Stroke- hjärnskada och hjärtkärlsjukdom

Transkript

1 Stroke- hjärnskada och hjärtkärlsjukdom Utbildning för sjuksköterskor Läkemedelsrådet Region Skåne , Malmö Hélène Pessah-Rasmussen Överläkare, docent Kerstin Wendel Leg arbetsterapeut VO neurologi och rehabiliteringsmedicin Skånes Universitetssjukhus

2 : Hjärnan och människan. Stroke- Tia definition, epidemiologi. Diagnos och akut behandling : Pathogenes Riskfaktorer, primär- och sekundärprevention. Strokeförlopp Tidig mobilisering, rehabilitering, livsstil.

3

4

5 Sammanfattning På strokeenheten startas en process som kommer att fortsätta efter att patienten lämnat sjukhuset Strokevården måste skräddarsys för varje patient och samordnas längs hela vårdkedjan

6 Stroke, definition, WHO Plötsligt neurologiskt bortfall orsakat av lokal cirkulationsstörning i hjärnans blodkärl, ledande till döden eller symptom som varar mer än 24 timmar.

7 STROKE = SLAGANFALL Hjärninfarkt 85% Cerebral infarkt, Iskemisk stroke Hjärnblödning10% Intracerebral blödning

8 Subarachnoidalblödning 5% (blödning från pulsåderbråck, hjärnhinneblödning) Är en typ av stroke Orsaken skiljer sig från övriga stroke

9 TIA= Transitorisk ischemisk attack ( traditionell definition ) övergående cirkulationsrubbning i ett område av hjärnan som leder till bortfallssymtom vanlig duration är 5 15 min symtomen skall ha gått tillbaka inom 24 timmar om kvarstående symtom efter 24 t cerebral infarkt

10 Stroke är en en folksjukdom! I Sverige, ca stroke per år Medianålder ca 75 år (hälften är över 75, hälften under 75 år) Medelålder vid insjuknadet:75 år; 73 år för men; 77 år för kvinnor ca 20% under 65 år Drygt hälften kvinnor tredje vanligaste dödsorsak vanligaste orsak till invaliditet i vuxen ålder

11 Antal fall per år: ca I Sverige. Ca 3300 I Skåne Förstagångsstroke i Malmö Antal strokefall per år =< Ålder Kvinnor Män

12 Stroke, prognos överlevnad/funktion före införandet av trombolys/trombectomi Av alla strokedrabbade: Ca 1/3: avlider inom två år (i Sverige mellan 10 och 15% avlider under den första månaden efter stroke) Ca 1/3: får uttalade bestående funktionsnedsättningar Ca 1/3: får lindriga eller inga synliga men (förekomst av dolda handikapp dock vanligt) Helt återställda?: mellan 0 och 12%

13 Vårdtider, Malmö 2011 (N= 772) < 3 dagar 3 tom 6 dagar 7 tom 13 dagar 14 dagar o mer

14 Strokerisk efter TIA

15 Diagnos och behandling

16 differentialdiagnoser Plötsligt insjuknande talar för stroke i första hand (>95% diagnostisk säkerhet!) kan symtomen ändå förklaras av annat än stroke? Hypoglykemi? Epilepsi med postiktal förlamning? MS skov? Hjärntumör? Migrän, aurafas? Subduralhematom?

17 Anamnes Neurologisk undersökning NIH-skala

18 CT, DT, datortomografi CTangio, CTperfusion

19 BT, LAB, SAT, EKG

20 URAKUT STROKEBEHANDLING: Rädda hjärnceller!

21 Vid en iskemisk stroke dör 1,9 Miljoner nervceller varje minut

22 vad händer vid en cerebral infarkt? blodtillförseln upphör i ett område i hjärnan

23 efter 6 min börjar hjärnceller (neuron) dör pga energibrist

24 infarktens kärna bildas

25 Trombolys (propplösande behandling) och trombektomi vid hjärninfarkt Patienten måste få behandling i princip senast inom 4½ timmar efter insjuknandet!- ju fortare desto bättre dock Före behandlingen måste patienten ha genomgått en CT skalle och blodprover skall helst vara klara

