följde minuter aktiv ridning med ridvägar som gav deltagarna uppgift att styra såväl färdväg som tempo. Övningarna kunde vara att rida slalom mellan koner, göra halt på bestämd punkt eller att de själva fick planera och genomföra olika ridmoment som på så vis tränade samspelet häst/ryttare men även ridterapeut/deltagare, kommunikation, ledarskap och verkställande av planerad aktivitet. Avslutningsvis genomfördes några gymnastikövningar till exempel att stå upp i stigbyglarna, luta sig fram, vrida sig från sida till sida och sträcka armarna mot taket. Dessa övningar tränade såväl bålmuskulatur, balans och inte minst mod. Avsittning skedde vid ramp eller mitt i ridhuset beroende på önskemål och behov hos deltagarna. Resultatanalys Visuell inspektion av grafiskt framställda (plottade) data utgjorde den första delen i analysen. För att bedöma om det fanns ett serieberoende mellan mätpunkterna gjordes stickprovs tester av autokorrelation (). Stickproverna valdes från varje deltagare och från alla valda mätmetoder där medelvärde kan beräknas. Stickproven visade en icke signifikant autokorrelation av B-fasens mätvärden, vilket gjorde det möjligt att välja två standard deviation band analys (). Den metoden innebär att medelvärdet och standardavvikelsen beräknas under baslinjefasen. Medelvärdet plus två standarddeviationer ( sd) och medelvärdet minus två standarddeviationer ( sd) ritas in som två linjer i interventionsfasen och den yta som linjerna innesluter (band) representerar mätintervallen som interventionsfasens resultat bör hamna inom om ingen behandlingseffekt finns. Studiens resultat redovisas i diagramform där de horisontella linjerna representerar medelvärdet + eller sd. För resultat som medför en positiv förändring genom ökat antal sekunder eller centimeter och högre poäng där används medelvärdet + sd. Vid en positiv förändring som medför lägre skattning används medelvärdet - sd. När två efterföljande resultat under interventionsfasen hamnar på eller utanför -sd band anses en signifikant skillnad motsvarande p<. finnas mellan baslinjen och interventiosnsfasen (). För bästa möjliga visuella inspektion är skalorna i diagrammen för de olika testerna ej lika. Variationerna mellan deltagarna är allt för stora och en standardskala är av mindre betydelse då varje deltagare utgör sin egen kontroll. Såväl PSFS och ger svar i ordinalskalenivå på vilka man ej kan beräkna medelvärden. De resultaten har trots detta bearbetats på ovan beskrivna sätt. I denna studie har gränsvärdet för vad som anses vara hög grad av smärtrelaterad rörelserädsla satts till mätt med TSK-SV. Om värdet på TSK-SV sänkts med tre poäng eller mer har förändringen bedömts som statistiskt signifikant. Studien är godkänd av Etikprövningsnämnden i Uppsala Dnr /.

8 Resultat Deltagare Deltagare har deltagit i samtliga testtillfällen och ridtillfällen. Såväl upplevelsen av smärtans intensitet som dess obehag har förbättrats statistiskt signifikant (Figur, ). -skattningar för dessa båda variabler visar stabilitet i A-fasen och en tydlig trend i B-fasen det vill säga smärtan har minskat. Smärta intensitet Deltagare Smärta obehag Deltagare Figur &. Smärtans intensitet och upplevt obehag under den senaste veckan, skattat från -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen standard deviationer. Skärpt Romberg visar relativt stabila värden i A-fasen, (Figur, ) men kraftigt varierande utfall under B-fasen. Inga slutsatser kring dessa data kan fastslås. FR har ett avvikande högt testresultat i A-fasen (Figur ). En trend kan visuellt ses i B-fasen men resultaten når ej upp till signifikant förbättring. Romberg Hö fram Deltagare Romberg Vä fram Deltagare Figur &. Skärpt Romberg mätt i sekunder. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfällen = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Functional Reach Deltagare Centimeter Figur. Functional Reach mätt i centimeter. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Vardagliga aktiviteter mättes med PSFS. Deltagare valde att utvärdera, Att vrida huvudet och titta bakåt när hon backar bilen =PSFS, och att skala potatis = PSFS. Båda dessa aktiviteter har påverkats i positiv riktning under interventionsfasen. Stabila värden i A-fas och statistiskt signifikanta förbättringar under B-fas noteras (Figur, ).

