N a c k s k a d a d. pga. Whiplashrelaterat våld? Har du en. WAD-skada? CCJ-skada? Har du blivit

Transkript

1 (105) N a c k s k a d a d pga. Whiplashrelaterat våld? Rotationsvåld? Har du en WAD-skada? CCJ-skada? Har du blivit Diskriminerad? Blåst? Utsatt för ett rättsövergrepp? Kränkt? Vad säger vetenskapen och hur behandlar försäkringskassan, försäkringsbolagen och domstolarna nackskadade personer? Hanteringen av arbetsskadeärenden är den i särklass största rättsskandalen någonsin! En kartläggningspromemoria med huvudsaklig inriktning på arbetsskador. Torbjörn Öhman Citera gärna detta dokument, men ange källan. Bifoga gärna dokumentet i er skriftväxling med myndigheter, domstolar och försäkringsbolag.

2 2 (105) Innehåll Om detta PM... 4 Sammanfattning... 4 Inledning... 6 Whiplashvåld... 7 Rotationsvåld... 7 Föreningar m.m. för nackskadade... 8 Det kanadensiska försäkringsbolagets Quebec Task Force (QTF)... 9 Försäkringsbolagens whiplashkommission Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning Försäkringsbolagens arbetsskadekommission FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) Nacksmärta pga. arbete Degenerativa förändringar Whiplash Associated Disorder (WAD) Utbredd smärta i kroppen, fibromyalgi Genetiska eller kulturella faktorer Psykiska besvär står i proportion till skadornas svårighetsgrad Förteckning över studier ingående i NPTF Decade of Action on Road Traffic Safety Nackskador Ingen undre gräns för skada CCJ-skador TOS-skador Nackskador, allmänt Sena symtom Viktig ny studie Andra nya intressanta studier Vanliga besvär och symptom Cervical Spine... 42

3 3 (105) Thoracic spine Skadepanorama efter pisksnärtstrauma Skador vid pisksnärtsvåld Symtom vid instabilitet i det kraniocervikala komplexet Smärta Cervikalsyndrom Cervicocefalgi Cervicoencefala symptom (nacke-hjärna symptom) Postcommotionellt syndrom Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Mental trötthet Allmänt Läkarintyg - invaliditetsintyg Diskriminering av funktionshindrade i skaderegleringen Diskrimineringsombudsmannen och diskrimineringslagen Domstolarna Regeringsformen Förvaltningsprocessen Rättskraft Regeringsrättens praxis eller hur försäkringskassan lurade Regeringsrätten Försäkringskassan Arbetsskadeförsäkringen Försäkringsläkarna Krav på en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som skall godkännas som arbetsskada Arbetsskadelotteriet Försäkringskassans omprövningar av tidigare beviljade livräntor Försäkringskassan utlandsvård EU-sjukvård Evidens Journalanteckningar i vården Försäkringsbolagen Trafikskadenämnden Extraknäckande läkare... 93

4 4 (105) Tekniska lösningar försäkringsbolag använder Säkerhetsutrustning Domar m.m Lite från förarbetena i lagen om arbetsskadeförsäkring Regeringsrättens uppställning för bedömning Avslutning Om detta PM Försäkringsläkare står inte under Socialstyrelsens tillsyn utan kan göra precis vad de vill utan att riskera något. Försäkringsbolagens läkare har alltid ljugit då deras arbete är att minimera bolagens utgifter. Detta PM har kommit till pga. att försäkringskassan har en grupp läkare som tagit efter försäkringsbolagens läkare och driver en kampanj för att i arbetsskadeärenden vägra nackskadade livränta. För att uppnå detta använder de sig av lögner och osanna intyganden. Detta trots att vår grundlag kräver att de skall arbeta sakligt och opartiskt. Förvaltningsdomstolarna tror att försäkringsläkarna är specialister på att bedöma nackskador och accepterar nästan alltid deras utsagor hur osannolika de än är. Det har lett till att vi idag genom två domar i Regeringsrätten våren 2010 har en rättspraxis där domstolen tagit sådant intryck av försäkringsläkarnas argumentation att domarna därmed inte har baserats på den medicinska evidens som finns och inte heller på korrekta medicinska bedömningar. Den ovan nämna gruppen av läkare på försäkringskassan har efter detta börjat ompröva tidigare medgivna livräntor och rycker därmed undan mattan för både patienter och för tidigare försäkringsläkare. Nackskadade har rätt att få rättvisa och känna trygghet med rättssystemet. Sammanfattning FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) har gått igenom den forskning som finns och redovisat viss evidens rörande nackskador och nackbesvär. Nackbesvär är vanliga i befolkningen. Det finns medicinsk evidens för att sådana besvär är arbetsrelaterade. Vanliga nackbesvär får inte sammanblandas med traumatiska nackskador efter olyckor. Man ser med modern röntgendiagnostik en tydlig skillnad mellan patienter med nacksmärta med och utan en historia av nacktrauma och det har konstaterats att drabbade med allvarliga nackskador har mycket typiska förändringar, samt att det är bortom alla tvivel att andra faktorer skulle kunna vara orsaken.