26 Neurokirurgi Utrymning av blödning Kraniotomi= lyfta på locket

27 Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Socialstyrelsen, 2009 Vård på strokeenhet 1 Vård på vanlig vårdavd eller med mobilt team ADL, bedöming och träning 3 Vård på teambaserad rehab i slutenvård Tidig understöd utskrivning. hemrehab avsnitt E, F, H sidor Prio Icke göra 2 3 Rehabiliterande insatser första året efter stroke 3

28 Strokeenhet = Stroke Unit Evidensbaserad strokevård! Definition: specialiserad slutenvård för strokepatienter Vetenskapligt bevisad nytta! Merparten av alla stroke i Sverige vårdas på strokeenhet 28

29 Mycket tyder på SU effekten delvis beror på Tidig bedömning av stroke-konsekvenser sväljning aspirationsrisk vätska och nutrition fallrisk. Tidig mobilisering Tydliga funktions- och aktivitetsmål Kommunikation med patient och närstående Evans A et al.: Can differences in management processes explain different outcome between stroke unit and stroke-team care? Lancet 2001; 358:

30 AKUT HJÄRNVÅRD: alla pat O2 sat > 95% (syrgas vid behov) Temp < 37.5 (Panodil vb) Glukos < 10 (Insulin vb) Undvik hypoglykemi BT ev sänkning om mycket högt BT. Lägre gräns för hjärnblödning. OBS sänk högst 20% Övervakning: första dygnet minst var 4e timme, Om inte kan svälja: iv dropp utan glukos; akut sond?

31 Hyperglykemi och diabetes som prognostisk faktor vid akut stroke hyperglykemi vid insjuknadet 40% utan känd diabetes har hyperglykemi ökar sjukhusmortaliteten diabetes Längre sjukhusvistelse Kan vara mycket svårt hanterat pga sväljningsvårigheter Sämre outcome

32 Basal omvårdnad på strokepat Utöver allt annat.

33 Munvård, sväljning, nutrition,

34 elimination

35 trycksår- och trombosprevention

36 Paus, 15 minuter

37 Pathogenes, hjärninfarkt

38 Ca 1/3del Småkärlssjukdom 3 huvudtyper av hjärninfarkt Ca 1/3del Storkärlssjukdom Ca 1/3del Kardiell emboli

39 Kardiell emboli Propp från hjärtats hålrum Förmaksflimmer vanligaste orsak Förebyggande behandling: antikoagulantia

40 Åderförkalkning i större kärl utanför hjärnan (i halspulsådern) eller in i hjärnan Propp från kärl till kärl Storkärlssjukdom Förebyggande behandling: Trombocythämmare Operation eller stentning av halspulsådern om mycket uttalad förträngning, inom max 2 veckor!

41 Småkärlssjukdom Sjukdom i Hjärnans små djupa kärl lokalt Förebyggande behandling: Trombocythämmare Liten infarkt (<15 mm) i hjärnans djupa delar

42 Pathogenes, hjärnblödning Primär Många patienter har hypertoni men ej alla Brusten aneurysm (pulsåderbråck) eller kärlmissbildning Ökad blödningsbenägenhet (blodförtunnande behandling >10% AKO beh!!, blödarsjuka, leukemi )

43 Riskfaktorer för stroke och TIA

44

45 De viktigaste Riskfaktorer För ischemisk stroke : Ålder Högt blodtryck Rökning, Diabetes Förmaksflimmer Låg fysisk aktivitet För hjärnblödning : Ålder Hypertoni Rökning Behandling med antikoagulantia

46 Viktigaste riskfaktorer för cerebral infarkt (SOS) riskfaktor Relativ riskökning Antal stroke orsakade av riskfaktorn årligen per invånare Arteriell hypertension 3, Diabetes mellitus Rökning Män kvinnor 1,5 2, Förmaksflimmer >70år Karotisstenos 10 4