9 - PSFS Deltagare Att vrida huvudet och titta bakåt när man backar bilen. - PSFS Deltagare Att skala potatis. Figur &. Patientspecifik funktionell skala, mått på i hur stor grad valda vardagliga aktiviteter påverkas -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Rörelserädsla förelåg i hög grad i A-fasens inledning med TSK-SV värde på. Efter avslutad intervention var summan vilket är en statistiskt signifikant förbättring. Deltagare Deltagare har två frånvarotillfällen i B-fasen. Tillfälle ett på grund av sjukdom och tillfälle fem då hennes arbetssituation inte gav möjlighet att delta. Vid -skattningar kring upplevelse av smärtans intensitet och dess obehag noteras inga stabila värden i A-fasen. Likaså B-fasens värden har stora differenser (Figur, ). Således kan inga förändringar påvisas. Smärta intensitet Deltagare Smärta obehag Deltagare Figur &. Smärtans intensitet och upplevt obehag under den senaste veckan skattat från -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen standard deviationer. Skärpt Romberg gav utfall som vid tre tillfällen var så höga att testledaren valde att stanna klockan (Figur, ). Däremellan var vissa testvärden låga. Detta gjorde att beräkningar i A-fasen omöjliggjordes. Grafer visas rent visuellt och inga slutsatser kan dras utifrån plottade data. FR har en stabil A-fas, interventionen har påverkat utfallet då man ser en positiv trend dock ej så markant att statistisk signifikans uppstår (Figur ). Romberg Hö fram Deltagare Romberg Vä fram Deltagare Figur &. Skärpt Romberg mätt i sekunder. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle -.

10 Functional Reach Deltagare Centimeter Figur. Functional Reach mätt i centimeter. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Vardagliga aktiviteter, skattades med PSFS. Deltagare valde att utvärdera; Att jogga = PSFS. Här noteras stabila värden i A-fas och i B-fas utan trend, interventionen har ej påverkat hennes förmåga att jogga. Den andra valda aktiviteten var att skala potatis= PSFS. Varken i A-fasen eller i B-fasen noteras stabila värden (Figur, ). Att utplottade data hamnar inom bandet för sd uppåt respektive nedåt tolkas som att interventionen inte påverkar denna variabel. - PSFS Deltagare Att jogga. - PSFS Deltagare Att skala potatis. Figur &. Patientspecifik funktionell skala, mått på i hur stor grad valda vardagliga aktiviteter påverkas -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Rörelserädsla skattades med TSK-SV och värdet var i inledande A-fas / och i slutet av B-fasen /. Dessa data tolkas som oförändrad grad av smärtrelaterad rörelserädsla. Deltagare Deltagare var sjuk vid tredje testtillfället i interventionsfasen. Smärtans intensitet och upplevelsen av obehag skattades med (Figur, ). Den visuella analysen tyder på förbättring, men ej statistiskt signifikant. Smärta intensitet Deltagare Smärta obehag Deltagare Figur &. Smärtans intensitet och upplevt obehag under den senaste veckan skattat från -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen standard avvikelser.

11 Skärpt Romberg visade statistiskt signifikant förbättring med såväl höger som vänster fot fram (Figur, ). FR grafen visar förbättringstrend, dock ej statistiskt signifikant (Figur ). Romberg Hö fram Deltagare Romberg Vä fram Deltagare Figur &. Skärpt Romberg mätt i sekunder. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfällen = medelvärdet i A-fasen + sd. Functional Reach Deltagare Centimeter Figur. Functional Reach mätt i centimeter. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Deltagare valde att utvärdera, att sitta på en stol = PSFS och att vrida på huvudet när hon backar bilen = PSFS. Båda dessa variabler har förbättrats statistiskt signifikant (Figur, ). Stabila värden noteras i A-fasen och en tydlig trend i B-fasen. - PSFS Deltagare Att sitta på en stol. - PSFS Deltagare Att vrida på huvudet då hon backar bilen. Figur &. Patientspecifik funktionell skala, mått på i hur stor grad valda vardagliga aktiviteter påverkas -. A-fas mättillfälle - och B-fas mättillfälle = medelvärdet i A-fasen + standard deviationer. Rörelserädsla skattades med TSK-SV och värdet var i inledande A-fas / och i slutskedet av B- fasen /. Dessa värden indikerar inte hög grad av rörelserädsla. Förändringen noteras inom spannet för mätfel som är poäng. Deltagare Deltagare har varit borta vid två tillfällen under B-fasen, sjukdom vid tillfälle och semesterresa vid tillfälle. Mätningar av smärtans intensitet och upplevelsen av obehag har skett med (Figur, ). Båda dessa grafer är stabila i såväl A-fas och B-fas utan påverkan från interventionen.