5 5 (105) Det är visat att slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och nervceller med tiden succesivt dör och ger neurologiska skador med åtföljande neurologiska besvär. Det finns evidens för att de psykiska besvär som skadorna orsakar nackskadade personer står i proportion till skadornas svårighetsgrad. Nackskador påverkar det sympatiska nervsystemet (SNS). Det gör att mekanismer startas som gör att nackskadade utöver nacksmärtan också får en hypersensitivitet i avlägsna områden som i benen. Det finns evidens för att detta kan leda till utvecklingen av kroniska smärtsyndrom. Bevisläget rörande traumatiska nackskador har nu helt förändrats när det tydligt är visat att besvären beror på neurologiska skador och inte på psykosociala faktorer. Försäkringsläkare kan nu inte skylla neurologiska skador på "psykosomatiska besvär eller psykiatriska diagnoser. I den stund försäkringsläkarna gör en annan bedömning än behandlande läkare har de skaffat sig en kristallkula. Försäkringskassan har uppgivit att de i arbetsskadeärenden arbetar enligt principen att "hellre fälla än fria" och att de anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess. Försäkringskassan har en grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade i avsikt att vägra dem livränta. Dessa läkare levererar oftast bara lögner som förvaltningsdomstolarna okritiskt accepterar och ytterst sällan tar sitt utredningsansvar. Vi lever således i en extrem situation där den svenska staten genom försäkringskassan målmedvetet arbetar för att vägra nackskadade deras lagliga rätt till livränta. Det är mycket svårt att i en skriftlig förvaltningsprocess hantera den situation som uppstår när staten genom en myndighet medvetet ljuger för att provocera fram avslag till försäkrades ofta berättigade anspråk. Det gör att hela förvaltningsprocessen havererar. Det är en situation som lagstiftaren inte har tänkt sig kunna uppstå när reglerna för förvaltningsprocessen skapades. En grundförutsättning för en fungerande förvaltningsprocess är att myndigheten arbetar professionellt och följer vår grundlag som kräver att myndigheten arbetar sakligt och opartiskt. Nackskadade och deras ombud måste därför ändra sitt sätt att processa mot försäkringskassan. Man kan inte låta försäkringsläkarna få sista ordet, som de alltid får i arbetsskadeärenden. Ett sätt är att låta en sakkunnig specialistläkare bemöta försäkringsläkarnas utsagor, så att domstolarna får klart för sig hur pålitlig behandlande och intygsskrivande läkares diagnos och sambandsbedömning är, vilken medicinsk evidens som finns och vilken skillnad det är mellan vanliga nackbesvär och nackskador samt att domstolen får klart för sig när försäkringsläkarnas utsagor saknar vetenskapligt stöd och när de saknar relevans i målet. Det är viktigt att det framgår klart och tydligt vilken medicinsk evidens som finns rörande den försäkrades skador och besvär. Detta för att undvika att domstolen får problem med att bedöma

6 6 (105) vilken läkare som är mest pålitlig. Man utsätter den försäkrade för stora risker om man låter domstolen få avgöra huruvida man t.ex. kan få fibromyalgi efter en nackskada, då denna fråga redan har lösts på ett vetenskapligt korrekt sätt av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF). Professorerna i försäkringsmedicin resp. yrkes- och miljömedicin Kjell Torén och Bengt Järvholm har skrivit i en artikel i DN: Arbetsskadeförsäkringen är en av våra socialförsäkringar som på senare år blivit bortglömd i den allmänna debatten. I sin nuvarande form är Arbetsskadeförsäkringen orättvis, ojämlik och oförutsägbar. Vi har under åren träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt arbete, men inte fått sin sjukdom godkänd som arbetsskada." Association of Trial Lawyers of Americas (ATLA) president Richard Middleton har rörande bedömning av en vetenskaplig studie, som jag redogör för i detta PM, skrivit att man måste använda sunt förnuft. I mål om arbetsskada ligger utredningsbördan på myndigheten, d v s på försäkringskassan. Visserligen har den sökande en skyldighet att svara för upplysningar (med eventuellt åtföljande dokumentation) beträffande sina personliga (sociala, ekonomiska, medicinska etc.) förhållanden och om skadans uppkomst och utveckling, men detta är i sammanhanget snarare att beteckna som en upplysningsbörda. Trots att det alltså är den sökanden, patienten, som har bevisbördan för sambandet mellan arbete och skada är det myndigheten som har utredningsbördan. Vid äventyr att patientens uppgifter om detta samband ska tas för goda ska försäkringskassan presentera tillförlitligt medicinskt underlag för bedömning av kausaliteten. Alla brister därvidlag såväl när det gäller kvalitet och objektivitet som kvantitet och aktualitet ska läggas myndigheten till last. 1 Inledning Personer som råkat ut för whiplashvåld eller rotationsvåld och fått bestående besvär riskerar att få stora problem med sjukvården, försäkringskassan, försäkringsbolagen och domstolarna. Whiplash är ingen diagnos utan en skademekanism. Benämningen Whiplash Associated Disorders" (WAD) används på detta tillstånd. I Sverige rekommenderar man att vi skall använda begreppet nackskada till följd av whiplashrelaterat våld och inte ordet whiplashskada. WAD är en funktionsförändring eller ett fysiskt eller mentalt tillstånd som orsakats av skademekanismen whiplash (whiplashvåld). 1 Christian Diesen, Annika Lagerqvist Veloz Roca. Bevisprövning i förvaltningsmål BEVIS 7. sid 87

7 7 (105) WAD skall definitionsmässigt vara ett tillstånd där det inte föreligger någon känd organisk skada. Då sådan skada påvisats skall följaktligen inte begreppet WAD användas på detta tillstånd utan man skall använda de faktiska diagnoserna så långt det är möjligt. Av detta följer att CCJ-skador över huvud taget inte skall sammanblandas med WAD utan utgöra en egen fristående diagnos. I den mån CCJ-skador inte diagnostiseras tillhör de NPTF WAD grad 4, medan odiagnostiserade TOS-skador tillhör NPTF WAD grad 3. Mer om detta nedan. FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) har publicerat sina slutdokument och redovisat viss evidens rörande nackskador och nackbesvär. Whiplashvåld Whiplashvåld är ett våld mot nacken när man håller huvudet rakt framåt samtidigt som man blir påkörd rakt bakifrån. Huvudet kastas bakåt och sedan framåt. Nacken översträcks och en skada kan uppstå. Whiplashvåld orsakar skador i nedre delen av nacken som karaktäriseras av nackvärk samt värk ut i skulderparti, armar och händer samt med domningar och parestesier i dessa extremiteter. Dessa symptom hänförs ofta till skador i segment C5 eller plexus brachialis (TOS-skador). En klassisk olycka kan gå till så att föraren i bakomvarande bil ser att trafikljuset skall slå om till rött och tänker nu måste jag skynda mig över innan det blir rött och har uppmärksamheten riktad på trafikljuset och kör rakt in i framförvarande bil. Många som har råkat ut för en olycka är extra försiktiga i trafiken och tar det lugnt i farliga situationer och blir lätt påkörda bakifrån av bilförare med en aggressiv körstil. Har man blivit påkörd en gång är det vanligt att man blir påkörd igen. Rotationsvåld Rotationsvåld uppkommer när man blir påkörd rakt bakifrån samtidigt som man har huvudet vridet eller blir påkörd snett bakifrån eller från sidan. Rotationsvåld orsakar skador i den övre delen av nacken. CCJ står för Cranio Cervical Joint. De övre symptomkomplexen har en rikt varierad bild till vilken räknas bl. a. nackvärk, huvudvärk, synrubbningar, balansproblem, yrsel, svindel, tinnitus, koncentrationsproblem, sömnstörningar m.m. Dessa symptom tillskrivs skador i craniocervikala samt C1-C2 lederna samt skador till följd av blödningar och perifera nervskador och centrala nervsystemet. De alara ligamenten är inte belastade i neutralposition. Om huvudet däremot är roterat vid skadeögonblicket och dessutom flekterat kan båda ligamenten lätt skadas. Huvudställning och den lätthet med vilken de kan skadas förklarar varför även låga hastigheter kan ge upphov till skador med kroniska tillstånd. Dessa skador kan lätt förbises i akutskedet, då muskelspasm i nackrosetten och låsning mellan kotorna nedsätter rörlighet i halsryggen, vilket begränsar rörligheten och därmed skyddar rygg-

8 8 (105) märgen. Alarmerande symtom kan därför debutera först efter lång tid, när denna muskelspänning minskat, varvid sambandet med olyckan ofta ifrågasätts. Vi vet att ledbandsskador läker, så en haloväst bör övervägas direkt efter olyckan när det föreligger rotationsvåld. Begreppet fördröjd posttraumatisk cervikal instabilitet är vedertaget. Vid rotationsvåld bör patienten få en återbesökstid efter dagar för vidare utredning. 2 Föreningar m.m. för nackskadade Whiplashgruppen.info med blogg på och gästbok på De är inriktade på CCJ-skador. har också en maillista där CCJ-skadade kan utbyta erfarenheter med andra likasinnade. På deras hemsida finns många viktiga texter och intressanta intervjuer med olika personer. Whiplashinfo.se Drivs av Tomas Alsbro som är mycket kunnig och erfaren. Nackskadad som tidigare arbetade på ett försäkringsbolag. Sitter också med i styrelsen för Försäkringsmedicinska kollegiet. Nackskadeförbundet Nackskadeförbundet är aktiva och huvudsakligen inriktade på CCJ-skador. Pisksnärten, Whiplashskadades Rehabförening En riksomfattande förening som drivs av Rolf Jonsson. Whiplashskadades Rättsförening Arbetar med rådgivning och information. Ger ut en tidning. Personskadeförbundet RTP En stor och etablerad handikappförening som funnits i många år. De har cirka medlemmar, som kan delas in i fem skadegrupper: nackskada (till följd av whiplashrelaterat våld), ryggmärgs-, hjärn- och polioskadade samt amputerade, men även personer som har en annan trafik- eller olycksfallsskada kan vara medlem och få god hjälp av dem. Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt 2 Delfini R, Dorizzi A, Facchinetti G, Facciolo F, Galzio R, Vangelista T, Delayed post-traumatic cervical instability, Surg Neurol 1999, 51:588-95

9 9 (105) Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt för nackskadade som behöver eller som har genomfört en triggerpunktsoperation. Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft För hjärnskadade finns Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft Maillistor och Facebook Det finns också två maillistor för nackskadade på och på På Facebook finns WAD -whiplash WAD är det? Smärtläkare m.m. Smärtläkaren Björn Bragée har en bra hemsida på Smärtläkaren professor Gunilla Brattberg har en Värkstad med verksamhet på flera platser i landet dän smärtpatienter kan få hjälp. Landstinget i Västra Götaland har ett vårdprogram för nackskador Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär - RIKTLINJER FÖR VÄSTRA GÖTALAND på Dr Bertil Dahlgren, som är rehabiliteringsläkare, ortopedmedicinare och medlem i Svensk Läkarförening för Komplementär Medicin har information om nackskador på sin hemsida Putte, en nackskadad person, har en blogg på Det kanadensiska försäkringsbolagets Quebec Task Force (QTF) Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man har med dokumentet genom att välja rätt medlemmar och genom det uppdrag man ger. Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader. A B C Stark vetenskaplig evidens Måttlig evidens Svag evidens

10 10 (105) D Vetenskaplig evidens saknas Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad C och har en svag evidens. Konsensusrapporter från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission) som är part i målet och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad D, vetenskaplig evidens saknas. Quebec Task Force (QTF) var en grupp som bildades av det kanadensiska trafikförsäkringsbolaget Societe de l assurance Automobile du Quebec i början på 90-talet. Många kanadensiska och amerikanska försäkringsbolagsläkare samt Folksams chefläkare, professor Åke Nygren från Karolinska institutet ingick i gruppen. Gruppen uppfann den här WAD-klassificeringen (Whiplash Associated Disorder) med graderna 0-4 och kom med vägledning för behandling av olika grader av whiplashtrauman. QTF var allmänt använd over there för att vägra patienter med allvarliga nackskador lämplig vård och för att minimera deras försäkringskrav. WAD-klassificeringen var anpassad till försäkringsbolagens skadereglering och inte alls anpassad till nackskadade för att underlätta behandling och rehabilitering. QTF mottogs av en massiv kritik. Bl.a. den världsledande amerikanska nackskadeforskaren professor Michael D Freeman har tillsammans med Arthur C. Croft och Annette M. Rossignol skrivit en mycket kritisk artikel om QTF 3. Professor Freemans verksamhetsområden är rättsmedicinsk och traumarelaterad epidemiologi. Han har över 100 vetenskapliga artiklar publicerade. Dr Croft är whiplashforskare sedan mer än 20 är tillbaka och chef för Spine Research Institute of San Diego och the Center for Research into Automotive Safety and Health. Dr Rossignol är professor i Public Health vid Oregon State University. De är alla etablerade nackskadeforskare och har publicerat ett stort antal artiklar om nackskador. Av professor Michael Freemans m.fl. kritiska artikel om QTF framgår att de försäkringsbolagsläkare som ingick i gruppen var oerhört partiska vid valet av vilka vetenskapliga studier de valt att åberopa. Av nackskadeartiklar, som hittades i databaser fram t.o.m. mitten av talet, tog det kanadensiska försäkringsbolaget endast upp 62 artiklar i QTF eller 0,6 %. Man avvisade således 99,4 % av alla vetenskapliga artiklar. Ett annat bevis på QTF:s partiskhet är att av skadade sorterade försäkringsbolaget bort personer. I den senare gruppen fanns de svåraste nackskadorna. Det framgår också att QTF använt medicinsk terminologi på ett förvirrande och okonventionellt sätt och att man dragit slutsatser och givit rekommendationer på ett sätt som saknar vetenskapligt stöd samt att man gjort opassande generaliseringar. Även dr Bengt H Johansson har skrivit en kritisk artikel om QTF. På ett så manipulerat material byggdes det regelverk som försäkringsbolag och försäkringskassan i Sverige idag använder sig av för att neka ersättningar till ofta svårt nackskadade personer. 3 "Whiplash Associated Disorders (WAD) Redefining Whiplash and its Management" by the Quebec Task Force: A Critical Evaluation. Freeman, Michael D. DC, PhD, MPH; Croft, Arthur C. DC, MS; Rossignol, Annette M. ScD. Spine, 1 May Volume 23 - Issue 9 - pp

11 11 (105) QTF har stängt sin hemsida, vilket bör innebära att de själva anser att QTF är inaktuellt. Försäkringsbolagens whiplashkommission Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man har med dokumentet genom att välja rätt medlemmar och genom det uppdrag man ger. Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader. A B C D Stark vetenskaplig evidens Måttlig evidens Svag evidens Vetenskaplig evidens saknas Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad C och har en svag evidens. Konsensusrapporter från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission) som är part i målet och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad D, vetenskaplig evidens saknas. När våra svenska försäkringsbolag inte var nöjda med den effekt som QTF gav ville de gå ett steg längre och dessutom frysa vetenskapen på en för dem lämplig nivå, skapade de med stöd av försäkringskassan en egen QTF, försäkringsbolagens whiplashkommission. Våra svenska försäkringsbolag, If, Folksam, Länsförsäkringar och Trygg Hansa, tog initiativ till och bekostade Whiplashkommissionen. Försäkringsbolagen kallade arbetsgruppen för kommission för att ge intryck av att det är en officiell grupp, men det är det inte. Personalen var avlönad av försäkringsbolagen och det är till 100 % en försäkringsbolagsprodukt, ett beställningsarbete. Det finns inget objektivt i skrifterna utan det är rena partsinlagor. Det deltog heller inga nackskadeexperter i arbetet. Varför skulle försäkringsbolagen lägga ner 16 miljoner kr. på sin whiplashkommission om det inte var för att det är lönsamt för dem att presentera desinformation på det sättet? Våra försäkringsbolag har öppet erkänt att de arbetar efter den amerikanska affärsprincipen Money Talks där man brutalt använder sin finansiella styrka för att köra över folk. Att försäkringsbolagen gick genom Svenska läkaresällskapet för att välja ut läkare till sin läkargrupp, eller expertgrupp som de kallar den, ändrar inte något. Det var bara ett led i deras strävan att falskskylta arbetsgruppen som en officiell grupp. Svenska läkaresällskapet är en

12 12 (105) politiskt och fackligt obunden Ideell förening. De anordnar bl.a. den årliga medicinska riksstämman. Folksam tillhör arbetarrörelsen. Enligt stadgarna skall cheferna komma från arbetarrörelsen. Sålunda är t.ex. LO:s ordförande Wanja Lundby-Wedin ordförande för Folksam Sak dit Folksam Auto hör. Hon är också sedan många år tillbaka medlem i socialdemokraternas högsta beslutande organ, deras verkställande utskott. Socialdemokratiska politiker är vana vid att arbeta åt eller ha ett nära samarbete med Folksam. När då försäkringsbolagen skall starta en kommission och vill ge sken av att den är offentlig är det naturligt att de engagerar en hög f.d. socialdemokratisk politiker som vår f.d. statsminister Ingvar Carlsson som ordförande för kommissionen, men det ändrar inte det faktum att det bara är en ren försäkringsbolagsprodukt. Försäkringsbolagen har verkligen lyckats bra. Det har varit väl investerade pengar för dem. Deras konsensusrapport togs fram för att visa vad vanliga läkare, alltså inte nackskadespecialister, var överens om. Ingen läkare i gruppen hade erfarenhet av att arbeta med nackskadade och följaktligen inte några kunskaper som kunde tillföra ämnet något. Det ligger därför på en mycket låg nivå och visar inte alls vad forskningen kommit fram till, utan är att anse som vilseledande. Det är tillrättalagt för att tjäna försäkringsbolagens syfte. Det tillför inte några kunskaper till whiplashproblematiken. Whiplashkommissionen uppgav sig själva vara en oberoende utredning, men rapporten genomsyras av en ambition att kunna sänka kostnaderna för försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen gör här sitt bästa för att försöka förringa effekten av whiplashtraumat och att lägga över smärtor och besvär på annat än "whiplasholyckan". Man skyller på åldersrelaterade besvär, psykisk obalans och bristen på kliniska fynd utan att redovisa vad forskningen kommit fram till. Allt detta som idag motsägs av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF). Exempel på kommissionens partiskhet är att de inte ger någon anvisning om hur man skall diagnostisera nackskador utan förnekar i stället alla vetenskapliga undersökningar som finns för att ställa diagnostik, och detta utan att någon i gruppen har personlig erfarenhet av dessa metoder. Vid direkt förfrågan till några som ingick i Whiplashkommissionens expertgrupp, om det var någon av dem hade ägnat sig åt nackskadeforskning som både genomförts och därefter blivit publicerad i någon internationell facktidskrift (där referee-bedömning krävs) blev svaret negerande, bl a av professor Brodda-Jansen. 4 Dr Bengt H Johansson som var en av landets ledande auktoriteter på nackskador skrev i sin artikel Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning följande: Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning Försäkringsbolagen avsatte år miljoner kronor för att närmare utreda problem rörande skador som uppkommit vid whiplashvåld. Utredningen fick namnet Whiplashkommissionen, 4 Dr Bo Sonnsjö. Ett formulär kan inte ersätta noggranna undersökningar. Dagens medicin