47 Primär och sek prev vid FF Pest eller Kolera?

48 Förmaksflimmer och strokerisk

49 HAS-BLED Hypertension 160 mmhg systolic Abnormal kidney and/or liver function Stroke Bleeding predisposition, anemia Labile INR, < 60% in target Elderly, 65 y Drugs and/or alcohol 1 point 1-2 points 1 point 1 point 1 point 1 point 1-2 points

50 I det verkliga livet 1)... CHADS2 - VASC HAS BLED Congestive Heart Failure Hypertension Hypertension Age 75 Age 65 Diabetes Stroke or TIA or Thromboembolism Vascular Disease History (MI, PAD, Aortic Arch Plaque) Female Stroke Age Age 65 Patienter med höga Chads poäng, dvs hög risk för iskemisk stroke på basis av kardiell emboli har också höga has-bled poäng dvs hög blödningsrisk

51 I det verkliga livet 2): Data från Riks-stroke Malmö 2010 Diagnos Alla pat Alla med FF FF utan Waran I61 (ICH) Waran och FF Waran utan FF 1 ( Waranblödningar ) ( Waranblödning ) Alla med Waran 9 I63 (IS) IS, en del av vilka hade kunnat förebyggas om pat hade behandlats med Waran

52 Consensus statements for general atrial fibrillation populations In most patients, thrombo-embolic rates without anticoagulation are markedly (five- to eight-fold) higher than bleeding rates. Therefore, most patients with AF including the majority of patients at high bleeding risk are in need of anticoagulant therapy. Most patients with a high CHA2DS2-VASC score would benefit from OAC even if their bleeding risk is high. Lip et al., Europace 2011

53 Diabetes som riskfaktor för stroke Ger 2-3 ggr ökad strokerisk ffa hos kvinnor Patienter med diabetesfot har högre prevalens av stroke och TIA Ökad risk för både storkärls och småkärslsjukdom Annorlunda pathologisk mekanism? Atheroklerotisk angiopati vs. Diabetes mikroangiopati

54 Förekomst av riskfaktorer hos pat med stroke diabetiker hypertension 66% 44% rökning 26% 32% Hypercholesterolemi 31% 20% IHS 28% 18% Claudicatio 8% 5% icke-diabetiker

55 Sekundär prevention,läkemedel Trombocythämmare Statiner Blodtrycks-sänka Mål <140 syst <90 diast Iskemisk stroke och TIA Storkärls- Clopidogrel 75 mgx1 Eller Trombyl 75 mg x1 Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år och LDL>2,6) ACE hämmare Tiaziddiuretika Storkärls högrisk Ev Clopidogrel + trombyl Atorvastatin 80mg i plackstabiliserande syfte ACE hämmare Tiazid diuretika Småkärls- Clopidogrel 75 mgx1 Eller Trombyl 75 mg x1 Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år och LDL>2,6) ACE hämmare Tiaziddiuretika Kardiell emboli Warfarin eller NOAK Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år och LDL>2,6) ACE hämmare Tiaziddiuretika Intracerebral blödning ACE hämmare Tiaziddiuretika OCH diabetes, depression, livsstil

56 Att förebygga stroke: Vad kan jag göra själv? Sluta röka Motionera Undvika övervikt Hålla saltintaget lågt Äta mycket frukt och grönsaker Undvika stora mängder alkohol Kontrollera blodtrycket om jag är över 45 Söka läkare om hjärtats rytm är oregelbunden leva lyckligt

57 Förlopp

58 I den skadade delen av hjärnan Död hjärnvävnad Celler i dvala (penumbra) Hjärnsvullnad Ärrbildning

59 I den friska delen av hjärnan Hög aktivitet, kaos Reorganisering nya kontakter etableras nya banor ristas in

60 Förlopp Förbättring (i procent) Månader efter stroke

61 Paus: 15 min

62

63 Lästips Klinisk neurovetenskap. Bo Norrving et al. Liber, 2016 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: