Delexamination 2 Kortsvarsfrågor p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till!

Transkript

1 Delexamination 2 Kortsvarsfrågor p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till!

2 1. Börje 75 år söker på vårdcentralens öppna mottagning. Han har en besvärlig torrhosta som bara blir bara värre och värre sedan ett par månader. Tidvis ffa nattetid upplever han att han har svårt att få luft. Börje är frisk sedan tidigare men har känt sig väldigt hängig det senaste halvåret. Han är ex-rökare, slutade förra året efter att ha rökt sen ungdomen. Är pensionerad byggarbetare. Lungstatus: Bronkiella andningsljud bilat. Enstaka ronki spridda över hela lungfälten. a) Vilka differentialdiagnoser är viktigast att tänka på här? (1p) KOL, infektion (atypisk), lungtumör För 1p krävs KOL och malignitet b) Hur utreder du Börje via VC? Motivera kortfattat! (2p) Diffdiagnostik: slätröntgen av lungor och blodstatus och/eller CRP för att utesluta pneumoni om dessa ua gå vidare med CTthorax som malignitetsutredning Funktionsmätning: PEF-kurva/spirometri För 2p krävs utredning av infektion och/eller malignitet OCH lungfunktionstest För 1p krävs II ELLER II En man i 50 årsåldern söker dig på vårdcentralen. Han har den senaste tiden varit mycket trött och kommer nu då han druckit och kissat mer än vanligt. Han funderar själv på om det kan vara diabetes. Han är frisk sedan tidigare bortsett från glutenintolerans som han inte märker av med rätt kost. Det slår dig att han inte är överviktig. a) Hur vill du utreda patienten för att fastställa att pat har diabetes mellitus och vad krävs för diagnos i detta fall? (1p) Icke-fastande P-glukosvärde >11,1 mmol/l räcker för diagnos eftersom patienten har symptom. Alternativt minst 2 förhöjda värden, tagna vid olika tidpunkter på P-glukos i fasta eller 2 timmar efter peroral glukosbelastning b) Då patienten inte är överviktig vill du stärka bedömningen om att det rör sig om typ 2 diabetes. Med vilken provtagning gör du det och hur tolkar du svaret? (1p) GAD (betacellsantigenen glutaminsyradekarboxylas) eller IA-2 (proteintyrosinfosfatas) Bör vara negativ vid diabetes typ 2 c) Om det visar sig att patienten har typ 2 diabetes dvs har bevarad egen insulinproduktion. Vilken behandling skulle du välja då? (2p) I första hand: Metformin Tillägg vid otillräcklig effekt:_su_(glitazoner/dpp4-hämmare inte fel)

3 3. 30-åriga Eva har hälsat på en vecka hos sin syster, som har två förskolebarn och hjälpt till att ta hand om familjen då alla varit hostiga och förkylda och systern var helt utmattad. Eva blir en vecka senare hostig, får efterhand feber och tilltagande besvärlig huvudvärk. Efter 3 dagar söker hon vårdcentral och får insatt Kåvepenin, men blir inte bättre och söker 3 dagar senare igen och remitteras in till infektionsklinik under frågeställningen Nackstel? Meningit? Vid undersökning finner Du Eva febril, 38,3 o, men väsentligen opåverkad. Hon har en torr, hackig hosta och klagar över intensiv huvudvärk. Lungorna auskulteras u.a. Du gör, pga frågeställningen på remissen en lumbalpunktion som är helt u.a. Lab.svar visar SR 90, LPK 7,4, CRP 75. Lungröntgen visar bilaterala interstitiella, ganska utbredda infiltrat. a ) Troligt agens? (1p) b) Hur verifierar Du etiologin? (1p) c) Vilken är förstahandsbehandlingen? (1p) a) Mycoplasmapneumoniae b) PCR från naso- eller oropharynx c) Erytromycin eller doxycyklin 4. Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, framför allt ulcerös colit kan drabbas av en allvarlig leversjukdom som i vissa fall leder till transplantation. (Förkortningar ska förklaras) a) Vilken? Svar: PSC, Primär scleroserande kolit (1p) b) Vilken är den undersökningsmetod som är lämpligast för att undersöka levern vid misstanke om denna sjukdom? (1p) Svar: MRCP magnetisk resonans kolangiopankreatikografi (1p)

4 5. Linda 27 år gammal söker på akuten en sen kväll i maj. Hon har astma sedan barndomen och har använt Bricanyl vid behov men nu var det längesen hon hade besvär så medicinen har blivit för gammal. Det har tidigare varit vid exponering för pälsdjur som hon har reagerat. Nu är pollensäsongen i full gång och Linda har som aldrig förr haft väldigt tungt att andas. Under dagen idag har det eskalerat. Status: Tungandad med distansronki. Pressar på expir. AF 25/min. Sat 89% på luft. Lungor: Slutexpiratoriska ronki. a) Hur vill du behandla Linda akut? Ange förutom substans också administrationssätt! (1p) Inhalera med B2-stimulerare ex salbutamol (ventoline) och antikolinergika ex ipratropium (atrovent). Kortison ex Betapred po. 3 rätt=1p b) Vilken behandling ska Linda ha när hon skrivs ut? Ange både behandling de närmaste dagarna och på sikt. Kom ihåg administrationssätt! (2p) Po kortisonkur med betapred/prednisolon första dagarna. Sedan ska hon sättas in på inhalationssteroid att ta morgon och kväll. Kortverkande B2-stimulerare inhalation vid behov 1p för subakutbehandling med kortison po och 1p för inhalationssteroid och B2-stimulerare inhal c) Vilken typ av allergi är pollenallergi och vilket test använder du i utredning av pollenallergi! (1p) IgE-medierad/typ 1 allergi, Phadiatop/ RAST eller pricktest För 1 p krävs BÅDE allergityp och test 6. En patient sitter hos dig som ny husläkare och berättar att specialisten på Storsjukhuset sagt att han lider av Funktionell dyspepsi. Han har fortfarande inte riktigt förstått vad det betyder. Berätta för honom vad det innebär! (1p) Svar: Dyspeptiska besvär (matsmältningsbesvär) i övre magtarmkanalen där utredning inte kunnat påvisa någon organisk orsak

5 7. Nedan följer ett antal termer och beskrivningar av förändringar i huden. Para ihop rätt term med rätt beskrivning genom att skriva rätt bokstav bredvid termen! (3p) Makula = Vesikel= Pustel= Nodulus= Squama= Krusta= Exkoriation= Fissur/ragad= Skleros= Erosion= Papel= a) sårskorpa b) varblåsa c) spänd och stel konsistensökning i huden d) ytlig defekt i epidermis e) spricka f) fläck g) knottra h) rivmärke i) liten blåsa j) dermalt belägen knuta, knöl k) fjäll Makula = f Vesikel = I Pustel = b Nodulus = j Squama = k Krusta = a Exkoriation = h Fissur/ragad = e Skleros = c Erosion = d Papel = g (fläck) (liten blåsa) (varblåsa) (dermalt belägen knuta, knöl) (fjäll) (sårskorpa) (rivmärke) (spricka) (spänd och stel konsistensökning i huden) (ytlig defekt i epidermis) (knottra) 3p =9/11 rätt, 2p = 8/11 rätt, 1p = 7/11 rätt

6 8. Vad är skillnaden på statisk och dynamisk spirometri i praktiken? (1p) Statisk spirometri= mätning av vitalkapaciteten med en långsam maximal utandning efter en maximal inandning. Mätning av VC vid forcerad utandning kallas dynamisk spirometri. 9. Du ska undersöka en patient som inremitterats till akutmottagningen på grund av kraftigt förhöjda leverprover. Nämn sex olika leverstigmata som du letar efter och vill bekräfta eller negera i status! (2p) Svar: Spider naevi, ascites, icterus, hepatomegali, palmarerytem, flapping tremor, gynekomasti, caput medusae (muskelatrofi ok) (5r=1p, 6r=2p) 10. Du fattar misstanke om levercirros och beställer ett ultraljud av buken. Vilka fynd i den radiologiska undersökningen stödjer din misstanke? (1p) Svar: Oregelbunden, nodulerad leverkontur. Ökad ekogenicitet, splenomegali, bukvaricer. (2 korrekta förslag för 1p) 11.. Lisa Pettersson, 27 år har en känd ulcerös kolit och står på underhållsbehandling med Asacol. Hon har just kommit hem från en arbetsrelaterad resa i Danmark och insjuknar i ett svårt skov med blodtillblandade, vattentunna diarréer, ca 10 på dagen och två nattetid. Besvären har successivt blivit värre under två veckor, i synnerhet de sista två dagarna. Hon har gått ned tre kilo. Hb 112 g/l, Alb 32 g/l, LPK /L, TPK /L, CRP 80 mg/l. Krea 87 μmol/l, Na 145 mmol/l, K 3.9 mmol/l Hur handlägger du henne första dygnet? Vilka prover kompletterad du med och vilken medicinsk behandling inleder du? Ange preparat och administrationssätt. Dos krävs ej.(2p) Svar: Iv betapred, tarmvila (Kabiven eller isosource), avföringsodling (3r=2p, 2r=1p)

7 12. En 79-årig man inkommer till akutmottagningen där du jobbar. Mannen har KOL i stadium 3 sedan tidigare. Senaste året har han legat inne för KOLexacerbation fem gånger. Han har nu varit mer andfådd i en dryg vecka och hostat upp bruna klumpar senaste dagarna. När du träffar honom är han påtagligt andfådd. Status: AT: Trött och tagen. AF 28/min. Sat75% på luft. 90 % på 3 l syrgas. Temp 37,8. Hjärta: RR, 110/min. Blodtryck: 167/70 Lungor: Kreptiterar basalt vä i ö rikligt med ronki och slembiljud. a) Hur kan du grovt skilja på en KOLexacerbation och en pneumoni kliniskt? Redogör också för vilken utredning du använder dig av! (2p) KOLex = försämring av KOL oftast pga infektion men behöver inte vara bakteriell. Skiljer åt gm att KOLex INTE har hög feber, hög CRP och infiltrat på rtg pulm. Blodstatus och CRP - högt indikerar pneumoni. Lungröntgen med tanke på krepitationer basalt vä, infiltrat indikerar pneumoni. (Odling ffa sputum- görs akut men hjälper inte den akuta diagnostiken) 1p för hur man skiljer KOLexacerbation fr pneumoni 1p för utredning (blodprov+rtg) b) Tolka syra-basbalansen i blodgasen! Använd medicinska termer! (1p) ph 7,32 pco 2 10 po 2 6,2 BE +6 (prov taget med 3 liter syrgas) Metabolt ofullständigt kompenserad respiratorisk acidos c) Hur tolkar du tillståndet och hur vill du behandla patienten utifrån blodgasen? (1p) Han har hypoxemi och behöver syrgas. 3 liter räcker inte men samtidigt är han hyperkapnisk varför man måste använda Bipap för att ventilera ut CO 2. d) När behandlar man KOLexacerbation med antibiotika? Nämn ett antibiotikum som är lämpligt vid KOLexacerbation! (2p) Missfärgade sputa tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné. Amoxicillin eller doxycyklin. e) När patienten senare ska skrivas ut vill du se till att han har rätt behandling för sin KOL. Vilka kontinuerliga läkemedel bör en patient med KOL i stadium 3 ha? Ange också administrationssätt! (2p) Inhalation med antikolinergika ex Spiriva (tiotropiumbromid) och kombinationsläkemedel inhalation med långverkande B2-stimul och kortison ex Seretide diskus forte (pga upprepade exacerbationer) 3 rätt = 2p, 2 rätt=1p

8 13. Bernt 76 år söker på vårdcentralen där han går på diabeteskontroller. Nu visar det sig att han senaste dagarna haft så fasligt ont i ena benet och imorse när han skulle ta på sig strumpor noterade han att underbenet var rött och varmt från ankeln och med skarp avgränsning upp till 5 cm nedom knät. Nu känner han sig febrig också. Du misstänker erysipelas. a) Vilket agens är klassiskt vid erysipelas? (1p) Streptokocker (grupp A) b) Vilken utredning vill du göra för att bekräfta din misstanke? (1p) Blododling och om förekomst av sår eller ingångsport sårodling c) Vilket antibiotika väljer du? (1p) Kåvepenin (fenoximetylpenicillin). (Om allmänpåverkad bensylpc iv på sjukhus) d) Om du hittar ett fotsår på Bernt som är diabetiker så är det sannolikt en annan typ av bakterier. Vilken och vilket antibiotika använder du istället? (1p) Stafylokockus aureus, Heracillin 14. Nämn tre livshotande komplikationer vid dekompenserad cirros (1p) Varicerblödning Leverencephalopati Spontan bakteriell peritonit Hepatocellullär cancer Hepatorenalt syndrom 15. Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).

9