13 13 (105) vilket är ett något missvisande namn då med begreppet kommission avses en statlig utredning som skall hantera ett visst problem. Här rör det sig i stället om en utredning finansierad och ledd av en branschorganisation. Partsförhållandet förstärks av att försäkringsbranschen dominerar i kommissionen. Förhållandet gör att kommissionens rapport inte på normalt sätt kan tillmätas vetenskapligt värde. Kommissionen har avgivit en slutrapport med bilagor. Bilagorna, som har utarbetats av olika grupper, behandlar trafiksäkerhet, vård och rehabilitering samt ersättningssystem. I sin sammanfattning uttalar kommissionen att den vill verka för en mer nyanserad bild av de whiplashrelaterade skadorna. Kommissionen har således ett klart inriktat mål för sin verksamhet vilket än mer diskvalificerar densamma som vetenskaplig rapport. I sin sammanställning framför kommissionen vid upprepade tillfällen att de allra flesta skadade blir bra och att det är sällsynt att initiala besvär utvecklas till att bli kroniska. Det är, för att uttala sig försiktigt, ett högst tvivelaktigt påstående då flera vetenskapliga studier visar att personer som drabbats av sådan skada har betydande risk för att få kroniska besvär. I flera sammanställningar anges att minst 10% ibland upp till 25% av dem som initialt söker vård för nackskada efter whiplashvåld utvecklar kroniska besvär. Hur allvarlig prognosen är på sikt har undersökts i långtidsstudier där man gjort uppföljningar efter 7 respektive 17 år. Ca 40% av dem som vid olyckstillfället uppgav nackvärk hade 7 år senare nackvärk jämfört med 15% i ett normalmaterial (1). Av dem som i en annan undersökning (2) följdes upp efter 17 år hade 55% nackvärk mot 29% i en kontrollgrupp. Det kom dock fram att 34% i kontrollgruppen hade varit med om trafikolycka där 1/3 fått nackvärk. Kontrollgruppen representerade således inte ett friskt normalmaterial. Det förefaller således styrkt att exposition för trafikolycka med nackvärk innebär en betydande risk för framtida bestående besvär och invaliditet. Kommissionens upprepade försäkringar om den lilla risken framstår därför som tendentiöst. Att traumatiska nackskador utgör ett stort problem framkommer av att det rapporteras fall årligen där personer anmäler nackskada efter trafikolycka. Till detta skall även läggas likartade skador som inte uppkommer i trafiksammanhang. Om man räknar lågt med antagande att10% av dessa utvecklar kroniska påtagliga besvär blir det 3000 personer per år eller 8 om dagen. Ur det perspektivet är problemet mycket stort och allvarligt. I en bilaga redovisas hur teknisk utveckling har reducerat nackskadorna genom olika ändringar av bilars konstruktion. Detta har lett till färre personskador, vilket således talar för att trauma verkligen förorsakar vävnadsskador. Quebecrapporten, som finansierades av det kanadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara ett) delade in whiplashskador i fem olika grader, WAD 0-IV. Den medicinska gruppen rekommenderar att man med viss modifiering bibehåller detta system. Det är ett beklagligt ställningstagande då WAD-graderingen inte ger någon som helst upplysning om vilka strukturer som är skadade. Eftersom vi i dag vet att ett stort antal olika strukturer kan skadas och att vissa av dessa kan diagnostiseras, borde det ha varit mer angeläget att utveckla detta kunnande.

14 14 (105) Eftersom skadebilden är olika om skadan drabbat nackens övre segment eller de nedre borde förslagsvis en indelning grundad på sådan kunskap vara mer adekvat än att bibehålla WADbegreppet. Då begreppet whiplash har kommit att omfatta vitt skilda symptom allt från lindriga nackbesvär till fullständigt invalidiserade tillstånd är det angeläget att noggrant differentiera detta skadeproblem. Kommissionen har tagit på sig ett stort ansvar genom att beklagligtvis ha permanentat WADbegreppet. Trots att det under senare år har framkommit metoder för att diagnostisera skador, exempelvis med magnetkamerateknik, smärtblockering och neurofysiologiska mätmetoder, avvisar arbetsgruppen dessa som ovetenskapliga och rekommenderar att de inte skall användas. Uppfattningen om det ovetenskapliga är ett uttalande som får stå för gruppen. Andra forskare med kunskap och erfarenhet hävdar att dessa metoder har stort vetenskapligt värde. Gruppens ställningstagande att inte mer noggrant söka diagnostisera skador utan i stället rekommendera generella behandlingar riskerar att den skadade kan uppfattas som lindrigt skadad, i värsta fall som ett psykfall. En allvarligt skadad person bör rimligtvis bli föremål för utredningar som klarlägger skador än att avfärda denna möjlighet. En ofta framförd uppfattning att utredningar kan få den skadade bunden i en sjukrollen saknar vetenskaplig förankring utan är blott en obestyrkt hypotes. Tvärtom, kan man hävda, binds den skadade vid sina besvär till följd av att den inte anser sig bli tillfredsställande undersökt och därför ringaktad. Sådan uppfattad kränkning kan i hög grad befästa lidandet. Den medicinska arbetsgruppens uppfattning att rehabilitering skall ske efter samma principer som vid andra kroniska smärttillstånd bör starkt ifrågasättas, då det är känt att dessa skador skiljer sig vad avser läkning och utveckling. Det är visat att nackskador lättare utvecklar kronisk smärta med central sensitisering än andra traumatiska skador (3) vilket bör föranleda en mer individuell hantering av den skadade än att infösas i ett ospecificerat behandlingsprogram. Gruppen har vad gäller diagnostik synnerligen högt ställda krav på vetenskaplighet. Avseende rehabilitering gäller dock inte detta krav då en av gruppen rekommenderad behandling inte är vetenskapligt dokumenterad. En sådan av gruppen rekommenderad försöksverksamhet är redovisad från Västra Götaland i rapporten och visade inte någon signifikant skillnad från annan behandling. Arbetsgruppens synpunkter på vetenskaplighetens betydelse varierar således allt efter syfte. Sammanfattningsvis är det märkligt att den medicinska gruppen intar en ställning som hämmar utveckling av kunskap. Att status quo kan vara eftersträvansvärt för försäkringsbolag kan man förstå, men hur en medicinsk arbetsgrupp kan stämma in i detta betraktelsesätt är obegripligt. Med hänsyn till att den medicinska arbetsgruppen så starkt betonat vetenskaplighet framstår det som motsägelsefullt att själva kommissionen framför förslag som inte finns belagda vetenskapligt med motivering att det är kommissionens förhoppningar eller övertygelser att förslagen skall leda till bättre resultat. Sådana uttalande stärker inte förtroendet för kommissionens förslag.

15 15 (105) Det är svårt att hitta några faktorer som på mer markerat sätt kan bidra till en positiv utveckling för de skadade. Det skall dock noteras att kommissionen fastslår att det verkligen finns personer som efter whiplashvåld får svåra och långvariga problem med exempelvis nacksmärta, känselstörningar, minnes- och koncentrationssvårigheter samt att dessa besvär i många fall utvecklas och förändras över tid. Kommissionen har även tagit ställning till den så kallad 72- timmarsregeln vilken säger att symptom skall ha utvecklats inom 72 timmar efter olycka för att ha samband med densamma. Försäkringsbolagen använder detta till att besvären skall ha varit så uttalade att den skadade måste ha sökt läkare inom den tiden. Kommissionen skriver dock att besvären kan ge sig till känna på något sätt, vilket är en stark nedtoning av skadans intensitet på så sätt att den skadade initialt inte behöver ha sökt läkare för sina besvär. Det kan även noteras att kommissionen ifrågasätter det rådande förhållandet där läkare bedömer skador för försäkringsbolag utan att undersöka patienter och utan ansvar inför Socialstyrelsen. Som regel då en rapport avslutas skriver man att det är angeläget med mer forskning. I detta fall blir man förvånad över att kommissionen i första hand rekommenderar forskning om försäkringsmedicin och samhällsmedicin! Whiplashskador skall således ses som ett försäkringsproblem och inte som ett medicinskt problemområde att utveckla. Uttalandet är betecknande för kommissionens uppfattning att dessa skador inte är så allvarliga utan till stor del förklaras av psykologiska mekanismer. Synsättet är djupt oroande och vilseledande. Sammanfattningsvis är rapporten en besvikelse avseende utveckling av kunskap inom området. Den befäster i stället ett status quo som inte hjälper de skadade med sina besvär. Det här är en mycket allvarlig kritik mot försäkringsbolagens whiplashkommission, som visar att kommissionen inte presenterar vetenskaplig evidens utan bara tyckanden för att tillmötesgå beställaren. Bra är dock att de tonar ner 72-timmarsregeln och att de är kritiska till dagens system där försäkringsläkare inte träffar patienterna och inte står under Socialstyrelsen tillsyn. Kritiken visar tydligt att det som kommissionen skrivit inte hör hemma i en domstol. Om ni läser själva i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter bör ni tydligt kunna se att det inte är några vetenskapliga skrifter utan att det bara är ett ovetenskapligt svammel. Varför har då försäkringsbolagen valt att göra så? Jo, därför att de inte vågade presentera rena lögner i skrifterna och då valde de att presentera ett ovetenskapligt svammel som indikerar ett stöd för deras linje i dessa frågor. Kan ta CCJ-skador som ett exempel. Där har försäkringsbolagens whiplashkommission helt kort bara tagit med fraktur, luxation och ligamentruptur i en skiss (se nedan) utan att gå in närmare på det och på ett annat ställe hänvisat till en debattartikel där några läkare undrade över en ny diagnosmetod som de tidigare inte hört talas om. Den första vetenskapliga studien om CCJ-skador publicerades så tidigt som och under de följande nästan 200 åren har det publicerats hundratals studier, huvudsakligen i neurokirurgiska och rättsmedicinska tidskrifter. Varför redovisade inte försäkringsbolagens whiplashkommission 5 Bell, Charles. Surgical observation. Middlesex Hosp Jour. 1817;4:469

16 16 (105) vad som visats i dessa studier? Jo, därför att det inte tjänar försäkringsbolagens syfte med kommissionen att presentera vad vetenskapen kommit fram till. Jag skrev ovan att evidensbaserad vård betyder en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) - något som sedan länge har stöd i svensk lag. Ordet evidens nämns inte alls i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter. Ordet evidensbaserade finns en gång och då i en hänvisning till en databas. Hade det varit ett seriöst arbete borde ordet evidens ha nämnts många gånger. Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och som ni ser har de under många år gjort gemensam sak med försäkringsbolagen och utsatt oss nackskadade för en systematisk diskriminering. Klipper in från försäkringsbolagens whiplashkommissions dokument Diagnostik och tidigt omhändertagande av whiplashskador, sid. 16. Som ni ser har de tagit med luxationer och ligamentrupturer. De skriver alltså klart och tydligt att man kan få sådana skador. Figur 1-2 Modifierad klassifikation av whiplashskador. Denna klassifikation skiljer sig från QTF s klassifikation framförallt genom att WAD-grad 0 (inga symtom och normalt somatiskt status) och WAD-grad IV (fraktur, luxation eller ligamentruptur) inte ingår. Dessutom betonas att skadan skall vara orsakad av indirekt halsryggstrauma.

17 17 (105) Observera att de tagit bort grad 4. Varför? Jo, därför att det tjänar deras syfte. Med WAD grad 4 borttagen är det svårare för personer med grad 4-skador att få dessa godkända så som svensk sjukvård fungerar. Luxationer, ligamentrupturer och instabila nackar är något som svensk sjukvård normalt aldrig diagnostiserar. På detta sätt kan försäkringsbolagen vägra att betala ut ersättning till många av de svårast skadade, som också har de högsta ersättningskraven. Efter att NPTF har publicerat sina artiklar skall både QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission juridiskt vara ute ur leken, medicinskt har de aldrig varit med i leken. Varken QTF eller försäkringsbolagens whiplashkommission har accepterats av den medicinska vetenskapen. QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission är gjorda för att användas av försäkringsläkare mot de försäkrade. Försäkringsläkare försöker att använda sådana saker de konstruera själva som QTF, 72- timmarsregeln, den traumatiska principen, försäkringsbolagens whiplashkommission m.m. som normer för bedömning i skadeärenden. De kommer att fortsätta att åberopa dem, därför att det tjänar dras syften, ända tills domstolarna säger nej. Nu är det upp till våra domare att avfärda dem som obsoleta. De har fått ett genomslag i svenska domstolar som internationellt sett är unikt. Utomlands har domstolarna i de flesta länder avfärdat dem för länge sedan. Att skapa sådana normer är olika sätt att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer, vilket måste bekämpas med alla tillgängliga medel. Strukturell diskriminering är diskriminering på strukturell, i motsats till individuell, nivå. Sådan diskriminering kan bestå av informella normer eller av formella regler i samhället. Det här är ett typiskt fall när man inte kan acceptera upplägget som det vid ett första påseende ser ut att vara utan man måste ha en genomsyn. Genomsyn är en teknik som oftast används för att stävja skatteflykt när t.ex. transaktioner företag gjort framstår som uppenbart konstruerade och den reella innebörden av transaktionerna avviker från vad som anges i avtalen. Man kan då tillämpa genomsyn eller hävda att det är ett skenavtal och påföra den skatteeffekt som svarar mot den verkliga innebörden. I detta fall är det ingen skatteflykt som riktar sig mot staten utan en utgiftsflykt som riktar sig mot deras kunder. Den verkliga innebörden i försäkringsbolagens och försäkringskassans agerande genom Whiplashkommissionen är att de vill skapa normer för sjukvårdens diagnostik, behandling och rehabilitering av nackskadade och normer för skaderegleringen som ekonomisk gynnar dem själva på ett sådant sätt att de kan minimera sina utgifter för försäkringsersättningar. Försäkringsbolagen och försäkringskassan vill att sjukvården arbetar på ett sätt som underlättar för dem att vägra utbetalningar av försäkringsersättningar och de vill i skaderegleringen kunna åberopa vad de själva har skrivit och kalla det för vetenskapligt stöd. De vill förhindra att sjukvården arbetar med evidensbaserad vård av nackskadade. Att skapa sådana normer är ett sätt att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer. Att den svenska staten genom försäkringskassan deltar i sådant är mycket allvarligt.

18 18 (105) När man läser kommissionens rapporter framgår deras verkliga uppdrag mycket tydligt som en röd tråd genom alla rapporter; säkerställ att försäkringskassan och försäkringsbolagen skall behöva betala ut så lite pengar som möjligt, se till att skadade inte diagnostiseras korrekt och se till att man kan skylla alla symptom på något annat än den verkliga skadan. Försäkringsbolagens arbetsskadekommission Av en artikel i Dagens Nyheter framgår bl.a. följande: Försäkringsbranschen: Vi tillsätter i dag en fristående kommission mot arbetsskador under ledning av Björn von Sydow. Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga. Det saknas bland annat tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Försäkringsförbundet tillsätter därför en arbetsskadekommission med ledande forskare och andra experter som får i uppdrag att ta fram förslag till en ny försäkring, skriver Christina Lindenius och Björn von Sydow. Försäkringsbranschen vill se en ny arbetsskadeförsäkring som innehåller drivkrafter som minskar antalet skador i jobbet, som ger snabbare och bättre rehabilitering, och som leder till bättre samordning mellan alla inblandade aktörer. Därför tillsätter Försäkringsförbundet en fristående arbetsskadekommission med uppdrag att föreslå en ny arbetsskadeförsäkring. Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga. Det saknas till att börja med tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Ansvaret ligger på den som drabbas av en skada att kunna beskriva skadan och förloppet som har lett till skadan på rätt sätt. Ett annat problem är att Försäkringskassan saknar ett system för att sammanställa och uppdatera forskning som underlag för arbetsskadebedömningar. Det kan vara en orsak till att män oftare än kvinnor får sina arbetssjukdomar godkända. Läkarna Kjell Torén och Bengt Järvholm går så långt att de på DN Debatt (13/8 2010) [1] beskriver dagens arbetsskadelag som rättsosäker och ojämlik. FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) Initiativ till Bone and Joint Decade (BJD) togs av ursprungligen av Lars Lidgren, professor i ortopedi i Lund, och hans kollegor. Man höll en konferens i Lund Representanter för ett 50-tal sjukvårdsorganisationer, patientsammanslutningar, forskningsorganisationer från olika delar av världen, internationella medicinska tidskrifter och Världshälsoorganisationen deltog i mötet i Lund. Syftet var att komma överens om en kampanj som ska ägnas åt "att förbättra livskvaliteten för människor i hela världen som lider av sjukdomar i rörelseorganen. Vi vill engagera både patientföreningar och alla de som är verksamma inom detta område. Det är allt från forskare som utvecklar nya behandlingsmetoder på molekylärbiologisk nivå till läkare 6

19 19 (105) och sjukgymnaster som arbetar med rehabilitering efter operationer. Alla grupper är medvetna om att hälso- och sjukvårdens resurser kan användas effektivare för att förbättra livet för patienter med sjukdomar i muskler och skelett. Ingen organisation kan ensam åstadkomma de förbättringar som patienterna behöver. Kampanjen under rörelseorganens årtionde blir ett flervetenskapligt projekt som kommer att engagera alla berörda, säger professor Lars Lidgren i ett pressmeddelande från Lunds Universitet The Bone and Joint Decade was launched in Geneva in January 2000 during a World Health Organization (WHO) conference on The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. Kofi Annan, secretary general of the United Nations, (UN) endorsed the Bone and Joint Decade on behalf of the United Nations. The driving force behind this initiative was the recognition among healthcare professionals and patient advocates of the significant impact and the growing burden of bone and joint disorders on society, healthcare systems and individuals, and that no single organisation alone could accomplish the desired benefits. 7 The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders is comprised of a group of international clinician-scientists and methodologists to undertake a best-evidence synthesis on neck pain and its associated disorders. The mandate of the Task Force is to make recommendations of clinical practice guidelines for the management of neck pain and its associated disorders. The Task Force will develop the guidelines based on: A systematic and exhaustive review of the literature on neck pain and its associated disorders. The original research to be conducted by the Task Force on risks associated with the treatment of neck pain and on formal decision analyses of treatment. The consensus of the top experts in the world in the absence of scientific evidence. The findings will be collated using best-evidence synthesis, which addresses risk and prevention, diagnosis, prognosis and treatment risks and benefits. The final written report of the Task Force will be published in a major health-care journal utnämndes till The Bone and Joint Decade (BJD) - Rörelseorganens årtionde. Man skapade en organisation, The Bone and Joint Decade. Deras hemsida finns på BJD tillsatte ett antal internationella arbetsgrupper som arbetade med rörelseorganens olika besvär och sjukdomar. Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (NPTF) var en av dessa arbetsgrupper. Deras arbete har först publicerats löpande och sedan samlade i en 234-sidig rapport i den amerikanska tidskriften Spine och en återpublicering i European Spine Journal (se nedanstående förteckning över ingående artiklar). BJD har haft sitt huvudkontor i Lund. Ordförande har varit professor Lars Lidgren. BJD har haft nationella nätverk i 97 länder. Har stötts av regeringar i 61 länder. Hundratals professionella organisationer har deltagit. BJD har tillåtits att använda FN:s logotyp på sitt brevpapper NPTF:s hemsida

20 20 (105) Försäkringsbolagens whiplashkommission och Länsförsäkringar var svenska medfinansiärer till det internationella forskningsprojektet The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders, där Folksams chefläkare professor Åke Nygren var svensk representant. Han ansvarade för att en delrapportering skedde varje år till försäkringsbolagens whiplashkommission. Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och bör vara väl informerad om vad NPTF kommit fram till, men väljer att förtiga detta. Dessutom bör den evidens som finns på området vara välkänd sedan tidigare av läkare med nackskadekunskaper. Det krävs mycket för att man skall frångå vad NPTF har kommit fram till. Som jag skrivit på andra ställen i detta dokument har de kommit fram till att nackbesvär är arbetsrelaterade. Försäkringskassan ignorerar fullständigt vad NPTF kommit fram till då de i strid med den medicinska vetenskapen hävdar ståndpunkten att nackbesvär orsakas av psykiska besvär. Det har länge varit känt att besvär i nacke och axlar är arbetsrelaterade. Man forskar på dessa besvär hos Centrum för Belastningsskadeforskning (CBF) som har sin verksamhet i Umeå och Gävle. Idag finns tre professorer anställda vid CBF. Dr Bengt H Johansson, numera avliden, var tidigare chef för denna verksamhet. När försäkringskassan, trots att sådana besvär är vanliga, vägrade att lägga ett av sina arbetsskadecentra i Umeå, där kunskaperna finns, utsattes de för skarp kritik. Försäkringskassans vägran att lägga ett arbetsskadecentrum där kunskaperna om arbets- och belastningsskador finns visar tydligt på deras inställning i dessa frågor, att de anser att de inte skall följa vad vetenskapen säger utan hitta på egna förklaringar för att förhindra att arbetsskadeärenden bifalls. NPTF gjorde en systematisk sökning och kritisk utvärdering av litteratur publicerad mellan 1980 och 2006 för att samla den bästa evidensen om nacksmärta. De fann studier, av vilka var relevanta med deras mandat. Efter en kritisk granskning kvarstod 552 studier som bedömdes som vetenskapligt tillåtna och de utarbetades till bästa sammanställning av evidens. Man tog på sig att skapa en baslinje (standardvärde) för rådande bästa evidens rörande epidemiologi, bedömning och klassificering av nacksmärta, liksom insatser och prognos för detta symptom. 9 Nacksmärta pga. arbete Spine (Phila Pa 1976) Feb 15;33(4 Suppl):S The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. 9 Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Giles-Smith L, Cheng CS, Greenhalgh SW, Haldeman S, van der Velde G, Hurwitz EL, Côté P, Nordin M, Hogg-Johnson S, Holm LW, Guzman J, Carragee EJ. Methods for the best evidence synthesis on neck pain and its associated disorders: the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther Feb;32(2 Suppl):S39-45.