Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir

Transkript

1 Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir Överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus

2 Ortopediska infektioner Septisk artrit Ledprotesinfektioner (Osteomyelit) Spondylit Profylax

3 Septisk artrit Lokalisering KNÄ HÖFT axel fotled handled armbåge Bild från Lars Lidgren och Sven Åke Hedström

4 Septisk artrit Symptom / signs smärta rörelseinskränkning svullnad rodnad värmeökning feber allmän påverkan Bakterier staph. Aureus streptokocker gram-negativa bakterier M. tuberculosis

5 Septisk artrit - diagnostik Ledvätskeanalys: - vita (> 50 x 10 9 /l) - glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos) - (laktat (> 2,8 mmol/l)) - kristaller (pyrofosfat, urat) - odling (pediatrisk blododlingsflaska) - direktmikroskopi - PCR 16S rrna Blododling x 2 Blodprover - CRP, SR, vita, glukos Röntgen Ev ultraljud

6 Septisk artrit - behandling empirisk behandling: - kloxacillin 2g x 3 iv - äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm cefotaxim 1g x 3 iv Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för gram neg teckning anpassning efter odlingssvar iv beh. 5-7 dagar, total behandlingstid 4-6 veckor

7 Septisk artrit - behandling dagliga punktioner - sköljning - ledvita + ev odling synovektomi vid terapisvikt - artroskopsik - öppen OBS Septisk artrit i höftled akut fenestrering

8 Ledprotesinfektioner Cementerad total höftartroplastik Från Svenska höftprotesregistret

9 Ledprotesinfektioner Primär knäprotes i Sverige Uni-protes Total-protes Från Svenska knäprotesregistret

10 Post-operativa infektioner* SSI = surgical site infektion - Incisional SSI superficial deep - Organ / space SSI *CDC = center for disease control Horan et al, AJIC 1992

11 Post-operativa infektioner SSI = surgical site infektion - Ytlig sårinfektion - Ledprotesinfektion

12 Patogenes vid ledprotesinfektion - biofilm bildning Ref. Lasa. Microbiology 2009

13 Ledprotesinfektion - uppstår tidigt efter operation Höftprotes drygt 1% Knäprotes ca. 1.6% Ref. Svenska höftprotesregistret Ref. The infected knee arthroplasty Anna Stefánsdóttir, avhandling 2010

14 Klassifikation av protesinfektion akut: protesålder < 30 dagar eller symptom < 3 veckor kronisk: protesålder > 30 dagar eller symptom > 3 veckor

15 Misstanke om akut ledprotesinfektion Anamnes - sårläkningsproblem, sjukdomskänsla, feber, värk Undersökning - BT, puls, temp - lokal status: sårstatus, svullnad, rodnad, värmeökning Prover - CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover) Slätröntgen

16 Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts Sårodling Ledpunktion odling av ledvätska - höftled med hjälp av ultraljud eller C-båge - om små mängder använd Pedi-bact flaska ledvita + andel PMN direkt mikroskopi ev. bakterie DNA (16S rdna) (om antibiotikum givit) Blododling

17 måste framgå att det är en protesled journalanteckning - punktat varifrån? - subcutant / subfasciellt / etc - hur mycket? - utseende? - vilka prover tagna?

18 Behandling av akut protesinfektion (postoperativ eller hematogen) Mjukdelsrevision (e. debridement) - vävnadsodlingar - rensa bort infekterad vävnad - skölja - byta utbytbara delar av protesen Antibiotika Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta

19 Antibiotika vid akut postoperativ infektion empiriskt iv antibiotikum justeras enl resistensmönster per os behandling 3 månader utifrån resistensmönster om möjligt kombinationsbehandling som inkluderar rifampicin

20 Akut postoperativ protesinfektion Staph aureus vanligast KNS nästan lika vanlig! svårare att ställa diagnos vid KNS infektion! Streptokocker Enterokocker Gram-negativa bakterier Anaerob bakterier

21 Hematogen protesinfektion 73 år gammal man revisionsprotes vä knä plötslig smärta, svullnad och feber sår på underbenet CRP 114 ledpunktion och blododling visar staph. Aureus mjukdelsrevision + ab

22 Behandlingsalternativ vid protesinfektion mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter utbytesartroplastik 1 stegs 2 stegs artrodes resektion artroplastik amputation supprimerande antibiotika

23 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion extraktion av protes rensning insättande av ny protes under samma operation kan övervägas när: - bakteriologin är känd - resistensmönstret är gynnsamt - mjukdelarana intakta lämpar sig ofta vid infekterad höftprotes

24 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion 73 år gamal man 20 år gammal protes kronisk infektion med fistel - suppression med heracillin antibiotika utsatt och ledpunktion efter 2 veckor

25 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion protesextraktion vävnadsprover och PCR upprensning ny protes genta og clinda cement inj cloxacillin t. ciproxin + k. rimactan 3 mån

26 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. sätta ut ev. ab minst 2 veckor ledpunktion odling ledvita + diff (> 1.7 x 10 9 /L och > 65% PMN ) om negativ odling upprepa om fortfarande negativ vävnadsbiopsi

27 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. inget antibiotika 2 veckor innan steg I per-operativa odlingar ledvätska i flaskor vävnadsbitar för odling och PCR ultraljudsbehandling av protesen? starta antibiotika beh när odlingar är tagna

28 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. extraktion av protes rensa bort allt cement, främmande material och dött ben skölja spacer med antibiotika enligt resistensmönster

29 Spacer lokal antibiotikum fylla hålrum minska ärrbildning behålla längd underlätta steg II underlätta mobilisering bättre funktion efter steg II?

30 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. iv antibiotika 7-10 dagar po antibiotika ca 5 veckor - sammanlagt 6 veckor följa CRP och sårläkning sätta ut ab vänta 2 veckor om u.a. gå vidare till steg 2

31 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. steg 2 ny protes antibiotika tills odlingssvar - negativt sätt ut ab - positiv fortsatt ab 3 mån

32 Artrodes avsaknad av fungerande extensor mekanism stor risk för kvarstående eller ny infektion risker med ytterligare kirurgi extern fixation märgspik 1-stegs 2-stegs

33 Protesextraktion 70 årig multisjuk man protes pga fraktur 2 veckor post op mjukdelsrevision pga infektion blandinfektion Staph aur, Proteus, og Enterokokkus faecium Antibiotika och VAC

34 Protesextraktion protesextraktion Staph aureus k. dalacin í 3 mánuði

35 Protesextraktion sequester

36 Supprimerande antibiotikabehandling JCA flertal proteser candida albicans inf i armbågsled flukonazol

37 Akut postoperativ infektion efter osteosyntes av fraktur Patogenes och bakteriologi samma som vid akut post op ledprotesinfektion Behandla både frakturen och infektionen

38 Akut postoperativ infektion efter osteosyntes av fraktur Tidig sårinfektion med staph aureus, plattan blottad, septisk artrit, läker på ab

39 Spondylit vuxna (50-70 år) lumbalt / thorakalt haematogen infektion vanligast iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi) risk för neurlogiska skador varierande symptom - ont i ryggen - ev. neurologiska symptom - ev. feber

40 Spondylit - utredning MR - om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR Blododling - negativ i ca 50% CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt ab-behandling) Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med ryggortoped

41 Spondylit - antibiotikabehandling Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller urinvägsfokus hos äldre - eller Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3-4 vid S.aureus misstanke Intravenös behandling (1)-2-4 veckor Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader

42 Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit Progredierande neurologisk påverkan Instabilitet Svår invalidiserande smärta Komplicerande epiduralabscess

43 Tuberkulös spondylit Patient från länder med hög tb-prevalens Långdragen, kronisk ryggsmärta Lumbalt och nedre thorakalryggen Spridning via främre longitudinala ligamentet Destruerande, abscesser t ex psoas Punktion med odl, mikroskopi, PCR Typiska MR fynd

44 Infektionsförebyggande åtgärder Patientselektion Preoperativ optimering - Rökstopp - Diabetes - Medicinering etc Basala hygienrutiner Preoperativ tvätt med descutan Kontroll av hudkostym Operationsmiljön - Ventilation - Klädsel - Disciplin Antibiotikum - Systemiskt - I bencement Sårbehandling Tidig upptäckt av sårproblem

45 Operationsmiljön John Charnleys green-house From Ventilationsystemet på C-op i Lund bygger på temperaturskillnader på luft

46 Effekten av systemisk antibiotikum inj. cloxacillin 1g im 1 timme före op-start, därefter var 6e timme upp till 24 timmar och därefter po cloxacillin 1gx4 i 14 dagar vs. placebo djup infektion efter 2 9 års uppföljning behandlingsgrupp 14 / 695 (2.0 %) placebo grupp 59 / 370 (15.4 %) p < Carlsson, Lidgren and Lindberg. Prophylactic antibiotics against early and late deep infections after total hip replacements. Acta Orthop 1977

47 Antibiotikum vid knäproteskirurgi i Sverige Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2011

48 The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the organisms likely to be encountered during the operation. Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:

49 Antibiotikaprofylax vid tandvård Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning, omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt immunförsvar I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård Om antibiotika används då amoxicillin

50 ???